UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE...
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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DENISE RIBEIRO STORT BUENO FATORES ASSOCIADOS AO DESEMPENHO COGNITIVO DE IDOSOS NÃO DEMENCIADOS FACTORS ASSOCIATED WITH COGNITIVE PERFORMANCE ELDERLY NON-DEMENTED CAMPINAS 2016
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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
DENISE RIBEIRO STORT BUENO
FATORES ASSOCIADOS AO DESEMPENHO COGNITIVO DE IDOSOS
NÃO DEMENCIADOS
FACTORS ASSOCIATED WITH COGNITIVE PERFORMANCE ELDERLY NON-DEMENTED
CAMPINAS
2016
DENISE RIBEIRO STORT BUENO
FATORES ASSOCIADOS AO DESEMPENHO COGNITIVO DE IDOSOS
NÃO DEMENCIADOS
FACTORS ASSOCIATED WITH COGNITIVE PERFORMANCE ELDERLY NON-DEMENTED
Tese apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Doutora em Gerontologia.
Thesis presented to the Faculty of Medical Sciences, from the State University of Campinas as part of the requirements for obtaining the degree of Doctor of Gerontology.
ORIENTADORA: PROFESSORA DOUTORA MARIA ELENA GUARIENTO COORIENTADORA: PROFESSORA DOUTORA FLAVIA SILVA ARBEX
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA TESE DE DOUTORADO DEFENDIDA PELA ALUNA DENISE RIBEIRO STORT BUENO, E ORIENTADA PELA PROF. DRA. MARIA ELENA GUARIENTO
CAMPINAS
Agradecimentos
À minha família, pelo amor diário, compreensão, suporte e apoio
incondicional.
À professora doutora Maria Elena Guariento, minha gratidão, respeito e
admiração pela orientação comprometida e serena, ensinamentos e
direcionamentos.
À professora doutora Anita Neri, sempre pronta a ajudar e compartilhar seu
conhecimento e sabedoria.
À minha coorientadora e grande amiga Flavia Arbex Borim, esse trabalho não
teria sido concluído sem a sua ajuda e participação, sou incapaz de
expressar minha gratidão e admiração por você.
À aluna Daniele Clini Belintani, a união dos nossos trabalhos, deu e dará
muitos frutos.
Aos amigos e colegas da Gerontologia, conviver com vocês, trocar
experiências e partilhar projetos, é o mais valioso deste processo.
Aos membros da banca de defesa: professores doutores Florindo Stella,
José Eduardo Martinelli, Paulo Dalgalarrondo e Samila Satler Batistoni; pela
consideração, interesse, disponibilidade e a certeza de valiosas
contribuições. Muito obrigada!
Resumo
Objetivo: Descrever e relacionar o desempenho cognitivo de idosos não
demenciados com variáveis sociodemográficas, clínicas e biológicas.
Metodologia: Foram estudados 71 sujeitos com 60 anos e mais sem
hipótese diagnóstica ou diagnóstico confirmado de síndrome demencial. Para
coleta de dados, utilizou-se um inventário contendo informações referentes
aos dados sociodemográficos, os dados clínicos (doenças clinicamente
diagnosticadas) e o resultado dos exames laboratoriais (dosagem dos níveis
séricos de hormônio tireoestimulante - TSH, vitamina B12 e proteína C-
reativa) foram pesquisados no prontuário médico de cada paciente; para
avaliar a cognição foram utilizados o Mini Exame do Estado Mental (MEEM),
as figuras para nomeação e memorização da Bateria Breve de Rastreio
Cognitivo do Nitrini (BBRC) e o Teste Fluência Verbal (FV) - categoria
semântica. Resultados: A maior parte dos sujeitos era mulheres, com mais
de 80 anos e escolaridade entre 1 e 4 anos. A maioria não tinha diagnóstico
de diabete melito, dislipidemia, disfunção tireoidiana, osteoporose e estavam
com seus níveis séricos dentro da normalidade; hipertensão arterial esteve
presente em 81% dos pacientes. A média do MEEM mostrou relação
significativa com gênero e escolaridade; o desempenho dos sujeitos nas
evocações da BBRC foi significativamente maior entre as mulheres, o teste
FV foi influenciado apenas pela escolaridade. A média do MEEM foi
significativamente maior entre os pacientes com diagnóstico clínico de
dislipidemia. Conclusão: Este estudo sugere que idosos acompanhados em
serviço de saúde especializado podem receber tratamento e assim monitorar
os sintomas das morbidades e comorbidades, controlando, entre outros, os
fatores de risco cardiovascular, protegendo-os assim de sofrerem perda
cognitiva.
Palavras chave: Idosos, cognição, variáveis sociodemográficas, clínicas e
biológicas.
Abstract
Objective: Describe and correlate the cognitive performance of elderly non-
demented, attended the Geriatrics Clinic of the Hospital of Unicamp, with
sociodemographic, clinical and biological variables. Methods: We studied 71
subjects aged 60 and over without diagnosis or confirmed diagnosis of
dementia. For data collection, was used an inventory containing information
concerning sociodemographic data, clinical data (clinically diagnosed
diseases) and the results of laboratory tests (measurement of serum thyroid-
stimulating hormone - TSH, vitamin B12, C-reactive protein) were surveyed in
the medical record of each patient; to assess cognition was used the Mini
Mental State Examination (MMSE), the figures for the appointment and recall
of Cognitive Screening Quick Battery Nitrini (CSB) and the Verbal Fluency
Test (VF) - semantic category. Results: Most of the subjects were women,
with more than 80 years and schooling between 1 and 4 years. Most had no
diagnosis of diabetes mellitus, dyslipidemia, thyroid dysfunction, osteoporosis
and had their serum levels within normal limits; hypertension was present in
81% of patients. The average MMSE showed significant relationship with
gender and education; the performance of the subjects in the evocations of
BBRC was significantly higher among women, the VF test was influenced only
by education. The average MMSE was significantly higher among patients
with a clinical diagnosis of dyslipidemia. Conclusion: This study suggests that
elderly monitored by specialized health service can receive treatment for managing
symptoms of morbidity and comorbidities, controlling, among others, cardiovascular
risk factors, thus protecting them from suffering cognitive loss.
Keywords: Elderly, cognition, socio-demographic, clinical and biological
variables
Sumário
INTRODUÇÃO................................................................................................. 9
JUSTIFICATIVA............................................................................................. 17
OBJETIVOS................................................................................................... 19
METODOLOGIA.............................................................................................20
RESULTADOS
Artigo 1-............................................................................................... 26
Artigo 2-............................................................................................... 40
DISCUSSÃO GERAL E CONCLUSÕES....................................................... 60
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.............................................................. 66
Anexo 1-Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.................................77
Anexo 2-Parecer do Comitê de Ética da Faculdade de Ciências Médicas da
Unicamp..........................................................................................................78
Anexo 3- Comprovante de submissão do artigo 1 na Revista Brasileira de
Geriatria e Gerontologia..................................................................................81
Anexo 4- artigo 2 traduzido para a língua inglesa....................................... 82
9
Introdução
Envelhecimento Cognitivo
O envelhecimento cognitivo é um fenômeno complexo, que comporta
grande variabilidade intra e interindividual. A literatura aponta que neste
processo é possível observar mudanças no desempenho de algumas
habilidades cognitivas1,2. Essas mudanças podem apresentar-se desde os
anos da meia idade, sendo mais comum após os 70 anos. Conforme os
dados obtidos no “Seattle Longitudinal Study”3, não existem padrões
uniformes nessas mudanças. Embora todas as capacidades básicas mostrem
um padrão de crescimento, culminância e contração, os domínios da
cognição que apresentam declínio, o ritmo desse declínio e o produto do
processo do declínio podem apresentar-se de maneira bastante heterogênea
entre os idosos4.
Embora seja consensual a existência de declínio cognitivo relacionado
à idade, estudos nacionais e internacionais demonstram que a maioria dos
idosos envelhece sem declínio significativo ou presença de quadros
demenciais5,6.
No Brasil, um estudo relatou que 30% de indivíduos com 65 anos e
mais tinham algum grau de incapacidade cognitiva, mas sem diagnóstico de
demência7. Xavier8 observou através de um estudo realizado com a
população maior de 80 anos de idade da cidade de Veranópolis, no Rio
Grande do Sul, que cerca de 80% dessa população não tinha demência ou
declínio cognitivo. Em um estudo longitudinal, Cullum et al.2 descreveu as
mudanças em diferentes domínios cognitivos em uma amostra populacional
de idosos não demenciados. Houve declínio em todos os domínios estudados
no período de um ano, mas sem conversão para quadros demenciais.
É consenso também entre os pesquisadores, que o envelhecimento
cognitivo normal é influenciado por processos de natureza genético-biológica
e de natureza sociocultural4.
10
Do ponto de vista histórico, Hebb9,10 diferenciou dois tipos de
inteligência, A e B, e estabeleceu que a A, assentada em bases fisiológicas,
alcança o apogeu no início da vida adulta e declina com o avanço da idade;
enquanto a do tipo B, de base educacional e experimental, permanece
preservada a maior parte da vida adulta.
Posteriormente, Horn e Cattell11 propuseram um modelo de
inteligência que fundamenta o raciocínio da maioria das pesquisas sobre o
desenvolvimento intelectual ao longo de toda a vida e da velhice; este modelo
é composto por dois fatores de segunda ordem, os quais receberam o nome
de capacidades fluidas e cristalizadas, as primeiras identificadas com a
noção de natural, e as segundas, com a de experiência.
Em seguida, pesquisadores surgiram com outras metáforas baseadas
no modelo acima de processamento de informação. Baltes12 usou as
metáforas mecânica e pragmática para fazer referência aos mesmos fatores.
Para o autor, a mecânica cognitiva está ligada a condições biológicas; as
capacidades que dependem diretamente dela, tais como raciocínio, memória,
orientação espacial e velocidade perceptual, tendem a declinar lentamente
na idade adulta e mais rapidamente na velhice.
A pragmática cognitiva revela a grande influência da cultura na
cognição. Seu desenvolvimento é presidido pelos processos de socialização,
e é exemplificada pelas habilidades de leitura e escrita, pelas qualificações
educacionais e profissionais, pela capacidade de resolver problemas na vida
cotidiana, pelo conhecimento do self, pelo planejamento e pelo conhecimento
sobre questões existenciais. Esta tende a permanecer estável até 60 ou 70
anos, e seu declínio pode ser mínimo depois disso.
Devido à grande variabilidade no envelhecimento cognitivo, a análise
dos fatores que podem influenciar a cognição tem sido foco de muitos
pesquisadores. A idade cronológica não explica de modo satisfatório este
processo, que está fortemente relacionado a condições intelectuais e de
fatores como saúde física e emocional, nível de escolaridade, atividades
exercidas, estimulação cognitiva anterior e atual, meio social e expectativas
sobre a velhice5.
11
Fatores associados ao desempenho cognitivo
O desempenho cognitivo na velhice é um processo multideterminado e
multicausal, entre as diversas variáveis que podem afetar esse desempenho,
destaca-se as sociodemográficas, as associadas ao estilo de vida e
condições de saúde dessa população4. Dentre os fatores mencionados, a
escolaridade impacta de maneira significativa a maioria das tarefas
cognitivas. As experiências intelectuais vividas ao longo do desenvolvimento
e a escolaridade é uma questão crucial no estudo do envelhecimento
cognitivo13.
Os efeitos da alfabetização e da educação formal são observados com
frequência no desempenho em testes neuropsicológicos. Os baixos escores
nos testes de indivíduos analfabetos têm sido reportados por um número
considerável de pesquisas14, 15.
As diferenças no desempenho cognitivo entre os indivíduos
analfabetos e alfabetizados têm sido atribuídas a vários fatores; a aquisição
de habilidades de leitura e escrita pode gerar mudança na organização
cerebral e na atividade cognitiva no geral, influenciando não apenas as
habilidades linguísticas, mas também a capacidade para processar
informações, o pensamento abstrato e aquisição de estratégias para
resolução de problemas. Além disso, as diferenças nas habilidades cognitivas
entre analfabetos e alfabetizados podem também relacionar-se com variáveis
como pobreza e baixo status sócio econômico associado a menor
estimulação cognitiva e ambiental16, 17, 18. Em estudo realizado por Reed et
al.19, a variável escolaridade se mostrou mais significativa que a idade no
desempenho em testes neuropsicológicos.
Estudos que avaliaram áreas da cognição e os testes que sofrem mais
influência da escolaridade, observaram que o seu efeito está presente em
muitos deles, baixa escolaridade está associada a pior performance em
fluência verbal fonética, cálculo, abstração verbal e memória de trabalho; os
testes de memória que envolvem desenhos simples não sofreram influência
desta variável13, 14, 15, 20.
12
A educação formal limitada e o analfabetismo representam importante
fator de risco para declínio cognitivo na velhice e um desafio para o
diagnóstico precoce desta condição21.
Fatores como idade e sexo, explicariam parcela da variabilidade do
envelhecimento cognitivo por reunirem diversas condições socioculturais e
biológicas que podem influenciar o estado de saúde e estilo de vida de idosos
que compartilham espaços geopolíticos e culturais22.
Embora a idade cronológica, quando usada como variável
independente, pareça não explicar de modo satisfatório as alterações
cognitivas na velhice23, não se pode negar que o envelhecimento cerebral
pode vir acompanhado por mudanças neurofisiológicas e estruturais que
causam diminuição da massa cerebral branca e cinzenta, alterações nos
neurotransmissores e na fisiologia das conexões sinápticas influenciando o
desempenho cognitivo dos idosos24.
Em relação à influência do gênero na cognição, estudos comparativos
documentam que homens tendem a apresentar melhor desempenho em
tarefas visuoespaciais e as mulheres em provas de memória episódica e
velocidade de processamento25, 26, porém esta associação é controversa, em
parte pelo fato dos achados serem explicados pelas diferenças sócio culturais
e de estilo de vida entre homens e mulheres ao longo da vida 27.
Pesquisas têm apontado que variáveis de saúde física também podem
explicar a variabilidade no envelhecimento cognitivo 28. O aumento do
envelhecimento populacional traz consigo maior prevalência e incidência de
doenças crônicas que estão relacionadas a declínio cognitivo e
desenvolvimento de quadros demenciais.
A presença de comorbidade seria mais frequentemente observada
entre as pessoas com pior desempenho cognitivo, destacando hipertensão
arterial sistêmica, diabete, acidente vascular encefálico e dislipidemia; devido
a possibilidade de ocorrência de danos cerebrovasculares e consequente
influência no funcionamento cognitivo na vida adulta e na velhice 29, 30, 31.
Porém, outros estudos não confirmam essas associações27, 32, 33.
13
Outras condições de saúde merecem atenção quando se busca
entender os fatores associados ao desempenho cognitivo dos idosos;
alterações de níveis séricos como o hormônio tireoestimulante (TSH),
vitamina B12 e proteína C-reativa (PCR), que mede processo inflamatório,
podem interferir no desempenho cognitivo dos idosos e apresentar-se como
fator de risco para o desenvolvimento de quadros demenciais34, 35. Fato que
fez a Associação Americana de Neurologia recomendar a dosagem de níveis
de vitamina B12 e TSH, entre outros, no processo diagnóstico de quadros de
Comprometimento Cognitivo Leve.
Forti e colaboradores 36 acompanharam a evolução cognitiva de uma
coorte de idosos e observaram que os sujeitos com alterações no
funcionamento da tireoide tiveram um risco 60% maior de desenvolvimento
de demência vascular. A deficiência de vitamina B12 ocorre com frequência
entre os idosos e esta também pode causar déficit cognitivo 37, 38, 39. Sweat et
al. 40, identificaram uma associação positiva entre níveis elevados de PCR e
pior desempenho cognitivo entre mulheres obesas, particularmente em
tarefas relacionadas ao funcionamento do lobo frontal.
Porém a relação entre performance cognitiva e variáveis bioquímicas,
continua controversa é confirmada em alguns estudos41, 42, 43.
A literatura evidencia a influência de variáveis de saúde, clínicas e
bioquímicas, sobre o envelhecimento cognitivo; porém faltam estudos sobre a
relação temporal entre causa e efeito dessas relações, além de uma melhor
compreensão de como outras variáveis, como por exemplo, tempo e formas
de intervenções para tratamento e controle de doenças e comorbidades,
poderiam interferir no desfecho44.
Avaliação cognitiva do idoso
A avaliação cognitiva no idoso visa, basicamente, diferenciar o
envelhecimento cognitivo normal do patológico; entre os principais objetivos
deste tipo de avaliação estão: estabelecer a presença ou não de disfunção
cognitiva, estabelecer o perfil e a magnitude do declínio em cada função,
14
auxiliar no diagnóstico diferencial, contribuir para o planejamento do
tratamento e acompanhar a evolução do quadro45, 46.
É importante considerar que a avaliação cognitiva pode apresentar
limitações, uma das mais impactantes é a ausência de estudos e dados
normativos para a população brasileira em muitos dos testes utilizados. Para
minimizar essas limitações, devem-se seguir alguns princípios na escolha
dos instrumentos, aplicação e na interpretação dos resultados; que devem
considerar a idade, escolaridade, gênero, presença de disfunção sensorial,
contexto sócio cultural do paciente, história de vida e condições de saúde,
possibilitando assim um resultado mais fidedigno, confiável e objetivo47.
Faz-se necessária a diferenciação de três termos relacionados e
bastante utilizados na literatura: avaliação neuropsicológica, avaliação
cognitiva e rastreio cognitivo. A primeira é mais abrangente e inclui, além da
avaliação cognitiva, avaliação da funcionalidade e das alterações de
personalidade, psicológicas, comportamentais e sociais; a segunda se ocupa,
especificamente, de avaliar as funções cognitivas e se diferencia de um
rastreio por ser mais ampla e aprofundada, além de requerer mais tempo e
uma indicação clínica que a justifique45.
Atualmente, existem várias versões disponíveis de instrumentos de
avaliação e rastreio cognitivo que se mostram adequados para uso no Brasil,
embora ainda faltem notas de corte e valores de acurácia bem
estabelecidos48.
O Mini Exame do Estado Mental (MEEM), elaborado por Folstein et
al.49, é um instrumento de rastreio cognitivo amplamente utilizado. No Brasil,
muitos estudos avaliam sua pontuação, sendo propostas adaptações para a
nota de corte segundo diferentes escolaridades 50. Na prática clínica, o ponto
de corte 23/24 é o mais comumente empregado, apresentando alta
sensibilidade e especificidade para a detecção de comprometimento cognitivo
e demência. Dados apresentados no estudo de51 sugerem as seguintes notas
de corte: 17 para sujeitos analfabetos, 22 para sujeitos com escolaridade
entre 1 e 4 anos, 24 para sujeitos com escolaridade entre 5 e 8 anos e 26
para sujeitos com mais de 9 anos de escolaridade.
15
Além do uso do MEEM na prática clínica, este instrumento tem sido
empregado em muitas pesquisas populacionais. A grande maioria dos
estudos que utilizam este instrumento aponta para uma relação entre
desempenho cognitivo e idade, gênero, escolaridade, condições de saúde e
estilo de vida26, 52, 53.
Além do MEEM, outras avaliações bastante utilizadas no Brasil são o
teste do Desenho do Relógio, o teste Fluência Verbal (FV) - categoria
semântica, a lista de palavras do Consortium to Establish a Registry for
Alzheimer’s Disease (CERAD) e as figuras para memorização da Bateria do
Nitrini, sendo que a maioria sofre efeito da escolaridade45, 48, 49.
O teste Fluência Verbal (FV) está constantemente inserido em baterias
neuropsicológicas, mas também tem sido utilizado isoladamente para avaliar
atenção, memória semântica, funções executivas e linguagem48.
Um estudo brasileiro realizado por Brucki et al. 54 buscou avaliar o
desempenho do FV em uma amostra brasileira e verificar a influência da
idade e escolaridade. Os resultados demonstraram que este teste também
sofre influência dessas variáveis, logo se devem utilizar níveis diferenciados
de corte; os dados deste estudo sugerem os seguintes: 9 para indivíduos
com até 8 anos de escolaridade e 13 para indivíduos com mais de 8 anos de
escolaridade. Desde então, muitos estudos brasileiros utilizam o teste FV
seguindo essas notas de corte55, 56.
A Bateria Breve de Rastreio Cognitivo (BBRC) é um instrumento
desenvolvido no Brasil 57, foi projetada para a avaliação de indivíduos com
baixa escolaridade; como também tem acurácia alta no diagnóstico de
demência de Alzheimer em indivíduos com escolaridade alta, é um
instrumento útil para avaliar populações com escolaridade heterogênea,
como ocorre em muitos países em desenvolvimento. Este instrumento tem
sido usado para identificar alterações cognitivas principalmente as
relacionadas com memória 58.
Pereira et al. 56 realizaram um estudo longitudinal para avaliar a
evolução cognitiva de idosos da comunidade sem demência e utilizaram o
16
MEEM e a BBRC, esses instrumentos mostraram-se eficazes e sensíveis
como medida cognitiva.
Embora estudos estejam sendo feito por vários grupos de pesquisa no
Brasil em relação aos padrões de normalidade e notas de corte dos
instrumentos que avaliam cognição, essa questão ainda se coloca como uma
das principais limitações neste tipo de avaliação, assim a escolha dos
instrumentos utilizados deve-se sempre levar em consideração as
características da população estudada, principalmente seu nível de
escolaridade.
17
Justificativa
O conhecimento sobre o envelhecimento cognitivo é de grande
importância, visto que a manutenção da cognição é um determinante da
qualidade de vida na velhice e que o declínio cognitivo é associado a
desconforto, incapacidade, perda de autonomia e aumento dos custos sociais 59, 60.
O melhor entendimento sobre o impacto das variáveis que estão
associados ao desempenho cognitivo dos idosos, principalmente nos países
em desenvolvimento, e os esforços de diagnóstico e detecção precoce nos
produtos do declínio normal e patológico desta população representam uma
importante questão de saúde pública. O estudo das características do
envelhecimento cognitivo patológico tem fornecido informações relevantes
que auxiliam o processo diagnóstico, porém ainda são escassos estudos que
buscam compreender a variabilidade do desempenho cognitivo entre idosos
que não apresentam neuropatologias 61.
É bem documentada na literatura a relação entre variáveis
sociodemográficas, clínicas e de saúde e o desempenho cognitivo dos
idosos, e o fato destas estarem relacionadas com quadros de
Comprometimento Cognitivo Leve e diagnóstico de demência62. Porém não
se encontram muitos estudos que analisam e comparam o impacto de cada
variável sobre o desempenho cognitivo de idosos em diferentes testes
utilizados para avaliar cognição em populações com características
específicas.
Incluir a observação da relação entre variáveis bioquímicas
(produzidas através de resultados de exames laboratoriais) e
envelhecimento cognitivo, também não é comum nos estudos nacionais, pois
análises de sangue exigem ambiente, procedimentos e profissionais
especializados, deixando uma lacuna no entendimento desta relação.
A área de investigação que busca entender a associação entre
desempenho cognitivo, medidos por instrumentos adaptados para a
população brasileira, e condições de saúde clínica e biológica ainda estão
18
aquém do esperado e necessitam de complementação para gerar novos
conhecimentos e abrir espaço para discussão e planejamento de serviços
que busquem descrever e promover os tipos de cuidados que as pessoas
devem receber para usufruírem de um envelhecimento cognitivo saudável,
além de poder gerar informações significativas para diagnósticos
neuropsiquiátricos complexos ou diferenciais, determinando sinais precoces
de comprometimento e sua intensidade. Um melhor entendimento dessas
questões e da variabilidade do desempenho cognitivo de idosos saudáveis do
ponto de vista cognitivo, pode contribuir ainda para sistematizar a abordagem
do envelhecimento cognitivo na prática clínica de profissionais que não
exclusivos da área da neuropsicologia, envolvidos no atendimento e cuidado
aos idosos28, 63.
19
Objetivos
Geral
Avaliar o desempenho cognitivo de idosos sem evidência clínica de
demência, atendidos no Ambulatório de Geriatria do Hospital das Clínicas da
Unicamp, e a relação deste parâmetro com variáveis sociodemográficas,
clínicas e bioquímicas.
Específicos
• Descrever o perfil cognitivo de idosos ambulatoriais não demenciados
e sua associação com gênero, idade e escolaridade.
• Avaliar o desempenho cognitivo de idosos não demenciados e sua
relação com variáveis sociodemográficas (gênero, idade e
escolaridade), clínicas (diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica,
diabete melito, dislipidemia e osteoporose) e bioquímicas (níveis de
vitamina B12, TSH e PCR).
20
Metodologia
Delineamento do estudo
Trata-se de um estudo transversal, quantitativo, descritivo e
correlacional.
Local da pesquisa e característica do serviço
A pesquisa foi realizada no Hospital das Clínicas da Unicamp no
Ambulatório de Geriatria. Este serviço atende em média 10 idosos por
semana (≥ 60 anos), com cerca de 250 casos estimados ao ano. Os
pacientes são referenciados de serviços de saúde da Região Metropolitana
de Campinas e de outros ambulatórios do HC-Unicamp.
A maioria dos pacientes atendidos possuem diagnóstico das principais
síndromes geriátricas e/ou mais de 80 anos; aproximadamente 30%
apresentam prejuízos cognitivos de média a elevada gravidade, decorrentes
de quadros de demência e Comprometimento Cognitivo Leve - CCL.
Sujeitos
Foram estudados 71 idosos, com idade maior ou igual a 60 anos, que
fazem acompanhamento no Ambulatório de Geriatria do Hospital das Clínicas
da Unicamp. Abaixo estão descritos os critérios de inclusão e exclusão
considerados neste estudo:
• Critérios de inclusão: ter idade igual ou superior a 60 anos; não
apresentar hipótese diagnóstica ou diagnóstico de Comprometimento
Cognitivo Leve, síndrome demencial, limitações físicas, sensoriais e
mentais que poderiam interferir no desempenho dos sujeitos nos
testes aplicados e ter pontuação abaixo da nota de corte na escala
Pfeffer de funcionalidade.
21
• Critérios de exclusão: idosos que não tenham capacidade ou
disponibilidade para se submeterem à aplicação de testes
neuropsicológicos e posterior coleta de sangue.
O número de sujeitos foi definido considerando o número de variáveis
estudadas e o total dos pacientes não demenciados atendidos no
Ambulatório de Geriatria. As variáveis bioquímicas foram definidas
considerando a possibilidade de serem dosadas sem jejum prévio.
Instrumentos
Para coleta de dados utilizou-se um inventário contendo informações
referentes aos dados sociodemográficos, a pesquisa dos dados clínicos
(número e tipo de doenças diagnosticadas segundo Classificação
Internacional de Doenças – 10) foi realizada no prontuário médico de cada
paciente; para avaliar cognição foram utilizados o MEEM (Mini Exame do
Estado Mental), as figuras da Bateria Breve de Rastreio Cognitivo (BBRC) do
Nitrini e o Teste Fluência Verbal (FV) - categoria semântica.
Coleta de dados sociodemográficos e clínicos
• Questionário sociodemográfico: realizado a partir da elaboração de
uma entrevista estruturada contendo perguntas referentes aos dados
pessoais, cidade onde mora, co-habitação, sexo, idade, naturalidade,
estado civil, anos de escolaridade, atividade profissional e renda
familiar.
• Pesquisa no prontuário médico do paciente para obter os diagnósticos
clínicos confirmados.
22
Instrumentos para avaliação cognitiva
1) Mini Exame do Estado Mental (MEEM): o MEEM49 é o teste de rastreio
cognitivo mais utilizado mundialmente. O exame consiste num
questionário de vinte itens que avalia funções como orientação
temporo-espacial, memória, atenção, cálculo, linguagem, praxia e
execução visuoconstrucional, com pontuação máxima de 30 pontos. A
aplicação dura, em média, 10 minutos. No Brasil, o MEEM foi
amplamente avaliado acerca de sua pontuação, sendo propostas
adaptações para nota de corte segundo diferentes níveis de
escolaridade50, 51.
2) Teste de memória da Bateria Breve de Rastreio Cognitivo do Nitrini
(BBRC): este teste contém 10 figuras; pede-se ao paciente para
nomear e memorizar as mesmas. Avalia nomeação, memória
incidental, imediata, de aprendizagem, de evocação e
reconhecimento64.
3) Teste Fluência Verbal (FV)- categoria semântica: é um instrumento
simples, que consiste na nomeação do maior número possível de
animais durante um minuto. Este teste avalia atenção, memória
semântica, funções executivas e linguagem. Estudos brasileiros
estipularam nota de corte segundo padrões de escolaridade e etário65.
Instrumento para avaliar sintomas depressivos � Escala de Depressão Geriátrica – forma reduzida (GDS): esta escala
foi desenvolvida especificamente para a população idosa, consiste em
15 perguntas que indicam a presença ou ausência de sintomas
referentes a mudanças no humor e a sentimentos específicos como
desamparo, inutilidade, desinteresse e infelicidade; não inclui sintomas
somáticos. Estudos realizados utilizando a versnao brasileira da GDS,
23
evidenciam que esta oferece medidas válidas para o diagnóstico de
episódio de depressão maior66.
Análises laboratoriais
As dosagens de Vitamina B12, TSH e Proteína-C reativa foram
quantificadas em soro sanguíneo e analisadas no Laboratório de Análises
Clínicas do Hospital das Clínicas da Unicamp.
Procedimentos
Os dados foram coletados pela pesquisadora responsável durante as
atividades do ambulatório de Geriatria que acontecem às quintas feiras das
14h00 às 17h00. Os idosos que compareceram para a consulta e cumpriram
os critérios de inclusão foram convidados a participarem da pesquisa.
A coleta de dados através dos instrumentos propostos foi realizada em
um único encontro, antes ou depois da consulta médica, com duração de,
aproximadamente, 40 minutos. A mesma aconteceu após a apresentação
dos objetivos e procedimentos da pesquisa e o preenchimento do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
Ao final deste procedimento, os sujeitos receberam uma requisição de
exame de sangue (para análise dos níveis de vitamina B12, PCR e TSH),
preenchida e assinada pela médica responsável do serviço. Os mesmos
foram encaminhados para o Laboratório de Análises Clínicas do Hospital das
Clínicas da Unicamp onde foi realizada a coleta de sangue e análise do
material. Os resultados dos exames foram acessados através do prontuário
médico e do sistema digital do Hospital por uma aluna de graduação do curso
de medicina da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp, a qual
colaborou com a coleta de dados.
A coleta dos dados foi realizada durante o ano de 2014.
24
Histórico do projeto
Foi realizado um estudo piloto, onde aplicou-se o teste do desenho do
relógio (TDR), porém devido à baixa escolaridade da população estuda, uma
grande parcela apresentou dificuldade ou se recusou a realizar a tarefa. Esse
fato, somado ao tempo limitado para aplicação dos instrumentos propostos,
fez com que a pesquisadora excluísse a aplicação do TDR.
Devido à dinâmica de atendimentos do ambulatório de Geriatria onde
esta pesquisa foi realizada, foi possível pesquisar em média dois idosos por
semana.
Análise dos dados
Os dados foram analisados por professores da Pós Graduação em
Gerontologia e pela equipe de estatística da Faculdade de Ciências Médicas
da Unicamp.
Produziu-se estimativas de prevalências e respectivos intervalos de
confiança de 95%. Para a análise das variáveis numéricas foram realizados
os testes paramétricos e não-paramétricos, T-Student e Mann-Whitney, para
a comparação entre dois grupos ou ANOVA e Kruskal-Wallis, para a
comparação entre três ou mais grupos. Utilizou-se as análises de regressão
univariada e multivariada para estimar as variáveis que apresentaram
associação mais significativa com melhor desempenho cognitivo. O nível de
significância adotado em todos os testes estatísticos foi de 5% (p < 0,05).
Aspectos Éticos
O Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da
Unicamp aprovou sem restrições o Protocolo (Resolução 466/2012 CNS/MS)
desta pesquisa, bem como o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. A
coleta de dados seguiu os padrões deste Comitê.
25
Resultados
Foram elaborados dois artigos com os dados originados desta
pesquisa. O artigo 1, intitulado “Relações entre desempenho cognitivo e
variáveis sociodemográficas”, teve como objetivo descrever o desempenho
cognitivo de idosos ambulatoriais, sem evidência clínica de demência, e sua
associação com gênero, idade e escolaridade, o mesmo foi submetido na
Revista Brasileira de Geriatria e Gerontologia (Anexo 3).
O segundo artigo, intitulado “Fatores associados ao desempenho
cognitivo de idosos ambulatoriais não demenciados”, teve como objetivo
avaliar o desempenho cognitivo de idosos sem evidência clínica de
demência, e a relação deste parâmetro com variáveis sociodemográficas
(idade, gênero e nível de escolaridade), clínicas (diagnóstico de hipertensão
arterial sistêmica, diabete melito, dislipidemia e osteoporose) e bioquímicas
(níveis de vitamina B12, TSH e PCR), o mesmo foi submetido no Pan-
American Journal of Aging Research-PAJAR, traduzido para o inglês (Anexo
4).
26
Artigo 1-Relação entre desempenho cognitivo e variáveis sociodemográficas
em idosos ambulatoriais
Relationship between cognitive performance and sociodemographic variables
in elderly outpatients
Denise Ribeiro Stort Bueno, Daniele Clini Belintani, Flavia Silva Arbex Borim
e Maria Elena Guariento
Resumo
Objetivo:O objetivo deste estudo foi descrever o desempenho cognitivo de
idosos ambulatoriais, sem diagnóstico de demência, e sua associação com
gênero, idade e escolaridade. Metodologia: Foram estudados 71 sujeitos (≥
60 anos). Dados sociodemográficos foram coletados através de entrevista;
para avaliar cognição utilizou-se o Mini Exame do Estado Mental (MEEM), o
desempenho em memória foi avaliado pela memorização de 10 figuras da
Bateria Breve de Rastreio Cognitivo (BBRC), funções executivas e linguagem
foram avaliadas através do teste Fluência Verbal (FV) - categoria animais.
Resultados: A maior parte dos sujeitos era mulheres, com mais de 80 anos e
escolaridade entre 1 e 4 anos. A média do MEEM mostrou relação
significativa com gênero (p<0,003) e escolaridade (p<0,001); o desempenho
dos sujeitos nas evocações da BBRC foi significativamente maior entre as
mulheres, o teste FV foi influenciado apenas pela escolaridade (p<0,01).
Conclusão: O presente estudo mostrou associação do desempenho
cognitivo com escolaridade e gênero. Entretanto, evidenciou que a depender
do instrumento utilizado para avaliar cognição, pode-se obter resultados
diferenciados quanto a esse tipo de associação, o que implica buscar fazer
uma seleção desses instrumentos, que possibilite informações para
diagnósticos neuropsiquiátricos precoces. Palavras-chave: idosos,
cognição, variáveis sociodemográficas
27
Abstract
Objective: The objective of this study was to describe the cognitive
performance of elderly outpatients without diagnosis of dementia , and its
association with gender , age and education. Methods: 71 subjects were
studied (≥ 60 years). Sociodemographic data were collected through
interviews; to assess cognition used the Mini Mental State Examination
(MMSE), the performance on memory was assessed by the memorization of
10 figures of Brief Cognitive Screening Battery (BCSB) , executive functions
and language were evaluated through the Verbal Fluency Animal Category
(VF). Results: Most of the subjects were women, with more than 80 years
and schooling between 1 and 4 years. The average MMSE showed significant
relationship with gender (p<0,003) and education (p<0,001); the performance
of the subjects in BCSB was significantly higher among women, the VF test
was influenced only by education (p<0,01). Conclusion: This study showed
an association of cognitive performance with education and gender. However,
it was shown that depending on the instrument used to assess cognition, can
be obtained different results as to this type of association which implies
seeking to make a selection of these instruments, which enables information
to early neuropsychiatric diagnoses.
Keywords: elderly, cognition, socio-demographic variables
28
Introdução
A velhice é usualmente marcada por mudanças no desempenho
cognitivo, sendo que os domínios da cognição que apresentam declínio, o
ritmo e o produto deste processo, podem apresentar-se de maneira bastante
heterogênea entre os idosos. A literatura aponta que a manifestação das
alterações cognitivas é influenciada por processos de natureza genético-
biológica, sociocultural, estilo de vida e fatores emocionais 1.
Entre as variáveis que podem afetar a cognição dos idosos e aumentar
o risco do desenvolvimento de quadros demenciais destacam-se a idade e a
escolaridade. Idosos mais velhos e com menor escolaridade tendem a ter
pior desempenho cognitivo 2. Estudos apontam que após os 70 anos é mais
comum observar alterações 3. As diferenças relacionadas à escolaridade e os
baixos escores nos testes de indivíduos analfabetos ou com poucos anos de
escolaridade têm sido reportadas por um número considerável de pesquisas 4,5. Já em relação ao gênero, os dados apontados na literatura são
conflitantes, ou seja, alguns estudos sugerem desempenho cognitivo superior
entre as mulheres, enquanto outros entre os homens, ou não encontram
diferença significativa entre os gêneros 4,6.
O desempenho cognitivo dos idosos pode ser medido através de
diferentes instrumentos, utilizados tanto em pesquisas quanto na prática
clínica. O Mini Exame do Estado Mental (MEEM) 7, é um dos instrumentos de
rastreio cognitivo mais utilizado no Brasil e no mundo, verifica-se que a maioria
dos estudos aponta uma relação entre a pontuação deste teste e variáveis
sociodemográficas 6.
Outros testes são utilizados para ampliar e aprofundar a avaliação de
funções cognitivas específicas, tais como o teste Fluência Verbal (FV), que
está constantemente inserido em baterias neuropsicológicas, mas também
tem sido utilizado isoladamente para avaliar atenção, memória semântica,
funções executivas e linguagem. Na literatura já se evidenciou forte influência
da escolaridade, gênero e idade nos escores do FV 8.
A Bateria Breve de Rastreio Cognitivo (BBRC) 9 é um instrumento
29
desenvolvido no Brasil. Ele inclui a avalição mais detalhada da memória, e foi
projetado para indivíduos com baixa escolaridade; porém em alguns estudos
realizados com idosos saudáveis, o desempenho dos mesmos nessa bateria
sofreu influência da idade e escolaridade 10.
Identificar as prevalências e os efeitos de variáveis como gênero,
escolaridade e idade sobre a cognição tem sido um tema de intensa
investigação científica, destaca-se a importância desse tipo de prática
quando se considera a sobreposição de variáveis antecedentes com a
grande heterogeneidade nas condições de saúde, funcionais e sociais,
principalmente entre idosos ambulatoriais que apresentam perfil de saúde,
muitas vezes, diferenciado em relação aos idosos da comunidade, com
manifestação de um maior número de doenças e condições crônicas 11. O
objetivo deste estudo foi descrever o desempenho cognitivo de idosos
ambulatoriais, sem diagnóstico de demência, e sua associação com gênero,
idade e escolaridade.
Materiais e Métodos
Trata-se de um estudo transversal. A amostra constituiu-se de 71
sujeitos com idade maior ou igual a 60 anos, acompanhados no Ambulatório
de Geriatria de um Hospital Público Terciário. Para este estudo, os critérios
de inclusão adotados foram ter idade igual ou superior a 60 anos; não
apresentar suspeita clínica ou diagnóstico de síndrome demencial, nem
limitações físicas, sensoriais e mentais para realizar avaliação cognitiva. Os
critérios de exclusão foram idosos com hipótese ou diagnóstico confirmado
de síndrome demencial; não ter capacidade ou disponibilidade para se
submeter à aplicação de teste cognitivo e coleta de sangue.
Os dados foram coletados pelas pesquisadoras durante as atividades
do Ambulatório de Geriatria do serviço de um hospital público terciário. Os
idosos que compareceram para a consulta e cumpriram os critérios
estabelecidos foram convidados a participar da pesquisa que aconteceu em
um único encontro, antes ou depois da consulta médica.
30
Para obtenção dos dados sociodemográficos, realizou-se uma
entrevista semiestruturada com os sujeitos. Desempenho cognitivo foi
avaliado através do Mini Exame do Estado Mental (MEEM) 7, do teste de
memória da Bateria Breve de Rastreio Cognitivo (BBRC) 9 e Fluência Verbal
categoria animais (FV) 12. O MEEM é composto por sete categorias que
avaliam funções cognitivas específicas como orientação, memória imediata e
de aprendizagem, atenção, cálculo, linguagem e capacidade
visuoconstrutiva. Os pontos deste instrumento foram trabalhados como
variável contínua em uma escala de 0 a 30. O teste de memória da BBRC
exige a nomeação e memorização de 10 figuras, avalia nomeação, memória
incidental, imediata, de aprendizagem, evocação e reconhecimento, a
pontuação deste teste vai de 0 a 10 na nomeação e em cada memorização.
FV é um instrumento simples, consiste na nomeação do maior número
possível de animais durante um minuto, propõe-se a avaliar atenção,
memória semântica, funções executivas e linguagem.
Os resultados foram apresentados na forma de média (± desvio
padrão), mediana e respectivos valores mínimo e máximo. Foi utilizado o
teste U de Mann Whitney (para a comparação entre dois grupos) e Kruskal
Wallis (para a comparação entre três ou mais grupos) para variáveis
discretas com distribuição não normal. As variáveis contínuas ou discretas
com distribuição normal foram avaliadas pelo teste t de Student (para a
comparação entre dois grupos) e ANOVA (para a comparação entre três ou
mais grupos). Nos casos de diferenças na comparação entre três grupos
foram feitos ajustes, a partir do teste de Bonferroni. O nível de significância
adotado em todos os testes estatísticos foi de 5% (p < 0,05).
O Comitê de Ética em Pesquisa local aprovou sem restrições o
Protocolo desta pesquisa (Resolução 466/2012 CNS/MS), bem como o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Os procedimentos
seguiram os padrões deste Comitê. Os sujeitos receberam as informações
detalhadas sobre os procedimentos da pesquisa e esta teve início depois que
os mesmos assinaram o TCLE.
31
Resultados
Por meio de análise descritiva, verificou-se que a maior parte dos
sujeitos era mulheres (70,4%), com 80 anos e mais (47,9%) e entre 1 e 4
anos de escolaridade (50,7%).
Na tabela 1 encontra-se a descrição do desempenho cognitivo dos
idosos, considerando cada teste aplicado.
O desempenho dos sujeitos no MEEM mostrou-se significativamente
diferente considerando gênero (p<0,003) e escolaridade (p<0,001). Os
homens obtiveram média maior; quando divididos em faixas de escolaridade,
os idosos analfabetos tiveram pior desempenho em relação ao grupo com
mais de cinco anos de escolaridade. A nomeação de figuras e a
memorização, avaliada através da BBRC, não sofreram influência da idade e
escolaridade, porém as mulheres tiveram média significativamente mais altas
que as dos homens nos testes de memorização. No teste FV, os sujeitos com
mais de cinco anos de escolaridade obtiveram média significativamente maior
quando comparados aos outros dois grupos (p≤0,01); não foram encontradas
diferenças significativas em relação ao gênero e idade. Os resultados dessas
análises estão detalhados nas tabelas 2 e 3.
Discussão
Os resultados deste estudo reafirmam a influência da escolaridade na
média do MEEM e no teste FV. Idosos com maior escolaridade apresentaram
melhor desempenho nesses instrumentos, dados semelhantes aos
encontrados em pesquisas que observam essa relação 8,13. As médias de
nomeação e memorização da BBRC não apresentaram diferenças
significativas, considerando os diferentes níveis de escolaridade. Efeitos da
alfabetização e da educação formal são observados com frequência no
envelhecimento cognitivo e no desempenho em testes neuropsicológicos14.
Levando em conta o impacto dessa variável e o grande número de idosos
com baixa escolaridade no Brasil, um grupo de pesquisadores brasileiros
desenvolveu a BBRC para avaliar a cognição de indivíduos de baixa
32
escolaridade, sendo que esse instrumento tem se mostrado sensível para
auxiliar no diagnóstico de quadros demenciais em idosos com maior
escolaridade, o que o torna uma importante ferramenta para populações com
diferentes níveis educacionais 15; por isso é esperado que este possa não
sofrer influência da escolaridade.
Nesta pesquisa, os homens tiveram média significativamente maior no
MEEM, enquanto as mulheres tiveram melhor desempenho nas evocações
da BBRC; porém, não foi observada diferença significativa entre os gêneros e
o valor médio no teste FV. Proust-Lima et al.,16 através de um estudo
populacional, demonstraram que o desempenho de mulheres idosas é
melhor em tarefas verbais, enquanto os homens tem melhor desempenho
nos testes que envolvem tarefas visuoespacias; o estudo sugere, ainda, ao
observar o desempenho cognitivo global entre os idosos mais velhos, que as
mulheres tendem a ter um declínio mais acentuado. Esses achados podem
explicar os resultados desta pesquisa considerando que a maioria dos
sujeitos tem mais de 80 anos, e que o MEEM é um teste que avalia a
cognição global e envolve tarefa visuoespacial e a BBRC envolve tarefa
verbal.
A literatura indica dados conflitantes sobre a influência do gênero no
envelhecimento cognitivo 6,13. A maioria dos estudos que observam essa
questão utilizam instrumentos que avaliam poucos domínios cognitivos,
deixando uma lacuna na compreensão do impacto do envelhecimento no
cérebro de homens e mulheres16. É importante ressaltar e considerar que a
diferença na cognição entre os gêneros pode ser modulada por fatores
ligados à maior vulnerabilidade social às quais as mulheres estão expostas
ao longo do curso de vida 4.
Ao contrário dos resultados encontrados em outras pesquisas 13,17, a
idade não impactou de maneira significativa o valor médio dos instrumentos
utilizados para avaliar cognição. Esse fato pode ser explicado pelos critérios
relacionados à inclusão dos pacientes no serviço de saúde e o perfil da
população estudada. O ambulatório de geriatria onde esta pesquisa foi
realizada prioriza o atendimento de idosos com mais de 80 anos, ou quando
33
presente as principais síndromes geriátricas; são idosos mais velhos ou com
um número de comorbidades e limitações que podem interferir no
funcionamento cognitivo 18,19, convergindo com as discussões de que a idade
cronológica, isoladamente, não explica de modo satisfatório o
envelhecimento cognitivo20.
Em síntese, os resultados reportados neste trabalho sugerem impacto
significativo das variáveis sociodemográficas sobre o envelhecimento
cognitivo, além de replicar relações bem estabelecidas na literatura
gerontológica nacional e internacional; porém a associação desses fatores
pode apresentar-se de maneira diferenciada, a depender das características
da população idosa e dos instrumentos utilizados. Portanto, compreender
profundamente essas relações orienta na construção e seleção de
instrumentos para avaliar cognição e na interpretação dos seus resultados,
gerando informações importantes para diagnósticos neuropsiquiátricos
precoces.
34
Tabelas
Tabela 1- Média e desvio padrão do MEEM, do teste de memória da BBRC e do FV
Média (DP) Mínimo Mediana Máximo
MEEM 22,88 (3,56) 12 23 30
BBRC
Nomeação* 9,74 (0,62) 7 10 10
Incidental 5,15 (1,07) 3 5 7
Imediata 6,80 (1,54) 3 7 9
Aprendizagem* 7,64 (1,57) 3 8 10
Evocação* 6,57 (1,77) 1 7 10
Fluência Verbal 13,67 (4,54) 5 13 26
* Não apresentaram distribuição normal
35
Tabela 2- Média e desvio padrão dos testes cognitivos em relação à sexo e idade
Sexo Idade
Fem.
Média (dp)
Masc.
Média (dp)
p-valor
60-69
Média (dp)
70-79
Média(dp)
80 +
Média (dp)
p-valor
MEEM 22,12 (3,46) 24,80 (3,12) 0,003 21,86 (4,35) 23,09 (3,16) 23,21 (3,44) 0,400
BBRC
Nomeação 9,84 (0,37) 9,52 (0,98) 0,320 9,8 (0,41) 9,90 (0,29) 9,61 (0,81) 0,351
Incidental 5,44 (1,05) 4,47 (0,81) <0,001 5,06 (1,03) 5,00 (1,06) 5,29 (1,11) 0,577
Imediata 7,06 (1,55) 6,19 (1,36) 0,029 7,53 (1,50) 6,54 (1,40) 6,64 (1,59) 0,115
Aprendizagem 7,98 (1,43) 6,85 (1,65) 0,004 8,20 (1,78) 7,72 (1,16) 7,35 (1,68) 0,147
Evocação 6,80 (1,66) 6,04 (1,93) 0,059 7,07 (1,57) 6,68 (1,67) 6,29 (1,89) 0,427
Fluência Verbal
13,74 (3,71)
13,52 (6,11)
0,856
12,00 (4,19)
15,13 (4,10)
13,47 (4,78)
0,110
36
Tabela 3 - Média e desvio padrão dos testes cognitivos em relação à escolaridade
Nunca Estudou
1 a 4 anos
+ de 5 anos
Média (dp) Média (dp) Média (dp) p-valor
MEEM 20,75(2,84) 22,77(3,66) 24,89(2,86) <0,001
BBRC
Nomeação 9,37 (1,02) 9,86 (0,42) 9,84 (0,37) 0,061
Incidental 4,75 (1,00) 5,44 (0,99) 4,94 (1,17) 0,059
Imediata 6,50 (1,63) 6,91 (1,66) 6,84 (1,25) 0,669
Aprendizagem 7,37 (1,58) 7,66 (1,69) 7,84 (1,38) 0,685
Evocação 6,31 (1,85) 6,63 (1,83) 6,68 (1,63) 0,632
Fluência Verbal 12,62 (5,00) 12,75 (4,02) 16,31 (4,23) 0,01
37
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40
Artigo 2- Fatores associados ao desempenho cognitivo de idosos
ambulatoriais não demenciados
Factors associated with cognitive performance of non-demented elderly
outpatients
Denise Ribeiro Stort Bueno, Daniele Clini Belintani, Flavia Silva Arbex Borim
e Maria Elena Guariento
Resumo
Objetivo: avaliar o desempenho cognitivo de idosos ambulatoriais, não
demenciados, e a relação deste com variáveis sociodemográficas, clínicas e
bioquímicas. Metodologia: Foram estudados 71 sujeitos (≥ 60 anos). Dados
sociodemográficos foram coletados através de entrevista; para avaliar
cognição utilizou-se o MEEM, as variáveis clínicas foram observadas no
prontuário médico do paciente e as medidas bioquímicas através de exame
de sangue que dosou níveis séricos de vitamina B12, TSH e PCR.
Resultados: A maior parte dos sujeitos era mulheres, com mais de 80 anos e
escolaridade entre 1 e 4 anos. A maioria não tinha diagnóstico de diabete
melito, dislipidemia, disfunção tireoidiana, osteoporose e estavam com seus
níveis séricos dentro da normalidade; hipertensão arterial esteve presente em
81% dos pacientes. A média do MEEM mostrou relação significativa com
gênero, escolaridade e dislipidemia, a presença deste diagnóstico foi
relacionada com melhor desempenho cognitivo. Conclusão: Este estudo
sugere que idosos acompanhados em serviço de saúde especializado podem
receber tratamento e assim monitorar os sintomas das morbidades e
comorbidades, controlando, entre outros, os fatores de risco cardiovascular,
protegendo-os assim de sofrerem perda cognitiva.
Palavras-chave: idosos, serviço de geriatria, cognição, variáveis clínicas e
biológicas
41
Abstract
Objective: To evaluate the cognitive performance of non-demented elderly
outpatients and its relation with sociodemographic, clinical and biochemical
variables. Methods: 71 subjects (≥ 60 years) were studied.
Sociodemographic data were collected in interviews; to assess cognition
MMSE was used, the clinical variables were taken from the patient's medical
record and biochemical measures were taken by examination of blood which
dosed serum levels of vitamin B12, TSH and CRP. Results: Most of the
subjects were women, older than 80 years and education between 1 and 4
years. Most of them had no diagnosis of diabetes mellitus, dyslipidemia,
thyroid dysfunction, osteoporosis and had their blood levels within the normal
range; hypertension was present in 81% of patients. The average MMSE
showed significant relation with gender, education and dyslipidemia; the
presence of this diagnosis was related to better cognitive performance.
Conclusion: This study suggests that elderly monitored by specialized health
service can receive treatment for managing symptoms of morbidity and
comorbidities, controlling, among others, cardiovascular risk factors, thus
protecting them from suffering cognitive loss.
Keywords: elderly, geriatrics service, cognition, clinical and biological
variables
42
Introdução
O envelhecimento cognitivo é um fenômeno complexo que comporta
grande variabilidade intra e interindividual. O conhecimento deste processo é
de grande importância, visto que a manutenção da cognição é um
determinante da qualidade de vida na velhice e que o declínio cognitivo é
associado a desconforto, incapacidade, perda de autonomia e aumento dos
custos sociais1.
A avaliação cognitiva é parte importante na atenção ao idoso. O Mini
Exame do Estado Mental (MEEM), elaborado por Folstein et al.2,é um dos
instrumentos de rastreio mais utilizado em todo o mundo. No Brasil, tem sido
amplamente avaliado quanto aos valores de pontuação, sendo propostas
adaptações das notas de cortes de acordo com o grau de escolaridade dos
indivíduos3. Além do seu uso na prática clínica, tem sido utilizado em
pesquisas com diferentes metodologias, sendo que a maioria dos estudos
que utilizam este instrumento mostra uma relação entre desempenho
cognitivo e idade, gênero, escolaridade, condições de saúde e estilo de vida4.
O aumento do envelhecimento populacional acarreta maior prevalência
de condições crônicas que estão relacionadas ao declínio cognitivo e
desenvolvimento de quadros demenciais5. Doenças cardiovasculares,
endócrino-metabólicas e musculoesqueléticas podem estar relacionadas com
pior desempenho cognitivo6,7,8,9, embora encontre na literatura dados que
contradizem essa afirmação5,10. Níveis séricos de vitamina B12, hormônio
tireoestimulante (TSH) e proteína C-reativa (PCR) também podem estar
associados com alteração do funcionamento cognitivo no
envelhecimento11,12,13,14.
Destaca-se que o melhor entendimento sobre o impacto das variáveis
que estão relacionadas ao desempenho cognitivo dos idosos, principalmente
nos países em desenvolvimento, e os esforços de diagnóstico e detecção
precoce nos produtos do declínio normal e patológico desta população
representam uma importante questão de saúde pública15.
43
Dessa forma, o presente estudo teve como objetivo avaliar o
desempenho cognitivo de idosos sem evidência clínica de demência,
atendidos no Ambulatório de Geriatria do Hospital de Clínicas da Unicamp, e
a relação deste parâmetro com variáveis sociodemográficas (idade, gênero e
nível de escolaridade), clínicas (diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica,
diabete melito, dislipidemia e osteoporose) e bioquímicas (níveis de vitamina
B12, TSH e PCR).
Material e Métodos
Amostra
Trata-se de um estudo transversal. A amostra constituiu-se de 71
sujeitos com idade maior ou igual a 60 anos, acompanhados no Ambulatório
de Geriatria de um Hospital Público Terciário. Para este estudo, os critérios
de inclusão adotados foram ter idade igual ou superior a 60 anos; não
apresentar suspeita clínica ou diagnóstico de síndrome demencial, nem
limitações físicas, sensoriais e mentais para realizar avaliação cognitiva. Os
critérios de exclusão foram idosos com hipótese ou diagnóstico confirmado
de síndrome demencial; não ter capacidade ou disponibilidade para se
submeter à aplicação de teste cognitivo e coleta de sangue.
Procedimentos
O Comitê de Ética em Pesquisa local aprovou sem restrições o
Protocolo desta pesquisa (Resolução 466/2012 CNS/MS), bem como o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Os procedimentos
seguiram os padrões deste Comitê. Os sujeitos receberam as informações
detalhadas sobre os procedimentos da pesquisa e esta teve início depois que
os mesmos assinaram o TCLE.
A avaliação cognitiva foi realizada através do Mini Exame do Estado
Mental (Folstein et al., 1975), composto por sete categorias que avaliam
funções cognitivas específicas como orientação, memória imediata e de
44
aprendizagem, atenção, cálculo, linguagem e capacidade visuoconstrutiva.
Os pontos deste instrumento foram trabalhados como variável contínua em
uma escala de 0 a 30.
Para obtenção dos dados sociodemográficos, realizou-se uma
entrevista semi-estruturada. Foi feita pesquisa no prontuário médico para os
dados clínicos e diagnósticos considerados nesta pesquisa (segundo
Classificação Internacional de Doenças- 10). Essas variáveis foram
trabalhadas categoricamente (presença ou ausência de diagnóstico e exame
de sangue alterado ou normal, respectivamente).
Os dados foram coletados pela pesquisadora durante as atividades
ambulatoriais. Os idosos que compareceram para a consulta e cumpriram os
critérios estabelecidos foram convidados a participar da pesquisa que
aconteceu em um único encontro, antes ou depois da consulta médica. Após
a aplicação dos instrumentos propostos, os sujeitos receberam uma
requisição de exame de sangue para análise dos níveis de vitamina B12, TSH
e PCR, e foram encaminhados ao Laboratório de Patologia Clínica do
Hospital onde realizaram a coleta. As análises foram feitas pelo laboratório e
os resultados anexados ao prontuário e verificados pelas pesquisadoras
responsáveis.
A escolha das variáveis clínicas consideradas nesta pesquisa baseou-
se na observação das quatro doenças mais frequentes no serviço
(hipertensão arterial sistêmica, disfunção tireoidiana, osteoporose e diabetes
mellitus respectivamente). Foram considerados como variáveis bioquímicas
os níveis de TSH, vitamina B12 e PCR que podem estar associados a
comprometimento da função cognitiva. Além disso, a mensuração desses
parâmetros não requer jejum prévio, o que facilitava a logística da coleta de
sangue para esse fim e a fidedignidade da associação dos resultados com
performance cognitiva dos sujeitos.
45
Análise dos dados
Para as análises desta pesquisa foram produzidas estimativas de
prevalências e respectivos intervalos de confiança de 95%. Após a realização
do teste de Shapiro-Wilk, foi encontrada distribuição normal nos escores do
MEEM. Portanto para as análises das variáveis numéricas foram realizados
os testes paramétricos T-Student (para a comparação entre dois grupos) e
ANOVA (para a comparação entre três ou mais grupos). Também foram
usadas as análises de regressão univariada e multivariada para estimar as
variáveis que apresentaram associação mais significativa com pior
desempenho cognitivo. O nível de significância adotado em todos os testes
estatísticos foi de 5% (p < 0,05).
Resultados
Por meio de análise descritiva, verificou-se que a maior parte dos
sujeitos era mulheres (70,4%), com 80 anos e mais (47,9%) e escolaridade
entre 1 a 4 anos (50,7%). Em relação às variáveis clínicas, observou-se
predomínio de indivíduos que não apresentavam diabetes melitus (81,7%),
disfunção tireoidiana (67,6%), dislipidemia (56,3%) e osteoporose (67,6%);
hipertensão arterial sistêmica foi o diagnóstico presente na grande maioria
dos indivíduos avaliados (81,7%). Os resultados dos exames de sangue
evidenciaram níveis normais de TSH, vitamina B12 e PCR na maioria dos
sujeitos (76,0%, 85,3% e 66,1% respectivamente).
Observou-se média de 22,9 pontos (±3,5 dp) no MEEM. Como indica a
tabela 1, o desempenho cognitivo dos sujeitos neste teste mostrou diferença
significativa por gênero (p<0,003) e escolaridade (p<0,001). Os homens
obtiveram média maior, e quando divididos em faixas de escolaridade, os
idosos analfabetos tiveram pior desempenho, porém a significância apareceu
apenas entre o grupo com mais de 5 anos de escolaridade em relação aos
que nunca tinham estudado. Diferentes faixas etárias não apresentaram
diferenças na média do MEEM (p>0,460).
46
Na tabela 2, observa-se que a relação entre o desempenho cognitivo e
os diagnósticos de diabete melito, hipertensão arterial sistêmica, disfunção
tireoidiana e osteoporose não foi estatisticamente significativa. Apenas a
presença de dislipidemia influenciou positivamente o desempenho dos
sujeitos no MEEM. Embora sem significância, houve uma tendência de
melhor desempenho cognitivo entre os idosos que possuíam os diagnóstico
acima. Níveis de TSH, vitamina B12 e PCR também não apresentaram
relação estatisticamente significativa com a pontuação média no MEEM.
Foram acrescentadas no modelo de regressão múltipla as variáveis
com p<0,10. As mesmas foram introduzidas uma a uma seguindo do menor
para o maior valor de p, gerando 3 modelos. O desempenho dos sujeitos no
MEEM foi explicado 30% pela presença das diferenças de gênero,
escolaridade e diagnóstico de dislipidemia (Tabela 3).
Discussão
No presente estudo foi observado que a maioria dos investigados era
mulheres, o que pode ser atribuído a fatores como maior prevalência de
idosas entre os que envelhecem, por procurarem com maior frequência
assistência médica comparado aos homens, por terem maior sobrevida e
mais doenças, caracterizando o fenômeno feminização da velhice. Em
relação à idade, verificou-se uma proporção expressiva de idosos com 80
anos ou mais; tal achado pode-se associar a um viés de encaminhamento em
um serviço de referência além de estar de acordo com outros estudos que
investigaram a população atendida em ambulatórios geriátricos; e que se
deve também ao crescente aumento desta faixa etária na população17.
O serviço onde esta pesquisa foi realizada prioriza o atendimento de
idosos com mais de 80 anos, ou ainda a presença das principais síndromes
geriátricas, fato que contribui para este perfil etário. A baixa escolaridade é
característica que já foi registrada em usuários de outros ambulatórios de
geriatria18; dados do IBGE19 demonstram que entre a população com 60 anos
e mais, a média de escolaridade era de 3,8 anos, características que
47
condizem com a amostra estudada. A baixa escolaridade afeta tanto os
idosos considerados mais robustos, quanto os que são atendidos em
ambulatórios de especialidades médicas18.
As alterações próprias do envelhecimento tornam o indivíduo mais
propenso ao desenvolvimento de doenças crônicas. Essas doenças são
definidas como condições que acompanham o indivíduo por um longo
período de tempo. No Brasil, 75% os idosos relataram ter pelo menos uma
dessas condições20. Pesquisas apontam alta prevalência de HAS a partir dos
60 anos; já se registrou cifras de até 65% de hipertensos entre os idosos,
sendo que entre as mulheres com mais de 75 anos essa prevalência pode
chegar a 80%21. Esses dados estão em consonância com os achados desta
pesquisa, onde 81,7% dos sujeitos apresentavam esta enfermidade crônica.
A ocorrência dos diagnósticos de diabete melito e dislipidemia são
semelhantes ao que se verifica na literatura. Quanto aos diagnósticos de
disfunção tireoidiana e osteoporose, verificam-se resultados variáveis nas
pesquisas, sendo que, na presente amostra, estas encontravam-se acima
das cifras registradas na literatura, provavelmente por se tratarem de idosos
ambulatoriais e que recebem esses diagnósticos que não raro são
negligenciados 22,23,24,25.
A grande maioria dos idosos participantes deste estudo apresentava
níveis normais de TSH, vitamina B12 e PCR, o que possivelmente se associa
ao acompanhamento ambulatorial, onde o perfil bioquímico é frequentemente
triado e as alterações são controladas.
É consenso na literatura gerontológica o impacto das variáveis
sóciodemográficas sobre o envelhecimento cognitivo. Pior desempenho no
MEEM entre idosos com baixa escolaridade é observado em estudos com
diferentes amostragens26,27. Os resultados desta pesquisa estão de acordo
com a literatura, encontra-se bem estabelecido que o analfabetismo e a
educação formal limitada representam risco e podem levar ao declínio
cognitivo na velhice 28.
Os dados sobre as relações entre gênero e desempenho cognitivo
apontados na literatura são conflitantes; neste estudo pertencer ao gênero
48
masculino influenciou positivamente o desempenho cognitivo dos sujeitos,
fato observado também por Fei et al.29. A diferença entre gênero e cognição
pode ser, entre outros fatores, modulada por escolaridade, além de estímulos
e oportunidades vivenciados de maneira diferente ao longo da vida por
mulheres e homens idosos.
Ao contrário dos resultados encontrados em outras pesquisas4, não foi
observada a influência da variável idade sobre o desempenho cognitivo dos
sujeitos desta amostra. O fato da média do MEEM não ser significativamente
mais baixa entre os mais velhos, pode ser explicado pelos critérios
mencionados acima relacionados à inclusão dos idosos no serviço
ambulatorial, onde esta pesquisa foi realizada.
Tem sido demonstrado que fatores de risco e doenças
cardiovasculares podem influenciar na incidência de declínio cognitivo na
velhice e no desenvolvimento de quadros demenciais30. Porém o papel da
HA, DM e dislipidemia na determinação de perda na função cognitiva em
idosos não é consensual. Alguns estudos encontraram associação entre
essas variáveis e a piora da função cognitiva; outras investigações
encontraram o inverso ou não comprovaram essa relação 31,32,33,34.
Os resultados desta pesquisa demonstraram associação significativa
entre presença de dislipidemia e melhor desempenho cognitivo. Esses
achados podem ser explicado considerando três diretrizes: a primeira está
relacionada ao tratamento não-medicamentoso para esta condição, que se
refere à prescrição de atividade física, dieta de baixa gordura e combater o
tabagismo, fatores considerados protetores de declínio cognitivo no
envelhecimento. A segunda um estaria relacionada ao facto do diagnóstico
da dislipidemia levar a um tratamento e controlo dos níveis de lipoproteínas
de alta densidade (HDL) e lipoproteínas de baixa densidade (LDL); há
evidências de que a diminuição do colesterol total, em especial baixos níveis
de LDL e o aumento do HDL, reduz a incidência de ataques cardíacos e
outras doenças cardiovasculares que são consideradas fatores de risco para
declínio cognitivo e desenvolvimento de quadros demenciais. A última, ainda
controversa e sem claras evidências, estaria relacionada com o efeito
49
protetor das estatinas (drogas mais comumente usado para tratar a
dislipidemia); de acordo com alguns estudos, este fármaco tem efeitos que
provocam uma melhor irrigação sanguínea dos tecidos, com o aumento da
síntese de óxido nítrico, uma substância que causa uma dilatação das
artérias e age como uma droga potencialmente protetora da declínio cognitivo 35,36.
Não houve relação entre HAS e DM com cognição, porém observou-se
uma tendência de melhor desempenho no MEEM entre os sujeitos que
tinham esses dois diagnósticos. Esses achados podem ser decorrentes, do
melhor controle e tratamento dessas morbidades e de orientações de
profissionais de saúde que levam os sujeitos à adoção de hábitos de vida
mais saudáveis, o que possivelmente melhoraria e protegeria os idosos do
declínio cognitivo37. Fatos que também podem explicar a ausência de relação
entre desempenho cognitivo e presença dos outros diagnósticos
considerados (disfunção tireoidiana e osteoporose).
Neste estudo, não foram observadas associações entre alterações dos
níveis séricos de TSH, vitamina B12 e PCR com desempenho cognitivo. Em
relação aos níveis de TSH, um estudo prospectivo de coorte evidenciou que
baixos níveis deste hormônio podem predizer um risco futuro de declínio
cognitivo em idosos. O mesmo estudo demonstrou a associação entre níveis
baixos de TSH e o risco de CCL, bem como de demência13. Entretanto, outro
estudo, não encontrou associação significativa entre a função tiroidiana
(medida pelos níveis de THS e T4) e os principais domínios da habilidade
cognitiva, o que se assemelha aos resultados observados nesta pesquisa.
Bégin et al.38 concluíram, após extensa revisão, que há pouco ou nenhum
consenso na literatura sobre como a função tireoidiana está associada ao
desempenho cognitivo dos idosos.
Com o objetivo de identificar e buscar reverter déficits cognitivos e
funcionais em indivíduos idosos também é comum fazer uso da dosagem de
vitamina B12. A deficiência desta vitamina pode estar associada a uma atrofia
progressiva do cérebro e consequente declínio cognitivo11. Outro estudo
mostrou que, em pacientes com Comprometimento Cognitivo Leve, baixos
níveis dessa vitamina não estiveram associados a déficit cognitivo, entretanto
50
a sua deficiência podia precipitar o aparecimento dos sintomas39. Moore et
al.40 concluíram, após revisão de 43 estudos sobre o tema, que déficit de
vitamina B12 pode preceder declínio cognitivo, porém há evidências
insuficientes para determinar se esta condição é causadora de declínio
cognitivo ou de doenças neurodegenerativas. Nesta amostra, a observação
longitudinal dessas variáveis explicaria melhor essa relação. Além do olhar
transversal como limitador desta análise, o número de idosos que
apresentam alteração nos níveis de B12 é muito pequeno, podendo interferir
nos resultados dessa associação.
A elevação dos níveis séricos da PCR, que é um marcador inflamatório
não específico, tem sido associada com prejuízo cognitivo12. Há, ainda,
evidência de que o aumento sérico dos níveis de PCR pode ser um marcador
bioquímico que possibilite identificar indivíduos com risco aumentado de um
déficit cognitivo41. Um estudo em pacientes coronarianos mostrou que os
níveis de PCR estavam inversamente associados com o desempenho
cognitivo, independentemente da idade, sexo e escolaridade, sendo que os
que apresentavam níveis de PCR ≥ 5 mg/L tinham 2,9 vezes mais chance de
apresentar déficit cognitivo em relação aos controles42. No presente estudo
não se considerou o nível de PCR como variável numérica, o que pode ter
influenciado na não existência de associação com pior desempenho
cognitivo.
Limitações importantes deste estudo merecem consideração; o
tamanho da amostra é pequeno, o que pode se associar aos resultados sem
significância. Foram avaliados somente idosos sem diagnóstico de quadros
demenciais, tratando de uma população com características peculiares. Por
se tratarem de idosos acompanhados em ambulatório, a grande maioria dos
sujeitos tinha os parâmetros bioquímicos dentro da normalidade, o que pode
ter influenciado na relação destes com o desempenho no MEEM. Além disso,
não foi aferido, no momento da testagem cognitiva, a pressão arterial
sistêmica, pois o objetivo do estudo era trabalhar com diagnóstico clínico.
Também não se consideraram o tempo e o tratamento de cada doença,
condições que podem contribuir para a variabilidade do desempenho
cognitivo dos idosos. Os níveis de colesterol e frações, bem como a glicemia,
51
também não puderam ser medidos, pois os pacientes necessitariam estar em
jejum, condição que não foi possível pela hora em que a coleta foi realizada.
Este estudo sugere a importância de se diagnosticar as doenças que
afetam comumente os idosos e a partir do diagnóstico, tratar, orientar e
acompanhar para que, dessa maneira, eles estejam mais protegidos de
declínio cognitivo. Os resultados desta pesquisa apontam para a
necessidade de investigação continua, considerando-se o envelhecimento
cognitivo normal e patológico e suas relações com variáveis de saúde e os
tipos diferenciados de intervenções para o tratamento dessas.
52
Tabelas
Tabela 1- Média e desvio padrão do MEEM em relação às variáveis
sóciodemográficas
MEEM
Média (DP)
p-valor
Gênero (%)
Masculino (29,6%)
Feminino (70,4%)
24,80 (3,12)
22,12 (3,46)
0,003
Idade (%)
60 – 69 (21,1%)
70 – 79 (30,0%)
80 anos ou mais (47,9%)
21,86 (4,35)
23,09 (3,16)
23,21 (3,44)
0,460
Escolaridade (%)
Nunca estudou (22,6%)
1 – 4 anos (50,7%)
5 anos ou mais (26,7%)
20,75 (2,84)
22,77 (3,66)
24,89 (2,86)
0,001
MEEM: Mini Exame do Estado Mental; DP: desvio-padrão
53
Tabela 2- Média e desvio padrão do MEEM em relação às variáveis clínicas e
biológicas
MEEM
Média (DP)
p-valor
Diabetes melito (%)
Não (81,7%)
Sim (18,3%)
22,82 (3,59)
23,15 (3,53)
0,776
Hipertensão arterial (%)
Não (18,3%)
Sim (81,7%)
22,23 (4,06)
23,05 (3,45)
0,466
Disfunção tireoidiana (%)
Não (67,6%)
Sim (32,4%)
22,64 (3,91)
23,40 (2,64)
0,409
Dislipidemia (%)
Não (56,3%)
Sim (43,7%)
22,10 (3,62)
23,93 (3,24)
0,032
Osteoporose (%)
Não (47%)
Sim (23%)
22,72 (3,83)
23,21 (2,96)
0,589
TSH (%)
Sem alteração (76,0%)
Níveis diminuídos (2,80%)
Níveis aumentados (21,20%)
23,00 (3,51)
24,50 (0,70)
22,26 (3,95)
0,638
Vitamina B12 (%)
Sem alteração (85,30%)
Níveis diminuídos (7,35%)
Níveis aumentados (7,35%)
24,43 (10,56)
23,00 (4,06)
20,40 (3,91)
0,669
PCR (%)
Sem alteração (66,10%)
Alterado (33,9%)
23,0 (3,12)
22,5 (4,43)
0,617
TSH: hormônio tireoestimulante; PCR: proteína C reativa
54
Tabela 3- Modelo de regressão linear múltipla (stepwise forward) do escore global
do MEEM como variável dependente, considerando gênero, escolaridade e
diagnóstico de dislipidemia como variáveis independentes.
R2 Β IC 95% p-valor
Modelo 1
Escolaridade
0,17
2,07
0,97 – 3,17
0,0000
Modelo 2
Escolaridade
Gênero
0,23
1,77
- 2,04
0,67 _ 2,87
-3,75 – - 0,32
0,002
0,020
Modelo 3
Escolaridade
Gênero
Dislipidemia
0,30
1,59
-2,30
1,79
0,52 – 2,66
-3,97 – -0,63
0,29 – 3,28
0,004
0,008
0,019
55
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60
Discussão Geral e Conclusão
O objetivo deste estudo foi compreender o impacto de diferentes
grupos de variáveis, abordadas na prática clínica gerontológica, no
desempenho cognitivo de idosos sem diagnósticos de Comprometimento
Cognitivo Leve e quadros demenciais. Os resultados evidenciaram que
variáveis sociodemográficas foram as que mais influenciaram o desempenho
cognitivo dos sujeitos estudados, comparando com as variáveis clínicas e
bioquímicas.
O MEEM foi o instrumento que sofreu influência do maior número de
variáveis (escolaridade, gênero e dislipidemia),confirmando as críticas de
alguns autores de que este sofre influência de variáveis sociodemográficas e
de saúde, além de ter pouca sensibilidade para reconhecer déficits
intermediário de linguagem e relacionados as funções cognitivas frontais e
subcorticais, porém continua sendo um instrumento capaz de trazer
informações com o objetivo de triar o perfil cognitivo dos idosos27, 67.
Nesta pesquisa, idade não influenciou o resultado dos testes
selecionados para avaliar cognição. Embora esta variável apareça
impactando o envelhecimento cognitivo em outros estudos 68, 69, quando se
sobrepõe a condições de saúde (características da amostra estudada) pode
não explicar de modo satisfatório esse processo23. Escolaridade influenciou o
desempenho dos idosos no MEEM e no teste FV; reafirmando que este fator
antecedente é um dos mais consistentes associados ao desempenho e
alterações cognitivas entre os idosos, por relacionar-se a estrutura cerebral e
desenvolvimento neuronal diferenciado entre alfabetizados e não
alfabetizados, além de influenciar diretamente outros fatores facilitadores
para promoção de um estilo de vida cognitivamente ativo, melhores
condições de saúde e oportunidades sociais acumuladas ao longo do tempo,
que protegem o desenvolvimento de Comprometimento Cognitivo Leve e
quadros demenciais70.
A memorização da BBRC não foi influenciada por anos de
escolaridade, a criação deste instrumento e os resultados que se observam,
61
evidenciam a necessidade de continuar buscando padrões de referência para
os testes utilizados para avaliar cognição e a produção de outros,
considerando a baixa escolaridade dos idosos brasileiros, que tenham boa
sensibilidade para documentar déficits das funções cognitivas
especificamente, sem que ocorram resultados falsos positivos, controlando,
na medida do possível, o impacto desta variável no desempenho dos idosos
nos testes utilizados, o que não significa desconsiderar a sua importância
quando se pensa no envelhecimento cognitivo.
Em relação aos resultados encontrados ao observar a associação
entre o desempenho dos idosos no MEEM e as variáveis clínicas, o fato da
presença do diagnóstico de dislipidemia ter influenciado positivamente esse
desempenho, pode ser explicado considerando três possibilidades; a primeira
relaciona-se ao efeito do tratamento indicado para essa condição, que deve
ser iniciado com adoção de medidas compatíveis com hábitos de vida mais
saudáveis, como alimentação pobre em gorduras, emagrecimento, prática de
atividade física e combate ao hábito de fumar, assim, pacientes com
diagnóstico de dislipidemia tendem a receber educação para saúde de forma
sistemática, com orientações e informações que facilitam a adoção dessas
atividades, as quais muitos estudos apontam como sendo protetoras de
declínio cognitivo no envelhecimento67, 71, 72.
A segunda, relaciona-se aos efeitos que os níveis das lipoproteínas de
alta densidade (HDL) e das lipoproteínas de baixa densidade (LDL)
exerceriam sobre a saúde cardiovascular, do cérebro e a cognição. A
hipercolesterolemia, mais especificamente os níveis elevados de LDL,
contribuem para o aparecimento de doenças cardiovasculares, como o infarto
do miocárdio e os derrames cerebrais. O colesterol é um dos componentes
principais das placas de aterosclerose que recobrem as artérias provocando
obstrução das mesmas, culminando nas doenças acima citadas. Existem
evidências de que a diminuição do colesterol total, principalmente sua fração
LDL,e o aumento do HDL, reduzem a incidência de infarto e outras doenças
cardiovasculares que podem causar declínio cognitivo e quadros
demenciais73. Pacientes acompanhados em serviços de saúde, ao constatar-
se hipercolesterolemia, recebem com maior frequência orientações e
62
intervenções contínuas, medicamentosas e não medicamentosas,
considerando riscos e benefícios, para tratamento e controle dessa condição,
fato que os ajudam a manterem controlados os níveis de LDL, aumentados
os de HDL e assim estarem mais protegidos das consequências das doenças
cerebrovasculares, como possível declínio cognitivo74.
A terceira possibilidade, essa ainda muito controversa e sem claras
evidências, estaria relacionada ao possível efeito protetor de alguns agentes
farmacológicos no cérebro. Um estudo longitudinal realizado por um grupo de
pesquisadores 75, analisou o efeito potencial das estatinas, tipo de droga
mais utilizado e considerado o mais promissor no tratamento da dislipidemia,
e de outras drogas que controlam o colesterol, nos casos de demência. Os
autores acompanharam 3 grupos, o primeiro (grupo I) incluía pacientes entre
50 e 89 anos que faziam uso de estatinas ou outras drogas
hipocolesterolemiantes, o grupo II era composto por pacientes com
hipercolesterolemia, mas que não usavam drogas para o controle dos níveis
de colesterol e o terceiro (grupo III) era formado por pessoas sem sinais de
hipercolesterolemia e que nunca fizeram uso de drogas para o controle do
colesterol. Eles observaram que o risco de desenvolvimento de demência
entre os pacientes que fizeram uso de estatinas foi cerca de 70% menor do
que os pacientes que pertenciam ao grupo II e III, bem como aqueles que
pertenciam ao grupo I, mas que usaram outros hipocolesterolemiantes.
Segundo os autores, as estatinas têm outros efeitos que provocariam uma
melhor irrigação sanguínea dos tecidos, como o aumento da síntese de oxido
nítrico, uma substância que provocaria uma dilatação das artérias e assim
agiria como uma droga potencialmente protetora de deterioração cognitiva.
Outro estudo também associou o uso das estatinas como fator protetor para
o desenvolvimento de quadros demenciais76, porém ambos consideram a
necessidade de pesquisas com metodologias adequadas para entender
melhor essa relação.
Importante ressaltar, que nesta pesquisa, não foram observados a
relação dos níveis de colesterol, HDL e LDL (por razões expostas
anteriormente) e o tipo de medicação em uso, apenas observou-se a
associação do diagnóstico de dislipidemia com o desempenho cognitivo dos
63
sujeitos. O fato de existir diferentes possibilidades que poderiam explicar,
isoladamente ou em conjunto, a associação encontrada, faz necessário o
desenvolvimento de estudos conclusivos, que esclareçam a influência delas
na relação entre diagnóstico de dislipidemia e envelhecimento cognitivo.
Não foram encontradas associações entre os outros diagnósticos
considerados (hipertensão arterial sistêmica, diabete melito e osteoporose),
as variáveis biológicas (níveis de vitamina B12, TSH e PCR) e o desempenho
cognitivo dos idosos atendidos no ambulatório de geriatria. Uma razão para
esses achados, pode estar relacionada as características da amostra
estudada, ou seja, idosos que são acompanhados em um serviço de saúde,
tem suas comorbidades tratadas e controladas, realizam exames de sangue
com frequência, o que possibilita triar e controlar possíveis alterações, além
de questões metodológicas. Essa ausência de relação é encontrada em
outros estudos, evidenciando que ainda não está claro o papel das doenças
no envelhecimento cognitivo, além do viés que os tratamentos e controle das
mesmas podem causar nos resultados das pesquisas33, 41, 42, 43, 77, 78, 79.
Este estudo apresenta importantes limitações que merecem
consideração, o tamanho da amostra é pequeno, o que pode associar-se aos
resultados sem significância. Por se tratarem de idosos acompanhados em
ambulatório, a grande maioria dos sujeitos tinha os parâmetros bioquímicos
dentro da normalidade. Além disso, não foi aferido, no momento da testagem
cognitiva, a pressão arterial sistêmica, pois o objetivo do estudo era trabalhar
com diagnóstico clínico. Também não se consideraram o tempo e o
tratamento de cada doença, condições que podem contribuir para a
variabilidade do desempenho cognitivo dos idosos. Os níveis de colesterol e
frações, bem como a glicemia, também não puderam ser medidos, pois os
pacientes necessitariam estar em jejum, condição que não foi possível pela
hora em que a coleta foi realizada.
Realizou-se análises estatísticas para observar a associação dos
testes FV, memorização da BBRC e GDS, além do MEEM, com os
diagnósticos clínicos e exames laboratoriais considerados, porém não
encontrou-se resultados significativos, por isso não estiveram descritos nos
64
artigos produzidos. A escolha da escrita da tese ter sido no formato opcional
(resultados descritos através dos artigos produzidos) limitou a apresentação
de alguns resultados encontrados (mesmo sem significância), como os
relacionados à Escala de Depressão Geriátrica (GDS) e a sua relação com
as variáveis estudadas.
Os dados do presente estudo evidenciaram que os fatores associados
ao desempenho cognitivo de uma amostra de idosos ambulatoriais foram
gênero, escolaridade e ter diagnóstico de dislipidemia; melhor desempenho
relacionou-se com escolaridade mais alta e a presença do diagnóstico
acima. Esses resultados apoiam e confirmam a necessidade de investir em
políticas que priorizam acesso a educação de qualidade e contínua para
todas as faixas etárias. A compreensão de como as variáveis
sociodemográficas podem impactar a cognição em populações com
características distintas, faz-se necessário para auxiliar e orientar os
diagnósticos neuropsiquiátricos precoces. A discussão deste trabalho não
sugere que a doença dislipidemia esteja relacionada com melhor
performance cognitiva, e sim a presença do diagnóstico, fato que permite
tratar, acompanhar e controlar as suas manifestações, orientando e
favorecendo hábitos saudáveis e assim contribuir para a manutenção das
habilidades cognitivas.
A maneira como se lida com as morbidades e comorbidades, parece
ter maior influência sobre o curso do envelhecimento cognitivo do que a
simples presença ou ausência das mesmas, porém são necessários estudos
com metodologias adequadas, incluindo delineamentos longitudinais, para
compreender e estabelecer relações de causa e efeito de variáveis sobre o
envelhecimento cognitivo.
Outra importante contribuição deste trabalho, considerando que esta é
uma amostra selecionada e com características próprias por serem idosos
acompanhados em um serviço de saúde altamente especializado; foi o fato
de se observar que a maioria dos sujeitos pertence ao grupo com mais de 80
anos de idade, e que esses idosos encontram-se livres de quadros
demenciais e sintomas depressivos significativos, evidenciando o que a
65
literatura gerontológica tem discutido nos últimos anos, ou seja, a
possibilidade dos muito idosos envelhecerem com autonomia, independência
e poderem usufruírem de uma vida com qualidade mesmo nas idades mais
avançadas80,81.
66
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77
ANEXO 1-Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
Eu,.................................................................................................., declaro estar informado
e ciente da minha participação na pesquisa “Fatores associados ao desempenho cognitivo de idosos não demenciados", que tem como objetivo descrever o correlacionar o desempenho cognitivo de idosos não demenciados e variáveis sociodemográficas, clínicas, biológicas e de funcionalidade atendidos no Ambulatório de Geriatria do Hospital das Clínicas da Unicamp.A coleta de dados está prevista para durar aproximadamente 40 minutos, e que: • Responderei perguntas referentes à minha condição sóciodemográfica e clínica. • Serei submetido à aplicação de testes padronizados para a população brasileira que avaliam
funcionalidade, aspectos emocionais e da cognição como memória, linguagem, funções visuo espaciais sem que isso acarrete qualquer prejuízo ou penalização à minha pessoa.
• Realizarei coleta de sangue no laboratório de análises clínicas do Hospital das Clínicas da Unicamp para anáise dos níveis de vitamina B12, TSH (tireóide) e proteína C-‐reativa para avaliar processo inflamatório que podem influenciar no meu desempenho cognitivo.
• Fui informado de que os dados coletados serão mantidos em sigilo. • O termo de consentimento consta de duas vias, sendo que uma ficará comigo, e a outra com a
pesquisadora. • Fui informado que esta pesquisa não oferecerá risco à minha saúde física e mental, e que
tenho o direito de esclarecer quaisquer dúvidas referentes a ela e de desistir de participar da mesma a qualquer momento.
Dados da Pesquisa:
Título: “Fatores associados ao desempenho cognitivo de idosos não demenciados",
Pesquisadoras responsáveis: Denise Ribeiro Stort Bueno. Cargo/Função: psicóloga, mestra e
doutoranda em Gerontologia pela Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp. Daniele Belintani.
Cargo/Função: estudante do curso de graduação em medicina da Unicamp
Telefone para contato: 3521 7878
Telefone do Comitê de Ética em Pesquisa: (19) 3521-8936.
Orientadora: Professora Dra. Maria Elena Guariento
Data:
________________________________ ______________________________
Pesquisadora Pesquisado
_______________________________
Orientadora
78
ANEXO 2- Parecer do Comitê de Ética da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP
79
80
81
ANEXO 3 –Comprovante de submissão do artigo 1 na Revista Brasileira de Geriatria e Gerontologia
82
Anexo 4- Artigo 2 traduzido para a língua inglesa
"Factors associated with cognitive performance of non-demented elderly outpatients"
“Fatores associados ao desempenho cognitive de idosos não demenciados”
Denise Ribeiro Stort Bueno, Daniele Clini Belintani, Flavia Silva Arbex Borim,
Maria Elena Guariento
Abstract
Objective: Evaluate the cognitive performance of non-demented elderly and
its relation with sociodemographic, clinical and biochemical variables.
Methods: 71 subjects (≥ 60 years) were studied. Sociodemographic data
were collected in interviews; to assess cognition MMSE was used, the clinical
variables were taken from the patient's medical record and biochemical
measures were taken by examination of blood which dosed serum levels of
vitamin B12, TSH and CRP. Results: Most of the subjects were women, older
than 80 years and education between 1 and 4 years. Most of them had no
diagnosis of diabetes mellitus, dyslipidemia, thyroid dysfunction, osteoporosis
and had their blood levels within the normal range; hypertension was present
in 81% of patients. The average MMSE showed significant relation with
gender, education and dyslipidemia; the presence of this diagnosis was
related to better cognitive performance. Conclusion: Important diagnostic
diseases among the elderly.
Keywords: elderly, geriatrics service, cognition, clinical and biological
variables
83
Resumo
Objetivo: avaliar o desempenho cognitivo de idosos ambulatoriais, não
demenciados e a relação deste com variáveis sociodemográficas, clínicas e
bioquímicas. Metodologia: Foram estudados 71 sujeitos (≥ 60 anos). Dados
sociodemográficos foram coletados através de entrevista; para avaliar
cognição utilizou-se o MEEM, as variáveis clínicas foram retiradas do
prontuário médico do paciente e as medidas bioquímicas através de exame
de sangue que dosou níveis séricos de vitamina B12, TSH e PCR.
Resultados: A maior parte dos sujeitos eram mulheres, com mais de 80 anos
e escolaridade entre 1 e 4 anos. A maioria não tinha diagnóstico de diabete
melito, dislipidemia, disfunção tireoidiana, osteoporose e estavam com seus
níveis séricos dentro da normalidade; hipertensão arterial esteve presente em
81% dos pacientes. A média do MEEM mostrou relação significativa com
gênero, escolaridade e dislipidemia, a presença deste diagnóstico foi
relacionada com melhor desempenho cognitivo. Conclusão: Importante
diagnosticar doenças entre os idosos.
Palavras-chave: idosos, serviço de geriatria, cognição, variáveis clínicas e
biológicas
84
Introduction
Cognitiveagingis a complex phenomenonthat holdsgreat intraandinter-
individual variability. Knowing thisprocess isof great importance, since the
maintenanceof cognitionis adeterminant of the qualityof life in old
ageandcognitive declineisassociated withdiscomfort, disability,loss of
independenceand increasedsocial costs1.
Cognitiveassessment is an important part ofcare for the elderly.
TheMiniMental State Examination(MMSE), developed byFolsteinetal.2, is one
of themost widely usedscreeninginstrumentsworldwide. In Brazil, it has been
widely evaluated forthescorevalues, andadjustments to thecut-off
pointsaccording to thelevel of educationof individuals were proposed3. In
addition to itsuse in clinical practice, it has been used in studies withdifferent
methodologies, and the majorityof the studies usingthis instrumentshows a
relationship betweencognitive performanceand age, gender, education, health
andlifestyle4.
The increase in the aging population results in higher prevalence of
chronic conditions related to cognitive decline and the development of
dementia5. Cardiovascular, endocrine-metabolic and musculoskeletal
diseases may be related to worse cognitive performance6,7,8, although there
are literature data contradicting this statement9. Serum levels of vitamin B12,
thyroid-stimulating hormone (TSH) and C-reactive protein (CRP) may also be
associated with change in cognitive functioning in aging10,11,12,13.
It is important to note thatthe bestunderstanding ofthe impactof the
variablesrelated tocognitive performanceof elderly,particularly in
developingcountries, and efforts for diagnosisand early detectionon
productsofnormal and pathologicaldecline in thispopulationrepresentan
important public health issue14.
Thus,this studyaimed to evaluatethe cognitive performance ofelderly
with noclinical evidenceof dementiatreated at theGeriatricOutpatient Service
of Unicamp Clinical Hospital, andthe relationshipof this parameterwith
sociodemographic variables (age, gender and education level), clinical
85
variables (diagnosisof hypertension, diabetes mellitus, dyslipidemiaand
osteoporosis) and biochemical variables (levels of vitaminB12,TSHand CRP).
Material and Methods
Sample
It is a cross-sectional study. The sample consisted of 71 subjects aged
greater than or equal to 60 years, monitored in the Geriatric Outpatient
Service of a tertiary public hospital. For this study, the inclusion criteria
adopted were people aged 60 years; no clinical suspicion or diagnosis of
dementia or physical, sensory and mental limitations to perform cognitive
assessment. Exclusion criteria were elderly with hypothetical or confirmed
diagnosis of dementia; elderly unable or unavailable to be submitted to
cognitive test and blood collection.
Procedures
Thelocal ResearchEthics Committee
approvedwithoutrestrictionstheProtocolof this
research(Resolution466/2012CNS/MS) and theFree and Clarified Consent
Term. The proceduresfollowedthe standards of thisCommittee.The subjects
receiveddetailed information aboutthe research proceduresandthe
researchbeganaftertheysigned theFree and Clarified Consent Term.
Thecognitive assessmentwas performed using theMiniMental State
Examination(Folstein etal., 1975), consisting of seven categoriesthat
assessspecificcognitive functions, such asorientation,immediate memoryand
learning memory, attention, calculation, language andvisual-
constructionalability. Thepointsof this instrumentwere treatedas a continuous
variablein a rangefrom 0 to 30.
86
In order to obtain thesociodemographic data, a semi-
structuredinterview withsubjectscontaininginformationsociodemographic. A
research inmedical records was conducted for obtainingclinical anddiagnosis
data consideredin this study(according toInternational Classification
ofDiseases -10). These variableswere categoricallytreated(presenceor
absence ofdiagnosis andalteredor normal blood test,respectively).
Data werecollected by the
researcherduringambulatoryactivities.Seniors whoattendedthe consultation
andmet thecriteria wereinvited toparticipate in the surveywhich took place ina
single meeting,before or aftermedical consultation.After applying theproposed
instruments, the subjects received ablood test request foranalysis of levels of
vitaminB12,TSHandCRP, andwere referred to theHospitalClinical Pathology
Laboratorywhere theyhad thecollection. Analyses were performedby the
laboratoryand the results were attached tomedical recordsand verifiedby the
responsibleresearchers.
The choiceof the clinical variablesconsidered in this studywas based
onobservationof the fourmost common diseasesin the service(systemic
arterial hypertension, thyroid dysfunction, osteoporosis
anddiabetesmellitus,respectively).Biochemical variablesas levels of TSH,
vitamin B12 and CRP that may be associated withimpairedcognitive function
wereconsidered. In addition, themeasurement of theseparametersdoes not
require previous fasting, which facilitated the logistics ofblood collection forthis
purpose.
Data analysis
For the analysis of this research, prevalence estimates and 95%
confidence intervals were produced. After performing the Shapiro-Wilk test, a
normal distribution in MMSE scores was found. Therefore, for analysis of
numerical variables T-Student parametric tests (for comparison between two
groups) and ANOVA tests (for comparison among three or more groups) were
87
performed. The analyses of univariate and multivariate regression to estimate
the variables that presented more significantly association with worse
cognitive performance were also used. The significance level adopted for all
statistical tests was 5% (p <0.05).
Results
By means ofdescriptive analysis, it was verified that the majorityof
subjectswere female(70.4%), aged 80 yearsandolder (47.9%) and education
between 1 and4 years (50.7%). Inrelation to clinicalvariables, there was a
predominance ofindividuals whodid not havediabetesmellitus(81.7%), thyroid
dysfunction(67.6%), dyslipidemia(56.3%)and osteoporosis(67.6%); systemic
arterial hypertension was the diagnosispresent in mostof the individuals
assessed (81.7%). The results of theblood testsshowednormal levels ofTSH,
vitaminB12andCRPin mostsubjects (76.0%, 85.3% and66.1%, respectively).
Average22.9± 3.5pointson the MMSE was observed. As shown inTable
1, the cognitive performanceof the subjectsin this testshowed a significant
differenceby gender (p<0.003) andeducation (p<0.001). Menhad
higheraverage,and whendivided intoeducationalranges, the
illiterateelderlyperformed worse, but the significanceappearedonly in the
groupwith over 5years of educationcompared to those whohadnever studied.
Differentage groupsshowed nodifferences in MMSE average (p>0.460).
Table2 showsthat therelationship between cognitiveperformance
anddiagnosticsof diabetesmellitus, systemic arterial hypertension, thyroid
dysfunctionand osteoporosiswas not statistically significant. Only the
presenceof dyslipidemiapositively influencedthe subjects' performanceon the
MMSE. Although it is not significant, there was a trendofbetter cognitive
performanceamong elderlywho haddiagnosesabove. Levels of
TSH,vitaminB12andCRPalsoshowed no statisticallysignificant relationwiththe
average scoreon the MMSE.
88
Variables withp <0.10 were added in the multiple regressionmodel.
Theywere introducedone by onefrom the smallest tothe largest value ofp,
generating 3 models. The performanceof the subjectson the
MMSEwas30%explainedby the presenceof gender differences, education and
diagnosis of dyslipidemia(Table 3).
Discussion
In the present studyit was observed thatthe majorityof the
investigatedwere women, which can be attributedto factors such as a higher
prevalenceof elderlyamongthe ones who grow older, longer life, with survival
andhigher rates ofchronic diseases, as well as a greater demand formedical
carecomparedto men15. Regarding age, there was asignificant proportion
ofelderlyaged 80 andover; this findingmaybe associated witha referralbiasin a
referenceservice, and also complieswith otherstudies that investigatedthe
population treated atgeriatric outpatient services,and thatis also due
toincreasing of this age groupin the population16.
The servicewherethis research was conductedprioritizesthe care
ofelderly people over80 years, or the presenceof the maingeriatric syndromes,
a fact that contributes to thisage profile. Loweducationis a characteristicthat
has beenregisteredinusers of othergeriatric outpatient services17; IBGE18 data
show that among the populationaged 60and over,the average
educationwas3.8 years, and these characteristicsmatchthesample.Thelow
educationaffects boththe elderlyconsidered morerobust, asthosetreated
inoutpatientmedical specialties17.
The aging changes make the individual more prone to developing
chronic diseases. In Brazil, 75% of seniors reported to have at least one of
these conditions9. Research shows high prevalence of systemic arterial
hypertension from 60 years; it was already registered figures of up to 65% of
hypertensive individuals among the elderly, and among women over 75 years
this prevalence can reach 80%20. These data are consistent with the findings
of this survey, where 81.7% of subjects had this chronic illness. The
89
occurrence of diabetes mellitus and dyslipidemia diagnoses are similar to
what is found in literature. Regarding the diagnoses of thyroid dysfunction and
osteoporosis there are variable results in the research, and, in this sample,
these results were above the figures recorded in the literature, probably
because they are elderly outpatients who receive these diagnoses that are
often neglected21,22,23,24.
The vast majority ofelderly participantsof this studyhad normallevels
ofTSH, vitaminB12andCRP, which possiblyassociates with theoutpatient
follow-up, where thebiochemical profileis oftenscreenedandchanges are
tracked.
The impact ofsociodemographicvariableson cognitiveaging is a
consensus in thegerontological literature.Lower MMSE scoresamong elderly
people withlow educationis observed instudies with differentsamples25,26. The
results of thisresearch are consistentwith the literature, and it iswell
establishedthatilliteracyandlimitedformaleducationrepresent risksand can
leadto cognitive declinein old age27.
Data onthe correlation between genderandcognitive
performancereported in the literatureare conflicting; in this study,belonging
tomale gender positivelyinfluenced thecognitive performanceof the subjects, a
fact confirmed byFeietal.28. The differencebetween gender andcognition,
among other factors, may be modulated byeducation, and also by incentives
andopportunitiesexperiencedin different manners throughout lifeforolder
women and men.
Unlike theresultsfound in other studies4, the influenceof the variableage
on thecognitive performanceof the subjectswas not observed in this
sample.The fact that theaverageMMSE is not significantly loweramong older
peoplecan be explainedby the criteriarelatedto the inclusionof the elderly
inoutpatientservices mentioned above, wherethis research was conducted.
It has been demonstratedthat risk factors
forcardiovasculardiseasesmay influence theincidence ofcognitive declinein old
ageandin the development ofdementia29. Butthe role ofhypertension, diabetes
90
mellitusand dyslipidemiain determininglossin cognitive functionin the elderly
isnotconsensual.Some studies havefound an associationbetween these
variablesandthe worsening ofcognitive function; other investigationshave
foundthe contraryorhave not proventhis relationship30,31,32 .
Results of this researchshowed a significantassociation between the
presenceof dyslipidemia andbetter cognitive performance. There was no
relationshipbetweensystemic arterial hypertension anddiabetes
mellitusoncognition, but there was abetterperformance trendon the
MMSEamong subjectswho hadthesetwo diagnoses. Thesefindings may be
duethebetter controland treatment of thesemorbiditiesandhealthprofessional
guidelinesthat induce thesubjectto adopt healthierlifestyles, which might
improveandprotectthe elderlycognitive decline33. These facts may alsoexplain
the lack ofrelationship betweencognitive performanceandthe presence
ofotherdiagnosesconsidered(thyroid dysfunction and osteoporosis).
No associations were observed between changes in serum levels of
TSH, vitamin B12 and CRP with cognitive performance in this study.
Regarding TSH levels, a prospective cohort study showed that low levels of
this hormone can predict a future risk of cognitive decline in the elderly. The
same study demonstrated an association between low levels of TSH and the
risk of MCI and dementia12. However, another study found no significant
association between thyroid function (measured by levels of THS and T4) and
the main areas of cognitive ability, which is similar to the results observed in
this research. Bégin et al.34 concluded, after extensive review, that there is
little or no consensus in the literature about how thyroid function is associated
with cognitive performance of older people.
Aiming to identify and seek to reverse cognitive and functional deficits in
elderly individuals, vitamin B12 can also be used. It is known that deficiency of
this vitamin can be associated with a progressive atrophy of the brain and
consequent cognitive decline10. Another study showed that in patients with
mild cognitive impairment, low levels of this vitamin have not been associated
with cognitive deficits, but its deficiency could precipitate the onset of
symptoms35. Moore et al.36 concluded, after review of 43 studies on the
91
subject, that vitamin B12 deficiency may precede cognitive decline, but there is
insufficient evidence to determine if this condition causes cognitive decline
and neurodegenerative diseases. In this sample, the longitudinal observation
of these variables would better explain this relationship. Besides the
transversal bias limiting this analysis, the number of elderly who presented
alterations in B12 levels is very small and can interfere with the results of this
association.
The serum levels of CRP, which is a non-specific inflammatory marker,
has been associated with cognitive impairment11. There is also evidence that
increasing the serum levels of CRP can be a biochemical marker that makes
it possible to identify individuals with an increased risk of cognitive deficit37. A
study in coronary patients showed that CRP levels were inversely associated
with cognitive performance, regardless of age, gender and education, and
those with CRP levels ≥ 5 mg/L were 2.9 times more likely to have cognitive
deficits compared to controls38. In the present study the level of CRP was not
considered as a numeric variable, which may have influenced the absence of
association with worse cognitive performance.
Important limitationsof this studydeserve consideration; the sample
sizeis small, which can be associatedto the resultswith nosignificance.
Because these areelderlyoutpatients, most of the subjectshadbiochemical
parameterswithin the normal range, which can be related withthe performance
in theMMSE. Moreover, the systemic blood pressure wasnotmeasuredat the
time ofcognitivetestingbecause theaim of the studywas to work withclinical
diagnosis.Time andtreatment ofeach disease were also not considered,
conditions that cancontribute tothe variability of thecognitive performance of
the elderly.Cholesterol levelsand fractionsandblood sugarcould also not be
measuredbecause patientswould need to fast, a condition which
wasnotpossible by thetime thecollection were taken.
This study suggeststhe importanceof diagnosingthe diseases
thatcommonly affectthe elderly, andfrom diagnosis, to treat, guide and monitor
them so thatthey aremoreprotected fromcognitive decline.The results of this
research point to theneed for continuedresearch, considering thenormal and
92
pathologicalcognitive agingand its relationships withhealthvariables and
thedifferenttypes of interventionsfor the treatmentof these variables.
93
Tables
Table 1- Average and standard deviation of the MMSE compared to sociodemographic
variables
MMSE
Average (SD)
p-value
Gender (%)
Male (29.6%)
Female (70.4%)
24.80 (3.12)
22.12 (3.46)
0.003
Age (%)
60 – 69 (21.1%)
70 – 79 (30.0%)
80 y.o. or older (47.9%)
21.86 (4.35)
23.09 (3.16)
23.21 (3.44)
0.460
Education (%)
Never studied (22.6%)
1 – 4 years (50.7%)
5 years or more (26.7%)
20.75 (2.84)
22.77 (3.66)
24.89 (2.86)
0.001
MMSE: Mini Mental State Examination; SD: Standard deviation
94
Table 2- Average and standard deviation of the MMSE compared to clinical and
biological variables
MMSE
Average (SD)
p-value
Diabetes mellitus (%)
No (81.7%)
Yes (18.3%)
22.82 (3.59)
23.15 (3.53)
0.776
Arterial hypertension (%)
No (18.3%)
Yes (81.7%)
22.23 (4.06)
23.05 (3.45)
0.466
Thyroid disorder (%)
No (67.6%)
Yes (32.4%)
22.64 (3.91)
23.40 (2.64)
0.409
Dyslipidemia (%)
No (56.3%)
Yes (43.7%)
22.10 (3.62)
23.93 (3.24)
0.032
Osteoporosis (%)
No (47%)
Yes (23%)
22.72 (3.83)
23.21 (2.96)
0.589
TSH (%)
No change (76.0%)
Decreased levels (2.80%)
Increased levels (21.20%)
23.00 (3.51)
24.50 (0.70)
22.26 (3.95)
0.638
Vitamin B12 (%)
No change (85.30%)
Decreased levels (7.35%)
Increased levels (7.35%)
24.43 (10.56)
23.00 (4.06)
20.40 (3.91)
0.669
CRP (%)
No change (66.10%)
Changed (33.9%)
23.0 (3.12)
22.5 (4.43)
0.617
TSH: Thyroid stimulating hormone; CRP: C-reactive protein
95
Table 3- Multiple linear regression model (stepwiseforward) of the global MMSE
score as a dependent variable, considering gender, education and diagnosis of
dyslipidemia as independent variables.
R2 Β IC 95% p-value
Model 1
Education
0.17
2.07
0.97 – 3.17
0.0000
Model 2
Education
Gender
0.23
1.77
- 2.04
0.67 _ 2.87
-3.75 – - 0.32
0.002
0.020
Model 3
Education
Gender
Dyslipidemia
0.30
1.59
-2.30
1.79
0.52 – 2.66
-3.97 – -0.63
0.29 – 3.28
0.004
0.008
0.019
96
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