UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO TROMBOEMBOLISMO PULMONAR - TEP - THIAGO T. MAFORT.
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UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR- TEP -
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO
PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA
THIAGO T. MAFORT
Definição Obstrução aguda da circulação arterial
pulmonar pela instalação de coágulos sanguíneos
Os trombos normalmente se originam na circulação venosa sistêmica
TVP TEP
TEV
Epidemiologia Nos EUA, estima-se que a TEV acomete cerca de 100
pessoas para cada 100.000 habitantes (1/3 TEP e 2/3 TVP)
Entre pacientes com TEP diagnosticada em vida, mais da metade tinha entre 65 e 85 anos de idade, enquanto apenas 5% tinham menos de 24 anos
Em negros a taxa de mortalidade é cerca de 50% maior do que em brancos
Nos asiáticos a mortalidade é 50% menor que em brancos
Epidemiologia A mortalidade por um evento agudo ocorre,
predominantemente, nas primeiras horas de instalação dos sintomas
A mortalidade, em pacientes hospitalizados, varia entre 6 e 15%
Para pacientes que se apresentam com instabilidade hemodinâmica ou que apresentem comorbidades associadas, a mortalidade aumenta para 20 a 30%
História natural – afecção da circulação venosa Êmbolos sanguíneos
Eles quase sempre (81%) têm origem nas veias mais proximais dos membros inferiores (ilíacas ou femorais)
As tromboses mais distais praticamente nunca
embolizam para os pulmões
Cerca de 1/4 das tromboses mais distais evoluem para as veias proximais em poucos dias ou até em horas
Outras sedes venosas de êmbolos geralmente estão associadas a trombofilias ou estase sanguínea.
Fatores de risco Tríade de Virchow
Estase venosa Dano endotelial Hipercoagulabilidade
Condições adquiridas ou herdadas
Fatores de risco maiores (RR 5-20)
Cirúrgicos Cirurgia abdominal ou pélvica de grande porte Prótese de quadril ou joelho Necessidade de UTI no Pós-op. Politraumatismo / trauma medular
Obstétricos Gravidez a termo Parto cesáreo Puerpério
Fatores de risco maiores (RR 5-20)
Problemas em MMII Fratura AVC com déficit motor
Malignidade Neoplasia abdominal e pélvica Doença avançada / metastática Quimioterapia
Imobilidade > 3 dias
Fatores de risco maiores (RR 5-20)
Trombofilias Def. antitrombina Def. ptn C Def. ptn S SAAF Homozigose para fator V Leiden Homozigose para mutação do gene da protrombina
Evento embólico prévio Principalmente quando “idiopático” ou associado à
neoplasia não resolvida
Fatores de risco menores (RR 2-4) Cardiovasculares
ICC Troboflebite superficial Cateter venoso central
Estrogênios ACO TRH
Fatores de risco menores (RR 2-4)
Trombofilias Heterozigose pra fator V ou para gene protombina Hiperhomocisteinemia
Outros Exacerbação DPOC Deficiências neurológicas Doença maligna oculta Viagens prolongadas Obesidade Cirurgia laparoscópica
Suspeita clínica – cenários clínicos sugestivos
Sintomas torácicos agudos na presença de TVP aguda Antecedentes de TEV Síncope inexplicada por outro motivo Pós-operatórios, periparto ou puerpério Fatores de risco conhecidos Pacientes criticamente enfermos ou com trauma
Suspeita clínica – cenários clínicos sugestivos
Pacientes com taquiarritmias súbitas e inexplicáveis, principalmente se apresentarem fatores de risco
Pacientes com arritmia crônica e que se apresentam com dor pleurítica e hemoptise súbitas
Descompensação inexplicável de insuficiência cardíaca ou de pneumopatia crônica
PCR inexplicada por outra causa
Suspeita clínica – sinais e sintomas Dispneia (73 – 84%) Taquipneia (70 – 92%) Dor torácica pleurítica (49 – 74%) Creptações (51 - 58%) Tosse (20 – 53%) Hemoptise (6 – 30%) Síncope (13 -16%)
Suspeita clínica – probabilidade de confirmação diagnóstica
Alta (prevalência igual ou maior de 80%) Um ou mais fatores de risco maiores conhecidos +
sintomas agudos não explicados por outra causa Baixa (prevalência de 10% ou menos)
Quando não são identificados fatores de risco e as anormalidades clínicas são explicáveis por outros diagnósticos
Intermediária Combinação dos fatores descritos acima
Suspeita clínica – Escore de Wells
Critérios PtSinais objetivos de TVP (edema, dor à palpação) 3,0Taquicardia (FC > 100) 1,5Imobilizaçao > 3dias ou cirurgia nas últimas 4 semanas
1,5
TVP ou TEP prévias 1,5Hemoptise 1.0Neoplasia (ativa ou término do tratamento < 6meses)
1,0
Diagnóstico alternativo menos provável que TEP 3,0Probabilidade: baixa < 2pts / Moderada 2 – 6pts / Alta > 6ptsComo derivação: ≤ 4 pts TEP improvável / > 4pts TEP
provável
Diagnóstico diferencial IAM Aneurisma aorta torácica Pericardite Tamponamento cardíaco Pneumotorax Pneumomediastino Tumores torácicos DP
Fraturas de arcos costais Neuralgia intercostal ICC descompensada Crise de asma Exacerbação DPOC Pneumonia Tuberculose
pleuropulmonar Bronquiectasias
Exames de apoio diagnóstico - Laboratoriais
Importantes no diagnósticos de outras doenças
Lembrar que TEP pode evoluir com Troponina elevada Leucocitose com desvio para E
Gasometria arterial Normalmente com hipoxemia
Exames de apoio diagnóstico – Rx torax
Os achados da radiografia de tórax raramente são conclusivos para o diagnóstico de TEP
Importante para o diagnóstico diferencial Rx normal na presença de dispneia não
definida reforça a suspeita de TEP
Exames de apoio diagnóstico – Rx torax
Achados mais comuns: Atelectasias laminares Elevação da cúpula diafragmática Derrame pleural (geralmente pequeno) Oligoemia regional (sinal de Westermark) Aumento das artérias pulmonares centrais (sinal de
Fleischner) Opacidade periférica em cunha (corcova de Hampton)
Exames de apoio diagnóstico – Rx torax
Atelectasias laminares e elevação da cúpula diafragmática D
Exames de apoio diagnóstico – Rx torax
Opacidade periférica em cunha (corcova de Hampton)
Exames de apoio diagnóstico – Rx torax
Oligoemia regional (sinal de Westermark)
Exames de apoio diagnóstico – ECG
os achados são inespecíficos, e a principal relevância é excluir outras entidades (IAM ou pericardite)
É incomum o ECG ser normal É infrequente o achado do padrão
clássico S1-Q3-T3.
Exames de apoio diagnóstico – ECG
Achados possíveis Taquicardia sinusal S1Q3T3 Desvio do eixo para
a D Inversão de T nas
precordiais V1-V3
BRD transitório Padrão Qr em V1 Onda P pulmonale Onda Q em DIII Padrão Q3-T3 Taquiarritmias atriais
Exames de apoio diagnóstico – ECG
Exames de apoio diagnóstico - Ecocardiograma
Baixa sensibilidade para o diagnóstico de TEP O ecocardiograma TT raramente consegue
visualizar o êmbolo pulmonar, mas às vezes revela um trombo flutuando no átrio ou no VD
Sua principal relevância é em pacientes hemodinamicamente instáveis com TEP maciça trombo proximal (principalmente Eco TE) dilatação aguda do VD presença de hipertensão pulmonar
Exames de apoio diagnóstico – Dímero-D
Tem alta sensibilidade e baixa especificidade Deve ser analisado com cautela e em conjunto
com a avaliação de probabilidade clínica Outras situações que elevam o dímero-D
Gestação, pós-operatório, puerpério, doença vascular periférica, câncer, insuficiência renal, doenças inflamatórias, idade avançada.
Exames de apoio diagnóstico – Dímero-D
Recomendações para o uso: Deve ser usado somente em pacientes após a
avaliação da probabilidade clínica Não deve ser usado em pacientes com alta
probabilidade clínica Um teste negativo exclui TEP em pacientes com
baixa (qualquer método) ou intermediária (ELISA) probabilidade clínica, sem a necessidade de exames de imagem adicionais
Exames de confirmação – Investigação de TVP
US com doppler de MMII Acurácia de 99% acima do joelho e de 90% abaixo Sem contraindicações Feito junto ao leito
Outros métodos Veno-TC Veno-RNM Flebografia convencional
Exames de confirmação – Cintilografia pulmonar
Resultados possíveis: Alta probabilidade Probabilidade intermediária Baixa probabilidade Normal
Aplicação prática Em pacientes com alta probabilidade clínica de TEP
Cintilo de alta probabilidde = TEP Cintilo de baixa probabilidade = TEP em até 40% Cintilo Normal = investigar outro diagnóstico
Exames de confirmação – Cintilografia pulmonar
Fatores importantes na interpretação da cintilo Associado à probabilidade clínica para TEP possui alto VPN
quando o resultado é normal (VPN = 97%) Alto VPP quando o resultado é de alta probabilidade (VPP =
92-99%) Maior rendimento em pacientes sem comorbidades e com
radiografias normais - excelente opção na investigação inicial
Asma e TEP prévio – falso positivo DPOC, doença estrutural pulmonar – dificuldades na
interpretação.
Exames de confirmação – Cintilografia pulmonar
Cintilografia ventilação-perfusão de alta probabilidade para TEP
Exames de confirmação – Angiotomografia de torax
Importância da Angio-TC Possibilita a avaliação da aorta, do parênquima
pulmonar, da caixa torácica e do espaço pleural Angio-TC negativo para TEP e TVP em pacientes
com baixa probabilidade clínica é suficiente para afastar esse diagnóstico
Angio-TC positivo para TEP ou TVP em um paciente com alta probabilidade clínica é suficiente para confirmar esse diagnóstico
Exames de confirmação – Angiotomografia de torax
Exames de confirmação – Angio RNM
Rendimento semelhante ao da Angio TC Indicada em pacientes com alergia ao iodo e
gestantes Permite quantificação da função cardíaca No entanto:
Custo elevado Tempo prolongado para realização Dificuldade de realização em pacientes graves
Exames de confirmação –Arteriografia
Método invasivo com baixa morbidade e mortalidade “Padrão ouro” (x Angio TC) Seu emprego como método inicial é usualmente limitado aos
pacientes instáveis e com contraindicação ao uso de trombolíticos e que podem se beneficiar da trombectomia por cateter
Nos pacientes estáveis, a indicação da angiografia ocorre quando os resultados dos exames não invasivos são inconclusivos, ou quando há discordância entre os mesmos e a clínica
Algorítmos diagnósticos Pacientes estáveis hemodinamicamente
..\..\algoritmo 1.docx
Algorítmos diagnósticos Pacientes instáveis hemodinamicamente
..\..\TEP instabilidade.docx
Tratamento – anticoagulação de fase aguda
Heparina não fracionada (HNF) 80 UI/Kg IV em bolus e manutenção com 18
UI/kg/h Dosagem do PTT a cada 6h, objetivando 1,6
a 2,3x controle
Tratamento – anticoagulação de fase aguda
Heparina de baixo peso molecular (HBPM) 1mg/kg SC 12/12h ou 1,5mg/Kg 1x/dia (enoxeparina) Sem necessidade de acompanhamento laboratorial
se função renal normal Em obesos e renais crônicos, optar por HNF ou fazer
dosagem do fator Xa
Nadroparina: 90U/Kg 12/12h ou 190U/KG 1x/dia Dalteparina: 120U/Kg 12/12h ou 200U/Kg 1x/dia
Tratamento - manutenção
Após a fase aguda: Anticoagulante orais (cumarínicos) = atuam
inibindo fatores vitamina k dependentes Iniciar juntamente com heparina até controle
da dose (controlada pelo INR)
Dabigatrana?
Tratamento - manutenção Duração da anticoagulação oral
Contra-indicações relativas ao uso de anticoagulantes
Sangramento ativo Doença ulcerosa péptica ativa Defeitos conhecidos na coagulação Trombocitopenia (< 50000) ou
disfunção plaquetária AVC hemorrágico recente Dificuldade de adesão ao
tratamento História de quedas (pelo menos 3
no último ano) Endocardite bacteriana
HAS não controlada (>180x110mmHg)
Cirurgia maior ou politraumatismo nos últimos 3 meses
Cirurgia maior planejada
Doença intracerebral ativa
Anemia grave de causa não explicada
Tumores ulcerados
Gestação
TIH
Tratamento do paciente instável hemodinamicamente
Trombolíticos Estão indicados para o tratamento de pacientes com
TEP maciça e/ou instabilidade hemodinâmica e sem contraindicações importantes para anticoagulantes
Não estão indicados em pacientes com TEP de qualquer tamanho, quando hemodinamicamente estáveis e sem evidência de DVD
Uma dose de 50 mg de rtPA em bolus pode ser usada emergencialmente em pacientes com forte suspeita clínica de TEP maciça e risco de morte iminente
Tratamento do paciente instável hemodinamicamente
Regimes trombolíticos para TEP aguda
Contra-indicações ao uso de trombolíticos
Contra-indaicações ao uso de trombolíticos
Tratamento do paciente instável hemodinamicamente
Embolectomia Pacientes graves, com instabilidade hemodinâmica
significativa, que têm contraindicações formais a trombolíticos ou não responderam a essa terapia, são candidatos a embolectomia
Pode ser feito através de radiologia intervencionista (por cateter e através de fragmentação e aspiração) ou por cirurgia aberta (com esternotomia e circulação extracorpórea).
Tratamento – Filtro de veia cava
Têm sido indicados para pacientes com TEP aguda, na presença de contraindicação ou de complicação relacionada ao uso de anticoagulantes.
São também utilizados nas recidivas de TEP, a despeito de anticoagulação adequada, bem como na presença de TEP maciça e nos casos cirúrgicos de embolectomia
Pré-operatório de pacientes em uso de anticoagulação
Sugestão de estudo www.sbpt.org.br – consensos e diretrizes