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Universidade do Estado do Rio de Janeiro Centro Biomédico Faculdade de Enfermagem Guilherme de Moraes Nascimento Riscos no trabalho do Agente Comunitário de Saúde na perspectiva da saúde do trabalhador Rio de Janeiro 2009
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Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Centro Biomédico
Faculdade de Enfermagem
Guilherme de Moraes Nascimento
Riscos no trabalho do Agente Comunitário de Saúde
na perspectiva da saúde do trabalhador
Rio de Janeiro
2009
Livros Grátis
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2
Guilherme de Moraes Nascimento
Riscos no trabalho do Agente Comunitário de Saúde
na perspectiva da saúde do trabalhador
Dissertação apresentada, como requisito parcial
para obtenção do título de Mestre, ao Programa
de Pós-Graduação em Enfermagem, da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Área de concentração: Enfermagem, Saúde e
Sociedade.
Orientadora: Profª. Drª. Helena Maria Scherlowski Leal David
Rio de Janeiro
2009
3
CATALOGAÇÃO NA FONTE
UERJ/REDE SIRIUS/CBB
Autorizo, apenas para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial desta
dissertação.
________________________________________ _________________________
Assinatura Data
N17 Nascimento, Guilherme de Moraes.
Riscos no trabalho do Agente Comunitário de Saúde na perspectiva da
saúde do trabalhador / Guilherme de Moraes Nascimento. - 2009.
104 f.
Orientadora: Helena Maria Scherlowski Leal David.
Dissertação (mestrado) – Universidade do Estado do Rio de Janeiro,
Faculdade de Enfermagem.
1. Enfermagem em saúde comunitária. 2. Riscos ocupacionais. 3.
Cuidados primários de saúde. 4. Saúde e trabalho. I. David, Helena Maria
Scherlowski Leal. II. Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Faculdade
de Enfermagem. III. Título.
CDU
614.253.5
4
Guilherme de Moraes Nascimento
Riscos no trabalho do agente comunitário de saúde
na perspectiva da saúde do trabalhador
Dissertação apresentada, como requisito parcial para
obtenção do título de Mestre, ao Programa de Pós-
Graduação em Enfermagem, da Universidade do
Estado do Rio de Janeiro. Área de concentração:
Enfermagem, Saúde e Sociedade.
Aprovada em 23 de março de 2009.
Banca Examinadora:
__________________________________________________
Prof.ª Drª. Helena Maria Scherlowski Leal David (Orientadora)
Faculdade de Enfermagem da UERJ
_________________________________________________
Prof. Dr. Regina Célia Gollner Zeitoune
Escola de Enfermagem Anna Nery / UFRJ
_________________________________________________
Prof. Dr. Maria Ivone Chaves Mauro
Faculdade de Enfermagem da UERJ
Rio de Janeiro
2009
5
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos Agentes Comunitários de Saúde, os verdadeiros agentes, que
possuem a grande missão de transformas a realidade de saúde da população brasileira.
6
AGRADECIMENTOS
A minha mãe Enaura Maria de Moraes Nascimento (in memorian).
A Profª. Drª. Helena Maria Scherlowski Leal David, minha orientadora por sua
paciência e colaboração, fundamentais para a conclusão deste trabalho.
Aos Agentes Comunitários de Saúde, pela confiança em mim depositada, que resultou
neste trabalho.
A minha esposa Jaciara Rangel Crespo Nascimento, pelo amor e compreensão nos
longos períodos de ausência e confiança, que me fizeram acreditar que tudo ainda era
possível.
Ao meu pai Carlos Alberto, que sempre me ensinou a ser firme na busca pelos
objetivos.
Aos meus irmãos Carlos Leonardo e Elaine Cristina, pela preocupação, compreensão e
disponibilidade nas horas mais difíceis, sempre um ombro amigo quando mais precisava.
A minha “Segunda Mãezinha” Maria Izabel Gonçalves Saldanha, por sua confiança
que me fortaleceram e incentivaram em todos os momentos.
A bibliotecária Kalina, pela colaboração e paciência em me ajudar na fase de
formatação, mesmo em situação de doença.
A todos que direta ou indiretamente colaboraram para que eu pudesse completar mais
esta etapa da minha caminhada.
A todas as pedras que surgiram no caminho, pois sem elas não seria possível esta
construção.
7
Mas por onde eu deveria começar? O mundo é tão vasto, começarei com o meu país,
que é o que conheço melhor. Meu país, porém é tão grande. Seria melhor começar com
minha cidade. Mas minha cidade também é grande. Seria melhor começar com a minha rua.
Não: minha casa. Não: minha família. Não importa, começarei comigo mesmo.
Elie Wiesel
8
RESUMO
NASCIMENTO, Guilherme de Moraes. Riscos no trabalho do Agente Comunitário de
Saúde na perspectiva da saúde do trabalhador. 2009. 104f. Dissertação (Mestrado em
Enfermagem)-Faculdade de Enfermagem, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de
Janeiro, 2009.
Este estudo tem como objetivo identificar e discutir condições e riscos no trabalho dos
Agentes Comunitários de Saúde que atuam em uma Área Programática da cidade do Rio de
Janeiro. O referencial teórico foi o da saúde do trabalhador, e as normativas relativas à
formação do ACS e de seu processo de profissionalização. O estudo foi realizado em equipes
que atuam em duas comunidades, por meio de um estudo de observação sistemática, não-
participante, utilizando um roteiro prévio com conteúdo de riscos ocupacionais. Os dados
foram coletados a partir do acompanhamento de 23 ACS que realizaram 74 visitas domiciliares
nos meses de março a junho de 2008, e organizados sob a forma de um diário de campo
descritivo. A organização e análise basearam-se na abordagem qualitativa da análise de
conteúdo. Os resultados são apresentados e discutidos segundo a seguinte organização: i)
atividades realizadas pelos ACS; ii) comparação entre atividades prescritas e atividades reais e
iii) principais riscos identificados e suas possíveis repercussões na saúde do ACS. Nas
considerações finais, são discutidas as implicações para o SUS e para a enfermagem, que tem
supervisionado os ACS, e a importância de se aprofundar, por meio de estudos posteriores, as
situações e condições de trabalho desenvolvido na Atenção Básica.
Palavras-chave: Riscos no trabalho. Atenção primária à saúde. Enfermagem em saúde
comunitária.
9
ABSTRACT
This study aims to identify and discuss occupational risks and word conditions on
Community Health Agents (CHA) that work in an area of Rio de Janeiro city. Theoretical
discussion was based on worker’s health field, and on educational and profesional legislation.
The research was carried on two communities, using systematic, non-participant observation,
and a previous guideline with occupational risks content. Data collection was developed by
observation of 23 CHA that made 74 domiciliary visits from March to July of 2008, and
organized in a descriptive diary. Organization and analysis were based on Content Analysis
technique. Results are presented and discussed as follows: i) activities developed by HCA; ii)
comparison between prescribed and real activities and iii) main occupational risks identified
and their possible repercussions on worker’s health. In final considerations, implications to
health care system and nurses that supervise the HCA are discussed, as also the necessity to
develop further studies to analyze work conditions and situation in Primary Health Care level.
Keywords: Occupational risks. Primary health care. Community health nursing.
10
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Riscos ocupacionais, segundo a classificação das Normas
Regulamentadoras...........................................................................................
30
Quadro 2 - Competências, habilidades e conhecimentos requeridos para o trabalho de
ACS – Departamento de Gestão e Educação na Saúde
(MS)................................................................................................................
36
Quadro 3 - Observação dos Riscos de Trabalho dos ACS................................................
49
Quando 4 - Trabalho Real – atividades observadas / informadas pelos ACS................... 53
11
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABV Alto da Boa Vista
ACS Agente comunitário de saúde
AP Área Programática
AVE Acidente vascular encefálico
CAP Coordenação de área programática
CO Monóxido de carbono
CO 2 Dióxido de carbono /gás carbônico
DORT Doenças osteoarticulares relacionadas ao trabalho
DT Difteria e tétano
ECA Estatuto da Criança e do Adolescente
EPI Equipamento de proteção individual
FAPERJ Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro
FENF Faculdade de Enfermagem
FIOCRUZ Fundação Oswaldo Cruz
GM Gabinete Ministerial
GAT Grupo de Apoio Técnico
INAMPS Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social
INSS Instituto Nacional de Seguro Social
LER Lesão por esforço repetitivo
MS Ministério da Saúde
MTE Ministério do Trabalho e Emprego
NR Norma Regulamentadora
OMS Organização Mundial de Saúde
ONG Organização não governamental
OS Ordem de serviço
PAB Piso de Atenção Básica
PACS Programa de Agentes Comunitários de Saúde
PCMSO Programa de Controle Médico e Saúde Ocupacional
PNACS Programa Nacional de Agentes Comunitários de Saúde
PPRA Programa de Prevenção de Riscos Ambientais
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Pq VI Parque Vila Isabel
PSF Programa de Saúde da Família
RN Recém nascido
SIAB Sistema de Informação da Atenção Básica
SMS Secretaria Municipal de Saúde
SSA Situação de Saúde da Área
SUDS Sistema Único Descentralizado de Saúde
SUS Sistema Único de Saúde
UBS Unidade Básica de Saúde
UERJ Universidade do Estado do Rio de Janeiro
UFRJ Universidade Federal do Rio de Janeiro
VD Visita Domiciliar
13
SUMÁRIO
1
1.1
1.2
1.3
1.4
2
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
3
3.1
3.2
3.2.1
3.2.2
3.2.3
3.3
4
INTRODUÇÃO..............................................................................................................
REFERENCIAL TEÓRICO........................................................................................
O Trabalho e o Trabalho na Saúde.............................................................................
O Trabalho e seus Impactos na Saúde dos Trabalhadores........................................
O Agente Comunitário de Saúde e seu Trabalho.......................................................
Trabalho Prescrito, Trabalho Real e Riscos no Trabalho do ACS...........................
METODOLOGIA..........................................................................................................
Abordagem Metodológica.............................................................................................
Sujeitos e Cenários da Pesquisa....................................................................................
Coleta de Dados..............................................................................................................
Organização e Análise dos Dados.................................................................................
Procedimentos Éticos.....................................................................................................
RESULTADOS E DISCUSSÃO...................................................................................
Atividades Desenvolvidas pelos ACS...........................................................................
Comparação entre o Trabalho Prescrito e o Trabalho Real dos ACS......................
Atividades Prescritas e Realizadas..................................................................................
Atividades Não Prescritas e Realizadas...........................................................................
Atividades Prescritas e Não Realizadas...........................................................................
Riscos Observados no Trabalho dos ACS...................................................................
CONCLUSÕES..............................................................................................................
REFERÊNCIAS.............................................................................................................
APENDICE A - Termo de consentimento livre e esclarecido.......................................
APÊNDICE B - Parecer do Comitê de Ética da SMS-RJ..............................................
ANEXO - Parecer prévio do Comitê de Ética da UERJ.................................................
13
21
21
25
31
43
45
45
46
48
50
51
52
52
61
61
66
71
73
88
94
100
102
103
13
INTRODUÇÃO
Este relatório de dissertação baseia-se em estudo que tem como objeto os riscos à
saúde no trabalho de Agentes Comunitários de Saúde, e insere-se, como subprojeto, no
Projeto de Pesquisa Abordagem Interdisciplinar das Novas Relações e Processos de Trabalho
em Saúde: o Caso dos Agentes Comunitários de Saúde, sob Coordenação da Profª Drª Helena
Maria Scherlowski Leal David. Este projeto é desenvolvido pelo grupo de pesquisa
Configurações do Mundo do Trabalho, Saúde dos Trabalhadores e Enfermagem do CNPq,
com apoio financeiro do Fundo de Amparo a Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro
(FAPERJ) e do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).
Ao longo da minha formação e da vida profissional, as oportunidades de trabalho e
afinidade voltavam-se para o cuidado e assistência ao cidadão hospitalizado, que já possui um
acometimento, que na maioria das vezes são conseqüência à evolução ou agravamento de
doenças crônicas como hipertensão arterial e diabetes. Mesmo atuando em nível terciário de
assistência, fui formado com a preocupação do bem-estar e da saúde da população,
consciente que para transformar a realidade de saúde é necessário investir intelectualmente e
materialmente na prevenção das doenças antes que elas ocorram ou de forma a evitar que elas
se agravem.
Para a transformação da prioridade assistencial preventiva de saúde é necessária a
criação de uma política preventiva e de estratégias eficiente para garantir o acesso da
população, sua participação ativa nesse processo de forma a possibilitar a implementação
plena das diretrizes e dos princípios do SUS, como a universalidade, equidade e participação.
No ano de 2007 fui eleito Conselheiro Distrital de Saúde pela Área Programática (AP) 3.3,
zona norte do Rio de Janeiro, participando de diversas discussões políticas sobre as
necessidades de saúde da região representando os trabalhadores do Hospital em que trabalho
no município. Através das discussões com os profissionais de saúde de diversas unidades
participantes, representantes populares (presidentes de associações de moradores, ONG,
representantes sindicais, entre outros) e gerentes de instituições e da Coordenação de Área
Programática (CAP), percebi que a estratégia da saúde da família, apesar das deficiências,
seria a melhor estratégia.
Ao longo dos anos de consolidação do Sistema Único de Saúde- SUS, foram
desenvolvidas algumas propostas para promover a saúde da população no ambiente onde
14
reside, dessa forma possibilitando conhecer e atuar sobre a real necessidade daquele grupo na
busca de evitar o desenvolvimento de doenças em pessoas saudáveis e recuperar a saúde das
pessoas já doentes ou evitar seus agravos, nas situações de doenças crônicas. Bertussi e
Oliveira (2001) referenciam como novas práticas de atenção à saúde em substituição do
modelo vigente o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e o Programa de
Saúde da Família (PSF). Inicialmente funcionariam como programas e posteriormente sendo
assumidos como política pública estratégica de assistência à saúde da população, e estariam
sintonizadas com os princípios do SUS.
Para a implementação destas propostas político-assistenciais à saúde, fez-se
necessário a criação de uma nova categoria profissional: o Agente Comunitário de Saúde
(ACS), que cuja característica é ser membro da comunidade contemplada pelo serviço,
atuando como um responsável pela intermediação entre os profissionais de saúde e a
comunidade (MERCADANTE, 2002, p.264).
O trabalho do ACS tem sido objeto de análise que para David (2008) visam expressar
as contradições inerentes a uma prática social não consolidada como profissão, que nasce de
pressupostos de reorganização de serviços e sistemas de saúde baseados em políticas
internacionais desenvolvidas ainda nas décadas de 70 e 80. David (2001) descreve que no
Brasil, o ACS iniciou seu trabalho como um membro da comunidade em interlocução com os
serviços, geralmente vinculado a projetos comunitários de mobilização local. Já no âmbito da
consolidação do SUS e da expansão da proposta do PSF, o ACS foi incorporado a esta
proposta, por meio de uma política de profissionalização cheia de avanços e retrocessos, e
ainda em curso.
Bornstein (2007) aprofunda a discussão do ponto de vista da mediação do ACS,
quando disserta sobre o fato do ACS ser ao mesmo tempo, um membro da comunidade e um
trabalhador da saúde. Este fato pode ser um facilitador para a relação dos serviços com a
população, e por vezes pode incorporar uma postura baseada exclusivamente no saber
biomédico, se distanciando da comunidade e não conseguindo atingir o objetivo de
sensibilização e participação da população.
Os profissionais que atuam na estratégia de saúde da família (ESF), principalmente os
ACS, possuem o objetivo de realizar a busca ativa dos problemas referentes à população no
foco onde ele ocorre na casa das pessoas. Mesmo com as deficiências da estratégia, tenta dar
uma solução ou encaminhamento para a solução dos problemas e, conseqüentemente,
colaborando dignamente para o desafogamento dos ambulatórios e dos hospitais de
emergência com situações de saúde preveníveis.
15
Refletindo sobre esta estratégia de saúde, compreendi que o profissional-chave para o
sucesso deste tipo de serviço de saúde é o agente comunitário de saúde. Além de ser um
membro da comunidade e, portanto, identificar-se com ela na cultura e na linguagem, pode
sensibilizar os moradores com sua atuação compromissada, tornando as informações mais
acessíveis e facilitando o processo de transformação. Além disso, como afirma Bornstein
(2007), trata-se de um mediador importante para que os serviços possam compreender a
lógica da produção da saúde da comunidade.
Sendo o ACS um trabalhador fundamental para a efetiva implementação das diretrizes
e princípios do SUS, e para a transformação da realidade, existe a necessidade em conhecer
melhor como se desenvolve o seu trabalho e quais são os riscos que o envolve. Independente
de seu processo de profissionalização, o ACS é um trabalhador, precarizado ou não, cujo
trabalho se dá em condições pouco estáveis e conhecidas, e que variam muito de acordo com
diversos fatores como geográficos, sócio-políticos e econômicos. No entanto, David (2008)
considera que se trata de um trabalho realizado por meio de atividades que podem expor o
ACS a riscos diversos, e deveriam ser classificados como riscos ocupacionais, já que estão
inseridos no seu ambiente, processo e condições de trabalho.
O risco no trabalho pode ser compreendido como a possibilidade de causar danos
físicos ao acidentado ou materiais para a empresa, mas com enfoque na saúde do trabalhador,
Marin (2000) considera o risco laboral como a possibilidade de perder a saúde devido às
condições que se desenvolvem o trabalho.
Brasil (1994) descreve uma definição normativa dos riscos a partir da exposição a
agentes físicos, químicos e biológicos capazes de causar danos à saúde do trabalhador, seja
pela natureza, concentração ou exposição. Além desses riscos de exposição, Vieira (1995)
complementa discutindo os riscos potenciais de causar danos ao trabalhador, como o trabalho
físico pesado, a monotonia, trabalho em turnos e noturno, atenção e responsabilidade,
treinamento inadequado e ritmo de trabalho.
Importante ressaltar que na condição de enfermeiro, possuo um cargo de liderança
frente à equipe de trabalho. Esta realidade não é diferente nas unidades de PSF, onde os
enfermeiros assumem a liderança e supervisão dos ACS e dos profissionais técnicos de
enfermagem, organizar e supervisionar o seu trabalho, preocupa-se com as condições em que
são realizados, inclusive os riscos, sofrimentos, desgastes e adoecimentos, sendo fundamental
para sua atuação.
16
Com base nestes pressupostos, o presente estudo apresenta uma análise do trabalho do Agente
Comunitário de Saúde, na perspectiva da saúde do trabalhador e da enfermagem, com foco
nas atividades cotidianas e nos riscos existentes no seu trabalho.
O Agente Comunitário de Saúde é um trabalhador da saúde, e sua profissão,
regulamentada no âmbito exclusivo do Sistema Único de Saúde. Apesar dos avanços quanto
às políticas de profissionalização e regulação, sabe-se que seu processo de trabalho é
extremamente diversificado e amplo, com freqüência é contraditório e ambíguo, e tende a
extrapolar as atribuições definidas pelas normas.
Os problemas identificados no cotidiano de trabalho dos profissionais ACS incluem:
desde a precarização nas modalidades de contratação, forte influência política local, baixo
salário, falta de reconhecimento pela própria comunidade, dificuldades na relação com os
serviços de saúde fora de sua Unidade Básica de atuação (módulo); até as tensões entre as
demandas da comunidade e dos serviços, e exposição a riscos diversos de trabalho, como já
publicados nos trabalhos de David (2008) e Nascimento e David (2008).
Com toda a variabilidade do seu trabalho, o agente comunitário recebe da gerência
direta a responsabilidade de participar de ações na comunidade e assumir ações que muitas
vezes não são de sua competência de trabalho, havendo uma sobrecarga de demanda de
funções sobre o trabalho prescrito que não deveria assumir. Nesse sentido, atividade de
trabalho é composta pela tarefa prescrita, formalmente definida (formal), que neste caso é
composta pelo perfil de competências dos ACS. E pela tarefa real (efetivamente realizada),
que consiste nos instrumentos utilizados para realização da tarefa (recursos materiais e
equipamentos) e o posto de trabalho, que representa o ambiente ou local onde a tarefa é
realizada (ABRAHÃO, 2004, p.63).
Para um bom desempenho das atividades laborais, são necessárias condições e
ambiente de trabalho favorável. Sabendo-se que a função social do ACS é atuar como um
mediador entre os profissionais de saúde e a comunidade, pode-se inferir que diversos são os
problemas e dificuldades que precisa enfrentar, tais como: as precárias condições de
segurança, violência que marca os grandes centros urbanos do Brasil, dificuldade de
afirmação e legitimação como categoria profissional e problemas relativos à instabilidade nas
condições do ambiente onde trabalha junto à comunidade.
Este trabalhador tem sob sua responsabilidade uma quantidade de famílias que
deverão ser assistidas em todas as situações de saúde, desde o planejamento familiar, ao
acompanhamento da gestação, crescimento e desenvolvimento da criança e a velhice. Deverá
realizar cuidados na prevenção de doenças, acompanhamento do tratamento em situações
17
onde a doença já está instalada, referencia aos profissionais, ao módulo do PSF /PACS de
atuação ou outras unidades de saúde.
Para atender a todas essas situações de saúde e doença das famílias, este trabalhador
lança-se em campo de trabalho, na comunidade, tornando-se exposto a riscos ocupacionais
como os citados por Trindade (2007) e Bornstein (2007): como longas caminhadas, carregar
peso, exposição à radiação solar, inalação de poeiras orgânicas e inorgânicas, rigidez
organizacional, amplitude de trabalho, entre outros.
Deve-se acrescentar ainda que o trabalho do ACS em áreas rurais difere do executado
em áreas urbanas, como é o caso da cidade do Rio de Janeiro. Esta diversidade de espaços e
locais de trabalho, aliada à variabilidade no trabalho do ACS impõe a necessidade de estudos
que busquem avaliar como se dão as atividades cotidianas, na perspectiva de sua saúde como
trabalhador.
Objeto e Problema do Estudo
Definiu-se como objeto do presente estudo a saúde do trabalhador ACS, a partir do
enfoque de riscos ocupacionais. Na busca de compreender melhor esta temática, emergiu a
seguinte questão norteadora: quais são os riscos presentes no trabalho do ACS?
Existem hoje no Brasil mais de 200 mil ACS, e a abordagem da saúde deste
trabalhador ainda é considerada por David (2008) e Trindade (2007) incipiente. As
contradições inerentes a uma profissão que existe apenas no âmbito do SUS, não consolidada
do ponto de vista social e jurídico-normativo evidenciam-se no seu processo de trabalho, que
é discutido, pela variabilidade e pela sobrecarga de funções e atividades.
Segundo os critérios utilizados por Freidson (1996) para definir profissão, e que
incluem o monopólio do mercado de trabalho, autonomia e autoridade sobre a atividade
realizada, não se pode considerar o ACS como um profissional. No entanto, as normativas
que regulamentam, até agora o trabalho do ACS, se referem a este trabalhador como
profissional (BRASIL, 2003, p.10), evidenciando uma contradição entre o nível jurídico-
normativo e a legitimação do trabalho como prática social.
Ainda assim há um investimento importante, em termos de políticas públicas, com
foco neste trabalhador. Atualmente, desenvolve-se uma política de formação que já incorpora
18
as novas diretrizes curriculares para o nível médio, alocando no âmbito das Escolas Técnicas
do SUS de todos os Estados brasileiros a responsabilidade por sua formação (BRASIL, 2003.
p.05). Ou seja, por um lado, há um investimento governamental para sua formação e avanço
no processo de consolidação profissional, e por outro, verifica-se que existem muitas
contradições no seu trabalho, como encontrados no trabalho de Bornstein e Stotz (2007) e
que não são bem conhecidas as condições de trabalho e os riscos ocupacionais como a que
possam estar expostos, encontrado nos trabalhos de Trindade (2007) e Nascimento e David
(2008) .
Com base na questão norteadora, para a busca de melhor compreensão do objeto,
foram delimitados para este trabalho os seguintes objetivos:
Objetivos:
Objetivo Geral
Identificar e discutir, a partir das atividades de trabalho, os riscos a que estão expostos
os ACS de uma Área Programática da cidade do Rio de Janeiro, e suas possíveis implicações
na saúde deste trabalhador.
Objetivos Específicos:
Observar e descrever as atividades realizadas por um grupo de ACS de uma Área
Programática da cidade do Rio de Janeiro;
Comparar as atividades reais com as atividades prescritas para o ACS, a partir das
competências do seu referencial curricular;
Identificar, nas atividades realizadas, problemas e riscos presentes no trabalho do ACS;
Discutir as atividades prescritas, as atividades reais, os riscos identificados, e as
implicações para a saúde deste trabalhador.
19
Justificativa:
A profissionalização do ACS é recente. Esta categoria profissional foi criada, no
âmbito do SUS, pelo Ministério da Saúde, para a implementação dos programas políticos de
assistência à saúde. Teve inicio em 1991, com a criação do Programa Nacional de Agentes
Comunitários de Saúde (PNACS), posteriormente denominado Programa de Agentes
Comunitários de Saúde (PACS) em 1992; e em 1994 inicia-se a implantação do Programa de
Saúde da Família, incorporando os ACS na sua equipe. Os mesmos atuam sob
responsabilidade e supervisão dos enfermeiros, sendo estes responsáveis pela organização e
planejamento das suas tarefas, contudo, ainda conhece-se muito pouco sobre os riscos que
estes profissionais estão expostos.
Importante ressaltar que segundo dados do Ministério da Saúde (2008), pelos dados
do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde - CNES, em dezembro de 2008, havia
230.244 ACS atuantes em PACS e PSF no Brasil, sendo de fundamental importância para a
consolidação e funcionamento das unidades que utilizam estes profissionais. Possuem a
missão social definida pelo Ministério da Saúde, são identificados com a comunidade por
aproximar-se dos mesmos valores, costumes e linguagem, desempenham um papel de
liderança para a melhoria das condições de vida através de ações políticas, educativas e
preventivas junto à comunidade. Segundo Souza (2001), apoiado pela ação governamental,
torna-se hoje um elemento indispensável para a consolidação do SUS.
O enfermeiro é o profissional que tem assumido a tarefa de organizar e supervisionar
o trabalho dos ACS. No entanto, no âmbito das atribuições profissionais do enfermeiro, o
ACS não é integrante da equipe de enfermagem, evidenciando outra contradição importante,
e que precisa ser enfrentada. Assim, este trabalho deverá trazer como contribuição a
identificação e discussão sobre as atividades de trabalho do ACS e as implicações para a
saúde do trabalhador, o que, indiretamente, afeta a enfermagem, como o principal apoiador,
na prática do trabalho do ACS.
Ainda que a questão da regulação profissional e da responsabilidade ético-jurídica do
enfermeiro não seja objeto do presente estudo, entendemos ser relevante para a enfermagem,
por ampliar a compreensão sobre o trabalho em saúde coletiva; e sobre os riscos a que estão
expostos os profissionais que trabalham dentro da comunidade, favorecendo o
desenvolvimento do trabalho seguro e saudável.
20
Os achados deste trabalho poderão trazer como subsídios, elementos para a gestão do
trabalho de modo compreensivo, humanizado e preocupado efetivamente com a saúde dos
trabalhadores que poderão, de fato, transformar o modelo de assistência na atenção básica.
Esperamos, ainda, que a realização deste trabalho contribua para o enriquecimento de
conhecimentos na área da saúde do trabalhador da saúde em atenção básica, tendo em vista a
escassez de informações publicadas nesta área e a importância destes profissionais para a
implementação do SUS.
21
1 REFERENCIAL TEÓRICO
1.1 O Trabalho e o Trabalho na Saúde
O trabalho existe na humanidade desde a existência do homem, quando buscava a
aquisição de alimentos e a construção de abrigos para a sobrevivência e proteção frente às
dificuldades impostas pela natureza, porém, segundo Haag (2007), as doenças permaneceram
ignoradas até o século XVIII.
No mundo moderno, as formas de exploração da mão-de-obra ocorreram
principalmente após a revolução industrial, através das grandes e extenuantes jornadas de
trabalho, adaptação do homem à máquina, em ambientes desfavoráveis, com a aglomeração
de trabalhadores, e entre eles mulheres e crianças, o que favorece a proliferação de doenças
infectocontagiosas (GOMES; COSTA, 1997).
Liedke (2002) destaca duas dimensões abstratas do trabalho, que significa
simplesmente o esforço realizado, como energia despendida pelos seres humanos, animais,
máquinas, em que o resultado é a transformação da natureza, produção, manutenção e
modificação de bens ou serviços necessários à sobrevivência. No trabalho exclusivamente
humano, adiciona-se o elemento mental que acompanha, permeia e colabora com o trabalho
em todas as suas etapas de realização produtiva. Seguindo este pensamento, o trabalho é
referido por Marx (1968) como sendo a atividade resultante do dispêndio de energia física e
mental que estaria direcionada direta ou indiretamente para a produção de bens e serviços,
contribuindo dessa forma para a reprodução da vida humana individual e social.
Entretanto, na sociedade capitalista o trabalho é compreendido como sendo uma
mercadoria passível de negociação e compra, adquirindo aspectos de mercadoria
propriamente dita, participando inclusive do processo de acumulação de riqueza através da
exploração para a aquisição da mais valia. Dessa forma, Liedke (2002) identifica que nesse
tipo de sociedade o trabalho possui um caráter duplo: concreto, quando o trabalho produz um
bem de utilidade para o mercado, adquirindo um valor “seco” sobre a utilização qualitativa do
trabalho; a utilidade pura e simples do trabalho e seu produto. E abstrato, que está relacionado
não simplesmente ao custo do material e da mão-de-obra agregada ao produto, mas
22
corresponde ao valor de troca da mercadoria independente das variações e características
particulares do ofício.
Nesse contexto podemos, por exemplo, realizar uma comparação entre o trabalho de
dois profissionais, onde um possui um valor agregado e o outro apenas o valor de uso do seu
trabalho: o pintor. O pintor de paredes, ou de carros cobra sobre sua mão-de-obra
simplesmente pelo seu trabalho de pintura, mas “artista”, mais que um mero técnico da
pintura, possui subjetividade na valorização do seu trabalho, algo intelectual e magnífico que
o torna diferenciado. Nesse caso, a mercadoria do artista, mesmo não tendo aparentemente
uma utilidade real, possui um valor abstrato agregado que o torna especial.
Utilizando o imaginário e a subjetividade, o mercado faz os consumidores acreditarem
no valor abstrato também dos produtos, tornando-os mais valiosos que seu valor de utilidade
real e as pessoas pagam simplesmente na fantasia de manter um “status”, como citado no
texto de Marx (1968): “qualidade de trabalho humano”.
O trabalho foi incorporado pela ideologia burguesa, como sendo o responsável por
toda a vida social, não levando em consideração o contexto histórico da produção e troca de
valores, do seu uso, necessária a reprodução da vida social.
No período das grandes navegações, ocorreu o desenvolvimento do processo
capitalista, e Marin (2000) observa que a burguesia cria uma ruptura no entendimento entre
trabalho e não trabalho (relativo aos períodos de ócio e de lazer), levando a uma separação das
esferas relativas à vida doméstica, vida social e vida pública. A divisão social do trabalho
define funções para homens e mulheres e torna naturalmente aceito, onde o trabalho
remunerado adquire status de emprego e é ocupado primordialmente pelos homens e as
tarefas do lar permaneciam de natureza feminina.
O trabalho passa a ser associado ao emprego, como função na ou para a produção,
tornando-se significativamente importante para o desenvolvimento emocional, ético,
cognitivo, para o desenvolvimento social; por outro lado, a situação ou risco de desemprego
tornou-se fonte de tensão para o sujeito e para a sociedade.
Conjuntamente à evolução do trabalho, a mesma autora disserta que ocorreu uma
redução em termos de exigência de qualificação do trabalhador devido à substituição do
trabalho artesanal pelo compartimentalizado, que demandava o conhecimento de todo o
processo de produção, e substituindo o trabalho manual pela utilização das máquinas. Com
essa nova forma de trabalhar, surgiram novos conteúdos de trabalho e novas formas de
organização do trabalho, com a regulação da energia empregada no trabalho, aceleração no
ritmo visando à produção, elevação ou redução da complexidade da tarefa, entre outros.
23
Liedke (2002) coloca que já no século XXI, com o avanço da tecnologia e da robótica,
são instituídas novas organizações do processo de trabalho orientadas por conceitos de
produção. O trabalho passa a assumir um contexto mais intelectual em nível de importância
social e sobre o trabalho manual, valorizando o trabalho imaterial. Com isso, contrapondo ao
conceito tradicional do trabalho, baseado na transformação da natureza. Nesse sentido, o autor
lança o questionamento se teríamos chegado a um momento de redefinição dos conceitos de
trabalho, emprego e identidade social.
Percebem-se assim a necessidade de criação de políticas públicas voltadas para as
atividades de mão de obra, e ao mesmo tempo defender a redução da jornada de trabalho.
Liedke (2002) põe ainda que os desafios são amplos e incertos, somado ainda às formas de
trabalhos precários (temporários, terceirizados, desregulamentados), longe de ser um trabalho
livre e criativo, passando à esfera da necessidade.
A reorganização do trabalho pelo sistema capitalista de produção tem como objetivo a
acumulação de riquezas e, para isso precisa de alta produtividade pelo menor custo o possível,
tornando seu produto competitivo no mercado. Neste sentido, Laurel e Noriega (1987)
descrevem que no berço da revolução industrial, para a otimização da produção, os
trabalhadores são distribuídos em funções compartimentalizadas, sob rígida organização e
supervisão que ditam o ritmo de trabalho, e esta forma de trabalhar tornou-se uma herança
que permanece até os dias de hoje.
Esses autores descrevem que somado a organização do trabalho, o ritmo do trabalho
também é ditado pelo tempo em que as maquinas levam para a realização e processamento de
determinado produto. Com isso, ocorre uma inversão de importância e de valores, pois há um
desajustamento entre o meio de produção e as condições humanas do trabalhador que executa
tal atividade. Afirmam que o esforço físico que o trabalhador necessita fazer e a postura
corporal que deve tomar para realizar determinadas tarefas leva a um desgaste físico, podendo
a médio ou longo prazo causar o adoecimento.
Franco e Druck (1998) também abordam este aspecto das cargas de trabalho,
discutindo que os novos regimes de trabalho são realizados em ritmos cada vez mais velozes e
predeterminados, e afirmam que estas condições de trabalho acabam potencializando os
fatores de adoecimento dos trabalhadores.
O trabalho da saúde é considerado como um trabalho de prestação de serviços que não
apresenta valorização direta de capital, o trabalho é consumido como o valor pelo seu uso, ou
sua representação para a vida das pessoas, como expõe Ramos (2007). Quando se compra o
trabalho como prestação de serviço e não para colocá-lo com o trabalho que gera um produto,
24
no processo capitalista de produção, o primeiro tende a não ser considerado produtivo. Da
mesma forma, olhar o trabalhador assalariado do setor de serviços como produtivo implica em
reorganizar o processo de trabalho para dar visibilidade à sua produção, que não é material.
Na área da saúde, isto se dá, sobretudo pelo registro das atividades, decompostas em
procedimentos e ações.
A utilização do modelo taylorista, ou organização científica do trabalho na saúde, para
Ribeiro e Pires (2004), também força a criação de metas de atendimento médio diário e exige
do trabalhador da saúde que esta meta seja atingida a qualquer custo. Como forma de
controlarem esta produtividade, cobram inúmeros documentos que registram o número de
consultas, atendimentos, registros, cálculos de despesas de materiais e insumos, entre outros.
Para Dejours (1992) essa organização rígida pode levar o trabalhador a anular-se
intelectualmente, causando uma dissociação entre a produção e o acompanhamento crítico
intelectual. Na saúde este tipo de dissociação pode representar conseqüências gravíssimas já
que um diagnóstico, um atendimento ou um procedimento realizado baseado em casos
freqüentes podem resultar em situação de vida ou morte para quem está utilizando aquele
serviço.
Este modelo de organização não respeita a individualidade do profissional, as
dificuldades e limitações que pode estar passando em sua vida familiar ou fora do ambiente
do trabalho. Este desajuste e ritmo de trabalho são incompatíveis com as condições do
trabalhador, segundo Marin (2000), e podem representar fator de adoecimento a médio ou
longo prazo.
O ACS insere-se no contexto de trabalho em saúde e na organização do trabalho, e
deve atender a uma produtividade, que será exigida mensalmente. A organização do seu
trabalho responde às demandas impostas pelos modelos organizacionais, sendo que, na área
da saúde, ainda não se ultrapassou o modelo taylorista, como discutido por Ribeiro e Pires
(2004) com divisão entre o plano da formulação e planejamento e a execução, e a divisão de
tarefas, entre outras características. Pode-se, portanto, inferir, que os mesmos fatores que
podem afetar negativamente outros trabalhadores de saúde, podem também representar
impactos na saúde do trabalhador ACS.
25
1.2 O Trabalho e seus Impactos na Saúde dos Trabalhadores
O ambiente de trabalho pode influenciar positiva ou negativamente na saúde do
indivíduo, e por sua vez, a alteração na condição de bem-estar físico e mental do trabalhador
pode influenciar na sua produtividade. Pode-se dizer que quando há uma sintonia entre
trabalho e trabalhador, quando o trabalho está bem adaptado ao trabalhador e este se torna
produtivo, esta boa relação entre esses dois elementos forma um fator potencializador da
saúde. Mas quando não há essa sintonia, o trabalho passa a apresentar riscos para a saúde do
trabalhador, que segundo Marin (2000) podem levar a doenças profissionais, contribuir para o
aparecimento de outras doenças, ou agravar um estado de saúde deficiente de origem não
profissional.
Dejours (1992) analisa a evolução da luta dos trabalhadores, identificando pontos-
chave relativos aos interesses dos trabalhadores, ao longo desse processo de luta pela
aquisição de melhoria nas condições de trabalho e de vida no trabalho. Relata que entre 1914
e 1918, período da primeira grande guerra, todo o movimento dos trabalhadores baseava-se no
fim do que se chamava de “miséria operária”, pois havia nessa época uma necessidade muito
grande de trabalhadores, porém, esta mão-de-obra encontrava-se escassa devido ao
recrutamento para os campos de batalha. Nesse período, as condições de trabalho eram
precárias, subumanas, com aglomeração inclusive de mulheres e crianças, o que tornava o
ambiente propício ao desenvolvimento de doenças infecto-contagiosas.
Em seguida, com a transformação da forma de ver o trabalho, com o desenvolvimento
da medicina do trabalho, da higiene ocupacional e a da segurança do trabalho, a luta passa a
ser pela sobrevivência, com a aquisição de benefícios, segurança e redução da jornada. Este
fato este que depois de instituído (jornada de trabalho que era de 18 a 20 horas) passa a oito
horas diárias e, ao contrário do que se esperava, aumenta a produtividade (DEJOURS, 1992,
p.20).
No período contemporâneo, a luta não busca somente a manutenção dos direitos
adquiridos até hoje pelos trabalhadores e que o mundo capitalista tenta retirá-los através de
diversas estratégias de precarização do trabalho e desqualificação da mão-de-obra. Objetiva
também a valorização pelos aspectos fisiológicos, psicossociais e ergonômicos dos
trabalhadores, adquirindo o significado de luta, pelo combate do sofrimento mental, que é
resultante da organização do trabalho.
26
Neste contexto, Laurel e Noriega (1987) afirmam que para entender o processo de
trabalho e como repercute na saúde, não se deve analisar um elemento do processo
separadamente, mas também a interação entre eles.
Torna-se muito difícil no contexto de saúde e doença no trabalho, deixar de citar as condições
sociais em que se encontra a maioria dos operários. Dejours (1992) descreve que a maioria
encontrava-se subempregado, vivendo nos subúrbios, em condições precárias de saneamento,
moradia e nutricional, muitos possuem grande número de filhos. Interessantes esses dados,
pois, apesar de retratar a realidade da França por ocasião de seu trabalho, essa realidade
permanece ainda atual em muitos países do mundo inclusive o Brasil.
O comprometimento dos fatores relacionados à saúde e ao trabalho pode assim levar o
trabalhador ao adoecimento. Para compreender melhor como ocorre esta relação, é necessário
compreender que o processo saúde-doença é visto na sociedade de duas formas distintas:
um com enfoque individual e outro com enfoque social. Esta distinção é apresentada por
Minayo (1997), identificando que algumas vezes este processo é referenciado como a partir
do indivíduo e de causas endógenas ao seu organismo e psiquismo; e outras a partir da
sociedade, do ambiente, das condições de vida e de trabalho.
A visão do enfoque social da saúde relaciona o modo de vida com o
desenvolvimento da doença, e sendo assim, considera-se que a poluição atmosférica, a
violência, o estresse, o ritmo de trabalho e o desequilíbrio no ambiente familiar são
elementos prejudiciais à saúde (MINAYO, 1997).
Não por acaso, a Organização Mundial da Saúde (1995) define a saúde não sendo algo
que se possua como um bem, porém, uma forma de funcionar em harmonia com o seu meio
(trabalho, ócio, forma de vida em geral). Não significando apenas a ausência de dores e
doenças, mas também a liberdade para desenvolver e manter as suas capacidades funcionais.
A saúde se mantém por uma ação entre o genótipo e o meio total, e nesse caso, como o
ambiente de trabalho constitui uma parcela importante do meio ambiente total de convívio do
indivíduo por longo tempo (até sua aposentadoria), a saúde depende também em grande parte
das condições de trabalho.
A doença do trabalhador não pode ser avaliada apenas do ponto de vista físico,
biológico ou fisiológico, mas considerar outros fatores que participam da complexidade da
condição de saúde do trabalhador, como convívio social, as condições nutricionais, relação
com o ambiente de trabalho, como esse trabalho é vivenciado, entre outros. Para Dejours
(1992), a organização rígida do trabalho influenciado por este modelo organizacional, leva o
27
trabalhador a anular-se intelectualmente, causando uma dissociação entre a produtividade
física e o acompanhamento crítico intelectual, levando ao adoecimento psíquico.
Dessa forma, pode-se afirmar que a individualização e compartimentalização da tarefa
(modelo conhecido como taylorismo), ocasionam diversos tipos de sofrimentos individuais,
tornando-se incompatível a luta pela defesa coletiva, pois o sofrimento decorrente da
organização do trabalho acarreta em respostas fortemente personalizadas. O autor afirma
ainda que a alienação causada por este modelo de organização do trabalho, onde o
comportamento e o tempo do trabalhador são de propriedade da empresa, leva a uma
verdadeira síndrome psicopatológica.
Com a aplicação da organização científica do trabalho (OCT) nos meios de produção e
de serviços, aumentou-se a cobrança para os resultados e na busca de se atingir as metas
estabelecidas pelas empresas. Com isso se faz necessário o aumento da cadência e aceleração
do tempo para realizar determinadas tarefas, ocorre exigência de desempenhos produtivos
crescentes, ocasionando aos processos de descompensação.
Ferreira (2000) também afirma que as formas de organização do trabalho também são
responsáveis pelos processos de adoecimento dos trabalhadores, por exigir grande ritmo no
trabalho, grandes responsabilidades, competências para a realização de tarefas cada vez mais
complexas. As conseqüências podem se traduzir em envelhecimento precoce, aumento no
índice de adoecimento, desenvolvimento ou agravamento de doenças crônico-degenerativas,
como hipertensão e diabetes, distúrbios osteomusculares relativos ao trabalho (DORT) e
sintomas de ordem psíquica como fadiga crônica, síndrome de burn out, entre outros,
podendo levar até a morte súbita.
Com o desenvolvimento dos estudos realizado por Marin (2000) sobre os elementos
que interferem nas condições de trabalho, tornou-se mais claro que para realizar um estudo
sobre a saúde do trabalhador é necessário interpretar a sua situação vivida, não somente para
conhecê-lo, mas também para intervir na melhora dessas condições. Dessa forma, devem-se
considerar todos os fatores que interferem no trabalho, que segundo o estudo citado, nos
possibilita organizar estes elementos da seguinte forma:
O tempo de trabalho - que significa a jornada de trabalho reconhecida por lei, os
horários flexíveis, as horas extras, o trabalho por turnos, as pausas e os descansos,
faltas e dispensa por doenças;
As formas de remuneração – o valor do salário, fixação do valor do salário,
remuneração por horas de trabalho, remuneração por produção, aquisição de
28
benefícios e descontos, valorização de méritos, participação dos lucros e as formas de
proteção do salário;
A organização do conteúdo de trabalho – a divisão do trabalho, monotonia, altos
ritmos de produção, processos de trabalhos automáticos e fluxos contínuos,
desenvolvimento de novas formas de gestão e de tecnologias;
A higiene e segurança no trabalho – que inclui os riscos identificados no processo de
trabalho;
Os benefícios sociais e de bem-estar – referentes a alimentação, ao transporte, sestas
básicas, planos de saúde entre outros;
Os sistemas de relações de trabalho – que levam em conta o processo de participação,
o autoritarismo, o regime de prêmios e castigos, o desenvolvimento na carreira e a
oferta de capacitação;
Os fatores de dimensão do trabalhador – representam as condições sociais e culturais,
condições de saúde e nutricional, idade, sexo, qualificações pessoais, educação,
expectativas e necessidades;
As circunstâncias econômicas, políticas e sociais do país;
Situação prática e jurídica como empregado – diz respeito às formas de contratação;
Condições de vida.
Assim, as condições de trabalho estão representadas por todas as condições que
concorrem para o processo de trabalho e podem interferir na saúde do trabalhador direta ou
indiretamente. Esta relação entre as condições do trabalho e a saúde do trabalhador concorda
com o trabalho de Ferreira (2000), que discute que estas condições podem ou não ser
diretamente relacionadas ao trabalho e contribuir para a saúde ou adoecimento do trabalhador,
porém possuem um papel fundamental para que ocorra.
O ambiente de trabalho sendo considerado como uma parcela do meio ambiente
geral nos permite afirmar que há uma interação permanente entre o trabalhador e seu
ambiente de trabalho. Esta interação pode influenciar positiva e negativamente na saúde, e
por sua vez, no bem estar físico, mental e social com conseqüências na sua vida produtiva.
Considerando como ambiente de trabalho o local onde são executadas as atividades de
trabalho, Sluchak (1992) lista como fatores componentes do ambiente de trabalho os
dispositivos legais, regulamentos, considerações éticas, ruído, iluminação e a temperatura.
Fatores estes que podem representar riscos para os trabalhadores.
29
O risco é compreendido como a possibilidade de causar danos físicos para o acidentado,
nesse sentido, Marin (2000, p.254) define como risco laboral: “Es la probabilidad de perder la
salud debido las condiciones en que se desarrolla el trabajo”.
Pela variedade e especificidade dos serviços prestados, a equipe de saúde e em especial
os ACS, tornam-se expostos a uma multiplicidade de riscos. Esses riscos são definidos pelo
Ministério da Saúde – MS (1995) como agentes físicos, químicos e biológicos que estão
presentes no ambiente de trabalho, capazes de causar danos à saúde.
Consideram agentes físicos as formas de energia presentes no trabalho, como a
vibração, ruído, temperaturas altas ou muito baixas, radiações ionizantes e não ionizantes e
ultra-som; agentes químicos as substâncias entram no organismo pelo sistema respiratório,
como poeiras orgânicas e inorgânicas, fumos, neblinas, névoas, gases ou vapores, ou ainda
que possa ser absorvida pela pele e sistema digestivo de acordo com a condição de exposição;
e os biológicos as bactérias, fungos, bacilos, protozoários, vírus, entre outros.
Bulhões (1998) e Marziale (1995) discutem que os riscos biológicos são os
responsáveis por infecções agudas e crônicas ocasionadas por vírus, fungos e bactérias; os
físicos são causados pelas radiações, iluminação e eletricidade; os químicos são gerados pela
manipulação de substâncias químicas e administração de medicamentos; os ergonômicos
ocorrem devido à postura irregular dos profissionais, em situações como movimentação,
flexões e rotação da coluna entre outros; e os causados por acidentes.
Alem dos riscos anteriormente definidos, é importante reforçar que o meio ambiente
também pode representar riscos à saúde, como foram encontrados na Norma
Regulamentadora (NR) 09, atualizada pela Portaria nº 25 de 29/12/1994 do Ministério do
Trabalho e Emprego –MTE, (1995). Vieira (1995) define como sendo agentes potenciais de
danos ao trabalhador os riscos ambientais e ergonômicos dentre outros: o trabalho físico
pesado, monotonia, trabalho em turnos e noturno, atenção e responsabilidade, posturas,
poeira, umidade, treinamento inadequado e ritmo excessivo.
Pela variedade e especificidade dos serviços prestados, a equipe de saúde torna-se
exposto a uma multiplicidade de riscos, sendo definidos por Brasil (1995) como agentes
físicos, químicos e biológicos presentes no ambiente de trabalho que podem causar danos à
saúde do trabalhador, devido sua natureza, concentração, intensidade e tempo de exposição.
Analisando o trabalho na saúde, os riscos biológicos são os responsáveis por infecções
agudas e crônicas ocasionadas por vírus, fungos e bactérias; os físicos são causados pelas
radiações, iluminação e eletricidade; os químicos são gerados pela manipulação de
30
substâncias químicas e administração de medicamentos. Bulhões (1998) e Marziale (1995)
acrescentam os ergonômicos, que estão relacionados à postura irregular dos profissionais, em
situações como movimentação, flexões e rotação da coluna entre outros; e os causados por
acidentes.
O Programa de Prevenção de Riscos Ambientais (PPRA), em conjunto com a NR 17,
que dispõe sobre os riscos ergonômicos, elaborado pelo Ministério do Trabalho (MTE)
classifica os riscos segundo categorias, de acordo com seus determinantes. O Quadro 1
sintetiza este conteúdo:
Riscos físicos Riscos
químicos
Riscos
biológicos
Riscos ergonômicos Risco de
acidentes
-Calor -Frio
-Pressões anormais -Radiações ionizantes -Radiações não ionizantes -Ruídos -Umidade -Vibrações
-Fumo
-Gases -Névoa -Poeiras
-Substâncias compostos ou produtos químicos -Vapores
-Bacilos -Bactérias
-Fungos -Parasitas -Protozoários -Vírus
-Controle rígido de
produtividade -Esforço físico intenso -Uso de postura
inadequada -Ritmo excessivo de trabalho -Jornada de trabalho -Levantamento e transporte manual de peso -Trabalho em turno e
noturno
- Arranjo físico
inadequado - Armazenamento inadequado
- Animais peçonhentos - Eletricidade - Ferramentas inadequadas ou defeituosas - Iluminação inadequada
- Máquinas e equipamentos sem proteção - Outros
Quadro 1- Riscos ocupacionais, segundo as NR.
Fonte: Ministério do Trabalho (MTE) Normas Regulamentadoras: NR 9 – Riscos
ambientais, NR 17- Ergonomia.
Entretanto, devemos levar em consideração alguns fatores quando falamos de
condições ou situações de risco, pois sua identificação e enfrentamento também dependem
de complexas relações interpessoais, e da estrutura política e social. Neste sentido,
Meirelles (1997) relata que o viver implica em riscos, como por exemplo: o risco
econômico, o risco moral, social, risco de assalto, de adoecer e de morrer, aos quais
estamos sujeitos na vida cotidiana.
31
Nas grandes cidades como o Rio de Janeiro, onde o índice de homicídios e
criminalidade é alta, estes riscos também influenciam no desenvolvimento do trabalho dos
profissionais de saúde. Nos anos 80, os acidentes de trânsito lideravam como a principal
causa de morte por causas externas, segundo Brasil, (2004). Na década de 90, os
homicídios passaram a liderar as mortes por causas violentas. É de se esperar que muitos
trabalhadores, no trajeto de casa para o trabalho e vice-versa, ou ainda no próprio
cumprimento de sua atividade profissional, tenham sido vitimizados por esta situação.
1.3 O Agente Comunitário de Saúde e seu Trabalho
Há anos são utilizados agentes comunitários no cenário de saúde mundial. Oliveira
(2003) afirma que este profissional surge em 1920 no Canadá, para auxiliar o movimento de
organização comunitária nas Américas. David (2001) relata ainda que há décadas, são
treinados por diversos grupos religiosos e por organizações não-governamentais (ONG). Na
América Latina, Solla (1996) relata que estes trabalhadores foram utilizados nos últimos
vinte anos como estratégia de extensão dos cuidados básicos em comunidade rurais e
periurbanas.
Em 1987 ocorreu a primeira experiência com agentes comunitários de saúde no
Brasil, como uma estratégia estruturada no Ceará, com o objetivo de criar emprego para as
mulheres na área da seca e, ao mesmo tempo, contribuir para a redução da mortalidade
infantil com priorização de ações na área da saúde da mulher e da criança, com bastante
êxito. Devido a este êxito, Tomaz (2002) afirma que esta estratégia, Programa de Agentes
Comunitários de Saúde (PACS), expandiu-se rapidamente em todo o estado do Ceará,
realizando cobertura em praticamente todos os municípios em três anos, sendo incorporado
pelo Ministério da Saúde (MS) praticamente nos mesmos moldes em 1991. Neste mesmo
ano, o Ministério da Saúde e a Fundação Nacional da Saúde instituíram a oficialização do
PACS, com o objetivo de atender as necessidades da população com qualidade,
universalidade, livre de preconceitos, de forma participativa e, para Souza (2001) sobre tudo,
livre de interferências político-partidárias.
O lançamento oficial do PACS ocorreu na Bahia em 1991, que segundo esse autor, foi
iniciada pela região Nordeste devido ao alto índice de doenças, de carências, pobreza e de
32
miséria. Posteriormente foi estendido à região Norte e, em seguida, ainda em 1992, aos
demais estados da região Norte e para as principais capitais do país.
O PSF foi criado em 1994, com a missão de incorporar e reafirmar os princípios
básicos do SUS. Para Mercadante (2002), este projeto deve ser vinculado à rede de serviços
de forma a garantir a atenção integral aos indivíduos e famílias, com a garantia de
encaminhamentos para o atendimento das especialidades de tratamento que não contempladas
pelo programa sempre que se fizer necessário. Cada Unidade de Saúde da Família trabalha
em um território de abrangência definido, sendo responsável pelo cadastramento e assistência
da população adscrita a esta área, cuja também utiliza como força de trabalho o ACS, figura
principal deste programa.
Para Tomaz (2002), as estratégias de PACS e PSF não devem ser vistas como
simplesmente um programa, mas realmente como uma estratégia política de saúde, que tem
como proposta estruturar e reorganizar o sistema de saúde na atenção básica e não
simplesmente aumentar a cobertura de assistência à população. O mesmo autor avança ainda
nas suposições sobre as conseqüências dessa nova reestruturação do SUS, supondo que essa
reorganização da atenção básica deve pressionar os outros níveis de atenção na busca de
reestruturarem-se também, para atender com qualidade a demanda referenciada pela atenção
básica.
Atualmente, segundo dados do Ministério da Saúde (2000) o PSF realiza uma
cobertura assistencial de aproximadamente 50 milhões de pessoas pertencentes às camadas
mais carentes, em sua quase totalidade. A estratégia de saúde da família surge como forma de
reorganização do modelo de atenção à saúde, como substituição do modelo vigente. E para
Bertussi (2001) tem sido principal estratégia governamental para a reorientação do modelo
assistencial, e deve estar sintonizada com os princípios do SUS, com novas práticas de
atenção à saúde e firmando a indissociabilidade entre o atendimento clínico e a promoção da
saúde. Esta nova prática deve atender aos princípios de estabelecimento de vínculo,
compromisso e uma abordagem humanizada à população sob sua responsabilidade.
Desta forma, a proposta do PSF busca reafirmar os princípios básicos do SUS na
Unidade de Saúde da Família, atuando de forma integrada a uma rede de serviços, de forma a
garantir uma atenção integral aos indivíduos e às famílias.
Para apreender as necessidades reais, Bertussi (2001) propõe tais instrumentos para
obter conhecimento da comunidade atendida pelos programas:
33
Cadastramento das famílias;
Oficinas de territorialização;
Visitas domiciliares;
Análise de indicadores de mortalidade e morbidade;
Obtenção de informações com informante chave da comunidade;
Análise de informações sobre a cobertura, produção, e produtividade sobre os
serviços realizados.
Para dar conta das diversas demandas, Brasil, (2000) afirma que é necessário não só a
inclusão de equipes multiprofissionais, mas também a interação com outros setores, como:
escolas, creches, asilos, presídios, companhias de habitação, de água e saneamento, luz,
coleta de lixo etc., para que se realize uma assistência integral, contínua e de qualidade, sendo
nesse contexto, o agente comunitário de saúde o principal intermediador dessa interação.
A profissão de ACS foi criada pela Lei n° 10.507, de 10 de julho de 2002, com o
exercício exclusivo no âmbito do Sistema único de Saúde e sob a responsabilidade das
formas de contrato definidas pelo gestor local em saúde, segundo MS (2002). Com a
definição das diretrizes curriculares, o Agente Comunitário de Saúde (ACS) passou a
integrar as equipes do PACS e PSF. Nesse contexto, assume a atribuição de realizar
atividades de prevenção de doenças e promoção da saúde, através de ações educativas em
saúde nos domicílios e coletividade, em conformidade com as diretrizes do SUS, e estende o
acesso às ações e serviços de informação e promoção social e de proteção da cidadania.
Segundo o mesmo autor, é previsto no artigo terceiro da mesma lei que cria a profissão
de agente comunitário de saúde, que para o exercício nessa profissão é necessário atender dois
requisitos básicos: residir e atuar na mesma área, possuir o ensino fundamental completo e ter
concluído com aproveitamento o curso de qualificação para a formação de Agente
Comunitário de Saúde. Ser membro da comunidade reforça o vínculo deste sujeito com a sua
comunidade, o coloca como referência para a atenção à saúde na área e facilita a atuação dos
profissionais da equipe técnica (médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem). O MS (1999)
determina o número de ACS de acordo com o número de famílias sob a responsabilidade da
equipe, numa porção de um agente para 400 a 750 pessoas a serem acompanhadas.
Os ACS atuam segundo suas competências determinadas pelo Ministério da Saúde,
identificando as situações mais comuns de risco em saúde, participando da orientação,
acompanhamento e educação popular individual e coletiva, estendendo as responsabilidades
das equipes locais de saúde. Para tanto, utiliza conhecimentos sobre a prevenção e solução de
34
problemas em saúde através da utilização de práticas de promoção da vida em coletividade e
de desenvolvimento das interações sociais.
Nele é depositada a responsabilidade de mobilizar e articular conhecimentos,
habilidades, atitudes e valores requeridos pelas situações de trabalho. Entre suas ações, estão a
realização de orientação, acompanhamento e educação saúde, promoção da qualidade de vida
e desenvolvimento da autonomia diante da própria saúde, interagindo em equipe no ambiente
e nas situações de trabalho com os indivíduos, grupos e coletividades sociais.
O vínculo e a identidade com a comunidade facilitam a entrada da comunidade no
sistema público de saúde e, possibilita ao ACS apontar à equipe técnica quais são os pontos
fracos na promoção à saúde e onde estão as situações críticas, para que se possa atuar com
mais ênfase. Este papel de interligar a comunidade e o sistema de saúde caracteriza-se pela
mediação, como identificado por Bornstein (2007). O ACS atua como um mediador deste
processo, trabalhando na comunidade em que vive, e com isso possibilita a troca de saberes da
comunidade e o dito científico, da equipe técnica.
A troca de saberes pode constituir uma complementaridade à assistência daquela
comunidade, já que a saúde passa pelas dimensões física e religiosa, sendo necessária
aceitação da cultura popular do uso de métodos não convencionais que perpassa “desde a
utilização de plantas medicinais até rezas” (DAVID, 2001). Essa interação entre os saberes
instituídos, que fazem parte do conhecimento do senso comum da comunidade, e instuintes
que são os conhecimentos técnicos trazidos pelos profissionais da saúde, baseados nas
ciências médicas e da saúde, podem se complementar, respeitando as diferenças culturais e as
realidades individuais, e dessa forma contribuir para a melhoria das condições de vida e de
saúde deste grupo social.
Quando não ocorre esta complementaridade e o ACS assume como única verdade o
saber instituinte, passa a desconsiderar o saber da comunidade. Quando isto acontece,
identifica-se a ambigüidade e contradição no modelo, já que não permite a troca de saberes e
sua interação para a melhoria das condições de saúde da comunidade e podendo até dificultar
o acesso da comunidade ao sistema de saúde.
O Ministério da Saúde (2003), através da Portaria GM/MS n° 1.886, de 18 de
dezembro de 1997, define a vinculação dos agentes comunitários de saúde à esfera local de
gestão; e do Decreto Federal n° 3.189, de 04 de outubro de 1999, que determina as diretrizes
para o exercício profissional do ACS, cria um perfil profissional que objetiva as atividades
de promoção da saúde, a prevenção de doenças, estímulo à participação social. Estimulando
o desenvolvimento de atividades de promoção da vida, inserção à cidadania, orientação de
35
indivíduos, grupos e populações através da educação popular em saúde, acompanhamento
de famílias e apoio sócio-educativo.
Toda essa estruturação legal vem definir e regulamentar as competências que se
espera para a realização de determinadas atividades num determinado contexto profissional
e sócio-cultural. Sendo assim:
...cada competência proposta para o ACS expressa uma dimensão da realidade de trabalho deste profissional e representa um eixo estruturante de sua prática, ou seja, uma formulação abrangente e generalizável, de
acordo com a perspectiva de construção da organização do processo de formação e de trabalho. (BRASIL, 2003, p. 14).
O Ministério da Saúde considera que a competência profissional incorpora quatro
dimensões do saber: “o saber-conhecer, o saber-ser, o saber-fazer e o saber-conviver”. Para
tanto, as competências profissionais estão expressas por Brasil (2003), no “saber-fazer”, que
representa as habilidades que o agente comunitário deve desenvolver para o trabalho; no
“saber-conhecer”, que são os conhecimentos necessários para a atuação junto à comunidade;
no “saber-ser”, que está relacionada às atitudes do ACS e pode sofrer interferência das
características pessoais e da personalidade; e no “saber-conviver”, representando a inter-
relação com os membros da comunidade que estará sobre sua responsabilidade e com os
profissionais que compõem a equipe.
Apresentando esta organização do conhecimento referente a cada competência, é
possível identificar aquilo que se busca na dimensão da atuação desse profissional, porém,
tais habilidades e conhecimentos não são apresentados de forma hierarquizada, cabendo às
instituições formadoras e de atuação identificar e organizar o trabalho, levando em
consideração inclusive suas diversidades.
O MS afirma que o “saber-ser” é considerado característica comum a todas as
competências e se expressa pela capacidade crítica, de reflexão e transformação de si e de
suas práticas. Para facilitar a compreensão, organizamos este conteúdo segundo
evidenciado no Quadro 2:
36
Competências Habilidades Conhecimentos
Ações de integração entre equipe
e população -Atuar junto a equipe;
-Implementar práticas junto a
comunidade;
-Orientar quanto a utilização do
serviço de saúde;
-Programar e executar
acompanhamento domiciliar;
-Facilitar a interação entre a equipe e
a população;
-Agendar o atendimento;
-Registrar as suas condutas.
-Processo de trabalho de saúde;
-Trabalho em equipe;
-Conduta profissional;
-Princípios do SUS e política
publica de saúde;
-Estrutura, funcionamento e
responsabilidade do sistema de
saúde;
-Culturas e práticas populares;
-Eventos sociais e vitais.
Planejamento e avaliação de ações
de saúde em conjunto com a
equipe
- Cadastramento de famílias; - -
- Consolidar e analisar dados; ---
- Realizar mapeamento social e
demográfico da sua área;
-Priorizar problemas;
-Participar do plano de ação.
-Cadastramento de famílias e
territórios;
-Interpretação demográfica;
-Analisar situação sócio-econômica;
-Identificar traços culturais;
-Doenças mais comuns em grupos
etários;
-Conceitos de territorialização;
-Critérios de prioridade;
-Mapeamento sócio - político e
ambiental;
-Estratégias de avaliação em saúde;
-Indicadores epidemiológicos;
-Indicadores de produção de ações;
-Programar atividades domiciliares;
-Qualidade em saúde;
-Conceito de eficácia, eficiência e
efetividade em saúde coletiva.
Quadro 2- Competências, habilidades e conhecimentos requeridos para o trabalho do ACS,
segundo o Perfil de Competências Profissionais do Agente Comunitário de Saúde (ACS) –
versão preliminar (continua)
37
Promoção em saúde / ações
educativas
-Reflexão sobre problemas de saúde;
-Relacionar problemas de saúde e
condições de vida; -
Propostas e processos de promoção
de saúde;
-Recursos adequados;
-Utilizar meios de planejamento,
acompanhar e avaliar as ações em
saúde;
-Orientar a inclusão de portadores
de necessidades especiais;
-Apoiar políticas de alfabetização;
-Participar de reuniões do conselho
de saúde.
-Processo saúde-doença,
determinantes e condicionantes;
-Promoção em saúde, conceito,
campo de atuação;
-Conceito de condição e qualidade
de vida;
-Parceria;
-Conceito de relação saúde,
alimentação, moradia;
-Conceito de informação, educação
e comunicação;
-Métodos educacionais;
-Cidadania e participação social;
-Conceito de organização;
-Liderança e cultura popular;
-Pessoas com necessidades especiais;
-Princípios organizacionais.
Ações preventivas e monitorização
de risco sanitário
-Identificação de condição de risco;
- Informar situações de risco;
- Orientar medidas de redução de
risco;
- Acompanhar indicadores de saúde.
-Conceito de ambiente e enfoque em
risco ambiental;
-Conceito de ambiente saudável;
-Conceito de poluente;
-Doenças prevalentes na microárea;
-Condições de risco social, como o
desemprego e infância desprotegida;
-Medidas de saneamento básico;
-Código de postura municipal.
Quadro 2- Competências, habilidades e conhecimentos requeridos para o trabalho do ACS,
segundo o Perfil de Competências Profissionais do Agente Comunitário de Saúde (ACS) –
versão preliminar (continuação)
38
Ações preventivas e monitorização
para grupos específicos e à doenças
prevalentes segundo protocolos
- Comunicar os casos; -
Orientar convivência dos indivíduos
com necessidades especiais;
- Apoiar gravidez e puerpério;
-Apoiar planejamento familiar;
- Apoiar e estimular o aleitamento
materno;
-Acompanhar o crescimento,
desenvolvimento e situação vacinal;
- Apoiar e orientar cuidados com o
RN;
- Trabalhar hábitos saudáveis;
- Apoiar orientação de risco à saúde;
- Identificar indivíduos em situação
de risco e encaminhar à UBS;
- Estimular práticas saudáveis; -
Estimular práticas apropriadas para
grupos específicos, como idosos,
adolescentes, etc;
- Apoiar medidas de prevenção e
controle de doenças;
-Agendar casos nas UBS.
-Estrutura e funcionamento do
corpo, ciclo vital, reprodução
humana, sinais de gravidez;
-Cuidados gerais na gravidez, parto,
puerpério e RN;
-Planejamento familiar;
-Diferença de planejamento familiar
e controle de natalidade;
-Direito constitucional;
-Cartão da criança;
-Esquema vacinal;
-Aleitamento materno e desmame;
-Medidas de prevenção do tétano
neonatal;
-ECA;
-Saúde escolar;
-Saúde do adolescente e do idoso;
-Doenças crônico-degenerativas;
-Cadeia de transmissão de doenças;
-Conceito de resistência,
suscetibilidade e imunidade;
-Medidas preventivas individuais e
coletivas;
-Medidas de monitorização de
doenças;
-Preenchimento do SIAB
Quadro 2- Competências, habilidades e conhecimentos requeridos para o trabalho do ACS,
segundo o Perfil de Competências Profissionais do Agente Comunitário de Saúde (ACS) –
versão preliminar (conclusão).
A compreensão das competências dos ACS torna-se importante por possibilitar uma
reflexão sobre suas atividades laborais reais e prescritas e a realização destas atividades com
a sua saúde.
Analisando essas competências, sua atuação junto à comunidade (seu trabalho real),
podemos inferir que é necessário um treinamento sério e intenso para que sejam atendidas
todas as dimensões das competências que se aspira desse profissional, como: visão social e
transformação de mundo, o papel da escola em conjunto como transformador da realidade,
39
realização de diversos grupos junto à comunidade como a importância da limpeza urbana,
estímulo à prática de atividade física, alimentação adequada, prevenção das doenças,
participação popular em conselhos de saúde, entre outros. Porém, Tomaz (2002) afirma que
essa discussão sobre as competências dos ACS é polêmica, pois ainda não se conseguiu
definir de forma clara essas competências e atribuições. Este autor refere que discutem um
novo perfil profissional, mas fala-se muito pouco do que, em termos de atribuições, este perfil
representa, e não se especifica exatamente qual o trabalho prescrito para o ACS.
As competências profissionais e da sua formação oferecem uma base mais clara do que
o ACS deve ser capaz de fazer. No entanto, dentro das equipes, sua identidade é reconstruída
cotidianamente, na relação com a comunidade e com a equipe, e nem sempre os demais
profissionais reconhecem seu trabalho. Além disso, a própria comunidade impõe demandas,
que segundo Bornstein (2007) seu papel como mediador tenta dar conta, e que representam
mudanças constantes no seu planejamento de trabalho.
O trabalho de Tomaz (2002) apresenta um alerta para o cuidado que se deve ter ao
afirmar que o ACS é a “mola propulsora” da implantação do SUS, pois isso depende de um
conjunto de fatores técnicos, políticos e sociais, e não é responsabilidade de um só
trabalhador. Por falta de uma clara delimitação de suas atribuições, acaba ficando
sobrecarregado no seu trabalho, pois qualquer ação que é desenvolvida na comunidade acaba
sendo atribuída ao ACS.
O aspecto importante da definição das atribuições dos ACS é justamente evitar que este
profissional absorva funções que não são de sua competência, tornando-se, além de
diversificado e amplo, inadequado do ponto de vista jurídico-normativo, fazendo do seu
trabalho real uma condição permeada por conflitos e problemas.
Como há falta de clareza na definição das atividades no âmbito da organização
cotidiana dentro das equipes, o ACS pode assumir atribuições para as quais não possuem
competências e respaldo técnico. Em outras situações, os próprios protocolos da atenção
básica, ao definirem atribuições do ACS, podem dar margem a interpretações diversas, pela
falta de clareza.
Podemos citar como exemplos o Caderno da Atenção Básica, volume 15 (2008, p.40)
voltado para o controle da Hipertensão Arterial, que lista, entre as atribuições do ACS,
“verificar a presença de sintomas de doença cardiovascular, neurovascular ou outras
complicações de hipertensão arterial, e encaminhar para consulta extra”. Trata-se, claramente,
de lançar sobre o ACS uma responsabilidade para a qual não está preparado, e que evidencia
40
uma postura, por parte do serviço, de buscar controlar todas as variáveis relativas aos
problemas de saúde, numa lógica claramente medicalizante.
Também a idéia de que o ACS pode ser um elemento de controle sobre a comunidade é
reforçada por outras atribuições descritas, como por exemplo, no caso do controle da
tuberculose, quando se define como atribuição para o ACS “supervisionar a tomada da
medicação” (BRASIL, 2008, p. 165).
Por outro lado, devemos considerar que no âmbito de um sistema de saúde democrático
e participativo, é desejável que pessoas usuárias do SUS sejam capazes de assumir, de modo
autônomo, um papel protagonista, colaborando para a construção de projetos de ações
preventivas e terapêuticas inclusivas. Com isso, devem ser capazes de contemplar a
diversidade cultural e social descritas nos trabalhos de Stotz e Bornstein (2007) e David
(2008).
Nesta perspectiva, o ACS é um mediador que tem como perspectiva uma prática
transformadora, e não de reprodução de relações autoritárias. Como descrito por David
(2008), trata-se de uma contradição vivenciada pelos ACS, mais que por outros profissionais.
Como as atividades prescritas para os agentes comunitários de saúde não estão
explicitadas nos manuais ou normativas, nos baseamos no perfil de competências normatizado
pelo Ministério da Saúde e algumas literaturas publicadas para descrever algumas atividades
recomendadas para este trabalhador.
As atividades descritas como fazendo parte do conjunto de atribuições do ACS são, a
seguir, apresentadas. No âmbito das ações integradas com a equipe de saúde, participa do
acolhimento no módulo, ficando responsável por organizar a porta de entrada, separar os
prontuários e identificar e encaminhar as prioridades (pessoas com problemas de saúde,
gestantes, idosos, entre outros); realiza visita domiciliar acompanhada com os profissionais
enfermeiros, médicos e técnicos de enfermagem; participam de ações de orientação em saúde
em conjunto com a equipe multidisciplinar; realiza agendamento de consultas e exames no
módulo para os usuários (BRASIL, 2003, p.16).
No planejamento e avaliação das ações de saúde, realiza mapeamento da área e divisão
das microáreas principalmente no processo de implantação do serviço de PSF ou PACS,
cadastramento das famílias como processo constante devido a dinâmica da comunidade
(mudanças de endereços, abandonos de casas, aumento das famílias, entre outros). Na
promoção em saúde através, de ações educativas, preventivas e monitoramento de risco
sanitário, realiza ações individuais e coletivas de orientações sobre higiene, acondicionamento
41
e descarte do lixo em locais adequados, os riscos do lixo para o desenvolvimento de vetores
de doenças (ratos e baratas) e a conseqüência para a saúde.
Ainda no campo da educação popular em saúde, realiza orientações sobre prevenção da
proliferação do mosquito transmissor da dengue e conduta em caso de suspeita da doença,
orientações sobre higiene, acondicionamento e preparo dos alimentos, que também são
descritos por David (2001) e Bornstein (2007).
Atua como educador em grupos específicos, enfocando as doenças prevalentes, orienta
sobre o planejamento familiar, cuidados na gestação, encaminha ao planejamento familiar,
orienta a importância do aleitamento materno exclusivo, acompanha o crescimento e
desenvolvimento das crianças, acompanha e encoraja a realização vacinação de crianças até
seis anos, conferindo se está atualizada.
Com os adolescentes, orienta a prevenção da gravidez, DST e AIDS, orienta e estimula
o uso de preservativo masculino como proteção em saúde, reforça os riscos e conseqüências
do uso e abuso das drogas e álcool e o risco de se envolver com atividades ilícitas e
marginalidade. Com os adultos e idosos, realiza orientação sobre doenças crônico-
degenerativas (hipertensão e diabetes), sobre os riscos de suas complicações (cegueira, AVC,
problema renal, etc), confere as medicações de uso e orienta a dosagem adequada, organiza e
realiza atividades de promoção da saúde, como caminhada com idosos e bailes da terceira
idade.
O ACS se responsabiliza também por um conjunto de registros, atividade que merece
uma discussão à parte. Todas as informações sobre as condições de saúde da área são
relatadas através de dados estatísticos, preenchidos em impressos próprios, junto com as
informações sobre os cadastros dos moradores e a produtividade. Esses dados são lançados no
Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) através de sistema informatizado para gerar
os dados epidemiológicos em saúde da região. O ACS deve se responsabilizar pelo
preenchimento da Ficha A, por ocasião do cadastramento das famílias, com todas as
informações da família. Esta ficha é preenchida pela primeira vez em que a família é visitada,
geralmente por ocasião da implantação do PACS e/ou do PSF e subdivide-se em folha 01 e
folha 02.
A folha 01 contém informações sobre o domicílio da família atendida, o endereço, a
procedência (relativo a onde morava antes de morar naquela casa), tempo de moradia, se
recebe correspondência em casa, telefone para contato; nome do cidadão (moradores na
residência), a data de nascimento, raça /cor, situação familiar (casado, união estável, vive com
companheiro, entre outros); freqüenta a escola, escolaridade, natureza da escola (pública ou
42
privada), qual a série; possui plano de saúde, fuma, se encontra presente durante a visita,
condição de saúde bucal, participa de grupos de saúde (hipertenso, diabético, pré-natal,
obesidade, entre outros), doenças ou condições referidas (Alcoolismo, câncer, AIDS, entre
outros); situação profissional e ocupação, as condições de moradia (destino do lixo, tipo de
domicílio, recebe água tratada, tem esgoto), renda familiar, meios de comunicação que meios
de transporte que utiliza, participa de grupos comunitários e, possui animais, domésticos.
Na folha 02 são coletadas informações documentais dos cidadãos que habitam a mesma
moradia, como nacionalidade e naturalidade, identidade com local, data e órgão emissor,
Cadastro de Pessoa Física (CPF), carteira de trabalho, nome dos pais.
A Ficha B serve para cadastramento de grupos específicos definidos pelo Ministério da
Saúde (2003), considerandos grupos de risco: gestantes, hipertensos, diabéticos, entre outros,
informando o tipo de tratamento, tempo de tratamento, consulta entre outros. A atualização é
anual. Também o ACS tem se responsabilizado por sua atualização, sob supervisão da
enfermeira de PSF.
Outros impressos utilizados pelos ACS incluem: o mapa diário de turnos trabalhados,
que visa o registro das visitas domiciliares realizadas no dia de trabalho (produtividade
diária), e o relatório da Situação de Saúde e Acompanhamento das Famílias na Área / Equipe
(SSA2), que serve como registro mensal da produtividade dos agentes comunitários de saúde
em visitas domiciliares.
No dia definido pela secretaria municipal de saúde, uma vez por mês, o sistema deverá
ser alimentado com estes dados. Tendo o ACS garantido o adequado e atualizado
preenchimento dos dados, entrega-os ao supervisor, geralmente um enfermeiro, que repassa as
informações para a estrutura municipal que irá inserir os dados no SIAB. No âmbito da
Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, este dia é usualmente denominado “o dia de
rodar o SIAB”.
Não está claramente definido se o ACS deve registrar dados nos prontuários familiares
ou individuais existentes nas unidades de saúde, e esta atividade varia em função da unidade e
do município. Sua prescrição, portanto, é variável.
43
1.4 Trabalho Prescrito, Trabalho Real e Riscos no Trabalho do ACS
A inserção do ACS como mediador entre a comunidade e o serviço o torna um
trabalhador com diversas qualidades, com potencial visão das possibilidades de melhoria das
condições de vida da comunidade, pode estimular a participação dos moradores em defesa dos
interesses, como associação dos moradores e conselhos de saúde. Como trabalhador de
saúde, no entanto, a falta de legitimidade impõe dificuldades importantes para o seu trabalho
como liderança e agente mobilizador.
A atividade de trabalho é composta pela tarefa prescrita, que segundo Abrahão (2004),
se caracteriza pelas diretrizes e normas que regulam o quê, como e quando o trabalho será
realizado, que no caso dos agentes comunitários de saúde, é normatizado pelo perfil de
competências criado pelo Ministério da Saúde. O trabalho real, ou seja, o trabalho
efetivamente realizado, envolve os instrumentos utilizados para realização da tarefa que leva
o trabalhador a desenvolver estratégias técnicas e psíquicas para atingir o objetivo, e pelo
posto ou o local de trabalho, onde a tarefa será realizada, no caso dos ACS, pode ser a
unidade ou o módulo onde atua e a comunidade.
Em função de ser o ACS o trabalhador que realiza a mediação entre a comunidade e o
sistema de saúde, e ao mesmo tempo ser um morador da comunidade, fica exposto a situações
que podem ser desgastantes. Dentre estas situações, podemos citar caso do ACS estar em casa
de férias ou no período da noite fora do expediente normal de trabalho e ser abordado ou
solicitado por um morador para resolver alguma necessidade de saúde, ou marcação de
consulta, entre outros. Este trabalhador está exposto ao julgamento por parte de moradores e
vizinhos, pois, sendo ao mesmo tempo morador e profissional, e uma vez que os moradores
da comunidade os conhecem e recebem orientações de saúde, passam a também observar se o
ACS pratica as orientações que realiza.
Pode haver também a solicitação do ACS para atuar em situações de urgência e
emergência na comunidade, já que atua na unidade de saúde da família (USF) e interage com
médicos, enfermeiros e técnicos de enfermagem, e os moradores esperam que o ACS possa
realizar algum procedimento nestas situações. Todas estas situações poderão representar um
sofrimento para o ACS, gerando um desgaste e até podendo levar ao adoecimento,
necessitando ser mais bem compreendidas. Estas atividades, além de ferirem as bases ético-
44
jurídicas das demais profissões de saúde, não fazem parte das atividades prescritas para os
ACS, mas se caracterizam como trabalho ou atividade real.
Uma atividade inerente ao trabalho do agente comunitário, que está prescrita e faz
parte efetivamente do trabalho real é o preenchimento das fichas e formulários de
cadastramento e produtividade diária e mensal. Estes impressos são documentos que
comprovam ter realizado seu trabalho, o que representa uma forma de controle da produção
pelo supervisor responsável.
Esta característica de trabalho controlado pode representar pressão sobre o trabalhador
para o aumento da produção. Essas formas de organização do trabalho são referidas por
Ferreira (2000) e Dejours (1992) como responsáveis pelos processos de adoecimento dos
trabalhadores, por exigir ritmo no trabalho acelerado, grande responsabilidade, competência
para a realização de tarefas cada vez mais complexas, os ritmos acelerados potencializam o
processo de adoecimento dos trabalhadores. Essas condições de trabalho podem então causar
o adoecimento devido sua organização, ritmo e cobrança pela produtividade.
Algumas literaturas identificam riscos no trabalho dos agentes comunitários de saúde,
como Bornstein (2007), quando afirma que este trabalho apresenta-se contraditório e amplo,
Tomaz (2002) discute esta vertente da amplitude do trabalho dos ACS, despertando para a
problemática de não se ter definido qual é de fato o papel dos ACS. Estas literaturas discutem
fatores de organização do trabalho, que podem potencializar ou ser causa de adoecimento
psíquico, como afirmado por Dejours (1992). No contexto do sofrimento, Theisen (2004)
encontra como resultados da sua pesquisa de dissertação, o sentimento de frustração,
fragilidade, baixa auto-estima, sofrimento mental e depressão no trabalho dos ACS, devido
não conseguir atingir o nível de efetividade que gostariam.
Quanto aos riscos encontrados no meio ambiente de trabalho dos ACS, Trindade
(2007) identifica na realidade gaúcha a exposição à radiação solar, chuvas, calor e frio,
carregar peso e a presença de animais soltos pelos trajetos, como: cachorros, cavalos, vacas,
entre outros. Estes riscos podem ser categorizados também como físicos, químicos e
ergonômicos pela referencia do Ministério da Saúde, mas para a realidade do Rio de Janeiro é
necessário explorar o trabalho para conhecer melhor.
45
2 METODOLOGIA
2.1 Abordagem Metodológica
Para a realização deste trabalho, utilizamos o método qualitativo, pois este método
possibilita a compreensão de informações e apreensão de dados que não podem ser
levantados e analisados por outros métodos. A metodologia de pesquisa é entendida por
Minayo (1994) como o caminho, a trajetória que o pensamento deve percorrer em relação a
um fenômeno, e a prática que se deve exercer para realizar uma abordagem da realidade.
Desta forma, devemos identificar a metodologia que se adequa a abordagem do fenômeno
que será estudado, e na busca de apreender este fenômeno, atuar em campo com um
instrumento que possibilite esta apreensão sem desvincular ou perder sua adequação ao
método.
A metodologia utiliza concepções teóricas de abordagem, um conjunto de técnicas que
possibilitam a construção da realidade e o sopro divino do potencial criativo do investigador.
A pesquisa qualitativa se ocupa, nas ciências sociais, com os fenômenos que não podem ser
simplesmente quantificados, devido trabalhar com fenômenos que envolvem os significados
de símbolos, crenças, valores e atitudes humanas que não dependem de variáveis
quantificáveis.
A mesma autora afirma ainda que a pesquisa social trabalha com a subjetividade dos
significados e que dessa forma responde a um espaço mais profundo das relações, dos
processos e dos fenômenos que não podem ser reduzidos a operacionalização de variáveis ou
meramente quantificáveis.
Lazarsfelf (1969) avança ainda mais nessa discussão, e identifica três situações que
são relevantes em particular aos trabalhos qualitativos sobre os quantitativos: situações em
que a evidência qualitativa ou o significado possui mais relevância que a simples informação
estatística relacionada às épocas passadas; situações em que se faz necessário captar dados
psicológicos reprimidos e não facilmente articulado (atitudes, motivos, pressupostos, etc) e
situações em que as observações qualitativas são utilizadas para identificar o funcionamento
complexo das estruturas e organizações complexas que são difíceis de submeter à observação
direta.
46
Entende-se ser este modelo de abordagem o que melhor delineia a trajetória
metodológica para o cumprimento dos objetivos propostos para este estudo.
Como estratégia para acompanhamento da realidade dos sujeitos da pesquisa, realizou-
se uma observação sistemática, não-participante, utilizando um roteiro prévio com conteúdo
de riscos ocupacionais, que será apresentado na descrição da coleta de dados. Durante a
observação, fatos, acontecimentos e as narrativas referentes ao cotidiano de trabalho dos ACS
foram registrados, e geraram um diário de campo, que serviu como a principal fonte dos
dados.
O roteiro contendo conteúdo sobre os riscos funcionou como forma a guiar o olhar
para riscos no trabalho que estivessem presentes durante o processo de observação das
atividades dos ACS. Assim, durante as visitas domiciliares, os deslocamentos pela
comunidade, nas reuniões no módulo e a partir falas dos ACS, que foram sendo registradas
todas as atividades realizadas pelos ACS, independente do fato de serem atividades
previamente planejadas, indicadas pela supervisão, ou espontaneamente desenvolvidas pelos
ACS. A idéia era apreender, no contexto do trabalho real, o que o ACS faz no seu cotidiano
de trabalho, e o que ele informa, por meio das narrativas, como sendo parte do seu trabalho.
O diário de campo, por sua vez, passou a se constituir também em uma outra
narrativa: a do observador. Transcritas as observações sob a forma de texto, foi possível dar
um tratamento organizativo e analítico com base em elementos da análise temática de
conteúdo de Bardin (2004), com a identificação de núcleos de sentidos comuns contidos nas
descrições das atividades.
2.2 Sujeitos e Cenários da Pesquisa
Os sujeitos da pesquisa foram 23 Agentes Comunitários de Saúde, sendo 13
trabalhadores do PACS do Alto da Boa Vista e 14 do PSF do Parque Vila Isabel. Destes, 06
eram homens, e 17, mulheres, demarcando a característica feminina do trabalho do ACS.
Ambas as áreas fazem parte da Área Programática (A.P.) 2.2 do Município do Rio de Janeiro.
Esta A.P. compreende os bairros de Tijuca, Vila Isabel, Maracanã, Andaraí, Grajaú e Alto da
Boa Vista.
47
O Alto da Boa Vista é um bairro que também vem colaborando como campo de
estágio do internato da graduação da FENF/UERJ. Esta comunidade possui um PACS
implantado desde 1999, com um total de 13 ACS, sendo que alguns ACS trabalham desde
esta época. Apesar de estar dentro de uma AP fortemente urbanizada, trata-se de um bairro
atípico, pois algumas de suas comunidades se situam nos limites da área de preservação
ambiental do Maciço da Tijuca.
As comunidades são dispersas, sendo que as mais antigas e maiores possuem infra-
estrutura urbana melhor, e situam-se à beira da estrada entre os bairros da Usina e Barra da
Tijuca. Outras são menores, agrupando poucas dezenas de residências, e uma das microáreas
inclui residências que estão dentro do Parque Nacional da Floresta da Tijuca, com famílias
que lá já residiam há muitos anos. As características geográficas e do espaço são diversas,
prevalecendo as residências localizadas em ladeiras, sem acostamento ou asfaltamento,
algumas com pavimentação rudimentar. A água é oriunda da pequena estação de tratamento
que se abastece dos mananciais dentro da Floresta da Tijuca, mas nem todas as microáreas
possuem água encanada e tratada, tendo de se servir de borrachas, ligando diretamente os
mananciais às casas. Há iluminação elétrica em todas as microáreas, e ônibus circulando
apenas nas comunidades à beira da estrada.
O PACS realiza cobertura assistencial em 16 microáreas, porém no momento há 03
microáreas descobertas de visitas regulares dos ACS, devido à saída dos ACS. Estas
microáreas são atendidas por uma enfermeira, que também acompanha os demais ACS que
atuam próximo, e que colaboram na cobertura destas microáreas, no caso de algum agravo ou
necessidade identificada.
A outra equipe de ACS inserida no estudo atua na comunidade do Parque Vila Isabel,
bairro de Vila Isabel. Nesta comunidade funciona um PSF com 14 ACS atualmente. Uma
microárea encontrava-se descoberta à época do estudo. Esta comunidade possui
características de uma favela urbana, com áreas mais organizadas e com infra-estrutura
urbana, e outras mais precárias. A paisagem é marcada pelas subidas por meio de escadarias,
com vielas ligando as casas. Há rede elétrica sendo usual, sobretudo na parte mais alta, a
presença de ligações clandestinas, chamadas “gatos”. O abastecimento de água varia, sendo a
parte inferior da comunidade servida com água encanada, e na parte superior, por meio das
ligações individuais diretas entre manancial e residências.
A observação de campo se deu por meio do acompanhamento das caminhadas, visitas,
reuniões e outras atividades realizadas pelos ACS. Os encontros eram agendados previamente
com estes ou com a enfermeira, iniciando-se pela manhã, no módulo, a partir do qual os ACS
48
partiam para as visitas. Esta atividade de observação realizou-se entre os meses de março a
junho de 2008, e foram acompanhadas 74 visitas domiciliares.
2.3 Coleta de Dados
Leopardi (2001) afirma que a observação pode ser considerada como técnica de coleta
de dados quando o pesquisador entra em contato com a realidade que se está estudando e
anota tudo o que considera pertinente para a pesquisa. Este contato com a realidade a ser
pesquisada, neste estudo, foi obtido por meio de minha presença diária no campo de trabalho
dos agentes comunitários de saúde, acompanhando-os durante 22 dias, observando e
registrando as atividades de trabalho, e, a partir destas, identificando de maneira preliminar os
riscos presentes neste trabalho.
Buscou-se apreender e registrar todas as situações, ambientes, atitudes e condições que
podem representar riscos para a saúde deste trabalhador. Polit (2004), afirma que os eventos
próprios para a observação podem ser características e condições dos indivíduos,
comunicação verbal e não verbal, as atividades realizadas, grau de destreza e comportamento,
características ambientais, entre outros.
A técnica de observação proporciona ao pesquisador obter a informação no momento
em que ele ocorre, podendo pessoalmente registrar o evento, porém, Leopardi (2001) ressalta
que para se utilizar a observação, devemos seguir algumas características, como: ser atento;
ser preciso, pois o registro deve conter detalhes do acontecimento como falas, gestos,
movimentos, relações entre pessoas, entre outros; exata e completa e ser sucessiva e metódica,
e para isso a autora sugere que seja utilizado um instrumento que colabore para a observação.
O instrumento, neste caso, foi o roteiro com conteúdo sobre riscos no trabalho, que colaborou
para guiar o olhar durante o acompanhamento dos ACS.
Este roteiro contém alguns elementos referentes aos riscos no trabalho, utilizando
como referencial as bases normativas do Ministério da Saúde e do Ministério do Trabalho e
Emprego: Manual de Doenças Relacionadas ao Trabalho do MS (2001), e as Normas
Regulamentadoras NR-7 (BRASIL, 1998), que dispõe sobre o programa de controle médico
de saúde ocupacional; a NR-9 (BRASIL, 1994), sobre a prevenção de riscos ambientais, a
NR-17 (BRASIL, 1990), que trata da ergonomia, e a NR- 32 (BRASIL, 2005),
49
especificamente voltada para o trabalhador do setor saúde. Mesmo considerando-se que vários
dispositivos da NR 21 (BRASIL, 1978), que dispõem sobre os trabalhos a céu aberto foram
revogados pela NR-17, esta Norma também foi consultada (Quadro 3):
Tipos de Riscos Situações de Risco Riscos Observados
Risco físico Radiação solar, chuva,
umidade das casas,
barulho dos carros e
dos sons das casas,
Choque elétrico, odores
Risco químico Poeiras das ruas,
fumaça dos carros, cigarros,
contato com substâncias químicas
Risco biológico Pessoas com doenças
infecto-contagiosas,
presença de vetores de doenças
(ratos e baratas, etc),
fluidos corporais
Risco ergonômico Ritmo de trabalho acelerado,
organização do trabalho,
longas caminhadas,
carregar peso, postura,
esforço no trabalho
Risco de acidentes Ruas não pavimentadas,
Áreas de difícil acesso,
em morros, presença
de violência urbana,
choque elétrico,
ataque de animais
Quadro 3 - Roteiro preliminar de observação para a identificação de riscos no trabalho
dos ACS
As situações de trabalho e os riscos observados foram registrados no diário de campo,
que para Polit (2004) deve ser um registro dos eventos e conversas diárias. Nesse diário foram
registrados não somente as ações e atitudes realizadas pelos ACS, mas também seus relatos,
50
suas aspirações, situações, e as condições relativas ao ambiente de trabalho, buscando-se
garantir ao máximo a riqueza de detalhes.
Neste sentido, vale lembrar que não se trata de uma observação neutra, uma vez que o
olhar do pesquisador dirige-se e focaliza determinados aspectos. Numa perspectiva da
pesquisa qualitativa crítica, Minayo (1999) chama a atenção para o fato de que a pesquisa é
um lugar onde a perspectiva do pesquisador está em contato com a dos sujeitos, embora com
esta não se confunda. Neste sentido, meu olhar como pesquisador dirigiu-se aos aspectos que,
na observação e na fala dos ACS, apontavam para situações capazes de afetar seu bem estar e
sua segurança como trabalhador.
2.4 Organização e Análise dos Dados
O diário de campo gerado, sistematizado sob a forma de narrativa, incluiu também as
narrativas trazidas pelos ACS durante o período de observação. Os riscos, identificados com o
apoio do roteiro de observação, também foram sendo registrados. Passou-se a um processo de
organização e análise com base na análise de conteúdo temática de proposta por Bardin
(2004).
Alvarez e Jurgenson (2007) pontuam que a análise de conteúdo segue sendo uma
maneira de analisar qualquer forma de comunicação humana, em especial a oriunda de meio
de comunicação de massa, e as falas de atores populares. Por permitir a apreensão,
organização e analise de aspectos objetivos e subjetivos, é considerada pelos autores como um
método híbrido, mas fortemente ancorada no paradigma qualitativo. Elementos observados
podem ser considerados como dados objetivos, enquanto elementos narrados, como
subjetivos. Este estudo agrega, portanto, um conjunto de dados que têm origem tanto na
realidade objetiva observada quanto nas impressões e explicações, narradas pelos ACS.
A parte descritiva do diário de campo foi transcrita, e, como procedimento preliminar,
foi feita uma leitura flutuante, para identificação de aspectos convergentes e mais relevantes
do contexto observado. Numa segunda leitura, foram identificadas unidades de significação,
que, no caso do presente estudo, não se referem apenas a narrativas ou falas dos sujeitos, mas
também às situações, às condições que envolviam seu trabalho, e à descrição do que faziam
como atividade.
51
A diversidade e pluralidade de ações realizadas pelos ACS foram sendo agrupadas,
num processo de organização em que a opção foi a de categorizá-las em três categorias
temáticas, cujo eixo de definição foi o tempo e o espaço onde ocorreram.
A partir destas categorias, as atividades foram sintetizadas num quadro, para facilitar a
leitura e posteriormente descritas, para recuperação dos detalhes e das informações sobre os
contextos nas quais ocorriam.
No momento posterior, passou-se à comparação entre o que os ACS realizaram como
trabalho real, e as atividades prescritas, definidas a partir das competências profissionais, e
descritas no referencial teórico. Buscou-se, desta forma, evidenciar as convergências e
discrepâncias entre o trabalho prescrito e o real. Numa ultima etapa, agregou-se a esta
discussão os riscos identificados a partir do roteiro de observação e na análise dos dados
descritivos, discutindo-os à luz dos referenciais da saúde do trabalhador. A abordagem
qualitativa, assim, permitiu a apreensão de um conjunto amplo de elementos a serem
discutidos, já que os dados que geraram os resultados ultrapassaram o escopo proposto pelo
roteiro de riscos.
2.5 Procedimentos Éticos
Os objetivos, limites e alcances do estudo foram explicados a todos os sujeitos
envolvidos, que assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice A),
recebendo uma cópia assinada pelo pesquisador, de acordo com a resolução 196/96, que
normatiza a realização de pesquisas com seres humanos.
O projeto de pesquisa que deu origem a este estudo apresentado ao Comitê de Ética da
Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, sendo aprovado na data de 24 de março de
2008 por meio do Parecer 21 de 24 de março de 2008 (Apêndice B)
52
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Através das observações realizadas para a coleta de dados, foi possível identificar e
organizar as situações de trabalho real dos ACS expressos em atividades. Também as
informações e narrativas que os ACS faziam sobre seu trabalho geraram dados sobre estas
atividades.
Este capítulo apresenta primeiro as atividades reais desenvolvidas pelos ACS do
estudo, seguindo-se uma comparação entre o real e o prescrito, considerando as atividades
geradas a partir das competências curriculares e revisão bibliográfica. No terceiro tópico,
discutem-se os riscos identificados e seus potenciais impactos na saúde deste trabalhador.
3.1 Atividades Desenvolvidas pelos ACS
As observações e narrativas geraram um conjunto extenso de atividades que foram
sintetizadas, para fins de facilitação da compreensão e da análise, em: i) atividades que o ACS
desenvolve antes de ir para a comunidade e/ou no módulo/unidade de saúde; ii) atividades que
os ACS desenvolvem na comunidade e iii) atividades desenvolvidas fora do horário e local
formal de trabalho. O quadro 4 de atividades identificadas apresenta esta organização:
53
Atividades realizadas no módulo / unidade
de saúde / antes de sair para VD
Atividades realizadas na comunidade Atividades realizadas fora do horário / local /
situação de trabalho
Definição de área de cobertura e
distribuição das microáreas;
Planejamento diário;
Recepção de pacientes no
acolhimento;
Organização de fichas de
atendimento de atendimento
Reunião com a equipe técnica e
coordenadores em nível central
Preenchimento de fichas de
estatística e produtividade,
Planejamento e preparo de ações
educativas coletivas
Auxilio e controle de materiais e
medicamentos
Marcação de consultas e exames
Mapeamento de área de cobertura
Realização de visita domiciliar às famílias
para orientações em saúde e resolução de
problemas diversos;
Cadastramento de famílias
Registro das situações encontradas durante as
visitas;
Solicitação da assinatura de uma pessoa da
família visitada como forma de comprovar a
atividade;
Acompanhamento do crescimento e
desenvolvimento e da situação vacinal através
da caderneta da criança;
Responder a chamado para avaliar
curativos cirúrgicos de moradores pós-
operados durante a troca de curativo no
fim de semana e/ou à noite;
Responder a pedido para socorrer
pessoas em situação de urgência /
emergência em finais de semana, noite,
madrugada e férias;
Acompanhamento na ambulância, em
lugar do familiar, de morador que teve
problema de saúde,
Atendimento a pessoas drogadas em
festas;
Quadro 4 – Trabalho Real – atividades observadas / informadas pelos ACS (continua)
54
Convocação da comunidade para a
adesão às campanhas de vacinação,
controle de doenças crônico-
degenerativas como hipertensão e
diabetes;
Participação em atividades junto com
agentes de endemias como busca de
focos de proliferação de mosquito Aedes
aegypti;
Informa sobre inscrição e cadastramento
no bolsa família
Entrega de medicamentos do programa
Remédio em Casa;
Informação e acompanhamento de
pessoas a serviço de emergência,
urgência, retorno para reavaliação e
avaliação na unidade em caso de
necessidade;
Responde a chamado para avaliar
suturas, feridas e outros problemas;
Discussão e orientação com os garis comunitários
sobre o lixo;
Quadro 4 – Trabalho Real – atividades observadas / informadas pelos ACS (conclusão)
55
Em relação às atividades realizadas exclusivamente no módulo, ou no momento que
antecedia a entrada na comunidade, as que mais envolveram os ACS, durante a observação
e a partir dos relatos são descritas a seguir.
Antes de saírem para realizar a visita domiciliar, se concentravam na sala de
reuniões do módulo e organizavam a pasta com prancheta, canetas, folha de produtividade
diária, cartões de vacinação, resultados de exames, marcações de consultas e exames.
Levavam também o aparelho de pressão, estetoscópio e glicosímetro, caso fossem realizar
visitas acompanhadas com profissional médico, enfermeiro ou técnico de enfermagem. À
observação, esta atividade de planejamento ocorria de modo tumultuado, com todos os
ACS querendo pegar seu material ao mesmo tempo. Apenas os impressos eram fornecidos
pelo serviço, canetas e lápis eram de propriedade do ACS.
No módulo de PSF era realizado atendimento aos moradores que precisassem de
consulta e não pudessem esperar até o dia do agendamento. Este atendimento era
denominado de acolhimento. Para esse acolhimento, havia uma escala de profissionais
técnicos (enfermeiros, médicos e técnicos de enfermagem) e de ACS. O atendimento
ocorria no período da manhã e dois ACS participavam do acolhimento, recepcionando os
moradores, separando as fichas, identificando as prioridades (idosos, portadores de
necessidades especiais, entre outros), separando o prontuário para a utilização da consulta.
Após identificar as prioridades, o ACS encaminhava para a consulta com o profissional
indicado. Durante esta atividade, não foi observado o uso, pelo ACS de nenhum protocolo
ou roteiro para guiar a decisão. Quando o ACS ficava em dúvida sobre alguma situação,
perguntava ao enfermeiro.
O período da coleta dos dados ocorreu em uma situação crítica, devido à epidemia
de dengue que afetou fortemente as áreas do estudo. Havia equipes desfalcadas e alguns
profissionais enfermeiros e médicos estavam solicitando a saída do Programa, por
insatisfação. Todo esse contexto levava a uma grande quantidade de atendimentos diários,
que devido à situação de epidemia de dengue, estava sendo realizado o dia inteiro. Foi
observado que o grande número de atendimento pela livre demanda e o desfalque no
número de profissionais causava grande tensão e angústia nos ACS, pois eram
constantemente cobrados pela comunidade quanto ao atendimento, mas dependiam dos
profissionais para atenderem a população.
56
Outra situação que foi relatada pelos ACS como complicadora, foi o fato da
epidemia de dengue ser prioridade para o atendimento e as outras necessidades da
comunidade ficar em segundo plano. Essa priorização deixou os ACS em dificuldade com a
comunidade, já que solicitavam agendamento de consultas e marcação de exames e não
podiam fazê-las, pois as marcações estavam suspensas.
Este fato ocorreu durante a observação e evidenciou problemas de relacionamento
entre os ACS e alguns profissionais de saúde, em especial na equipe de PSF. Esta
dificuldade levava os ACS a terem de manter uma postura de “súplica” a fim de que outros
atendimentos fossem feitos, além dos casos de dengue.
No PACS não se evidenciou dificuldade de relação dos ACS com a enfermeira, mas
também havia problemas com relação ao agendamento e marcação de consultas e exames
para os moradores. Neste caso, o posto de saúde de referência muitas vezes limitava o
número de vagas para o PACS, o posto não possui todas as especialidades para o
atendimento à demanda (como cardiologista, endocrinologistas e oftalmologista) e o
usuário reclamava do atendimento.
Estas situações dificultavam o papel de mediador realizado pelos ACS, já que a
responsabilidade recaía sobre os seus ombros quando eram informados que o usuário não
havia conseguido realizar a consulta ou apresentavam alguma dificuldade. Ao retornar na
residência e buscar informações sobre o resultado da consulta, das informações sobre o
diagnostico ou como foi o resultado dos exames. Quando ocorriam estas situações, os ACS
relataram sentirem-se constrangidos e buscavam ou remarcar ou marcar agendamento
através da solicitação pelo GAT.
Realizavam o preenchimento de fichas de cadastramento das famílias, onde constam
diversas informações sobre o morador, como nome e idade, endereço, situação conjugal,
número de filhos, condições de moradia, emprego, entre outros. Após o preenchimento e
complementação dos dados, esses eram lançados no sistema de informação da prefeitura
para gerar dados das condições de saúde da área. Esta é uma atividade aparentemente
simples, mas que se refere a uma invasão, por parte do ACS, na intimidade da família. Nem
todas as pessoas estavam dispostas a prestar informações pessoais para o ACS, e isto
gerava uma certa tensão durante a visita.
57
Para lançamento dos dados estatísticos no sistema informatizado da prefeitura, cada
dia da semana entre segunda e sexta-feira era escalado um ou dois ACS para ir ao GAT e
realizar pessoalmente a digitação destes dados no sistema. Foi observado que absorver esta
nova função trazia muito desconforto e sofrimento para os ACS, pois não possuíam
habilidade e familiaridade com o uso de computadores. Isto era mais freqüente com os ACS
com idade mais avançada, sendo que os mais jovens já apresentavam familiaridade maior
com o uso de computador, embora considerassem esta função como uma sobrecarga de
trabalho.
Na realização da visita domiciliar, os ACS saiam do módulo, geralmente vestindo
calça comprida, calçado fechado, camisa de malha com a identificação do Programa,
portavam uma pasta com alça para apoio apenas em um dos ombros. Em algumas situações
de muito calor, alguns ACS vestiam bermudas e sandálias abertas, pois relatavam ser mais
confortável para se deslocar na comunidade. Não havia uso de galochas ou sapatos para
andar na lama e na chuva, nem capas de chuva ou guarda-chuvas fornecidos pelo serviço, e
sim de posse pessoal pelo ACS.
Carregavam na pasta as fichas de cadastro de moradores, ficha de produtividade
diária, carteiras de vacinação, solicitações de agendamento de consultas e exames,
resultados de exames, garrafa de água de 600 ml, caderno para anotações, lápis, caneta,
borracha, fichário, agenda, telefone celular e pertences pessoais.
Para realizar efetivamente a visita, os ACS necessitavam se deslocar por
caminhadas de até 25 minutos sob o sol ou chuva, sendo este o tempo que levávamos do
módulo até a primeira casa a ser visitada na comunidade. A caminhada por vezes acontecia
na beira de estrada, sem proteção para o pedestre e com pequena faixa da calçada que deve
ser disputada com ciclistas.
No período da coleta de dados, foram freqüentes que as visitas se dessem sob
condições climáticas adversas, com dias de muito sol e calor. Algumas ACS do sexo
feminino usavam protetor solar antes de começar a caminhar sob o sol, manifestando
preocupação com a pele, mais no sentido estético do que de prevenção do câncer. Não foi
observado o uso dos bonés, apenas um dos ACS usava um chapéu de tecido. Já o uso de
repelentes tópicos era usual e freqüente, em função de se tratar de área de forte infestação
de mosquitos.
58
Nos dias de chuva, e com a proximidade dos meses de inverno, as condições
climáticas variavam, e o ACS caminhava exposto à chuva e ao vento, e, em alguns dias, sob
temperaturas mais frias. O uso de capas de chuva e guarda-chuvas era de opção individual
pelo ACS, não sendo fornecidos pelo serviço. O ACS diminuía o numero de visitas em dias
de muita chuva, limitando-se a visitar as famílias mais necessitadas.
Ao chegar à comunidade, o ACS subia longas escadarias, altas, escorregadias,
algumas construídas de modo precário, com pedras de rio. Fazer visitas nas comunidades
mais distantes do Alto da Boa Vista, implicava em caminhar em vielas de barro
escorregadio, passar por ribanceiras, caminhar no meio de mato, por ruas sem
pavimentação, caminhar por becos e corredores entre as casas; no trajeto encontram-se
animais soltos, como cachorros, cavalos, vacas, e vetores como ratos e baratas. Nas visitas
às casas que ficavam dentro da Floresta da Tijuca, outros animais e insetos poderiam surgir,
segundo os ACS: cobras, abelhas, marimbondos, mutucas e borrachudos.
Nas áreas altas de difícil acesso, as pessoas não descem para jogar o lixo no local
adequado, depositando nas encostas dos morros, e após algum tempo queimam o lixo
acumulado, o que gera muita fumaça. Em algumas casas havia a criações irregular de
animais como galinhas, porcos, vacas, patos, gansos, pombos e cavalos, gerando mau odor
e presença de muitas fezes no caminho.
No Parque Vila Isabel, o ACS transitava próximo a fios elétricos distribuídos
irregularmente pela comunidade, dificultando a caminhada. No trajeto, encontrava pessoas
que estavam evidentemente sob efeito do uso de drogas e álcool. A violência urbana se
fazia presente quando caminhavam pela comunidade entre pessoas armadas, em locais nos
quais, há freqüentemente o conflito armado entre traficantes de facções rivais.
As visitas domiciliares podiam levar de 15 minutos até mais de meia hora,
dependendo da situação encontrada. Em relação aos ambientes das casas, foi observado que
o trabalho do ACS se dava em residências mal iluminadas, mal ventiladas, com umidade,
higiene precária, com a presença de pessoas fumando, com animais de estimação como
gatos, cachorros, pássaros, e com a infestação por mosquitos e moscas.
Durante a visita, após apresentar-se, o ACS costuma perguntar sobre a situação de
saúde da família, e se estava acontecendo algum problema. No caso de pessoas hipertensas
ou com diabetes, o ACS perguntava sobre sintomas e sobre o uso dos medicamentos,
59
passando depois a prestar orientações sobre uso correto dos medicamentos. Em alguns
casos, os ACS conferiam e ajudavam na organização das medicações dos moradores.
Também foi feita, por ele, a entrega de medicamentos do Programa Remédio em Casa.
Ao identificar situações como a ocorrência de problemas dermatológicos, dermatite
de contato em bebês (assaduras), ou ambientes muito sujos e desorganizados, os ACS
convocavam as pessoas, em especial a mulher que estivesse presente, para a necessidade de
organizar e manter a higiene da casa e pessoal. Nas situações em que havia mulheres
jovens, com parceiros, ou adolescentes, prestava informações sobre planejamento familiar,
métodos contraceptivos e prevenção de DST/AIDS.
O desenvolvimento destas ações educativas era de caráter informativo e impositivo,
e o ACS não buscava problematizar as situações ou encaminhar um debate coletivo sobre
saúde. As respostas à sua fala eram variadas, algumas pessoas se mostravam curiosas e
desejosas de saber mais, a maioria se limitava a escutar, respeitosamente; alguns reagiam
com manifesta indiferença ou rejeição.
Quando o ACS identificava situações de doença, ou estas eram relatadas, o ACS
registrava os dados e dizia à pessoa que ia tentar um agendamento de consulta na unidade,
agindo aa mesma forma ao receber solicitações para marcação de consultas e exames.
Nestas situações, ficava clara uma postura de “profissional” por parte do ACS, que assumia
inteiramente a responsabilidade pelo agendamento, de forma natural.
Nas casas nas quais havia crianças, o ACS conferia a Caderneta da Criança,
verificando o estado vacinal, e de crescimento e desenvolvimento, apenas olhando os
gráficos de peso e altura, e se os espaços para o carimbo das vacinas estavam preenchidos.
Diante de situações nas quais não ficava clara a situação vacinal, o ACS se mostrava
inseguro e encaminhava a mãe da criança para procurar o enfermeiro da unidade.
Em relação ao programa Bolsa Família, trata-se de um programa de geração de
renda de implantação recente. Não se sabe a origem da determinação, mas o fato
observado foi que o ACS passou a assumir a prestação de orientações sobre o Programa
junto às famílias, verificando o cumprimento dos requisitos, tais como a manutenção da
criança na escola, caderneta de vacinação em dia e condição de renda.
60
O ACS acompanha os agentes de endemias no combate ao mosquito da dengue,
entrega telas para caixas d’água, e tanto orienta quanto participa ativamente na busca e
eliminação de criadouros dos mosquitos.
De forma velada, utilizando a relação de amizade ou conhecimento com as pessoas,
fez alerta sobre os riscos do uso e abuso de drogas e álcool e do envolvimento com a
criminalidade, sobretudo dirigindo-se aos jovens que vai encontrando na comunidade
durante sua caminhada diária. Não é uma atividade educativa formal e sim informal e
espontânea.
Além das atividades realizadas no módulo e nas visitas domiciliares, os ACS
acabavam atuando em horários fora do seu expediente, à noite, nos finais de semana, nas
férias e fora do seu local de atuação. Os ACS, sob os pedidos insistentes das pessoas e das
famílias, visitavam as casas à noite, recebiam pedidos de agendamento no domingo,
durante seu passeio no shopping, no seu período de férias anual. As solicitações para que os
ACS voltassem à noite se davam em função da presença, somente neste horário, de outro
familiar que compreendesse melhor as orientações. Outra situação em que ocorreu este
pedido foi em caso de urgência no auxilio ao socorro de pessoas adoentadas ou que
houvessem piorado durante a noite; mais raramente, ocorreu de haver pedido de socorro a
moradores envolvidos com o trafico que foram baleados em conflito entre facções.
Outra situação que envolve o ACS fora do ambiente de trabalho são as situações de
intoxicação por uso excessivo de drogas e/ou álcool. Nos finais de semana, a comunidade
costuma organizar bailes e festas, eventos onde os usuários de drogas e álcool costumam se
exceder e algumas vezes acabam passando mal. Como o ACS trabalha com médicos e
enfermeiros nas unidades, os moradores lançam sobre ele a responsabilidade de colaborar
no socorro, como forma de facilitar-lhes o acesso ao atendimento por estes profissionais.
Atuavam também em campanhas de vacinação, que geralmente ocorre nos finais de
semana, colaborando em conjunto com os outros profissionais na organização dos materiais
utilizados, como seringas, agulhas, mesas, cadeiras, caixas de isopor com gelo para manter
a temperatura das vacinas. Organizavam os impressos, realizando registros dos
atendimentos na estatística, organizando as filas e convocando a comunidade para a
participação.
61
Confirma-se o que outros autores como Tomaz (2002), Bornstein (2007), David
(2008) e Nascimento (2008) já haviam constatado: que o ACS desenvolve uma quantidade
excessiva de atividades, e que não há uma definição clara de suas atribuições.
O conjunto de atividades descrito conforma o trabalho real dos ACS das duas áreas
estudadas. Na comparação com as atividades prescritas, aprofunda-se a análise das
condições em que se dá o seu trabalho, e das suas contradições, problemas e
potencialidades.
3.2 Comparação ente o Trabalho Prescrito e o Trabalho Real dos ACS
Neste tópico, busca-se comparar e discutir o trabalho prescrito com o trabalho real
do ACS, a partir das atividades identificadas nas competências curriculares, e dos
resultados do estudo. Segue-se então a organização proposta para as competências, quais
sejam: ações de integração entre o ACS e a equipe e deste com e a população; planejamento
e avaliação das situações de saúde; promoção da saúde e ações educativas; ações
preventivas e monitorização de risco sanitário.
A discussão foi dividida em subtópicos, na seguinte seqüência: i) comparação das
atividades prescritas com as realizadas; ii) comparação das atividades que não estão
prescritas, mas foram observadas ou relatadas pelos sujeitos da pesquisa, e iii) comparação
das atividades estão prescritas, mas não foram observadas ou relatadas no estudo.
3.2.1 Atividades Prescritas e Realizadas
Nas ações de integração com a comunidade, a atividade tanto prescrita como real
que marca de modo mais significativo o trabalho do ACS é, sem dúvida, a visita domiciliar.
Nas atividades prescritas, a visita domiciliar possui a finalidade de realizar orientações para
62
a promoção de saúde e prevenção de doenças e ações de monitoramento dirigidas a grupos
prioritários, como hipertensão, diabetes, dengue (BRASIL, 2003, p.12).
Estas ações, ao serem incluídas nas suas atribuições, dão a entender que estes
profissionais precisam ter competência técnica e conhecimento sobre o processo saúde-
doença e seus fatores condicionantes e determinantes. Alem disso, deve possuir
conhecimento e compreensão de conceitos sobre saúde, doença e qualidade de vida,
condições de sistematizar um trabalho educativo individual e coletivo aos diferentes
grupos, independente de idade, doença que possa ter desenvolvido ou risco a que está se
expondo (envolvimento com o tráfico, drogas, álcool, entre outros).
Quando comparamos estas atividades com o que foi realizado, a primeira
discrepância que se nota é, na descrição do trabalho real, a realização da visita e das
orientações pelo ACS parece ser uma atividade tranqüila e livre de tensões, o que não
acontece, segundo as observações. O ACS não realiza as visitas seguindo um planejamento,
já que a demanda da comunidade e do serviço se impõe, e ele acaba tendo que dar conta de
uma série de visitas não planejadas. Além disso, ao ser chamado para avaliar situações
sobre saúde, como feridas operatórias, problemas oculares, dentre outras situações
observadas, o ACS não é capaz de dar a resposta adequada, e pode ficar inseguro diante
destas situações. Mas, para legitimar-se perante a comunidade, o ACS tenta atender a todos
os pedidos, fato que foi observado por Bornstein (2007). Em decorrência, torna-se
sobrecarregado e manifesta desconforto e angustia para responder às tarefas demandadas.
O conhecimento que utiliza para avaliar estas situações é de base empírica: ao olhar
a ferida operatória, por exemplo, pode reconhecer sinais inflamatórios, se há saída de
secreção, pergunta sobre dor no local, usando assim um saber que para Von (2004), se
estrutura a partir da atividade de trabalho, e não do conhecimento teórico. Seria de se
esperar que os problemas em conseqüência de uma má avaliação destas situações pelo ACS
seriam freqüentes. No entanto, este trabalhador desenvolve uma sabedoria prudente que
visa justamente legitimá-lo como um mediador entre a comunidade e o serviço, e
importante para os dois. Isto quer dizer que o ACS avalia a partir de critérios empíricos,
mas não imprudentes. No entanto, não é uma situação discutida ou claramente definida
dentro da equipe, o que deixa o ACS em situação de permanente insegurança ao ser
chamado para atender estes casos.
63
Um exemplo de ação conjunta em saúde que é prescrita é a realização de atividade
de orientação sanitária, como o acondicionamento adequado do lixo e solicitação da
atuação dos garis comunitários em determinada área da comunidade. Esta atitude
demonstra não somente a preocupação com a comunidade em que mora e trabalha, mas
também nos faz supor que há empatia com os problemas como sendo também seus.
Observamos que a interação não se limita aos garis comunitários, mas também há o
envolvimento da associação de moradores para garantir e fiscalizar que a solicitação seja
cumprida. Além da ação com os garis e com a associação de moradores, os ACS
participaram de atividade de escovação de pedras dos rios na tentativa de controle de
proliferação de mosquitos, em conjunto com outros mobilizadores comunitários
denominados guardiões dos rios. Sua participação se deu também pela convocação da
comunidade para participar, chamada constante pela rádio comunitária, para a convocação
às atividades coletivas e de prevenção de doenças, orientando sobre as formas de prevenir
dengue.
Estas atividades de interação e convocação da comunidade podem ser
compreendidas como ações de integração e cidadania, de participação da sociedade na luta
pelos seus direitos e interesses. Verificou-se que o ACS se consolida como liderança
comunitária relevante, e é capaz de desenvolver estratégias criativas para realizar estas
atividades coletivas. Concordando com Bornstein (2007), verifico que reside aí uma grande
potencialidade do ACS, que acaba pouco visível quando se compara com o papel de
controle sanitário que lhe é atribuído.
Importante ressaltar, que nas atividades de visita domiciliar com foco em doenças
ou problemas de saúde, seu papel é limitado, e isto gera ansiedade e sofrimento. Mas, nas
atividades comunitárias, revela-se sua capacidade de, efetivamente, levar adiante projetos
coletivos de mobilização para a promoção da saúde. O ACS cumpre, nestas atividades, um
papel que de fato pode ter destaque para a consolidação do SUS (SILVA E DALMASO,
2002, P.77)
Entre as estratégias utilizadas pelo ACS para garantir a realização da atividade na
comunidade, está a relação com os comerciantes locais, convencendo estes comerciantes da
necessidade de determinados materiais para a realização das ações e para lanche que é
oferecido aos participantes. Esta iniciativa representa um importante exemplo de liderança
64
identificado por Bornstein (2007), e desvela assim a formação uma complexa rede de
relações que precisa realizar para garantir suas ações na comunidade. Esta situação também
foi observada por Valla (1999) demonstra que, no mesmo momento que os ACS mobilizam
membros com tempo disponível na comunidade, mobiliza também as pessoas que não
possuem tempo disponível para participar, mas possuem condições para colaborar.
Por outro lado, a necessidade de solicitação de doações deflagra uma deficiência do
sistema de saúde, pois deveriam ao promover e estimular a participação dos ACS para
atividades coletivas, prover as condições necessárias para que estas atividades
acontecessem plenamente, demonstrando assim uma dificuldade de organização e
planejamento das ações em saúde.
A parcela burocrática de trabalho apresenta uma realidade cotidiana, pois com
exceção do mapeamento da área para distribuição das microáreas e cadastramento das
famílias que só acontecem no momento de implantação do programa de PACS e PSF,
existem os impressos que são preenchidos diariamente e mensalmente.
Esses impressos são: o planejamento diário de atividade a ser realizada, a
produtividade diária que é separada por turnos, a atualização das fichas de cadastro das
famílias, o relatório de atividades e o fechamento da produtividade mensal (SSA2).
Esses impressos são impostos pelo nível central como forma de coletar dados de
saúde daquela comunidade com o objetivo de planejar ações locais e direcionadas de saúde
para a necessidade identificada. Em atividade de reunião com gerentes de saúde de nível
central, outra função de um dos impressos é servir como respaldo legal para o ACS e para a
unidade que a atividade proposta pelo programa de atendimento domiciliar acontece de
fato.
A comprovação legal da realização de visita domiciliar é a solicitação da assinatura
de um dos moradores na ficha de produtividade diária, em um espaço reservado para tal,
comprovando que o ACS compareceu na residência para realizar seu trabalho. Segundo
esta mesma gerente, já houve processos judiciais envolvendo a prefeitura do Rio de Janeiro,
onde o morador referia não estar sendo coberto pelo PSF, apesar de morar na área de
cobertura. A prefeitura foi absolvida, já que ficou comprovado através da assinatura que as
visitas domiciliares eram realizadas regularmente, pelo menos uma vez por mês.
65
Outra utilidade identificada para esses impressos é possibilitar o controle do
trabalho e da produtividade dos ACS, já que este deve apresentar as fichas preenchidas para
comprovar ter atingido as metas de produtividade fixadas pelo nível central. Conclui-se que
esta é uma atividade prescrita que também é realizada, mas a sua lógica não é a de gerar
informações sobre saúde, e sim sobre a produtividade do ACS, numa perspectiva
fiscalizatória, em que, de modo velado, está presente permanente desconfiança sobre seu
trabalho.
A interação e integração entre o ACS e os profissionais, preconizada pelo perfil de
competências do MS, prevê a realização de reuniões regulares, a realização de visitas de
profissionais acompanhadas dos ACS e realização de atividades de promoção da saúde e
prevenção de doenças em conjunto. Destas atividades de “interação” entre o ACS e os
profissionais que atuam nos programas de PACS e PSF, a que mais chama atenção é a
reunião de equipe.
A reunião em equipe deveria acontecer, na lógica da atividade prescrita proposta
pelo MS (2003), para a discussão e planejamento das atividades a serem desenvolvidas na
comunidade, segundo a identificação das necessidades e prioridades de saúde da
comunidade. Entretanto, foram observados que as reuniões são em sua maioria
informativas, para treinamento de novas condutas e implantação de sistemas de informação
e de cobrança sobre os prazos de entrega das estatísticas e da produtividade. Trata-se de
uma pressão da organização do trabalho sobre o trabalhador, capaz de gerar riscos e danos à
sua saúde (DEJOUS, 1992, p.52).
As marcações de consulta ocorrem quando não há falta de médico ou enfermeiro na
unidade, ou quando outro médico de outra equipe aceita atender morador que não é coberto
pela sua microárea. Esta situação representa uma contradição, pois os profissionais que
atuam na assistência à saúde da família e da comunidade não deveriam criar dificuldade
para o atendimento. Por outro lado, ao perceber a resistência de atendimento pelo médico
ou enfermeiro, os ACS orientavam o morador a procurar o posto de saúde da área, pois sua
microárea está sem profissional e os profissionais que se encontravam no módulo somente
atendiam moradores de outras microáreas se houver caso de prioridade.
Neste caso, a interação entre os profissionais ocorre e o encaminhamento dos
usuários também ocorre, mas não é um fluxo pactuado. Acontece sob pressão da
66
comunidade e do ACS, numa relação que às vezes o leva ao constrangimento quando
precisa marcar uma consulta e sua equipe está desfalcada, como relatado por uma ACS “eu
já nem peço mais pra médica atender, mando o morador logo para o posto pra não precisar
pedir. Que ela já vem cheia de grosseria... ”. Essa relação tensa não representa uma atuação
de equipe interdisciplinar, mas de uma equipe multidisciplinar que não atua em conjunto, e
o principal prejudicado acaba sendo o usuário morador. Revela ainda, forte hierarquização
no processo de trabalho em saúde, marca do sistema de organização rígida do trabalho
como o taylorismo e identificado nos trabalhos de David (2008) e Ribeiro (2004).
3.2.2 Atividades Não Prescritas e Realizadas
Das atividades realizadas pelo agente comunitário de saúde, pode-se identificar a
realização de atribuições que não seriam de sua responsabilidade, pois não está prescrito no
manual de competências ou em outros manuais do Ministério da Saúde. Durante o período
de coleta de dados, observamos que realizavam funções burocráticas e de secretaria, tais
como organização e acondicionamento de materiais de consumo no almoxarifado,
colaboração na organização e controle de farmácia local na unidade, organização, procura e
busca de prontuários para o atendimento de consulta dos profissionais médicos e
enfermeiros.
Foi observado que é realizada uma escala de ACS que acompanham os profissionais
em consulta e no atendimento de livre demanda, onde os ACS recebem os moradores que
chegam para coleta de exame e livre demanda, organizam os prontuários, identificam e
encaminham as prioridades de atendimento (recém-nascidos; idosos com pressão alta,
portadores de deficiências, entre outros).
Estas atividades de organização documental, de busca e organização de prontuários
deveriam ser realizadas por um profissional burocrático. O trabalho de burocracia,
organização de prontuário, separação para atendimento e organização de fila, deveria ser
realizado por uma secretária ou auxiliar de escritório responsável por esse controle e o ACS
67
assumiria de fato seu papel de recepcionar e avaliar as prioridades para atendimento em
nível primário de atenção à saúde.
O ACS é, assim, um “faz-tudo”. As raízes desta condição, capaz de gerar riscos e
problemas à saúde deste trabalhador parecem residir na própria estrutura social brasileira,
na qual persiste a existência de uma população em condição que Souza (2006) descreve
como subcidadania. Vale ressaltar que o ACS é, dentro da equipe, o trabalhador menos
qualificado, mais recente, e, ainda por cima, oriundo das classes populares, e residente na
comunidade.
Durante a realização de visitas domiciliares, identificamos também algumas
atividades que são realizadas pelos agentes comunitários e que não são de sua competência
técnica. Em uma das visitas, uma adolescente que já havia iniciado tratamento de um
abscesso inguinal no posto de saúde solicitou a avaliação pelas ACS.
Nesta situação observo a realização de uma função que deveria ser realizada por um
enfermeiro ou médico, pois nesta avaliação poderia ser observado se o abscesso estava
regredindo, coloração, aspecto, presença de exsudação, entre outros. De acordo com a
atividade prescrita, o papel do agente comunitário deveria ser orientação em saúde, higiene
corporal, do lar e cuidados com as roupas, registrar a situação de saúde na estatística e
encaminhar à consulta para a avaliação do profissional competente para realizar a conduta
mais adequada se fosse necessário.
No entanto, em função dos pedidos da comunidade, e para legitimar seu papel
mediador referido por Bornstein (2007), o ACS acaba assumindo estas tarefas, para as
quais lança mão de uma sabedoria, que Von (2004) classifica como empírica prudente.
Isto não significa que ele considere estas situações adequadas. Pelo contrário, sente-
se pressionado e indignado diante das dificuldades de resposta pelo sistema de saúde, como
consta nos relatos dos ACS no trabalho de Silva (2001), quando uma ACS relada em tom
de desabafo que a comunidade cobra que realizem tarefas de enfermeiros.
Outras atribuições assumidas pelos agentes comunitários de saúde são a entrega das
medicações do programa Remédio em Casa e orientações sobre o programa Bolsa Família
do Governo Federal, por atuarem mais próximo da comunidade, conhecer bem seus
integrantes, e saberem identificar as localidades dentro da comunidade. Estes dois
programas de assistência à população, ao serem atribuídos aos ACS, acabam
68
sobrecarregando seu trabalho. Desvela-se com isso uma visão utilitarista do trabalho do
ACS.
O programa Bolsa Família é um programa de inclusão social que oferece uma
quantia em dinheiro para famílias. Estas famílias devem ser enquadradas em alguns
critérios para terem direito ao benefício, como um limite de renda mensal, estar em dia com
a caderneta de vacinação das crianças, e estas devem estar matriculadas na escola e
freqüentando as aulas. Este programa realizou um recadastramento das famílias que
recebiam o benefício e os ACS, devido percorrer a comunidade com freqüência e conhece-
la, ficaram responsáveis por orientar a comunidade sobre o recadastramento.
Alguns ACS relataram que foram ameaçados por membros de uma família, caso
perdessem o benefício do programa Bolsa Família. O ACS possui definido nas
competências que deve participar de ações na comunidade, mas não deve assumir a
responsabilidade de realizar e orientar quanto aos critérios de inclusão e exclusão dos
programas.
Esta atividade deveria ser realizada por um profissional especializado em lidar com
os interesses sociais e financeiros da população, como o assistente social. Este profissional
ou um grupo de profissionais treinados por este profissional e sob sua supervisão, poderia,
por exemplo, montar um mutirão para atender a comunidade.
Como o ACS conhece a comunidade e possui um papel de liderança, a atuação
dentro de suas competências seria comunicar e convocar a comunidade para que fossem
realizar cadastramento, recadastramento ou procurar informações sobre formas de inclusão,
exclusão e prazos nos postos de atendimento para o programa. No entanto, mais uma vez
assume tarefas fora de sua governabilidade.
Também relacionado com o conhecimento e a proximidade dos ACS com a
comunidade, o programa Remédio em Casa, promovido pela Prefeitura do Rio de Janeiro,
acaba gerando mais uma atribuição aos ACS, devido à falta de clareza dos endereços das
comunidades, o que dificulta a localização das moradias pelos entregadores. Esta falta de
clareza decorre do desenvolvimento desordenado das comunidades e a identificação de
becos e escadarias como ruas elos moradores. Devido à dificuldade de localização dos
endereços, o entregador deixa as caixas de medicamentos no módulo ou unidade de saúde
onde atua o ACS, ou frequentemente na associação de moradores.
69
Devido a essa condição, o ACS se encarrega de entregar as medicações que
deveriam ser entregues por pessoas que são pagas para tal, mas foram entregues à
associação de moradores ou à sua unidade. Este trabalhador realiza suas atividades, muitas
vezes precisam sair da sua organização de trabalho para realizar o trabalho gerado por outro
profissional.
Quando o ACS tem um planejamento de atuação próximo da casa dos pacientes
contemplados pelo programa, esta tarefa pode não parecer tão desgastante. Mas em
comunidade como a do Alto da Boa Vista, que um ACS realiza cobertura de áreas
distantes, esta tarefa representa um grande deslocamento e um peso ou volume extra para
carregar e realizar a atividade que seria de outro profissional.
Fato importante observado neste contexto, que quando a entrega deve ser realizada
em uma comunidade que cresce desordenadamente, como no Parque Vila Isabel, realmente
torna-se inviável ao trânsito de veículos e entrega dos medicamentos. A comunidade se
desenvolveu na subida do morro, possui apenas a via principal viável à circulação de
veículos, sendo prioritariamente composta por escadarias, vielas e becos, o que
impossibilita a localização das casas.
Na comunidade do Alto da Boa Vista, a comunidade se desenvolveu de forma que
tornou viável o transito de veículos na maioria de sua extensão territorial, porém, os
entregadores do programa Remédio em Casa também deixam as medicações dos moradores
de áreas cobertas para serem entregues pelos ACS. Esta é uma questão interessante por
supor que estes entregadores podem estar criando uma cultura de delegar aos ACS da área
coberta pelos programas PACS / PSF a distribuição destes medicamentos. Esta situação nos
faz refletir se estes entregadores, que ganham seu salário realizando esta tarefa, estariam se
aproveitando do fato dos ACS realizarem visitas domiciliares e se aproveitando disso e com
isso o sobrecarregando com mais esta tarefa.
Muitos moradores trabalham durante o dia e, segundo relatos dos ACS e durante
observação na comunidade, à noite muitas pessoas chamavam em sua casa para marcar
consultas e/ou exames quando apresentavam problemas de saúde. Relataram que tal
situação era muito desagradável, mas não poderia recusar já que o atenderia de qualquer
jeito. Alem de serem solicitados em casa, relataram também que nos finais de semana,
feriados e até nas férias os moradores os abordam nas ruas para realizar solicitações de
70
agendamentos, marcações de exames e informações sobre consultas, programa Bolsa
Família, entre outros.
Esta situação de abordagem fora do horário ou das competências dos ACS tornou-se
presente quando durante a realização das visitas domiciliares os moradores na maioria das
situações eram idosos, com algum grau de deficiência visual ou auditiva solicitava que o
ACS retornasse mais tarde, pois sua filha ou filho estaria trabalhando e naquele momento,
mas logo chegaria em casa e poderia compreender melhor as orientações.
Outra situação que retrata a atuação do ACS fora do horário de trabalho e que
participa de sua competência, foi combinar durante a realização de visita domiciliar à
senhora que havia realizado uma cirurgia cerebral que drenava líquor, que voltaria mais
tarde quando a filha chegasse do trabalho, para acompanhar a troca do curativo e avaliação
da ferida operatória. Esta conduta gera dois problemas potenciais: o hábito de atendimento
a qualquer hora e a realização de uma tarefa de outro profissional.
A criação do hábito de atendimento fora do expediente pode representar a criação de
um compromisso que certamente será conhecido e divulgado pela comunidade, podendo
gerar uma responsabilidade, pois se atendeu a um morador, quando outro precisar também
se achará no direito de ser atendido. Outro problema possível de acontecer é a cobrança de
atendimento fora do horário pelos outros agentes de saúde. Pode ocorrer a cobrança de que
se o outro agente atende, este também deverá atender.
Estas situações de atendimento são relatadas pelos ACS como complicador, pois
compreendem que o usuário necessite do atendimento, mas não pode ficar abrindo mão da
sua folga, descanso e até das férias que é um direito de todos os trabalhadores. Mesmo
contra a vontade, alguns ACS relataram atender no seu momento de ócio, mas relatam que
na verdade seu desejo era poder viajar para conseguir realmente descansar e não ser
abordado por moradores em seu momento de descanso.
Fato relatado também pelos ACS é a sua solicitação pelos moradores para socorrer
pessoas não só que passam mal em casa, mas também pessoas drogadas que passam mal
por uso de drogas e álcool ou que são baleadas por conflito na comunidade entre facções
rivais. Esse papel de socorrista poderia ser realizado por qualquer pessoa devidamente
treinada, mas no perfil das competências do ACS não consta a atuação em situações de
71
urgência e emergência. Segundo relato dos ACS, as pessoas acham que por que trabalham
com médicos e enfermeiros, devem saber atuar nessas situações.
A unidade básica de saúde não possui a função de atender pessoas em caráter de
urgência e emergência, não possui estrutura e equipamentos para realizar este tipo de
atendimento. Os ACS não são treinados e caso atue em caráter de urgência de forma
inadequada, pode representar ainda mais risco para o socorrido.
Além de o treinamento oferecer uma qualificação para a conduta com o doente,
oferece também uma orientação para evitar riscos para a saúde do socorrista, já que ao
socorrer a vítima, está se expondo ao risco de entrar em contato com fluidos corporais que
representam risco biológico. Principalmente quando se trata de uma comunidade dominada
pelo tráfico, e com freqüente conflito com facções rivais, é freqüente ocorrer ferimentos por
projéteis de arma de fogo com grande sangramento.
Nesta situação é necessária a avaliação médica e de enfermagem para a conduta
mais adequada, ainda envolve uma questão legal, pois necessita de registro policial, com
preenchimento de boletim de ocorrências. Para a preservação da integridade física e mental
dos profissionais, esta ocorrência não chega até os registros policiais, porém, seria
teoricamente obrigatório.
São situações que, alem de gerarem sobrecarga física e psíquica no trabalhador
ACS, evidenciam o quanto o SUS ainda se apresenta limitado no que se refere ao
cumprimento dos princípios de acesso universal e atendimento integral, como discute Stotz
(2008).
3.2.3 Atividades Prescritas e Não Realizadas
Existem atividades que são designadas como competência dos ACS e estes não
realizam. Entre essas atividades, a participação da análise dos dados epidemiológicos da
sua área e na elaboração das ações de saúde voltadas para a sua área. Em geral, os ACS
participam do levantamento das condições de saúde da sua área (diagnóstico da
comunidade), através do levantamento dos dados relativos aos grupos de risco, como:
72
número de hipertensos, diabéticos, gestantes, crianças menores de 01 ano, tuberculosos,
entre outros, mas não participa da avaliação e planejamento das ações de saúde específicas
para esses grupos.
Em geral, as ações planejadas para a comunidade são discutidas e planejadas em
nível central e suas conclusões e condutas são definidas sem a participação do representante
local, que é o ACS, trabalhador e morador que poderia trazer alguma contribuição. Essas
ações chegam como determinações para serem realizadas e sofre o risco de não ser
adequada à realidade da comunidade.
As ações de saúde precisam ser discutidas e adequadas às necessidades e realidades
do local onde será implantada para atingir e ser compreendida pelo maior número possível
da população, nesse caso o melhor representante da comunidade, que se espera possuir a
linguagem, cultura e vivência da comunidade são os ACS.
Este fato leva à reflexão sobre o porquê de este representante da localidade onde
deve ser implantada a ação de saúde não participar de seu planejamento. Essa exclusão nos
faz imaginar que o papel de transformador da realidade não passa de demagogia, já que no
momento de personalizar a atuação de acordo com as características da comunidade, os
ACS não participam. Isto é reforçado pela fala de um ACS, ao avaliar suas condições de
trabalho: “Dizem que somos os olhos da comunidade, mas isto é uma mentira”.
Não acredito que seja devido à falta de formação escolar ou acadêmica a exclusão
do ACS nesse papel primordial, como trabalhador e membro da comunidade, que é
garantido pelo perfil de suas competências. Podemos supor que a idéia que originou esta
cartilha do perfil das competências dos ACS, teve intenção de desenvolver um tipo de
gerencia participativa, buscando romper a tradicional característica de gerencia autoritária,
que toma as decisões em nível central e enviam de cima para baixo, já chegando pronta aos
trabalhadores.
Certamente a tradição de gerência autoritária permanece em todos os níveis de
governo apesar dos esforços para mudar esta realidade, a organização taylorista no trabalho
em saúde como constata Ribeiro (2004). Dessa forma excluindo assim a possibilidade de
uma discussão aberta, democrática e participativa com os principais interessados que são os
integrantes do povo, como seus representantes.
73
3.3 Riscos Observados no Trabalho dos ACS
A partir das visitas, atendimentos, observações das visitas, narrativas, e após a
análise dos dados, foram identificadas diversas situações e condições que podem gerar
riscos, tanto durante a realização do trabalho real quanto de trabalho prescrito para o ACS.
Neste tópico, retomamos uma seqüência de apresentação a partir do enfoque de riscos
ocupacionais.
Ainda que sua mensuração não tenha sido possível, devido ao escopo do presente
estudo ser outro, ao apontarmos alguns riscos identificados, buscamos ampliar a
caracterização sobre as condições de trabalho dos ACS.
Dentre os riscos físicos podemos destacar a exposição pela radiação solar, onde está
presentes o raio ultravioleta e infravermelho, extremamente nocivo e relacionado a doenças
da pele, como a queimadura solar de pele que ocorre após a exposição intensa a radiação
solar, pode causar também a dermatite solar, que segundo MS (2001) as principais causas a
exposição por raios ultravioleta e infravermelho. Desta forma, se relaciona também com o
desenvolvimento de câncer de pele, muito freqüente em trabalhadores cuja tarefa principal
obrigue a permanência na rua em céu aberto.
Pode ocorrer também o acometimento dos olhos como a catarata, que é a
opacificação do cristalino que pode ser parcial ou completa, em um ou ambos os olhos, e
geralmente ocorre em idade produtiva e a irradiação infravermelha é reconhecidamente a
causa mais importante. Pode ocasionar até a cegueira em seu estágio mais avançado. Fato
interessante que no manual do Ministério da Saúde não cita a exposição solar entre os
fatores de risco, mas relata casos de trabalhadores de soldas.
Há também exposição à umidade, especialmente nos períodos de chuva e na
realização de VD em locais úmidos. Este tipo de exposição não se restringe aos períodos de
chuva já que uma das comunidades encontra-se na Floresta da Tijuca, área de muitos rios,
cachoeiras, árvores e as casas localizam-se próximas e até inseridas nessas áreas. Essas
condições tornam o ambiente bastante úmido
O Parque Vila Isabel, apesar de não se localizar em área tão úmida e fechada pela
natureza, possui canos com vazamentos e esgotos a céu aberto, além das moradias serem
74
extremamente próximas umas das outras, terem poucos cômodos em sua maioria e terem
ventilação precária. Toda esta condição torna o ambiente bastante úmido e mal ventilado
que se torna similar ao anterior. Estes riscos também foram identificados no trabalho de
Nascimento (2008) e Trindade (2007), e descritos como exposição ao calor, frio e umidade
conforme a mudança climática.
Estas condições do ambiente favorecem ao aparecimento de outra modalidade de
risco, o biológico, já que a umidade propicia a proliferação de fungos e bactérias, gerando a
possibilidade de uma doença respiratória e/ou um processo alérgico no trabalhador.
Pôde-se observar também que durante a realização do trabalho, o ACS encontra-se
exposto aos riscos químicos, como a poluição industrial, poeiras, fumaças dos automóveis
nas estradas, fumaça de cigarro em visitas à pacientes fumantes e de queimadas, sendo
todas relacionadas a doenças do sistema respiratório, rinites, alergias entre outros.
No trabalho de Franco e Druck (1998) essas condições são explicitadas quando
referem tratar-se das ações das sociedades contemporâneas, devido ao seu padrão de
consumo e produção. Afirmam que estas situações são capazes de interferir nos
mecanismos reguladores da biosfera, causando os principais problemas ambientais em
virtude da poluição química, emissão de gás carbônico e outros poluentes tóxicos,
destruindo a camada de ozônio e favorecendo o efeito estufa, situação que expõe toda a
população a risco de adoecimento.
Como descrito no manual do Ministério da Saúde (2001)sobre doenças relacionadas
ao trabalho, a poluição do ar nos ambientes de trabalho associa-se a uma gama de doenças
do sistema respiratório, que acomete desde o nariz até o espaço pleural. Os fatores de
exposição às propriedades tóxicas dos gases, fumaças, vapores e partículas aerossóis
(poeiras), são responsáveis por doenças como: faringite, bronquiolite, laringotraqueíte,
rinites alérgicas, pneumoconiose por poeira inorgânica, afecções inalatórias, podendo
chegar até a um edema agudo de pulmão.
Não muito raro de ocorrer, é a pneumonite por hipersensibilidade, que é resultante
de repetidas inalações e da hipersensibilização de poeiras orgânicas e substâncias químicas,
em que há a presença de antígenos fúngicos, bacterianos e protéicos que desencadeia a
doença. Fato este relevante, já que há a presença de criadouros irregulares de animais nas
comunidades observadas, causando um acúmulo de fezes, resíduos orgânicos e odores
75
desagradáveis, além de causar o transtorno da poluição do ar e visual, favorecem ao
aparecimento de animais vetores de doenças como moscas e ratos.
No trabalho dos ACS, estes riscos se apresentaram concordando com o trabalho de
Trindade (2007), que destaca os odores provenientes de esgotos e valas e condições de
higiene ambiental e das famílias, como fumaça e poeiras orgânicas e inorgânicas. Nesse
contexto, Farias (2006) destaca que em ambiente rural, as poeiras têm sido associadas aos
problemas respiratórios e, a poeira orgânica aumenta ainda mais o risca, já que costuma
estar contaminada por esporos e fungos.
Observou-se a exposição aos riscos biológicos quando foram realizadas visitas aos
usuários portadores de doenças infecto-contagiosa de transmissão aérea, em especial a
tuberculose, com agravante de que um deles não aceitava o diagnóstico e não realizava o
tratamento. Sua abordagem foi realizada em um botequim, sem sucesso de sensibilização
quanto a importância da adesão ao tratamento, mas em geral seu atendimento é feito em sua
casa, mal iluminada e mal ventilada.
Sabemos que os agentes etiológicos estão disseminados no meio ambiente, não
sendo de natureza exclusivamente ocupacional, mas as condições ambientais de
saneamento e higiene são precárias, existe a prevalência de doenças infecto-contagiosas e
parasitárias nos moradores. Nesse sentido o MS (2001) descreve que as possíveis
conseqüências podem ser: quadros de infecções agudas ou crônicas, parasitoses, reações
alérgicas e tóxicas, podendo ser causadas por bactérias, vírus, fungos, entre outros. As
parasitoses estão normalmente associadas aos protozoários, helmintos e artrópodes,
causando geralmente infecções intestinais, doenças de pele, respiratórias e pediculose.
Dessa forma, a exposição aos riscos biológicos corrobora com o manual do MS
quando afirma que a ocorrência das doenças depende das condições e circunstâncias em
que o trabalho é executado e da exposição ocupacional que favorece o contato, contágio e
transmissão. Assim, os ACS atuam em local de endemia de dengue com total exposição aos
vetores. Esta situação faz emergir uma dificuldade em identificar seu nível de exposição
ocupacional.
O MS (2001) relata casos de acometimento de trabalhadores de zonas endêmicas,
em trabalho de saúde pública e laboratórios de pesquisa, onde a exposição pode ser
identificada. Em todo caso, persiste a questão a ser examinada em estudos posteriores, se o
76
fato dos ACS trabalharem continuamente no ambiente da comunidade os expõe mais aos
vetores, que os moradores destas áreas.
A ingestão de água não tratada proveniente de nascentes que pode passar por
situações de contaminação, a água tratada também pode passar pelo de risco de
contaminação como, por exemplo, atravessar por dentro de um rio onde se despeja
esgotamento sanitário; realizam atendimento aos usuários com condições precárias de
higiene e, como conseqüência, portadores de escabiose, pediculose e micoses; são
solicitados com freqüência para avaliarem os curativos dos usuários, o que pode levar ao
contato com feridas limpas ou contaminadas, realizando uma conduta que não é de sua
competência, mas não vê como recusar frente aos pedidos do usuário, causando um
sofrimento psíquico indiretamente.
Os agentes comunitários de saúde trabalham caminhando na comunidade sob o sol e
o calor, muitos não levavam água para consumo e saíam à comunidade para a realização
das visitas. Em determinado momento do trabalho, o cansaço causado pelo desgaste das
caminhadas, subidas e descidas e longas conversas e orientações em saúde o fazia aceitar a
oferta de água realizada pelo morador. Esta situação expõe aos riscos biológicos não só de
contato, mas também de ingestão de água e alimentos contaminados, já que não ofereciam
apenas água, mas também frutas, bolos, pão, entre outros.
Também listado no manual, encontramos a leptospirose, zoonose relacionada aos
trabalhadores que realizam atividade de contato direto com água e locais contaminados com
os dejetos de animais que são reservatórios; pode ocorrer também o desenvolvimento de
hepatites tipo A e E, pois ocorrem através das mãos, águas e alimentos contaminados,
sendo inclusive conhecido como doença dos trabalhadores por águas usadas. Vale lembrar
que os ACS observados neste estudo participaram de atividades de limpeza de rios, o que
os expõe ao contato com água contaminada pelo esgoto ou por dejetos de outros vetores,
como o rato.
Identificam-se riscos para a infecção por doenças de pele, que compreendem as
alterações da pele, mucosas e anexos, causadas, mantidas ou agravadas direta ou
indiretamente pelo trabalho, e podem ser relacionadas ao trabalho já que as circunstâncias
ocupacionais podem ser consideradas como fator de risco. Segundo dados do MS (2001),
77
este conjunto de doenças tem sido frequentemente responsável por desconforto, prurido,
ferimentos, alterações da estética e funcional que interferem na vida social e no trabalho.
Nas situações em que há o contato desse profissional com curativos limpos ou
contaminados (curativos cirúrgicos feridos por acidentes ou tiros), apresenta exposição
biológica que se restringe à contaminação por sangue e fluidos corporais, podendo se
contaminar pelo vírus da hepatite B e, até mesmo pelo vírus HIV (vírus da
imunodeficiência humana). Para o MS, esse fator de risco é relevante, já que as
circunstancias de exposição são acidentais ou ocorrem em condições específicas do
trabalho, contanto que sejam bem documentados e excluídos outros fatores de risco
(BRASIL, 2001).
O ACS não é um trabalhador de saúde que deveria estar exposto ao material
biológico, de acordo com o seu perfil de competências. No entanto, vimos que, em função
do seu trabalho real, isto acaba acontecendo com alguma freqüência.
Quando se fala em exposição aos fluidos corporais e ao sangue, estabelece-se uma
especificação no Manual de Doenças Relacionadas ao Trabalho, que envolve apenas
profissionais que trabalham em laboratórios, centros de hematologia e profissionais que
trabalham em hospitais e postos de saúde na área de vacinação e coleta de sangue. Essa
delimitação dos grupos considerados expostos aos fluidos corporais e ao sangue nos faz
pensar em outra questão interessante: no trabalho do Agente de Saúde, que atua na
comunidade em que reside, fora da segurança de paredes, dos outros profissionais e dos
seguranças que muitas vezes encontramos nas portarias das unidades de saúde, como
recusar uma solicitação de socorro?
Pela atuação na comunidade, e funcionando como pessoa de referência e mediação
entre o acesso ao serviço de saúde e a comunidade, muitas vezes o ACS não tem como
recusar uma assistência de emergência aos seus clientes assistidos. Considerando as
situações de riscos originados principalmente pela violência urbana, não raramente este
profissional se vê obrigado a se posicionar em situação de socorrista à pessoas baleadas,
feridas, agredidas ou acidentadas, com exposição a sangue e fluidos corporais e sem possuir
um treinamento, um equipamento de proteção individual (EPI), e sem ser respaldado
legalmente para esta atribuição.
78
Estas situações de fato o expõem a situações de risco a doenças transmitidas pelo
sangue, como o HIV, riscos de contaminação por hepatite que, segundo o MS (2001), a
prevalência é de 02 a 04 vezes maior nos trabalhadores de saúde e a incidência é 05 a 10
vezes maior que na população em geral. Porém, como não contempla as atuações em
comunidades ou nas residências, cita que a via principal de transmissão é através de
procedimentos de transfusão sanguínea, injeções percutâneas com sangue e agulhas
contaminadas e através da relação sexual.
Os riscos ergonômicos estiveram claramente presentes durante as observações,
sendo identificado grande sofrimento psíquico nas situações relativas à cobrança da
supervisão direta e da gerência geral em relação à produtividade; delegação de
responsabilidade para a realização de atividades que não são de sua competência, como o
controle de peso e critérios para a inserção e manutenção no programa bolsa família,
atividade que deveria ser realizada por assistentes sociais. Todos estes fatores representam
um sofrimento psíquico, já que caso o benefício seja cancelado, esta pessoa culpabiliza o
ACS e muitas vezes até o ameaça (fato relatado pelos ACS).
Esta situação pode ser compreendida como o que Martinez (2004) identifica como
risco psicossocial, gerando uma carga psíquica para o ACS durante a realização do seu
trabalho. Nesse contexto, Vidal (2002) descreve que essa carga de trabalho está relacionada
às exigências sobre o indivíduo no decorrer das atividades de trabalho, e quando o
indivíduo não consegue gerenciar ou regular esta carga, se depara com uma situação de
constrangimento ou incômodo, que pode levar até ao adoecimento.
Há sobrecarga de tarefas com o acúmulo de funções, como a entrega de
medicamentos do programa do remédio em casa, já que muitas vezes o funcionário do
correio justifica não saber encontrar o endereço; e entrega na associação de moradores ou
mesmo no módulo do PACS ou PSF, e realizar entrega de lonas para vedação de caixas
d’água nas casas da comunidade, função que seria do agente de endemias.
Há desgaste frente aos usuários quando não consegue ser resolutivo ou quando
dependem de outro profissional e este não responde dentro do esperado; como em situações
em que o usuário precisa de uma consulta médica e o agente não consegue marcar devido
aos esforços estarem voltados para o atendimento de uma prioridade (como o caso do surto
de dengue); quando o profissional justifica já ter acabado o horário de atendimento de livre
79
demanda, ou se recusa devido o usuário ser morador da microárea de outro profissional e
não atende.
Outra situação observada que também representa desgaste e sofrimento ocorre
quando há a necessidade de uma referência à um atendimento mais específico em outra
unidade fora da comunidade e não aceitam a referência ou não consegue o atendimento,
dessa forma gerando grande estresse e sofrimento. Este problema poderia ser resolvido com
uma organização para a cooperação dos serviços de referência e contra-referência, com as
especialidades necessárias à comunidade.
Muitas vezes os ACS não conseguem identificar os resultados de melhora na
conduta e na saúde do usuário, já que muitas vezes a origem do problema é de natureza
político-governamental, gerando a sensação de estarem sós, sem apoio e com a sensação de
“enxugar gelo”. A falta de visibilidade dos resultados é discutida por Dejours (1992), que
considera esta situação um fator determinante na saúde do trabalhador, dessa forma levar os
ACS a desenvolver o trabalho com monotonia.
Gera desgaste por serem solicitados fora do horário de expediente, em especial à
noite, no final de semana e durante as férias, situação muito comum encontrada nos relatos.
Essas situações podem gerar dificuldades no caso de recusa do atendimento, pois no dia
seguinte o ACS precisará “bater a sua porta”, e este poderá hostilizá-lo devido recusa.
Sofrimento gerado pela incerteza do emprego, já que sua forma de contratação é
considerada precária, o que representa uma contradição com o objetivo de sua criação pelo
Ministério da Saúde, onde este profissional foi criado para atuar apenas nos programas do
SUS. Porém, sua mão de obra é contratada por empresas terceirizadas, fato que expõe o
ACS de certa forma às decisões de sua gerência direta, não tendo a sua matriz criadora
(SUS) nenhum compromisso com este profissional. A partir daí, gerando incerteza quanto à
manutenção do emprego e o receio na realização de parcelamentos de bens com longo
prazo para pagamento, há relato de ameaça ao descredenciamento de uma microárea com a
dispensa do ACS no caso de haver tanta dificuldade para o acesso e baixos salários.
Todas estas situações, segundo o Ministério do Trabalho e Emprego, através da
análise do que rege a NR 17 (BRASIL, 1991), geram determinado grau de sofrimento e
podem gerar até transtornos mentais em situações mais graves. Nesse sentido, o MS
80
(BRASIL, 2001) afirma que esses transtornos podem acometer cerca de 30% dos
trabalhadores, com 5 a 10% dos casos em situações mais graves.
Em nossa sociedade, o trabalho é mediador de integração social, seja pela
necessidade de subsistência ou pelo aspecto cultural, ganhando cada vez mais importância
em nossa sociedade. Dessa forma, as situações de trabalho podem ocasionar várias
alterações na saúde mental das pessoas, como pelos fatores organizacionais do trabalho,
divisão e parcelamento das tarefas, devido à política de gerenciamento dos recursos
humanos, e devido à estrutura hierárquica da organização.
Assim, resultam do contexto do trabalho e o aparato psíquico dos trabalhadores
pode desencadear processos psicopatológicos relacionadas às condições do trabalho. O
risco de perder o emprego gera sofrimento psíquico, pois ameaça a subsistência e a vida
material do trabalhador e de sua família, podendo gerar sentimento de desvalorização,
angústia, insegurança, desânimo, desespero, podendo levar à ansiedade e à depressão.
O MS também cita o processo de comunicação importante para a saúde mental do
trabalhador dentro do ambiente de trabalho, pois este ambiente favorece a comunicação
espontânea, a manifestação de insatisfações e a sugestão dos trabalhadores sobre a
organização do trabalho, sobre as condições para ser realizado o trabalho desempenhado. A
impossibilidade dessa troca de informações pode ser considerada como uma desvalorização
do trabalhador em relação ao seu trabalho e pode provocar tensão, sofrimento psíquico e
distúrbios mentais que podem se manifestar não somente pela doença, mas por elevados
índices de absenteísmo, conflitos no trabalho e fora dele.
O tempo e o ritmo de trabalho também são importantes na determinação de
sofrimento psíquico, pois as jornadas longas de trabalho, com poucas pausas para descanso,
refeições sendo realizados em períodos curtos de tempo, trabalhos em turnos alternados,
iniciando muito cedo pela manhã. Os ritmos intensos ou monótonos, pressão exacerbada
dos supervisores ou chefia por mais velocidade ou produtividade, entre outros, são descritos
pelo MS (2001) como causadores de ansiedade, fadiga crônica e distúrbios do sono, que
somados podem levar ao desenvolvimento de “Burnout”.
Há situações em que o trabalhador desenvolve o alcoolismo, que significa a ingestão
crônica de bebidas alcoólicas que levam a um descontrole e possível intoxicação. A
Sociedade Americana de Dependência– ADS (1990) considera o alcoolismo como uma
81
doença crônica, com manifestação e desenvolvimento influenciados por fatores
genotípicos, fenotípicos, psicossociais e ambientais, sendo freqüentemente progressiva e
fatal. Nesse sentido o trabalho é considerado um dos fatores psicossociais de risco para o
alcoolismo crônico.
Os episódios depressivos são caracterizados por humor triste, desinteresse e perda
do prazer das atividades quotidianas. A relação com o trabalho pode ser sutil, causada por
decepções sucessivas e por trabalho frustrante, exigência excessiva de desempenho cada
vez maior, ameaça de posto de trabalho ou do próprio emprego (BRASIL, 2001).
Outra doença mental que pode acometer os trabalhadores é conhecida como fadiga
relacionada ao trabalho ou “neurastenia” (Síndrome da Fadiga Relacionada ao Trabalho),
que se desenvolve pela fadiga acumulada ao longo do tempo onde não há a possibilidade de
se obter o descanso necessário e suficiente. A fadiga é referida como constante, como
acordar cansado, além de cansaço físico e mental. Pode haver outras manifestações como:
sono irregular, insônia, irritabilidade, impaciência, desânimo.
Acrescentaria ainda a intolerância. A situação de impaciência pode muitas vezes não
ocorrer, porém, o profissional neste estágio de esgotamento pode ainda ter condições de
atender o usuário com respeito e paciência, mas pode apresentar total dificuldade de se
relacionar com os membros da equipe e da gerência direta ou indireta.
O último estágio nesse processo de sofrimento e desgaste psíquico onde ainda não
ocorreu o surto é o desenvolvimento do “Burnout”. Este é conhecido como o estágio de
esgotamento profissional, que é decorrente da resposta prolongada aos estressores
emocionais e interpessoais crônicos no trabalho, e pode ser resultante de uma vivência
profissional em um contexto de relações sociais complexas.
Quando atinge esta condição, o trabalhador perde o sentido de sua relação com o
trabalho, desinteressa-se deste e qualquer esforço lhe parece inútil. O MS (BRASIL, 2001)
afirma ainda que afeta principalmente os profissionais da área de saúde, cuidadores,
trabalhadores da educação, entre outros.
Os problemas emocionais e organizacionais têm sido descritos como fatores
predisponentes para o desenvolvimento de doenças do sistema circulatório e digestivo, fato
este de grande relevância já que têm se dado destaque à relação entre o infarto do
miocárdio, doença coronariana e a hipertensão arterial.
82
O mesmo autor reforça a importância desses acometimentos à saúde do trabalhador,
já que as doenças cardiovasculares representam 1/3 de todas as doenças que levam à
incapacidade laboral total e permanente, com parcela importante da responsabilidade das
aposentadorias por invalidez.
Dente as doenças do sistema circulatório, podemos citar: doença renal hipertensiva,
angina pectoris, o infarto agudo do miocárdio, as taquiarritmias, a aterosclerose, e até a
parada cárdio-respiratória como complicação mais extrema. Todas podem estar
relacionadas às situações de estresse decorrentes do trabalho, da ansiedade gerada pela
preocupação com a manutenção do emprego ou pelo risco de perda desse emprego, situação
de exposição ao CO2. Essas condições podem ser potencializadas ou complicadas por
condições de predisposição genética e pelos hábitos e situações da vida quotidiana, como:
diabetes, obesidade, tabagismo, sedentarismo, hábito alimentar, entre outros.
Identificam-se também as doenças do sistema digestivo, que estão entre as causas
mais freqüentes de absenteísmo e limitação para as atividades sociais e ocupacionais; e
alguns dos mais importantes fatores para o desenvolvimento das doenças do aparelho
digestivo relacionados ao trabalho estão os fatores organizacionais do trabalho, como:
estresse, situações de conflito, tensão, o trabalho em turnos, fadiga, entre outros (BRASIL,
2001).
A carga de trabalho pode ainda estar relacionada com as doenças osteoarticulares,
principalmente sendo levado em consideração o cenário em que ele se realiza: há presença
de terrenos acidentados, grandes escadarias, longas caminhadas sem pausa para descanso
ou disponibilização de veículo pelo serviço para transportar o profissional às visitas
domiciliares. Estas estão classificadas dentro das doenças ortopédicas (DORT), que
também são conhecidas como lesões por esforço repetitivo (LER), são de consideradas de
grande e crescente importância médica-social em todo o mundo. Segundo o Ministério da
Saúde (BRASIL, 2001), a norma técnica do Instituto Nacional da Seguridade Social (INSS:
OS/INSS nº 606/1998), conceitua a LER como uma síndrome clínica caracterizada por dor
crônica, acompanhada ou não de alterações objetivas que se manifestam principalmente no
pescoço, cintura escapular e membros inferiores devido ao trabalho, podendo afetar nervos
periféricos, músculos e tendões.
83
Muitas vezes o ACS porta uma pasta ou bolsa que força apenas um ombro,
contendo papéis para anotações, fichas para cadastros das famílias, cadernetas de
vacinação, aparelho de pressão e estetoscópio. Algumas vezes contendo ainda uma garrafa
com água para consumo próprio entre outros materiais, o que leva sobrecarga e postura
forçada sobre a coluna. Toda esta carga de trabalho e carregamento de peso representa fator
de risco para o desenvolvimento de doenças osteoarticulares.
Entre essas doenças osteoarticulares, identificamos o risco para o desenvolvimento
de artrites, que são alterações progressivas das articulações, com o comprometimento das
articulações que sustentam o peso do corpo, como as do quadril e dos joelhos, da coluna
cervical e lombar. As osteoartroses ocorrem nas articulações sinoviais, sendo mais comum
nas pessoas com idade avançada, mas pode ocorrer como conseqüência de traumatismos
articulares contínuos, deixando seqüelas (BRASIL, 2001). Os grupos ocupacionais mais
expostos são as profissões em que é exigida a realização de movimentos e/ou exposição a
impactos repetitivos sobre determinadas articulações, daí podemos observar que a subida e
descida de escadarias ou a falta de um calçado adequado que absorva impacto durante
grandes caminhadas realizadas pelos ACS.
Podem ocorrer ainda, as doenças muito comuns em profissionais que trabalham em
posições forçadas e gestos repetitivos, as dorsalgias (lombalgias), que costumam ocorrer
nos trabalhadores, que tem como fatores de risco a idade, postura ergonômica inadequada e
fadiga no trabalho. As lombalgias crônicas costumam ocorrem em trabalhadores adultos em
torno dos 45 anos de idade e podem estar associados ao trabalho pesado, ao levantamento
de peso, falta de exercícios, problemas psicológicos, entre outros.
Importante ressaltar que quando buscado na literatura do Ministério da Saúde, este
se referia apenas aos trabalhadores das indústrias ou agrícolas que trabalhavam com o
transporte de cargas, mas não mencionava qualquer coisa para os trabalhadores das
comunidades, ou da área da saúde sobre esta exposição ou risco. Não há relato pelos órgãos
competentes dos riscos, também não há normas que contemplem especificamente estes
profissionais, no que diz respeito às precauções para prevenção do risco no seu trabalho.
Quanto aos riscos de acidentes, os cenários em que os ACS atuam são em si uma
armadilha. Para a realização do seu trabalho, realizam longas caminhadas na beira de
estrada com tráfego intenso de veículos e calçadas estreitas sem proteção; áreas em
84
pavimentação, no meio do mato, com acesso acidentado, úmido e escorregadio, expondo a
quedas, lesões, cortes e torções de articulações como joelhos e tornozelos (há relato de
casos, inclusive causando absenteísmo), somado às escadarias construídas e destas, muitas
são fora dos padrões adequados e de forma que ofereçam segurança.
Quando as escadarias são construídas com pedras do rio, aumenta ainda mais o
risco, já que as pedras que compõem as escadas apresentam grande quantidade de limo e a
presença de esgotos em valas a céu aberto passando muitas vezes sobre a escadaria
apresenta um fator real de risco de acidentes. A presença de fios elétricos nas passagens
com risco de choque elétrico; grande quantidade de cães soltos nas ruas e outros animais
nas matas e florestas, com risco real de mordeduras por cães, cobras, ataques de macacos,
animais peçonhentos entre outros.
Há ainda em especial no Rio de Janeiro como nos grandes centros urbanos, o risco
de violência, com possibilidade de ser atingido por um projétil de arma de fogo, devido
conflitos entre traficantes e policiais e/ou entre traficantes de grupos rivais. Esta situação
impossível de ser prevista e pode ocorrer em momento de plena realização de VD durante o
deslocamento pela comunidade, já havendo inclusive vários relatos de ocorrência dessa
natureza e o ACS não encontrou local seguro para se abrigar, o que causou grande estresse.
Entre 1980 e 2000, Brasil (2004) apresenta dados estatísticos, onde mostra que as
mortes por agressões (homicídios) foram responsáveis por 584.457 mortes no país, sendo
deste total 401.090 óbitos ente 1990 e 2000 e 70% deles ocasionados por arma de fogo.
Nesta perspectiva, os profissionais que atuam em comunidades e favelas ocupadas por
marginais podem correr maior risco de sofrer ações relacionadas à violência, entre eles o
ACS, cuja atuação envolve visita domiciliar, expondo-se freqüentemente às situações de
risco.
As formas de contratação precária, sem garantias e estabilidade geram incertezas
para o trabalhador que acaba não conseguindo criar um vínculo com a instituição,
resultando em sentimentos de desmotivação, de descompromisso com o trabalho, sensação
de insubordinação e conseqüente queda da produtividade (CASTRO, VILAR,
FERNANDES, 2004). A queda da produtividade no trabalho do profissional da saúde
atinge a qualidade do atendimento aos usuários, que possuem necessidades em saúde a
serem atendidas, e acabam sofrendo as conseqüências.
85
Outra questão relevante a ser discutida é se de fato este trabalhador da saúde se
caracteriza como um profissional, já que seu trabalho está regulamentado no âmbito do
Ministério da Saúde (Brasil, 2002), mas não possui características essenciais para se
caracterizar uma profissão.
Segundo Freidson (1996), para uma atividade ser considerada profissão, deve estar
relacionada a um tipo especifico de trabalho, que deve ser especializado e teoricamente
fundamentado. A partir desse conceito, entendemos que para uma atividade ser de fato
reconhecida como profissão, é necessário possuir um corpo de conhecimentos delimitado,
complexo e institucionalizado, o que não é o caso do trabalho dos ACS.
Podemos constatar que o trabalho dos ACS é muito diversificado, envolvendo
atividades e ações em saúde junto à comunidade, de planejamento e de responsabilidade
social. Além disso, suas competências não estão claramente definidas, fato este que abre
margem para a imposição de diversas outras atividades, tornando sua atividade, como
afirma Bornstein (2007), diversificada e ampla.
Outro aspecto que Freidson (1996) chama a atenção, pois deve constar em uma
atividade para que seja considerada uma profissão, é o fato de possuir autoridade,
autonomia e o monopólio de seus serviços no mercado de trabalho. A lei federal 10.507 de
2002 que regulamenta a profissão dos Agentes Comunitários de Saúde evidencia uma
contradição em relação à autonomia, quando delimita o campo de atuação do ACS
exclusivamente no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS. Esta afirmativa representa
uma vinculação institucional, excluindo qualquer movimento de autonomia no mercado de
trabalho. Outro elemento limitador desta ocupação é a o fato de que para ser admitido nesta
função, o candidato a ACS deve residir na área onde vai atuar, não permitindo uma
mobilidade de trabalhadores entre comunidades. Considerando-se os critérios de Freidson,
confirma-se que não há nesta ocupação as características fundamentais para que seja
regulamentada como profissão.
No entanto, quando se pensa nos princípios do SUS, estas mesmas características
impeditivas tornam-se relevantes, já que devolve o sentido de vinculação e
representatividade da comunidade. Trata-se, portanto, de um dilema, a ser enfrentado pelos
ACS, pelas instituições formadoras e pelo Estado, como legitimador jurídico-normativo das
profissões.
86
Além dessas já discutidas, Freidson (1996) descreve que são necessários outros
fatores como a organização de seus interesses em associações profissionais que padronizam
a conduta de seus pares, deve haver um controle interno feito através da fiscalização das
condutas profissionais com dispositivos formais (código de ética) e deve ser reconhecida
como fundamental pelo estado e sociedade e possuir uma regulamentação legal. Esta é uma
questão que precisa ainda avançar no processo de profissionalização dos ACS.
Todos estes fatores apontam para o processo de tomada de decisão na implantação
dos Programas de Agentes Comunitários de Saúde e PSF (que hoje são estratégias) e na
criação e tentativa de profissionalização da ocupação, ficando este trabalhador em um
processo confuso e marcado por contradições e precarização do trabalho. Neste sentido,
pode-se afirmar que este processo de implantação buscou responder mais a critérios
políticos, e não atentou para as questões relativas ao trabalho do ACS.
A terceirização do vínculo empregatício representa uma forma de precarização do
trabalho, com conseqüências na prestação do serviço prestado pelo trabalhador ao cliente
(nesse caso o usuário) e é considerado irregular pelo Ministério Público do Trabalho - MPT
(2007). Para este órgão, com exceção ao cargo efetivo de agente comunitário de saúde e
emprego público de agente comunitário de saúde, todos os demais modos de contratação
desse profissional no serviço são considerados irregulares, o que legalmente gera a nulidade
do vínculo de trabalho e conseqüentemente, a necessidade do afastamento do trabalhador
ao serviço (MPT)
Todos os agentes comunitários de saúde que participaram da pesquisa possuíam
contrato de trabalho por empresas terceirizadas, apesar de terem carteira assinada. Mas,
ainda assim havia o sentimento de insegurança, pois se este trabalho é de fato irregular, já
que atua em serviço público sem ser concursado, está presente o risco de ter seu vínculo de
trabalho anulado. Dessa forma, o trabalhador torna-se duplamente penalizado, pois
independente de estar atuando na ocupação por dez meses ou dez anos, não possui a
garantia sequer de acrescentar no currículo que possui uma profissão, mas uma ocupação,
caso seja dispensado do trabalho por alguma razão. Isto aponta para a necessidade de que
os ACS se organizem politicamente e se reúnam com seus pares, buscando se fortalecer e
reivindicar seus direitos como trabalhador e profissional.
87
Por fim, devemos ressaltar que os enfermeiros nas unidades de PACS e PSF que
atuam em todo o país, recebem a responsabilidade de gerenciar e supervisionar o trabalho
dos ACS. Porém, não existe nenhum dispositivo legal que ofereça respaldo para que o
enfermeiro assuma esta função. Este profissional tem sob sua responsabilidade legal
gerenciar e supervisionar o trabalho realizado pelos auxiliares de enfermagem, técnicos de
enfermagem e enfermeiros sob sua supervisão e chefia. O ACS, por não se constituir em
categoria da enfermagem, não pode ser incluído, do ponto de vista legal, como
responsabilidade do enfermeiro.
No entanto, a enfermagem tem, por suas características gerenciais e formação ético-
política, assumido esta função. É também pela importância da enfermagem para a
consolidação do SUS que se pode explicar seu vínculo histórico com os ACS, desde as
primeiras experiências no Brasil (DAVID, 2001). Também para a enfermagem o trabalho
do ACS se apresenta como um dilema a ser enfrentado, com vistas à definição jurídico-
normativa que não ameace os princípios e diretrizes de um sistema democrático e universal
de saúde. Neste sentido, o alerta é na direção de ampliar o debate dentro da profissão e
juntamente com os ACS, e demais profissional, e não de defender interesses meramente
corporativos.
Dessa forma é fundamental que os enfermeiros que trabalham nestes programas
tenham a clareza de que é preciso conquistar respaldo legal para esta função. O enfermeiro,
como ator social, deve buscar nas suas representações profissionais - sindicatos, conselhos
regional e federal, o apoio para fazer avançar este debate. E enquanto este processo avança,
o enfermeiro, mesmo assumindo na prática a função de gerente e supervisor também do
ACS, deve fazê-lo de forma compreensiva, consciente, científica e humanizada,
possibilitando uma assistência de qualidade para a população, desenvolvendo uma forma de
trabalhar que possibilite minimizar os riscos no trabalho dos agentes comunitários de saúde,
ampliando os espaços de interlocução com a comunidade, e colaborando para a
implementação dos princípios e diretrizes do SUS.
88
4 CONCLUSÕES
Em relação aos objetivos da pesquisa, estudo realizado, ainda que pautado em
competências curriculares, avançou na definição de um conjunto de atividades que podem
ser consideradas como prescritas, mesmo não havendo esta classificação na literatura ou
nas normativas.
Ao descrever as atividades observadas (trabalho observado), identificou-se que o
ACS possui uma enorme quantidade de trabalho depositado sob sua responsabilidade,
devido à falta de definições claras sobre quais são de fato suas atividades.
Devido à empatia do ACS com a comunidade frente aos problemas sociais e de
saúde-doença vivenciados, este trabalhador busca desenvolver estratégias para solucioná-
las, ou pelo menos minimizá-las, mesmo que para isso seja necessário acompanhar
pessoalmente os moradores em hospitais, no encaminhamento às unidades e até mesmo ao
banco. Lança mão de estratégias criativas e linguagem compatível para a compreensão das
informações, concordando em atender mesmo em locais e horários fora do que é
regulamentado para o trabalhador. Discute-se que estas atividades realizadas que não
constam em seu âmbito de competências, mas que também funcionam como forma de
legitimação do trabalho dos ACS, com o objetivo de consolidar sua importância para a
comunidade e para o processo de implementação do SUS.
O fato de assimilar as atribuições legais determinadas para o ACS, acrescido das
competências e atividades que não lhe são inerentes, e a necessidade de colaborar para a
resolução dos problemas comunitários ocasiona uma sobrecarga de afazeres. Atuando como
uma liderança na comunidade e um representante do serviço de saúde, representa uma
abertura para serem solicitados e abordados a qualquer hora do dia ou da noite, dentro ou
fora da comunidade, em qualquer situação de demanda de saúde-doença pela comunidade.
Apesar de fazerem parte da equipe de saúde que atua na comunidade, percebeu-se
que em determinadas situações, os ACS desenvolvem sentimento de impotência, como nos
casos onde o problema social é determinante para a falta de condições básicas para uma
vida digna. Outra situação que causa este sentimento nos ACS é decorrente do contexto
histórico da hierarquia das profissões.
89
Em função de não ter sua legitimação profissional, ser recente no cenário nacional e
ainda ser um membro da comunidade, estes trabalhadores se sentem subalternizados com
freqüência, o que interfere no desenvolvimento das relações de trabalho entre eles e os
outros profissionais, e resulta na dificuldade de resolução das demandas geradas pela
comunidade.
Na comparação entre o trabalho prescrito e o trabalho real, respondendo a um dos
objetivos deste estudo, conclui-se que o perfil de competências propostas para este
trabalhador pode ser utilizado como referencia para as suas atividades reais diárias, mas não
as define com clareza. Dessa forma sendo necessária uma reflexão político-pedagógica para
determinar de fato qual é o seu papel do ACS no sistema de saúde e quais devem ser suas
atribuições para a consolidação do SUS.
A observação do trabalho real revelou que apesar dos ACS desenvolverem um
roteiro para realização das visitas domiciliares antes de sair à comunidade, torna-se difícil
planejar as ações, pois as demandas se revelam no decorrer das visitas e no deslocamento
pela comunidade. Há uma serie de impressos a serem preenchidos que, além de tomar
tempo dos ACS, que poderia ser mais bem aproveitado na comunidade, causam grande
sofrimento, pois além de representar uma forma de cobrança de produtividade, é uma
maneira de controlar e fiscalizar seu trabalho, geradora de tensão.
Durante as visitas domiciliares, as demandas da comunidade emergiam e exigiam
do ACS um “desembaraço” e desenvoltura para dar conta e soluciona-lo de forma prudente,
e quando não conseguia resolver, encaminhava principalmente para o enfermeiro
solucionar.
As demandas da comunidade e os programas que são oferecidos pelo Governo
Federal geram diversas situações, que forçam o ACS a realizar atividades que não deveriam
ser assumidas por ele. Mesmo quando o ACS possui alguma formação teórica e pratica para
resolver, também nestes casos lança mão da prudência e tenta resolver da melhor maneira
possível, mesmo que signifique encaminhar para a avaliação do médico ou do enfermeiro
na unidade onde atua ou em outra unidade de referencia.
Por outro lado, evidenciou-se também que o ACS não realiza atividades de analise e
planejamento das ações em saúde que serão definidas para serem implementadas na
comunidade. Estas atividades estão preconizadas pelo seu perfil de competências do
90
trabalho, mas quando ocorrem as reuniões de planejamento, este trabalhador não é
convidado a participar, o que reflete a presença marcante do modelo taylorista nos serviços
de saúde, onde os ACS são apenas operários que devem apresentar as atividades de
produção, e as cabeças pensantes que atuam em nível central de gerencia se encarregam de
analisar os dados e discutir quais seriam as ações mais adequadas para a soluço do
problema. Esta organização do trabalho gera uma contradição do papel dos ACS para a
implementação das diretrizes do SUS e da democracia, que asseguram a participação
popular nas tomadas de decisão em assuntos de seu interesse.
A não participação dos ACS no planejamento e analise dos dados, nos faz refletir
sobre o porquê este profissional não é convidado a participar desta atividade, que é
garantida pelo seu perfil de competências. Para compreender melhor esta situação, é
necessário se realizar uma abordagem mais cuidadosa e específica sobre estes fatores, que
não poderão ser abordados neste estudo.
O estudo constatou ainda, que estes trabalhadores estão constantemente expostos
aos riscos no trabalho. Dentre os riscos físicos, podemos identificar a exposição aos raios
solares, já que o trabalho essencial do ACS é a visita domiciliar, o que lança este
profissional na rua, em atendimento aos usuários, realizando muitas subidas e descidas de
escadarias e longas caminhadas a céu aberto. Uma cidade tropical como a do Rio de
Janeiro onde a temperatura costuma ser quente e a intensidade solar bem intensa; a
exposição à umidade devido ao período de chuvas e locais úmidos como nas florestas e
próximo aos rios, casas úmidas e mal ventiladas e até alagamentos das ruas também nos
períodos de chuva; altos ruídos dos tiros provenientes da violência urbana, altos sons das
casas e das estradas causada pela grande circulação de veículos e caminhada na beira de
estradas.
Nos riscos químicos, podemos identificar a exposição a poeira das ruas
pavimentadas e não pavimentadas que são freqüentemente inaladas pelos ACS, os gases
do lixo acumulado inadequadamente somado ao odor das criações de animais também
irregulares, como porcos, galinhas e cavalos, que são extremamente nocivos à saúde e ao
bem estar; inalação de fumaças provenientes dos automóveis, já que realizam caminhadas
em beira de estradas, fumaças de cigarro, como haviam fumantes ativos em todo o
período de algumas visitas, éramos obrigados a inalar, mesmo que contra a vontade de e
91
orientando os malefícios do hábito do tabagismo. Já relacionado aos riscos biológicos,
foram identificadas vários situações, como as casas possuíam poucos cômodos, mal
iluminadas e mal ventiladas, as famílias eram numerosas, usuários portadores de
tuberculose e não tratados, mesmo quando orientados sobre a importância junto à saúde e
aos riscos aos próprios familiares; surto de dengue; utilização de água não tratada,
proveniente de nascentes; canos de distribuição de água que passam por dentro do rio
onde são despejados os esgotos sanitários; presença de lixões com infestação de insetos e
ratos que podem funcionar como vetores de transmissão de doenças; muitas casas em
condições precárias de higiene e pessoas com infestação por pediculose e micoses;
contato e avaliação de curativos limpos e contaminados pelos ACS.
Importante ressaltar que a pesar de não estarem capacitados para essa função, os
moradores os solicitam para que observassem a ferida e o curativo, de forma a responder
a demanda do usuário, aliviando sua angústia quando é identificada alguma melhora de
cicatrização por estes. Esta situação muitas vezes representa grande sofrimento para os
ACS já que não estão autorizados a realizar tal conduta, mas não conseguem recusar
atendimento aos usuários, e somado a isto, o fato destes atendimentos acontecerem fora
do horário do expediente ou local adequado.
Nos riscos ergonômicos, foram observadas situações em que havia grande carga
de sofrimento psíquico quanto à produtividade, devido à cobrança da chefia para a
realização das tarefas, na realização de condutas que não eram de sua responsabilidade,
na sobrecarga de tarefas de sua competência, no desgaste junto aos usuários quando não
conseguem ser resolutivos ou quando dependem de outros profissionais e esses não
estavam possibilitados a assistir tal demanda devido a ausência de profissionais, ou
devido ao surto de dengue, ou não haver vaga na agenda para aquele usuário.
Há ainda a sobrecarga de trabalho, o trabalho monótono e repetitivo; a falta de
reconhecimento do seu trabalho e o desânimo por não poder atuar de forma efetiva na
melhoria da qualidade de vida dos usuários, já que muitos dos problemas são de ordem
estrutural, dependendo de políticas econômicas e sociais para a sua resolução.
Muitos ACS verbalizaram o desgaste por serem solicitados fora do horário de
trabalho, à noite em casos que os usuários consideram como “urgência”, nos finais de
92
semana e até mesmo nas férias, que segundo relatos dos ACS, havendo sentimento de
fuga para outros lugares para não serem solicitados pela população.
Referentes aos riscos de acidentes foram observadas e relatadas diversas situações,
como por exemplo: longas caminhadas em estradas com grande tráfego e com calçadas
estreitas e sem proteção; a construção de casas em locais de ribanceiras com riscos de
desabamentos; áreas com ausência de pavimentação, no meio do mato, úmidos e
escorregadios, que exponham a cortes e/ou quedas (já ocorrido com ACS levando ao
absenteísmo). Grande quantidade de escadarias, muitas com uma vala a céu aberto ao
lado ou feitas com pedras dor rios, também escorregadias com riscos de queda; presença
de fios nas passagens, com riscos de choque elétrico; presença de cães ferozes nas ruas e
comunidades, cobras, animais peçonhentos (abelhas, marimbondos, borrachudos entre
outros) podendo atacar os ACS
Há também a possibilidade de ser alvo de “bala perdida”, já que alguns atuam em
área de violência urbana e constante conflito entre policiais e traficantes. Os ACS
apresentaram vários relatos dos ACS de estarem trabalhando e de repente iniciar um
tiroteio e se virem no meio dele sem ter um local seguro para abrigar-se, podendo ser um
risco fatal à vida.
Quando se analisa o trabalho do ACS, torna-se difícil não se abordar questões
referentes às suas condições de trabalho, principalmente por ser um trabalhador em
processo de afirmação. Não possui efetivamente uma organização que possa colaborar com
a defesa e proteção de sua categoria e, como sua atuação é limitada ao âmbito de SUS,
torna-se frágil seu valor no mercado de trabalho fora do âmbito do SUS. Soma-se a isto a
precarização do seu trabalho, em função de haverem diversas formas de contratação, de
acordo com a os interesses e orientações políticas das autoridades gerenciais locais.
Apesar dos esforços do Governo Federal em institucionalizar a profissionalização
dos ACS, este trabalhador não pode efetivamente ser considerado um profissional, já que
seu trabalho não possui as características necessárias para esta efetivação. Somado a
dificuldade de se afirmar profissionalmente, este trabalhador possui um vínculo de trabalho
precário, onde há um intermediário no processo de contratação, entre o contratante e o
contratado, fato considerado ilegal, já que pela lei, qualquer pessoa deve ser concursada
para ser admitida no serviço publico de qualquer esfera.
93
Vale ressaltar que a lei foi alterada devido à apelação dos estados e municípios, que
argumentaram ter limitação devido à lei de responsabilidade fiscal e orçamentária, que
delimita um percentual máximo da receita das esferas de governo (teto), para despesas com
funcionários. Segundo estas esferas de governo, não poderiam contratar os ACS como
servidores. Com a alteração da lei, foi permitida a contratação dos ACS através de seleção
pública, permitindo a manutenção das orientações do SUS, que um dos critérios para se
ACS é ser morador da área onde deverá atuar e dessa forma, favorecendo a precarização do
seu trabalho.
Nesse contexto, as implicações para a enfermagem tomam visibilidade, pois a
enfermagem assume o papel de supervisão e gestão do trabalho dos ACS e deve conhecer
os fatores de risco existentes no trabalho para que possa realizar uma gerencia segura,
humanizada e participativa.
Entretanto, os enfermeiros não estão legalmente respaldados para assumirem esta
atribuição. O enfermeiro é respaldado legalmente para gerenciar e supervisionar a equipe,
que consta enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem, atribuição garantida pela sua
lei do exercício profissional. No caso de assumir a supervisão e gerencia dos ACS, não há
garantias na legislação e na lei do exercício profissional, sendo necessária uma discussão
ampla, com a participação de todos os interessados e envolvidos, para que se consiga
estabelecer uma definição, que não traga prejuízo aos trabalhadores e à implementação dos
princípios e diretrizes do SUS.
94
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policy for equity, solidarity and health. Geneva, 1995.
100
APÊNDICE A – Termo de consentimento livre e esclarecido
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
CENTRO BIOMÉDICO
FACULDADE DE ENFERMAGEM
MESTRADO EM ENFERMAGEM
Comitê de Ética em Pesquisa da SMS-RJ
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Você está sendo convidado para participar da pesquisa: RISCOS NO TRABALHO DO
AGENTE COMUNITÁRIO: UMA PERSPECTIVA NA SAÚDE DO TRABALHADOR. Você
foi selecionado pela sua experiência no Programa de Agentes Comunitários de Saúde no Alto
da Boa Vista e sua participação não é obrigatória. A qualquer momento você pode desistir de
participar e retirar seu consentimento. Sua recusa não trará nenhum prejuízo em sua relação com
o pesquisador ou com a instituição na qual trabalha.
O objetivo geral deste estudo é Desenvolver um questionário para identificação e
dimensionamento das condições ambientais do trabalho do ACS. Sua participação nesta pesquisa
consistirá em realizar o trabalho normalmente pela comunidade para que se possa observar as
condições ambientais de seu trabalho; dar a sua opinião e responder a um questionário.
Não existem riscos relacionados com sua participação. Os possíveis benefícios
acarretados pela publicação dos resultados da pesquisa dizem respeito à melhoria das condições
de seu trabalho como ACS o que, por sua vez, poderá contribuir para a formulação de estratégias
e criação de meios que contribuam para a melhoria das condições de trabalho.
As informações obtidas através dessa pesquisa serão confidenciais e asseguramos o sigilo sobre
sua participação. Os dados não serão divulgados de forma a possibilitar sua identificação uma
vez que não constarão nomes, endereços nem Unidade de Saúde onde trabalham os
entrevistados.
Você receberá uma cópia deste termo onde consta o telefone e o endereço do
pesquisador, podendo tirar suas dúvidas sobre o projeto e sua participação, agora ou a qualquer
momento.
Pesquisador: Guilherme de Moraes Nascimento
Endereço: Faculdade de Enfermagem
Avenida Boulevard 28 de Setembro 157, 7º andar,
CEP 20551-030 telefone: 2587 6335 - 2568-8175
Endereço: Comitê de Ética em Pesquisa da SMS-RJ
Rua Afonso Cavalcanti, nº 455 sala 701 – Cidade Nova - RJ
CEP 20211-901 telefone: 2503-2024 / 2503-2026
Declaro que entendi os objetivos, riscos e benefícios de minha participação na pesquisa e
concordo em participar.
Rio de Janeiro, _____ de ________________ de 2008.
101
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
CENTRO BIOMÉDICO
FACULDADE DE ENFERMAGEM
MESTRADO EM ENFERMAGEM
Comitê de Ética em Pesquisa da SMS-RJ
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Você está sendo convidado para participar da pesquisa: RISCOS NO TRABALHO DO
AGENTE COMUNITÁRIO: UMA PERSPECTIVA NA SAÚDE DO TRABALHADOR Você
foi selecionado pela sua experiência na Estratégia de Saúde da Família do Parque Vila Isabel
e sua participação não é obrigatória. A qualquer momento você pode desistir de participar e
retirar seu consentimento. Sua recusa não trará nenhum prejuízo em sua relação com o
pesquisador ou com a instituição na qual trabalha.
O objetivo geral deste estudo é Desenvolver um questionário para identificação e
dimensionamento das condições ambientais do trabalho do ACS. Sua participação nesta pesquisa
consistirá em realizar o trabalho normalmente pela comunidade para que se possa observar as
condições ambientais de seu trabalho; dar a sua opinião e responder a um questionário.
Não existem riscos relacionados com sua participação. Os possíveis benefícios
acarretados pela publicação dos resultados da pesquisa dizem respeito à melhoria das condições
de seu trabalho como ACS o que, por sua vez, poderá contribuir para a formulação de estratégias
e criação de meios que contribuam para a melhoria das condições de trabalho.
As informações obtidas através dessa pesquisa serão confidenciais e asseguramos o sigilo sobre
sua participação. Os dados não serão divulgados de forma a possibilitar sua identificação uma
vez que não constarão nomes, endereços nem Unidade de Saúde onde trabalham os
entrevistados.
Você receberá uma cópia deste termo onde consta o telefone e o endereço do
pesquisador, podendo tirar suas dúvidas sobre o projeto e sua participação, agora ou a qualquer
momento.
Pesquisador: Guilherme de Moraes Nascimento
Endereço: Faculdade de Enfermagem
Avenida Boulevard 28 de Setembro 157, 7º andar,
CEP 20551-030 telefone: 2587-6335 / 2568-8175
Endereço: Comitê de Ética em Pesquisa da SMS-RJ
Rua Afonso Cavalcanti, nº 455 sala 701 – Cidade Nova - RJ
CEP 20211-901 telefone: 2503-2024 / 2503-2026
Declaro que entendi os objetivos, riscos e benefícios de minha participação na pesquisa e
concordo em participar.
Rio de Janeiro, _____ de ________________ de 2008.
102
APÊDICE B – Parecer do Comitê de Ética da SMS-RJ
103
ANEXO – Parecer prévio Comitê de Ética da UERJ
Universidade do Estado do Rio De Janeiro/Sr2
Comissão de Ética em Pesquisa – COEP Rua São Francisco Xavier, 524, bloco E, 3o. andar, sala 3020 - Maracanã
CEP 20550-900 – Rio de Janeiro, RJ e- mail: [email protected] – Telefone/Fax: (21) 2569-3490
PARECER COEP 001/2007
A Comissão de Ética em Pesquisa – COEP, em sua 1ª Reunião Ordinária realizada em 08 de
fevereiro de 2007, analisou a resposta ao parecer COEP 077/2006 referente ao protocolo de
pesquisa nº. 039.3.2006, segundo as normas éticas vigentes no país para pesquisa envolvendo
sujeitos humanos e emite seu parecer.
Projeto de pesquisa: “Avaliação das Condições de Trabalho dos Agentes Comunitários de
Saúde do Município do Rio de Janeiro ”
Pesquisadora Responsável: Helena Maria Scherlowski Leal David
Instituição responsável: Faculdade de Enfermagem/UERJ
CEP de origem: COEP-UERJ
Área do conhecimento: Enfermagem – cód. 4.04 Área Temática: Grupo III
Palavras-chave: Saúde do Trabalhador, Agente comunitário.
Considerações Iniciais: Trata-se de um projeto que pode contribuir para o gerenciamento da
saúde no Município do Rio de Janeiro. O campo da pesquisa será o Programa de Agentes
Comunitários de Saúde e Programa de Saúde da Família do Município do Rio de Janeiro,
desenvolvidos nas Áreas Programáticas 5.1, 2.2 e 2.1, incluindo um total de 138 ACS, podendo a
amostragem ser ampliada. Segundo a pesquisadora responsável, já foram feitos contatos com a
Coordenação de PACS/PSF da Secretária Municipal de saúde do Rio de Janeiro.
Sumário: As condições de trabalho de Agentes Comunitários de Saúde (ACS) são instáveis e
pouco definidas, como indicam alguns estudos, e também a análise preliminar de dados da
pesquisa “Condições de trabalho e saúde dos profissionais de saúde do SUS de Mesquita e Nova
Iguaçu”, realizada com 16 ACS de Mesquita. Os desdobramentos ou impactos das condições e
do processo de trabalho de ACS na sua saúde ainda não são conhecidos. O presente estudo
objetiva analisar, considerando o processo cotidiano de trabalho de ACS para identificar os
riscos reais ou potenciais à sua saúde. Os objetivos específicos incluem i) conhecer o perfil de
saúde ocupacional do ACS; ii) coletar e sistematizar dados para subsidiar a gestão de riscos no
trabalho de saúde desenvolvido na comunidade; iii) ampliar o conhecimento e estimular o
desenvolvimento da consciência crítica dos ACS envolvidos quanto às suas condições de
trabalho; iv) identificar elementos relevantes para o processo de educação permanente do ACS; e
v) dar visibilidade e valorizar este profissional no âmbito da Atenção Básica e do SUS. A
estratégia metodológica é constituída por uma abordagem qualitativa, e a realização de
entrevistas individuais com aplicação de questionários sobre a autopercepção de saúde e
condições de trabalho. A análise será baseada na perspectiva ergonômica e da psicodinâmica do
trabalho, identificando as situações de sofrimento, penosidade ou prazer no trabalho.
104
Objetivo geral: Avaliar, as condições de trabalho dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) do
Município do Rio de Janeiro e identificar riscos reais ou potenciais à saúde do trabalhador.
Objetivos específicos: Conhecer o perfil de saúde ocupacional do ACS; coletar e sistematizar
dados para subsidiar a gestão de riscos no trabalho de saúde desenvolvido na comunidade;
ampliar o conhecimento e estimular o desenvolvimento da consciência crítica de ACS quanto às
suas condições de trabalho; identificar elementos necessários para um processo de educação
permanente de ACS; dar visibilidade e valorizar o ACS como profissional no âmbito de Atenção
Básica e do SUS.
Considerações Finais: O projeto é de alta relevância social e pode contribuir para a melhoria
das condições de saúde pública do Município do Rio de Janeiro. A apresentação da proposta foi
considerada abrangente, mas adequada aos objetivos. A estratégia metodológica envolve o uso
de questionários validados e a realização de oficinas para sistematização de experiências, e
discussão de resultados por todos os envolvidos. A equipe é constituída por profissionais de
reconhecida competência.
A COEP analisou a resposta ao Parecer COEP 077/06, e considerou que as solicitações
foram atendidas. A COEP é favorável à execução do projeto, devendo ser utilizada, junto aos
sujeitos da pesquisa, a versão de 23 de janeiro de 2007 do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido.
Faz-se necessário apresentar Relatório Anual - previsto para fevereiro de 2008, para
cumprir o disposto no item VII.13.d da RES. 196/96/CNS. Além disso, a COEP deverá ser
informada de fatos relevantes que alterem o curso normal do estudo, devendo o pesquisador
apresentar justificativa, caso o projeto venha a ser interrompido e/ou os resultados não sejam
publicados.
Situação: projeto aprovado
Rio de Janeiro, 14 de fevereiro de 2007.
Prof. Dr. Olinto Pegoraro
Coordenador da Comissão de Ética em Pesquisa – UERJ
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