UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA KELSER DE...

UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA

KELSER DE SOUZA KOCK

MECÂNICA RESPIRATÓRIA E PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO

MECÂNICA

Tubarão

2013

KELSER DE SOUZA KOCK

MECÂNICA RESPIRATÓRIA E PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO

MECÂNICA

Dissertação apresentada ao Programa de

Mestrado em Ciências da Saúde da

Universidade do Sul de Santa Catarina, como

requisito para obtenção do título de Mestre em

Ciências da Saúde.

Orientadora: Profa. Rosemeri Maurici da Silva, Dra.

Tubarão

2013

Kock, Kelser de Souza, 1980-

K81 Mecânica respiratória e pneumonia associada a ventilação

mecânica/ Kelser de Souza Kock; Orientadora: Rosemeri

Maurici da Silva -- 2013.

80 f. ; 30 cm

Dissertação (mestrado)–Universidade do Sul de Santa

Catarina, Tubarão, 2013

Inclui bibliografias

1. Pneumonia. 2. Respiração artificial. 3. Tratamento

respiratório I. Silva, Rosemeri Maurici da II. Universidade

do Sul de Santa Catarina - Mestrado em Ciências da Saúde.

III. Título.

CDD (21. ed.) 616.2

Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca Universitária da Unisul

AGRADECIMENTOS

A meus pais, pelo incentivo aos estudos.

À minha esposa Solange e meu filho Miguel, pelos momentos de alegria e pela

compreensão em tolerar os momentos de ausência.

À professora Doutora Rosemeri Maurici da Silva, pela clareza e competência na

orientação.

Ao amigo e colega de trabalho Vilto, pelas conversas científicas, indicações de

leitura e apoio para a realização deste trabalho.

Aos acompanhantes e participantes do estudo em permitir a coleta de dados.

“O místico crê num Deus desconhecido.

O pensador e o cientista crêem numa ordem desconhecida.

É difícil dizer qual deles sobrepuja o outro em sua devoção não racional”

L. L. Whyte

RESUMO

A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) é uma infecção respiratória de difícil

diagnóstico, caracterizada por manifestações clínicas, laboratoriais e radiológicas. A

utilização da monitorização da mecânica respiratória pode fornecer uma variável da

funcionalidade pulmonar, auxiliando no diagnóstico precoce desta patologia, bem como servir

de marcador prognóstico para óbito e tempo de hospitalização em UTI. Objetivo: avaliar a

capacidade preditiva da mecânica respiratória como fator de risco para o desenvolvimento de

PAVM, óbito e tempo de permanência em VM e na UTI do Hospital Nossa Senhora da

Conceição em Tubarão - SC. Método: foi realizada uma coorte prospectiva entre fevereiro e

setembro de 2013, envolvendo uma amostra de 120 indivíduos. Para monitorização da

mecânica respiratória foram realizadas medidas estáticas da complacência e resistência do

sistema respiratório nos modos VCV e PCV no 1o e 5o dia de internação. A gravidade dos

pacientes foi quantificada nas primeiras 24 horas pela escala APACHE II. O diagnóstico de

PAVM foi realizado conforme os seguintes critérios: hiper ou hipotermia, leucocitose ou

leucopenia, escarro purulento, e infiltrado novo ou persistente no exame radiológico do tórax.

Foi contabilizado o tempo de permanência em VM e na UTI. Resultados: as associações

significativas encontradas para o desenvolvimento da PAVM foram APACHE II acima da

média (p=0,016), tempo de VM (p=0,001) e tempo de UTI acima da média (p=0,003), gênero

masculino (p=0,004) e piora da resistência do sistema respiratório no modo PCV (p=0,010).

Analisando o óbito como desfecho, estiveram associados a idade acima da média (p<0,001),

baixo índice de oxigenação no 1o (p=0,003) e 5o dia (p=0,004), baixa complacência do

sistema respiratório no modo VCV no 1o dia (p=0,032) e tempo de UTI abaixo da média

(p=0,001). Com relação à permanência na UTI e na VM, índices de oxigenação mais altos no

5o dia (p=0,045) foram associados à maior tempo em UTI e baixa complacência – VCV no 5o

dia (p=0,038) foi associada com o maior tempo de VM. Conclusão: A piora da resistência do

sistema respiratório no modo PCV aponta para a possibilidade de diagnóstico precoce da

PAVM, e a baixa complacência do sistema respiratório no modo VCV e baixo índice de

oxigenação apresentaram-se como indicadores prognósticos relacionados ao óbito.

Palavras-chave: Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica. Mecânica Respiratória.

Infecção Pulmonar.

ABSTRACT

The ventilator-associated pneumonia (VAP) is a respiratory infection difficult to diagnose,

characterized by clinical, laboratory and radiological signs. The use of monitoring respiratory

mechanics can provide a variable lung function, aiding in the early diagnosis of this disease,

as well as serve as a prognostic marker for death and hospitalization in the ICU. Objective:

To evaluate the predictive ability of respiratory mechanics as a risk factor for the development

of VAP , mortality and length of stay in the ICU and MV Hospital Nossa Senhora da

Conceição in Tubarão - SC. Method: a prospective cohort study was conducted between

February and September 2013, involving a sample of 120 individuals. For monitoring of

respiratory mechanics were measured static compliance and respiratory resistance in VCV

and PCV modes in the first and fifth day of hospitalization. The severity of the patients was

measured within 24 hours by APACHE II score. The diagnosis of VAP was performed

according to the following criteria: hyper-or hypothermia, leukocytosis or leukopenia,

purulent sputum, and new or persistent infiltrate on chest radiography. Was recorded time on

MV and ICU. Results: Significant associations found for the development of VAP were

above average APACHE II (p = 0,016), duration of mechanical ventilation (p = 0,001) and

ICU stay above average (p = 0,003), male gender (p = 0,004) and worsening of respiratory

system resistance in PCV mode (p = 0,010). Analyzing death as outcome, were associated

with age above average (p < 0,001), low oxygenation index in the first (p = 0,003) and day 5

(p = 0,004), lower respiratory system compliance in the first day so VCV (p = 0,032) and ICU

stay below average (p = 0,001). Regarding the ICU and in the VM, oxygenation indices

higher on the 5th day (p = 0,045) were associated with longer ICU and low compliance -

VCV on the 5th day (p = 0,038) was associated with longer VM. Conclusion: The worsening

of respiratory system resistance in PCV mode points to the possibility of early diagnosis of

VAP, and low respiratory system compliance in VCV mode and low oxygenation index were

found to be prognostic indicators related to death.

Keywords: Ventilator-Associated Pneumonia. Respiratory Mechanics. Respiratory Tract

Infections.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 - Ilustração sobre características da IRAV, TAVe PAVM. ....................................... 13

Figura 2 - Critério diagnóstico de PAVM. ............................................................................... 16

Figura 3 - Evolução das funções do ventilador mecânico. ....................................................... 18

Figura 4 - Equação do movimento. .......................................................................................... 20

Figura 5 - Equações gerais de complacência e resistência do sistema respiratório. ................. 21

Figura 6 - Características gráficas dos modos VCV e PCV. .................................................... 22

Figura 7 - Representação gráfica do modo VCV. .................................................................... 28

Figura 8 - Representação gráfica do modo PCV. ..................................................................... 29

Quadro 1 – CPIS ............................................................................................................... .....14

Quadro 2 - Variáveis do estudo. ............................................................................................... 31

Gráfico 1 - Correlação entre PaO2/FiO2 e complacência - VCV. .......................................36

Gráfico 2 - Correlação entre PaO2/FiO2 e complacência – PCV. ............................................. 37

Gráfico 3 - Correlação entre PaO2/FiO2 e resistência – VCV .................................................. 37

Gráfico 4 - Correlação entre PaO2/FiO2 e resistência – PCV ................................................... 38

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Distribuição dos participantes segundo diagnóstico de internação. ........................ 34

Tabela 2 - Mecânica respiratória e índice de oxigenação no 1o e 5o dia. ................................. 35

Tabela 3 - Comparação da mecânica respiratória nos modos VCV e PCV ............................. 36

Tabela 4 - Variáveis numéricas e PAVM ................................................................................. 39

Tabela 5 - Variáveis categorizadas e PAVM............................................................................ 40

Tabela 6 - Risco relativo para PAVM ...................................................................................... 43

Tabela 7 - Variáveis numéricas e desfecho. ............................................................................. 43

Tabela 8 - Variáveis categorizadas e desfecho. ........................................................................ 44

Tabela 9 - Risco relativo para Óbito. ........................................................................................ 47

Tabela 10 - Variáveis numéricas e tempo de UTI. ................................................................... 48

Tabela 11 - Variáveis categorizadas e tempo de UTI. .............................................................. 49

Tabela 12 - Variáveis numéricas e tempo de VM. ................................................................... 52

Tabela 13 - Variáveis categorizadas e tempo de VM. .............................................................. 53

LISTA DE ABREVIATURAS

CPIS: Clinical Pulmonary Infection Score (escore clínico de infecção pulmonar)

𝐶𝑆𝑅: Complacência do sistema respiratório (ml/cmH2O)

Cst : Complacência pulmonar estática

FiO2: Fração inspirada de oxigênio (%)

IRAV: Infecção Respiratória Associada à Ventilação Mecânica

LBA: Lavado broncoalveolar

PaO2: Pressão arterial de oxigênio (mmHg)

PAVM: Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica

PCV: Pressure Control Ventilation (Ventilação Pressão Controlada)

PEEP: Pressão expiratória final positiva (cmH2O)

𝑃𝑖𝑛𝑠𝑝: Pressão inspiratória (cmH2O)

𝑃𝑃𝑖𝑐𝑜: Pressão de pico (cmH2O)

𝑃𝑃𝑙𝑎𝑡ô: Pressão de platô (cmH2O)

𝑅𝑆𝑅: Resistência do sistema respiratório (cmH2O/L/s)

SDRA: Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo

TAV: Traqueobronquite Associada à Ventilação Mecânica

ufc : unidades formadores de colônia

UTI: Unidade de Terapia Intensiva

VCV: Volume Control Ventilation (Ventilação Volume Controlado)

𝑉𝑐: Volume corrente (ml)

VM: Ventilação mecânica

��: Fluxo inspiratório (L/s)

��: Aceleração do volume corrente ou variação do fluxo inspiratório (L/s2)

𝑉𝑚á𝑥 : Fluxo inspiratório máximo (L/s)

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 12

1.1 PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA ....................................... 12

1.2 VENTILAÇÃO MECÂNICA E MECÂNICA RESPIRATÓRIA ..................................... 18

2 JUSTIFICATIVA ................................................................................................................ 25

3 OBJETIVOS ........................................................................................................................ 26

3.1 OBJETIVO GERAL ........................................................................................................... 26

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................................. 26

4 METODOLOGIA ................................................................................................................ 27

4.1 TIPO DE ESTUDO ............................................................................................................ 27

4.2 LOCAL DE ESTUDO ........................................................................................................ 27

4.3 SUJEITOS DA PESQUISA ............................................................................................... 27

4.4 COLETA DE DADOS ....................................................................................................... 27

4.5 ANÁLISE DOS DADOS ................................................................................................... 30

4.6 VARIÁVEIS ....................................................................................................................... 30

5 ASPECTOS ÉTICOS .......................................................................................................... 33

5.1 RESULTADOS ESPERADOS ........................................... Erro! Indicador não definido.

6 RESULTADOS .................................................................................................................... 34

7 DISCUSSÃO ........................................................................................................................ 56

8 CONCLUSÃO ...................................................................................................................... 61

REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 62

APÊNDICES ........................................................................................................................... 68

APÊNDICE A- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido .............................................. 69

APÊNDICE B - Ficha de inclusão .......................................................................................... 71

ANEXOS ................................................................................................................................. 73

ANEXO A- Apache II .............................................................................................................. 74

ANEXO B- Escala de Ramsay ................................................................................................. 76

ANEXO C – Dedução da equação do movimento e das equações para cálculo de

complacência e resistência no modo VCV e PCV ................................................................... 77

ANEXO D - Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa em seres humanos da UNISUL ......... 81

12

1 INTRODUÇÃO

1.1 PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA

A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) é a infecção mais comum

em UTIs, sendo definida como uma inflamação no parênquima pulmonar, causada por um

agente infeccioso não presente no momento da intubação orotraqueal e início do suporte

ventilatório invasivo. O ponto de corte para esse critério é definido como 48 horas após a

conexão do paciente ao ventilador mecânico (JOSEPH et al., 2010).

Do ponto de vista epidemiológico, a PAVM afeta 8 a 20% dos pacientes de

UTI e aproximadamente 27% dos indivíduos ventilados mecanicamente. A mortalidade varia

de 20 a 50%, e pode chegar a 70% quando os agentes etiológicos são multirresistentes. Entre

os fatores de risco estão o tempo de ventilação mecânica, presença de doença pulmonar

crônica, sepse, síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), doença neurológica,

trauma, uso de antimicrobiano prévio e transfusão de sangue (REA-NETO et al., 2008).

A precocidade da PAVM, definida como até cinco dias da instituição da

ventilação mecânica, possui menor gravidade, sendo relacionada com microrganismos de

menor patogenicidade como S. aureus, Spreptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae.

Pelo contrário, a PAVM tardia, ocorrida após cinco dias da intubação orotraqueal, está

associada a maior morbimortalidade, ocasionada invariavelmente por patógenos com maior

virulência, como a P. aeruginosa e A. baumannii (VINCENT; BARROS; CIANERONI,

2009; JAPANESE RESPIRATORY SOCIETY, 2009).

O diagnóstico da PAVM é, de forma geral, confuso e problemático. A falta de

padronização e a variedade de entidades clínicas similares, dificultam essa avaliação. Craven,

Hudcova e Lei (2011) descrevem a infecção respiratória associada à ventilação mecânica

(IRAV), traqueobronquite associada à ventilação mecânica (TAV) e a própria PAVM. A

diferença diagnóstica consiste essencialmente na análise radiológica e microbiológica, pois o

quadro clínico é muito semelhante nessas doenças. Os sinais e sintomas compreendem febre,

leucocitose ou leucopenia, escarro purulento e hipoxemia. No entanto, para o diagnóstico de

PAVM, além do quadro clínico compatível, é necessário o aparecimento ou a persistência de

infiltrado na imagem radiológica, e a contagem de mais de 104 ufc/ml no lavado

broncoalveolar ou mais de 105 ufc/ml no aspirado traqueal. Para o estabelecimento da TAV,

são necessárias a clínica e o aspirado traqueal com mais de 105 ufc/ml. Para a IRAV, bastam

os critérios clínicos para o diagnóstico. A Figura 1 demonstra o acima exposto.

13

Figura 1 - Ilustração sobre características da IRAV, TAVe PAVM.

IRAV - Infecção Respiratória Associada à Ventilação Mecânica

TAV - Traqueobronquite Associada à Ventilação Mecânica

PAVM – Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica

Fonte: Adaptado de Craven; Hudcova; Lei, 2011.

Uma ferramenta utilizada para diagnóstico da PAVM é o Clinical Pulmonary

Infection Score (CPIS), um escore clínico de infecção pulmonar. Descrito inicialmente por

Pugin et al. (1991), com poder de sensibilidade e especificidade de 93 e 100%,

respectivamente, contempla as seguintes variáveis: temperatura, leucometria sanguínea,

secreção traqueal, índice de oxigenação, radiografia de tórax e cultura semiquantitativa do

aspirado traqueal. Uma pontuação maior que 6 (CPIS > 6) estabelece o diagnóstico de PAVM

(Quadro 1).

14

Quadro 1 - CPIS

Critérios Pontuação CPIS

Temperatura (o C)

> 36,5 < 38,4

> 38,5 < 38,9

< 36 > 39

0

1

2

Leucócitos (células / mm3)

> 4000 < 11000

> 4000 < 11000

0

1

Secreção (por dia)

Pouca quantidade

Média quantidade

Muita quantidade

Purulenta

0

1

1

+1

Raio-X de tórax

Sem infiltrado

Infiltrado difuso

Infiltrado localizado

0

1

2

PaO2/FiO2

> 240 sem SDRA

< 240 sem ou com SDRA

0

2

Cultura

< 10000 ufc de bactéria por ml de LBA ou sem crescimento

> 10000 ufc de bactéria por ml de LBA

Bactéria Gram positiva

0

1

+1

Fonte: adaptado de Pugin et al.,1991.

Ainda conforme os autores, os parâmetros isolados com maior acurácia foram a

quantidade de aspirações e a relação PaO2/FiO2. No que se refere a esse último, Sánchez

Casado et al. (2012), relatam que se trata de um índice de oxigenação arterial relacionado à

oferta de oxigênio, utilizado mundialmente como parâmetro de gravidade hipoxêmica em

pacientes gravemente enfermos. É avaliado por meio de gasometria arterial e nível de

15

oxigenação (FiO2) ajustado na ventilação mecânica. Foi concebido inicialmente para

utilização em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).

Mas, no entanto, quando é discutida a capacidade diagnóstica do CPIS, são

descritas críticas relacionadas a essa ferramenta. O estudo de Schurink et al. (2004), aponta

uma sensibilidade de 83% e especificidade 17% do CPIS, quando comparado ao método

quantitativo do lavado broncoalveolar, demonstrando baixa acurácia. Em virtude dessa

variabilidade, foram propostas modificações do CPIS, excluindo a análise microbiológica.

Nesse mesmo caminho, as Diretrizes Brasileiras para Tratamento das Pneumonias Adquiridas

no Hospital e das Associadas à Ventilação Mecânica, também recomendam o diagnóstico

apenas pelo uso dos critérios clínicos. Esta afirmação é pautada no fato de que a avaliação

radiológica possui baixo valor preditivo positivo, e a análise microbiológica invasiva por

lavado broncoalveolar ou escovado protegido, e não-invasiva por aspirado traqueal,

dependem fortemente do procedimento (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA

E TISIOLOGIA, 2007).

Por esse motivo, existem propostas de simplificação do CPIS, como a descrita por

Singh et al. (2000), que realizaram a avaliação inicial por cinco variáveis, e após 72h por sete

variáveis (incluindo a análise qualitativa da secreção respiratória e a progressão radiológica),

Fartoukh et al. (2003), que simplificaram a avaliação microbiológica atribuindo o mesmo

peso para microrganismos Gram positivos ou negativos, ou ainda, Luna et al. (2003), que não

realizaram a avaliação microbiológica da secreção respiratória, apenas analisando-a

qualitativamente, e Flanagan et al. (2000) que também não avaliaram microbiologicamente a

secreção respiratória, mas utilizaram um ponto de corte diferente na contagem dos leucócitos

(>17000/mm3).

Nesse sentido, Cremonese et al. (2005) comentam que devido a grande variedade

de utilizações e delineamento dos estudos avaliados pelos CPIS modificados, os resultados

ficam sujeitos a erros de interpretação. Finalizam descrevendo sua importância para o

seguimento do paciente em terapia intensiva de forma seriada, mas apontam que o CPIS não

deve ser usado como ferramenta de exclusão para a PAVM.

Dessa forma, corroborando o comentário anterior, o CDC (Centers for Disease

Control and Prevention) (HORAN; GAYNES, 2004) norte-americano aponta como opcional

o critério microbiológico para o diagnóstico da PAVM, e a ANVISA (Agência Nacional de

Vigilância Sanitária, 2009) no Brasil, comenta que a pneumonia pode ser definida clínica ou

microbiologicamente. Assim, estas afirmações abrem a possibilidade de excluir a verificação

do agente etiológico para o diagnóstico. A Figura 2 expõe os critérios nacionais.

16

Figura 2 - Critério diagnóstico de PAVM.

Fonte: Adaptado de ANVISA – Agência de Vigilância Sanitária, 2009.

De qualquer forma, para o tratamento adequado, o diagnóstico deve ser precoce e

correto. A pesquisa de Joseph et al. (2012) demonstrou que o atraso de dois dias no início da

17

antibioticoterapia apropriada prolongou significativamente o tempo de ventilação mecânica.

No entanto, ainda mais importante é a prevenção. Sundar, Nielsen e Sperry (2012),

compararam duas UTIs que utilizam estratégias de proteção ventilatória, denominada

“ventilator bundle”, as quais compreendem: elevação da cabeceira em 30 graus, higiene oral

com clorexidina a cada 12 horas, pausa diária na sedação, aspiração contínua subglótica, troca

do misturador/umidificador, profilaxia de trombose venosa profunda e profilaxia de úlcera

péptica. Nessas UTIs a taxa de PAVM foi aproximadamente zero, e não foram encontradas

diferenças significativas quanto à mortalidade, nos locais que utilizaram o mesmo protocolo.

Com relação ao prognóstico relacionado à mortalidade da PAVM, podem ser

descritos preditores precoces e tardios. Huang et al. (2010) relatam que são raros os preditores

precoces. Em seu estudo, foram avaliados 42 (5%) pacientes dos 838 acompanhados, sendo

realizados os escores APACHE II e CPIS no momento do diagnóstico da PAVM. Ao

comparar os 10 indivíduos que foram a óbito e os 32 que não foram, foi encontrada diferença

significativa apenas no APACHE II, apresentando sensibilidade de 70% e especificidade

90,6%. O ponto de corte maior que 27 foi identificado como preditor independente de

mortalidade em pacientes com PAVM.

O APACHE II (ANEXO A) é um sistema de classificação da gravidade aguda da

doença. Sua pontuação advém de 12 medidas fisiológicas, idade e estado prévio de saúde,

variando de 0 a 71 pontos, sendo relacionado diretamente com risco prognóstico em pacientes

hospitalizados em terapia intensiva (KNAUS et al., 1985).

A premissa da classificação da gravidade pelo APACHE II é baseada no fato de

que as variáveis fisiológicas são indicativas ou podem predizer a mortalidade hospitalar. As

12 variáveis fisiológicas são medidas nas primeiras 24 horas de internação na UTI,

procurando-se coletar a pior medida. Além destas, também é pontuada a correção para a idade

e doença crônica. A grosso modo, seria uma avaliação de apresentação do paciente na UTI

(LOCKREM et al., 1991).

Outros preditores precoces de mortalidade na PAVM também são descritos.

Seligman, Seligman e Teixeira (2011), compararam a acurácia da pontuação do escore SOFA

e dos biomarcadores procalcitonina, PCR, copeptina, e MR-proANP com relação ao desfecho

sobreviventes versus não-sobreviventes. Verificaram que a procalcitonina possui o maior

poder preditivo, e que a única variável não associada ao desfecho foi a PCR.

Com relação aos preditores de mortalidade tardia, Ranes et al. (2006) verificaram

que a bacteremia, utilização de vasopressores, falência renal ou necessidade de diálise, além

de não realizar traqueostomia, estiveram associados à mortalidade após um ano da internação.

18

1.2 VENTILAÇÃO MECÂNICA E MECÂNICA RESPIRATÓRIA

A ventilação mecânica pode ser definida como uma intervenção de resgate

respiratório em pacientes incapazes de manter a demanda ventilatória, ou ainda, como

estratégia para economia de energia em doentes graves. Utilizada desde o começo do século

XX, evoluiu enormemente nos últimos anos, por meio da revolução tecnológica

computacional e eletrônica (HAMED et al., 2006).

São descritas três gerações de ventiladores mecânicos. A primeira relacionada

basicamente à instituição da pressão positiva para a realização da fase inspiratória. A segunda

associada ao incremento de modos ventilatórios, como a ventilação mandatória intermitente

não-sincronizada e sincronizada (IMV e SIMV). E a terceira geração, de ventiladores com

microprocessadores, que implementaram ainda mais o controle da ventilação e a obtenção de

parâmetros respiratórios. A Figura 3 explicita essa evolução.

Figura 3 - Evolução das funções do ventilador mecânico.

VCV (volume control ventilation) – ventilação volume controlado

PEEP (positive ended expiratory pressure) – pressão expiratória final positiva

IMV (intermittent mandatory ventilation) – ventilação mandatória intermitente

SIMV (synchronized intermittent mandatory ventilation) – ventilação mandatória

intermitente sincronizada

PSV (pressure suport ventilation) – ventilação pressão suporte

I:E – tempo relacionado à inspiração / expiração

Fonte: Adaptado de June,1991.

19

Ainda dentro de uma perspectiva histórica, os respiradores artificiais não foram

projetados somente para funcionarem por pressão positiva no sistema respiratório.

Paralelamente, também existiram ventiladores que geravam pressão negativa (subatmosférica)

intrapulmonar. Eram os denominados “pulmões de aço”. Foram utilizados enormemente nas

décadas de 40 e 50 durante os surtos de poliomielite. Contudo, apesar de se aproximarem da

fisiologia respiratória, caíram em desuso pela desvantagem na monitorização e no manejo do

paciente (TOBIN, 1976).

Após os anos 50, a forma de ventilação artificial era realizada unicamente por

pressão positiva. No entanto, esse tipo de suporte ventilatório também pode provocar

modificações da dinâmica cardiopulmonar, justamente por seu funcionamento não ser

fisiológico. São descritas alterações no sistema cardiovascular, lesões inflamatórias

pulmonares induzidas pela ventilação mecânica, toxicidade pelo oxigênio, barotrauma,

complicações traumáticas pelo manejo da via aérea artificial e infecção pulmonar (SANDUR;

STOLLER, 1999).

Nesse sentido, o conhecimento da mecânica respiratória pode facilitar a detecção

da mudança do estado respiratório do paciente e possibilitar um ajuste adequado nos

parâmetros ventilatórios, além de fomentar uma intervenção terapêutica adequada ao quadro

do paciente (POLAK, 2011).

A pressão aplicada ao sistema respiratório ( 𝑃𝑆𝑅 ) em pacientes ventilados

mecanicamente é descrita pela equação do movimento (Figura 4). De forma geral, depende da

pressão ventilatória (𝑃𝑉) e da pressão muscular (𝑃𝑚𝑢𝑠). Isolando os componentes da equação,

temos a pressão de resistência ao fluxo aéreo e deformação tecidual (𝑅��), a pressão de

expansão pulmonar e da parede torácica (𝑉𝐶

𝐶) e a pressão de inertância do gás, ou seja, a

pressão da variação de direção do fluido aéreo ( 𝐼�� ). Este último termo geralmente é

desprezado em virtude da baixa frequência do ciclo respiratório (HENDERSON; SHEEL,

2012).

20

Figura 4 - Equação do movimento.

Onde,

𝑃𝑆𝑅 = Pressão do sistema respiratório

𝑃𝑉 = Pressão da ventilação mecânica

𝑃𝑚𝑢𝑠 = Pressão dos músculos respiratórios

𝑉𝑐 = Volume corrente

𝐶 = Complacência do sistema respiratório

𝑅 = Resistência do sistema respiratório

𝐼 = Inércia do fluido aéreo

�� = Fluxo inspiratório

�� = Aceleração do volume corrente ou variação do fluxo inspiratório

Fonte: Henderson; Sheel, 2012.

Ainda de acordo com a equação anterior, ponderando que a pressão do sistema

respiratório (𝑃𝑆𝑅 ) depende da pressão ventilatória (𝑃𝑉 ) e da pressão muscular (𝑃𝑚𝑢𝑠 ), é

necessário que a 𝑃𝑚𝑢𝑠 seja excluída, para que a 𝑃𝑆𝑅 seja igualada a 𝑃𝑉. Isso é importante pois a

𝑃𝑚𝑢𝑠 é extremamente variável a cada ciclo respiratório, podendo interferir nas variáveis da

mecânica respiratória. Em termos práticos, é condição necessária que o paciente não possua

“drive respiratório”, ou seja, não participe ativamente da respiração.

Então, para realizar essas medidas, o paciente deve estar preferencialmente sedado

e paralisado. Nesse sentido, para evitar o desconforto do paciente hospitalizado em terapia

intensiva, Ramsay et al. (1974) propuseram uma escala que gradua o nível de sedação

(ANEXO B). A escala vai de um a seis, correspondendo de pouca a muita sedação,

respectivamente. Conforme Wit et al. (2009) o aprofundamento do nível sedação reduz o

esforço muscular respiratório, diminuindo ou anulando a participação do indivíduo no ciclo

respiratório.

21

Os métodos de medida de mecânica respiratória podem ser realizados de forma

dinâmica ou estática. Na mensuração dinâmica, quando o fluxo não é interrompido, o próprio

ventilador mecânico utiliza as curvas obtidas associando-as à equação do movimento. Na

monitorização estática, o fluxo é interrompido, obtendo-se de forma direta o valor da

complacência pulmonar e resistência das vias aéreas (LUCANGELO; BERNABE; BLANCH,

2005).

Para a realização das medidas estáticas, a complacência e a resistência do sistema

respiratório são calculadas de forma independente. A complacência está associada à

distensibilidade do sistema respiratório, sendo operacionalizada pela variação do volume

corrente dividido pela pressão inspiratória. A resistência é relacionada à condução do ar,

matematicamente obtida pela variação de pressão de pico e platô, dividido pelo fluxo. De

forma geral, essas equações são demonstradas na Figura 5 (JUBRAN, 1998).

Figura 5 - Equações gerais de complacência e resistência do sistema respiratório.

Onde,

𝐶𝑆𝑅 = Complacência do sistema respiratório

∆𝑃 = Variação da pressão

𝑉𝑐 = Volume corrente

𝑅𝑆𝑅 = Resistência do sistema respiratório

�� = Fluxo inspiratório

Fonte: Jubran, 1998.

Do ponto de vista histórico, a análise da mecânica respiratória iniciou-se com a

utilização de balão intra-esofágico para monitoração da pressão pleural (BAYDUR et al,

1982). Usual e classicamente, essas medidas são realizadas em pacientes sob respiração

artificial no modo volume controlado (VCV – Volume Control Ventilation) com onda de

fluxo quadrado e pausa inspiratória de 1 a 2 segundos (LUCANGELO; BERNABE;

BLANCH, 2005). No entanto, Nassar; Collett e Schmidt (2012), propuseram a monitorização

22

da mecânica respiratória pelo modo pressão controlado (PCV – Pressure Control Ventilation)

através de manipulação algébrica na equação do movimento e utilizando uma conversão de

fluxo descendente não-linear para fluxo linear. Os resultados desse estudo, avaliando 12

indivíduos ventilados mecanicamente, demonstraram forte correlação entre complacência e

resistência medidas nos modos VCV e PCV com valores de r2 = 0,73 e r2 = 0,51,

respectivamente.

A Figura 6 demonstra os modos VCV e PCV, detalhando graficamente a pressão

resistiva (Presistência) e a pressão elástica (Pcomplacência) no modo VCV. As deduções das

equações para cálculo de complacência e resistência nos modos PCV e VCV, bem como a

equação do movimento, podem ser visualizadas no ANEXO C.

Figura 6 - Características gráficas dos modos VCV e PCV.

Fonte: Adaptado de Tobin, 1976.

Ainda no estudo de Nassar, Collett e Schmidt (2012), os valores médios no modo

VCV foram de 36,93 ± 12,18 mL/cmH2O para a complacência, e 12,50 ± 2,99 cmH2O/L/s

para a resistência. No entanto, a faixa de normalidade é descrita sob uma ampla gama de

variação, compreendendo entre 50 e 100 mL/cmH2O para a complacência e entre 2 e 5

cmH2O/L/s, para a resistência do sistema respiratório (SARMENTO, 2005).

Em alguns casos, como na síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), a

complacência pode estar reduzida (35 e 44 mL/cmH2O) e a resistência aumentada (12 e 15

cmH2O/L/s). E, em pacientes portadores doenças pulmonares obstrutivas, a complacência (66

mL/cmH2O) e a resistência estão aumentadas (26 cmH2O/L/s) (LUCANGELO; BERNABE e

BLANCH, 2005).

23

Nesse sentido, as principais aplicações da monitorização de mecânica respiratória

são realizadas em pacientes com doenças pulmonares obstrutivas (DHAND, 2005) e em

indivíduos com SDRA (KOUTSOUKOU et al., 2009). Também há estudos que discutem a

importância dessas medidas em pacientes com fibrose pulmonar (NAVA; RUBINI, 1999) ou

ainda, com o vírus da imunodeficiência adquirida (HIV) e pneumonia (D'ANGELO et al.,

1997).

Nas doenças pulmonares obstrutivas, a curva fluxo versus volume apresenta

informações sobre a perviedade das vias aéreas e, não menos importante, o produto da

complacência ( 𝐶𝑆𝑅 ) e resistência ( 𝑅𝑆𝑅 ) do sistema respiratório originam a denominada

constante de tempo (), que está relacionada com o tempo expiratório para desinsuflação.

Dessa forma, como um dos principais problemas nas doenças obstrutivas é a hiperinsuflação,

a monitorização da mecânica respiratória é de fundamental importância para evitar o

aprisionamento aéreo, que levaria ao aumento da pressão expiratória final positiva (PEEP –

Positive Ended Expiratory Pressure) instrínseca e ao aumento do trabalho respiratório

(DHAND, 2005; CHATBURN, 2003).

Na SDRA a análise da curva pressão versus volume auxilia na monitorização

respiratória, bem como o cálculo da complacência (𝐶𝑆𝑅) do sistema respiratório facilita a

escolha do melhor valor de PEEP e FiO2 (KOUTSOUKOU et al., 2009).

Nas fibroses pulmonares, a baixa complacência (𝐶𝑆𝑅) do sistema respiratório está

associada à hipoventilação e retenção de gás carbônico (hipercapnia) (NAVA; RUBINI,

1999).

Em indivíduos com HIV e pneumonia, as alterações da mecânica pulmonar são

similares aos pacientes com SDRA, ou seja, apresentam baixa complacência ( 𝐶𝑆𝑅 ) e

resistência (𝑅𝑆𝑅) do sistema respiratório (D'ANGELO et al., 1997).

No estudo de Matic et al. (2007), a complacência pulmonar estática (Cst) foi

associada como medida prognóstica em pacientes ventilados mecanicamente em UTI. A

pesquisa foi randomizada, dividindo grupos de pacientes em ventilação mecânica invasiva

(VMI) e ventilação mecânica não-invasiva (VMNI), avaliando 387 indivíduos. A Cst foi

monitorada por balão esofágico, antes do suporte ventilatório. O ponto de corte foi definido

como 25 ml/cmH2O, para indivíduos com baixa e alta complacência, caso a avaliação fosse

abaixo ou acima desse valor, respectivamente. No desfecho, foi observado que o grupo com

Cst > 25 ml/cmH2O, apresentou aspectos favoráveis com diferença estatística na incidência de

pneumonia associada a ventilação mecânica, necessidade de intubação, traqueostomia,

24

mortalidade, tempo de ventilação mecânica e em UTI, quando comparado ao grupo com baixa

complacência pulmonar.

Conforme Shanon e Martin (2005), o parâmetro mais utilizado da função

pulmonar é o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1). É altamente

reprodutível e facilmente realizado em grandes populações, além de ser critério diagnóstico

para a DPOC. Está associado à piora da função pulmonar e mortalidade nesse grupo de

pacientes.

Nesse sentido, o problema desta pesquisa consiste em avaliar o valor prognóstico

das alterações nas medidas de mecânica respiratória em pacientes ventilados mecanicamente,

analisando se essas variáveis são fatores de risco ou podem detectar precocemente o

desenvolvimento de pneumonia, e se podem configurar fatores de risco para óbito ou tempo

de permanência prolongada na UTI.

25

2 JUSTIFICATIVA

A PAVM é uma entidade clínica de difícil diagnóstico que possui grande impacto

em UTIs, no que se refere aos índices de mortalidade, tempo de permanência na UTI, e à

utilização de antibioticoterapia adequada.

No entanto, quando se trata de diagnóstico, é importante discutir também aspectos

relacionados ao diagnóstico precoce e prognóstico. O diagnóstico precoce estabelece-se

formalmente entre o início do quadro patológico, onde não há percepção clínica, e o

diagnóstico tradicional, realizado por testes capazes de estabelecer a presença da doença.

Nesse sentido, a utilização da monitorização da mecânica respiratória pode

auxiliar o intensivista a detectar precocemente alterações da função pulmonar, associando-as

com a evolução do quadro ventilatório. Assim, pode-se alertar para a presença de grupos de

risco para o desenvolvimento de PAVM em pacientes ventilados mecanicamente.

Já o prognóstico, refere-se à probabilidade do acontecimento de certos desfechos

clínicos, de acordo com estudos prévios, com populações semelhantes. Dessa forma, os

parâmetros da mecânica ventilatória também podem apresentar valor prognóstico ou medida

de risco associado à mortalidade e ao tempo de permanência prolongado na UTI, em

indivíduos que possuam valores desses índices abaixo do ponto de corte.

Além disso, a monitorização da mecânica respiratória é realizada a beira do leito,

não envolve transporte do paciente e não apresenta custo financeiro para a sua execução.

Dessa maneira, não há qualquer tipo de ônus para realização deste procedimento no indivíduo

hospitalizado em terapia intensiva.

26

3 OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GERAL

Avaliar o risco das alterações da mecânica respiratória para o desenvolvimento de

pneumonia associada à ventilação mecânica, óbito e tempo de permanência em

VM e na UTI.

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Descrever o escore fisiológico agudo (APACHE II) dos pacientes da UTI do

Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC), Tubarão – SC.

Apontar o diagnóstico de internação dos pacientes ventilados mecanicamente da

UTI do Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC), Tubarão – SC.

Avaliar o índice de oxigenação, complacência e a resistência do sistema

respiratório no 1o e 5o dia de ventilação mecânica.

Comparar as medidas de complacência e resistência nos modos VCV e PCV e

correlacionar com o índice de oxigenação.

Identificar a incidência de PAVM na UTI do Hospital Nossa Senhora da

Conceição (HNSC), Tubarão – SC.

Descrever o tempo de internação, tempo de ventilação mecânica e a mortalidade

nos indivíduos com suporte ventilatório invasivo.

Correlacionar o índice de oxigenação, complacência e resistência do sistema

respiratório com a ocorrência e PAVM, tempo de internação, tempo de ventilação

mecânica e mortalidade.

Comparar o APACHE II com a ocorrência de PAVM, tempo de internação, tempo

de ventilação mecânica e mortalidade.

27

4 METODOLOGIA

4.1 TIPO DE ESTUDO

Coorte prospectiva aberta.

4.2 LOCAL DE ESTUDO

Unidade de terapia intensiva adulto composta por 30 leitos do Hospital Nossa

Senhora da Conceição (HNSC), localizado em Tubarão – SC.

4.3 SUJEITOS DA PESQUISA

Foram selecionados consecutivamente indivíduos hospitalizados entre fevereiro e

setembro de 2013, que necessitaram de suporte ventilatório invasivo e cujos familiares

assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (APÊNDICE A).

Para o cálculo amostral, foi considerada uma proporção de desfechos

desfavoráveis entre os expostos de 20%, e entre os não-expostos de 5%, com nível de

significância de 5%, poder do teste de 80%, e um teste de hipótese monocaudal. O grupo de

expostos (GE) foi definido pelos indivíduos com diagnóstico de PAVM e o grupo de não-

expostos (GNE) foi composto por indivíduos sem diagnóstico de PAVM. Dentro desta

perspectiva, a amostra resultante foi de 118 indivíduos.

Foram excluídos os pacientes que foram hospitalizados na UTI por cirurgia

cardíaca, aqueles que desenvolveram pneumonia, foram à óbito, ou extubados até 48 horas do

início da ventilação mecânica, ou quando a causa da intubação orotraqueal foi infecção

respiratória. Também foram excluídos aqueles pacientes que foram transferidos para outra

UTI.

4.4 COLETA DE DADOS

Foram realizados os seguintes procedimentos:

- Dia 1 (D1) - Primeiras 24 horas de ventilação mecânica invasiva. Realização do

APACHE II (KNAUS et al., 1985) (ANEXO A), avaliação do índice de oxigenação, obtido

pela relação PaO2/FiO2, e avaliação da complacência e resistência do sistema respiratório.

Para essas últimas duas medidas o paciente deveria estar com nível de sedação avaliada por

28

escala Ramsay de 5 a 6 (RAMSAY et al., 1974) (ANEXO B). Caso o indivíduo estivesse

pouco sedado, foi solicitado ao intensivista sedação em bolus de acordo com protocolo da

UTI.

As medidas de mecânica respiratória foram realizadas da seguinte forma

(NASSAR; COLLETT; SCHMIDT, 2012).

Modo volume controlado (VCV):

𝐶𝑆𝑅 = 𝑉𝑐

𝑃𝑃𝑙𝑎𝑡ô − 𝑃𝐸𝐸𝑃

𝑅𝑆𝑅 = 𝑃𝑃𝑖𝑐𝑜 − 𝑃𝑃𝑙𝑎𝑡ô

��

Figura 7 - Representação gráfica do modo VCV.

Fonte: Adaptado de Lucangelo; Bernabe; Blanch , 2005; Intermed, 2012.

Modo pressão controlada (PCV):


𝑃𝑖𝑛𝑠𝑝 − 𝑃𝐸𝐸𝑃

𝑅𝑆𝑅 = 𝑃𝑖𝑛𝑠𝑝 − 𝑃𝐸𝐸𝑃

𝑉𝑚á𝑥1,75

29

Figura 8 - Representação gráfica do modo PCV.

Fonte: Adaptado de Lucangelo; Bernabe; Blanch , 2005; Intermed, 2012.

Onde,

𝐶𝑆𝑅 = Complacência do sistema respiratório (ml/cmH2O)

𝑅𝑆𝑅 = Resistência do sistema respiratório (cmH2O/L/s)

𝑉𝑐 = Volume corrente (ml)

𝑃𝑃𝑖𝑐𝑜 = Pressão de pico (cmH2O)

𝑃𝑃𝑙𝑎𝑡ô = Pressão de platô (cmH2O)

�� = Fluxo inspiratório (L/s)

𝑃𝑖𝑛𝑠𝑝 = Pressão inspiratória (cmH2O)

𝑃𝐸𝐸𝑃 = Pressão expiratória final positiva (cmH2O)

𝑉𝑚á𝑥 = Fluxo inspiratório máximo (L/s)

- Dia 5 (D5) - avaliação da complacência e resistência do sistema respiratório

conforme descrito anteriormente. Caso o paciente estivesse em processo de desmame

ventilatório, conforme protocolo da UTI, não seria coletada essa medida.

Os pacientes foram acompanhados até os seguintes desfechos: alta ou óbito,

contabilizando o tempo de ventilação mecânica e tempo de internação até o surgimento de

pelo menos uma dessas ocorrências.

30

A PAVM foi diagnosticada pelo aparecimento de infiltrado pulmonar novo ou

progressivo à radiografia do tórax, associado à presença de sinais e alterações laboratoriais,

tais como: febre (>38 °C), leucocitose (>10.000/mm3) ou leucopenia (<4.000/mm3), e

secreção traqueal purulenta (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E

TISIOLOGIA, 2007).

A definição da PAVM precoce foi realizada quando a mesma fosse diagnosticada

até o quinto dia. A PAVM tardia foi considerada quando o diagnóstico ocorresse após o sexto

dia. É importante destacar que a UTI do HNSC utiliza o protocolo tradicional para prevenção

da PAVM.

4.5 ANÁLISE DOS DADOS

Os dados foram armazenados em um banco de dados criado com o auxílio do

software Excell®, o qual foi exportado para o software SPSS 20.0®.

Os dados foram apresentados por meio de números absolutos e percentuais,

medidas de tendência central e dispersão. O ponto de corte para normalidade da complacência

e resistência do sistema respiratório foi definido como a média dos resultados obtidos.

A análise dos dados numéricos foi realizada primariamente pelo teste de

normalidade Kolmogorov-Smirnov. Os resultados com distribuição normal foram comparados

pelo teste t de student e os não-normais pelo teste de Mann-Whitney. Para os dados

categóricos foi utilizado o teste de qui-quadrado. As variáveis foram comparadas em relação

aos desfechos PAVM, óbito, tempo de UTI e tempo de VM. Para as variáveis com associação

estatística foi calculado o risco relativo. O intervalo de confiança foi de 95%, com nível de

significância estatística de 5%.

Para as medidas de mecânica respiratória e índice de oxigenação foi realizada

correlação de Spearman. Também foi analisada a piora ou melhora dessas variáveis entre D1

e D5. Para a complacência e índice de oxigenação quando D1 < D5, foi considerado melhor e

ao contrário, pior. Para a resistência, quando D1 > D5, foi considerado melhor e ao contrário,

pior.

4.6 VARIÁVEIS

As variáveis do estudo são apresentadas no Quadro 2.

31

Quadro 2 - Variáveis do estudo.

(continua)

Variáveis Dependente

/Independente

Natureza Utilização

Sexo Independente Qualitativa

Nominal

Dicotômica

Masculino

Feminino

Idade Independente Quantitativa

Discreta

Número inteiro em anos

APACHE II Independente Quantitativa

Contínua

De razão

Número real

Diagnóstico de

internação

Independente Qualitativa

Nominal

Policotômica

Tipos de diagnósticos:

diversos

Índice de

Oxigenação

(PaO2/FiO2)

Independente Quantitativa

Contínua

De razão

Número real em mmHg / %

Complacência

(VCV)


Contínua

De razão

Número real em ml/cmH2O

Resistência (VCV) Independente Quantitativa

Contínua

De razão

Número real em cmH2O/L/s

Complacência

(PCV)


Contínua

De razão

Número real em ml/cmH2O

Resistência (PCV) Independente Quantitativa

Contínua

De razão

Número real em cmH2O/L/s

Diagnóstico de

PAVM

Dependente Qualitativa

Nominal

Dicotômica

Sim ou não

32

Quadro 2 - Variáveis do estudo.

(conclusão)

Tempo de

diagnóstico de

PAVM

Dependente Quantitativa

Discreta

Número inteiro em dias

Tempo de

internação

Dependente Quantitativa

Discreta


Tempo de VM Dependente Quantitativa

Discreta


Mortalidade Dependente Qualitativa

Nominal

Dicotômica

Sim ou não

33

5 ASPECTOS ÉTICOS

O projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa em Seres

Humanos da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL), e aprovado sob o número

12.460.4.08.III (ANEXO D).

34

6 RESULTADOS

Entre 3 de março de 2013 a 25 de agosto de 2013 foram acompanhados

consecutivamente 184 indivíduos que foram hospitalizados na UTI do Hospital Nossa

Senhora da Conceição em Tubarão – SC. Foram excluídos 64 indivíduos que não

preencherem os critérios para participação da pesquisa. Destes, 49 foram internados na UTI

por pneumonia, 3 foram transferidos para outra UTI e 12 não completaram 48 horas de

ventilação mecânica.

Dos 120 indivíduos estudados 69 (57,5%) eram do sexo masculino. A média de

idade dos participantes foi de 58,5 ± 19,4 anos, com mínimo de 15 anos e máximo de 91 anos.

Os diagnósticos de internação, estratificado por sistemas pelo CID, foram principalmente

doenças do aparelho circulatório e respiratório (Tabela 1).

Tabela 1 - Distribuição dos participantes segundo diagnóstico de internação.

CID n %

Doenças do aparelho circulatório 43 35,8

Doenças do aparelho respiratório 15 12,5

Lesões, envenenamentos e outras consequências de

causas externas

14

11,7

Doenças do aparelho digestivo 8 6,7

Sinais e sintomas não classificados 8 6,7

Doenças do aparelho geniturinário 7 5,8

Neoplasias 4 3,3

Doenças do sistema nervoso 4 3,3

Doenças infecciosas e parasitárias 3 2,5

Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas 3 2,5

Outros 11 9,2

Total 120 100

Fonte: Elaboração do autor, 2013.

A classificação da gravidade avaliada pelo APACHE II foi de 27,4 ± 6,7 pontos,

com mínimo de 8 e máximo de 47 pontos. O risco médio de mortalidade foi de 61,8 ± 7,3 %.

O tempo médio de internação na UTI foi de 15,2 ± 11,1 dias, com mínimo de 3 e

máximo de 83 dias. Em relação à utilização da ventilação mecânica, o tempo médio foi de

35

13,1 ± 10,6 dias, com mínimo de 3 e máximo de 81 dias. Os ventiladores mecânicos

utilizados foram principalmente o Servo S® (74,2%), seguido pelo Servo 900® (16,7%) e

Dixtal® (9,2%).

Os valores de mecânica respiratória e índice de oxigenação no 1o e 5o dia estão

demonstrados na Tabela 2. No 5o dia, apenas 77 dos 120 indivíduos foram monitorados, por

terem sido extubados, estarem em desmame ventilatório ou terem ido a óbito até esse dia.

Tabela 2 - Mecânica respiratória e índice de oxigenação no 1o e 5o dia.

Índice de Oxigenação e

Mecânica Respiratória

Média ± DP Mínimo - Máximo

1o dia (n = 120)

PaO2/FiO2 (mmHg)

Complacência – VCV (mL/cmH2O)

Resistência – VCV (cmH2O/L/s)

Complacência – PCV (mL/cmH2O)

Resistência – PCV (cmH2O/L/s)

236,0 ± 97,6

40,9 ± 12,8

13,2 ± 4,9

35,0 ± 10,0

27,3 ± 16,2

47,0 – 465,7

15,0 – 88,0

4,1 – 28,6

15,0 – 62,0

9,1 – 131,1

5o dia (n = 77)

PaO2/FiO2 (mmHg)



Complacência – PCV (mL/cmH2O)


241,7 ± 88,7

39,7 ± 13,2

13,8 ± 6,0

32,9 ± 9,3

26,4 ± 11,8

58,0 – 445,0

18,0 – 83,0

5,3 – 43,0

13,5 – 52,5

6,2 – 73,5


Ao correlacionar as medidas de complacência nos modos VCV e PCV, foi

observada correlação forte e positiva (r = 0,79), e significativa (p < 0,001). A correlação entre

a resistência nos modos VCV e PCV foi fraca e positiva (r = 0,17), e não significativa (p =

0,069).

Comparando essas variáveis sob outro ponto de vista, foi demonstrada diferença

estatisticamente significativa (p<0,001) entre as medidas de complacência e resistência nos

modos VCV e PCV (Tabela 3).

36

Tabela 3 - Comparação da mecânica respiratória nos modos VCV e PCV

Mecânica Respiratória

Média ± DP Mínimo - Máximo

(n=394)

Complacência

VCV (mL/cmH2O)

PCV (mL/cmH2O)

40,4 ± 12,9

34,2 ± 9,7

14,8 – 87,5

13,5 – 62,0

(n=394)

Resistência

VCV (cmH2O/L/s)

PCV (cmH2O/L/s)

13,5 ± 5,3

26,9 ± 14,6

4,1 – 43,0

9,1 – 131,1


As correlações entre PaO2/FiO2 e complacência e resistência nos modos VCV e

PCV estão demonstradas nos Gráficos 1, 2, 3 e 4.

Gráfico 1 - Correlação entre PaO2/FiO2 e complacência - VCV.

r = 0,381; p < 0,001


0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0,0 100,0 200,0 300,0 400,0 500,0

Co

mp

lacê

nci

a -

VC

V (

mL/

cmH

2O

)

PaO2/FiO2 (mmHg)

37

Gráfico 2 - Correlação entre PaO2/FiO2 e complacência – PCV.

r = 0,398; p < 0,001


Gráfico 3 - Correlação entre PaO2/FiO2 e resistência – VCV

r = -0,188; p = 0,040


0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

0,0 100,0 200,0 300,0 400,0 500,0

Co

mp

lacê

nci

a -

PC

V (

mL/

cmH

2O

)

PaO2/FiO2 (mmHg)

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

45,0

50,0

0,0 100,0 200,0 300,0 400,0 500,0

Re

sist

ên

cia

-V

CV

(cm

H2

O/L

/s)

PaO2/FiO2 (mmHg)

38

Gráfico 4 - Correlação entre PaO2/FiO2 e resistência – PCV

r = -0,343; p < 0,001


A idade também esteve correlacionada com o índice PaO2/FiO2 (r=-0,183;

p=0,043), com a complacência no modo PCV (r=-0,180; p=0,049), e resistência no modo

VCV (r=0,206; p=0,024).

Em se tratando do surgimento da PAVM, foram classificados 38 indivíduos que

preencheram os critérios diagnósticos, perfazendo uma taxa de incidência de 31,8%. A

densidade de infecção foi de 24 por 1000 dias de VM. Com relação à precocidade da PAVM,

19 (50%) foram definidas como precoces e 19 (50%) como tardias.

No desfecho, 62 (51,7%) indivíduos foram a óbito.

Em relação à normalidade das variáveis numéricas, houve distribuição Gaussiana

somente para a PaO2/FiO2, Complacência – PCV nos 1o e 5o dia e APACHE II. As demais

variáveis apresentaram distribuição não-normal.

As tabelas 4 e 5 apresentam as variáveis numéricas e categorizados comparadas

com a presença de PAVM.

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

120,0

140,0

0,0 100,0 200,0 300,0 400,0 500,0

Re

sist

ên

cia

-P

CV

(cm

H2

O/L

/s)

PaO2/FiO2 (mmHg)

39

Tabela 4 - Variáveis numéricas e PAVM

Variáveis

PAVM

Sim

Não

p

APACHE II#

Idade (anos)

1o dia (n = 120)

PaO2/FiO2 (mmHg) #



Complacência – PCV (mL/cmH2O) #


29,2 ± 5,6

57,1 ± 19,1

232,3 ± 79,9

43,1 ± 14,9

13,7 ± 5,0

34,8 ± 10,4

23,6 ± 10,3

26,5 ± 7,1

59,2 ± 19,6

237,8 ± 105,2

39,8 ± 11,6

13,0 ± 4,8

35,1 ± 9,8

29,0 ± 18,1

0,026

0,565

0,756

0,365

0,594

0,879

0,114

5o dia (n = 77)

PaO2/FiO2 (mmHg) #





(n=120)

Tempo de VM (dias)

Tempo de UTI (dias)

244,1 ± 94,1

43,3 ± 14,0

13,9 ± 6,8

33,6 ± 8,9

27,1 ± 11,7

18,4 ± 14,9

20,4 ± 15,3

240,2 ± 86,1

37,6 ± 12,3

13,8 ± 5,5

32,5 ± 9,6

25,9 ± 12,0

10,7 ± 6,8

12,8 ± 7,6

0,850

0,092

0,996

0,606

0,777

0,001

0,003

Teste U de Mann-Whitney; # Teste t de student


40

Tabela 5 - Variáveis categorizadas e PAVM

(continua)

Variáveis

PAVM

Sim

n(%)

Não

n(%)

p

APACHE II

Abaixo da média

Acima da média

Idade

Abaixo da média

Acima da média

Gênero

Masculino

Feminino

1o dia (n = 120)

PaO2/FiO2

Abaixo da média

Acima da média

Complacência – VCV

Abaixo da média

Acima da média

Resistência – VCV

Abaixo da média

Acima da média

Complacência – PCV

Abaixo da média

Acima da média

Resistência – PCV

Abaixo da média

Acima da média

14 (11,7)

24 (20,0)

18 (15,0)

20 (16,7)

29 (24,2)

9 (7,5)

18 (15,0)

20 (16,7)

16 (13,3)

22 (18,3)

18 (15,0)

20 (16,7)

19 (15,8)

19 (15,8)

26 (21,7)

12 (10,0)

49 (40,8)

33 (27,5)

35 (29,2)

47 (39,1)

40 (33,3)

42 (35,0)

44 (36,7)

38 (31,6)

41 (34,2)

41 (34,2)

44 (36,7)

38 (31,6)

42 (35,0)

40 (33,4)

48 (40,0)

34 (28,3)

0,016

0,388

0,004

0,328

0,272

0,328

0,528

0,203

41

Tabela 5 - Variáveis categorizadas e PAVM.

(continuação)

PAVM

Variáveis Sim

n(%)

Não

n(%)

p

5o dia (n = 77)

PaO2/FiO2

Abaixo da média

Acima da média

Melhor

Pior


Abaixo da média

Acima da média

Melhor

Pior


Abaixo da média

Acima da média

Melhor

Pior


Abaixo da média

Acima da média

Melhor

Pior

15 (19,5)

15 (19,5)

15 (19,5)

14 (18,2)

13 (16,9)

16 (20,8)

12 (15,6)

17 (22,1)

17 (22,1)

12 (15,6)

12 (15,6)

17 (22,1)

12 (15,6)

17 (22,1)

14 (18,2)

15 (19,5)

24 (31,2)

23 (29,8)

28 (36,3)

20 (26,0)

28 (36,3)

20 (26,0)

19 (24,7)

29 (37,6)

27 (36,0)

21 (27,3)

28 (36,3)

20 (26,0)

27 (36,0)

21 (27,3)

20 (26,0)

28 (36,3)

0,500

0,370

0,180

0,532

0,515

0,114

0,152

0,370

42

Tabela 5 - Variáveis categorizadas e PAVM.

(conclusão)

PAVM

Variáveis Sim

n(%)

Não

n(%)

p


Abaixo da média

Acima da média

Melhor

Pior

(n = 120)

Tempo de VM

Abaixo da média

Acima da média

Tempo de UTI

Abaixo da média

Acima da média

Desfecho

Alta

Óbito

17 (22,1)

12 (15,6)

10 (13,0)

19 (24,7)

16 (13,3)

22 (18,3)

12 (10,0)

26 (21,7)

17 (14,1)

21 (17,5)

32 (41,5)

16 (20,8)

31 (40,2)

17 (22,1)

49 (40,9)

33 (27,5)

39 (32,5)

43 (35,8)

41 (34,2)

41 (34,2)

0,319

0,010

0,054

0,073

0,367


A Tabela 6 apresenta o risco relativo para PAVM das variáveis que demonstraram

associação estatística.

43

Tabela 6 - Risco relativo para PAVM

Variáveis

RR IC 95%

APACHE II acima da média

Gênero masculino

Piora da resistência - PCV

1,62

1,56

1,85

1,03 – 2,55

1,18 – 2,08

1,16 – 2,94


As tabelas 7 e 8 apresentam as variáveis numéricas e categorizados comparadas

com o desfecho.

Tabela 7 - Variáveis numéricas e desfecho.

(continua)

Variáveis

DESFECHO

Alta Óbito p

APACHE II#

Idade (anos)

1o dia (n = 120)

PaO2/FiO2 (mmHg) #





5o dia (n = 77)

PaO2/FiO2 (mmHg) #



27,0 ± 7,6

51,1 ± 19,9

263,1 ± 100,9

43,5 ± 12,5

13,3 ± 4,3

36,6 ± 9,8

25,0 ± 10,5

268,8 ± 81,9

40,7 ± 12,7

14,2 ± 5,0

27,7 ± 5,8

65,4 ± 16,1

210,7 ± 87,8

38,4 ± 12,6

13,2 ± 5,4

33,6 ± 9,9

29,4 ± 20,0

214,7 ± 87,9

38,7 ± 13,7

13,5 ± 6,9

0,606

<0,001

0,003

0,015

0,935

0,103

0,416

0,004

0,356

0,220

44

Tabela 7 - Variáveis numéricas e desfecho.

(conclusão)

DESFECHO

Variáveis Alta Óbito p



(n = 120)

Tempo de VM (dias)

Tempo de UTI (dias)

34,1 ± 9,4

25,7 ± 10,8

14,5 ± 12,4

18,3 ± 12,5

31,8 ± 9,1

27,1 ± 12,9

11,9 ± 8,6

12,4 ± 8,9

0,282

0,760

0,212

<0,001



Tabela 8 - Variáveis categorizadas e desfecho.

(continua)

Variáveis

DESFECHO

Alta

n(%)

Óbito

n(%)

p

APACHE II

Abaixo da média

Acima da média

Idade

Abaixo da média

Acima da média

Gênero

Masculino

Feminino

33 (27,5)

25 (20,8)

35 (29,1)

23 (19,2)

35 (29,2)

23 (19,2)

30 (25,0)

32 (26,7)

18 (15,0)

44 (36,7)

34 (28,3)

28 (23,3)

0,227

0,001

0,336

45


(continuação)

DESFECHO


1o dia (n = 120)

PaO2/FiO2

Abaixo da média

Acima da média


Abaixo da média

Acima da média


Abaixo da média

Acima da média


Abaixo da média

Acima da média


Abaixo da média

Acima da média

5o dia (n = 77)

PaO2/FiO2

Abaixo da média

Acima da média

Melhor

Pior

26 (21,7)

32 (26,6)

22 (18,3)

36 (30,0)

31 (25,8)

27 (22,6)

28 (23,3)

30 (25,0)

37 (30,8)

21 (17,6)

16 (20,8)

22 (28,6)

22 (28,6)

16 (20,8)

36 (30,0)

26 (21,7)

35 (29,2)

27 (22,5)

31 (25,8)

31 (25,8)

33 (27,5)

29 (24,2)

37 (30,8)

25 (20,8)

23 (29,9)

16 (20,8)

21 (27,2)

18 (23,4)

0,102

0,032

0,423

0,360

0,392

0,098

0,449

46


(continuação)

DESFECHO



Abaixo da média

Acima da média

Melhor

Pior


Abaixo da média

Acima da média

Melhor

Pior


Abaixo da média

Acima da média

Melhor

Pior


Abaixo da média

Acima da média

Melhor

Pior

18 (23,4)

20 (25,9)

15 (19,4)

23 (29,9)

19 (24,7)

19 (24,7)

17 (22,1)

21 (27,2)

17 (20,1)

21 (27,3)

18 (23,4)

20 (26,0)

25 (32,5)

13 (16,9)

20 (26,0)

18 (23,4)

23 (29,9)

16 (20,8)

16 (20,8)

23 (29,9)

25 (32,4)

14 (18,2)

23 (29,9)

16 (20,8)

22 (28,5)

17 (20,1)

16 (20,8)

23 (29,8)

24 (31,1)

15 (19,5)

21 (27,2)

18 (23,4)

0,214

0,537

0,154

0,153

0,213

0,370

0,440

0,548

47


(conclusão)

DESFECHO


(n = 120)

Tempo de VM

Abaixo da média

Acima da média

Tempo de UTI

Abaixo da média

Acima da média

PAVM

Sim

Não

27 (22,5)

31 (25,8)

16 (13,3)

42 (25,0)

17 (14,1)

41 (34,2)

38 (31,7)

24 (20,0)

35 (29,2)

27 (22,5)

21 (17,5)

41 (34,2)

0,075

0,001

0,367


A tabela 9 apresenta o risco relativo para óbito como desfecho das variáveis que

demonstraram associação estatística.

Tabela 9 - Risco relativo para Óbito.

Variáveis

RR

IC 95%

Idade acima da média

Baixa complacência - VCV

Tempo de UTI abaixo da média

2,08

1,49

2,05

1,34 – 3,23

1,00 – 2,21

1,28 – 3,28


48

As tabelas 10 e 11 apresentam as variáveis numéricas e categorizadas comparadas

com o tempo de UTI.

Tabela 10 - Variáveis numéricas e tempo de UTI.

Variáveis

Tempo de UTI

Abaixo da média

Acima da média

p

APACHE II#

Idade (anos)

1o dia (n = 120)

PaO2/FiO2 (mmHg)#



Complacência – PCV (mL/cmH2O)#


26,8 ± 6,2

58,0 ± 21,0

238,3 ± 97,9

42,1 ± 15,1

13,7 ± 5,7

35,8 ± 11,9

28,6 ± 21,8

27,8 ± 7,1

58,9 ± 18,3

234,4 ± 98,0

39,9 ± 10,7

12,9 ± 4,2

34,5 ± 8,3

26,3 ± 10,4

0,439

0,979

0,829

0,586

0,552

0,492

0,406

5o dia (n = 77)

PaO2/FiO2 (mmHg)#



Complacência – PCV (mL/cmH2O)#


207,2 ± 96,4

38,7 ± 13,1

15,0 ± 5,8

31,2 ± 9,7

29,4 ± 15,1

254,3 ± 83,0

40,0 ± 13,3

13,5 ± 6,0

33,5 ± 9,1

25,4 ± 10,5

0,045

0,624

0,202

0,377

0,288



49

Tabela 11 - Variáveis categorizadas e tempo de UTI.

(continua)

Variáveis

Tempo de UTI

Abaixo da média

Acima da média

p

APACHE II

Abaixo da média

Acima da média

Idade

Abaixo da média

Acima da média

Gênero

Masculino

Feminino

1o dia (n = 120)

PaO2/FiO2

Abaixo da média

Acima da média


Abaixo da média

Acima da média


Abaixo da média

Acima da média


Abaixo da média

Acima da média

30 (25,0)

21 (17,5)

21 (17,5)

30 (25,0)

31 (25,8)

20 (16,7)

25 (20,8)

26 (21,7)

23 (19,2)

28 (23,3)

26 (21,7)

25 (20,8)

24 (20,0)

27 (22,5)

33 (27,5)

36 (30,0)

32 (26,7)

37 (30,8)

38 (31,7)

31 (25,8)

37 (30,8)

32 (26,7)

34 (28,3)

35 (29,2)

36 (30,0)

33 (27,5)

37 (30,8)

32 (26,7)

0,157

0,352

0,331

0,377

0,395

0,522

0,299

50


(continua)

Tempo de UTI

Variáveis Abaixo da média Acima da média p


Abaixo da média

Acima da média

34 (28,3)

17 (14,2)

40 (33,3)

29 (24,2)

0,218

5o dia (n = 77)

PaO2/FiO2

Abaixo da média

Acima da média

Melhor

Pior


Abaixo da média

Acima da média

Melhor

Pior


Abaixo da média

Acima da média

Melhor

Pior


Abaixo da média

Acima da média

15 (19,5)

6 (7,8)

9 (11,7)

10 (13,0)

13 (16,9)

6 (7,8)

11 (14,3)

8 (10,4)

9 (11,7)

10 (13,0)

11 (14,3)

8 (10,4)

11 (14,3)

8 (10,4)

24 (31,1)

32 (41,6)

34 (44,1)

24 (31,2)

28 (36,4)

30 (38,9)

20 (26,0)

38 (49,3)

35 (45,4)

23 (29,9)

29 (37,6)

29 (37,6)

28 (36,4)

30 (38,9)

0,025

0,276

0,103

0,063

0,234

0,370

0,32

51


(conclusão)

Tempo de UTI

Variáveis Abaixo da média Acima da média p

Melhor

Pior


Abaixo da média

Acima da média

Melhor

Pior

(n = 120)

PAVM

Sim

Não

Desfecho

Alta

Óbito

9 (11,7)

10 (13,0)

10 (13,0)

9 (11,7)

9 (11,7)

10 (13,0)

12 (10,0)

39 (32,5)

16 (13,3)

35 (29,2)

25 (32,4)

33 (42,9)

39 (50,6)

19 (24,7)

32 (41,5)

26 (33,8)

26 (21,7)

43 (35,8)

42 (35,0)

27 (22,5)

0,474

0,190

0,371

0,073

0,001


As tabelas 12 e 13 apresentam as variáveis numéricas e categorizadas comparadas

com o tempo de VM.

52

Tabela 12 - Variáveis numéricas e tempo de VM.

Variáveis

Tempo de VM

Abaixo da média

Acima da média

p

APACHE II#

Idade (anos)

1o dia (n = 120)

PaO2/FiO2 (mmHg) #





26,5 ± 6,5

59,4 ± 19,6

236,0 ± 95,4

41,8 ± 14,7

13,5 ± 5,3

35,9 ± 11,1

28,0 ± 19,9

28,4 ± 6,9

57,4 ± 19,3

236,1 ± 101,0

39,7 ± 10,1

13,0 ± 4,3

34,1 ± 8,5

26,5 ± 10,4

0,111

0,559

0,996

0,637

0,520

0,308

0,398

5o dia (n = 77)

PaO2/FiO2 (mmHg) #





228,3 ± 92,7

38,0 ± 11,8

14,3 ± 5,5

31,4 ± 9,3

28,9 ± 14,8

249,6 ± 86,2

40,6 ± 13,8

13,6 ± 6,3

33,7 ± 9,3

25,1 ± 9,9

0,295

0,432

0,322

0,297

0,208



53

Tabela 13 - Variáveis categorizadas e tempo de VM.

(continua)

Variáveis

Tempo de VM

Abaixo da média

Acima da média

p

APACHE II

Abaixo da média

Acima da média

Idade

Abaixo da média

Acima da média

Gênero

Masculino

Feminino

1o dia (n = 120)

PaO2/FiO2

Abaixo da média

Acima da média


Abaixo da média

Acima da média


Abaixo da média

Acima da média


Abaixo da média

Acima da média

38 (31,7)

27 (22,5)

26 (21,7)

39 (32,5)

37 (30,8)

28 (23,3)

35 (29,2)

30 (25,0)

31 (25,8)

34 (28,3)

33 (27,5)

32 (26,6)

31 (25,8)

34 (28,3)

25 (20,8)

30 (25,0)

27 (22,5)

28 (23,3)

32 (26,7)

23 (19,2)

27 (22,5)

28 (23,3)

29 (24,2)

26 (21,7)

29 (24,2)

26 (21,7)

30 (25,0)

25 (20,9)

0,108

0,208

0,519

0,368

0,555

0,488

0,286

54


(continuação)

Tempo de VM

Variáveis Abaixo da Média Acima da média p


Abaixo da média

Acima da média

43 (35,8)

22 (18,4)

31 (25,8)

24 (20,0)

0,181

5o dia (n = 77)

PaO2/FiO2

Abaixo da média

Acima da média

Melhor

Pior


Abaixo da média

Acima da média

Melhor

Pior


Abaixo da média

Acima da média

Melhor

Pior


Abaixo da média

Acima da média

17 (22,1)

12 (15,6)

15 (19,5)

11 (14,3)

18 (23,4)

8 (10,4)

13 (16,9)

13 (16,9)

12 (15,6)

14 (18,2)

15 (19,5)

11 (14,3)

15 (19,5)

11 (14,3)

21 (27,3)

27 (35,0)

28 (36,3)

23 (29,9)

23 (29,9)

28 (36,3)

18 (23,4)

33 (42,8)

32 (41,5)

19 (24,7)

25 (32,5)

26 (33,7)

24 (31,2)

27 (35,0)

0,132

0,505

0,038

0,159

0,126

0,316

0,261

55


(conclusão)

Tempo de VM

Variáveis Abaixo da Média Acima da média p

Melhor

Pior


Abaixo da média

Acima da média

Melhor

Pior

(n = 120)

PAVM

Sim

Não

Desfecho

Alta

Óbito

10 (13,0)

16 (20,8)

14 (18,2)

12 (15,6)

12 (15,6)

14 (18,2)

16 (13,3)

49 (40,8)

27 (22,5)

38 (31,7)

24 (31,2)

27 (35,0)

35 (45,4)

16 (20,8)

29 (37,6)

22 (28,6)

22 (18,4)

33 (27,5)

31 (25,8)

24 (20,0)

0,318

0,153

0,258

0,054

0,075


56

7 DISCUSSÃO

Os resultados obtidos demonstram, de maneira geral, associação dos seguintes

fatores para o desenvolvimento da PAVM: APACHE II acima da média, tempo de VM e

tempo de UTI acima da média, gênero masculino e piora da resistência do sistema respiratório

no modo PCV. Analisando o óbito como desfecho, estiveram associados a idade acima da

média, baixo índice de oxigenação no 1o e 5o dia, baixa complacência do sistema respiratório

no modo VCV no 1o dia, e tempo de UTI abaixo da média. Com relação à permanência na

UTI e em VM, índices de oxigenação mais altos no 5o dia foram associados a maior tempo em

UTI e baixa complacência no 5o dia foi associada com maior tempo de VM.

De forma geral, as características da amostra estudada são semelhantes a outros

estudos em UTI, onde a maioria dos indivíduos é do sexo masculino e a faixa etária média

ultrapassa a meia idade (ACUÑA et al. 2007; ROCHA et al., 2007; HANNAH et al., 2011).

A gravidade dos pacientes avaliados, classificada pelo APACHE II, foi

considerada relativamente alta, quando comparada a outros trabalhos. Na pesquisa de Hannah,

et al. (2011), foram analisadas características clínico-epidemiológicas de mais 170 mil

pacientes hospitalizados em 160 UTIs na Inglaterra e 137 UTIs nos Estados Unidos. Nos

Estados Unidos, o APACHE II médio foi de 15,3 ± 8, e para os indivíduos ventilados

mecanicamente foi de 20,1 ± 8,9. Na Inglaterra, esses valores foram significativamente

maiores, atingindo 20,5 ± 8,5, e para os indivíduos submetidos à respiração artificial foram de

22,3 ± 8,2.

Na Pesquisa de Matic et al. (2007), foi avaliada a influência do APACHE II na

escolha do suporte ventilatório mecânico invasivo ou não-invasivo. A mediana do APACHE

II no grupo que recebeu ventilação mecânica não-invasiva foi de 24, e a do grupo que

necessitou suporte invasivo foi de 26. Esses dados corroboram o presente estudo que, apesar

de apresentar maiores escores do APACHE II, indicam maior gravidade clínica nos pacientes

que necessitam de suporte ventilatório mecânico invasivo.

Contudo, é importante salientar que, a gravidade dos pacientes está relacionada às

características de cada UTI, e que os diagnósticos secundários da internação podem

influenciar na pontuação, e consequentemente nos desfechos (NORENA et al., 2006).

Com relação às causas de internação mais comuns em UTI, os resultados do

presente estudo estão em sintonia com a pesquisa de Hannah et al. (2011), onde os principais

motivos de hospitalização em UTI são de origem cardíaca (44,6% nos EUA e 27,1% na

Inglaterra), seguidos de causas respiratórias (20,2% nos EUA e 26,3% na Inglaterra),

57

neurológicas (19,1% nos EUA e 24,1% na Inglaterra) e gastrointestinais (9,5% nos EUA e

10,1% na Inglaterra).

Algumas diferenças puderam ser observadas em comparação aos resultados deste

estudo, onde as causas gastrointestinais ocuparam a quarta colocação em termos de

frequência, e as neurológicas, que foram a sétima. Um ponto que merece comentário é a lesão

por envenenamento ou causas externas que, nesta pesquisa, foi a terceira causa mais comum

de admissão em UTI. Conforme Clark, Murray e Ray (2011), em um Hospital terciário da

Escócia, a prevalência de envenenamento foi de 3,8%, muito abaixo do encontrado, indicando

talvez, uma característica peculiar da amostragem desta UTI.

Nesse sentido, pode-se demonstrar que o perfil do diagnóstico de admissão pode

diferir como no trabalho de Sudarsanam et al. (2011), que avaliaram pacientes que

necessitaram de ventilação mecânica em uma UTI no sul da Índia. Encontraram como

principais causas de internação o envenenamento (28,5%), doenças neurológicas (16,5%),

doenças respiratórias (12%), e doenças infecciosas (9,5%).

O tempo de internação em UTI e permanência em VM, em comparação com

outros estudos, foi relativamente alto. Na revisão de Elliott (1999), o tempo de internação para

todos os perfis de pacientes pode variar de 2 a 13 dias, de acordo com a UTI e a gravidade dos

casos. A pesquisa de Esteban et al. (2002), que analisou as características e desfecho de

pacientes adultos que necessitaram de ventilação mecânica, apontou o tempo médio de

permanência em VM e internação em UTI de 7,2 e 13,7 dias, respectivamente. No trabalho de

Matic et al. (2007a), também em pacientes ventilados mecanicamente, foi encontrado tempo

médio de permanência em VM de 7 dias, e de internação em UTI de 8,5 dias. Em um estudo

multicêntrico brasileiro com amostragem de 775 pacientes adultos avaliados em 45 UTIs, o

tempo médio de permanência na UTI em indivíduos que necessitaram apenas de ventilação

não invasiva foi 7 dias. Naqueles que precisaram de suporte ventilatório invasivo foi de 13

dias (AZEVEDO, et al 2013).

Os dados referentes à mecânica respiratória revelaram diferença quando aferidas

por diferentes métodos. Apesar de haver correlação forte e positiva nas medidas de

complacência nos modos VCV e PCV, o mesmo não ocorreu para a resistência. As medidas

de complacência pareceram ser subestimadas, e os valores de resistência mostraram-se

superestimados, quando monitorados pelo modo PCV e comparados com a forma clássica no

modo VCV.

58

No entanto, ao correlacionar os dados de mecânica respiratória com o índice de

oxigenação, verificou-se uma associação discretamente maior no modo PCV que, do ponto de

vista fisiológico, aponta maior sintonia do que a avaliação clássica no modo VCV.

Isso pode estar relacionado principalmente às características do fluxo inspiratório

nos dois métodos ventilatórios. Enquanto no modo VCV o fluxo tem a forma quadrada,

praticamente constante, no modo PCV seu formato assemelha-se a um triângulo, com um pico

de fluxo inicial e queda quase linear. Esses aspectos da entrada do ar no sistema respiratório

geram diferentes curvas de pressão, que estão intimamente relacionadas com a difusibilidade

dos gases em nível alvéolo-capilar. Então, talvez o fato da pressão manter-se mais tempo

constante no modo PCV que no VCV pode propiciar maior troca gasosa naquele modo e

correlacionar-se melhor com o índice de oxigenação.

Esse fato é amplamente discutido na literatura (AL-SAADY; BENNETT, 1985;

MUÑOZ et al., 1993; ABRAHAM;YOSHIHARA, 1990), apresentando justificativas teóricas

sobre a superioridade do modo PCV na melhora da ventilação e oxigenação. No entanto,

faltam evidências fortes que comprovem esses dados. No estudo de Pinheiro et al., (2002), em

7 modelos caninos com lesão pulmonar induzida, não foram encontradas diferenças

significativas relacionadas à oxigenação nos modos VCV e PCV. Já no trabalho de Cadil et

al. (2008), avaliando 36 pacientes submetidos à ventilação mecânica durante cirurgia

bariátrica via laparoscópica, foi demonstrado que o modo PCV apresentou maiores índices de

oxigenação e parâmetros gasométricos quando comparados ao modo VCV. Esses dados

apontam uma tendência na melhora ventilatória no modo PCV, e estão em consonância com

os resultados do presente estudo.

Ao correlacionar idade com índice de oxigenação e mecânica respiratória, também

foram verificados aspectos fisiológicos do envelhecimento, havendo associação negativa da

idade com o índice de oxigenação e complacência – PCV e associação positiva com a

resistência – VCV. No estudo de Ruivo et al. (2009), foram comparadas medidas de função

pulmonar em 35 idosos e 35 jovens através da espirometria. Os pesquisadores encontraram

diferenças significativas entre as variáveis Capacidade Vital Forçada (CVF) e Fluxo

Expiratório Forçado entre 25 e 75 % da CVF (FEF25-75) relacionadas à

expansibilidade/complacência e resistência pulmonar, respectivamente. Na revisão de

Fernandes e Ruiz Neto (2002), sobre implicações anestésicas no paciente idoso, é discutida a

baixa oxigenação no idoso e os cuidados para ventilação mecânica nesta faixa etária. Esses

dados corroboram o presente estudo, indicando redução da funcionalidade pulmonar com o

avançar da idade.

59

Com relação à incidência de PAVM, o presente estudo assemelha-se aos dados

presentes na literatura. A revisão de Joseph et al. (2010), demonstra um acometimento que

pode variar de 6 a 52%. A densidade de infecção da PAVM descrita na revisão sistemática de

Arabi et al., (2008) pode variar de 10 por 1000 dias de ventilação como na Tailândia e

Colômbia, até valores de 41,7 por 1000 dias de ventilação em uma UTI oncológica no Brasil.

Quando são comparadas as associações significativas das variáveis analisadas

para o desenvolvimento da PAVM, observa-se que o APACHE II foi preditor, indicando que

a maior gravidade de internação em UTI facilita a ocorrência de PAVM.

Outros trabalhos não apresentam associação, no entanto descrevem que maiores

valores de APACHE II estão relacionados à maior mortalidade quando aplicados no momento

do diagnóstico da PAVM (HUANG et al.,2010; MISRAEIDI et al., 2009).

Também associados à PAVM, o maior tempo de UTI e VM demonstrados neste

estudo, são comumente apresentados em outros trabalhos. Guimarães e Rocco (2006)

avaliaram 278 pacientes em um hospital universitário brasileiro, e descreveram diferença

significativa entre o grupo com e sem PAVM, com 14 e 5 dias de permanência em UTI,

respectivamente. Pacientes com trauma raquimedular que necessitam de ventilação mecânica

prolongada também apresentam maior incidência de PAVM, com o aumento do tempo de

internação na UTI e dependência da VM (GARCÍA-LEONI et al., 2010).

O gênero masculino, conforme evidenciado no presente estudo, é um fator de

risco para o desenvolvimento da PAVM. De acordo com Tejerina et al. (2006), foram

acompanhados 2897 pacientes em 361 UTIs em 20 países, onde foi demonstrado que homens

apresentam um risco relativo de 1,3 para a ocorrência de PAVM.

A piora da resistência – PCV esteve relacionada à PAVM, indicando

possivelmente aumento de inflamação das vias aéreas e/ou incremento da secreção bronco-

pulmonar, compatíveis com o mecanismo fisiopatológico da infecção respiratória

(SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2007). Também se

esperava uma piora da complacência nos indivíduos que desenvolveram PAVM, o que não foi

encontrado. No estudo de Lorx et al. (2010), foram comparados pacientes hospitalizados em

UTI por pneumonia comunitária, estratificados em leve e grave. Utilizando a técnica de

oscilometria forçada de baixa frequência foi observado que a elastância, inversamente

proporcional à complacência, foi significativamente maior no grupo com pneumonia grave.

Essa evidência demonstra o aspecto restritivo da pneumonia, que não foi encontrado no

presente estudo.

60

Outros trabalhos acompanham a evolução da mecânica respiratória na atelectasia

(CONTADOR et al., 2003) e na síndrome do desconforto respiratório agudo

(KOUTSOUKOU et al., 2009), mas são escassos os estudos que monitoram a mecânica

respiratória no desenvolvimento da PAVM.

No desfecho, uma das variáveis associadas com o óbito foi idade elevada que,

conforme outros estudos, confirma essa evidência (ESTEBAN et al., 2002). Baixos índices de

oxigenação no 1o e 5o dias, também foram relacionados à mortalidade, corroborando os

trabalhos de Eastwood et al. (2012) e Jonge et al. (2008) que, através de estudos

observacionais retrospectivos, encontraram associação entre baixos índices de oxigenação nas

primeiras 24 horas e mortalidade. Também relacionada ao óbito, a baixa complacência – VCV

no 1o dia, indicando uma predição para mortalidade em indivíduos com pouca distensibilidade

pulmonar. Apenas um trabalho encontrado apresenta a mecânica respiratória como ferramenta

preditora para desfecho. O estudo de Matic et al. (2007), monitorou a complacência pulmonar

estática com balão intraesofágico antes da intubação orotraqueal. Foi demonstrado que a baixa

complacência está associada à maior mortalidade. No mais, são utilizados para esse fim

principalmente as escalas SAPS e APACHE, que avaliam prioritariamente variáveis clínicas,

laboratoriais e gasométricas (HOSEIN et al., 2013).

Além desses resultados encontrados, esperava-se que a incidência de PAVM e

maiores valores de APACHE II, estivessem associados com a mortalidade, o que não foi

evidenciado. Geralmente, a PAVM está associada a maiores índices de mortalidade (JOSEPH

et al., 2010), no entanto Tejerina et al. (2006), não encontraram diferenças significativas entre

o grupo com e sem PAVM, com 38,1% e 37,9%, respectivamente.

Em se tratando da comparação do APACHE II e mortalidade, Poses, McClish e

Smith (1996), relatam que geralmente esse índice está associado com a mortalidade, mas pode

haver um viés quando relacionado ao tempo de internação, onde para os sobreviventes, o

APACHE II está associado a maior tempo de UTI, e para os não-sobreviventes ao contrário,

está relacionado ao menor tempo de UTI (NORENA, et al., 2006). Assim, esse achado parece

estar em consonância com o presente estudo, onde aqueles indivíduos que permaneceram

menos tempo em UTI do que a média, estiveram associados ao óbito, e aqueles que ficaram

hospitalizados mais tempo do que a média, possuíam maior índice de oxigenação no 5o dia e,

também, indivíduos com valores mais baixos de complacência – VCV no 5o dia,

permaneceram menos tempo na VM.

61

8 CONCLUSÃO

A intenção deste trabalho foi avaliar associações entre a mecânica respiratória e

incidência de PAVM, óbito e tempo de permanência em UTI e VM. Pressupondo que a

monitorização de aspectos mecânicos da função pulmonar já é utilizada comumente em

grupos de pacientes bem estabelecidos com DPOC e SARA, é um procedimento simples

realizado à beira do leito e sem qualquer prejuízo físico ou financeiro, pondera-se que sua

aplicação possa ser realizada como rotina em ambiente de UTI, proporcionando ao

intensivista mais uma variável de prognóstico e diagnóstico, além das medidas clínicas,

laboratoriais e radiológicas utilizadas.

Os resultados obtidos demonstram que a funcionalidade respiratória é uma medida

prognóstica, e está fortemente relacionada ao óbito. Baixa oxigenação e baixa complacência

pulmonar – VCV evidenciam esse fato.

A piora da resistência do sistema respiratório – PCV associada com o

desenvolvimento de PAVM, aponta para a possibilidade de diagnóstico precoce, onde a

introdução de outra variável pode facilitar a confirmação desta complexa infecção

respiratória.

Com relação ao escore obtido no APACHE II, algumas questões podem ser

levantadas, como a gravidade dos pacientes, que foi relativamente alta. A incapacidade de

estratificar os pacientes com maior risco de óbito e, no entanto, apresentar de maneira geral o

risco de mortalidade previsto muito próximo do evidenciado, e a associação de maiores

valores para o desenvolvimento de PAVM.

O diagnóstico de internação e a incidência de PAVM foram similares a outros

trabalhos. O tempo de permanência em VM e UTI foram relativamente maiores quando

comparados a outros estudos

No que tange aos aspectos práticos da monitorização da mecânica respiratória,

este estudo demonstrou algumas peculiaridades nas duas formas de medida, indicando talvez

a não-linearidade dessas variáveis, ou ainda, o aspecto complementar destas. Nesse sentido,

destaca-se a importância do profissional fisioterapeuta em ambiente de UTI que, sendo o

responsável pela reabilitação motora e pulmonar, pode auxiliar na gerência respiratória,

monitorando de diversas maneiras a dinâmica do quadro ventilatório do paciente.

62

REFERÊNCIAS

Abraham E, Yoshihara G. Cardiorespiratory effects of pressure controlled ventilation in

severe respiratory failure. Chest 1990;98:1445-9.

Acuña K, Costa E, Grover A, Camelo, Santos Júnior R. Características clínico-

epidemiológicas de adultos e idosos atendidos em unidade de terapia intensiva pública da

Amazônia. Rev bras ter intensiva. 2007;19(3): 304-9.

Al-Saady N, Bennett ED. Decelerating inspiratory flow waveform improves lung mechanics

and gas exchange in patients on intermittent positive-pressure ventilation. Intensive Care Med

1985;11:68-75.

ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária, 2009.

Arabi Y, Al-Shirawi N, Memish Z, Anzueto A. Ventilator-associated pneumonia in adults in

developing countries: a systematic review. Int J Infect Dis. 2008;12: 505-12.

Azevedo LCP, Park M, Salluh JIF, Rea-Neto A, Souza-Dantas VC, Varaschin P, et al.

Clinical outcomes of patients requiring ventilator support in Brazilian intensive care units: a

multicenter, prospective, cohort study. Critical Care. 2013;17(63):1-13.

Baydur A, Behrakis PK, Zin WA, Jaeger M, Milic-Emili J. A simple method for assessing the

validity of the esophageal balloon technique. Am Rev Respir Dis. 1982;126:788-91.

Cadi1 P, Guenoun T, Journois D, Chevallier JM, Diehl JL, Safran D. Pressure-controlled

ventilation improves oxygenation during laparoscopic obesity surgery compared with

volume-controlled ventilation. Br J Anaesth. 2008;100(5):709–16.

Chatburn, RL. Fundamentals of Mechanical Ventilation. Cleveland: Mandu Press LTDA,

2003.

Clark D, Murray DB, Ray D. Epidemiology and outcomes of patients admitted to critical care

after selfpoisoning. JICS. 2011;12(4):268-73.

Contador RS, Chagas PS, Vasconcellos FP, Feijóo M, Faffe DS, Rocco PR, Zin WA.

Evaluation of respiratory mechanics and lung histology in a model of atelectasis. Respir

Physiol Neurobiol.2003;137:61-68.

Craven DE, Hudcova J, Lei Y.Diagnosis of Ventilator- Associated Respiratory Infections

(VARI): Microbiologic Clues for Tracheobronchitis (VAT) and Pneumonia (VAP). Clin

Chest Med. 2011;32:547–57.

Cremonese, RV, Tonietto TF, Teixeira C. Há Espaço para o CPIS no Manuseio da Pneumonia

Associada à Ventilação Mecânica? RBTI, 2005;17(2):129-34.

63

D'Angelo E, Calderini E, Robatto FM, Puccio P, Milic-Emili J. Lung and chest wall

mechanics in patients with acquired immunodeficiency syndrome and severe Pneumocystis

carinii pneumonia. Eur Respir J. 1997;10:2343–50.

Dhand R. Ventilator Graphics and Respiratory Mechanics in the Patient With Obstructive

Lung Disease. Respiratory care. 2005;50(2):246-61.

Elliott D. Measuring the health outcomes of general ICU patients: a systematic review of

methods and findings. Australian Critical Care. 1999; 12(4):132-40.

Esteban A, Anzueto A, Frutos F, Alía I, Brochard L, Stewart TE, et al. Characteristics and

outcomes in Adults patients receveing mechanical ventilation. JAMA.2002; 287(3):345-55.

Eastwood G, Bellomo R, Bailey M, Taori G, Pilcher D, Young P, Beasley R. Arterial oxygen

tension and mortality in mechanically ventilated patients. Intensive Care Med.2012; 38:91-8.

Fartoukh M, Maitre B, Honore S et al. Diagnosing pneumonia during mechanical ventilation.

the clinical pulmonary infection score revisited. Am J Respir Crit Care Med, 2003;168:173-

179.

Fernandes CR, Ruiz Neto PP. Sistema Respiratório e o Idoso: Implicações Anestésicas. Rev

Bras Anestesiol. 2002; 52(4): 461-70.

Feynman, R P. Lições de Física de Feynman. Porto Alegre: Bookman, 2008.

Flanagan PG, Findlay GP, Magee JT, Ionescu A, Barnes RA, Smithies M. The diagnosis of

ventilator-associated pneumonia using-bronchoscopic, non-directed lung lavages. Intensive

Care Med, 2000;26:20-30.

García-Leoni ME, Moreno S, García-Garrote F, E Cercenado E. Ventilator-associated

pneumonia in long-term ventilator-assisted individuals. Spinal Cord.2010;48: 876-80.

Guimarães, FS. Medição de Parâmetros de Mecânica Ventilatória em Modelos Mecânicos de

Pulmão, Dissertação de M.Sc., PEB/COPPE/UFRJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 1998.

Guimarães MMQ, Rocco JR. Prevalência e prognóstico dos pacientes com pneumonia

associada à ventilação mecânica em um hospital universitário. Bras Pneumol.

2006;32(4):339-46.

Hamed HMF, Ibrahim HG, Khater YH, Aziz ES. Ventilation and ventilators in the ICU: What

very intensivist must know. Curr Anaesth Crit Care. 2006;17:77–83.

64

Hannah W, Derek CA, David AH, Walter TL, Kathryn MR. "Comparison of Medical

Admissions to Intensive Care Units in the United States and United Kingdom". Am J Respir

Crit Care Med. 2011;183(12):1666-73.

Henderson, WR, Sheel AW. Pulmonary mechanics during mechanical ventilation. Respir

Physiol Neurobiol. 2012;180:162-72.

Horan T, Gaynes R. Surveillance of nosocomial infections. In: Mayhall C, ed. Hospital

Epidemiology and Infection Control. 3rd ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams &

Wilkins; 2004:1659-1702.

Hosein FS, Bobrovitz N, Berthelot S, Zygun D, Ghali WA, Stelfox HT. A systematic review

of tools for predicting severe adverse events following patient discharge from intensive care

units. Critical Care. 2013;17:1-8.

Huang, KT, Tseng, CC, Fang, WF, Lin, MC. An Early Predictor of the Outcome of Patients

with Ventilator-associated Pneumonia. Chang Gung Med J. 2010; 33(3):274-82.

INTERMED. Mechanical Ventilation Simulator. Disponível em:

<http://neu.saude.sc.gov.br/arquivos/simulador_inter5.exe>. Acesso em: 16 out. 2012.

Japanese Respiratory Society. Guidelines for Management of Hospital-Acquired Pneumonia.

Ventilator-associated pneumonia. Respirology. 2009;14(Suppl. 2):51-8

Jonge E, et al. Association between administered oxygen, arterial partial oxygen pressure and

mortality in mechanically ventilated intensive care unit patients. Critical Care. 2008;12(6):1-

8.

Joseph NM, Sistla S, Dutta TK, Badhe AS, Parija SC. Ventilator-associated pneumonia: A

review. Eur J Intern Med. 2010;21:360-8.

Joseph NM, Sujatha S, Dutta TK, Badhe AS, Rasitha D, Parija SC. Outcome of ventilator-

associated pneumonia: Impact of antibiotic therapy and other factors. Australas Med J.

2012;5(2):135-40.

Jubran A. Monitoring patient mechanics during mechanical ventilation. Crit Care Clin.

1998;14(4):629-53.

June, D M. The Basis and Basics of Mechanical Ventilation, 1991.

Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: a severity of disease

classification system. Crit Care Med. 1985 Oct;13(10):818-29.

http://neu.saude.sc.gov.br/arquivos/simulador_inter5.exe

65

Koutsoukou A, Perraki H, Orfanos SE, Koulouris NG, Tromaropoulos A, Sotiropoulou C,

Roussos C. History of mechanical ventilation may affect respiratory mechanics evolution in

acute respiratory distress syndrome. J Crit Care. 2009; 24:626.e1–626.e6

Lockrem J, Lopez E, Gallagher J, et al. Severity of illness: APACHE II analysis of an ICU

population. Cleve Clin J Med.1991; 58:477-86

Lorx A, Suki B, Hercsuth M, Szabó B, Pénzes I, Boda K, Hantos Z. Airway and tissue

mechanics in ventilated patients with pneumonia. Respir Physiol Neurobiol.2010;171:101-9.

Lucangelo U, Bernabe F, Blanch L. Respiratory Mechanics Derived From Signals in the

Ventilator Circuit. Respiratory Care. 2005;50(1):55-67.

Luna CM, Blanzaco D, Niederman MS, et al., Resolution of ventilator-associated

pneumonia: prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early

clinical predictor of outcome. Crit. Care Med. 2003;31(3):676–82.

Matic I, Pavicic F, Sakic-Zdravcevic K, Danic D, Jurjevic M. Pulmonary Compliance Values

Provide Prognosis in Mechanically Ventilated Patients - A Randomized Prospective Study.

Coll Antropol. 2007;31(3):829-36.

Matic I, Titlic M, Dikanovic M, Jurjevic M, Jukic I, Tonkic A. Effects of APACHE II score

on mechanical ventilation; prediction and outcome. Acta Anaesthesiol Belg. 2007a;58(3):177-

83.

Mirsaeidi M, Peyrani P, Ramirez JA. Predicting Mortality in Patients with Ventilator-

Associated Pneumonia: The APACHE II Score versus the New IBMP-10 Score. Clin Infect

Dis. 2009; 49:72–7.

Muñoz J, Guerrero JE, Escalante JL, Palomino R, De La Calle B. Pressure-controlled

ventilation versus controlled mechanical ventilation with decelerating inspiratory flow. Crit

Care Med 1993;21:1143-8.

Nassar BS, Collett ND, Schmidt GA. The flow-time waveform predicts respiratory system

resistance and compliance. J Crit Care. 2012;27:418.e7–418.e14.

Nava S, Rubini F. Lung and chest wall mechanics in ventilated patients with end stage

idiopathic pulmonary fibrosis. Thorax. 1999;54:390-5.

Norena M, Wong H, Thompson WD, Keenan SP, Dodek PM. Adjustment of intensive care

unit outcomes for severity of illness and comorbidity scores. Journal of Critical Care.

2006;21:142-50.

66

Pinheiro BV, Holanda MA, Larges CM, Beppu OS. Ventilação mecânica volume-controlada

versus pressão controlada em modelo canino de lesão pulmonar aguda: efeitos

cardiorrespiratórios e sobre o custo de oxigênio da respiração. J Pneumol. 2002;28(1):15-22.

Polak AG. Analysis of multiple linear regression algorithms used for respiratory mechanics

monitoring during artificial ventilation computer methods and programs in biomedicine.

2011;101:126-34.

Poses RM, McClish DK, Smith WR. Prediction of survival of critically ill patients by

admission comorbidity. J Clin Epidemiol.1996;49:743 - 7.

Pugin J, Auckenthaler R, Mili N, Janssens JP, Lew PD, Suter PM. Diagnosis of ventilator-

associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and nonbronchoscopic

“blind” bronchoalveolar lavage fluid. Am Rev Respir Dis. 1991;143(5 Pt 1):1121-9.

Ramsay MA, Savege TM, Simpson BR, Goodwin R. Controlled sedation with alphaxalone-

alphadolone. Br Med J. 1974;2(920):656-9.

Ranes JL, Gordon SM, Chen P, Fatica C, Hammel J, Gonzales JP, Arroliga AC. Predictors of

long-term mortality in patients with ventilator-associated pneumonia. Am J Med.

2006;119:897.e13-9.

Rea-Neto A, Youssef NCM, Tuche F, Brunkhorst F, Ranieri VM, Reinhart K, Sakr Y.

Diagnosis of ventilator-associated pneumonia: a systematic review of the literature. Crit Care.

2008;12(2):1-14.

Rocha, MS, Caetano JÁ, Soares E, Medeiros FL. Caracterização da população atendida em

unidade de terapia intensiva: subsídio para a assistência. Rev enferm UERJ.2007;15(3):411-6.

Ruivo S, Viana P, Martins C, Baeta C. Efeito do envelhecimento cronológico na função

pulmonar. Comparação da função respiratória entre adultos e idosos saudáveis. Rev

Portuguesa Pneumol. 2009;15(4):629-53.

Sánchez Casado M, Díaz Q, Palacios D, Hortigüela V, Schulke CM, García J, et al. Relación

entre el gradiente alveolo-arterial de oxígeno y la PaO2/FiO2 introduciendo la PEEP en el

modelo. Med Intensiva. 2012;36:329-34.

Sandur S, Stoller JK. Pulmonary complications of mechanical ventilation. Clin Chest Med.

1999;20(2):223-47.

Sarmento, G. Fisioterapia respiratória no paciente crítico: rotinas clínicas. Barueri: Manole,

2005.

67

Schurink CAM, Nieuwenhoven CAV, Jacobs JA, Rozenberg-Arska M, Joore HCA, Buskens

E, Hoepelman AIM, Bonten MJM. Clinical pulmonary infection score for ventilator-

associated pneumonia: accuracy and inter-observer variability. Intensive Care Med. 2004;

30:217–24.

Seligman R, Seligman BGS, Teixeira PJZ. Comparação da acurácia de preditores de

mortalidade na pneumonia associada à ventilação mecânica. J Bras Pneumol. 2011;37(4):495-

503.

Shannon J, Martin J. Physiologic Basis of Respiratory Disease. Hamilton: BC Decker, 2005.

Singh N, Rogers P, Atwood CW, Wagener MM, Yu VL. Short-course empiric antibiotic

therapy for patients with pulmonary infiltrates in the intensive care unit. A proposed solution

for indiscriminate antibiotic prescription. Am J Respir Crit Care Med, 2000;162:505-511.

Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes brasileiras para tratamento das

pneumonias adquiridas no hospital e das associadas à ventilação mecânica – 2007. J Bras

Pneumol. 2007;33(Supl 1):1-30.

Sundar KM, Nielsen D, Sperry P. Comparison of ventilator-associated pneumonia (VAP)

rates between different ICUs: Implications of a zero VAP rate. J Crit Care. 2012; 27:26-32

Sudarsanam TD, Jeyaseelan L, Thomas K, et al. Predictors of mortality in mechanically

ventilated patients. Postgrad Med J.2005;81:780-83.

Tejerina E, Frutos-Vivar F, Restrepo MI, Anzueto A, Abroug F, Palizas F, et al. Incidence,

risk factors, and outcome of ventilator-associated pneumonia. Journal of Critical Care (2006)

21, 56–65.

Tobin MJ. Principles & Practice os Mechanical Ventilation. 2.ed. New York: MacGraw-Hill,

1976.

Vincent JL, Barros DS, Cianferoni S. Diagnosis, Management and Prevention of Ventilator-

Associated Pneumonia: An Update. Drugs. 2010;70(15):1927-44.

Wit M, Pedram S, Best AM, Epstein SK. Observational study of patient-ventilator asynchrony

and relationship to sedation level. J Crit Care. 2009; 24:74–80.

68

APÊNDICES

69

APÊNDICE A- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA

COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA - CEP UNISUL

[email protected], (48) 3279.1036

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)

Você está sendo convidado (a) a autorizar a participação de seu familiar como

vo1untário (a), em uma pesquisa que tem como título “MECÂNICA RESPIRATÓRIA E

PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA”. A pesquisa tem como

objetivo avaliar a capacidade preditiva da mecânica respiratória como fator de risco para o

desenvolvimento de pneumonia associada à ventilação mecânica.

Este estudo é uma proposta de dissertação de mestrado do Programa de Pós-

graduação em Ciências da Saúde – UNISUL. Ele é importante porque vai estudar a mecânica

respiratória (função do pulmão) e sua relação com a evolução do quadro clínico de cada

paciente.

Neste estudo serão realizados uma avaliação inicial e acompanhamento do estado

geral do paciente. Posteriormente, serão feitas medidas de mecânica respiratória com duração

de aproximadamente 15 minutos. Na avaliação inicial e acompanhamento, serão anotados os

resultados de alguns exames. Nas medidas de mecânica respiratória, o pesquisador irá coletar

informações sobre o sistema respiratório através do respirador artificial. Essas técnicas de

medida serão realizadas somente no 1o e 5o dia e não comprometem de forma alguma o estado

do paciente, envolvendo apenas a mudança por alguns minutos do modo ventilatório. Em

alguns casos, talvez seja necessária uma sedação adicional, realizada conforme o protocolo da

UTI. De qualquer forma, você terá a liberdade para desistir de participar da pesquisa a

qualquer momento sem que isto lhe traga qualquer prejuízo.

A pesquisa poderá ajudar as equipes das UTIs a adquirirem mais conhecimentos

sobre a função do pulmão e sua relação com a evolução clínica dos pacientes.

mailto:[email protected]

70

Você poderá quando quiser pedir informações sobre a pesquisa ao pesquisador.

Esse pedido pode ser feito pessoalmente, antes ou durante a entrevista, ou depois dela, por

telefone, a partir dos contatos do pesquisador que constam no final deste documento.

Todos os seus dados de identificação serão mantidos em sigilo e a sua identidade

não será revelada em momento algum. Em caso de necessidade, serão adotados códigos de

identificação ou nomes fictícios, de modo que ao serem utilizados em eventos e artigos

científicos, assim como em campanhas de prevenção, a sua identidade será sempre

preservada.

Lembramos que sua participação é voluntária, o que significa que você não poderá

ser pago, de nenhuma maneira, por participar desta pesquisa.

Eu, _______________________________, abaixo assinado, concordo em

participar desse estudo como sujeito. Fui informado(a) e esclarecido(a) pelo pesquisador

________________________ sobre o tema e o objetivo da pesquisa, assim como a maneira

como ela será feita e os benefícios e os possíveis riscos decorrentes de minha participação.

Recebi a garantia de que posso retirar meu consentimento a qualquer momento, sem que isto

me traga qualquer prejuízo.

Nome por extenso: ______________________________________________

RG: _______________________________________________

Local e Data: _______________________________________________

Assinatura: _______________________________________________

Pesquisador Responsável: Kelser de Souza Kock.

Outros Pesquisadores (Prof. Orientador): Profa. Dra. Rosemeri Maurici da Silva

Telefone para contato: (48) 3621 3363

71

APÊNDICE B - Ficha de inclusão

FICHA DE INCLUSÃO

DADOS INICIAIS

Nome

Idade Sexo No prontuário

Data

Diagnóstico de

internação

DIA 1

APACHE II

Índice de

Oxigenação

(PaO2/FiO2)

Complacência

(VCV) 𝐶𝑆𝑅 =

𝑉𝑐

𝑃𝑃𝑙𝑎𝑡ô − 𝑃𝐸𝐸𝑃=

Resistência (VCV)


��=

Complacência

(PCV) 𝐶𝑆𝑅 =

𝑉𝑐

𝑃𝑖𝑛𝑠𝑝 − 𝑃𝐸𝐸𝑃=

Resistência (PCV)

𝑅𝑆𝑅 = 𝑃𝑖𝑛𝑠𝑝 − 𝑃𝐸𝐸𝑃

𝑉𝑚á𝑥1,75

=

DIA 5

Índice de

Oxigenação

(PaO2/FiO2)

Complacência

(VCV) 𝐶𝑆𝑅 =

𝑉𝑐

𝑃𝑃𝑙𝑎𝑡ô − 𝑃𝐸𝐸𝑃=

Resistência (VCV)


��=

Complacência

(PCV) 𝐶𝑆𝑅 =

𝑉𝑐

𝑃𝑖𝑛𝑠𝑝 − 𝑃𝐸𝐸𝑃=

72

Resistência (PCV) 𝑅𝑆𝑅 =

𝑃𝑖𝑛𝑠𝑝 − 𝑃𝐸𝐸𝑃

𝑉𝑚á𝑥1,75

=

DESFECHO EVENTUAL

Diagnóstico de

PAVM SIM (Data _____/_____/_____) _________dias

NÃO

DESFECHO

Alta SIM NÃO

Óbito SIM NÃO

Data (alta ou óbito) _______/______/________ ________ dias

73

ANEXOS

74

ANEXO A- Apache II

A: Escore Fisiológico agudo

APACHE II

Variável +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4

Temperatura 41 39-40.9 38.5-

38.9

36-38.4 34-

35.9

32-33.9 30-31.9 29.9

Pressão arterial

média

160 130-159 110-

129

70-109 50-69 49

Frequência

Cardíaca

180 140-179 110-

139

70-109 55-69 40-54 39

Frrequência

Respiratória

50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 5

A-aPO2 (se

FiO2> 50%)

PaO2

(se FiO2 <

50%)

500 350-499 200-

349

< 200

> 70

61-70

55-60

< 55

pH arterial

HCO3-

7.7

52

7.6-7.69

41-51.9

7.5-7.59

32-40.9

7.33-

7.49

23-31.9

7.25-

7.32

18-21.9

7.15-

7.24

15-17.9

< 7.15

< 15

Na+ 180 160-179 155-

159

150-154 130-149 120-129 111-119 110

K+ 7 6-6.9 5.5-5.9 3.5-5.4 3-3.4 2.5-2.9 < 2.5

Creatinina 3.5 2-3.4 1.5-1.9 0.6-1.4 < 0.6

Hematócrito 60 50-59.9 46-49.9 30-45.9 20-29.9 < 20

Leucócitos .103 40 20-39.9 15-19.9 3-14.9 1-2.9 < 1

Score = 15 – Actual ECG = (Escala de Coma de Glasgow (ECG)= )

75

B: Ajuste pela idade

Idade

(anos)

Pontos

< 44 0

45-54 2

55-64 3

65-74 5

> 75 6

C: Ajuste por doença crônica

Se qualquer doença abaixo estiver presente, adicione:

- 2 pontos para cirurgia eletiva ou pacientes não-cirúrgicos.

- 5 pontos para cirurgia de emegência.

Doenças:

- Biópsia por cirrose

- ICC Classe IV (New York Heart Association)

- DPOC grave

- Insuficiência renal crônica

- Imunocomprometimento

Total APACHE II = A ( ) + B( ) + C( ) =

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ANEXO B- Escala de Ramsay

Nível de sedação Descrição estado sedativo

1 Ansiedade e agitação

2 Cooperação, orientação e tranquilidade

3 Responsividade ao comando verbal

4 Responsividade leve ao comando verbal

5 Responsividade leve ao estímulo glabelar

6 Não responsivo

77

ANEXO C – Dedução da equação do movimento e das equações para cálculo de

complacência e resistência no modo VCV e PCV

Conforme Feynman (2008), muitas analogias mecânicas, como as oscilações

harmônicas, podem ser descritas por meio de comparações com a eletricidade.

Nesse caso, o comparativo é feito pelo seguinte quadro:

Quadro 5 – Analogia entre propriedades elétricas e mecânicas nos osciladores harmônicos.

Propriedade elétrica Propriedade mecânica

Carga elétrica (q) Volume (V)

Potencial elétrico (V) Pressão (P)

Capacitância (C) Complacência (C)

Resistência (R) Resistência (R)

Indutância (L) Inertância (I)

Corrente elétrica ( 𝐼 =𝑑𝑞

𝑑𝑡= �� ) Fluxo de ar ( 𝐹 =

𝑑𝑉

𝑑𝑡= �� )

Variação da corrente ( 𝑑𝐼

𝑑𝑡=

𝑑2𝑞

𝑑𝑡2 = �� ) Variação do fluxo ( 𝑑𝐹

𝑑𝑡=

𝑑2𝑉

𝑑𝑡2 = 𝑉 )

Fonte: Adaptado de Feynman (2008)

Abaixo, seguem essas propriedades e suas relações com os circuitos

elétricos/mecânicos,

78

Quadro 6 – Circuitos, propriedades elétricas e mecânicas nos osciladores harmônicos

Circuito Propriedade elétrica Propriedade mecânica

𝐶 =𝑞

∆𝑉


∆𝑃

𝑉 = 𝑅𝑑𝑞

𝑑𝑡

𝑉 = 𝑅��

𝑅 =𝑉

��

𝑃 = 𝑅𝑑𝑉

𝑑𝑡

𝑃 = 𝑅��

𝑅𝑆𝑅 = ∆𝑃

��

𝑉 = 𝐿𝑑2𝑞

𝑑𝑡2

𝑉 = 𝐿��

𝑃 = 𝐼𝑑2𝑉

𝑑𝑡2

𝑃 = 𝐼��

𝑉 =𝑞

𝐶+ 𝑅

𝑑𝑞

𝑑𝑡+ 𝐿

𝑑2𝑞

𝑑𝑡2

𝑉 =𝑞

𝐶+ 𝑅�� + 𝐿��

𝑉 =𝑉

𝐶+ 𝑅

𝑑𝑉

𝑑𝑡+ 𝐿

𝑑2𝑉

𝑑𝑡2

𝑃𝑆𝑅 =𝑉

𝐶+ 𝑅�� + 𝐼��

Fonte: Adaptado de Guimarães, 1998.

Em relação aos modos ventilatórios, de acordo com Nassar, Collett e Schmidt

(2012), as deduções são as seguintes:

- No modo VCV, as equações são obtidas diretamente através do modelo geral.

Assim, para a complacência, temos:


∆𝑃

79


𝑃𝑃𝑙𝑎𝑡ô − 𝑃𝐸𝐸𝑃

E, para a resistência, segue:

𝑅𝑆𝑅 = ∆𝑃

��


��

- No modo PCV, a equação da complacência é obtida pelo modelo geral:


∆𝑃


𝑃𝐼𝑛𝑠𝑝 − 𝑃𝐸𝐸𝑃

Para a resistência, é utilizada a equação do movimento (1):

𝑃(𝑡) = 𝑃0 +𝑉𝐶(𝑡)

𝐶+ 𝑅𝑉(𝑡)

(1)

Utilizando a relação entre fluxo (��) e fluxo máximo (𝑉𝑚á𝑥 ) e transpondo o o fluxo

descendente exponencial (1) para descendente linear (2), temos:

�� = 𝑉𝑚á𝑥 . 𝑒−

𝑡

(2)

�� = 𝑉𝑚á𝑥 1,75

(3)

Figura 9 – Fluxos descendentes exponencial e linear

Fonte: Adaptado de Nassar; Collett; Schmidt (2012)

80

Fazendo (3) em (1), e atribuindo 𝑃0 = 𝑃𝐸𝐸𝑃, segue,

𝑃(𝑡) = 𝑃𝐸𝐸𝑃 +𝑉𝐶(𝑡)

𝐶+ 𝑅𝑉𝑚á𝑥

1,75

No tempo 𝑡 = 0, 𝑉𝐶 = 0, logo,

𝑃𝑖𝑛𝑠𝑝 = 𝑃𝐸𝐸𝑃 + 𝑅𝑉𝑚á𝑥 1,75

Após, uma simples manipulação algébrica,

𝑅𝑉𝑚á𝑥 1,75

= 𝑃𝑖𝑛𝑠𝑝 − 𝑃𝐸𝐸𝑃

𝑅𝑆𝑅 =𝑃𝑖𝑛𝑠𝑝 − 𝑃𝐸𝐸𝑃

𝑉𝑚á𝑥 1,75

81

ANEXO D - Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa em seres humanos da UNISUL

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