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UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ
PROGRAMA DE MESTRADO PROFISSIONAL
EM SAÚDE E GESTÃO DO TRABALHO
MARIA EDILÉIA RIBEIRO DA SILVA
TRABALHO E PRODUÇÃO DE CONHECIMENTO EM SAÚDE NO NÚCLEO DE
APOIO À SAÚDE DA FAMÍLIA NOS MUNICÍPIOS DO MÉDIO VALE DO
ITAJAÍ/SC
Itajaí
2016
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MARIA EDILÉIA RIBEIRO DA SILVA
TRABALHO E PRODUÇÃO DE CONHECIMENTO EM SAÚDE NO NÚCLEO DE
APOIO À SAÚDE DA FAMÍLIA NOS MUNICÍPIOS DO MÉDIO VALE DO
ITAJAÍ/SC
Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado
em Saúde e Gestão do Trabalho, na Universidade do
Vale do Itajaí. Centro de Ciências da Saúde, como
requisito parcial para obtenção de titulo de mestre.
Prof. Orientador: Carlos Eduardo Maximo
Itajaí
2016
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Silva, Maria Ediléia Ribeiro da. Trabalho e produção de conhecimento em saúde no núcleo de apoio à saúde da família nos municípios do médio vale do Itajaí/SC / Orientador: Carlos Eduardo Maximo. – Itajaí: Univali, 2016. Bibliografia: 108 – 113 p.
1. Serviços de promoção de saúde – Itajaí. 2. Trabalho. 3. Saúde – Conhecimentos. I. Maximo, Carlos Eduardo. II. Universidade do Vale do Itajaí. Título. CDU 614.2 (816.4)
–
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MARIA EDILÉIA RIBEIRO DA SILVA
TRABALHO E PRODUÇÃO DE CONHECIMENTO EM SAÚDE NO NÚCLEO DE
APOIO À SAÚDE DA FAMÍLIA NOS MUNICÍPIOS DO MÉDIO VALE DO
ITAJAÍ/SC
Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Saúde e Gestão do Trabalho, na Universidade do Vale do Itajaí. Centro de Ciências da Saúde, como requisito parcial para obtenção de titulo de mestre.
Aprovada em:
BANCA EXAMINADORA
_________________________________________________________
Orientador: Profº Dr Carlos Eduardo Maximo
Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI).
_________________________________________________________
Banca examinadora interna: Profª Drª Stella Maris Brum Lopes
Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI).
_________________________________________________________
Banca Examinadora externa: Profª Drª Célia Regina Rodrigues Gil
Universidade Estadual de Londrina
Itajaí
2016
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Dedico este trabalho...
A minha doce e amada filha Isabelle Ribeiro da Silva Conti.
Ao meu pai, Nildo Carlos da Silva, verdadeiro e eterno amigo que é fonte de
inspiração, exemplo de vida, que sempre apostou em meu potencial, apoiando, dando carinho
e compreensão. Sendo neste longo período a pessoa com quem sempre pude contar.
Maria Eduarda Ribeiro da Silva, minha mãe, pelo amor e pela paciência.
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AGRADECIMENTOS
Este momento representa uma parte do caminho que venho trilhando, é parte de uma
construção de um projeto de vida e realização dos meus sonhos. Por esse motivo, não é o
início e nem o final da minha longa caminhada aqui nesse plano terreno, na qual o meu papel
é aprender e construir com várias mãos uma história talvez não muito romântica, mas Bela.
Agradeço primeiramente a Deus por ter me dado força, esperança, sabedoria, proteção
e amor para nunca desistir apesar de todas as dificuldades de anseios.
Ao meu pai, Nildo Carlos da Silva por ter acreditando e respeitando minhas decisões
e nunca deixando que as dificuldades acabassem com os meus sonhos, serei imensamente
grata. Maria Eduarda Ribeiro da Silva, minha mãe, por compreender a importância dessa
conquista sempre me auxiliando, mesmo estando longe.
A minha filha Isabelle Ribeiro da Silva Conti, que mesmo ainda sem compreender
teve que muitas vezes aceitar a minha ―ausênciaǁ.
Aos meus irmãos, Juliana Fernandes da Silva, Jéferson Fernandes da Silva e
Heduard Carlos da Silva que sempre estiveram presentes ajudando e torcendo pela
concretização deste trabalho. Sem vocês, o sonho não seria possível. Amo todos vocês!
Agradeço meu companheiro e amigo, Fábio Kammer por ter sentido junto comigo,
todas as angústias e felicidades, acompanhando cada passo de perto. Pelo amor, amizade, e
apoio depositados, além da companhia, melhor convívio, não poderia encontrar.
Minha gratidão para Maria Salete Erbes Dias, Aline Maiochi Beirão, Karoline
Marceli Hardt, Larissa Poletto, com quem dividi medos, angústia e alegrias. As afinidades
que descobri nos levaram a uma amizade que se baseia em admiração e afeto.
Aos colegas do mestrado, em especial, Thaís Fávero Alves e Fernanda Moretto
pelas ótimas histórias vividas e longos papos.
A Profª. Stella Maris Brum Lopes, que me mostrou a paixão pela Saúde Coletiva,
abrindo meus horizontes, mostrando oportunidades, confiança, acolhimento e por sempre
estender os braços nas horas de dificuldade.
Ao meu orientador Carlos Eduardo Maximo, com quem tive o privilégio de
conviver. Que acolheu a mim e ao meu trabalho, pelo empenho, ―puxõesǁ de orelha,
paciência, incentivo, credibilidade, nunca permitindo que desistisse obrigada por tudo.
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A todos os professores que me auxiliaram nesta caminhada, e que fizeram que a minha
paixão pela Saúde Coletiva aumentasse a cada dia. Em especial, Profª. Marco Aurélio Da
Ros.
Aos trabalhadores dos NASFs que participaram desta pesquisa, que contribuíram para
esta conquista profissional e crescimento pessoal, sou grata por esse eterno aprendizado.
Finalmente sou grata a todas as pessoas do meu convívio que acreditaram e
contribuíram, mesmo que indiretamente, para a conclusão desta etapa. Transformando-se em
verdadeiros amigos no decorrer deste período e por terem participado de uma das melhores
épocas da minha vida.
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Não é no silêncio que os homens se fazem, mas na palavra, no trabalho, na ação-reflexão.
Paulo Freire
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SILVA, Maria Ediléia Ribeiro. Trabalho e produção de conhecimento em saúde no núcleo de apoio à saúde da família nos municípios do Médio Vale Do Itajaí/SC. Dissertação de Mestrado Profissional em Saúde e Gestão do Trabalho. Universidade do vale do Itajaí, 2016. 108p.
RESUMO
Objetivo desse trabalho foi compreender a relação do trabalho e produção de conhecimento em saúde no Núcleo de Apoio à Saúde da Família nos municípios do médio vale do Itajaí/SC. Os sujeitos da pesquisa, trabalhadores compõem quatro equipes NASF em três municípios que compõe a regional do Médio Vale do Itajaí, totalizando quatro equipes NASF, estes implantados a um período superior a 12 meses, nas oficinas estavam presentes 24 indivíduos de 13 categorias profissionais. Para a coleta de dados foi realizado o levantamento Histórico das Equipes por meio de roteiro contendo seis perguntas abertas, bem como o planejamento e execução das Oficinas. Resultados: As Oficinas instituíram-se como uma ferramenta geradora de problematização e reflexão critica no contexto das equipes para a construção de uma conscientização e consequentemente produzir conhecimento que resulte em mudanças nas práticas criando para o pesquisador a possibilidade de não só descrever as práticas observadas no campo, mas também avaliar com vistas a melhorias. Este movimento faz com os sujeitos da pesquisa aprendam, mas o próprio pesquisador implicado no processo. Neste sentido as Oficinas podem representar um espaço vivo de produção de conhecimento. Neste trabalho as oficinas foram utilizadas na sua potencialidade como tecnologia leve, esta considera a capacidade relacional como ferramenta geradora de visibilidades e estranhamentos no processo de trabalho. Possibilitando aos sujeitos o entendimento do processo de trabalho como relação da práxis, envolvendo a produção do conhecimento no cotidiano que pode ser otimizado como conhecimento técnico científico a medida que as ferramentas de apoio matricial ou educação permanente potencializem a produção do conhecimento, considerando-os como espaço dialógico gerador de circunstâncias criativas e ativas de produção de conhecimento. Palavras- chaves: Oficinas, produção de conhecimento, trabalho.
10 SILVA, Maria Ediléia Ribeiro. Work and production of knowledge in health in the family health support centers of the municipalities of Médio Vale do Itajaí/SC. Professional Masters degree in Health and Work Management. University of Vale do Itajaí, 2016. 108p.
ABSTRACT
This work seeks to understand the relationship between work and production of knowledge in health, in the family health support centers of the municipalities of Médio Vale do Itajaí/SC. The study subjects were core Family Health support workers, comprising four NASF teams in three municipalities that make up the region in question, that had been implemented more than 12 months previously. The workshops were attended by 24 individuals from 13 professional categories. For the data collection, a historical survey of the teams was carried out, using a script with six open questions, as well as the planning and execution of workshops. Results: Workshops were implemented as a tool for generating questioning and critical reflection in the context of the teams, to build an awareness and consequently, produce knowledge that results in changes in practice. This enabled the researcher not only to describe the practices observed in the field, but also to evaluate them, with a view to suggesting improvements. This movement causes not only the subjects of the research to learn, but also the researcher involved in the process. The workshops can therefore represent a living space of production of knowledge. In this work, the workshops were used in their potential as soft technology, which considers the relational capacity as a tool for generating visibilities and strangenesses in the work process. This enables the subjects to understand the work process as a relation of praxis, involving the production of knowledge in everyday life, which can be optimized as a scientific technical knowledge, as the tools of matrix support or continuing education enable the production of knowledge, considering them as dialogic spaces that generate creative and active circumstance of production of knowledge.
Keywords: workshops, production of knowledge, work.
11 SUMÁRIO
5.1.2 Participantes
5.4.1 Varal de Palavras – Oficina 01
5.4.3Trabalho- como reflexão-ação - Oficina 03
“O QUE APRENDEMOS!”
12 1 INTRODUÇÃO
A construção do sistema de saúde em vigor no país, denominado de Sistema Único de
Saúde é fruto de uma construção histórica, com iniciativas de políticas públicas do contexto
brasileiro e internacional, resultante de uma reforma sanitária:
A Reforma Sanitária brasileira nasceu na luta contra a ditadura, com o tema Saúde e Democracia, e estruturou-se nas universidades, no movimento sindical e em experiências regionais de organização de serviços. Esse movimento social consolidou-se na 8ª Conferência Nacional de Saúde, em 1986, na qual, pela primeira vez, mais de cinco mil representantes de todos os segmentos da sociedade civil discutiram um novo modelo de saúde para o Brasil. O resultado foi garantir na Constituição, por meio de emenda popular, que a saúde fosse um direito do cidadão e um dever do Estado (VERDI et al, 2012 p. 41).
O Sistema de Saúde constitucionalmente foi criado com a promulgação da Lei
Orgânica em 1988, entretanto entrou efetivamente em vigor em 1990, com as leis 8.080/90 e
8.142/90 aprovadas. É um sistema único e integrado, com proposta de serviço
descentralizado, no qual as intervenções de saúde são partilhadas entre a União, os Estados e
Municípios (GARBIN, 2008).
A Atenção Básica deve ser o centro de comunicação com toda a Rede de Atenção a
Saúde, é o referencial da população. Trata o sujeito em sua singularidade, na sua inserção
socioeconômica, busca criar vínculo e a continuidade do cuidado. Além disso, tenta
solucionar os problemas de maior ocorrência e relevância naquele território, utilizando uma
tecnologia de complexidade elevada, porém de baixa densidade (BRASIL, 2006).
Visando ampliar a capacidade de resposta à maior parte dos problemas de saúde da
população na atenção básica, e a partir de debates nacionais e de experiências municipais, o
Ministério da Saúde instituiu os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), através da
Portaria nº 154, de 24 de janeiro de 2008, republicada em 4 de março de 2008. Em 2009, foi
publicado o Caderno de Atenção Básica nº 27 – Diretrizes do NASF, objetivando de traçar
diretrizes para os gestores e os trabalhadores (BRASIL, 2014).
As portarias, atualmente, vigentes que fazem referência ao NASF são a de nº 2.488, de
21 de outubro de 2011 (aprova a Política Nacional de Atenção Básica) e a de nº 3.124, de 28
13 de dezembro de 2012, que redefine os parâmetros de vinculação das modalidades 1 e 2, e a
criação da modalidade 3 (BRASIL, 2014).
Os Núcleos de Apoio à Saúde da Família são compostos por equipes
multiprofissionais, atuam de maneira integrada apoiando os profissionais das equipes de
Saúde da Família e Atenção Básica, realizando o compartilhamento de saberes e práticas em
saúde, procurando ajudar no manejo ou resolução de problemáticas assistenciais, bem como
adicionando práticas que contribuam para ampliação da capacidade de cuidado e do escopo de
oferta (BRASIL, 2014).
―No âmbito da organização dos serviços é somente em 2008 que, enfim, começa a operacionalizar-se aquele sonho de 1993. Visando apoiar a ESF, ampliar a resolubilidade, a abrangência e o escopo das ações da Atenção Básica, o MS recriou, em 2008, uma das propostas imaginadas para qualificar a APS [...] foi criado o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF)ǁ (VERDI et al, 2012.p 49 ).
Contudo, a Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI) apresenta uma experiência
pioneira nas iniciativas do governo, devido ao fato da implantação dos primeiros cursos da
área da saúde ser bastante antiga. Anterior a proposta de criação dos NASF, esta Universidade
foi pioneira no país ao implantar o Núcleo de Atenção Integral na Saúde da Família (NAISF).
Estas discussões iniciaram em 2003 e, ainda que rudimentares, este foi implantado como
projeto de extensão, em 2005, com incentivo da Portaria ministerial nº 1065/GM de 4 de julho
de 2005 (OLIVEIRA; ROCHA; CUTULO, 2012).
Por esse motivo, é necessário apontar minha trajetória como acadêmica e profissional,
tendo em vista que este é ponto fundamental para apresentação da minha problemática. Em
1999 me inseri no Sistema Único de Saúde (SUS), trabalhando como Agente Comunitário de
Saúde no município de Florianópolis. Este se caracterizou como o meu primeiro contato com
a Estratégia de Saúde da Família. Em 2006 ingressei no Curso de Fonoaudiologia e tive o
primeiro contato com o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (que naquele momento era
denominado Núcleo de Apoio Integral à Saúde da Família) no Distrito Docente Assistencial,
na qual fui estagiária e desenvolvi algumas ações no território, diretamente com as escolas,
participação em alguns matriciamentos. Ainda com relação a esta experiência, desenvolvi o
meu Trabalho de Conclusão de Curso neste âmbito, no qual observei as Práticas
Fonoaudiológicas no Núcleo de Apoio à Saúde da Família e observei as práticas das demais
14 áreas em sala de espera. Naquele momento essa atividade compunha o processo de trabalho
do Distrito Docente Assistencial- mantido pela parceria Universidade do Vale do Itajaí com a
Secretaria de Saúde de Itajaí.
Conclui minha graduação no curso de Fonoaudiologia em 2010 e ingressei no ano
seguinte na Secretaria de Saúde do Município de Indaial, onde desempenhei atividades
ambulatoriais e também de apoio a Equipe de Saúde da Família, como por exemplo, os
matriciamentos. Nos anos seguintes o município foi contemplado com o Núcleo de Apoio a
Saúde da Família, na qual compus a equipe mínima de profissionais. No decorrer deste
período completei a especialização Multiprofissional em Saúde da Família com Ênfase no
Núcleo de Apoio à Saúde da Família-NASF oferecida pela Universidade Aberta do SUS em
parceria com a Universidade Federal de Santa Catarina.
Foi a partir da minha trajetória no Sistema Único de Saúde e inserção no NASF como
trabalhadora que surgiu a problemática desta pesquisa. Neste processo de inserção no serviço
me deparei com adversidades. Estas se constituíram como entraves que inviabilizavam ou
dificultavam o trabalho em Saúde no NASF, como por exemplo, a falta de recursos materiais
e estruturais, falta de conhecimento das ferramentas de trabalho da Atenção Básica
(matriciamento, projeto terapêutico singular, clínica ampliada e projeto terapêutico no
território), bem como a falta de compreensão das equipes de saúde com relação ao trabalho do
NASF. Era perceptível que equipes da ESF desconheciam as possíveis ferramentas do
processo de trabalho na atenção básica uma vez que reputavam o trabalho ambulatorial como
mais eficaz que as ações de promoção, prevenção e proteção à saúde. Expressavam que a
equipe de Apoio representava maior sobrecarga de atividades ao dia-a-dia nas Unidades de
Saúde.
Frente a estes fatores procurei à luz da literatura científica tais questões. Encontrei
diferentes publicações que apontavam para a mesma direção das problemáticas elencadas por
mim. ANDRADE et al (2012) em um trabalho intitulado ―Análise da implantação dos
Núcleos de Apoio à Saúde da Família no interior de Santa Catarinaǁ, que objetivou
compreender e analisar as causas de desarticulação de conhecimentos e serviços entre as
equipes do ESF e NASF, pesquisaram 37 equipes de Saúde da Família e 15 equipes de NASF
dos municípios do Meio Oeste Catarinense. Observaram como resultados a desarticulação na
equipe, falta de capacitação para o profissional da saúde, demanda reprimida e desarticulação
na gestão. Os pesquisadores apontaram as potencialidades e fragilidade destas equipes, dentre
as fragilidades destaca-se a necessidade de melhor entendimento do processo de trabalho e
funcionamento do NASF, e trabalho isoladamente dos demais profissionais, bem como
15 desarticulação do trabalho e fragmentação.
Flores et al (2014) em um relato de experiência que teve por objetivo ―propor uma
reflexão sobre o processo de trabalho das equipes do NASF2 em três cidades do Mato Grosso
do Sul (MS)ǁ, observaram algumas fragilidades como falta de educação permanente; cuidado
fragmentado; falta de conhecimento técnico sobre as atividades a serem desenvolvidas, assim
como dificuldade em diferenciar as ações do NASF e das equipes de Estratégia de Saúde da
Família. Verificaram também a priorização do atendimento individualizado.
Ainda neste mesmo plano, Almeida (2011) em um trabalho intitulado ―Potencialidades
e fragilidades do NASF e do apoio matricial em João Pessoa/PB: percepção dos profissionaisǁ
que objetivava compreender a percepção dos profissionais que exercem a função de apoio
matricial, processo de trabalho, identificando as fragilidades e potencialidades percebidas e
vivenciadas pelos trabalhadores do NASF. Foram observadas as seguintes fragilidades no
processo de trabalho: dependência de algumas equipes da ESF para a resolução dos
problemas/situações adversas nos territórios, carência de apoio clínico assistencial e técnico
pedagógico; precariedade do vínculo de trabalho (prestação de serviços), más condições de
trabalho (transporte); e à incompreensão do papel do apoiador (a equipe de ESF percebe a
equipe do NASF como um fiscalizador).
Frente aos fatos acima expostos, identifiquei a possibilidade de compreender a relação
entre o processo de trabalho e produção de conhecimento em saúde no Núcleo de apoio á
Saúde da Família nos municípios do Médio Vale do Itajaí/ SC. A fim de atingir objetivo da
pesquisa inicialmente foram identificados os Núcleos de Apoio à Saúde da Família
implantados nos municípios do Médio Vale do Itajaí/ SC até o ano de 2015, inventariados e
problematizados os processos de trabalho e por fim analisados os conhecimentos produzidos
no processo de problematização das equipes.
Tendo em vista, a importância dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família, e a
insuficiência de bibliografia abordando a referida temática, por esse motivo torna-se
imprescindível a realização de pesquisas em torno do tema NASF ―e que contribuam para
expandir as discussões sobre a concepção, funcionamento e avaliação de suas ações na
qualidade do cuidado e serviços de saúde (COSTA, 2013 p.51)ǁ.
16 2 ORGANIZAÇÃO DAS PRÁTICAS DE SAÚDE
Contextualizar de maneira breve a história da medicina, bem como da reforma
sanitária no Brasil até a constituição do Sistema Único de Saúde contribui para o
entendimento do presente. A intenção neste capitulo não é aprofundar-se nos eventos, pois se
trata de recortes a fim de corroborar com o entendimento dos caminhos tomados na Saúde
Pública e Coletiva, bem como a maneira que estes influenciaram e influenciam na construção
de conhecimentos nas áreas da saúde refletidos nas práticas dos sujeitos.
Desde o início dos tempos os sujeitos têm se empenhado para enfrentar as doenças,
baseando-se em diversos conceitos de saúde e doença. Atribuir um conceito à saúde acarreta
um olhar socioeconômico, político e cultural, considerando que a mesmo está ligado a um
momento histórico, territorial e de classe social. Esta compreensão varia conforme
necessidades históricas e sua relação com a constituição de racionalidades que as reflitam.
Vincula-se aos valores, concepções científicas, filosóficas e religiosas. Os significados de
doença também seguem essas condições (SCLIAR, 2007).
Catão (2011) refere saúde, como sendo uma condição essencial ao desenvolvimento
dos sujeitos, dependem das relações sociais determinadas historicamente pela linguagem,
técnica, política, economia e modelos de consumo, e estes fatores se interdependem.
Na antiguidade a concepção mágico-religiosa tinha como princípio que a doença
resultante da ação de forças externas ao organismo, causados pelo pecado ou de maldição, ou
seja, por fatores sobrenaturais. Os gregos cultivavam a divindade da medicina e uma crença
mágica ou religiosa (mitologia grega) várias divindades estavam vinculadas à saúde. Estes
usavam plantas e métodos naturais, bem como procedimentos ritualísticos, a igreja era vista
como local e os mediadores da cura os sacerdotes (SCLIAR ,2007 e VERDI et al, 2012).
Na Grécia Antiga, Hipócrates de Cós (460-377 a.C.), o pai da medicina, trazia uma
visão racional da medicina, na qual homem se caracterizava por uma unidade organizada, e a
doença ocorria por desorganização desse estado. A concepção de saúde e de doença estão
atribuídas à natureza, apontando para que quando existe harmonia entre o Homem e o
Ambiente, há saúde; se não há harmonia acontece a doença (SCLIAR, 2007 e ROSEN,
2006).
Na Idade Média Europeia a influência do cristianismo apontava para uma concepção
da doença como resultado do pecado e a cura como questão de fé, o cuidado era entregue a
ordens religiosas (ROSEN, 2006 e VERDI et al 2012). Administravam hospitais, estes eram
17 vistos como abrigo e conforto para os doentes. Neste período os conceitos hipocráticos se
mantiveram (SCLIAR, 2007 e ROSEN, 2006).
Na Europa Ocidental, no século XVII, fundamentações doutrinárias dos discursos
sociais relativos à saúde apareceram em um processo histórico de disciplinamento dos corpos
e constituição das intervenções com relação aos sujeitos. Surge a higiene, voltada para um
conjunto de normas a serem seguidas individualmente e que produzem um discurso sobre a
boa saúde voltada a moral. Em contrapartida surgem propostas de uma política médica
responsabilizando o Estado (CATÃO, 2011).
No Século XIX, o conceito de saúde se modifica estando centrado em um agente
causal, este fato ocorre devido a revolução Pasteuriana. O microscópio passa a ser utilizado
revelando a existência de microrganismos causadores de doenças, este fator possibilitou a
introdução de soros e vacinas. Desta maneira fatores etiológicos eram identificados e as
doenças poderiam ser prevenidas e curadas. Estes estudos impulsionaram a chamada medicina
tropical. Nessa época também nascia epidemiologia, baseando-se no estudo do médico inglês
John Snow (1813-1858) em Londres, na qual o corpo individual podia ser expresso por
números e o mesmo poderia acontecer com a saúde do corpo social. Começando a emergir a
estatística, o desenvolvimento desta afina-se com o surgimento de um Estado forte,
centralizado. Esse método inspirou diversos estudos como de William Petty (1623-1687, John
Graunt (1620-1674), de Louis René Villermé (1782-1863) (SCLIAR, 2007).
Neste período os países da Europa como Inglaterra, França e Alemanha, vivenciavam
a Revolução Industrial. Esta ocasionou grande impacto nas condições de saúde e vida das
populações. A organização das classes trabalhadoras e consequentemente o aumento da
participação política, inseriram temas relativos à saúde como reivindicações (CATÃO, 2011).
A partir de 1840 aparecem os Bluebooks e inquéritos estatísticos. O caráter pioneiro
nas estatísticas de saúde é atribuído a William Farr (1807-1883). Edwin Chadwick (1800-
1890) escreveu um relatório denominado As condições sanitárias da população trabalhadora
da Grã-Bretanha, advogado, 1848 promulgou lei (Public Health Act) criando a Diretoria
Geral de Saúde, que encarregava-se em propor medidas de saúde pública e recrutar médicos
sanitaristas, dando início ao trabalho de saúde pública.
No mesmo período acontece a Comuna de Paris, que tinha como atores conselheiros
municipais eleitos por sufrágio universal nos diferentes bairros de Paris, estes eram em sua
maioria operários ou representantes reconhecidos da classe operário, objetivando suprimir a
monarquia. Karl Marx tomou esse evento histórico como evolução para a experiência
proletariada, analisou as comunas e propôs modificações na sociedade a partir de diagnósticos
18 dos males do capitalismo. Em 1850, uma diretoria de saúde é criada nesse Estado, reunindo
médicos e leigos, devido ao relato de Lemuel Shattuck, sobre as condições sanitárias nos
Estados Unidos, em Massachusetts (SCLIAR, 2007).
Segundo o autor citado um sistema pioneiro de seguridade social e de saúde foi criado
em 1883 por Otto Bismarck. Na Alemanha, em 1779, surgiu a ideia da intervenção do Estado
na área de saúde pública. No mesmo ano a obra de Johan Peter Frank (1745-1821) que
lançava o conceito, paternalista e autoritário, de sanitária ou polícia médica. Este sistema de
seguridade social e de saúde foi implantado na França, e em outros vários países. Na Segunda
Guerra, na Grã-Bretanha, o governo de Sua Majestade, em 1941 designou Sir William
Beveridge de fazer um diagnóstico da situação do seguro social, em consequência criou-se
o Serviço Nacional de Saúde, a fim de fornecer atenção integral à saúde a toda a população,
com recursos públicos.
Entre 1830 e 1880, nesses países, o conjunto de propostas e compreensão da crise
sanitária como um processo social e político, foram denominados de Medicina Social. Neste
período existia uma preocupação com nova classe de trabalhadores das sociedades modernas,
e este conceito surge como resposta às patologias originadas pela industrialização. Entretanto,
diversos grupos sociais passam a interpretar esse conceito de maneira mais ampla (CATÃO,
2011).
Foi no Século XX que a Teoria Unicausal das doenças perde espaço e abre precedentes
para teorias multicausais, entretanto ligado ao biologicismo e negando o processo histórico
dos sujeitos, respaldado em uma concepção reducionista social.
Neste período, na Europa, o movimento de Medicina Social passa a representar um
novo modelo conceitual em saúde, apresentando uma nova forma de ver o processo saúde–
doença. Virchow, médico social, referia que o processo de doença e morte dos sujeitos estava
correlacionado ao modus de viver e este sendo determinado social, cultural e economicamente
(VERDI et al, 2012).
Refletir criticamente sobre os modelos conceituais de saúde- doença nos redireciona
nas nossas práticas cotidianas. Existem duas concepções de saúde-doença: biomédica e a
determinação social da saúde. A primeira foi considerada avançada durante a década de 1970,
neste modelo há uma valorização do complexo industrial, é centrada no saber do médico, na
qual o conhecimento é fragmentado, hospitalocêntrico centrado na doença e nega a saúde
pública. É de suma importância compreender que o conceito de Pasteur- associação causal
entre bactéria e doença- não foi apenas revolucionário para a biologia, este transformou-se no
argumento do capitalismo para afastar o nexo causal entre condições sociais e saúde/doença.
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O modelo de determinação social da doença, têm sua origem no século XIX, na
Europa, no movimento chamado de Medicina Social. Virchow, afirmava que as pessoas
adoecem e morrem em decorrência do modo que vivem determinado culturalmente,
socialmente e economicamente. O mesmo juntamente com Neumann elaboraram, em 1848, a
Lei de Saúde Pública da Prússia, na qual o Estado tinha a responsabilidade sobre a saúde,
sendo a saúde direito de todos, dever do Estado.
Este modelo, por sua vez, tem a saúde centrada na comunidade em termos complexos,
não nega a atenção individual, se necessário, entretanto contextualizada numa relação entre os
indivíduos. Valoriza o saber multiprofissional e interdisciplinar, concebe o sujeito
integralmente. Quando nos referimos ao termo comunidade, este refere-se a estruturas
complexas: grupos sociais, cultura e suas representações, religiões, etnias, saberes,
identidades, micropoderes, modos de vida, trabalho, organização particular, classes sociais,
características ambientais, educação (VERDI et al, 2012).
No Brasil na década de 1970, devido ao desenvolvimento econômico adotado na
ditadura, estudos apontaram relações entre saúde e condições de vida. Cabe apontar autores
como Cecília Donnangelo, em 1976, analisou os processos de extensão de cobertura dos
cuidados médicos, políticas públicas de saúde, capitalismo; e Arouca que realizou reflexão
crítica sobre o conceito ecológico de saúde e doença incorporado ao paradigma da História
Natural da Doença. No mesmo sentido em 1980, evidenciam-se as tentativas de
operacionalização do conceito de classe social. Neste destaca-se Paim que apontou que as
condições de vida superam as condições materiais de sobrevivência e do estilo de vida,
incluindo aspectos econômicos as políticas públicas. E Almeida Filho em 2004 que propõe a
adoção do conceito de modo de vida, este resulta da articulação dos três circuitos dialéticos
fundamentais para a compreensão do processo saúde-enfermidade-atenção nas sociedades
concretas (BARATA, 2012).
Mesmo com esses processos históricos um consenso para a concepção de saúde é
postulado anos depois pela Organização Mundial de Saúde, divulgado em 1948,
reconhecendo o direito à saúde como obrigação do Estado na promoção e proteção da saúde
este conceito dizia que Saúde é gozar de pleno bem estar-físico, social e mental e não apenas
ausência de doença.
Em 1978, a declaração final da Conferência Internacional de Assistência Primária à
Saúde realizada na cidade Alma-Ata, promovida pela OMS, enfatizou desigualdades na saúde
entre países desenvolvidos e subdesenvolvidos, apontando para a responsabilidade
governamental na oferta de serviços de saúde e a importância da participação popular no
20 planejamento e implementação dos cuidados à saúde. Tomando como base, que as ações em
saúde devem ser práticas, possíveis e aceitáveis; ao alcance de todos estando disponíveis em
locais abertos à comunidade, esta deve participar das implantações e na atuação do sistema de
saúde; Os custos deve ser compatível com a situação econômica da regional e do país. Os
serviços de saúde estruturados desta maneira prestam os cuidados primários de saúde,
representando porta de entrada do sistema de saúde (SCLIAR, 2007).
2.1 Reforma Sanitária no Brasil
À priori torna-se necessário situar historicamente as iniciativas e políticas públicas,
não apenas do Brasil, estas influenciaram no percurso histórico que antecede a criação do
SUS.
Três premissas influenciaram categoricamente a evolução que resultou a possibilidade
de construção do SUS, a primeira premissa envolve Movimento de Medicina Social - sec.
XIX, Pasteur – associação causal entre bactéria e doença. A segunda Premissa Modelo médico
norte-americano, início do século XX, e por final a terceira premissa Contestações ao Círculo
de Viena – Positivismo. Estas premissas demonstram historicamente a formulação de
iniciativas e políticas públicas, e traz marcas da evolução e da hegemonia dos diferentes
modelos de saúde desenvolvidos em diversos países (VERDI et al, 2012).
Antes da década de 1960 as políticas públicas de saúde seguiam dois modelos: o
sanitarismo campanhista e o modelo da medicina previdenciária de atenção à doença baseado
nos Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAPs), nestes os recursos eram investidos em
hospitais próprios, corpo de médicos e enfermeiros, equipamentos de última geração e
ambulatórios gerais e garantiam as pensões/aposentadorias e para financiar casas próprias, as
vilas. O segundo modelo investia os recursos em na prevenção de doenças.
Em 1964 inicia-se a ditadura militar financiada entre os EUA, militares, políticos e
empresários conservadores brasileiros. Iniciando-se desta maneira um regime ditatorial, havia
censura nos meios de comunicação, intervenção nos sindicatos, a União Nacional dos
Estudantes (UNE) foi fechada e sua sede queimada. Esse acontecimento tem bastante
relevância considerando os impactos causados nos modelos de políticas públicas instalados no
Brasil.
Neste período o repasse para o Ministério da Saúde é reduzido consideravelmente de
21 8% para 0,8% Os hospitais do IAP foram desapropriados e passaram a ser hospitais
governamentais submetidos ao Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS), os
recursos eram, tripartite: 3% a 6% do salário do trabalhador, 6% do empregador e 6% do
governo esses recursos eram desviados para financiamento de grandes obras do ―Brasil–
Potênciaǁ; construção de hospitais privados e compra de exames e medicamentos do mercado
privado; havia corrupção em todos os níveis do sistema; foram concedidos empréstimos para
a construção de hospitais do setor privado, com 10 anos de carência, sem juros e sem correção
monetária, é que se iniciaria o pagamento; e grande aumento na compra de aparelhos de
exames sofisticados (VERDI et al, 2012).
Em 1968 inicia-se uma a Reforma Universitária, em especial na área da Saúde,
ocorreram modificações na formação dos profissionais na direção à lógica capitalista de
mercado. Em 10 anos (1964-1973), a uma crescente no sentido da criação de cursos de
graduação em Saúde, com a obrigatoriedade de seguir o modelo biologicista,
hospitalocêntrico e fragmentado, com estímulo à ―tecnificaçãoǁ, neste período o complexo
médico-industrial ―brasileiroǁ se fortalece (VERDI et al, 2012).
Em 1973 ocorre a primeira crise no governo militar brasileiro, em consequência da
crise internacional do petróleo. As condições de saúde da população tinham diminuído e
aumentado algumas doenças antes controladas em decorrência da diminuição do investimento
nas medidas de prevenção adotadas pelo Ministério da Saúde.
Um movimento democrático da saúde surge no Brasil, em meados da década de
setenta, concomitante ao período no qual sujeitos sociais emergiram contra a ditadura. Este
movimento era composto por estudantes, professores universitários, setores populares e
entidades de profissionais de saúde e passaram a defender mudanças na saúde (PAIM, 2007).
Surge então um movimento contra hegemônico ao modelo Unicausal, Flexneriano e
contra o complexo médico-industrial. Este defendia um sistema de saúde hierarquizado, na
qual práticas preventivistas e curativas tivessem comando em um único ministério. Inicia-se
desta maneira o Movimento pela Reforma Sanitária que era composto por 5 movimentos:
Ministério da Saúde- ―Preventivistasǁ; ―Publicistasǁ; Igreja ― Pastorais de Saúdeǁ;
―Intelectual Orgânicoǁ; ―Residência em Saúde Comunitáriaǁ. Esses cinco movimentos tinham
como causas comuns o fim da ditadura militar, lutavam por um sistema único de saúde e
contra o complexo médico-industrial.
No fim dos anos 70 a Reforma Sanitária Brasileira, foi objeto de estudo de diversos
pesquisadores da medicina social passando a ser denominada Saúde Coletiva. Na Reunião da
SBPC (importante fórum político cientista brasileiro) e a partir dos conhecimentos produzidos
22 no meio acadêmico, profissionais médicos militantes da rede pública de serviços, associaram-
se na criação do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde que constituiu-se com proposta de
criação da revista ―Saúde em Debateǁ (COHN, 1989).
O termo reforma Sanitária designa diversas experiências da revolução institucional e
normativa de assistência a saúde dos sujeitos, nos países como Itália, Espanha, Brasil entre
outros. Foi a experiência Italiana que inspirou a Reforma Sanitária no Brasil, com destaque
importante para Giovanni Berlinquer com suas participações em eventos na área da Saúde no
Brasil, bem como a introdução de suas pesquisas no meio acadêmico e profissional (COHN,
1989).
A Reforma Sanitária no Brasil nasce no berço da luta contra a ditadura, com alicerces
nas universidades, sindicatos e experiências de organizações de serviços tinha como tema
Saúde e Democracia. Consolidando-se pela 8ª Conferência Nacional de Saúde, em 1986.
Pode-se dizer que em consequência das lutas a favor da democracia ocorreu a 8ª
Conferência Nacional de Saúde de 1986, esta adotou a extensa definição de saúde:
A saúde é resultante de condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio-ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso, e posse da terra e acessos a serviços de saúde. É, assim, antes de tudo, o resultado das formas, de organização social da produção, as quais podem gerar grandes desigualdades nos níveis de vida (BRASIL, 1986. p.11).
Foi a partir da 8ª Conferência que o Brasil passou a dispor de um conjunto de
proposições políticas, dirigidas para a saúde, apontadas para a democratização da vida
social e para uma Reforma Democrática do Estado. Esse processo naquela época evidenciou a
Reforma Sanitária (CATÃO, 2011).
A 8ª Conferência trouxe dois grandes avanços, o primeiro pode ser considerando pelo
conceito ampliado de saúde e o segundo foram às discussões que culminaram para discussões
da formação da constituição Brasileira de 1988.
A Constituição Federal de 1988 foi elaborada pela Assembleia Nacional constituinte
com duração de dois anos, na qual construiu-se o texto de uma nova constituição para o
Brasil, no que tange a saúde participaram dos debates membros da Comissão Nacional de
Reforma Sanitária. E como resultado o texto constitucional passou a reconhecer que saúde é
um direito de todos e a classifica como dever do Estado. Os artigos que se referem a saúde são
23 196 ao 200. O Sistema Único de Saúde é definido pelo artigo 198 que o descreve como uma
rede regionalizada e hierarquizada, a fim de descentralizar e definidos pelas seguintes
diretrizes: universalidade e gratuidade (atendimento gratuito a toda população), integralidade
(ações voltadas ao indivíduo e para a comunidade/ para a prevenção, promoção, tratamento e
recuperação) e equidade (oferecimento dos recursos de saúde de forma justa e igualitária).
Entretanto para a efetivação dos artigos ocorreu em 1990 por meio da aprovação das
Lei Orgânica da Saúde nº 8.080/90 que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção
e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços e a Lei nº 8.142/90
que assegura a participação comunitária na gestão do Sistema Único de Saúde por meio das
Conferências e nos Conselhos de Saúde.
Foi no final de 1993, no governo Itamar Franco que foi elaborada a primeira proposta
do Programa Saúde da Família - PSF, numa tentativa de dar forma para a Atenção Básica. O
Programa de Agentes Comunitários de Saúde antecedeu o PSF e teve objetivo de integrar a
politica governamental. A proposta do Programa Saúde da Família foi uma tentativa de
delinear a Atenção Básica, com intuito de reorientar os serviços de atenção básica à saúde,
almejando uma abordagem mais abarcante (VERDI et al, 2012).
Através da Portaria n.º 1 886 - de 18/12/1997, foram aprovados as Normas e Diretrizes
do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e da Estratégia Saúde da Família
(ESF) (BRASIL, 2008). O reorganizar a prática assistencial em novas bases e critérios, de
contenção nacional, a fim de oferecer resolubilidade a problemas de maior frequência e
proeminência da população adstrita, a partir da utilização de tecnologias de elevada
complexidade e baixa densidade regulamentada pela Portaria MS 648, de 28 de março de
2006 (HENRIQUE; BORGES, 2006).
Foi em 1996 que o governo investiu na capacitação dos profissionais do PSF criando
polos de capacitação, formação, educação permanente, bem como proposta de ampliação de
recursos aos municípios que tivessem PSF. Este movimento faz com que haja uma expansão
dessas equipes, seguindo a lógica do Sistema Único de Saúde, Atenção Básica/ Saúde da
Família.
Nos últimos vinte anos o SUS teve alguns avanços como a expansão das equipes de
saúde, em 2002; criação de Polos de Capacitação para o direcionamento de formação dos
profissionais das equipes. Criação de 20 residências e 50 cursos de especialização
multiprofissionais em Saúde da Família.
Foram realizados diálogos entre o Departamento de Atenção Básica e a Secretaria de
Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SEGTE). Constituição dos Polos de Educação
24 Permanente ou a criação do Pró-saúde.
Neste período ocorreram mudanças nas politicas de educação em saúde com a criação
da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde em três dimensões: educação
popular, educação técnica e educação superior. Publicação da portaria ministerial adotando a
Política de Educação Permanente, com a organização de polos em todos os estados
brasileiros, para modificar a formação de pessoal na área de saúde e criação de
financiamentos para viabilizar a parceria entre serviços e universidades.
O Ministério da Educação e Cultura passa a trabalhar em conjunto com o Ministério
da Saúde, cria-se o Pró-saúde - amplia a mudança na formação dos profissionais enfermeiros
e dentistas - e posteriormente Pró-saúde II que comtempla as 14 profissões/áreas de saúde e
também o PET-Saúde e o projeto Telessaúde objetivando a qualificação profissional e o
auxílio aos procedimentos assistenciais da Rede de Atenção Básica.
Também são criadas as equipes de Saúde Bucal e o NASF com a primeira proposta em
foi a Portaria nº 1.065/GM, publicada em 4 de julho de 2005, ainda como Núcleos de Atenção
Integral na Saúde da Família (NAISFs). Em 2008 MS recriou-se o NASF através da Portaria
nº 154/GM, de 24 de janeiro de 2008, republicada em 4 de março de 2008, o Núcleo de Apoio
à Saúde da Família (NASF), ocorrendo nova expansão no quadro de profissionais em 2011.
Outro avanço que podemos apontar foi a criação da Universidade Aberta do SUS
(UNA-SUS), criada em meados de 2008 pela Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação
na Saúde oportunizando a formação e a educação permanente dos profissionais de saúde no
âmbito do SUS.
Frente aos diversos avanços do SUS é importante salientar que em 2011 houve a
regulamentação da Lei nº 8.080/90 pelo Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011. Também
neste ano foi publicada da nova Política Nacional de Atenção Básica – Portaria MS/GM nº
2.488, de 21 de outubro de 2011 essa Política Nacional de Atenção Básica, estabelece a
revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, revisando as diretrizes já
estabelecidas através da Portaria nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010.
2.2 Atenção Primaria à Saúde
Antes de iniciarmos as discussões sobre o fortalecimento da Atenção Básica é
imprescindível a realização de uma reflexão crítica sobre o conceito de a atenção primaria da
25 saúde (APS), características, eixos e diretrizes e a relação com o modelo brasileiro da Atenção
Básica de Saúde (ABS), o qual se estrutura a partir da Estratégia Saúde da Família.
Com a finalidade de aproximar o trabalho em saúde da população, no decorrer da
segunda e terceira décadas do século XX, se desenvolveram conceitos de distrito sanitário e
de centro de saúde. Estas foram executadas em diversos países de várias maneiras (ROSEN,
1994).
As tentativas de definir a Atenção Primária por suas funções datam do início dos anos
70. Atualmente essa é aceita como primeira relação médica; a responsabilidade sobre o
paciente que tem ou não a presença de patologias; e a integração de aspectos físicos,
psicológicos e sociais de saúde aos limites da qualificação da equipe de saúde, está foi
proposta no Relatório Millis em 1966 (STARFILED, 2002).
Inicialmente o termo Atenção Primária a Saúde veio da tradução do termo na língua
inglesa chamou de Primary Care. Primary que tem por significado: primordial, principal,
fundamental, essencial. Entretanto traduzindo para a língua portuguesa o primário quer dizer
elementar, rudimentar, acanhado, limitado, medíocre. Apesar dessa inadequação do termo no
Brasil, nos documentos norteadores do Ministério da Saúde é possível verificar menção ao
termo Atenção Básica. Existem muitas discussões entre autores sobre o termo mais apropriado
que faça jus ao real significado do termo. Verdi et al (2012) citam que em discussões, sem
consenso, com outros profissionais sugerem termos como Atenção Ampliada da Saúde,
Atenção Integral da Saúde, entretanto não se caracterizam como expressões que traduzam
fielmente seus sentidos.
Considero que o conceito de APS está totalmente interligado aos conceitos de saúde-
doença, tendo em vista que toda concepção saúde–doença tem uma ação consequente. Esse
fato se aplica à APS se considerarmos às forças conservadoras veem a APS como redução de
custos e progressistas que se preocupa com as disparidades sanitárias e a possibilidade de
construção da cidadania (VERDI et al, 2012).
Neste ponto cabe apontar que em 1864 na Rússia foi organizado um sistema de
serviços médicos públicos nos distritos rurais, denominado Zemstvo (conselho, provincial ou
distrital) que administrava o bem-estar e a saúde, neste eram nomeados médicos, construíram
hospitais (ROSEN, 1994). Este se caracterizou como uma das primeiras tentativas de
regionalização dos serviços de saúde e a integração entre a prática clínica e a saúde pública no
século XIX.
Considera-se que o Relatório Dawson, de 1920, na Grã-Bretanha, como um dos
primeiros documentos que carrega em sua estrutura a sistematização do conceito de APS, no
26 texto oficinal que tratava da organização do sistema de saúde o mesmo dividia em 3 níveis
principais de serviços: centros de saúde primário, centros de saúde secundários, e hospitais-
escola. Esta formulação constituiu-se como a base para o conceito de regionalização
(STARFIELD, 2002 e VERDI et al, 2012).
Ponto histórico fundamental para APS é a Declaração de Alma-Ata, em 1978 na
―Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúdeǁ o relatório aponta:
Os cuidados primários de saúde são cuidados essenciais de saúde baseados em métodos e tecnologias práticas, cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitáveis, colocadas ao alcance universal de indivíduos e famílias da comunidade, mediante sua plena participação e a um custo que a comunidade e o país possam manter em cada fase de seu desenvolvimento, no espírito de autoconfiança e automedicação. Fazem parte integrante tanto do sistema de saúde do país, do qual constituem a função central e o foco principal, quanto do desenvolvimento social e econômico global da comunidade. Representam o primeiro nível de contato dos indivíduos, da família e da comunidade com o sistema nacional de saúde, pelo qual os cuidados de saúde são levados o mais proximamente possível aos lugares onde pessoas vivem e trabalham, e constituem o primeiro elemento de um continuado processo de assistência à saúde (OMS, 1978, p. 1-2)
A declaração de Alma-Ata sintetizou e sistematizou os princípios da APS
formalmente.
Outro ponto importante é a obra de Barbara Starfield publicada pela
Unesco/Ministério da Saúde, em 2002, com o título Atenção Primária: equilíbrio entre
necessidades de saúde, serviços e tecnologia e distribuído para muitos municípios e
profissional de saúde, representa um marco para APS. Cabe apontar os estudos de Barbara
Starfiled que apresenta o conceito de Atenção Primária Orientada na Comunidade.
Existem algumas formas de pensar APS como, por exemplo, APS Seletiva, APS
Clássica. A primeira é voltada para programas voltados a comunidades específicas, a segunda
é baseada em prevalência, é médico centrada e nas patologias mais comuns. Entretanto a
construção política que se objetiva é voltada para APS Ampliada, ou seja, orientada à
comunidade. Apesar de ser um ponto de vista político, possui base epistemológica e relaciona-
se a visão de mundo e com uma concepção de saúde doença (VERDI et al 2012).
Em 2003, OPAS/OMS reavaliou os princípios e os valores contidos na Declaração de
Alma Ata, a fim de desenvolver sua estratégia futura e orientações programáticas para a
atenção primária em saúde. O documento apresenta como resultado estratégias que fornece
27 uma visão e um sentido renovados de propósito para o desenvolvimento de sistemas de saúde:
o Sistema de Saúde com Base na Atenção Primária em Saúde (OPAS 2008).
Com relação as características, eixos e diretrizes da APS abordaremos aqui as opções
teóricas da APS ampliada, orientada à comunidade. A palavra comunidade carrega sentidos e
representações da cultura, etnias, grupos sociais, religiosidade, saberes, modos de vida
identidades, micropoderes, trabalho, formas singulares de organização, economia, educação,
características ambientais. Sendo a expressão da sociedade organizada (VERDI et al, 2012).
As características da APS são Primeiro Contato, Acessibilidade, Longitudinalidade,
Integralidade, Coordenação do cuidado. O primeiro contato parte do princípio da
universalidade e funciona como uma referência de cuidado para o usuário. A acessibilidade é
a simplificação dos fluxos ao direito da universalidade, neste temos o acolhimento, o mesmo
instrumentos da acessibilidade. Longitudinalidade implica na corresponsabilização de atenção
aos indivíduos na proteção e promoção da saúde, no tratamento de suas demandas. A
Integralidade tem sentido bastante amplo e abrangente passando pela noção ampliada da
concepção saúde–doença, compreensão do indivíduo como ser biográfico, social e familiar, é
potencializadora de serviços de promoção e proteção da saúde, prevenção de doenças e a
recuperação e reabilitação da saúde. a coordenação do cuidado é a organização dos atributos
da APS: a gestão do processo de trabalho da equipe otimiza e dinamiza os fluxos (VERDI et
al 2012).
A APS oferece algumas vantagens e a mudança do modelo de atenção, quando segue a
lógica da atenção primária, tendo em vista que aprimora a efetividade e a equidade nos
serviços de saúde, uma forte infraestrutura de atenção primária liberam recursos que podem
ser disponibilizados para aqueles com maiores necessidades, tendo em vista que os atributos
da atenção primária, dois dos quais (integralidade e coordenação) requerem a consideração
das necessidades da população. Outro fato é que orientação dos sistemas de saúde para a
comunidade, os quais são especialmente avançados em sua organização da política da atenção
primária e na prestação de serviços. A orientação para a comunidade obtém seu ímpeto do
reconhecimento das necessidades da comunidade. Demonstra que os países com uma forte
base de atenção primária para seu sistema de saúde alcançam melhores resultados a custos
mais baixos, do que os países em que a base da atenção primária é mais fraca (STARFIELD,
2002).
28
No Brasil o Ministério da Saúde- MS adota a Atenção Primária da Saúde Ampliada como referencial e a denomina de Atenção Básica de Saúde, a Estratégia Saúde da Família é a opção operacional de implantação e consolidação da Atenção Básica de Saúde.
A Estratégia de Saúde da Família foi Inicialmente chamada Programa Saúde da
Família, em 1993, da maneira como foi concebida, o PSF teve como base o atendimento da
comunidade, não familial. nessa ideologia um programa não atendia aos anseios do projeto
político. Por esse motivo em 1997 a operacionalização deixa de ser um programa e passa a ser
estratégia de reorganização do modelo de atenção, a Estratégia Saúde da Família. Em 2006, o
Ministério da Saúde, mediante a Portaria nº 648, de 28 de março, aprova a Política Nacional
de Atenção Básica, assumindo o posicionamento ABS baseada na APS Ampliada partindo dos
princípios: estratégia de organização do modelo assistencial, universalidade, territorialidade
e adscrição, integralidade como principal eixo, promoção da saúde como ação nuclear,
resposta à determinação social, interdisciplinaridade na relação da equipe, intersetorialidade e
participação social.
Em 2011, o Ministério da Saúde reafirma a centralidade da Atenção Primária da Saúde
na organização do SUS essa politica estabelece revisão das normas e diretrizes
organizacionais da Rede de Atenção Básica. Definindo a Atenção Básica como:
Um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde com o objetivo de desenvolver uma atenção integral que impacte na situação de saúde e autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de saúde das coletividades. É desenvolvida por meio do exercício de práticas de cuidado e gestão, democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios definidos, pelas quais assume a responsabilidade sanitária, considerando a dinamicidade existente no território em que vivem essas populações. Utiliza tecnologias de cuidado complexas e variadas que devem auxiliar no manejo das demandas e das necessidades de saúde de maior frequência e relevância em seu território, observando critérios de risco, vulnerabilidade, resiliência e imperativo ético de que toda demanda, necessidade de saúde ou sofrimento devem ser acolhidos (BRASIL, 2011).
Essa política respalda-se em alguns nos princípios do SUS como descentralização,
universalidade, responsabilização, integralidade, humanização, equidade e participação social
reforçando-os. Para a operacionalização aponta os fundamentos e diretrizes como
programação descentralizada, ações setoriais e intersetoriais; garantia de acesso universal,
29 acolhimento, vinculação e a corresponsabilização pela atenção às suas necessidades de saúde;
continuidade das ações de saúde e a longitudinalidade do cuidado; coordenar a integralidade,
buscando integração entre ações programáticas e demanda espontânea; articulação das ações
de promoção à saúde, prevenção de agravos, vigilância à saúde, tratamento e reabilitação e
manejo das diversas tecnologias de cuidado e de gestões necessárias a estes fins e à ampliação
da autonomia dos usuários e coletividades; trabalhando de forma multiprofissional,
interdisciplinar e em equipe; realizando a gestão do cuidado integral do usuário e
coordenando-o no conjunto da rede de atenção. Estímulo a participação dos usuários como
forma de ampliar sua autonomia e capacidade na construção do cuidado à sua saúde e das
pessoas e coletividades do território.
Salientamos que a Saúde da Família configura-se como a estratégia prioritária para a
expansão e consolidação da atenção básica. Devendo configurar-se como um processo
progressivo, singular considerando e incluindo as especificidades locorregionais. Desta
maneira adotando as Redes de Atenção a Saúde para a coordenação do cuidado, atendendo as
necessidades de saúde da população e cuidado integral por meio da equipe multidisciplinar, e
constituindo-se como primeiro ponto de atenção e principal porta de entrada do sistema. E
reafirma as funções que contribuem para as Redes de Atenção a Saúde: ser base, ser
resolutiva, coordenar o cuidado e ordenar as redes.
A atenção primária é caracterizada como ―porta de entradaǁ do usuário ao Sistema
Único de Saúde – SUS. Pelo fato de estar próxima a comunidade, ela retrata o perfil desta
com muita realidade. Mas para ser possível todo processo de caracterização é necessário que
os profissionais da saúde trabalhem na concepção da saúde integral de seus indivíduos.
Infelizmente não é pelo fato de dividirem o mesmo espaço físico que dará segurança às
abordagens elaboradas pela mesma concepção. O que mais ocorre na prática é a fragmentação
do saber científico entre os profissionais da saúde (DOHM; BORGES, 2006).
Quando ordenada pela Atenção Básica a Rede de Atenção à Saúde tende a oferecer um
cuidado mais universalizado, integral, equitativo, tornando suas ações mais resolutivas,
considerando as problemáticas, demandas e as necessidades de saúde dos indivíduos e dos
territórios. Tendo em vista que as populações e as suas necessidades de saúde são dinâmicas,
as políticas públicas em saúde também necessitam se organizar a fim de criar mecanismos
resolutivos (BRASIL, 2014).
Para atuação na Atenção Primária à Saúde (APS) é necessária uma atuação abrangente
em diferentes aspectos, a fim de que os resultados sejam positivos. A atenção primária
representa o primeiro contato do usuário com o sistema de saúde é o ponto principal é a
30 integralidade e continuidade da atenção. Constitucionalmente, fundamenta-se no direito à
saúde e a equidade do cuidado é regionalizado e hierarquizado. É uma importante ferramenta
de reorientação do modelo de atenção à saúde no Brasil (BRASIL, 2009).
31 3 FORTALECIMENTO DA ATENÇÃO BÁSICA
Um conjunto de ações assistenciais e gerenciais tem se desenvolvido para ampliar e
fortalecer da AB. Cada local tem uma peculiaridade com relação a estes aspectos,
considerando o grau de envolvimento, organização e recursos disponíveis às equipes.
Neste contexto Almeida, Fausto e Giovanella (2011) em seu estudo intitulado
―Fortalecimento da atenção primária à saúde: estratégia para potencializar a coordenação dos
cuidadosǁ que teve por objetivo descrever e analisar ações empreendidas em quatro centros
urbanos para fortalecer a estratégia saúde da família (ESF) no Brasil seis dimensões para o
fortalecimento da AB: Lugar ocupado pela ESF no sistema de saúde, acesso, resolubilidade da
ESF, reconhecimento profissional e social das equipes de saúde da família, descentralização
das ações de saúde coletiva para a atenção primária, e representações da equipe na utilização
dos serviços por parte dos usuários. Como resultado do estudo as ações de fortalecimento que
se destacaram foram o aumento da oferta de atenção primária à saúde com diminuição das
barreiras de acesso, estruturação dos serviços de atenção primária à saúde como porta de
entrada do sistema, ampliação da resolutividade e articulação entre ações de vigilância e
assistência.
As estratégias de fortalecimento envolvem gestão do trabalho e o do contexto,
território, acesso, concepções de saúde- doença e de sujeito, bem como a Educação
permanente versus estratégia de matriciamento e o próprio Núcleo de Apoio à Saúde da
Família que tem como principal ferramenta de trabalho o apoio matricial, o núcleo vem com o
objetivo de ampliar, fortalecer, integrar os serviços e dar maior resolutividade as ações da AB
é peça fundamental nesse processo de fortalecimento.
3.1 Núcleo de Apoio à saúde da Família- NASF
Dentro desta lógica, a fim de proporcionar apoio às equipes de Estratégia de Saúde da
Família, ofertando maior abrangência, resolutividade, bem como a ampliação das ações na
atenção básica o Ministério da Saúde criou os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF),
mediante a Portaria nº 154, de 24 de janeiro de 2008 e republicada em 4 de março de 2008.
Em 2011, com a Política Nacional de Atenção Básica, aconteceu uma expansão no quadro de
32 profissionais que compõem o NASF.
A perspectiva do NASF tem como referencial teórico-metodológico, o matriciamento,
que se constitui como uma forma de organizar o trabalho em saúde. A partir das demandas e
das necessidades de saúde, ocorrem as ações, como as trocas de saberes, a articulação
pactuada de intervenções, compartilhamento e resolução de problemas, com o intuito do
cuidado continuado ao usuário, de forma próxima a população, buscando a integralidade
trabalhadores (BRASIL, 2014).
Os profissionais do NASF trabalham em conformidade com o caderno de atenção
nº39, ou seja, trabalham na ótica do apoio matricial, na qual cada profissional oferece apoio
em seu núcleo especializado de saber a um conjunto de Equipes de Saúde da Família - ESF,
compartilhando saberes e práticas voltadas para a resolução de problemas de saúde
identificados por estas equipes e ampliando sua capacidade de atuação (BRASIL, 2014).
Como ações realizam-se capacitações da equipe, oficinas, palestras, consultas
conjuntas, visitas domiciliares, criação de grupos, necessitando sempre da participação de
integrantes das Equipes de Saúde da Família caracterizando as ações pelas possibilidades de
atuação compartilhada em relação as demandas da atenção básica. Salienta-se que o NASF
não se constitui como ―porta de entradaǁ do sistema, estando voltado para o apoio e
fortalecimento das Equipes de Saúde da Família. Desta maneira, os serviços disponíveis na
rede de atenção a saúde (Exceto Equipe de Estratégia de Saúde da Família) e usuários não
possuem acesso direto, tendo em vista que o acesso dar-se-á por meio da Estratégia de Saúde
da Família, o trabalho desenvolvido pelo NASF garante a retaguarda das Equipes de Saúde da
Família nas situações mais complexas e graves (BRASIL, 2014).
De acordo com o que foi citado, é importante salientar que o programa não visa
melhorar diretamente a grande demanda de exames e outros procedimentos acumulados em
fila de espera. O NASF é voltado para o Apoio Matricial e da ênfase a prevenção e promoção
à saúde. Contudo as práticas do NASF, interfere positivamente nestas demandas a longo
prazo, uma vez que é sabido que as ações de prevenção, proteção e promoção à saúde tem
como resposta a diminuição de consultas com especialistas, solicitação de exames e
internações hospitalares entre outros.
Atualmente os profissionais do NASF vêm agregando ações na Atenção Básica, que se
dão de forma direta, em ações individuais ou coletivas. Uma vez que em alguns casos
necessitam de uma competência e conhecimentos específicos de alguns profissionais para
realizar determinadas atividades. No trabalho do NASF observa-se a necessidade que os
profissionais, integrantes das equipes de Apoio (Núcleo de Apoio à Saúde da Família) tenham
33 habilidades e competência científica e práticas para integrar de maneira eficiente essas
equipes, a proposta da Educação Permanente, vêm ao encontro destas questões, uma vez que a
mesma tem o intuito de valorizar a prática profissional como viabilizadora do processo de
aprendizagem durante a prática instigando a problematização das práticas no lócus
assistencial e admitindo como metodologia a influência mútua entre os envolvidos e os
conteúdos que permeiam seu saber (MIRANDA, 2012).
3.2 Proposta de Educação Permanente
No Brasil a política de Educação Permanente foi instituída pela portaria GM/MS n.
198, de 13 de fevereiro de 2004, sofrendo alteração pela portaria GM/MS n. 1996, de 20 de
agosto de 2007 que apresentou novas diretrizes para a implementação da Política Nacional de
Educação Permanente em Saúde. Anterior a estas portarias a Lei Orgânica de Saúde 8.080/90
no artigo 14 já apontava para a criação de Comissões Permanentes de integração entre os
serviços de saúde e as instituições de ensino profissionais e superior.
Torna-se importante salientar que a produção da política nacional de educação
permanente tornou a rede pública de saúde uma rede de ensino e aprendizagem no processo
do trabalho. Este fato representou a luta para cumprir a meta assumida pela Saúde Coletiva
(CECCIM, 2005).
A Educação Permanente é aprendizagem no trabalho, na qual o ensino-aprendizagem
fica incorporado no dia-a-dia das instituições e ao trabalho se baseando na aprendizagem
significativa e na possibilidade de transformar as práticas profissionais. Por ser entendida
como aprendizagem-trabalho, realiza-se a partir dos problemas enfrentados na realidade
considerando os conhecimentos e as experiências dos sujeitos. Ainda propõe que o processo
de aprendizado dos trabalhadores da saúde ocorra partindo de problematizações, gerando
reflexões criticas. O processo da EPS objetiva a transformação das práticas e da organização
do trabalho. Como proposta tenta romper com a lógica capitalista, considerando as demandas
por mudanças e melhoria institucional baseadas nas problemáticas e desafios dos processos de
trabalho (BRASIL, 2009).
Desta maneira constituindo-se como estratégia para a transformação do trabalho,
transformando os trabalhadores em sujeitos reflexivo críticos, propositivos, compromissados
e competentes. No momento em que o Ministério da Saúde propõe como política a educação
34 na saúde, por consequência alterada sua lógica, colocando em evidencia o trabalho da saúde,
na qual os trabalhadores têm que aprender a aprender, intensificando a permeabilidade ao
trabalho social, gerando compromisso de gestão com a integralidade, desenvolvimento
próprio e com o coletivo, além das práticas com o cuidado e com a produção de
conhecimento. Além disso, soma parceiros, seguindo uma nova etapa cumprindo
compromissos que antes eram assumidos pelos recursos humanos da saúde (CECCIM, 2005).
Em concordância com o que expomos Stroschein e Zocche (2012) em sua pesquisa
intitulada ―Educação Permanente Nos Serviços De Saúde: Um Estudo Sobre As Experiências
Realizadas No Brasilǁ as autoras citam que na educação permanente, envolvendo uma
metodologia da problematização, possibilita que profissionais de diversas áreas de atuação
focados em situações-problema das práticas do dia-a-dia construam um momento de reflexões
críticas e articulações de soluções estratégicas em conjunto, esta inserida no desenvolvimento
e na consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS).
A Educação permanente sobrepõe a lógica assumidos nos cursos de capacitação
técnica ora oferecidos pelos gestores nos espaços de saúde, esses cursos apesar de terem a sua
importância, não produzem reflexão nos trabalhadores. Segundo Merhy (2005) os cursos
oferecidos com a finalidade de modificar as práticas dos trabalhadores em saúde, objetivando
suprir o que falta nos trabalhadores, usam grandes recursos e não oferecem efeitos positivos e
mudancistas nas práticas destes profissionais. Esses cursos por vezes são necessários para que
os profissionais adquiram algumas técnicas. A educação em saúde e o trabalho em saúde são
indissociáveis tendo em vista que ambos se produzem, trazendo resultados de construção da
competência do trabalhador, expressão de seu lugar enquanto sujeito ético-político,
impactando subjetivamente e material.
Com relação ao referencial pedagógico e institucional da EPS Ceccim (2005)
ressaltam que a mesma se constitui como:
[...]ferramenta potente para a transformação de práticas e isto pode ser feito em curso / em ato da gestão setorial ou de servi ç o s , mas a definição de educação permanente em saúde da Política proposta foi carregado pela noção de prática pedagógica que coloca o cotidiano do trabalho ou da formação – em saúde – como central aos processos educativos ao mesmo tem porque o colocava sob problematiza ç ã o, isto é, em autoanálise e autogestão (CECCIM, p. 982, 2005).
35
Uma pedagogia como proposta por Freire inserida nos espaços da educação
permanente, na qual se produza conhecimento torna-se enriquecedor, tendo em vista que
considera o homem no seu mundo, na qual o trabalho em saúde faz parte. Uma pedagogia
problematizadora geradora e libertadora é o ponto ideal para a educação permanente.
Corroborando esse fato Ceccim (2005) em seu trabalho intitulado ―Educação Permanente em
Saúde: desafio ambicioso e necessárioǁ revela que para diversos educadores, a EPS representa
um desdobramento configura um desdobramento da Educação de Jovens e Adultos e
Educação Popular, delineando-se nos princípios e/ou diretrizes propostos por Paulo Freire.
Pensar em uma nova pedagogia é um desafio, uma pedagogia implicada com a
construção de sujeitos autodeterminados e comprometidos sócio historicamente com a
construção da vida e sua defesa, individual e coletiva, na qual a implicação ético-político do
trabalhador no seu processo de trabalho, no plano individual e coletivo, seja o centro do
processo pedagógico (MERHY, 2005).
Expor experiências do Trabalho em saúde possibilita aos trabalhadores refletir as suas
práticas, ao utilizar nos espaços de educação permanente um método pedagógico que favoreça
as relações por meio do diálogo faz com que os profissionais se impliquem no processo de
mudança e produz conhecimento. Mehry (2005) fala sobre a pedagogia da implicação e expõe
que esta é inseparável do desafio para a Educação Permanente e que a sua construção
cotidiana como eixo ordenador de ações nos Polos de Educação Permanente deve ser um
objetivo para que haja mudanças no modus de fazer saúde.
Na Educação permanente a metodologia pedagógica não se esgota pela aquisição de
informação ou habilidade, nem pela transmissão de saberes ou passagem do estado de
desconhecimento para o de conhecimento, ao contrário é uma pedagogia para a experiência da
problematização e da invenção de problemas, é condição para a produção em ato das
aprendizagens relativas à intervenção/ interferência no processo individual e coletivo
(CECCIM, 2005).
Em sua obra intitulada ―Educação permanente em saúde para os trabalhadores do
SUSǁ Sarreta (2009) a partir da análise dos diálogos dos sujeitos de pesquisa compreende a
EPS como uma necessidade para o aprimoramento das relações e ampliação da participação
dos atores sociais da saúde. Ainda ressalta que Política de Educação Permanente em Saúde
(EPS) possui elementos que melhoram o processo de trabalho, tendo em vista que as
formações demandam de necessidades dos sujeitos. As ações de educação são resultantes do
processo histórico político que passa pelo âmbito particular e privado para a responsabilidade
social e pública, as correlações de forças sociais são determinantes, econômicas, culturais e
36 políticas. Essas constroem a política pública.
Seguindo essa lógica de construção política cabe retomar um pouco da trajetória
histórica da Educação Permanente apontando que em 1996, foram criados Polos de
Capacitação, Formação e Educação Permanente para o pessoal do PSF. Em 2003, a iniciativa
da constituição dos Polos de Educação Permanente é ampliada ou reconfigurada, objetivando
a modificação da formação dos profissionais da área de saúde. Foram organizados 120 Polos
de Educação Permanente. Dando continuidade à implantação dessa estratégia de qualificação
da Atenção Básica, em 2011, com a nova Política Nacional de Atenção Básica, na qual a
NASF tem a responsabilização de reforçar as nove diretrizes do SUS entre elas a educação
permanente em saúde. Cabe salientar que o NASF atua na lógica do apoio matricial (VERDI
et al 2012).
O ponto central das ações de EPS constitui-se pela população adstrita e as
necessidades devem ser contempladas a fim de ampliar e estimular a autonomia dos sujeitos
diante das intervenções desenvolvidas pelos serviços. A efetividade da EPS vincula-se à
qualidade da formulação de políticas de saúde e de educação nas áreas estratégicas e
prioritárias. A qualidade da formação em EPS depende da qualidade das intervenções de cada
equipe em seu território. A EPS implica diretamente a categoria ―cuidadaǁ, que, na
perspectiva da saúde integral, vai em direção às dimensões sociais e políticas da assistência à
saúde (LACERDA; MORETTI-PIRES 2012).
Tendo em vista que o NASF vem para fortalecer e ampliar a resolutividade da atenção
básica e reforçar o trabalho do Sistema Único consideramos o apoio matricial ou
matriciamento, principal ferramenta do trabalho do NASF, como uma ferramenta da EPS,
tendo em vista que nos espaços do território (território diz respeito ao trabalho) o
matriciamento ao utilizar uma metodologia pedagógica que possibilite a reflexão ação de suas
praticas cotidianas incluindo a formação em saúde produz conhecimento reproduzindo então
os objetivos da EPS. A dimensão pedagógica do matriciamento possibilita a construção do
conhecimento, por meio de uma relação dialógica entre os multiprofissionais.
Em concordância com o exposto a cima Storti (2012) em uma pesquisa intitulada ―As
Diretrizes Da Educação Permanente em saúde nos Núcleos de Apoio À Saúde Da Família –
NASFǁ, na qual realizou uma análise documental das diretrizes para a Educação Permanente
em Saúde em documentos nacionais relativos aos NASF. O autor observou a partir destas
análises que as diretrizes de atuação nos processos de trabalho em saúde das equipes de saúde
da família, propõem a transformação dos processos de trabalho a partir da análise coletiva
realizada por meio de tecnologias de gestão como o Apoio Matricial. O mesmo concluiu que a
37 Educação Permanente em Saúde tem orientado a construção de novas práticas mais centradas
nas necessidades dos usuários e dificuldades vivenciadas pelas equipes buscando a
integralidade no cuidado. Ainda verificou que a Educação Permanente em Saúde aponta para
a atuação do NASF, tendo em vista que o mesmo dispõe de autonomia mais ampla junto às
equipes de Saúde da Família para a criação de estratégias de Educação Permanente com o
objetivo de produzir inovações específicas ao cotidiano dos trabalhadores.
Segundo Ceccim (2005), a formação dos trabalhadores da saúde, tradicionalmente, é
concebida como se os mesmos fossem administrados como um dos componentes de um
espectro de recursos, na possibilidade de apenas ―prescreverǁ habilidades, condutas e perfis
para que as ações e serviços sejam implementados com a qualidade desejada. Os Recursos
Humanos configurou-se em uma área específica nas políticas de saúde, tendo em vista estas
necessidades de organização de ofertas políticas específicas ao determinado segmento de
trabalhadores. A ideia de recursos humanos e capital humano ou capital intelectual ainda
remete ao modelo corporativo de gestão. A centralidade será o treinamento e capacitação. O
processo de educação é vertical e com baixa implicação do trabalhador.
Ao assegurar a formação em um lugar central nas políticas de saúde, o trabalhador é
retirado da condição de recursos para a posição de ator social, de transformação de suas
práticas. São necessários processos que possibilitem a incorporação de tecnologias,
referenciais, implantação de espaços de discussão, reflexão e análise das práticas, com a
presença de apoiadores matriciais, entre outros. Tomando o cotidiano como lócus para a
análise permanente, gerando desconforto para cenas presentes e conforto com as cenas do
passado, transformando os serviços em lugares produção de subjetividade, de relações e
problematização, permitindo praticar a Educação Permanente em Saúde (CECCIM, 2005).
3.3 Estratégia de Matriciamento
A Estratégia de matriciamento, por sua vez, no aspecto técnico-pedagógico, configura-
se como um espaço privilegiado de problematização, discussão, reflexão e análise das
práticas, uma vez que acontece nos espaços de trabalho estando ligado a problemáticas do
cotidiano dos trabalhadores.
Campos (1999) propôs dentro da linha de pesquisa voltada para a reforma das
organizações e do trabalho em saúde os conceitos de apoio matricial e equipe de referência.
38 Por seguinte essa metodologia foi adotada pelos serviços de saúde mental, Atenção Básica,
área hospitalar do Sistema Único de Saúde (SUS) de Campinas, São Paulo, e território
brasileiro, os programas do Ministério da Saúde como Humaniza-SUS, Saúde Mental e
Atenção Básica/Saúde da Família, posteriormente incorporaram essa metodologia (CAMPOS;
DOMITTI, 2007).
Essa metodologia compreendia trabalhar com uma matriz organizacional como um
novo arranjo que estimulasse cotidianamente novos padrões de inter-relações nos serviços de
saúde baseando-se nos conceitos de equipe de referência (sentido vertical) e de apoio
especializado matricial (no sentido horizontal). Essa reordenação do trabalho estimularia a
produção crescente de um padrão de responsabilização na coprodução de saúde e de
transdisciplinaridade das práticas e dos saberes, com possibilidades de superação do modelo
médico hegemônico.
Diante do reconhecimento dessa perspectiva e com o intuito de provocar mudanças na
estrutura gerencial e assistencial dos serviços de saúde, Campos (1999) propôs um novo
arranjo para o processo de trabalho na Atenção Básica – equipe de referência e de apoio
matricial. Sua sugestão é trabalhar com uma matriz organizacional em que no sentido vertical
e as equipes de referência e no sentido horizontal, os apoiadores matriciais. Neste sentido esta
metodologia potencializa a construção de um novo padrão de responsabilidade, para o
aumento da comunicação e da integração horizontal entre as distintas profissões que atuam
nos serviços de saúde, viabilizando o ideário da interdisciplinaridade e assim, aumentando as
chances de concretizar a atenção e o cuidado integral.
Alguns autores ligados à teoria contingencial e ao estruturalismo sugeriram a
utilização da matriz na área da saúde que a articulação matricial destas profissões seria
suficiente para assegurar integração e coerência ao trabalho em saúde, este apontava que não
era necessário realizar alterações permanentes nas organizações de saúde, apenas adotando
dispositivos matriciais (reuniões, programas e projetos) que possibilitassem a comunicação
entre os profissionais. Entretanto esse dispositivo apenas diminuíam as problemáticas
relacionadas a desarticulação dos profissionais (CAMPOS, 1999).
Desta maneira o novo arranjo proposto por Campos inverte a lógica da estrutura
sugerida tradicionalmente nos serviços de saúde, alterando e radicalizando a reforma sugerida
pela escola denominada matricial. As equipes de referência seriam um núcleo permanente de
integração horizontal dos serviços de saúde compondo o esqueleto de sustentação dos
serviços de saúde.
Neste contexto o apoio matricial em saúde:
39
Objetiva assegurar retaguarda especializada a equipes e profissionais encarregados da atenção a problemas de saúde. Trata-se de uma metodologia de trabalho complementar àquela prevista em sistemas hierarquizados, a saber: mecanismos de referência e contra-referência, protocolos e centros de regulação. O apoio matricial pretende oferecer tanto retaguarda assistencial quanto suporte técnico-pedagógico às equipes de referência. Depende da construção compartilhada de diretrizes clínicas e sanitárias entre os componentes de uma equipe de referência e os especialistas que oferecem apoio matricial. Essas diretrizes devem prever critérios para acionar o apoio e definir o espectro de responsabilidade tanto dos diferentes integrantes da equipe de referência quanto dos apoiadores matriciais (CAMPOS ; DOMITTI, 2007).
Neste contexto a equipe de referência é constituída por um conjunto de trabalhadores
de distintas áreas, considerados essenciais para a condução dos problemas de saúde, devendo
se responsabilizar efetivamente pelos usuários, tendo-os como centro do seu processo de
trabalho. O apoiador matricial corresponde a um profissional especialista, tendo um núcleo de
conhecimento diferente dos profissionais da equipe de referência, com a possibilidade de
agregar saberes, contribuindo com intervenções que aumentem resolutividade na saúde da
equipe. (CAMPOS; DOMITTI, 2007).
Cabe salientar que esse arranjo é sugerido para outros espaços de saúde e não apenas
para as equipes de saúde da atenção básica. No caso da atenção básica a equipe de referência
é a Equipe de Saúde da Família (ESF), na qual tem responsabilização pelo cuidado integral e
longitudinalmente da população adstrita, gerindo e coordenando o cuidado, mesmo quando a
atenção em outros serviços do sistema de saúde seja requerida. E o apoiador matricial são os
profissionais que compõe o NASF, essa forma de organização propicia a construção de
vínculo entre os profissionais e a população, aumentando o comprometimento desses atores.
O apoio matricial apresenta duas dimensões uma assistencial e outro teórico
pedagógica, a primeira é compreendida por ações de clínica junto aos usuários e a segunda é
compreendida por ações educativas para a equipe de referência. É na dimensão teórica
pedagógica (podemos apontar discussões de caso ou tema, ações coletivas conjuntas,
atendimentos conjuntos e outros arranjos possíveis) que existem as possibilidades de trabalho
no viés da educação permanente em saúde e a proposição de ferramentas problematizadoras
para que os sujeitos- trabalhadores da saúde- possam construir conhecimento a partir de uma
metodologia pedagógica que vise uma prática crítica reflexiva para uma educação libertadora.
40
Na dimensão assistencial deve-se compreender que o NASF não se constitui porta de
entrada, mesmo fazendo parte da atenção básica, estas atividades devem ser acordadas com a
equipe de referência, sem transferir toda responsabilidade pelo cuidado. Nesta lógica a equipe
de referência solicita apoio, por meio das dimensões assistenciais diretas ou técnico-
pedagógicas. Essa metodologia prioriza o compartilhamento de saberes interdisciplinar,
corresponsabilização de ambas equipes- de referência e apoiadora- potencializando a
qualificação do cuidado.
O apoio matricial pode ocorrer de diversas maneiras configurando-se por encontros
pré-agendados, ou de urgência e emergência e que depende da construção compartilhada de
diretrizes clínicas e sanitárias e de critérios estabelecidos pelas equipes. Para o atendimento,
as intervenções conjuntas, a discussão de casos e a troca de conhecimentos entre as equipes,
resultando sempre na construção de um Projeto Terapêutico Singular (PTS) (CAMPOS;
DOMITTI, 2007). O Projeto Terapêutico Singular é uma variação da discussão de ―caso
clínicoǁ e geralmente é dedicado as situações mais complexas. Constitui-se como um
conjunto de propostas, condutas terapêuticas articuladas, para um sujeito individual ou
coletivo, resultante da discussão de uma equipe interdisciplinar, que pode ser apoiada pela
equipe NASF (BRASIL, 2014).
O trabalho realizado dentro desta lógica é bastante recente no SUS, de difícil
compreensão pelas equipes de estratégia de saúde da família e pelos próprios profissionais do
NASF, outro fator relevante é que na graduação esse modelo tem sido pouco discutido. Fator
preponderante é a sobrecarga de trabalho dos profissionais da Atenção Básica – equipes do
NASF e ESF. Outro fator são os diferentes entendimentos sobre os modos de cuidado e sua
operacionalização nos processos de trabalho dos profissionais do NASF, bem como pressão
para a realização de atendimentos individuais (LACERDA; MORETTI-PIRES, 2012).
Contudo, o trabalho na lógica do apoio matricial é um trabalho em equipe que deve
dispor de processos pedagógicos ancorados na comunicação, na troca de saberes próprios dos
núcleos de saberes dos profissionais implicados nesse processo de trabalho, sendo
compartilhado, de maneira dialógica, considerando a cultura, e as experiências dos sujeitos no
mundo e com o mundo para a produção de conhecimento. Sobretudo, objetivando a
reestruturação dos serviços e dos saberes.
Na riqueza do trabalho pautado no apoio matricial, na dimensão teórica pedagógica
que vislumbro a possibilidades, deste como espaço de educação permanente, uma vez que o
matriciamento pode se constituir como ferramenta potencializadora, neste sentido é possível a
construção de um novo modelo de atenção a saúde e a qualificação dos profissionais da saúde
41 de maneira crítica, reflexiva nos seus processos de trabalho.
42 4 TRABALHO E PRODUÇÃO DE CONHECIMENTO NA ATENÇÃO BÁSICA
4.1 Sentidos do Trabalho
O trabalho é um processo de que participa o homem e a natureza, neste a ação humana
o impulsiona, regula e controla seu intercâmbio material com a natureza. Defronta-se, põem
em movimento as forças naturais de seu corpo, para apropriar-se dos recursos da natureza,
imprimindo-lhes forma útil à vida. Atuando modificando-a a natureza externa, e
concomitantemente modifica sua própria natureza. Desenvolve as potencialidades nela
adormecidas e submete ao seu domínio o jogo das forças naturais (MARX, 1988).
Segundo Merhy e Franco (2008) para Paulo Freire a cultura é dada pela forma como
trabalhamos o mundo, para que possa fazer sentido para nós, e Karl Marx cita que o trabalho é
a essência da humanidade dos homens. Ainda segundo os autores, o objeto do trabalho
adquire sentido por meio da ação intencional do trabalhador, através de seu trabalho com as
suas ferramentas, seus meios de trabalhar e o modo como organiza os seus usos.
Nas sociedades contemporâneas o trabalho tem um valor de representação importante
que influencia a motivação dos trabalhadores, bem como a satisfação e a produtividade.
Compreender os sentidos do trabalho na saúde torna-se relevante considerando as
transformações vivenciadas pelos profissionais, vislumbrando mudanças para esses processos.
Desta maneira considero que a maneira que os sujeitos trabalham produz impacto na vida dos
mesmos.
O homem constrói no pensamento o seu trabalho antes de executá-lo, desta maneira o
resultado do trabalho corresponde ao que o mesmo idealizou. Além do esforço físico do
trabalho esse processo também é influenciado pela vontade. Quanto mais estimulado o
trabalhador, quanto mais sentido o mesmo imprime nesse processo, maior a possibilidade de
execução do trabalho com comprometimento.
Atualmente vivemos no modo de trabalho capitalista, entretanto já existiram diversas
formas de organização social e de trabalho. A maneira que as sociedades se organizam
determinado momento histórico variando com o tempo.
No sistema de saúde muitas vezes os serviços seguem uma lógica capitalista do
trabalho na qual os serviços de saúde são mercadorias que possuem valores de uso e de trocas.
O trabalhador da saúde produz conforme a necessidade que procura satisfazer, neste caso
43 muitas vezes ofertando ações assistenciais, seguindo o padrão de hegemonia imposto pelos
serviços. Os serviços de saúde (a mercadoria) são produzidos pelo trabalhador, este é
procriador. Este processo muitas vezes é alienado, essa condição é estabelecida por meio das
relações no trabalho, o domínio ideológico que alcança o trabalhador através dos instrumentos
(como exemplo protocolos e normas), saberes da centrados em cada área de formação, bem
como a gestão. Por outro lado se o trabalhador da saúde torna-se um sujeito reflexivo, ator do
seu processo de trabalho, o mesmo sai do estado de alienação passando para um trabalhador
consciente do seu papel no processo de trabalho, bem como a importância do seu trabalho
para a sociedade.
4.2 Trabalho em Saúde
O trabalho em saúde se origina de um movimento que inicia quando um sujeito, ou
grupo de sujeitos, apresentam uma necessidade que espelha de imediato a finalidade de uma
ação sobre algo que satisfazerá uma necessidade (LEOPARDI , 2009).
Neste os profissionais atuam em conjunto, mesmo que em processos diferentes,
caracteriza-se por um trabalho de cooperação. A formação da linguagem para o trabalho exige
planejamento constante e adequado às determinações do trabalho, de modo a introduzir novos
conhecimentos devendo contemplar as especificidades dos agentes abarcados. O simples
contato social entre os profissionais no trabalho os estimula, este fator aumenta a capacidade
de realização individual e as potencialidades ambientais do trabalho, como produtor de
conhecimentos específicos a sua própria existência (CESAR-VAZ, 1999).
O trabalho em saúde tem suscitado importantes discussões por suas complexidades e
intensas transformações no mundo contemporâneo. É um fenômeno sócio histórico realizado
por diversos sujeitos, profissionais, trabalhadores em geral com formação na área e
caracterizado pelo ato de cuidar (SANT'ANNA; HENNINGTON, 2011).
A maior parte dos processos de trabalho, individuais ou de equipe, realiza-se dentro de
organizações sociais ou instituições especialmente constituídas para um determinado fim, este
conduz todo o processo e se estabelecem os critérios ou parâmetros de realização do processo
de trabalho. É a produção de um dado objeto ou condição que determina o produto específico,
pretende-se responder a alguma necessidade ou expectativa humana, estas determinadas ou
condicionadas pelo desenvolvimento sóciohistórico. Geralmente a definição destas finalidades
44 está alienada, parcialmente ou completamente, estando fora do poder de decisão dos
trabalhadores que realizam as atividades produtivas diretas (TEIXEIRA, 2009).
O processo de trabalho em saúde perpassa por distintas lógicas, entretanto, a produção
e consumo são mais dinâmicos fazendo-o estar sempre em estruturação permanentemente e
incerto sobre o que é o padrão do seu produto final e o modo de satisfação gerado. Nos
serviços de saúde, o produtor de bens finais, intervém permanentemente na dupla dimensão da
gestão, fazendo uma intervenção institucional na direção da mudança de processos de trabalho
e de sistemas de direção (MERHY, 1997).
A demonstração viva do trabalho é a realização do trabalho em ato, em eclosão de
ações, a concepção e recriação de espaços, superpondo-os, esta superposição de atos e desejos
efetiva-se pela ação do conjunto, a singularidade adota extensão metafórica nestes espaços,
revelando uma transformação em conjunto. Os sujeitos se expressam vivos através do
significado do trabalho incluindo-se no na totalidade pelo significado coletivo da expressão
viva do trabalho (CESAR-VAZ, 1999).
Merhy (1997) propõem que o processo de trabalho em saúde sobre a ótica do trabalho
vivo, abre para práticas criadoras de permanentes processos tecnológicos, a fim de enfrentar a
complexidade das temáticas das necessidades de saúde, cita ainda que esta deve ser
visualizada na perspectiva de sua instituição, bem como a análise a maneira que ocorre a
distinção entre o lugar que ocupava para um modelo hegemônico, discutindo e descobrindo a
presença das tecnologias leves, no interior dos processos que podem gerar alterações
significativas no modo de se trabalhar em Saúde.
No trabalho vivo em ato a produção na saúde realiza-se no exato momento em que é
executado, interagindo sistematicamente com instrumentos, normas, máquinas, formando um
processo de trabalho interativo. Salienta-se que o trabalho é mediado por tecnologias.
Entretanto, os produtos na saúde tem materialidade simbólica, o trabalho em saúde é centrado
no trabalho vivo em ato, se expressa como processo de produção de relações intercessoras
(MERHY; FRANCO, 2008).
No cotidiano e nos microespaços dos serviços de saúde os modelos assistenciais se
delineiam, expressam e se conformam por um conjunto de processos de trabalho, situando-se
social econômica-cultural-histórica, o trabalho em saúde modifica-se da mesma maneira que
os modelos assistenciais, conforme os processos produtivos, seguindo as transformações do
mundo do trabalho (REIS et al, 2007).
Cabe salientar que o processo de trabalho em saúde é desencadeado com base em
necessidades, estas são geradas nas relações sociais, desta maneira tornando-se diferentes ao
45 longo do tempo, podendo-se apontar que os serviços de saúde criam e atendem a
necessidades, os processos objetam a finalidades, estas precisam ser apreendidas pelos
trabalhadores. A maneira na qual os profissionais do NASF e ESF atuam no seu lócus de
trabalho, seja na postura profissional ou pessoal, é influenciada por bagagem sócio histórico,
permeada pelas concepções de Saúde e doença. Todo esse modus de trabalho utiliza-se de
ferramentas, estando orientado pelos arranjos dos serviços de saúde, contudo na prática
cotidiana dos serviços de saúde torna-se necessário a reflexão destes processos (REIS et al,
2007).
Quando o processo de trabalho em saúde ocorre sob a ótica da hegemonia, o trabalho
vivo acaba por não revelar uma alta possibilidade produtiva, apesar de revelar-se
extremamente rico, criativo, dinâmico. Nesse campo, Emerson Merhy em suas obras debate o
―trabalho vivo em atoǁ, e revela as potências que constituem o trabalho em saúde,
demonstrando o seu alto grau de governabilidade com relação a produção do cuidado, na qual
o trabalho vivo é o elemento central nessa abordagem (FRANCO, 2006).
Ainda segundo o autor a organização da rede básica de saúde no Sistema Único de
Saúde (SUS) é excessivamente normatizada, estas por sua vez impõem fortes amarras aos
trabalhadores, este fato limita e aprisiona o trabalho vivo, se imaginarmos que o trabalho vivo
em ato é passível de subverter a ordem e a norma, e abrindo linhas de fuga em que ele possa
se realizar com maiores graus de liberdade, mostrando sua potência .
Os espaços de fala e escuta entre si vão mediando seu processo de trabalho e revelam
que estabelecer relações é um saber intrínseco à atividade laboral. Este processo produtivo é
relacional, e ocorrem por meio de pactuações que ocorrem entre as equipes de saúde, que
podem ser explícitas ou não, resultando de conflitos e tensões produzidas no ato de
constituição da gestão do cuidado ou a partir de acordos constituídos harmoniosamente, bem
como apenas por fluxos de alta densidades capazes de operar vias comunicacionais na
dimensão do subjetivo e simbólico. Este fato aponta para a não existência de uma
autossuficiência no trabalho em saúde, tendo em vista que nenhum trabalhador sozinho
consegue dar resolutividade que seja satisfatória, do ponto de vista centrado nas necessidades
dos usuários (FRANCO, 2006).
A autonomia sobre o próprio trabalho é uma das principais características do processo
de trabalho em saúde tem como uma de suas principais características, operando a partir de
sua singularidade, de maneira específica a singularidade revela a atuação dos sujeitos que
conduzem os sistemas produtivos em determinados lugares na saúde (FRANCO, 2006).
Segundo Ayres (2014), um caminho fértil para compreender a organização tecnológica
46 das ações de saúde dar-se-á pela via das suas demandas, a maneira que os profissionais
observam e dão positividade à presença inexorável do sentido ético, do valor normativo de
qualquer construção científica sobre as bases materiais e históricas das práticas de saúde.
Os conhecimentos técnico assistenciais não são suficientes para resolver as
problemáticas de saúde, apesar destes serem fundamentais, a corresponsabilidade e
coparticipação dos profissionais e usuários são peças fundamentais. Se existe cuidado
terapêutico específico, devem existir ambientes de aproximação multiprofissional e
interdisciplinar, considerando as complexidades sócias- econômicas, culturais e biológicas
compreendidas na determinação das problemáticas de saúde (LACERDA; MORETTI-PIRES,
2012).
Os meios e condições do processo do trabalho abrangem as ferramentas e estruturas
físicas para o trabalho, como máquinas, equipamentos, instrumentos, edificações e o
ambiente, que permitem que o trabalho se realize; bem como os conhecimentos,
sistematizados ou não, e as habilidades utilizadas no processo de trabalho, comumente
chamados de meios intangíveis; e finalmente considera as próprias estruturas sociais, que são
determinantes. O processo de trabalho é realizado sob algum objeto, exercendo ação
transformadora, usando de meios e em condições determinadas. Na qual um sujeito ou
conjunto de sujeitos são quem executam as ações, estabelecendo os objetivos e as relações de
adequação dos meios e condições para a transformação dos objetos (TEIXEIRA, 2009). [..]
Nos processos de trabalho os sujeitos podem reproduzir algumas práticas submeterem-
se as regras, ou conhecimentos impostos nos serviços de saúde, desta maneira alienando-se ou
dispor-se a compreender a sua realidade e, a partir daí, refletir criticamente os seus processos,
transformando-os. Esse movimento implica compreender-se como sujeito histórico, social,
cultural, atores nos processos de construção de novas práticas e saberes.
4.3 Conhecimento em saúde
A existência de normas e protocolos oriundos do Ministério da Saúde (MS) procuram
garantir a estrutura legal para as mudanças exigidas no processo de trabalho. A inserção dos
Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) junto as Equipes de Estratégia de Saúde da
Família, adiciona uma ―importante instância para tornar a Atenção Básica mais próxima do
ideal de intervenções de saúde em uma perspectiva ampla e integral diante das necessidades
47 dos usuários e das comunidadesǁ (LACERDA e MORETTI-PIRES, 2012. p.).
Uma característica marcante da humanidade e constitui uma parte central do processo
de desenvolvimento humano é a reflexão crítica e contínua sobre o processo de trabalho e sua
transformação. A complexidade dessa reflexão varia conforme a indeterminação dos
processos de trabalho, ou seja, quanto mais intricado o processo de trabalho e menos
sistematizado for, mais complicada será a reflexão à cerca deste. O trabalho na Atenção
Básica a saúde possui essas características e por esse motivo torna-se imprescindível que os
profissionais desenvolvam habilidades, bem como apliquem instrumentos que levem a
reflexão crítica e consequentemente transformem o processo de trabalho (TEIXEIRA, 2009).
O conhecimento é um importante instrumento do trabalhador devido a sua
desalienação, nele se inserem elementos fundamentais da práxis. A escolha de um modo de
fazer como meios sempre se constituí matéria política e ética (LEOPARDI, 2009).
A partir de novas perspectivas do trabalho em saúde observa-se que a reorganização
do mesmo deve passar pela implementação de processos educacionais e formativos da força
de trabalho, resultando na boa qualidade do produto final ofertado. É importante a introdução
ou ampliação de dispositivos democráticos de discussão e de decisão, visando a ampliar os
espaços de escuta, de trocas e decisões coletivas na gestão dos processos de trabalho
(SANT'ANNA; HENNINGTON, 2011).
Uma proposição é a utilização das reflexões de Freire para a construção do
conhecimento em saúde, neste o processo de trabalho é percebido como lócus favorável ao
aprendizado significativo, na qual as relações acontecem de maneira dialógica. Este espaço
deve oferecer instrumentos e dispositivos que contribuam para a problematização, reflexão
crítica, criatividade e estímulo a descoberta.
A problematização como elemento essencial na construção de um processo educativo
legítimo, compreende as necessidades das equipes de saúde. Esta se encontra em sintonia com
as idéias de Paulo Freire. O mesmo cita que educação é dialógo, comunicação,
caracterizando-se por um encontro de sujeitos interlocutores que buscam a significação dos
significados, não é transferência de saberes. Esta metodologia vai em direção da
intersetorialidade e interdisciplinaridade, sendo expressivamente rica culturalmente e produz
conhecimento (FERNANDES; BACKES, 2010).
Para Freire a Educação é um processo humanizante, social, político, ético, histórico e
cultural (FREIRE, 2014).
Neste sentido, Freire propõe em sua obra ―pedagogia da autonomiaǁ algumas
considerações para a prática docente, estas incluem pesquisa, respeito aos saberes dos alunos,
48 respeito com a educação igualitária, reflexão teórico-prática, ética, aprendizado mutuo
mediado pelas relações. O docente deve estimular a reflexão por meio da problematização,
não ficando limitado a transmissão de conteúdos. Este movimento faz com que os sujeitos se
percebam como sujeitos históricos, possibilitando que intervenham sobre o seu mundo desta
maneira ressignificando-o e transformando-o. Neste sentido podemos apontar que o
profissional da Educação Permanente assume o papel de docente ao estimular a reflexão nos
demais profissionais nos momentos de atividades de educação permanente.
Muitas vezes postura assumida nos serviços de saúde tanto nas relações profissional-
profissional, profissional- gestão e profissional- usuário correspondem muitas vezes a uma
relação de professor e aluno em uma educação verticalizada, bancária que reproduz um
modelo de transmissão de conhecimentos, na qual cada profissional fica preso ao seu núcleo
de saber. Entretanto ao passo que o processo de trabalho passa a ser concebido como espaço
dialógico, problematizador, criando possibilidades para que os sujeitos reflitam as suas
práticas para uma ação inicia-se um processo de produção de conhecimentos horizontalmente.
Na pedagogia do oprimido, a obra mais importante de Freire os sujeitos
instrumentalizados para distanciar-se de seu mundo, e distanciando-se, objetiva o mundo
podendo transformá-lo. Freire utiliza-se de palavras geradoras como dispositivo, pois acredita
que é dizendo a palavra que o ser humano se faz ser humano.
Freire em sua pedagogia realiza uma crítica a educação bancária, na qual aponta essa
educação como instrumento para a dominação. Na saúde podemos apontar essa educação
bancária na formação dos profissionais da saúde, estes métodos também são reproduzidos na
saúde como, por exemplo, pelos manuais do ministério da saúde, na qual impõe um
conhecimento verticalizado e por consequência os profissionais por diversas vezes
reproduzem este modelo nas ações de saúde juntos aos sujeitos nos territórios, bem como nos
momentos propícios para a construção de conhecimento na equipe, como por exemplo,
reuniões, matriciamento entre outros.
Para a efetivação da atenção básica existe a necessidade de um modelo que o
profissional atue para a integralidade e humanização que possua harmonia com abordagem
crítica social e reflexiva, humanizada e dialógica. Esta respectiva ao pensamento Freiriano
(MORETTI-PIRES; BUENO, 2009).
Da mesma maneira, ao problematizar as práticas de saúde junto aos profissionais, os
mesmos refletem seus processos de trabalho em um coletivo, de maneira dialógica,
respeitando as histórias de vida e saberes essa prática produz conhecimento.
Para Accorssi, Scarparo e Guareschi (2012) o conhecimento humano, idéias e
49 pensamentos são representações, formas dialógicas produzidas pelas inter-relações. O
conhecimento é produzido nas relações, nos interesses, desta maneira para compreender os
modos de pensamento que influenciam a ação, se faz necessário observar a vida e as relações
estabelecidas, para tanto é necessário olhar para a vida cotidiana e para as relações nela
estabelecidas.
Sendo assim, a verdadeira aprendizagem é aquela que transforma o sujeito, ou seja, os
saberes são reconstruídos pelos sujeitos e a partir dessa reconstrução, tornam-se autônomos,
emancipados, questionadores, inacabados. ―Nas condições de verdadeira aprendizagem, os
educandos vão se transformando em reais sujeitos da construção e da reconstrução do saber
ensinado, ao lado do educador igualmente sujeito do processoǁ (FREIRE, 2016, p. 28). Neste
ponto observamos que o profissional da saúde, como sujeito desse processo de reformulação
dos conhecimentos, ao lado de outros trabalhadores ou usuários. Este passa a ser visto como
agente e não mais como objeto, isto é, ambos fazem parte do processo ensino-aprendizagem
numa concepção progressivista.
Ainda considerando os apontamentos de Freire ―Ensinar não é transferir
conhecimento, mas criar as possibilidades para a sua produção ou a sua construçãoǁ
(FREIRE, 2016, p. 24). Desta maneira a aprendizagem efetiva, autônoma, emancipatória e
prazerosa ocorre decorrente de um processo dialógico, de problematização, reflexão-crítica
dos sujeitos envolvidos para uma determinada ação, gerando desta maneira conhecimento.
Freire concebe a dialogicidade como essência da educação como prática da liberdade,
devendo estar presente em todos os momentos do processo ensino-aprendizagem, este faz
com que os sujeitos reflitam as suas práticas, a partir de suas experiências no mundo e com o
mundo, numa temporalidade ―Quando tentamos um adentramento no diálogo como fenômeno
humano, se nos revela algo que já poderemos dizer ser ele mesmo: palavra. Mas ao
encontrarmos a palavra, na análise do diálogo, como algo mais que um meio para que ele se
faça, se nos impõe buscar, também, seus elementos constitutivosǁ (FREIRE, 2006, p. 89).
O diálogo se fundamenta através do amor, este é dialogo, desta maneira possibilitando
que os sujeitos construam conhecimento de maneira ética, política e social, de maneira crítica,
na conscientização e na liberdade. ―O diálogo é uma exigência existencial [...] não há diálogo,
porém, se não há um profundo amor ao mundo e aos homens [...] este é este encontro dos
homens, mediatizados pelo mundo, para pronunciá-lo, não se esgotando, portanto, na relação
eu-tuǁ (FREIRE, 1987, p.91). Ainda cabe ressaltar que este método possibilita reflexão crítica,
implicando a conscientização sobre a sua própria realidade, por transformando-a. Este método
tem caráter libertador.
50
Neste processo em que os trabalhadores da saúde se relacionam com o mundo e com
os outros sujeitos, contribui para que estes se assumam como seres sujeitos da práxis. Neste
sentido:
Vale dizer, como seres que, transformando o mundo com seu trabalho, criam o seu mundo. Este mundo, criado pela transformação do mundo que não criaram e que constitui seu domínio, é o mundo da cultura que se alonga no mundo da história. Desta forma, ao perceberem o significado criador e recriador de seu trabalho transformador, descobrem um sentido novo em sua ação (FREIRE, p.17, 1987).
Seguindo essa perspectiva o trabalhador da saúde, ao realizar as práticas de saúde, ao
tratá-la de acordo com um plano previamente estabelecido, a ser concretizado, da lugar a algo
que não é apenas uma prática de saúde e sim produto de seu trabalho, é um objetivo cultural.
Uma proposta em que os sujeitos articulem um referencial teórico, práticas que
respeite os saberes dos sujeitos como históricos, culturais, bem como as suas demandas, na
qual o mesmo reflete a teoria e a prática para que não perca o objetivo nas próximas etapas,
que se preocupe com a educação igualitária e de qualidade, estando alicerceada no
aprendizado mútuo, atuando de maneira ética, respeitando a capacidade dos sujeitos. Caminha
para a produção efetiva de conhecimento resultando em transformação das suas práticas.
51 5 DO CAMPO, PESQUISA, INTERVENÇÃO: OFICINAS DIALÓGICAS COMO ARTICULADORAS DO TRABALHO E CONHECIMENTO EM SAÚDE.
Esta pesquisa caracterizou-se como um estudo qualitativo tipo pesquisa-intervenção,
neste a produção do conhecimento e a intervenção coexistem, realizando uma aproximação do
campo teórico com o campo prático, desta maneira a ciência produz conhecimento para a
transformação da realidade, contribuindo para a formação dos profissionais (ROMAGNOLI,
2014). Tem como objetivo compreender a relação entre o processo de trabalho e produção de
conhecimento em saúde no Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) em municípios do
Médio Vale do Itajaí/ SC.
5.1. Cenário da Pesquisa
No Estado de Santa Catarina existem 243 NASF implantados, sendo 91 NASF 1, 50
NASF 2 e 102 NASF 3. A regional do Médio Vale do Itajaí é composta por 14 municípios,
destes 10 foram contemplados com Núcleos de Apoio à Saúde da Família. Estas implantações
são de suma importância para dar resolubilidade às problemáticas relacionadas a promoção,
prevenção, proteção a saúde, existentes nos territórios. Para o desenvolvimento destas ações é
condição fundamental a articulação entre trabalho e produção de conhecimento em saúde.
Entretanto, as condições de trabalho e suas possibilidades de comunicação, reflexão e
objetivação do conhecimento emergente dos contextos de práticas podem fragilizar o intento
de objetivar metas assistenciais e de educação permanente em saúde. Apontando para uma
fragilidade referente a produção de conhecimento em saúde, que por sua vez apresenta-se
como um entrave do trabalho em saúde, afetando diretamente as práticas dos profissionais da
saúde.
Participaram três municípios do Médio Vale do Itajaí-SC, para tal utilizou-se como
critério de seleção os municípios que compunham a regional do Médio Vale do Itajaí que
possuíssem NASF implantado a um período superior a 12 meses, bem como não ser
contemplado com o programa de Residência Multiprofissional com ênfase em Saúde da
Família e que apresentassem características sociais, econômicas, culturais e de ocupação
territorial, diversas entre si.
52
Este procedimento envolveu duas metodologias de pesquisa a aplicação de roteiro e
realização de oficinas. Por meio do roteiro foi possível conhecer as equipes e o contexto de
inserção, bem como norteou a elaboração da primeira oficina. As oficinas propriamente ditas
possibilitaram observar a relação entre o processo de trabalho e construção de conhecimento
das equipes NASF.
Primeiramente realizou-se contato com os gestores dos Municípios do Médio Vale do
Itajaí por meio telefônico e/ou por e-mail, fase de formalização, na qual foi enviado convite
de participação, após aceite solicitou-se e assinatura de termo de anuência (ANEXO C) pelos
mesmos. Dentre os catorze municípios que compõe o Médio Vale do Itajaí, cinco municípios
responderam aos contatos. Destes, três municípios enviaram os termos devidamente
assinados. Por esse motivo, participaram três municípios, sendo que dois tinham uma equipe e
um município tinha duas equipes NASF implantadas. Para fins de entendimento as equipes
foram denominadas respectivamente de grupo A, grupo B, Grupo C e Grupo D.
Com os profissionais das equipes NASF’s o contato foi efetuado gradativamente
conforme foram desenvolvidas as primeiras oficinas nos município. Posteriormente à
explicação sobre a pesquisa e o aceite por parte dos envolvidos, estes assinavam o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO A). Somente após a assinatura, é que ocorreram
as oficinas.
Após o recebimento do termo de aceite enviado pelos gestores, secretários municipais
de saúde, foi enviado roteiro para levantamento Histórico das Equipes, este contendo seis
perguntas abertas: Como se deu a implantação? Quais Integrantes e Formação dos
profissionais? Quais as estruturas físicas, materiais e recursos estão disponíveis para os
profissionais do NASF desenvolverem suas atividades? Quais são as principais ações
desenvolvidas pelo NASF do seu Município? Quantas equipes de ESF, cobertura e serviços de
referência no Município? Como é o fluxo de comunicação interna, com as equipes da
Estratégia de Saúde da Família e os demais setores do Município? Após respondidas foram
enviadas por meio eletrônico ou entregues pessoalmente à pesquisadora. Este fato contribuiu
para o conhecimento prévio do cenário da pesquisa, bem como para a elaboração da primeira
oficina.
No segundo momento a metodologia das oficinas foi discutida tendo em vista que os
pesquisadores importavam-se em qual seria a melhor maneira de conduzir as oficinas e a
sequências que estas tomariam, para que efetivamente atendessem os objetivos da pesquisa.
Para as Oficinas, utilizou-se de bloco de notas nos quais eram anotadas palavras-
chave, evitando qualquer constrangimento por parte dos envolvidos ou destaque da
53 pesquisadora; durante o processo de execução das oficinas. Estes palavras-chave serviam
como base para as pontuações durante as oficinas. Estas foram gravadas por meio do gravador
digital e gravador do Iphone 4S e posteriormente transcritas, formando um texto de análise.
Por meio da transcrição das Oficinas obtivemos resultados subjetivos, isto é, os que se
referem diretamente aos sujeitos, ou seja, suas atitudes, valores e opiniões. A organização e a
análise dos dados iniciaram com a categorização e pela transcrição das oficinas realizadas.
No decorrer da coleta de dados acordei com os participantes a data e o horário da
execução das oficinas, também foram enviados via correio eletrônico (e-mail) lembretes das
oficinas e o que deveria ser levado em cada oficina.
Durante a pesquisa, no decorrer das oficinas, houve a necessidade da transcrição e
análise das mesmas.
Encontrei facilidade para marcar as Oficinas com os envolvidos, contudo, alguns
profissionais não compareceram no local e na data marcada, estas ausências foram
justificadas. Sendo assim, as oficinas ocorreram mesmo sem a presença de todos os membros
das equipes.
5.1.2 Participantes
Participaram das oficinas vinte e três profissionais, trabalhadores do NASF,
pertencentes as seguintes categorias profissionais: Farmacêutico, Fisioterapeuta, Terapeuta
Ocupacional, Educador Físico, Assistente Social, Pediatra, Psicólogo, Nutricionista,
Enfermeiro Sanitarista, Médico Ginecologista e Obstetra no momento da realização das
oficinas também participaram: um estagiário de Fisioterapia e Auxiliar administrativo de uma
das equipes.
5.2 Histórico das Equipes
A partir do roteiro foi possível realizar o levantamento histórico das equipes. Neste
observamos que todos os NASF´s participantes são da Modalidade 01 e implantados nos anos
de 2010, 2011, 2013. Uma característica em comum entre os NASF é que a implantação
54 partiu do interesse dos profissionais de saúde que já atuavam nos municípios em serviços
assistenciais. Com relação as potencialidades da implantação o apoio da gestão e o fato da
préexistência dos profissionais no quadro das prefeituras, outros apontam o fato da ampliação
de acesso dos profissionais as equipes de saúde, e uma visão ampliada e um trabalho mais
compartilhado por parte dos profissionais da equipe NASF.
Como dificuldades na implantação foi apontado pelas as equipes a mudança dos
paradigmas e aceitação das atividades compartilhadas, grupos e principalmente os
matriciamentos, por parte das Equipes de Estratégias de Saúde da Família. Esta resistência
acaba por representar e reafirmar a instalação de uma visão de saúde enraizada do modelo
biologista, hegemônico modelo que se institui ao longo do tempo e da história. Observa-se
nos relatos o movimento que os profissionais do NASF realizam para um olhar mais
ampliado, na qual os sujeitos e os territórios são percebidos de maneira mais ampliada.
Com relação a estrutura física, materiais e recursos as equipes possuem espaço físico,
materiais de escritório e audiovisuais, transporte próprio ou compartilhado com outras
equipes.
Metade dos NASF realizam cobertura de cem por cento das equipes de atenção básica.
Uma equipe apontou como fluxo de comunicação contato pessoal in lócus as demais
apontaram o uso de ferramentas tecnológicas e de telefonia.
Ainda no levantamento histórico as equipes relataram que desenvolvem ações de
matriciamento, desenvolvimento de grupos diversos na Atenção Básica, visitas domiciliares e
diferentes atividades compartilhadas com a Atenção Básica.
O processo de trabalho evidenciado pelas equipes NASF, no levantamento histórico,
apontaram para o compartilhamento de saberes que acontecem nos trabalhos em grupo,
atendimentos conjuntos e até mesmo em conversas informais. No entanto, é no matriciamento
que ocorrem os momentos mais importantes de ensino e aprendizagem, é neste lugar que os
indivíduos referiram que problematizam suas práticas e resignificam seus conceitos, a partir
da fala dos profissionais e das situações vivenciadas naquele espaço.
5. 3 Planejamento das Oficinas
Foram elaboradas três oficinas para cada equipe, sendo: Oficina 01: ―Varal de
Palavrasǁ; Oficina 02: ―Corpos, Objetos e práticas falam do trabalhoǁ; Oficina 03: ―Trabalho-
55 como reflexão-açãoǁ. Cabe salientar que as Oficinas foram transcritas de maneira que sempre
antecedesse a próxima, ou seja, realizou a Oficina 01 esta foi transcrita para a construção e
melhor visualização dos processos para Oficina 02 e a Oficina 02 foi transcrita auxiliando a
execução da Oficina 03 ―Trabalho- como reflexão-açãoǁ.
Durante o percurso da pesquisa foram realizadas as leituras em Paulo Freire que
nortearam a proposição e a condução das Oficinas, outro fator de influenciou foram as minhas
práticas nas Equipes de Saúde.
Essas leituras suscitaram uma reflexão teórica e crítica sobre as práticas dos
profissionais, em relação a construção de conhecimentos nos processos de trabalhos das
equipes.
As leituras de Freire fundamentaram e conduziram as oficinas para a visualização de
todo processo de construção do conhecimento, considerando que este acontece em um
processo dialógico, na qual os sujeitos buscam se entender, coordenando suas ações e
conhecimentos, sempre considerando a sua realidade. Freire relaciona que o aprendizado
acontece nas relações influenciadas pelas bagagens históricas e as relações dos sujeitos com o
mundo.
Oficina 01 ―Varal de Palavrasǁ foram escolhidas trinta palavras que fizessem
referencia ao Sistema Único de Saúde e ao processo de trabalho das equipes na Atenção
Básica, essas palavras foram impressas em preto, com fontes diferentes e de tamanhos iguais,
em folha A4 branca, as mesmas foram recortadas e coladas em papel cartão marrom da
mesma altura e largura, estas tarjetas foram penduradas em três varais de nylon transparente.
Esta Oficina surgiu da importância da verificação dos conceitos adquiridos pelos
trabalhadores, mesmo que estes fossem impregnados por suas construções subjetivas e não
exatamente uma colagem dos conceitos trazidos pelo Ministério da Saúde. Foram as leituras
em Paulo Freire que apontaram para os significados, representações, importância das palavras
e ao sentido que elas tem no mundo. Dialogar sobre essas palavras vislumbrou a possibilidade
de iniciar um processo reflexivo das teorias e práticas. Cabe salientar que as palavras foram
escolhidas aleatoriamente e faziam referência a ferramentas de processo e condução do
trabalho, construção do Sistema Único de Saúde, assuntos que impactavam no trabalho dos
profissionais da saúde.
Na Oficina 02 ―Corpos, Objetos e práticas falam do trabalhoǁ solicitou-se aos
participantes trouxessem algum elemento abstrato ou concreto que fizesse referencia a sua
prática em momentos anteriores à Oficina 02. Essa metodologia foi adotada seguindo a idéia
que ―Os Corpos, Objetos e as práticasǁ exercem funções de signos na comunicação e assim
56 como as palavras que foram escolhidas para proporcionar reflexões, estes também tiveram
essa função. Esses signos tiveram a função de facilitar a comunicação, problematizando os
diálogos, em torno dos conteúdos concretos, pertencentes às realidades dos trabalhadores
ampliando para a possibilidade de uma reflexão crítica.
Antecedendo a Oficina 03 ―Trabalho-como reflexão-açãoǁ para a sua adequada
execução, solicitou-se que os participantes refletissem criticamente sobre seus processos de
trabalho, e no momento da execução da Oficina esses aspectos foram discutidos. A partir
destas, e do levantamento das problemáticas trazidas nas Oficinas anteriores, os participantes
construíram ações para tais problemáticas.
Freire considera que os sujeitos devem-se afastar das suas problemáticas e refletir
criticamente sobre os seus processos para poder transformar suas ações. A Oficina 03
―Trabalho-como reflexão-açãoǁ também teve o intuito de proporcionar um momento
dialógico que proporcionasse a produção de conhecimento traduzida em construção de uma
ação.
Nesse processo, o conhecimento tornou-se interativo, onde os sujeitos participavam
efetivamente. Este processo comunicacional foi pensado para criar uma atmosfera reflexiva
em que os sujeitos pudessem, dentro de suas áreas de concentração de conhecimento, e
utilizando-se do diálogo, pudesse transitar livremente entre os conhecimentos e ousar a
construção em conjunto de uma ação para uma transformação de suas realidades.
Tem sido uma tarefa coletiva de trabalhadores da saúde a modificação no processo de
trabalho no interior dos serviços de saúde. O dialogo com cotidiano dos trabalhadores de
saúde, usuários e serviços acontecem ao mesmo tempo, produzindo modos de sentir,
representações e vivências. No trabalho em saúde há uma mobilização intensa que
conhecimentos, que são os saberes estruturados dos profissionais, e que está sempre presente
nas atividades de saúde que são as tecnologias leve-duras. Entretanto são nos processos
relacionais em que os sujeitos se encontram, e criam momentos de falas, escutas,
entendimentos na qual são produzidos vínculos e aceitações (MERHY, 2013). São nesses
espaços que os trabalhadores de saúde constroem autonomamente conhecimentos, sem estar
presos aos protocolos e normatizações impostas pelo sistema e é a essa construção que as
Oficinas se propuseram.
5.4 Do papel para a Prática
57
5.4.1 Varal de Palavras – Oficina 01
―[...] Palavras geradoras [...]. Elas são constituídas pelos vocábulos mais carregados de certa emoção, pelas palavras típicas do povo. Trata-se de vocábulos ligados à sua experiência existencial, da qual a experiência profissional faz parte. (FREIRE .p. 73, 1987).
Freire define o homem como sujeito de relações (BRENNAND; JÓFILI, 2007). Isso
porque o homem da sentido ao mundo, por meio de suas experiências, a comunicação
transpassa todas as relações através do estabelecimento de diálogos, na qual ocorrem acordos,
entendimentos, pactuações ou até mesmo dando sentindo e interpretação ao mundo. A palavra
é parte importante desse processo é carregada de significados que cada sujeito imprime a
partir de suas vivencias, formação cultural e política.
Com relação as palavras geradoras Freire (1987 p.13-14) cita que:
Falamos de discussão, e este é um ponto capital para o aprendizado, pois [...] a palavra jamais pode ser vista como um ―dadoǁ, mas é sempre, e essencialmente, um tema de debate para todos os participantes [...]. As palavras não existem dependentemente de sua significação real, de sua referência às situações.
As palavras foram escolhidas a partir do levantamento histórico, fazem parte do
trabalho em saúde, pertencentes a linguagem do serviço, de maneira que implicasse maior
multiplicidade no cotidiano dos profissionais, o uso destas caracterizou-se como ferramenta
potencializadora do diálogo, teve função primordial para uma construção de um pensamento
crítico-reflexivo dos processos de trabalho.
Antecipadamente a sala foi preparada e foram dadas as instruções de como funcionaria
a primeira etapa da oficina, esta compreendeu uma breve explanação sobre o objetivo da
pesquisa, quantas oficinas aconteceriam, apresentação e assinatura dos Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido. No momento seguinte, os sujeitos foram convidados a
entrar, em silêncio, na sala e a observarem atentamente o que tinha disposto na sala, salienta-
se que não foi revelado antecipadamente o Varal de Palavras. Após a execução da primeira
etapa, solicitou-se que cada sujeito apontasse como se sentiu ao entrar na sala e caminhar
58 embaixo do Varal. No segundo momento cada profissional fui instruído a retirar do Varal duas
tarjetas (contendo palavras) que fizesse referência ao seu processo de trabalho.
A disposição das palavras imprimiu nos sujeitos expressões de surpresa,
encantamento, estranhamento e reflexão. Estes fatores foram identificados, nos diálogos dos
sujeitos, bem como na expressão corporal.
Os sujeitos iniciaram falando sobre as palavras escolhidas e estas iam delineando as
suas práticas e o entendimento que tinham dos contextos a partir das suas bagagens, alguns
atribuíam sentido e significado as palavras diferentes aos que é imposto pelas portarias,
significados construídos nas práticas cotidianas nos processos de trabalho.
As palavras escolhidas pelos participantes foram amor (cinco vezes), resolutividade
(três vezes), trabalho (duas vezes), vida (duas vezes), equidade, rede (três vezes),
comunicação (quatro vezes), saúde (duas vezes), tempo (duas vezes), sujeito, saúde da
Família (duas vezes), Família (três vezes), equipe (duas vezes), promoção (duas vezes),
matriciamento (duas vezes), continuidade, projeto terapêutico singular, hierarquização,
transporte, clínica ampliada (duas vezes), pactos (uma vez), ato médico(uma vez), estratégia
(uma vez), Sistema Único de Saúde (uma vez), humanização(uma vez), presença(uma vez).
Algumas palavras foram escolhidas mais de uma vez, pois no processo da Oficina foram
feitos acordos entre os participantes, na qual poderiam falar de palavras que outro membro
escolheu.
Foi dito aos sujeitos que poderiam participar das falas um dos outros estabelecendo
um diálogo, tendo em vista que a comunicação é um manifesto das realidades dos sujeitos e a
comunicação ação é emancipatória, libertadora, assim possibilitando a construção do
conhecimento a partir de um compartilhamento com vistas a transformações.
Nos discursos apareceram questões que abordavam vinculo com as equipes de saúde e
o NASF, fragilização da equipe frente a questões impostas pela gestão, o modelo biologicista
de saúde realizando interferência no trabalho em saúde, formação e a importância da
comunicação para o trabalho interdisciplinar, a fim de resolver questões nos territórios. Os
profissionais também apontaram desconforto causado por ter que refletir seus processos de
trabalho.
No processo os sujeitos trouxeram discussões mais marcantes sobre a gestão,
construção política, modelos de saúde, os usuários, programas definidos pelo Ministério da
Saúde e a influência que esses exercem sobre seus processos de trabalho e entendimento
desses processos no seu cotidiano.
Antecipadamente a Oficina 02, todo material coletado na Oficina 01 foi transcrito e
59 realizou-se uma breve reflexão, esta norteou as discussões da Oficina 02. Este fator
possibilitou uma visualização mais detalhada dos enunciados trazidos pelos sujeitos em suas
falas e diálogos estabelecidos. As transcrições possibilitaram a observação da construção de
conhecimento implicado nos processos de trabalho dos sujeitos, desta maneira oportunizando
a continuidade do trabalho iniciado na Oficina 01.
5.4.2 Corpos, Objetos e práticas falam do trabalho – Oficina 02
Corpos, objetos aparecem nesta oficina como signos para a comunicação, seguindo o
mesmo intuito das palavras, tendo como finalidade proporcionar a potencialização da
construção do dialogo entre os participantes.
Solicitou-se aos sujeitos que trouxessem elementos que fizessem referência as suas
práticas no cotidiano. Também neste ponto foi dito aos integrantes que poderiam participar
das falas, estabelecendo um diálogo.
Os sujeitos trouxeram relatos de casos, foto para designar a eficácia do trabalho em
grupo, na qual abordavam o sucesso do trabalho envolvendo prevenção da doença e promoção
da saúde. Cartilha infantil, de Agentes de Saúde, de protocolos foram utilizados para
representar as discussões teóricas e práticas na construção de conhecimento multidisciplinar.
Relatos de experiências relacionados ao matriciamento foram apontados como mola
propulsora de mudanças de paradigmas para a construção de uma proposta de produção de
conhecimento mais horizontal entre o NASF e a equipe de Saúde. Também foram trazidos
objetos como caixa, camiseta, Origami, altere confeccionado com garrafa pet e pirulito
representando dinâmicas de grupo, trabalho em rede, trabalho intersetorial.
O corpo apareceu com frequência, na qual os sujeitos faziam referência deste como
ferramenta para execução de trabalho técnico, relacional e comunicacional.
Em meio dessas discussões foram trazidos elementos do trabalho em rede, e este
conceito foi discutido nas oficinas com uma maior frequência.
No decorrer do processo os sujeitos iam apontando suas práticas, soluções e entraves
envolvidos nos seus cotidianos de trabalho. Estes fatores apareciam influenciados por
histórias e demonstrando sua relação no mundo e com o mundo. Os diálogos estabelecidos
traziam por vezes questionamentos e negociações para a prática.
Para potencializar as reflexões na Oficina 3, antecipadamente, a pesquisadora
60 transcreveu a Oficina 02, refletindo criticamente sobre o conteúdo. Alguns pontos, como por
exemplo, gestão, vínculo, comunicação, trabalho, processo de trabalho, entre outros
observados na transcrição foram retomados no decorrer da oficina 03―Trabalho- como
reflexão-açãoǁ, a fim de dar continuidade ao processo iniciado nas Oficinas anteriores.
Salienta-se que esses enunciados são construídos a partir das vivencias dos sujeitos,
construídos sobre a maneira que se relacionam entre si e com o mundo na qual o trabalho é
parte integrante.
5.4.3 Trabalho- como reflexão-ação - Oficina 03
―[...]somente um ser que é capaz de sair de seu contexto, de ―distanciar-seǁ dele para ficar com ele; capaz de admira-lo para, objetivando-o, transforma-lo e, transformando-o, saber-se transformado pela sua própria criação; um ser que é e está sendo no tempo que é o seu, um ser histórico, somente este é capaz, por tudo isto, de comprometer-se.ǁ (FREIRE, p.17, 2014)
Para esta Oficina solicitou-se aos participantes que se distanciassem de seus processos
de trabalho e refletissem criticamente sobre as suas práticas, observando as peculiaridades do
trabalho e o que poderia ser modificado em seus processos de trabalho.
Após a fala dos participantes, a pesquisadora levantou os pontos elencados pelos
mesmos, e os aspectos foram discutidos com o grupo e posteriormente proposto a construção
de uma ação que contemplasse as problemáticas.
Os pontos trazidos pelos integrantes em suma faziam referência as problemáticas de
comunicação entre os próprios trabalhadores, gestão macro e micro das esquipes de NASF,
influência do modelo biologicista no trabalho em saúde.
Nesta Oficina os Grupos B, C e D construíram as ações na qual os objetivos foram:
Desenvolver metodologias ativas nos apoios matriciais para que a produção de conhecimento
dos profissionais de saúde seja mais eficiente em beneficio a comunidade, os objetivos
específicos envolveram estratégias para melhoria da comunicação e estudo de metodologias
ativas. Outra ação objetivou melhorar a comunicação a fim de Fortalecer a equipe com vistas
à melhoria nos processos de trabalho, os objetivos específicos foram compartilhar e ampliar o
conhecimento técnico; melhorar o vinculo de trabalho; reestruturar reunião da equipe NASF e
estudar metodologias ativas.
61
Uma equipe não construiu a ação tendo em vista que no período de execução das
oficinas a equipe estava passando por transições na gestão e reestruturação nos processos de
trabalho, estes não estavam comprometidos com uma possível reflexão crítica para uma
mudança em seus processos, tendo em vista a possibilidade de não continuidade do trabalho
da Equipe NASF no município.
5.5 Análise dos Dados
A análise do material produzido nas Oficinas se propôs a evidenciar relação entre
processo de trabalho e produção de conhecimento nos Núcleo de Atenção à Saúde da Família-
NASF. Após a transcrição e descrição do material de áudio produzido nas oficinas foi
realizada a leitura exaustiva, a fim de evidenciar as temáticas de maior frequência e
intensidade que circularam nos diálogos das oficinas. Para evidenciar essas temáticas foram
destacadas falas. Os diálogos recortados no material produzido serviram para expressar a
experiência dos profissionais do NASF nos seus processos de trabalho e permitir sua
discussão e compreensão pelos pesquisadores.
As Temáticas elencadas foram: trabalho, processos de trabalho, concepções de saúde-
doença, formação, produção de conhecimento, comunicação, educação permanente,
ferramentas de processo de trabalho na atenção básica, trabalho em grupo, vínculo, práticas de
saúde, gestão, cuidado, ferramentas, estas serão apresentadas nos seguintes temas das seções
do texto de análise a seguir: Contar Histórias no Trabalho em Saúde; A construção do Lugar
do Trabalhador do NASF na Atenção à Saúde; Um olhar sobre as práticas de saúde e processo
de trabalho do NASF.
Os Profissionais de Saúde, participantes desta pesquisa tem significativa contribuição
para a mesma. Estes sujeitos configuram-se como atores que buscam a consolidação do
Sistema Único de Saúde e são participantes dessa história ainda em construção. Quanto à
utilização de trechos dos discursos dos envolvidos nesta pesquisa, adotou-se a seguinte
legenda: IS, TS, PP para diferenciação das equipes, e, números para diferenciar os
profissionais retirados das transcrições das Oficinas. Desta maneira, seus nomes próprios
serão substituídos letras e números, desta maneira garantindo sigilo quanto aos nomes dos
profissionais e municípios.
Os resultados deste estudo são apresentados em forma de texto resultante do
62 referencial teórico, das categorias resultantes dos dados levantados e das possibilidades
interpretativa dos pesquisadores.
5.6 Aspectos Éticos
O projeto pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética da UNIVALI sob parecer
número CAAE 47433215.6.0000.0120.
Os resultados deste trabalho serão apresentados aos gestores das equipes de NASF e
aos gestores dos municípios envolvidos, apresentação pública do trabalho e divulgação dos
resultados nos meios científicos.
63 6 APRESENTAÇÃO DA DISCUSSÃO
O processo de trabalho multiprofissional dos Núcleos de Atenção à Saúde da Família
impacta diretamente no trabalho das Equipes de Estratégia de Saúde da Família, seguindo
uma proposta de trabalho em conjunto, na qual o NASF serviria com apoio as equipes. Esta
característica da equipe fomenta a construção do conhecimento, na qual as experiências
interdisciplinares, o compartilhamento de práticas de atenção à saúde e o conhecimento
implícito dos participantes, as relações e a comunicação, são parte importante e integrante da
construção de conhecimento.
Essa dissertação aponta para as possibilidades de construção de conhecimento nas
Equipes de Saúde, a partir de oficinas se configurando como proposta inovadora. Pela
utilização de ferramentas pedagógicas voltadas para as proposições teórica e metodológica da
―palavraçãoǁ de Paulo Freire, na qual a palavra não é utilizada literalmente, como categoria
inerte, mas pela significação produzida pela práxis, o diálogo se dinamiza na historicidade, é
palavra viva, que transforma o mundo. Bem como no processo dialógico que media os
processos de entendimentos dos quais os sujeitos implicados, se referem ao mundo,
manifestando pretensões que podem ser aceitas ou contestadas, procurando entender-se a fim
de coordenar ações.
As oficinas seguiram um processo, na qual a priori foram elencados os saberes dos
sujeitos a partir de palavras ―Varal de Palavrasǁ e Signos (Objetos, casos, fotos etc.), através
do Varal de Palavras, signos e produção de uma ação e para a construção de uma Ação-
Oficina 03 ―Trabalho- como reflexão-açãoǁ. A metodologia utilizada possibilitou aos sujeitos
refletissem seus processos de trabalho em saúde, conhecimentos científicos, empíricos e
produzissem novos sentidos para a construção de uma ação.
Apesar do que é preconizado na política de Educação Permanente, tradicionalmente,
as estratégias habitualmente utilizadas nos programas de Educação Permanente apontam para
metodologias pedagógicas centradas no repasse de conhecimento e não na perspectiva
abrangente da produção de conhecimento, que deveria envolver levantamento dos saberes
científicos, empíricos, considerando história social, política, econômica entre outros aspectos
dos sujeitos, suscitando uma reflexão para uma ação.
Nas seções que se seguem apresento as reflexões que constituem minha dissertação.
64 6.1 Contar Histórias no trabalho em Saúde
Verificamos que os sujeitos traziam suas experiências no campo do trabalho. Estas
apareceram em seus diálogos como algo fundamental, que os transformou para as suas
práticas. Suas experiências estavam ali presentes a todo instante como se atravessassem os
sujeitos. Consideramos que estas experiências e práticas atuais fazem referência dos sujeitos
no mundo e com o mundo.
[..] o homem, que não pode ser compreendido fora de suas relações com o mundo, de vez que é um ―ser-em-situaçãoǁ (...) Não há, por isso mesmo, possibilidade de dicotomizar o homem do mundo, pois que não existe um sem o outro (FREIRE, 1979, p.28).
Neste contexto Freire apresenta uma pluralidade de sentidos para a atuação do homem
―há uma pluralidade de relações do homem com o mundo, na medida em que responde à
ampla variedade dos seus desafiosǁ (FREIRE, 1979, p. 62).
As experiências dos profissionais da saúde se ligam a diversas possibilidades da
atuação destes com outros sujeitos singulares e coletivos. Estes sujeitos são distintos atores
históricos sociais e da própria história da Saúde Publica e Coletiva. Esse movimento imprime
sentidos e significados aos sujeitos que nesse processo recriam suas possibilidades de atuação
frente o seu processo de trabalho.
A inserção dos sujeitos na formação acadêmica ou na vida como profissional da saúde,
com o trabalho no SUS, transformou-os e consequentemente transforma os serviços que
atualmente estão presentes. Mesmo que estes espaços reproduzam um sistema hegemônico,
biologicista e capitalista, na qual saúde e doença são vistos como produto de consumo. E
neste sentido os sujeitos vão constituindo sentindo ao seu processo de trabalho, transpondo as
barreiras impostas pela retórica politica e assistencial contida na saúde.
Contar histórias no trabalho em saúde implicam demonstrar alguns pontos trazidos nos
diálogos dos sujeitos envolvidos na pesquisa, estes demonstravam que apesar da formação
acadêmica influenciar em suas práticas cotidianas suas histórias no trabalho transformaram
seus paradigmas, fazendo com que as suas práticas se modificassem em meio às adversidades
dos serviços de saúde e frente aos seus conhecimentos adquiridos na universidade.
65
A expressão ―histórias no trabalho em Saúdeǁ, se compromete a dar significado, não
literal da palavra ―históriasǁ, pois esta se refere aos sujeitos como históricos sociais. Nesse
sentido o termo não se trata de qualquer História na vida dos sujeitos e sim da sua Historia no
Trabalho. Seguindo Freire, as palavras dentro dessa frase se implicam entre si assumindo um
sentido profundo que é Contar essas histórias.
Os acontecimentos entorno das Histórias no Trabalho em Saúde nos faz compreender
a relação do homem com o mundo e no mundo, tendo em vista a indissociabilidade entre
esses dois aspectos, demonstra o papel dos sujeitos, e das suas relações mediadas pela
comunicação nas possibilidades de criação na história social na possibilidade de refletir e
transformar as suas práticas. Essas Histórias do trabalho em saúde são regadas por questões
bastante individuais que envolvem sentimentos como amor, vontade entre outros, além do
conhecimento técnico.
Na primeira Oficina ―Varal de Palavrasǁ os sujeitos foram convidados a escolher duas
palavras que fizessem referência ao seu processo de trabalho e a partir desta solicitação falar
sobre o conceito e relacionar com o processo de trabalho. Ao falar das palavras escolhidas os
sujeitos trouxeram histórias da trajetória profissional que influenciaram para o entendimento e
significação da palavra escolhida.
As palavras foram escolhidas a partir das situações atuais, reais, concretas que
refletissem o processo de trabalho dos profissionais no Núcleo de Apoio à Saúde da Família,
isso possibilitou a organização dos conteúdos pragmáticos ou da ação política. Segundo Freire
(1987) estas escolhas devem ser proposições básicas, que referem-se a situação existencial,
presente e concreto, problematizável que desafie, exija respostas, no nível intelectual e da
ação. Ao encontro do que foi apontado acima, se torna fundamental apresentar a fala de P.P3
ao apontar o conhecimento adquiro sobre o trabalho em equipe:
P.P3 [...] O conhecimento, assim ó que eu tenho. Porque a minha visão é assim ó: esse conhecimento que eu tenho, eu trabalhei muito lá no Rio Grande do Sul, né? Então [...] lá a cidade é Ijuí e o lema da cidade é colmeia do trabalho, e quando eu cheguei lá o médico antigo, ele disse assim: você, você vai comigo lá, lá na comunidade.[...] Isso era década de setenta e nove, oitenta, né! Então eles faziam reuniões, na zona rural e eu, eu na faculdade não tive isso, né? Mas, eu tinha essa visão de querer [...]
Nesta fala PP3 evidencia que apesar de não ter atuado na comunidade no período da
66 graduação, realizou essa aproximação em sua inserção no Trabalho e esse fazer foi conduzido
pela ―visão de quererǁ. Salienta-se que essa História ocorreu em um momento histórico do
Brasil, em que ocorria um processo de ditadura e o modelo de saúde vigente evidenciava um
fazer mais voltado para práticas assistencialistas.
No mesmo sentido TS4 aponta em seu diálogo a história no trabalho como
potencializador ou gerador de conhecimento para a prática:
[...] algo assim que eu penso, apesar da academia não ter oferecido isso, mas a partir do momento que começa a trabalhar com o usuário dentro da saúde publica você vê assim [...]... você não trabalha sozinho, né? [...]
A Palavra ―Equipeǁ reaparece na Oficina 01 ―Varal de Palavrasǁ na fala de TS1 com a
sua significação, o sentido influenciada pela História do Trabalho ocorrida em um ambiente
em que o trabalho multidisciplinar não estava contemplado:
[...] trabalho em equipe... então a gente também vem se adaptando de uma situação, né?[...] É difícil trabalhar em equipe, porque a multidisciplinaridade na escola até hoje não funcionou [...]! Continua sendo engavetado, cada um faz a sua parte e deu e a educação é assim e a saúde tem uma relação muito estreita com isso também... por isso a dificuldade da gente, conceber essa ideia de equipe, mas é um desafio, né?
A história no trabalho como influência transformadora dos sujeitos em seus processos
de trabalho, bem como a palavra ―Quererǁ também foi reproduzido em outros momentos, em
um destes destacamos a fala de TS2:
[...] eu acredito que ninguém começa no serviço do jeito que termina, mas em fim... é... daí tem tudo isso né? Eu acho que uma pessoa para estar dentro de uma equipe ela tem que... ela tem que muitas vezes querer mais do que saber, porque trabalhar em grupo não é fácil, né?
T S4 (P) explicita a seguir em sua fala sentimentos e o fato do querer está envolvido
na sua permanência no Trabalho em Saúde, em sua prática cotidiana:
67
[...] aí eu vi que tinha tido haver com o amor [...] eu sempre quis trabalhar na saúde publica, sabendo que ia ser muito mais cômodo eu ficar lá no meu consultório sozinha, e que as vezes sim... Existe uma dificuldade de trabalhar com as outras pessoas você vai ter que está sempre lidando com outras ideias, você vai ter que estar flexibilizando aquilo, ne? Mas eu sempre quis! Sempre foi a minha opção! Eu me dispus a isso... então eu vim pra saúde pública.[...]
Quando os sujeitos têm consciência de seu fazer, entendendo meios e os fins de seu
trabalho, influenciados por convicções políticas e sociais, neste caso o trabalho em Saúde
Coletiva, suas experiências geram possibilidades de transformação, sendo mediada pelo
―quererǁ e ―acreditarǁ.
Os apontamentos de Paulo Freire na Obra ―Pedagogia do Oprimidoǁ corroboram com
esse pensamento ao dizer que os homens ao adquirirem consciência do mundo que se inserem,
ao atuarem em função à que se propõem, tendo convicção do objetivo em si, mediado por
suas relações com outros sujeitos e com o mundo, ―ao impregnar o mundo de sua presença
criadora através da transformação que realizam neleǁ, os homens existem, e esta é histórica
(FREIRE, 1987).
A implantação de políticas e práticas nos serviços, como por exemplo, o NASF,
aparece na fala TS2 que descreve como foi a sua migração para o NASF, neste trecho fica
evidenciado que as histórias pregressas influenciam a transformação dos serviços:
[...]eu já trazia o modelo do que eu já fazia lá [se referindo atuação em outro município] então acabei... quando eu vim estava sem nutri ai meio que eu fui fazendo as coisas do meu jeito assim e aí eu já tinha esse vínculo prévio ai com... no NASF[...].
―Trazer o modeloǁ de outro serviço de saúde implicou em TS2 maior facilidade para a
sua atuação no NASF, uma vez que já tinha essa bagagem histórica.
Em um diálogo na Oficina 01, TS5 explicita desconforto trazido pela oficina,
justificando estar cansada e não estar confortável em levantar conceitos e questões do
processo de trabalho, pois tem vivenciado por alguns anos um processo de levantamento de
necessidades da equipe sem que ocorram mudanças. A história implícita nessa Palavra
68 ―desconfortoǁ passa por questões que S5 aponta como a ―valorizaçãoǁ dos profissionais em
um sentido mais amplo, essa explanação provoca reflexão nos demais participantes da oficina
provocando falas como a de S7:
[...] estava pensando referente ao que a S5 estava falando sobre as pessoas que estão 20, 30 anos na secretaria, mas acho que se não tiver valorização não adianta nada, porque senão não vale mais a pena, então acho que a palavra é valorização... não valorização só da gestão mas as vezes da própria equipe, as vezes eu vejo pessoas tentando fazer alguma coisa, mas eu vejo que aquele ato dela não é valorizado de alguma forma e ela desiste, porque sozinha ninguém faz nada e feito nada na areia movediça acho que tem que estar uma valorização.
Ao analisarmos as falas dos participantes na Oficina com relação a essa valorização,
fica claro, que mesmo em tempos atuais, essa valorização está imbricada na lógica do
capitalismo, na qual os trabalhadores sofrem uma alienação e esperam o reconhecimento do
patrão. Ao encontro disso, cabe apontar a pesquisa bibliográfica de Navarro e Padilha (2007)
intitulada ―Dilemas Do Trabalho No Capitalismo Contemporâneoǁ na qual buscaram apontar
diversas mudanças ocorridas no âmbito do trabalho no século 20 e as consequências destas
para a classe trabalhadora, segundo as autoras essas transformações não significaram rupturas
no modo de produção capitalista e suas ideologias de controle da subjetividade do trabalhador,
a fim de facilitar a manutenção de seu projeto hegemônico. Ainda apontam que nos últimos
anos, as perdas para a classe trabalhadora foram relevantes na saúde física e psíquica.
Podemos levantar questões neste ponto como: Para quem importa o meu trabalho? A
serviço de quem? O que o meu trabalho representa para mim? Ao levantar estes
questionamentos me remeto ao poema de Vinícius de Moraes ―Operário em Construçãoǁ de
1956 que compreendo como a construção da consciência do trabalhador, nas primeiras linhas
desse poema o autor fala do trabalhador da construção civil sem consciência de sua
importância social:
―Era ele que erguia casas Onde antes só havia chão.
Como um pássaro sem asas Ele subia com as casas
Que lhe brotavam da mão. Mas tudo desconhecia
69
De sua grande missão [...] Mas ele desconhecia
Esse fato extraordinário: Que o operário faz a coisa
E a coisa faz o operário [...].ǁ
Assim como o operário do poema, os trabalhadores da saúde muitas vezes implicados
nas suas áreas de concentração e nos seus serviços não percebem a sua real importância para a
construção de políticas e de questões mais reflexivas para produção de conhecimento na
comunidade e com os demais profissionais da saúde. Em momentos que se seguem no
referido poema, o operário tem uma tomada de consciência:
―[...] Tudo, tudo o que existia Era ele quem os fazia
Ele, um humilde operário Um operário que sabia
Exercer a profissão. [...] O operário emocionado
Olhou sua própria mão Sua rude mão de operário
De operário em construção E olhando bem para ela
Teve um segundo a impressão De que não havia no mundo
Coisa que fosse mais bela [...].ǁ
Nesta tomada de consciência o operário passa a perceber que tudo é fruto de seu
trabalho, importando-se com seu instrumento de trabalho nesse caso suas mãos, que o
possibilita criar, toma consciência que ele transforma o seu trabalho e o trabalho o transforma
desta maneira, adquirindo consciência do seu papel no processo de produção. Nas partes que
seguem nesse poema, Vinícius de Moraes, descreve como essa descoberta influenciou atuação
do operário.
Neste contexto me remeto aos diálogos dos participantes da pesquisa que inferem
significado a palavra ―valorizaçãoǁ, como pressuposto para continuar ao para estagnar o seu
trabalho. Essa tomada de consciência fica clara na fala de TS8 que se refere à palavra ―amorǁ
no seu processo de trabalho como requisito para continuar, neste contexto amor não está se
referindo apenas a área de concentração dos profissionais, mas ao papel que os profissionais
assumem nos serviços e em seu processo de trabalho:
70
TS8 [...]eu acho que a palavra é amor, né? [...] mesmo a gente não tendo valorização se tem amor a gente continua, então eu acho que o amor é a palavra de tudo isso aqui! PP5 [...]o amor que eu tenho por isso aqui... é o que faz... lutar e não desistir e do apoio que a gente tem entre nós, né! Então essa equipe é tudo de bom pra mim![risos][...]
Quando PP5 fala ―isso aquiǁ está falando no seu trabalho no Núcleo, como servidor
público, que atua na Saúde Coletiva. A palavra ―Amorǁ faz referência ao lugar que PP5 ocupa
nesse processo, e relaciona o trabalho em equipe como apoio e potencializar para continuar o
seu trabalho.
A valorização do trabalho da gestão ou dos colegas passa a não ter sentindo, quando a
palavra ―amorǁ está posta, entendo aqui que a palavra ―amorǁ está carregada de consciência
do trabalhador com relação ao seu processo de trabalho, produção de conhecimento, e
sentidos do trabalho para si. Esta palavra exprime que este profissional tem consciência do
real papel do seu trabalho socialmente. Da mesma maneira ―acreditarǁ e ter ―motivaçãoǁ
também são combustíveis para o trabalho em saúde frente as adversidades impostas pela
gestão, equipes e territórios, como podemos verificar na fala de S4 e de S9:
S4[...] Acreditar... acho que a palavra é acreditar! Eu tinha pensado em outra coisa.... mas aí A. falou aí me provocou bem forte essa palavra assim acreditar.
No mesmo sentido S9 aponta Motivação:
[...] motivação, acho que é um ponto de encontro com as demais palavras, acho que uma pessoa... um profissional quando está motivado ele consegue fazer, né? Pelo menos tentar... é a ação... tentar fazer as coisas com amor... mesmo... [...]
A ―motivaçãoǁ e o ―acreditarǁ estão enraizados na história dos sujeitos, nas
construções coletivas e individuais que cada trabalhador constrói no seu caminhar em saúde e
na vida. Entendemos esse fator como ligado às concepções de saúde e convicções que cada
71 sujeito constrói para a sua própria atuação no mundo. Podemos demonstrar esse fato expresso
no diálogo de PP7:
[...] É... usam aquele conceito clássico de saúde e doença que é a saúde ausência de doença e tal... aquelas coisas lá, né! É... e eu acho que os profissionais que talvez tenham a visão diferencial são aqueles que constroem o seu próprio conceito de saúde, né![...] Com base nas suas atitudes, na sua rotina, na sua demanda não fica preso naquele... que aprendeu na faculdade, porque é isso... te ouviu...
Nesse dialogo PP7 se refere a atuação dos profissionais dentro do viés da clínica
ampliada, seguindo os pressupostos da Saúde Coletiva. Fica evidenciado, neste ponto que as
convicções dos sujeitos influenciam suas práticas cotidianas. Entretanto a construção
individual de um conceito próprio de saúde é responsável pelas mudanças dos seus processos
de trabalho.
No momento final da Oficina 1 solicitei que os participantes apontassem uma palavra
que resumisse a Oficina. No trecho que segue TS2 aponta a reflexão-ação para construção de
conhecimento e mudança na prática, este sujeito demonstra uma tomada de consciência frente
a sua posição no processo de produção de trabalho como ator de mudanças.
[...] a minha palavra é reflexão ação porque hoje eu acho assim a gente... eu pelo menos quanto profissional olho pras minhas praticas, pras praticas dos grupos com os quais eu trabalho e acho que assim... preciso refletir, mas a gente não pode ficar só no campo da reflexão, eu acho que a gente tem que ter a reflexão-ação, eu acho que essa etapa a gente ainda não conseguiu atingir, a gente está muito só em uma etapa de olhar o que a gente faz de pensar e não estar saindo disso então eu acho que o resumo de hoje é a reflexão ação.
Neste mesmo sentido, quando TS2 traz para o diálogo a palavra ―reflexão-açãoǁ cria
uma situação de fala, tão logo o conjunto de referências – conjunto de significados que se
estabelece nessa manifestação dialógica- provoca nos demais colegas como TS1 que da
continuidade nesse tema, tornando-se relevante e evidenciado em sua fala:
72
[...] e o desafio pra mim, acho que aqui foi lançado uma provocação não é? Dai vem a reflexão, né? Do que a gente fez, faz e o que vai fazer, o que pode fazer, mas é um desafio ... sair da zona de conforto... e mão na massa, e ganhar com a ação, da minha expectativa [...]
Um processo dialógico que considera os sujeitos no mundo e com o mundo, torna-se
terreno fecundo a reflexão ação. Essa situação é parte de um contexto do qual as oficinas se
propuseram; a partir do momento que o sujeito traz em sua fala, no momento do dialogo, este
se torna tema gerador, essa situação da ação se apresenta como uma esfera de necessidades
atuais de entendimento e de possibilidades de ação.
Outro fator que aparece nas falas dos sujeitos é a influência dos outros sujeitos para o
sucesso das atividades, evidenciando trocas de saberes para a construção e execução de ações
no serviço de saúde. Estes sentidos evidenciam-se principalmente nas Oficinas 02 ―Corpos,
Objetos e práticas falam do trabalhoǁ, na qual solicitei aos trabalhadores que trouxessem
Objetos, casos, fotos entre outros elementos que representasse o seu processo de trabalho no
período em que ocorreram as oficinas. Esta Oficina teve a intenção de propor aos
profissionais a percepção de dimensões significativas de sua realidade, na qual pudessem
captá-la e compreendê-la, possibilitando uma reflexão. Segundo Freire (1987) na análise de
uma situação codificada, movimento de ida e volta do abstrato ao concreto, implica que o
sujeito se reconheça no objeto e vice-versa. Nas etapas da descodificação, os sujeitos
exteriorizam sua visão do mundo.
Neste sentido S5 usa uma dobradura para representar a semana de trabalho:
[...] a minha semana, pensando na minha semana ela foi semana bastante trabalhosa, no sentido de articulações assim de rede... tanto que eu trouxe até uma dobradura, que quando ela da certo ela fica muito legal, muito bonitinho, muito lindo, assim pra você conseguir fazer é muito difícil... senti isso na minha semana assim [mostrando um origami].
Quando IS5 faz essa associação, da representação da dobradura, faz uma analogia
sobre a dificuldade em trabalhar em equipe, quando se refere a Rede, a mesma quer apontar a
articulação entre os indivíduos nos diversos setores públicos no município para a
concretização da ação. Lima e Rivera (2009) relatam que a qualidade do processo de
coordenação de ações e serviços em saúde, interfere na integração dos sistemas de serviços,
73 estes dependem da eficácia dos processos comunicativos. Falhas nesta coordenação podem ter
origem nas deficiências e interferências nos processos comunicacionais. Novas práticas,
baseadas no diálogo, podem tornar-se alicerces de efetividade da coordenação de ações, estas
ocorrem por meio de processos relacionais, podendo representar uma opção para o desenho de
estudos nesta área.
No contexto trazido por IS5 a dobradura representa os entraves dessa comunicação.
No trecho que segue S5 aponta que a dobradura apesar de ser difícil de confeccionar, assim
como o trabalho em conjunto, traz “ uma coisa boa. E ela me traz esperança” comparando a
seguir a sua historia em outros trabalhos:
[...] de todos os trabalhos que eu tive esperança assim... esperança de quando você consegue articular a rede... quando é .. consegue fala... fazer projetos que dão certo! Assim as coisas vão se encaixando sabe então... é no sentido de... as vezes as coisas são difíceis mas o resultado é legal [...]
O trabalho em equipe e a concretização das atividades também dependem de
como são realizadas as negociações, bem como o entendimento da complexidade do que está
proposto. Tomo como exemplo o ponto desse diálogo em que S5 aponta que por muito tempo,
no percurso em que trabalhou no município, ela e demais profissionais têm tentando implantar
políticas e serviços no âmbito da saúde mental, entretanto anteriormente não foi possível. A
mesma acredita que o presente momento é favorável, uma vez que os gestores estão
fomentando projetos que tragam recursos financeiros para os municípios, bem como o fato de
as pessoas estarem dispostas a discutir essa problemática. Essa reflexão demonstra que além
do momento histórico e econômico atual do Brasil influencie para o êxito das ações, as
discussões devem ser mediadas por sujeitos que estão comprometidos mutualmente com as
questões da Saúde Mental e que além de pactuarem com a ideologia do Movimento da
Reforma Psiquiátrica no Brasil, entendam essas questões em sua complexidade.
Para um compromisso concreto com a realidade são necessários homens inseridos
nela, que tenham uma consciência crítica, olhando a realidade em sua totalidade. Pois é
―transformando a totalidade que se transforma a partes e não ao contrárioǁ (FREIRE, 1987).
Nesse contexto de fala questionei IS5 sobre o motivo que considera importante para
que os sujeitos estejam comprometidos com as causas, a mesma aponta a vivência como fator
e causa de reflexão:
74
[...] Acho que a vivencia um pouco isso, sabe... o que que essa vivencia vai te trazer de resultado né? O que que isso vai refletir no seu trabalho, [...], o que que isso vai refletir de melhora pra gente quanto equipe e pros e pra população geral, né!
Na obra de Paulo Freire intitulada ―Educação e Mudançaǁ o autor discorre sobre o
compromisso do profissional com a sociedade e aponta que a premissa para o homem realizar
um ato comprometido é a sua capacidade de atuação e reflexão, o que o faz um ser da práxis,
não podendo existir ação fora da realidade.
Com base nos pressupostos de Freire é oportuno considerar que os profissionais da
Saúde, antes de serem trabalhadores são sujeitos inseridos em um contexto histórico-social,
constituído de inter-relações, automaticamente comprometidos. Neste caso é necessário somar
compromisso genérico inerente ao homem com o compromisso como profissional.
Apesar dos sujeitos da pesquisa apontarem que a sua formação acadêmica de base não
tenha contemplado os aspectos referentes a atuação em equipe, vivência do trabalho na
comunidade entre outros, alguns evidenciam que a Educação Permanente oferecida em
parceria com o Sistema Único de Saúde em que foram abordadas metodologia ativas, e
solicitado aplicabilidade dos conhecimentos em suas instituições de origem, exerceu
influência positiva em seus processos de trabalho. Este fato aparece na fala de PP6 na Oficina
2 no momento em que estava descrevendo o elemento que remeteu à sua prática:
[...]um pouco disso eu, tento aplicar até na forma de conduzir o meu trabalho, ou até na forma de me expressar e também dentro do apoio matricial. [...]É... é mais assim... [...]é porque muito... tá... Enraizado acredito da nossa formação, porque eu aprendi assim... eu aprendi que B com A da BA né! E não aprendi o BA a partir da palavra BALA ou do objeto BALA em fim, né! É outra forma de aprender que vai se construindo as coisas então muito está ligado a isso... a nossa formação, mas um bom tanto está em continuar a me aperfeiçoar, também coisas novas, estar aberto a isso, é... ouvir mais do que as vezes falar, né! Eu acho então, que isso é um exemplo que eu quero trazer.
Ao contar histórias no trabalho em Saúde, e descrever a influência desta nos processos
de trabalho e consequentemente a relação com a produção de conhecimento, considero que os
75 trabalhadores, antes de se constituírem como trabalhadores comprometidos, são sujeitos
implicados em processos políticos, democráticos, sociais e culturais. Estes sujeitos históricos
vivem no mundo e com o mundo, não sendo alheios aos efeitos que este exerce.
Considero, além das histórias do trabalho em saúde, os sujeitos e o contexto em que os
mesmos estão imersos como fator preponderante para a Ação Dialógica. Neste sentido é
importante descrever que a Oficina 03 Oficina ―Trabalho- como reflexão-açãoǁ não foi
realizada por solicitação dos próprios sujeitos da pesquisa, tendo em vista que naquele
momento a equipe estava passando por situações, vistas como desagradáveis pelos sujeitos.
Esses fatos os impossibilitaram de agir de maneira positiva e reflexiva perante seus processos
de trabalho para a construção de uma ação.
Esta equipe havia sido alvo de notícias de um jornal local desde novembro de dois mil
e quatorze. Diversas providências haviam sido tomadas de maneira administrativa. A equipe
apresentava um relato de desgaste emocional por conta dessas questões. Em agosto do ano de
dois mil e quinze ocorreu troca de gestores, este realizou algumas mudanças na equipe,
adicionando três novos profissionais. Entretanto, a equipe percebia algumas questões sobre a
regularidade desses profissionais e a ausência, dos mesmos como complicadores para o
processo de trabalho. A equipe estava em um movimento de cobrança que a gestão ajustasse a
carga horária e o trabalho dos profissionais na equipe NASF. No entanto, a gestão sinaliza
uma impossibilidade. Outra situação elencada pelos profissionais foi que passariam por um
processo seletivo, brevemente, e esse fato influenciava para que os mesmos não realizassem
planejamento de atividades para o próximo ano, como explicitado na fala de IS2 na Oficina 2,
neste momento era discutido a realização de planejamento das atividades realizados pelo
NASF:
[...] gente não tem planejamento é para o ano que vem! Porque a gente não sabe se vai estar aqui ou não, e na verdade já estaria no momento agora entrando em outubro de começar a planejar as ações para o ano que vem, a gente não tem a certeza que vai estar aqui ou não [...]
Não ocorria naquele momento um diálogo que proporcionasse um consenso para o
planejamento de ações e construção de perspectivas futuras. Araújo e Rocha (2007) citam que
o diálogo é imprescindível para o desenvolvimento do trabalho em equipe, tendo em vista que
o trabalho em equipe ―provocaǁ a escuta do outro, pressupondo o estabelecimento de um
canal de comunicação. A maneira que os sujeitos vivenciam as problemáticas no interior dos
76 serviços afeta o estabelecimento de canais de interação.
Esses sujeitos trouxeram em suas falas insatisfação, desânimo, impotência no decorrer
de todas as oficinas. Estes sentimentos ficam explícitos no diálogo realizado na Oficina 01,
quando a Facilitadora questionou aos trabalhadores como estavam se sentindo com relação à
realização de processo seletivo para a seleção de novos profissionais para o Núcleo, na qual
implicaria a saída dos mesmos da equipe:
I S3 Desanimo...[risos] I S4 É ruim... é ruim pra gente! IS1 Acho uma pressão! Pressão psicológica mesmo! Eu acho que fica uma tensão.
Verificamos que em todas as Oficinas realizadas com o Grupo A apareceram em suas
falas os fatores vivenciados pela equipe. No decorrer das Oficinas apesar de observar reflexão
das práticas, o mesmo apresenta relação com os discursos trazidos pelos profissionais que
apontava o desgaste emocional, indefinições sobre o futuro da equipe, questões políticas
partidárias.
Entendemos que a não aproximação dos sujeitos, a fim de estabelecer uma prática
comunicativa como estratégia para o enfrentamento dos conflitos significa a impossibilidade
de romper com as estruturas hierarquizadas, tão presentes nos seus contextos de trabalho.
Desta maneira rompendo com a possibilidade da geração de autonomia no seu trabalho,
gerando alienação e subordinação. As relações de poder estabelecidas entre a equipe e a
gestão enfraqueceram as possibilidades da ação comunicativa. Segundo Araújo e Rocha
(2007) a ação comunicativa é controvérsia a qualquer modo de repressão dos direitos à
liberdade do sujeito. Desta maneira é essencial que os profissionais interajam em um espaço
livre de coações, para que se comuniquem, instituindo interação.
O trabalho em saúde se realiza tendo por referência as interpretações e as
compreensões de sentido que os trabalhadores trazem em seu dia-a-dia. Este saber não é
puramente espontâneo. A pesar da existência desses fatores, que orienta o fazer profissional, a
reconstrução destes de maneira participativa, é o que transforma os processos de trabalho. Os
marcos conceituais de Freire contribuem para esses fatores.
Contar histórias também é falar do presente tomando-o como construção, tendo em
vista que se entrelaçam com a história recente das práticas de saúde.
77
6.2 A construção do Lugar do Trabalhador do NASF na Atenção à Saúde.
O Trabalho em saúde tem raízes nos desejos, razões e objetivos inscritos nos sujeitos.
Faz parte da história dos mesmos, desta maneira tornou-se importante apontá-las
anteriormente, tendo em vista que Contar Histórias do trabalho gera uma compreensão da
realidade que esses trabalhadores estão inseridos.
Conhecer o lugar que o trabalhador do NASF ocupa na Atenção Básica e na Saúde
Coletiva implica na compreensão que o trabalhador do NASF constrói sobre o lugar que
ocupa no trabalho com as equipes de saúde, como sujeito da práxis. Compondo assim uma
consciência de si, ponto de partida para um processo de produção de conhecimento
emancipatório.
Para que suas ações sejam realmente emancipatórias, libertadoras no sentido da
construção de conhecimento os profissionais de saúde devem reconhecer-se no lugar, no
momento e contexto que estão inseridos. Por esse motivo é indispensável apontar suas
posições como atores na atenção básica, situados no espaço e no tempo, no sentido em que
desenvolvem seus processos de trabalho, numa época precisa, num lugar exato (município),
num contexto social e cultural preciso.
Neste sentido na Oficina 01 ―Varal de Palavrasǁ os participantes foram questionados
sobre a execução do trabalho na atenção básica e o fato do NASF configurar-se como apoio
da equipe de saúde da família, ao responder IS7 aponta o seu lugar na Saúde Pública e o lugar
que o NASF ocupa na atenção básica:
[...] hoje nessa inserção... isso não quer dizer que eu não tenha tido na vida profissional nenhuma inserção no NASF... Aqui [muda a entonação de voz]! Que é novo né! Aqui que é recente né! [...] Então assim o lugar de onde eu vim na saúde pública é no CAPS e o NASF é um dos pontos da RAPS [...] realmente eu também trabalho em outro município na atenção básica, fica claro que atenção básica não vê o NASF como apoio, né! Vê muito mais como alguém para dar trabalho propriamente dito, provavelmente delegar trabalho, não o vê como companheiro e isso é uma coisa que se não estiver resguardado acaba dando certo constrangimento no sentido da inserção do NASF na atenção básica, isso eu percebi aqui no município os setores estão bem fechados à saúde está bem compartimentalizada... Cada um na sua função cada um no seu serviço, uns mais expostos outros menos expostos, mas vejo muito fragmentado! Totalmente fragmentado e acho que o desafio é tentar preservar as instituições e conseguir dialogar entre si.
78
Ao analisarmos as contribuições de IS7 podemos observar que apesar da proposta do
NASF estar pautada no apoio as Equipes de Saúde da Família, devendo desenvolver trabalhos
em conjunto com as equipes de saúde, o mesmo não é percebido desta maneira pelos
profissionais das equipes. Este diálogo vem ao encontro da fala de IS5 quando se refere ao
planejamento de ações pelos profissionais do NASF em conjunto com as ESF e a
possibilidade de inserção de novos profissionais do NASF, no próprio NASF e na atenção
básica, neste ponto da oficina houve uma discordância entre os profissionais sobre a questão
das práticas realizadas na atenção básica, na qual IS5 anteriormente havia citado que os
profissionais da equipe, na qual, tinha iniciado a sua inserção a um mês não realizavam
planejamento de atividades e que percebia que o papel assumido pelos profissionais da
atenção básica influenciava neste fato:
[...] É que eu percebo assim ó... deixa eu retificar o que eu falei ó... não é que eu ache que vocês não tem ações... é planejamento...mas, assim ó eu percebo que por exemplo, atenção básica também não se engaja nisso! É bem isso que a gente tem trazido, às vezes é por falta de entendimento do serviço ou está todo mundo apagando fogo, né?
Quando IS5 fala ―atenção básica também não se engaja nissoǁ está falando do
planejamento em conjunto e ao apontar ―por falta entendimento do serviço ou está todo
mundo apagando fogoǁ, está falando do entendimento do trabalho do NASF pelas Equipes de
Saúde e a lógica de produção e assistencial assumida no trabalho da atenção básica. Neste
sentido TS5 aponta em seu diálogo que as equipes de saúde não assumem as atividades junto
ao NASF, esse fato é apontado como negativo para as praticas no território:
[...] Mas eu acho assim... o grupo não é só do NASF é da unidade de saúde a gente entra como apoiadores e o apoio vai até um ponto assim né! Porque quando você vê que aquilo não vem à contrapartida, às vezes tu também não consegue nadar sozinha, ne? Mesmo que tu tenhas uma dupla porque tu depende da motivação da equipe dela querer e acontecer aquele grupo, de fazer a divulgação , de ter o apoio das agentes comunitárias e as vezes eu acho que se perde muito por causa desse outro lado, né? Talvez por causa dessa demanda, dessa rotina não sei quem é o culpado disso! Não estou dizendo que eles são os culpados, mas tem varias coisinhas assim [...]
79
Nessa lógica de trabalho assumida pela atenção básica, na qual os profissionais do
Núcleo, são um serviço à parte que realiza atividades muitas vezes sem a participação efetiva
da equipe de saúde, é gerada uma dependência dos profissionais da equipe de saúde ao ponto
que as ausências dos profissionais do NASF impossibilita a realização de atividades. Este fato
fica evidenciado na fala de TS5:
[...] é assim ... eu tenho uns dias fixos deles eu já boto no meu calendário, aí tem aquela coisa: aí M. pelo amor de Deus a gente está sem funcionário tu vai vir né? Ai não hoje! Hoje aconteceu alguma coisa dai eu ligo: ó eu não vou poder ir! Ah! Mais meu daí... então daí... assim...acontece quando eu não estou. O grupo vai acontecer?
Ainda com relação à responsabilização da equipe de saúde com relação ao
planejamento e execução das atividades em conjunto com o NASF, cabe apontar a fala de IS3:
[...] no início do ano a equipe se dividiu em duplas para ir nas unidades, pra ver o que que as unidades precisavam qual as demandas, o publico que eles estavam com mais carência [...]a gente também viu muitas unidades que não tinham, que já tinham vários grupos da unidade não queriam criar nenhum grupo novo, não queriam nenhuma novidade faziam o que tinha que ser feito só e deu! E se a gente quisesse se inserir naquilo que estava ali, e se fosse não iam achar ruim. Então algumas unidades foi mais fácil da gente conseguir se incluir, outras já foi mais difícil de se incluir, outras já aceitaram mais fácil.[...] a gente vê que eles não vão correr atrás que isso parte muito da equipe NASF correr atrás daquilo que se pretende fazer, por que a unidade ainda está acomodada, eles não querem mais serviço como disse o G, eles veem a gente como mais trabalho do que para auxiliar na resolução de alguma coisa.
Frente aos diálogos cabe apontar que Barros et al (2015) consideram em seu estudo
intitulado ―Estudo do trabalho em Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), São Paulo,
Brasilǁ que existe um caminho significativo a ser percorrido para concretização efetiva do
processo de apoio as equipes de saúde, sugerem que fatores como maior tempo de
implantação das equipes de estratégia de saúde da família e consolidação das suas atividades,
diferenças nas atribuições e no processo de trabalho entre NASF e ESF favorecem os
processos de trabalho conflituosos e contraditórios.
80
Nesta ótica reconhecer o Lugar do NASF no trabalho com as Equipes de Saúde da
Família exige dos trabalhadores uma reflexão crítica para uma ação. Este reconhecimento os
faz integrados a essa realidade, e integrando-se com o trabalhador reflete criticamente para
uma ação, este movimento é gerador e cria cultura.
Em concordância com o exposto à cima IS7 explicita em sua fala, a percepção do
Lugar que ocupa na atenção Básica, e ao perceber realiza uma reflexão-critica:
[...] e assim até tu sair da assistência que onde... Onde atenção básica nos reconhece... o psicólogo vai o que? vai atender! Até tu vê... esperai! vamos discutir o caso com outros, querer fazer todo suporte dos outros! Vê quem tem demanda e não só o paciente, ver quem tem demanda para concluir uma ação... então de novo no sujeito [levanta a palavra e dá ênfase na palavra] e tu vê que não precisa ser clínico pra fazer essa transição do conhecimento dado na atenção básica, dado pelo especialista, para chegar com a proposta do NASF [bate as mãos].
Fica evidenciado na Fala de IS7 que ao estabelecer relações com o trabalho na atenção
básica inserindo-se e integrando-se na realidade desse processo, gera uma reflexão para uma
ação, percebe a transformação de seus conhecimentos, antes relacionados ao seu fazer
associado por outros sujeitos, neste caso os atendimentos. O trabalhador do NASF ao invés de
seguir a lógica que esta posta pelo trabalho clínico-assistencial se descobre como trabalhador
coletivo.
Ao descobrir-se como trabalhador coletivo os sujeitos descobrem-se como pertencente
a um coletivo de trabalhadores com um objetivo em comum, buscando resolubilidade em seu
trabalho, estas relações ocorrem de maneira dialógica e reflexiva crítica que envolve a
consciência de seu próprio processo de trabalho e dos demais profissionais. As práticas sociais
desses sujeitos – profissionais da saúde- configuram-se pelo conjunto de vivencias, ocorridas
ao passo que os sujeitos se relacionam no mundo e com o mundo, é um processo histórico,
desta maneira produzindo cultura.
Para Freire a cultura é a contribuição que os sujeitos fazem à natureza, é resultante de
toda atividade, dialógica criadora e recriadora. A cultura é também aquisição de conjunto de
experiências organizadas entre si, é crítica e criadora.
Os processos de trabalho dos profissionais da saúde constituem-se como uma prática
social envolvendo relações entre os profissionais, gestão e usuários, todos constituídos
socialmente como sujeitos históricos esse movimento constituem-se como pedagogia.
81 Entretanto para que essa pedagogia seja libertadora é preciso que os sujeitos compreendam
que o conhecimento se constrói e que um único segmento - profissional, gestores ou usuários-
não detêm o saber absoluto. Essa relação pedagógica para produção de conhecimento torna-se
concreta quando o profissional reconhece que o conhecimento não pode ser imposto e sim
construído em uma relação em que quem ensina também aprende o significado torna-se pleno
quando esse fato é entendido como prática social.
Freire toma como tema central em sua proposta político-pedagógica a cultura, pois a
reconhece como ponto inicial para um diálogo significativo com a realidade, tendo em vista
que a partir da cultura torna-se possível captar os conhecimentos – expresso por meio da
linguagem- estes muitas vezes representam sinônimos de resistência, submissão, resignações
históricas elaborada culturalmente a fim de garantir sua sobrevivência frente a dominação
cultural. No trabalho em saúde a dominação cultural que produz uma alienação do trabalho
muitas vezes deriva de uma sociedade que produz práticas e saberes que atravessam este
contexto como, por exemplo, os conselhos regionais profissionais ao limitarem o uso de
ferramentas de registros das ações criam uma espécie de dominação cultural que produz a
alienação no trabalho.
Neste ponto é de grande importância apontar a fala trazida por IS7 que se refere ao
―contexto que a equipe NASF está inseridaǁ como um dificultado para a realização do
trabalho na atenção básica, o contexto do qual se refere diz respeito ao momento político
(troca de gestão), inserção de novos profissionais que ainda permanecem vinculados em
outros trabalhos- reconhecendo-se como desintegrado da equipe -e a lógica assistencial
imposta no trabalho das equipes de saúde, entretanto aponta que mesmo com esses fatores o
NASF realiza as atividades:
[...] acho que vai da nossa boa vontade de fazer as coisas acontecer pra ver o que que vai dar, né? Mas, se diz que tem uma coisa que falta... acho eu... acho que o potencial para fazer NASF neste contexto ele fica um pouco prejudicado, né? Mas, assim... eu já acho bastante interessante que aqui... eu estou desintegrado porque está novo, né? agora... a equipe está bem colocada na atenção básica, tanto que já fez vários matriciamento, estudos de casos, né? fomos até os lugares pactuamos outras coisas com o ambulatório, com os outros pontos da rede, né? Nisso aí super acessível e super aberto.
Mesmo IS7 considerando-se desintegrado da equipe aponta que realizou diversas
atividades no território. O processo de trabalho com bases na dialogicidade, considerando a
82 cultura dos trabalhadores, imprime possibilidades para a construção do conhecimento, sendo
democrática e não se sobrepondo a realidade cultural das Equipes. Neste sentido cabe apontar
na fala de PP5 quando se refere a receptividade das ações realizadas pelo NASF nas Equipes
de Saúde da Família:
[...] muito positivas, não temos resistência, né? [...] esses momentos, eles já esperam por esse momento, né? pelos temas também, porque os temas, não somos nós que decidimos, são temas que vem a partir das necessidades, né! Das equipes, então... nós já fizemos levantamentos com as equipes, né! Dessas necessidades, assim como as vezes, né! A gestão traz alguma necessidade a gente...né! Mas, assim sempre é compartilhado com as equipes, então não é algo que vem simplesmente de cima pra baixo! Então eu vejo que é bem recebido...
Podemos verificar na fala de PP5 que as atividades realizadas são planejadas com base
nas demandas referidas pelos membros das Equipes de Saúde da Família respeitando desta
maneira os seus processos de trabalho e consequentemente a relação cultural destas. Outro
ponto importante nesse processo é o fato que PP1 traz em sua fala quando se refere que é
necessário na equipe de saúde que tenha um sujeito responsável por reforçar aos demais
membros o trabalho do NASF :
[...] para que a coisa funcione... que ande... porque se as vezes a gente faz e deixa pra todos, mesmo que todos tenham o seu papel, todo mundo...alguém tem que retomar. Então a gente lá em dois mil e onze foi feito com todas as equipes como é que é o trabalho do NASF, né? Em dois mil e quatorze? [perguntando pra equipe] em fevereiro do ano passado, né? Fez a mesma... o mesmo apoio matricial novamente pra reafirmar como é o trabalho do NASF, e provavelmente dois mil e dezesseis, dezessete a gente vai ter que fazer o mesmo... claro, que sempre melhorando e as coisas não tendo que fazer tanto, mas a gente percebe que algumas coisas acabam escapando, então precisa que alguém ali.
Ao analisarmos a fala de PP1 com relação ―alguém tem que retoma” fica
evidenciando a necessidade da retomada constante do trabalho do NASF com as equipes de
saúde em relação a lógica de trabalho. Neste sentido mesmo que tenha alguém nas equipes
responsáveis pela retomada dos conhecimentos, se a lógica do trabalho do NASF não é
compreendida em sua complexidade, a apreensão dos conceitos e práticas fica comprometida.
83 Remeto-me a algumas questões importantes sobre o trabalho do NASF: A lógica do trabalho
do NASF é entendida em sua complexidade pelos demais profissionais das equipes de saúde?
A equipe do NASF é integrante da atenção básica? Alguns profissionais da Saúde ainda
permanecem em um estado de alienação cultural com relação ao trabalho na Saúde Coletiva?
A partir das análises dos diálogos, as respostas para esses questionamentos indicam
que determinadas equipes de saúde, dependendo da sua temporalidade, contexto, localização
geográfica, dos conceitos teóricos, concepções de saúde, experiências real dos profissionais
influenciam na conscientização sobre o trabalho da equipe de apoio. Entendo que esse fato
encontra reforço na formação das profissões da área saúde, ainda refratários à saúde coletiva.
Com relação à conscientização Freire (1979) em sua obra intitulada ―Ação Cultural
para a Liberdade e outros escritosǁ cita que esta dar-se-á por meio de um desenvolvimento
crítico da tomada de consciência. Quanto mais conscientização, mais aparente e revelada à
realidade, mais se penetra na essência fenomênica do objeto, frente ao qual se encontram para
analisá-lo. A conscientização existe no ato ação – reflexão e é um compromisso histórico.
Considero que a conscientização tem como ponto de partida o trabalho em saúde,
processos de trabalho, e os sujeitos históricos, sendo fato relevante e colaborativo o diálogo
instituído nas ações comunicativas, na qual são realizados acordos e negociações para uma
ação.
PP8 demonstra em sua fala que os profissionais do NASF estão a todo o momento
sendo estratégicos, tanto nos matriamentos quando nos momentos de conversa informais,
quando PP8 se refere ao planejamento estratégico está se referindo ao conhecimento
produzido em conversas tanto formais quanto informais, entendo essa reflexão de agir
estratégico como uma produção de cultura, tendo em vista que a cultura é tudo que o homem
produz em seu mundo:
[...] então... eu acho aqui no NASF a gente faz bastante inclusive no boca, boca sabe? Ele pode ser um tipo de uma coisa formal como a gente tá fazendo, né! [...] A gente tá conversando, a gente tá fazendo planejamento estratégico o tempo inteiro! Com os profissionais dos ESFs! Nas reuniões médicas também, a gente sempre procura esse lado aqui... o G tem ajudado bastante, o N... assim... como médicos! A gente tem buscado... É essa modernidade o conforto do paciente sabe esse atendimento humanizado...
Ainda com relação a cultura das equipes de saúde cabe apontar que a Oficina 1 ―varal
84 de Palavrasǁ, na qual a facilitadora questiona os participantes sobre como está sendo trabalhar
com as Equipes de Saúde da Família. Realizando atividades assistenciais e o vínculo com os
usuários e as próprias equipes, IS2 aponta que essas atividades são realizadas considerando a
situação das Equipes no momento de inserção do NASF, que em decorrência das necessidades
do território e das equipes faz-se a necessidade de trabalhar em um viés mais assistencialista,
com vistas a mudanças de práticas conforme a sua inserção:
[...] o NASF não é tão antigo assim [...] né? Eu acho que no primeiro momento você vê uma atenção básica que está totalmente desorganizada pedindo socorro pegando fogo, é? Ai chega uma equipe como a do NASF que é uma equipe interdisciplinar e vê a situação como estava, eu acho que é normal é natural e até estratégico que no primeiro momento se faça bastantes ações assistenciais porque é uma situação... Uma urgência da comunidade dos territórios enfim... E eu só acho que isso tem que ser estratégico a gente deve saber que isso deve ser um primeiro momento, mais que aos poucos a gente vá mais com um processo de promoção de prevenção que a gente atue mais de uma forma mais com as equipes... Então eu acho que é um processo estratégico, mas com certeza não deve ser preponderante no trabalho do NASF a questão assistencial, mas por uma questão estratégica, hoje todos os profissionais ou a maioria estão fazendo essas ações mais pela necessidade que foi analisada na atenção básica naquele momento em que o trabalho do NASF iniciou.
Na fala de IS2 fica evidenciado que apesar dos profissionais do NASF conhecerem o
seu papel na atenção básica e que devem acontecer fora da lógica assistencialista, assume esse
papel estrategicamente para que futuramente possa estabelecer as atividades adequadas.
O trabalhador do NASF – sujeito reflexivo- inserido nos processos de trabalho na
atenção básica, ao entender-se como ator, inserido nesta realidade, mediado por relações de
comunicação, torna-se construtor do mundo da cultura. Freire percebe a cultura como ação
criativa para o mundo, trabalho criado e recriado. Cultura é toda criação humana.
Nos processos de trabalho na saúde existe uma imposição de uma cultura dominante
que perpassa a teoria e a prática dos sujeitos implicados nesses processos. Freire denomina a
imposição da cultura dominante: ―invasão culturalǁ. A invasão cultural é alienante, ―amortece
o ânimo criador dos invadidos e os deixa, enquanto não lutam contra ela, desesperançados e
temerosos de correr o risco de aventurar-se, sem que não haja criatividade autênticaǁ
(FREIRE, 1987, p. 105).
Com relação a influência da cultura dominante nos espaços de trabalho podemos
85 apontar as relações entre profissionais e os gestores, políticas ministeriais, política partidária,
protocolos entre outros, que refletem o contexto social mais amplo da saúde, mesmo no
aspecto individual, e supõem que os trabalhadores assimilem essa lógica. Deste modo os
profissionais de saúde absorvem os valores, estilos de pensamentos transfundidos, tendo em
vista que a dominação por essa superestrutura.
O lugar que o NASF ocupa na atenção básica também sofre influência da gestão e da
política partidária, este processo fica evidenciado na fala de PP1 na oficina 2, que no diálogo
trazido na oficina fala sobre as dificuldades geradas pela gestão que influenciam no processo
de trabalho do NASF:
[...] então tem situações que a gente meio que imagina que possam acontecer e outras não! Mas eu acho que assim... tem essa situação e tem a questão das nossas carinhas assim é da... é até da situação mesmo, de gestão... de problemas mesmo que a gente tem... vai enfrentando e que o ano que vem, imagino que não vai ser fácil, né! A gente tem uma eleição vindo por aí... mudanças... a gente não sabe na verdade o que vai acontecer daqui...
Ao passo que os profissionais participantes das Oficinas realizam suas reflexões sobre
as condições que conduzem as suas práticas, analisando e refletindo pela perspectiva concreta,
a ação resultante desse movimento é a práxis. Ainda nessa perspectiva podemos observar a
influência da gestão no lugar que o NASF ocupa na Atenção Básica na fala de TS5, que ao
mesmo tempo realiza uma reflexão sobre uma ação, neste caso o atendimento de um usuário:
A gente se molda conforme a secretaria, a gestão... porque assim... se ela não atender um paciente pra onde ela vai encaminhar? Ela vai encaminhar pra onde?!
Quando TS5 fala da ―secretariaǁ está falando dos dispositivos, profissionais,
ambientes e serviços oferecidos pelo município e as necessidades assistenciais dos usuários,
como por exemplo, de atendimento individual versus o trabalho desempenhado pelo NASF.
Na Oficina 02 ―Corpos, Objetos e práticas falam do trabalhoǁ PP1 mostra uma
produção em forma de protocolo, para remeter-se ao seu processo de trabalho no NASF, este
construído em conjunto com diversos profissionais de maneira dialógica, este é utilizado por
86 profissionais para facilitar e otimizar o uso de medicamentos pelos profissionais da saúde.
Segundo a profissional com vistas a melhoria do processo de trabalho dos profissionais
envolvidos e a saúde dos usuários. PP1 evidencia nesta fala o dialogo com a gestão, na qual
foram acordadas práticas:
[...] o meu eu trouxe um objeto. Meu filho! [risos] Na verdade assim... isso aqui começou antes de eu te o NASF de Pomerode, na verdade... mas tem haver com a questão do uso racional de medicamento é... final de dois mil e nove, inicio de dois mil e dez logo que eu comecei aqui, em conversa com o gestor da época em montar uma comissão de farmácia terapêutica pra rever a lista de medicamentos que não tinha necessidade ou os que tinham, e a gente começar a discutir questões de protocolos, né! E aí ir montando essa comissão de farmácia terapêutica, a gente também começou né [...] esses protocolos... estão inseridos aqui também, todos eles aqui também, né!
Quando o diálogo com a gestão ocorre almejando objetivos emancipatórios para a
realização de uma ação, possibilita o fortalecimento do trabalho dos profissionais da Saúde.
Segundo Freire (1987) o diálogo que acontece de maneira crítica e reflexiva para uma ação é
libertador, e por esse motivo supõe a ocorrência de ações. Neste sentido o diálogo deve ser
realizado sem embates violentos, devem ser negociações, na qual o instrumento maior seria a
comunicação. Apesar de protocolos constituírem-se como ferramentas que impossibilitam
uma flexibilização nas ações de saúde, sistematizando conhecimentos e os tornando verdades
imputáveis. Entretanto, neste ponto destaco o diálogo com a gestão, na qual os sujeitos
envolvidos demonstram que as demandas dos serviços eram outros que não os que a gestão
objetivava e foi devido a este que a perspectiva da ação foi redirecionada. Aspecto relevante
com relação a esse protocolo é a construção conjunta dos conhecimentos, interdisciplinar e
local, que leva em consideração os aspectos do território e dos usuários para a construção.
A construção do lugar que o NASF ocupa na atenção básica também perpassa por
questões estruturais de espaço físico, este também está diretamente relacionado com a gestão
local, bem como as recomendações do Ministério da Saúde contidas no Caderno de Atenção
Básica n. 39. Com relação a este fato TS1 traz esse fator em sua fala e demonstra que os
profissionais se adaptam aos espaços para a realização das atividades:
[...] a gente tem que criar bastante situações porque não adianta esperar, né? Nada que a gente gostaria que tivesse, às vezes nem o espaço é adequado! Digo... Porque
87
o ideal não existe, mas eu digo o adequado, né? Então a gente vai adaptando daqui e de lá e vai fazendo acontecer, né?
Quando TS1 fala ―não adianta esperarǁ está se referindo a mudanças vindas da gestão
para o oferecimento de estrutura melhor para o desenvolvimento de seu trabalho.
No entanto, essa falta de estruturas está posta no território, neste sentido fica
evidenciado que existem impossibilidades estruturais e dispositivos disponíveis no território
que favoreçam a lógica de trabalho na Saúde Coletiva. O trabalho do NASF vem quebrar a
lógica assistencial e abrir o escopo de ações de promoção e prevenção que envolva
ferramentas como atividades coletivas e não encontra lugar na atenção básica que favoreça
suas ações.
Ainda com relação a gestão e as recomendações contidas no Caderno n. 39 o NASF
não é constituído como um serviço com espaço físico separado das Equipes de Saúde, tendo
em vista que pertence atenção básica. Neste documento verificamos que a unidade básica de
saúde, na qual o NASF estará vinculado deve ter estrutura física disponível ou adaptada para
receber os profissionais do NASF entre outras questões que envolvam, por exemplo, recursos
humanos. Entretanto, IS6 traz em sua fala a inexistência desses recursos no inicio da
implantação do NASF:
[...] olha a construção que a gente teve nesse processo de NASF, assim ó... Nós tivemos muitas vezes que ficar no corredor para fazer o nosso trabalho! Isso não é brincadeira! Então nós não estávamos fazendo nada? Nós estávamos no corredor porque não tínhamos sala!
No início da inserção do NASF a esquipe do Grupo A estava vinculada a uma unidade
de saúde, na qual não havia disponibilidade de sala para que os profissionais inserissem suas
produções no sistema de informação, se reunissem para discutir casos e processos de trabalho,
não havia também espaço para guardar e planejar materiais que utilizavam nas atividades
junto à esquipes.
Com relação ao teor das falas de TS1 e IS6 podemos apontar o estudo de Barros et al
(2015) intitulado ―Estudo do trabalho em Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), São
Paulo, Brasilǁ, na qual teve como objeto de pesquisa dois Núcleos de Apoio à Saúde da
Família (NASF) de uma região da cidade de São Paulo. Os pesquisadores verificaram a
existia de carências com relação a material e estrutura física nas equipes pesquisadas, entre
88 estas carências estavam ausência e inadequação de locais, nas Unidades Básicas de Saúde e
no território, para realizar os atendimentos (individual e em grupo), as reuniões e as demais
tarefas; ausência de mobiliário, por exemplo, cadeiras e armários, ausência de meios de
transporte oficiais para o deslocamento. Ainda segundo os autores estes fatos interferiam na
realização do trabalho previsto para o NASF.
No momento em que a equipe do Grupo A foi contemplada com local e recursos
materiais para a realização de suas atividades a mesma foi informada que deveria ser
realizado processo seletivo de profissionais para compor a equipe NASF, tendo em vista que
esta foi constituída a partir de indicação pelo gestor anterior, e que devido a esse fato não
possuía legitimidade, estas questões apareceram constantemente nas falas dessa equipe.
[...] aí vem bem de encontro com o processo seletivo, então qual é o balizamento que se faz nesse sentido? Eu não sei! Eu sei em fim que me sinto muito chateada, muito triste porque eu acho justamente isso [levanta a palavra Sistema único de Saúde] Sistema Único de Saúde é uma construção não é um processo que simplesmente você: ai não gostei da sua cara, acho que esses profissionais não, tchau.
O lugar que o NASF ocupa na atenção básica também perpassa pelas construções de
conquista de estrutura física e espaço junto aos processos de trabalho das equipes de saúde, no
território, percebendo-se neste processo como atores na construção e consolidação do Sistema
Único de Saúde por meio do trabalho em saúde.
Em contra partida fica evidenciado na fala de PP5 na Oficina 2 que apesar das
dificuldades enfrentadas pelos profissionais do NASF com relação aos recursos disponíveis
para a realização do trabalho em saúde o fato das ações serem resolutivas para os sujeitos os
impulsionam para continuar o trabalho:
[...] só que ao mesmo tempo assim... algumas pessoas que a gente orientou e se encorajaram, melhoraram e enfrentaram esses preconceitos, né! E também, né... então... eu acho que isso... hoje a gente também na reunião, como a gente falou, a gente estava discutindo algumas dificuldades que a gente tem quanto NASF, mas, ao mesmo tempo, cada conquista dessas vale à pena, né! Cada um que assumi pra si uma mudança de vida, em todos os sentidos é uma... é uma vitória, né! Diz pra gente que valeu a pena.
89
Ao analisarmos a fala acima verificamos que apesar da lógica de trabalho imposta nos
serviços de saúde, na qual o trabalhador se subordina aos meios de trabalho num processo em
que protocolos, normatizações e a gestão ditam caráter social da produção, ao qual o
trabalhador tem de se adaptar. Os mesmos ao se reconhecerem como atores de mudanças, ao
refletirem as suas práticas conseguem sobrepor as barreiras impostas por essa lógica de
trabalho.
Considerando os trabalhadores do NASF como sujeitos históricos e atores de mudança
da lógica de processos de trabalho na atenção básica as Oficinas 01 ―Varal de Palavrasǁ e
Oficina 02 ―Corpos, Objetos e práticas falam do trabalhoǁ cumpriram o papel de
problematizar a realidade dos trabalhadores, dialogicamente, solicitando-os que se
distanciassem de suas atividades, antes os fazendo perceber as peculiaridades e características
de seus trabalhos para criar um momento reflexivo. Neste sentido cabe demonstrar as falas de
PP2 e PP5, quando a Facilitadora solicita que os sujeitos falem como se sentiram ao entrar na
sala e visualizar todas as palavras geradoras, entre manifestações de curiosidade, apareceram
nas falas que remetiam a reflexão que as palavras geraram sobre o processo de trabalho vivido
cotidianamente nos espaços de trabalho da equipe:
PP2 [...] dar conta, de quanta coisa a gente lida, né? E parar e ver tudo escrito mesmo... Acho que fica real né? São coisas que tem que lidar todos os dias.
PP5 [...] para mim criou uma expectativa quando eu vi, né? E ao mesmo tempo cada uma... cada palavra remeteu a um pensamento[...] Sobre a prática, sobre o dia-a-dia [...] E como, se isso é, não é, então... levou a uma reflexão.
Desta maneira as oficinas constituíram-se como lócus propício para que os
profissionais em conjunto, favorecendo se de um processo dialógico, na qual pudessem
produzir conhecimento a partir dos elementos da sua cultura – produtos de seu processo de
trabalho- na qual ofereciam resistência às imposições da cultura dominante, neste caso as
imposições da gestão e de protocolos ministeriais.
O trabalho do NASF contrapõe a lógica de trabalho imposta na atenção básica, que
valoriza as ações assistencialistas, hegemônica e fragmentadora de conhecimentos. A lógica
de trabalho do NASF é respaldada no Apoio Matricial na qual a produção de conhecimento
dar-se-á de maneira horizontal.
Considerando esses fatos cabe apontar que o apoio matricial não aparece na portaria
90 nº 648/GM DE 28 de março de 2006 que aprova a Aprova a Política Nacional de Atenção
Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica
para o Programa Saúde da Família (PSF) e o Programa Agentes Comunitários de Saúde
(PACS) apesar de estar descrito que as ações na atenção básica devem ser desenvolvidas sob
forma de trabalho em equipe em nenhum momento o Apoio Matricial é citado, mesmo
considerando que já existiam experiências exitosas no Brasil com relação a implantação de
equipes de apoio em serviços de saúde. O matriciamento aparece na política nacional no ano
de 2011 através da portaria nº Nº 2.488, de 21 de outubro que estabelece a revisão de
diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, para a Estratégia Saúde da Família
(ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), esta portaria descreve o
trabalho do NASF e também da Educação Permanente como lócus que ocorre o apoio
matricial.
A construção do Lugar do Trabalhador do NASF na Atenção à Saúde perpassa pelas
histórias dos sujeitos implicados nos processos de trabalho da atenção básica e no processo
ideológico de construção do Sistema Único de Saúde. Essa construção perpassa por um lugar
de ―invasão culturalǁ, ―domesticaçãoǁ, ―conscientizaçãoǁ. Os fatores preponderantes giram
entorno das concepções do trabalho em equipe, conceitos de saúde, de infraestrutura,
disponibilidade de recursos materiais para a execução das práticas no território entre outros.
Os trabalhadores do NASF são construtores do lugar que ocupam na atenção básica que
muitas vezes o percebe como serviço à parte e mero gerador de demandas.
6.3 Um olhar sobre as práticas de saúde e processo de trabalho do NASF.
No percurso adotado pelos pesquisadores tornou-se importante a priori ―Contar
Histórias do Trabalho em Saúdeǁ e ―Conhecer o Lugar que o trabalhador do NASF ocupa na
Atenção Básicaǁ, antes de apontar as práticas de saúde e processo de trabalho no NASF.
As Histórias do Trabalho em Saúde configuraram-se como algo vivo nas falas dos
sujeitos que traziam em seus diálogos suas experiências no campo do trabalho, como fator de
transformação para as suas práticas. São os acontecimentos contidos nessas Histórias que nos
possibilita a compreensão da relação do homem com o mundo e no mundo, e são compostas
91 por questões bastante pessoais além dos conhecimentos técnicos.
Assim como conhecer o lugar que o trabalhador do NASF ocupa na Atenção Básica,
implica na compreensão que estes trabalhadores constroem sobre o lugar que ocupam no
trabalho com as equipes de saúde, como sujeito da práxis.
A maneira que os sujeitos agem no campo profissional ou pessoal é produção da
maneira que concebem o mundo, influenciada pelos recursos disponíveis, pelas relações
interpessoais e por situações vivenciadas. No trabalho, os sujeitos respondem a arranjos
institucionais e partilham a diversidade do modo de agir, com outros sujeitos que intercedem
na capacidade desta intervenção. No entanto, existe pouca reflexão sobre o modo de agir e
sobre os aspectos que norteiam e condicionam o processo de trabalho (LACERDA;
MORETTI-PIRES, 2012).
A oferta de serviços de saúde, e a garantia de acessibilidade, não são suficientes para
oferecer resolutividade às problemáticas que envolvem a saúde, de maneira geral é a forma
que os serviços são ofertados que potencializa a resolubilidade. O processo de trabalho,
considerando a maneira que se orienta e que é executado, exerce forte influência neste fator.
O processo de trabalho envolve conhecimento teórico, coparticipação e corresponsabilização
dos sujeitos. Merhy (2013) no texto ―em busca do tempo perdido: a micropolítica do trabalho
vivo em ato, em saúdeǁ aponta que na micropolítica do trabalho vivo -as relações do cotidiano
do serviço- o processo de trabalho está sempre aberto, pois é atravessado por diferentes
lógicas.
Para que os profissionais do NASF realizem um trabalho realmente integrado com as
equipes de saúde, uma vez que dispõe de relações multiprofissionais com diversos núcleos de
saberes capazes de ampliar a intervenção das equipes, é fundamental que a comunicação entre
os profissionais esteja consolidada no processo de trabalho, a fim de articular saberes
proporcionando ações integrais e resolutivas.
Neste sentido podemos verificar na fala de I S3 na Oficina 1 ―Varal de palavrasǁ
quando aponta a importância da comunicação nos espaços de trabalho:
[...] Comunicação eu acho primordial em qualquer processo de trabalho dentro da própria equipe, às vezes a gente não consegue ter uma boa comunicação e deixa de resolver muitos casos acaba gerando conflitos também não só na própria equipe mais ate com as outras, com as outras redes como dizia a IS5, muitas coisas a gente consegue resolver tendo uma boa comunicação.
92
Essa fala foi produzida no momento em que os sujeitos davam significados as palavras
geradoras, relacionando-as com os seus processos de trabalho. No mesmo sentido na Oficina
01 TS2 ao ser questionado sobre as fragilidades da comunicação, o mesmo aponta que a
maior fragilidade está nas relações do trabalho:
[...] penso até mais nas relações de trabalho, acho que a questão da comunicação nas relações de trabalho elas são mais... Como é que... Como é que eu posso dizer... Mais sensíveis assim, mais frágeis, do que na comunicação com o usuário, que eu percebo assim na minha prática, né?
A comunicação dentro dos espaços de trabalho é peça fundamental para a
concretização de ações de saúde, bem como legitimação destes espaços como pedagógicos
emancipatórios, respaldado em um modelo dialógico e relacional, centrada no sujeito e não
centrado nos núcleos de saberes dos profissionais de saúde. Neste sentido PP1 também na
oficina 01 ressalta a comunicação como fator dificultador para a realização das práticas em
saúde:
[...] comunicação que é uma palavra que eu escolhi né! Porque eu acho que a comunicação assim... em todos os sentidos [...] é falho em alguns momentos, porque a gente precisa infelizmente muitas coisas a gente precisa tá sempre, falando de novo, colocando de novo, falou uma vez daqui a pouco tem que falar de novo [...] E as vezes ela se perde você faz ou comunica a equipe e aquilo não é passado, ou repassado de uma maneira diferente ou vem de uma maneira diferente é uma comunicação [...] Então nem culpo as equipes nesse sentido porque a gente sabe que a demanda é grande. Mas a comunicação é complicada, mesma coisa é a comunicação com relação a gestão pra gente, então isso tudo influencia em momentos pode prejudicar, né! Então sempre tem que tá! Então é por isso que eu acho super importante! Outra coisa é a resolutividade que vem também com a questão da comunicação, da rede, das equipes, né? Porque as vezes a gente pode ser resolutivo num momento [...].
PP1 atribui o fator ―demandaǁ dos serviços da equipe de saúde como justificativa para
as barreiras impostas na comunicação e também aponta a comunicação da gestão com a
equipe NASF e a importância da mesma para o trabalho resolutivo. No mesmo sentido
podemos observar a fala de I S2 na Oficina 02 ―Corpos, Objetos e práticas falam do
93 trabalhoǁ, este grupo – grupo A- desenvolveu uma longa discussão em torno do trabalho em
rede, discutindo conceitos, bem como dificuldades para a efetivação deste trabalho. Neste
momento da Oficina I S2 aborda em seu dialogo a comunicação:
[...] eu vejo a rede do município muito deficitária, muito mesmo! Não só aqui, né! Porque eu vejo que a gente tem uma multisetorialidade, mas não uma inter. Acho que essa rede tem os pontos, mas não estão articulados, falta comunicação, tanto governamental, entidades governamentais quanto não governamentais. Existe até... parece... que as vezes eu vejo uma cisão governamental de um lado e não governamental de outro como se elas não tivessem trabalhando os mesmos sujeitos.
A comunicação neste ponto é abordada como fator dificultador para o trabalho em
rede, na qual os sujeitos são fragmentados dentro dos serviços, e o trabalho em rede acaba por
configurar-se por uma serie de encaminhamentos. Na continuidade da fala de I S2 fica
explicito a fragmentação do trabalho e dos sujeitos, nessa lógica de repasse de informações e
realização de encaminhamentos:
[...] vejo tudo muito fragmentado, dai nisso a gente vê várias sobreposições de ações, então daqui a pouco você vê uma família que esta sendo atendida pela ESF. O NASF dando apoio, o CRAS também está atendendo, a escola e ninguém está sentando pra conversar. E daqui a pouco tem essa sobreposição e não anda! Então eu vejo que é importante articular melhor essa rede e a gente tem que pensar ela de uma forma bem ampla mesmo, porque quando a gente pensa em fazer encontro de redes, por exemplo, as vezes a gente acaba lembrando de quem está ali no nosso dia-a-dia [...] Muita coisa e as vezes a gente fica restrito com as pessoas que estão ali com a gente no dia-a-dia e esquece... esquece da igreja... esquece desses pontos importantes que a gente precisa articular... então eu vejo que a gente tem muito que evoluir nessa articulação! Comunicação!
Quando IS2 fala em ―fazer encontro de redesǁ está tecendo uma crítica sobre o evento
de redes, que foi planejado no referido município, com o intuito de que os serviços
disponíveis no município pudessem integrar-se e apresentar seus fluxos e posteriormente
discutir a rede de cuidado ideal. IS2 demonstra em sua fala o entendimento de uma rede de
cuidados que contemplem dispositivos inseridos nos territórios, como pessoas, serviços
privados ou públicos entre outros. Ressaltando a importância da articulação por meio da
94 comunicação.
A comunicação afeta diretamente o trabalho em equipe, neste sentido TS2 traz em seu
dialogo na Oficina 01 ―Varal de Palavrasǁ a significação da palavra comunicação, e toma essa
como uma problemática do trabalho e supõe a necessidade de reflexão para a transformação:
[...] escolhi a comunicação porque eu acredito que talvez ela seja um dos nossos grandes dificultadores. Apesar de às vezes a gente tentar [risos] melhorar a comunicação acho que é uma coisa que ainda... que ainda não acontece como deveria acontecer. Tanto a comunicação entre os trabalhadores, entre a rede, entre as equipes, quanto também a comunicação do profissional com o usuário, que a gente ainda tem muita dificuldade de conseguir essa comunicação de maneira adequada, fazer esse vinculo, é, eu acho que essa questão da comunicação ela é também uma coisa que a gente precisa sempre tá pensando resgatando, revendo. Tentando melhorar!
A partir da fala de TS2 a pesquisadora questiona sobre os fatores que podem estar
exercendo interferência na comunicação, para tanto TS2 cita:
[...] então, eu acho que várias coisas assim, muitas vezes a falta de habilidade de se comunicar. Talvez da falta da gente não escrever da maneira que deveria escrever, talvez não se fazer entender , eu acho que é da questão da habilidade em si, e outra coisa que eu também tinha pensado em escolher que eu não sei quem que escolheu, se foi a Maíra é a questão do tempo que eu acho que às vezes a gente acaba sendo sugado pelo volume de trabalho. Pelo correr- correr a gente não consegue parar para fazer essa comunicação adequada a gente sabe que tem que ligar, tem que ligar pra falar mais acaba não... Se perdendo no meio do andamento do trabalho, eu acho que são várias coisas, eu não posso dizer assim que á é uma coisa, é uma combinação de coisas eu acho que é da gente falar sobre [...].
TS2 aponta a influência do ―tempoǁ para a realização de uma comunicação efetiva no
processo de trabalho, este fato também foi evidenciado, na fala de PP1 quando utilizou a
questão do excesso de demanda de trabalho nas equipes de saúde. Compreendo que a
―demandaǁ está intimamente ligada ao ―tempoǁ ao ―corre-correǁ impregnado no processo de
trabalho dos profissionais de saúde, cabe salientar que estes sujeitos pertencem a equipes e
municípios distintos. Entretanto, apontam o mesmo fator para a dificultador para a
comunicação.
As falhas nos processos dialógicos e comunicacionais interferem em todo contexto do
95 processo de trabalho das equipes, inclusive na execução das ferramentas de trabalho da
atenção básica, como por exemplo o Projeto Terapêutico Singular (PTS). PP4 aponta a falha
na comunicação para a efetivação do Projeto Terapêutico singular (PTS). Cabe salientar, que a
consolidação deste se efetive é necessário a construção de um trabalho em equipe, inter e
multisetorial, com um olhar centrado nas demandas dos sujeitos, entre outras coisas, para que
seja efetivo, resolutivo, produtor de conhecimento entre os profissionais envolvidos e
resultando na oferta de ações de cuidado integral e resolutivo.
[...] justamente eu peguei o projeto terapêutico e eu vou aproveitar as palavras aqui [...] a gente vem discutindo nas nossas reuniões, a ferramenta muito importante para casos específicos, tentando melhorar [...] Até, no sistema, mas enfim a gente não chegou assim num ideal, digamos assim. Então, digamos assim falhas na comunicação. É... como é que está continuidade do caso né? Quem é responsável pelo que? A gente precisa! Para ter uma resolutividade dos caso [...]a gente precisa melhorar isso bastante eu vejo dessa forma.
A categoria comunicação apareceu em diversos momentos das Oficinas em todos as
equipes envolvidas, e foi elemento de problematização e reflexão. No momento final das
Oficinas, caracterizado pela Oficina 03 ―Trabalho- como reflexão-açãoǁ os grupos B, C, D
contemplaram em suas ações o aprimoramento da comunicação. Desta maneira na construção
da ação na Oficina 03 ―Trabalho- como reflexão-açãoǁ os sujeitos do grupo B apontaram
como objetivo geral ―Desenvolver metodologias ativas nos apoios matriciais para que a
produção de conhecimento dos profissionais de saúde seja mais eficiente em beneficio a
comunidadeǁ e apontaram o aprimoramento da comunicação nos momentos de apoio
matricial e também com relação a divulgação das atividades do NASF. Para o apoio matricial
os mesmos pensaram em desenvolver estudos das metodologias ativas para aprendizagem e
com relação a divulgação adotar uma comunicação mais instrumental, por meio de cartazes,
panfletos e com a gestão aprimorar o vínculo por meio de comunicação. Ainda com relação a
Oficina 3, nos grupos C e D, após realizarem uma reflexão crítica dos seus processos de
trabalho definiram algumas ações dentre elas a reestruturar a reunião de equipe do NASF,
melhorar o vínculo, comunicação, compartilhar e aprimorar conhecimentos técnicos.
O NASF surge com a proposta um arranjo organizacional, que reoriente o processo de
trabalho no sentido da construção de momentos relacionais, na qual ocorrem troca e
compartilhamento de saberes, práticas e responsabilidades por meio de uma relação
96 horizontal. Esta proposta é o Apoio Matricial ou Matriciamento. Os espaços dialógicos e
relacionais devem instituídos a partir de negociações com a gestão.
Todas as equipes de NASF participantes relataram realizar o matriciamento junto as
equipes de saúde da família, e apontaram tanto os espaços e periodicidades instituídas e
acordados com os gestores, também apontaram os matriciamentos emergenciais ou urgentes,
realizados via contato telefônico, e-mail ou ferramenta tecnológica para a comunicação. Com
relação ao matriciamento destacamos a fala de P P5:
[...] Então desde que o NASF existe, nós sabemos que isso é uma atribuição, mas sempre foi também um grande objetivo do NASF! [...] nós fazemos um matriciamento de forma informal, diariamente, orientando as equipes, os profissionais, atendendo em conjunto, mas também desde o começo nós temos um momento formal mensal de matriciamento com todas as oito equipes de ESF. [...] Todas as equipes separam uma tarde por mês pra ter um apoio matricial formal, onde as vezes é feito por profissionais, do NASF ou de outros profissionais da rede e até profissionais de fora que a gente convida. [...] eu vejo assim esse trabalho de matriciamento. Essa coisa de apoio matricial como uma riqueza que o NASF pode e oferecer. Porque... tanto rico pra nós que aprendemos constantemente entre pares, quanto pras equipes e para a comunidade também. [...]
Ao analisarmos a fala de PP5 observamos a operacionalização do apoio matricial e
também o entendimento desta ferramenta como espaço de construção de conhecimento de
maneira horizontal. O processo de educação apontado por PP5 segue o entendimento que o
troca de saberes e experiências nos espaços do matriciamento produz conhecimento
mutuamente.
Ainda no contexto do matriciamento é pertinente apontar a fala de PP6 na oficina 01,
essa fala é desencadeada a partir das discussões em torno da palavra geradora: Matriciamento,
na qual os sujeitos foram complementando suas falas:
[...] eu acho que um dos grandes desafios, sempre foi dar o enfoque desse momento de educação, não deixa de ser permanente! De dar o enfoque ... Equipe! [...] ele vai lá quanto pediatra e não vai falar para o médico exclusivamente a questão de diagnostico, tratamento de determinada coisa, ele tá indo lá como pediatra com todo o conhecimento que ele tem em saúde comunitária! Pra falar para a equipe das questões de pediatria de forma multiprofissional, pra que todos entendam. [...] a auxiliar de serviços gerais participa, o técnico de enfermagem participa, mas o médico também
97
participa, a enfermeira participa, então acho que sempre foi um grande desafio desses momentos, essa fala também ser atrativa para todas as categorias profissionais daquela equipe de saúde.
Nesta fala podemos perceber que este trabalhador do NASF percebe o espaço do
matriciamento com espaço para educação permanente e a valorização a equipe, neste caso
entende ―Equipeǁ como equipe de referencia- saúde da família- cita o trabalho do apoiador
matricial neste ponto é horizontal, servindo a todos os sujeitos indiferentes da formação
acadêmica.
O apoio matricial implica na construção projeto terapêutico integrado, esta articulação
pode se desenvolver em três planos: intervenções conjuntas; atendimentos individuais ou de
intervenções especializada; o apoio restrito à troca de conhecimentos (CAMPOS; DOMITTI,
2007). Com relação ao três planos citados pelos autores, cabe apontar a fala de TS9:
[...] faz parte do meu trabalho e o meu trabalho só... Eu só consigo ter essa resolução, essa solução quando a gente faz o matriciamento com a equipe, com os profissionais da minha equipe com os profissionais de equipe do ESF [...] Você faz o matriciamento você consegue conhecer bem os nossos pacientes, a maneira que eles estão sendo tratados e tudo mais a gente consegue uma melhor solução [...] Eu acho que até hoje tem dado muito certo! Se inteirando com as unidades de saúde, é trabalho!
TS9 demonstra em sua fala o plano da troca de conhecimentos. Este diálogo
tem início da discussão em torno da execução do matriciamento.
Existem alguns obstáculos impostos para a efetivação do apoio matricial,
destes obstáculos podemos apontar: estrutural; decorrentes do excesso de demanda e da
carência de recursos; político e de comunicação; subjetivo e cultural; epistemológico e ético
(CAMPOS; DOMITTI, 2007). Saliento que o obstáculo da comunicação foi bastante
apontado no trabalho das equipes, diretamente ligado ao apoio matricial ou ao processo de
trabalho no interior das equipes NASF.
Com relação ao obstáculo subjetivo ou cultural podemos apontar a fala de IS5. Cabe
salientar que esse diálogo resultou de uma discussão entre os membros do grupo A, devido a
inserção de novos profissionais na equipe. IS5 explicitou durante a oficina a dificuldade de se
inserir nas atividades já realizadas pela equipe. Nesta equipe havia um desconforto por parte
dos demais profissionais em relação ao fato de IS5 não desenvolver atividades no seu núcleo
98 de saber, frente as falas trazidas pela equipe, relacionados ao fato de IS5 não aproximar-se
das equipes de saúde para apresentar suas atividades, IS5 cita:
[...] mas, é isso que eu digo assim...a gente tem que tentar construir um NASF onde ele seja realmente interdisciplinar que a gente não fique de forma fragmentada pensando nas profissões, porque antes de qualquer profissão e especialidade aqui nós somos profissionais do SUS a gente tem muito que abranger com ele… então é isso que eu digo antes da gente pensar em : o que...a fisio vai fazer aqui dentro? Função específica do fisio. Porque assim: vai ser raríssimo vocês verem eu fazer um grupo de T.O, porque o T.O é muito específico de cada pessoa, então assim... a gente vai fazer essas ações realmente de técnico pedagógica de matriciamento são essas funções.
IS5 valoriza o trabalho do matriciamento como ferramenta principal e
potencializadora do trabalho no NASF. A mesma faz imposição aos obstáculos na qual os
profissionais de saúde valorizam a autonomia de seu núcleo de saber, deliberar sobre casos de
modo isolado e definitivo (CAMPOS; DOMITTI, 2007). Frente a estes apontamentos IS2 tece
um comentário em oposição a esta fala:
[...] eu discordo IS5 no sentido que eu vejo assim ó... Que não é atoa que na configuração do NASF pede aquelas especialidades, que são X [...] Porque senão da para pedir... Pegar um monte de profissionais com especialidade em saúde pública, eu acho que se está se solicitando especialidades é pra que cada um contribua de maneira interdisciplinar, né? Mas, cada um contribuir com o seu saber, claro! De olho nisso que você falou, tendo essa questão bem forte da saúde pública.
IS2 demonstra em sua fala o entendimento sobre equipe de referência e equipe de
apoio, na qual os profissionais da equipe de referência. Reconhecendo o papel do apoiador
matricial, este se caracteriza profissional com um núcleo de conhecimento e perfil diferente
dos profissionais de referência – neste caso os profissionais de estratégia de saúde da família-
podendo desta maneira adicionar recursos de saber concomitantemente contribuindo com
intervenções que aumentem a resolutividade de questões de saúde (CAMPOS; DOMITTI,
2007).
A fala de IS2 vai ao encontro da atuação interdisciplinar, este perpassa pelo
reconhecimento dos saberes oriundos dos diferentes profissionais e pela superação dos limites
da atuação profissional na abordagem integral em saúde. As equipes do NASF apresentam
99 essas características - saberes e recursos técnico-assistenciais (LACERDA; MORETTI-
PIRES, 2012). Destaco a fala IS2 onde cita ―cada um contribuir com o seu saber [...] De olho
nisso que você falou, tendo essa questão bem forte da saúde pública” , a mesma reconhece a
importância da atuação interdisciplinar para a construção de saberes voltados para um
objetivo comum, neste caso as questões que permeiam a saúde pública.
Um aspecto relevante para a realização do processo de trabalho do NASF é a
instituição de espaço físico, materiais e recursos adequados para a realização das atividades de
saúde. Consideramos este fator relevante para a efetivação do trabalho em saúde, o mesmo
representa um obstáculo também para a efetivação do apoio matricial. Cabe salientar que este
obstáculo apareceu na fala de todas as equipes: no grupo A foi citado que em dado momento a
equipe trabalhava no corredor, por não ter espaço para reunir-se; no grupo B foi apontado para
a questão da falta de transporte oficial; nos grupos C e D dentre outras, foi apontada a
carência de espaço adequado no território para a realização de grupos de atividade física.
O processo de trabalho do NASF junto às equipes de saúde é realizado através de
diferentes metodologias e arranjos, estas se caracterizam por atividades coletivas conjuntas,
atendimentos individuais conjuntos, sitas domiciliares conjuntas, espaços regulares de
pactuação e repactuação, ações compartilhadas no território, ações de Educação Permanente
com e para a equipe de referência. Neste sentido Lacerda e Moretti-Pires (2012) referem que
o NASF deve basear o seu processo de trabalho na lógica dos princípios da Atenção Básica
ampliada e estruturada no papel de apoiador, tendo como objetivo os usuários e equipes de
saúde, fundamentando-se na integralidade da ação e Educação Permanente em Saúde (EPS).
A clínica ampliada, pactuação de apoio, projeto terapêutico singular (PTS), projeto de
saúde no território (PST) caracterizam-se como ferramentas tecnológicas do NASF baseiam-
se nas relações dialógicas, comunicativas, que permeiam as relações dos sujeitos individuais e
coletivos, com a finalidade de produzir conhecimento. As ações do NASF seguem
pressupostos da coordenação do cuidado, gestão da equipe e conhecimento. Tendo como
princípios a humanização, educação popular em saúde, participação social,
interdisciplinaridade, educação permanente em saúde, território, intersetorialidade promoção
de saúde.
O uso das ferramentas tecnológicas foram trazidas nos diálogos dos profissionais,
como o PTS foi apontada pelos participantes como ferramenta produtora do cuidado integral
aos sujeitos. Entretanto esta ferramenta aparece na Oficina 02 como algo deficitário no
trabalho do NASF. Na fala a seguir o PTS aparece em meio de uma discussão sobre a
coordenação do cuidado de um sujeito, na representação de um caso, na qual IS7 aponta a
100 ausência do PTS:
[...] PTS... ninguém está se organizando... em prol do cuidado do sujeito.
Frente a esta fala a pesquisadora questiona o que o PTS tem como característica
marcante para a resolutividade das problemáticas em saúde, e IS6 responde ―família
participante... o grupo, os profissionaisǁ e em complementação IS5 aponta:
[...] primeiro que já é singular, vai de acordo com o que o usuário precisa... o que está precisando dele naquele cotidiano, naquele contexto todo com aquela família, com aquele pai recebendo aquele salario, com aquela mãe...
Neste sentido cabe salientar que o PTS é um conjunto de propostas de condutas
terapêuticas, resultante de uma discussão de uma equipe interdisciplinar como no apoio
matricial. É comumente designado para situações mais complexas. Desta maneira configura-
se como uma estratégia para a produção de saúde, pressupõe a compreensão ampliada de
saúde-doença, participação dos indivíduos envolvidos no processo, intersetorialidade,
buscando a promoção da saúde e autonomia dos sujeitos envolvidos. Auxiliando no
fortalecimento da integralidade.
A Clínica Ampliada deveria permeia todas as ações do NASF, tendo em vista que
caminha para o sentido de ampliação e entendimento do processo de saúde-doença. Entretanto
as palavras ―Clínica Ampliadaǁ tomam sentido na fala de PP6 na Oficina 01 ―Varal de
Palavrasǁ:
[...] escolhi Clínica Ampliada é uma das... Assim como o projeto terapêutico, uma das ferramentas que eu acho muito importante que a gente também tenta trabalha com as equipes para ter essa visão [...] eu acho que mais do que um olhar multiprofissional que tá intrínseco na ferramenta, os profissionais se dispõe nessa equipe a clínica ampliada [...] acredito que ela é a visão abrangente do sujeito no seu, no seu mundo, no seu contexto... e isso eu acho que a gente também busca [...] Então é, é o olhar sensível, né! [...] daquela pessoa que as vezes tá doente ou pode as vezes não estar doente, mas estar fragilizada, que vem para o nosso atendimento lá na
101
unidade de saúde da família, que a gente é chamado pra dar um suporte aquela família, então... é um olhar sensível sobre aquele sujeito.
O Projeto de Saúde no Território, ao contrário do projeto terapêutico singular, é
bastante difundido no trabalho do NASF uma vez que todas as equipes apontaram que
planejam as suas atividades em conjunto com as equipes de saúde, definindo suas ações em
saúde a partir de diagnósticos realizados nos territórios. Essas ações de saúde abrangem
campanhas e ações coletivas.
Destaco neste ponto a realização das ações coletivas e em sua maioria caracterizam-se
por grupos terapêuticos. As ações de promoção da saúde são bastante pontuais e alguns
profissionais apontam que não consegue realizá-las, devido a sua complexidade ou a demanda
trazida pelas equipes. Saliento que na maioria das falas os sujeitos trazem o fato das ações
coletivas não contam com a presença de um profissional das equipes de referência. Em
concordância com esse fato TS1 fala sobre os dificultadores para a realização da promoção
em saúde:
[...] é a uma dificuldade da promoção, ainda não tem, no meu entender, no meu pouco tempo um ano e meio no NASF, não falo do NASF aqui, eu falo do NASF... Da estrutura, ainda está muito longe de ter assim como compreensão maior da promoção, mesmo que se tem projeto que se tem todo um, né? Claro que está caminhando é um processo que está em construção, não pode se exigir que aconteça de uma hora pra outra, mas na nossa área e até para complementar a pergunta de antes dependendo, eu considero grupo com três com quatro participantes com 10 ou com 12, com 15 [...] Então no NASF 02 que eu participo nas unidades que eu atendo, que eu participo dos grupos, nas cinco unidades tem pessoas com grupos mais fortes e menos forte, mais assim é justamente nesse aspecto aí [...] Ainda está longe é mais fácil você entregar a medicação e incentivar de repente uma vez por mês buscar a medicação [...] Mas, eu acho que existe uma maneira, e eu acho que nós somos essa maneira, bastante forte, né? De promover, né? A hora que estiver assim, o... Chegar e nos somos também!
Em concordância com a fala trazida por TS1, TS2 traz em dialogo a formação
acadêmica como fator preponderante para a não realização das ações de promoção em saúde:
[...] acho assim que é tudo muito difícil, porque... eu sempre falo nisso... as vezes eu até sou meio repetitiva, só que a gente... A nossa formação
102
acadêmica não é pra trabalhar assim, é para trabalhar na caixinha e aí quando a gente se depara, a gente tem dificuldade de fazer a clinica ampliada [...] quando tu te forma, tu não vê na faculdade promoção de saúde, pelo menos na minha época, talvez agora os novos currículos até incluam, mas ninguém te ensina a fazer promoção de saúde. Eu tive na faculdade um semestre de nutrição educacional. Aqui a gente vê metodologias ativas, a gente vê Paulo Freire, ai a gente vê as questões relacionadas de maneira bem superficial, da pedagogia [...] até que ponto realmente a gente aplica o ensino ao serviço? Eu acho que isso dificulta muito. Talvez todos nós viemos dessa formação os médicos, os enfermeiros, farmacêuticos, nutricionistas, a gente foca muito mais na nossa área.
TS2 aponta que apesar de ser receptiva para a realização de atividades respaldadas na
clínica ampliada, a formação acadêmica não possibilitou experienciar as práticas em saúde
respaldadas em um modelo contra hegemônico. A mesma ainda faz menção a metodologias
ativas de aprendizagem e a pedagogia, relacionadas as práticas de saúde que visem a
promoção de saúde. Ainda com relação a impossibilidade de realização de ações coletivas de
promoção a saúde TS5 cita:
[...] mas, eu acho que assim trabalho e o tempo... o tempo é o grande vilão nas nossas vidas hoje, nos dias de hoje, tanto para o NASF quanto para as unidades de Saúde e tanto pro usuário eu acho, a gente fala muito da gente do profissional da unidade, da gente aqui do NASF e não fala do usuário né? [...] Eles também não tem tempo mais parar ter um dialogo, pra fazer a clínica ampliada... o projeto terapêutico singular para fazer a promoção de saúde e a prevenção que está relacionado com o nosso trabalho diretamente. [...] Faz um grupo de promoção de saúde não dá certo! Porque o usuário não aderi, mas poxa! Como é o tempo desse usuário? Como que está o mundo hoje? A gente não tem tempo, a gente não tem tempo pra família, as vezes pro filho a gente não tem tempo ... é fácil de falar assim.... de ver tudo no papel de ver tudo muito bonito, mais eu penso que na realidade na nossa vida mesmo é difícil mesmo de tu buscar o ideal, por isso que eu acho que tu tem que tentar de alguma forma se colocar também no lugar daquela unidade que está com aquela porta aberta ali atendendo, atendendo, atendendo e as agendas e o paciente que só quer a consulta por que a consulta é rápida... do que participar de um grupo, do que vim escutar uma orientação da nutricionista, então eu sou farmacêutica [...].
Ao analisarmos a fala de TS5 a mesma nos revela os processos envolvidos na
produção de trabalho, nos espaços de saúde, esta fortemente relacionado a lógica hegemônica
e capitalista, na qual saúde é um produto de troca, como em um balcão de negócios. O tempo
assume o papel de vilão e impossibilitador do estabelecimento de um diálogo entre
103 profissionais-profissionais, profissionais-usuários. Neste ponto me remeto a algumas questões
importantes para o processo de trabalho dos profissionais da saúde: Quais os espaços e
momentos estabelecidos para a produção de conhecimento entre a equipe de referência e o
apoiador matricial? O apoio matricial desenvolvido nas equipes de saúde tem seguido
dimensão técnico-pedagógica, configurando-se como espaço de educação permanente?
As respostas para estes questionamentos surgem ao analisar a fala de TS1, esta se
constitui como parte do dialogo estabelecido em torno as ações de promoção, é sequencia da
fala de TS5:
[...] no primeiro momento eu pensei assim... NASF equipe... qual o objetivo do NASF ? é promoção de saúde! Trabalho em equipe! Na promoção da saúde essa equipe multiprofissional tem uma função primordial e é o conjunto do trabalho, não é o individual que vai resolver, existe uma afinidade profissional muito grande entre as nossas profissões, eu imagino que um dia chegue a esse ponto de a equipe toda atuar com um objetivo único! Hoje ainda é por consequência que a gente ainda não tem a percepção do trabalho em equipe ne? [...] Qual é a função do NASF? O que se propõe o que se pode fazer ai ? Vem aquela questão que também não há uma concepção da parte das unidades. [...] A questão tempo é relativo porque se nós temos algum tempo disponível, eles também têm porque a demanda não é seguida, não é constante não é?
Conforme podemos encontrar em documentos Ministeriais o NASF seguindo a lógica
do apoio matricial, sendo uma equipe multiprofissional, é parte fundamental para a produção
de mudança nesses processos hegemônicos de saúde. Uma vez que os espaços destinados ao
apoio matricial possibilitam o desenvolvimento de atividades de Educação Permanente que
desenvolvessem uma educação emancipatória e libertadora. Na qual os sujeitos pudessem
refletir as suas práticas, a partir das problematizações dos seus cotidianos, produzindo
conhecimento em comunhão com os demais profissionais, podendo perceber-se como ator de
mudanças de suas práticas.
No mesmo sentido em que os profissionais que compõe as equipes de referências
apresentam-se como reprodutores de práticas fragmentadas, medicalizantes, médico centrado,
realizando seus processos de trabalho sem o desenvolvimento de uma reflexão de suas
práticas. Os profissionais do NASF também tem seguido essa lógica impostas nos serviços de
saúde, tendo em vista que os saberes e práticas impostos na atenção básica correm na
contramão das atividades e metodologias, na qual o trabalho do NASF e da Atenção Primária
104 se propõe.
Por esse motivo torna-se importante o desenvolvimento e proposições de ferramentas
respaldadas nos métodos de Paulo Freire para a transformação dos processos de trabalho e
consequentemente das práticas em saúde. Ao refletir as suas práticas de maneira critica, os
profissionais analisam os fatores alienador do trabalho, e nessa tomada de consciência,
percebe-se como parte do seu trabalho e a importância deste.
105 7 DISCUSSÃO DO PROCESSO - “ O QUE APRENDEMOS!”
―Quem ensina aprende ao ensinar e quem aprende ensina ao aprenderǁ
(Paulo Freire. Pedagogia da autonomia)
No processo de construção dessa dissertação buscamos compreender a relação do
trabalho e produção de conhecimento em saúde no núcleo de apoio à saúde da família nos
municípios do Médio Vale Do Itajaí/SC. Os sujeitos da pesquisa, trabalhadores do Núcleo de
Apoio à Saúde da Família (NASF) compõem equipes em três municípios da regional do
Médio Vale do Itajaí, totalizando 4 equipes, estes implantados a um período superior a 12
meses, nas oficinas estavam presentes 24 indivíduos de 13 categorias profissionais. Para a
coleta de dados realizou-se a priori o levantamento Histórico das Equipes por meio de roteiro
contendo seis perguntas abertas, bem como o planejamento e execução das Oficinas.
Inicialmente foram utilizados um varal de palavras, palavras geradoras, pertencentes
ao trabalho no SUS e ao processo de trabalho na atenção básica e por seguinte reprodução dos
processos de trabalho dos profissionais foi representada, por meio de elementos simbólicos
como fotos, casos, imagens entre outros. Os profissionais traziam suas experiências, sentidos
que e foram constituindo um diálogo a partir dessas representações. O movimento de trazer
elementos de seu processo de trabalho no serviço de saúde, compartilhar e discutir suas
representações foram desencadeados nas oficinas.
Todo processo de construção e execução das oficinas respaldou-se na teoria de Paulo
Freire, tendo em vista que apontam para as possibilidades da construção do conhecimento a
partir das relações dialógicas. Fundamentalmente a comunicação perpassa estas relações, são
nestas situações que os sujeitos realizam negociações, pactuações, acordos procurando
entender-se. Estes encontros possibilitam trocas de saberes, gerando desconforto nos sujeitos
do processo levando a uma reflexão critica sobre as suas práticas.
Ao passo em que as Oficinas iam acontecendo os sujeitos iam se implicando nos
diálogos, trazendo seus conceitos, teorias e práticas nos cotidianos de trabalho, estes
misturados as bagagens de formação, cultura e momento histórico. O desconforto e
estranhamento estavam presentes nos discursos dos sujeitos nos momentos em que os
diálogos seguiam para o campo das práticas.
O uso dos signos da comunicação, pertencentes ao cotidiano, possibilitou que os
sujeitos se remetessem as suas práticas e refletissem criticamente sobre os seus processos de
106 trabalho, por diversas vezes os sujeitos traziam nas oficinas falas de reflexão desses processos
e motivações para a transformação.
Um grupo de sujeitos críticos são mais permeáveis e democráticos, desta maneira
discutindo com maior complexidade os assuntos. O homem está no mundo e com ele,
estabelecendo relações decorrentes de atos de criação e recriação. Nestas relações com a
realidade e na realidade estabelece uma relação de sujeito para objeto, que tem como
resultante o conhecimento expressado pela linguagem (FREIRE, 2015).
No percurso adotado pelos pesquisadores tornou-se importante inicialmente ―Contar
Histórias do Trabalho em Saúdeǁ e ―Conhecer o Lugar que o trabalhador do NASF ocupa na
Atenção Básicaǁ, antes de apontar as práticas de saúde e processo de trabalho no NASF. No
mesmo sentido quando executam essas práticas, muitas vezes os profissionais apresentam-se
como reprodutores de práticas fragmentadas, medicalizantes, médico centrado, realizando
seus processos de trabalho sem o desenvolvimento de reflexão de suas práticas. Esta lógica
corre na contramão das atividades e metodologias, na qual o trabalho do NASF e da Atenção
Primária se propõe.
As Histórias do Trabalho em Saúde configuraram-se como algo vivo nas falas dos
sujeitos que traziam em seus diálogos suas experiências no campo do trabalho, como fator de
transformação para as suas práticas. Consideramos estes sujeitos como atores históricos.
Nessas histórias podemos verificar a formação acadêmica, o trabalho no SUS, como
construtores de sentindo ao seu processo de trabalho, transpondo as barreiras impostas pela
retórica política e assistencial contida na saúde.
São os acontecimentos contidos nessas histórias no trabalho em saúde que nos faz
compreender a relação do homem com o mundo e no mundo, e são compostas por questões
bastante pessoais além dos conhecimentos técnicos.
Também se tornou relevante conhecer o lugar que o trabalhador do NASF ocupa na
Atenção Básica, este implica na compreensão que o trabalhador do NASF constrói sobre o
lugar que ocupa no trabalho com as equipes de saúde, como sujeito da práxis. Compondo
assim uma consciência de si, ponto de partida para um processo de produção de conhecimento
emancipatório. Ao reconhecer o lugar que ocupa na atenção básica, as ações tornam-se
realmente emancipatórias, libertadoras no sentido da construção de conhecimento.
Neste trabalho as oficinas foram utilizadas na sua potencialidade como tecnologia
leve, esta considera a capacidade relacional como ferramenta geradora de visibilidades e
estranhamentos no processo de trabalho. Possibilitando aos sujeitos o entendimento do
processo de trabalho como relação da práxis, envolvendo a produção do conhecimento no
107 cotidiano que pode ser otimizado como conhecimento técnico-científico a medida que a
ferramenta de apoio matricial, na dimensão teórico pedagógica, pode ser utilizada em sua
potencialidade para a educação permanente, a fim da produção do conhecimento,
considerando este espaço dialógico gerador de circunstâncias criativas e ativas de produção de
conhecimento.
As Oficinas instituíram-se como uma ferramenta geradora de problematização e reflexão
crítica, no contexto das equipes, na qual estabeleceu-se um espaço dialógico, problematizador
culminando em uma ação- reflexão por parte dos participantes. Criando para os pesquisadores a
possibilidade de não só descrever as práticas observadas no campo, mas também avaliar com vistas a
melhorias. As questões de envolvem o Apoio Matricial como ferramenta potencializadora para a
Educação Permanente, bem como a utilização de ferramentas respaldadas no referencial de Paulo
Freire, demandam continuidade de pesquisa. Este movimento faz com os sujeitos da pesquisa aprendam,
bem como os próprios pesquisadores implicado no processo. Neste sentido as Oficinas podem
representar um espaço vivo de produção de conhecimento.
A minha vivência como profissional da saúde pertencente a uma equipe NASF, causa
reflexões e desconfortos sobre o curso que se segue o processo de trabalho no NASF e no horizonte
encontro possibilidades para a produção de conhecimento na educação. Os cortes de análise que busquei
durante o desenvolvimento deste trabalho buscaram articular a relação do processo de trabalho com a
produção de conhecimento, em meio a esse processo movido por uma pedagogia da autonomia, do
oprimido, da esperança buscando gerar momentos de problematização, reflexão e conscientização.
Vislumbrando possibilidades de transformação de práticas.
108 REFERENCIAS
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114 APÊNDICES A
ROTEIRO
Nome do Município:
Modalidade NASF:
Ano de implantação:
Como se deu a implantação?
Quais Integrantes e Formação dos profissionais?
Quais as estruturas físicas, materiais e recursos estão disponíveis para os
profissionais do NASF desenvolverem suas atividades?
Quais são as principais ações desenvolvidas pelo NASF do seu Município?
Quantas equipes de ESF, cobertura e serviços de referência no Município?
Como é o fluxo de comunicação interna, com as equipes da Estratégia de Saúde da
Família e os demais setores do Município?
115
ANEXOS A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Você está sendo convidado (a) a participar como voluntário (a), em uma pesquisa
intitulada Trabalho e produção de conhecimento em saúde no Núcleo de apoio à Saúde
da Família em Santa Catarina. Após ser esclarecido (a) sobre as informações a seguir, no
caso de aceitar a fazer parte do estudo, rubrique todas as folhas e assine ao final deste
documento, com as folhas rubricadas pelo pesquisador, e assinadas pelo mesmo, na última
página. Este documento está em duas vias. Uma delas é sua e a outra é do pesquisador
responsável. Em caso de recusa você não será penalizado (a) de forma alguma.
O objetivo desta pesquisa é compreender a relação entre o processo de trabalho e
produção de conhecimento em saúde no Núcleo de apoio á Saúde da Família do Médio Vale
do Itajaí/SC.
Você irá responder uma entrevista coletiva, que será gravada e transcrita na íntegra,
para análise dos dados. A pesquisa pode oferecer um desconforto gerado pelo tempo
desprendido na aplicação da entrevista, divulgação de dados confidenciais (Por exemplo, RG/
CPF registrados no TCLE). As medidas que serão adotas frente aos riscos são: Minimizar
possíveis desconfortos, garantindo local reservado e liberdade para não responder a alguma
das questões; Preparo dos pesquisadores para o uso do método de coleta dos dados, bem como
para possíveis sinais verbais e não verbais de desconforto; Garantia de não violação e a
integridade dos documentos (danos físicos, cópias, rasuras); Assegurar a confidencialidade e a
privacidade, a proteção da imagem e a não estigmatização, garantindo a não utilização das
informações em prejuízo das pessoas e/ou das comunidades, inclusive em termos de
autoestima, de prestígio e/ou econômico – financeiro. O estudo será suspenso imediatamente
ao perceber algum risco ou dano à saúde do sujeito participante da pesquisa, consequente à
mesma, não previsto no termo de consentimento. Suspensão e ou, interrupção imediata da
entrevista caso haja desconforto pelo tempo necessário para a entrevista, sem perdas e ou
prejuízos aos sujeitos participantes.
A participação na pesquisa contribuirá no alcance de resultados dentro dos assuntos
propostos, colaborando desta forma com as discussões sobre a relação entre processo de
trabalho e produção de conhecimento em saúde no Núcleo de apoio à Saúde da Família nos
municípios do Médio Vale do Itajaí/ SC. Auxiliando para o desenvolvimento de novas
116 estratégias para a produção dos conhecimentos em saúde. Após conclusão da análise dos
dados obtidos, será realizada uma devolutiva ao participante através de um convite por
contato telefônico para o agendamento da data para esta devolutiva.
A pesquisa será realizada no período a ser marcado na qual serão feitas perguntas que
você responderá, destacando suas percepções acerca de questões voltadas à temática e os
dados informados serão mantido em sigilo, no caso de publicação deste material. A qualquer
momento, você está livre para retirar o consentimento desta pesquisa, sem que esta cause
prejuízo algum. A aceitação na participação desta pesquisa não está vinculada a nenhum tipo
de remuneração, mas sim de um voluntariado na coleta de dados.
Pesquisador Responsável: Carlos Eduardo Máximo
Telefone para contato: 3341-7542
Assinatura:
_________________________________________________
Pesquisadores Participantes: Maria Ediléia Ribeiro da Silva
Assinatura:
__________________________________________________
Telefones para contato: (47) 99593216
Local e data: ______________________________________________
Nome:
_________________________________________________________
117
ANEXO B
CONSENTIMENTO DE PARTICIPAÇÃO DO SUJEITO
Eu, _____________________________________, RG_____________, CPF
____________ abaixo assinado, concordo em participar do presente estudo como sujeito. Fui
devidamente informado e esclarecido sobre a pesquisa, os procedimentos nela envolvidos,
assim como os possíveis riscos e benefícios decorrentes desta participação. Foi-me garantido
que posso retirar meu consentimento a qualquer momento, sem que isto leve a qualquer
penalidade.
Pesquisador Responsável: Carlos Eduardo Máximo
Telefone para contato: 3341-7542
Assinatura:
_________________________________________________
Pesquisadores Participantes: Maria Ediléia Ribeiro da Silva
Assinatura:
__________________________________________________
Telefones para contato: (47) 99593216
Local e data: ______________________________________________
Nome:
_________________________________________________________
118
ANEXO C
TERMO DE ANUÊNCIA DE INSTITUIÇÃO
Declaro que conheço e cumprirei os requisitos da Res. CNS 466/12 e suas
complementares e como esta instituição tem condições para o desenvolvimento do projeto de
pesquisa Trabalho e produção de conhecimento em saúde no Núcleo de apoio à Saúde da
Família em Santa Catarina, autorizo sua execução pela pesquisadora Maria Ediléia Ribeiro
da Silva.
Nome da instituição:
Nome completo do responsável legal:
Cargo:
Assinatura:
Data: