UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO

MEDIDA DO SENSO CROMÁTICO NA ORBITOPATIA DE GRAVES

Lígia Fernanda Bruni

Orientador: Prof. Dr. Antonio Augusto Velasco e Cruz

Tese apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo para obtenção do título de doutor.

Ribeirão Preto 2006

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LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS

NO Nervo Óptico mm Milímetro cm Centímetro º Grau CFN Camada de Fibras Nervosas CCG Camada de Células Ganglionares SNC Sistema Nervoso Central OG Orbitopatia de Graves EM Esclerose Múltipla TSRh Hormônio Estimulante da Tireóide IgG Imunoglobulina do Tipo G TRAb Thyroid-Receptor-Antibodies TSH Hormônio Estimulante da Tireóide AV Acuidade Visual CV Campo Visual α Ângulo Visual d Distância de Observação D Distância que Subentende 1’ de Arco ‘ Minuto de Arco log Logaritmo db Decibéis nm Nanômetros mm2 Milímetro Quadrado CIE Comission Internationale de l’Éclairage PIC Pranchas Pseudoisocromáticas SPP Standard Pseudoisochromatic Plates AO-HRR American Optical Hardy-Rand-Rittler CVTME Colour Vision Testing Made Easy TMC Tokyo Medical College FM100 Teste de Farnsworth Munsell 100 Hue K Kelvin G1 Grupo 1 G2 Grupo 2 p Probabilidade r Coeficiente de Correlação

LISTA DE FIGURAS

Figura Conteúdo Página 1 Anatomia do nervo óptico 5 2 Topografia das fibras nervosas na cabeça do nervo óptico 7 3 Orbitopatia de Graves 15 4 Espectro da radiação eletromagnética visível ao olho humano 25 5 Microscopia eletrônica de varredura mostrando as estruturas dos

cones e dos bastonetes 26

6 Diagrama de cromaticidade da CIE 32 7 Fotos do local de realização dos testes e do material utilizado 51 8 Planilha que acompanha o teste de Ishihara de 24 pranchas 53 9 Planilha de anotações do teste AO-HRR 55 10 Planilha que acompanha o teste SPP-2 57 11 Exemplos de gráficos polares construídos pelo software que

acompanha o teste de FM100 60

12 Comparação dos escores do teste Farnworsth Munsell 100 obtidos para os olhos direitos de dois grupos de sujeitos normais: G1 - Universitários, G2 – Não-Universitários.

63

13 Comparação dos escores do teste Farnworsth Munsell 100 obtidos para os olhos esquerdos de dois grupos de sujeitos normais: G1 Universitários, G2 Não-Universitários.

64

14 Correlação inter-ocular dos escores do teste FM100 no grupo de indivíduos normais.

65

15 Distribuição dos escores do teste FM 100 no grupo de pacientes (OD e OE) e dos controles.

66

16 Exemplos de gráficos polares de 4 pacientes com OG, em ordem crescente do total de escores.

67

17 Valores médios (± erro padrão) dos escores obtidos com as diferentes caixas do teste FM 100

68

18 Exemplo de campimetria visual mostrando alteração difusa de sensibilidade.

70

19 Exemplo de campimetria visual mostrando escotoma central

71

20 Exemplos de tomografias (cortes coronais) evidenciando padrão miogênico de orbitopatia de Graves

72

21 Relação entre CV (A = anormal e N = normal) e FM 100 classificado em duas categorias: escores abaixo e acima de 100

76

22 Relação entre CV (A = anormal e N = normal) e FM 100 classificado em 3 categorias: escores abaixo de 100, entre 100 e 200 e acima de 200

77

23 Relação entre CV (A = anormal e N = normal) e FM 100 dividido em duas categorias: escores abaixo e acima de 200

78

24 Relação entre CV (A = anormal e N = normal) e teste de Ishihara 79

25 Relação entre CV (A = anormal e N = normal) e teste SPP2

80

26 Relação entre CV (A = anormal e N = normal) e teste HRR 81

LISTA DE TABELAS

Tabela Conteúdo Página 1 Comparação entre diferentes sistemas de notação de acuidade visual 21

2 Diferenças clínicas entre os tipos de defeitos congênitos e os adquiridos da sensibilidade cromática

28

3 Distribuição dos pacientes com OG em relação a sexo e idade 48 4 Distribuição do grupo controle em relação a sexo e idade 49 5 Características campimétricas dos olhos cujos campos visuais foram

classificados como anômalos 65

6 Características clínicas, evolutivas e de desempenho nos exames aplicados nos pacientes com neuropatia óptica

73

7 Características clínicas e de desempenho nos testes aplicados nos pacientes sem neuropatia óptica

74

8 Relação entre CV e FM 100 classificado em duas categorias: escores abaixo e acima de 100

76

9 Relação entre CV e FM 100 classificado em 3 categorias: escores abaixo de 100, entre 100 e 200 e acima de 200

77

10 Relação entre CV e FM 100 classificado em duas categorias: escores abaixo e acima de 200

78

11 Relação entre CV e teste de Ishihara 79 12 Relação entre CV e teste SPP2 80 13 Relação entre CV e teste AO-HRR 81

ÍNDICE 1- INTRODUÇÃO....................................................................................................1

1.1. Nervo Óptico .....................................................................................................1 1.1.1. Estrutura..................................................................................................1 1.1.2. Organização topográfica das fibras nervosas.........................................6

1.2. Doenças do nervo Óptico..................................................................................8 1.2.1. Neurite óptica típica ...............................................................................8 1.2.2. Neurite óptica atípica .............................................................................9 1.2.3. Neuropatias ópticas não-inflamatórias.................................................11

1.3. Orbitopatia de Graves.....................................................................................13 1.3.1. Neuropatia óptica induzida pela OG ....................................................16

1.4. Função e Semiologia da Visão .......................................................................17 1.4.1. Função do nervo óptico........................................................................17 1.4.2. Medida das funções visuais .................................................................18

1.4.2.1. Acuidade visual .......................................................................19 1.4.2.2. Campo visual...........................................................................21

1.5. Senso Cromático ............................................................................................23 1.5.1. Tipos de defeitos do senso cromático..................................................27 1.5.2. Testes para avaliação do senso cromático..........................................31

1.5.2.1. Pranchas pseudoisocromáticas ..............................................33 A) Teste de Ishihara.............................................................................35 B) Pranchas pseudoisocromáticas da american Optical Hardy-Rand-

Rittler (AO-HRR) ............................................................................36 C) Pranchas pesudoisocromáticas Standard (SPP) ............................37 D) Outros testes de pranchas pesudoisocromáticas (PIC) ..................37 1.5.2.2. Testes de arranjo ou de ordenação de matizes ......................38 A) Testes de Farnsworth-Munsel 100 Hue (FM100) ............................38 B) Testes de Farnsworth-Munsel D-15 ou Panel D-15 e de Lanthony

Desatured D-15 ..............................................................................41 1.5.2.3. Testes de equalização ............................................................41 A) Anomaloscópios ..............................................................................42 B) Teste da City University (CUT) ........................................................43 1.5.2.4. Testes de nomeação de cores ................................................43 1.5.2.5. Outros testes de visão de cores..............................................43

1.5.3. iluminação para testes de visão de cores ............................................44 1.6. Importância e Justificativa...............................................................................45

2- OBJETIVOS......................................................................................................38 3- CASUÍSTICA E MÉTODOS..............................................................................46

3.1. Casuística .......................................................................................................47 3.1.1. Pacientes com orbitopatia de Graves ...................................................47 3.1.2. Grupo controle ......................................................................................48

3.2. Métodos ..........................................................................................................49 3.2.1. Avaliação do sentido cromático ............................................................52

3.2.1.1. Teste de Ishihara.....................................................................52 3.2.1.2. Teste AO-HRR ........................................................................53

3.2.1.3.Teste SPP-Parte 2 ...................................................................56 3.2.1.4. Teste de Farnsworth-Munsell 100 Hue (FM100).....................57

3.2.2. Campimetria visual................................................................................61 3.2.3. Análise estatística .................................................................................62

4- RESULTADOS .................................................................................................63

4.1. Desempenho do Grupo Controle no Teste de FM100 ....................................63 4.2. Cmparação dos Escores do Teste FM100 entre o Grupo controle e dos

Pacientes...........................................................................................................66 4.3. Padrão de Acometimento no Teste FM 100 ...................................................67 4.4. Comparação entre o Acometimento Segundo o Setor do Gráfico do Teste

FM 100............................................................................................................68 4.5. Campimetria....................................................................................................69 4.6. Relação entre a Campimetria e os Testes de Exames do Sentido

Cromático ..........................................................................................................73 4.6.1. Campimetria visual (CV) versus FM 100 .............................................75 4.6.2. Campimetria visual versus testes impressos .......................................79

4.6.2.1. Campimetria visual (CV) versus teste de Ishihara ..................79 4.6.2.2. Campimetria visual (CV) versus teste SPP2...........................80 4.6.2.3. Campimetria visual (CV) versus teste AO-HRR......................81

5- DISCUSSÃO.....................................................................................................82 6- CONCLUSÕES.................................................................................................91 7- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.................................................................93 RESUMO.............................................................................................................115 SUMMARY..........................................................................................................116 ANEXO ...............................................................................................................117

1

1. INTRODUÇÃO

1.1. NERVO ÓPTICO

1.1.1. Estrutura

A anatomia do nervo óptico (NO) é bem estudada e várias obras

importantes sobre o tema existem na literatura, como as de Anderson, Hoyt e

Hayreh, fontes da maior parte das informações veiculadas na presente secção

(Anderson, 1969; Anderson, Hoyt, 1969; Anderson, 1970b; 1970a; Hayreh,

1974).

Para facilitar a compreensão da complexa estrutura do nervo óptico é

conveniente dividi-lo em quatro porções: intra-ocular, intra-orbitária,

intracanalicular e intracraniana.

A porção intra-ocular, também chamada cabeça do nervo óptico,

estende-se, anteriormente, do vítreo até cerca de 1 mm posterior à superfície

escleral (Figura 1). Nesse trajeto a coróide se interrompe, assim como todos os

elementos da retina, com exceção dos axônios das células ganglionares, que

se curvam em ângulo reto e passam posteriormente, através do canal escleral.

Estruturalmente, a porção intra-ocular pode ser subdividida em quatro partes:

a) camada de fibras superficiais, ou porção pré-laminar anterior à membrana de

Bruch: nessa região, as camadas da retina são separadas das fibras do nervo

óptico pelo tecido intermediário de Kuhnt; b) porção pré-laminar ao nível da

coróide: aqui, os axônios são separados da coróide pelo tecido de Jacoby, uma

bainha de astrócitos de várias espessuras; c) porção laminar, quando os

axônios atravessam a lâmina crivosa. Esta é uma estrutura fibrosa, que se

estende através do forame escleral, em forma de “peneira”, e permite a

passagem dos feixes de axônios do nervo e os vasos centrais da retina, por

2

uma série de aberturas ovais e d) porção retrolaminar, imediatamente atrás da

lâmina crivosa: nessa região as fibras do nervo óptico recebem, de forma

progressiva, uma bainha de mielina.

O suprimento arterial da porção intra-ocular do NO é complexo. A

camada de fibras nervosas superficiais recebe suprimento de arteríolas

originadas da artéria central da retina e de outras da região pré-laminar, da

rede coriocapilar e de ramos pré-capilares das artérias cílio-retinianas, quando

presentes. A região pré-laminar recebe suprimento principalmente do sistema

ciliar posterior curto e das artérias coroidais recorrentes (Lieberman,

Maumenee, Green, 1976) e Hayreh (Hayreh, 1974). A região laminar é nutrida

principalmente por anastomoses intra-esclerais completas ou incompletas ao

redor da cabeça do NO, chamadas de círculo anastomótico arterial de Zinn-

Haller, que recebe contribuições das artérias ciliares posteriores, do plexo

arterial pial e da coróide peripapilar. A região retrolaminar é suprida por artérias

piais, vasos longitudinais ocasionais de origem pial, artérias ciliares posteriores

curtas esclerais recorrentes, ramos diretos das artérias coroidais e ramos intra-

neurais da artéria central da retina (Hayreh, 1974; 1975; Olver, Spalton,

McCartney, 1990).

Na transição para a porção intra-orbitária do nervo óptico, o nervo

retrolaminar começa a ser envolvido por uma fina bainha de dura, aracnóide e

pia-máter. Após atravessar a lâmina crivosa, o processo de mielinização faz

com que o nervo óptico dobre de espessura atingindo 3 mm

A porção intra-orbitária inicia-se após a saída do nervo do canal escleral.

Nesse segmento, o NO segue póstero-medialmente. Quando deixa o olho, o

centro do NO está localizado a cerca de 3mm medialmente ao pólo posterior do

3

globo. Na órbita, o nervo óptico assume um trajeto sinuoso, o que permite a

livre movimentação ocular.

À medida que atravessa o tendão anular no forame óptico, as inserções

dos músculos retos superior e medial estão aderidas à bainha de dura-máter

que o envolve. Entre o nervo óptico e o reto lateral localizam-se os nervos

oculomotor, nasociliar e abducente e, às vezes, a veia oftálmica. O nervo

nasociliar, a artéria oftálmica e a veia oftálmica superior cruzam o nervo

superiormente, em direção à sua face medial. O gânglio ciliar localiza-se entre

o nervo óptico e o reto lateral.

A artéria central da retina, um ramo da artéria oftálmica, segue dentro ou

fora da bainha de dura-máter e junto com a veia central da retina atravessa o

espaço sub aracnóideo e penetra no nervo ínfero-medialmente a cerca de 12

mm atrás do olho (Figura 1). Na porção intra-orbitária, o suprimento arterial

proximal à penetração da artéria central da retina é dado por vasos piais

centrípetos, ramos diretos da artéria oftálmica ou por ramos de seus ramos; a

porção distal a esse ponto é suprida pelo plexo pial, na periferia do nervo, e

pela porção intra-neural da artéria central da retina, na parte interna do nervo

(Hayreh, Dass, 1962b).

A porção intracanalicular é definida pela entrada do NO no canal óptico.

Nessa região, a bainha de pia-máter é bem aderida ao nervo óptico. Já a dura-

máter se funde ao periósteo do canal. O espaço sub aracnóideo se comunica

com o espaço intracraniano e contém fluido cérebro-espinhal. A artéria

oftálmica cruza o nervo ínfero-lateralmente na bainha de dura-máter e a deixa

próximo à extremidade anterior do canal. Medialmente ao nervo, está o seio

esfenoidal, separado por uma fina lâmina óssea.

4

A porção intracanalicular é nutrida principalmente por ramos da artéria

oftálmica, auxiliada por ramos ocasionais da artéria central da retina, na sua

face inferior. (Hayreh, Dass, 1962a).

Na porção intracraniana, o nervo óptico deixa o canal óptico e converge

para o quiasma, no assoalho do terceiro ventrículo. O quiasma óptico está

relacionado ântero-inferiormente ao assoalho do terceiro ventrículo e mede,

aproximadamente, 8 mm do limite anterior para o posterior, 12 mm

transversalmente e 4 mm longitudinalmente.

A porção intracraniana do nervo óptico está localizada superiormente ao

diafragma selar e à parte anterior do seio cavernoso. Entre os nervos e

anteriormente ao quiasma existe um espaço triangular coberto pelo diafragma,

parte do revestimento hipofisário. Acima, está a substância perfurada anterior,

origem medial do trato olfatório, e a artéria cerebral anterior, que cruza

superiormente para alcançar a face medial do nervo. A artéria carótida interna

está lateralmente posicionada. A artéria oftálmica geralmente emerge da

carótida interna abaixo do nervo óptico.

Essa parte do NO é nutrida pelos vasos piais, que recebem suprimento

do ramo hipofisário superior anterior da artéria carótida interna e por um

número variável de pequenos ramos das partes intracraniana e intracanalicular

da artéria oftálmica. Ramos adicionais provenientes da artéria cerebral anterior

e da artéria comunicante anterior já foram relacionadas à nutrição do nervo

nessa porção (Hayreh, Dass, 1962a).

O comprimento total do nervo óptico é de cerca de 5 centímetros (0,7

mm de porção intra-ocular, 3 cm de porção intra-orbitária, 6 mm de porção

intracanalicular e 1 cm de porção intracraniana). A partir daí, a via visual chega

5

5 Introdução ao córtex cerebral (estriado e pré-estriado) através do trato óptico,

corpo geniculado lateral, radiações ópticas.

Figura 1. Anatomia do nervo óptico. A) Cabeça do nervo óptico (imagem disponível no endereço eletrônico alpha.ipfw.edu). B) Vascularização do nervo óptico (imagem disponível no endereço eletrônico umed.med.utah.edu).

6

1.1.2. Organização topográfica das fibras nervosas

Os axônios das células ganglionares, que correspondem às fibras do

NO, ao convergirem para o disco óptico, adotam uma disposição especial. No

lado temporal, está o feixe papilo-macular. Não há justaposição entre as

metades superior e inferior de fibras das partes periféricas da retina e a linha

que divide as fibras nasais das temporais passa pelo centro da fóvea.

No quiasma óptico, cerca de 53% das fibras sofrem decussação. As

provenientes da parte nasal da retina são as que cruzam, seguindo pelo trato

óptico contralateral até a área visual oposta do cérebro. Já as provenientes da

porção temporal da retina, permanecem ipsilateralmente (Kupfer, Chumbley,

De Downer, 1967). As fibras superiores (nasais e temporais) são separadas

das inferiores pelas fibras maculares, um arranjo que se mantém através da via

visual central.

A organização dos axônios das células ganglionares é rigidamente

preservada, à medida que alcançam a periferia da cabeça do NO. Os axônios

provenientes da retina peripapilar tomam lugar na região mais central da papila

óptica. Os feixes axonais das células ganglionares próximas à fóvea têm uma

localização intermediária na camada de fibras nervosas e permanecem entre

as fibras de origem periférica e peripapilar.

Esses axônios correspondem topograficamente às áreas do campo

visual caracteristicamente perdidas no glaucoma (áreas de Bjerrum) e estão

distribuídos primariamente numa área cuneiforme (aproximadamente nos 30º

centrais) dos quadrantes temporais superior e inferior do disco.

7

Figura 2. Topografia das fibras nervosas na cabeça do nervo óptico. CFN: camada de fibras nervosas. CCG: camada de células ganglionares (extraído de (Bron, Tripathi, Tripathi, 1997). Após deixarem o olho, as fibras periféricas do NO são distribuídas

exatamente como na retina. Aquelas provenientes do lado temporal estão

lateralmente no nervo e aquelas do lado nasal estão localizadas medialmente.

As fibras maculares, que constituem quase um terço de todo o nervo (enquanto

que a área macular ocupa apenas a vigésima parte de toda a retina), localizam-

se lateralmente no nervo, ocupando uma área cuneiforme. Porém, à medida

que se aproximam do quiasma, elas vão se projetando centralmente. Essa

organização tende a tornar-se menos precisa após atravessar o quiasma óptico

(Anderson, 1970a).

8

1.2. DOENÇAS DO NERVO ÓPTICO

Um vasto grupo de processos patológicos pode afetar o NO. As

manifestações clínicas permitem, muitas vezes, a localização da patologia e

sugerem sua possível etiologia. Edema do disco óptico e atrofia óptica são

sinais que podem ser visíveis à fundoscopia e, quando presentes, ajudam na

compreensão do processo básico (Van Stavem, Newman, 2001). Quando um

paciente apresenta sinais clínicos que sugerem uma neuropatia óptica, o

exame deve ser direcionado para determinar se o que ocorre é um quadro de

neurite óptica típica, neurite óptica atípica ou uma neuropatia óptica não

inflamatória (Burde, Savino, Trobe, 2002). O termo “neurite óptica” é entendido

como inflamação do NO, mas esta definição é muito modesta para definir o

complexo espectro de patologias que engloba. Quando o NO é afetado por

mecanismos vasculares, compressivos ou indeterminados, o termo “neuropatia

óptica” é preferido (Glaser, 1995).

1.2.1. Neurite óptica típica

Compreende casos onde a perda visual é causada por desmielinização

inflamatória do NO, que pode ser tanto idiopática como associada à esclerose

múltipla (EM). Apresenta-se como uma perda visual monocular aguda

acompanhada de dor periocular, em pacientes na faixa etária de 15 a 45 anos,

em sua maioria mulheres (75%) e o envolvimento binocular simultâneo é

infreqüente (Beck, 1991). Defeito pupilar aferente é comum no olho afetado, a

menos que o outro olho esteja ou tenho sido igualmente afetado. Cerca de um

terço dos olhos acometidos apresenta edema do disco óptico. A recuperação

da visão geralmente ocorre em duas semanas e, na maioria das vezes, chaga

9

ao máximo em 30 dias. Em alguns casos, pode levar até um ano para atingir

sua acuidade final (Beck, Trobe, 1995). No início dos sintomas visuais, a

maioria dos pacientes não apresenta nenhuma evidência da doença. Porém,

após longo seguimento, cerca de três quartos dos pacientes apresentam

evidências da esclerose múltipla disseminada (Arnold, 2005; Chen, Gordon,

2005).

1.2.2. Neurite óptica atípica

São os processos inflamatórios que atingem o NO causados por outras

patologias diferentes da EM, como as uveítes, as doenças inflamatórias

sistêmicas e as infecções. Devido ao fato de as neurites ópticas atípicas muitas

vezes se apresentarem com as mesmas características oftalmológicas das

neurites ópticas típicas, seu diagnóstico depende de evidências clínicas e de

imagens de uma determinada patologia e que não sejam comuns às neurites

típicas.

Podem ser divididas em três categorias: infecciosas, imunológicas e

ligadas à sarcoidose (Burde, Savino, Trobe, 2002).

O NO pode ser acometido em processos infecciosos uveais e retinianos,

bem como nas sinusopatias, meningites e encefalites (Maniglia, Kronberg,

Culbertson, 1984; Golnik, 2002).

As meningites infecciosas e as encefalites podem ser causadas por

bactérias (Haemophilus, Streptococcus, Staphylococcus, Treponema

espiroquetas e micobactérias), protozoários (Toxoplasma), fungos

(Cryptococcus, Aspergyllus, espécies Mucor), e vírus (citomegalovírus, herpes

10

simplex e herpes zoster) (Toshniwal, 1987; Winward, Hamed, Glaser, 1989;

Lesser, Kornmehl, Pachner, 1990; Dodds, 2003).

O dano tecidual pode ser resultado da ação direta dos microorganismos

ou de infartos causados pela invasão vascular e trombose. A neurite óptica

infecciosa pode também ser resultado de uma infecção sinusal bacteriana ou

fúngica. As sinusites bacterianas podem comprometer o NO por inflamação ou

compressão por mucocele ou abscesso orbitário; as de causas fúngicas podem

destruir o nervo por invasão ou produzindo tromboses (Burde, Savino, Trobe,

2002).

A neurite óptica relacionada a processos imunológicos (alterações de

hiper-imunidade) pode ocorrer pós-infecções virais e após vacinação (Selbst,

Selhorst, Harbison, 1983). Também pode estar associada à encefalomielite

aguda disseminada. Geralmente se apresenta bilateralmente e a rápida

recuperação da visão é a regra. Mais raramente, outras doenças de etiologia

imunológica podem se associar à ocorrência de neurite óptica: doença de

Crohn, colite ulcerativa, síndrome de Behçet, lupus eritematoso, etc. (Jabs,

Miller, Newman, 1986).

A ocorrência de neurite óptica associada à sarcoidose é conhecida, com

quadro de diminuição insidiosa da acuidade visual, mostrando ou não edema

do disco óptico. O acometimento do NO pode se dar na porção do quiasma

óptico, quando ocorre um quadro de meningite basilar. A recuperação visual

costuma ser rápida após início de corticoterapia (Stern, Krumholz, Johns,

1985).

11

1.2.3. Neuropatias ópticas não-inflamatórias

Essas condições são causadas por vários fatores como isquemia,

desordens hereditárias, toxinas, deficiências nutricionais, traumas, aumento da

pressão intracraniana, displasias, glaucoma, e compressões do NO (Burde,

Savino, Trobe, 2002).

As isquemias do NO ocorrem devidas a infartos, que podem ser

decorrentes ou não de arterites, como a arterite de células gigantes. Os

mecanismos de lesão não-arteríticos são diversos, como eventos isquêmicos

agudos (neuropatia óptica isquêmica, oclusões da artéria e veia centrais da

retina) e as isquemias crônicas (atrofia óptica aterosclerótica, estenose de

carótida), (Hayreh, 1972).

As neuropatias ópticas hereditárias compreendem um grupo de doenças

nas quais a causa da disfunção do NO é resultante de expressões de

determinados genes. Em algumas, a neuropatia é a única manifestação da

doença, enquanto que, em outras, várias anormalidades neurológicas e

sistêmicas podem estar associadas. As neuropatias ópticas hereditárias mais

freqüentes são a atrofia óptica autossômica dominante e a neuropatia óptica

hereditária de Leber, de transmissão materna (Mackey, 1995; Newmann,

Biousse, 2004).

Diversas medicações e substâncias têm sido envolvidas na patogênese

da neuropatia óptica. Nesses casos, os pacientes podem ter uma diminuição

da AV, escotomas centrais e ceco-centrais e discromatopsia (Kesler, Pianka,

2003; Kerrison, 2004).

Dentre os fármacos, o etambutol, usado no tratamento da tuberculose,

merece destaque, pois seu envolvimento com a toxicidade ao NO é alta. Após

12

a suspensão da droga, ocorre recuperação na maioria dos casos, mas pode

ser lenta e levar anos (Jaeger, Krastel, 1987; Krastel, Moreland, 1991). Além do

etambutol vários outros fármacos tem sido implicados no desenvolvimento de

neuropatia óptica, como a isoniazida e o metanol (Hamard, Chevaleraud,

Rondot, 1986; Moorthy, Valluri, 1999).

Intoxicações voluntárias ou acidentais abrangem aquelas referentes ao

alcoolismo, ao tabagismo e ao uso de certas drogas alucinógenas, como o

ácido lisérgico (Krastel, Moreland, 1991; Rizzo, Lessel, 1993; Kesler, Pianka,

2003). A exposição a produtos tóxicos no ambiente de trabalho, sendo alguns

exemplos os solventes orgânicos, compostos carbonados, chumbo, tálio e

inseticidas também pode levar à neuropatia óptica (Damin, 2000; Gobba,

Cavalleri, 2003).

As deficiências nutricionais mais comumente associadas à neuropatia

óptica são as causadas pela carência das vitaminas do complexo B (B1 e B12)

(Golnik, Schaible, 1994).

A estrutura do NO é susceptível à compressão, em especial nas suas

porções retrobulbares. Geralmente, a origem do processo compressivo é

tumoral, por tumores primários da estrutura do NO (meningiomas e gliomas) ou

por tumores intracranianos e intra-orbitários (Yeh, Foroozan, 2004). A

orbitopatia de Graves (OG), que é o ponto central desse trabalho, está

envolvida na patogênese da neuropatia óptica compressiva.

A síndrome de Foster-Kennedy é um exemplo típico de compressão do

NO na sua porção intracraniana. Nessa síndrome, que pode ser originada de

causas tumorais ou não (Sleep et al., 2003), há uma atrofia óptica do lado da

13

lesão (nas compressões diretas) ou como um edema papilar contralateral à

lesão (nas lesões que causem hipertensão craniana).

1.3. ORBITOPATIA DE GRAVES

A doença de Graves é uma desordem auto-imune que afeta vários

tecidos, caracterizada pelo desenvolvimento de auto-anticorpos contra os

receptores do hormônio estimulante da tireóide (TSHr) (Bahn, 2003). Esses

auto-anticorpos são imunoglobulinas do tipo IgG, denominadas TRAb (Thyroid-

Receptor-Antibodies). Na tireóide, os TRAb podem ativar a produção de

hormônios tireiodianos, independente da ação reguladora do TSH, ou hormônio

estimulante da tireóide (Tamaki et al., 1989). Assim, a produção de hormônios

tireóideos T3 e T4 aumenta e o TSH é suprimido. A tireóide aumenta

difusamente (bócio difuso tóxico) e aparece o quadro de hipertireoidismo

Além do hipertireoidismo, outras manifestações podem fazer parte da

doença como o mixedema pré-tibial, a esplenomegalia e a associação familiar

ou pessoal com outras doenças auto-imunes (Gorman, 1972; Riley, 1972).

A orbitopatia de Graves (OG) é uma forma auto-imune de doença orbitária, que

em 80 a 90% dos casos está associada à doença de Graves (Bartley et al.,

1996; Heufelder, Joba, 2002). Contudo, a condição também ocorre em

pacientes com hipotireoidismo e até sem evidências de doença tireoidiana

(Bahn, Heufelder, 1993; Kendler, Lippa, Rootman, 1993). A orbitopatia ocorre

mais freqüentemente em mulheres por volta da 5ª década de vida, porém,

acomete de maneira mais intensa homens com mais de 50 anos (Kendler,

Lippa, Rootman, 1993); (Neigel et al., 1988). Na OG, o evento fundamental é a

infiltração de linfócitos T ativados contra o receptor de TSH dos fibroblastos

14

orbitários (Bahn, 2004). Esses linfócitos produzem citocinas, capazes de

estimular a neoadipogênese, síntese de colágeno e glicosaminoglicanos

(Smith, Bahn, Gorman, 1989). Assim, há aumento do tecido conjuntivo dos

músculos extra-oculares e da gordura orbitária.

Podem-se diferenciar dois tipos polares da orbitopatia: o lipogênico,

caracterizado por aumento da quantidade de gordura retrobulbar e ausência de

miopatia, e o tipo miogênico, mais grave, no qual o órgão de choque são os

fibroblastos musculares. A maioria dos pacientes se distribui entre esses dois

tipos (Gorman, Bahn, 1989; Bahn, 2003). Cerca de metade dos pacientes com

doença de Graves não apresenta nenhum sintoma oftalmológico. Quando

ocorre a orbitopatia (Figura 3), a doença manifesta-se como fotofobia, retração

palpebral (sinal de Darymple), proptose, miopatia restritiva, com ou sem

estrabismo e exposição corneana (Marcocci et al., 2002). Os casos graves

acontecem em cerca de 5% dos pacientes, podendo causar uma situação

debilitante, tanto por desfiguração como por potencial risco de cegueira, pela

neuropatia óptica e/ou por alterações corneanas graves (Trobe, 1981; Marcocci

et al., 2002).

Uma forma de avaliação clínica da atividade da doença foi proposta por Mourits

et al (Mourits et al., 1989) que relacionaram as seguintes categorias de sinais e

sintomas como indicadores de atividade inflamatória: dor retrobulbar

espontânea; dor à movimentação palpebral; eritema palpebral; injeção

conjuntival; quemose; edema de carúncula e edema palpebral. Se houver a

presença de mais 3 desses itens, considera-se que a orbitopatia esteja em

atividade.

15

As manifestações clínicas da OG são tratadas de acordo com sua

gravidade e em sua maioria requerem apenas terapia de suporte. Os pacientes

que apresentam alterações oculares severas (cerca de 5%) necessitam de

intervenção mais agressiva (Char, 1996). Nesses casos, o tratamento pode

envolver o uso corticoterapia sistêmica e/ou radioterapia (Kazim, Trokel, Moore,

1991; Bartalena, Pinchera, Marcocci, 2000). Proptoses severas e neuropatias

ópticas são corrigidas com descompressão orbital (Fells, 1987; Mourits et al.,

1990).

Figura 3. Orbitopatia de Graves: retração palpebral superior e proptose.

16

1.3.1. Neuropatia óptica induzida pela OG

A prevalência de neuropatia óptica com perda visual em pacientes com

OG é de menos de 5%. Porém, em serviços de referência terciários, já foram

relatados índices maiores do que 8% de neuropatia óptica nos pacientes com

OG (Neigel et al., 1988).

É a causa de cegueira mais comum ligada à OG. Seu início costuma ser

insidioso e pode ser mascarado por outros sintomas. Esses pacientes

encontram-se geralmente na quinta a sétima décadas de vida e são do sexo

masculino, têm doença tireoidiana de início tardio e possuem, freqüentemente,

diabetes associada. A neuropatia costuma ser unilateral em um terço dos

casos (Trobe, 1981; Neigel et al., 1988).

A maioria dos casos de neuropatia óptica é devida à compressão do NO

pelos músculos extra-oculares espessados, no ápice orbitário. Embora a

proptose esteja presente na maioria dos casos, a neuropatia óptica pode

ocorrer sem proptose significativa, quando o septo orbitário é eficiente em

conter o deslocamento do olho sob pressão retrobulbar aumentada. Muito

raramente, pode ocorrer neuropatia óptica sem grande aumento da

musculatura extrínseca. Nesses casos, postula-se que o nervo óptico seja

esticado ou comprimido pela gordura orbitária alterada (Anderson et al., 1989).

A acuidade visual pode ser normal em 18% dos pacientes com

neuropatia óptica e pode ocorrer defeito pupilar aferente em 35% deles.

Alterações papilares como edema ou palidez são encontradas em somente

metade dos casos e 66% apresentam alterações do campo visual (Neigel et al.,

1988).

17

As principais alterações do campo visual ligadas à OG, devidas à

compressão do NO, são: escotoma central ou centro-cecal (65%), escotoma

arqueado (21%) e constricção generalizada (14%) (Winstanley, 1971; Neigel et

al., 1988).

O tratamento eficiente da neuropatia óptica induzida pela OG é

importante pelo fato dessa patologia poder levar a uma perda permanente da

visão. O tratamento inclui altas doses de corticóides, irradiação orbitária e

descompressão orbitária (Kazim, Trokel, Moore, 1991).

1.4. FUNÇÃO E SEMIOLOGIA DA VISÃO

1.4.1. Função do nervo óptico

O NO é parte fundamental no processo da visão. Existem cerca de um

milhão de fibras no NO, correspondendo a quase 40% de todas as fibras

aferentes dos nervos cranianos (Kupfer, Chumbley, De Downer, 1967).

As fibras do NO correspondem tanto aos axônios das células

ganglionares pequenas (células P), as quais que se projetam para as camadas

parvocelulares do corpo geniculado lateral, como aos das células ganglionares

grandes (células M), que se projetam para o sistema magnocelular do corpo

geniculado lateral.

As células P constituem 90% das células ganglionares restando 10% de

células M. Portanto, o NO carrea impulsos para os sistemas magnocelular e

parvocelular, além do recentemente estudado sistema koniocelular. O primeiro

fornece informações sobre o movimento de um objeto e é acromático e o

segundo fornece informações de alta resolução sobre a forma dos objetos,

proporcionando uma análise detalhada de um objeto imóvel (Livingstone,

18

Hubel, 1984). O sistema parvocelular processa o contraste cromático verde-

vermelho, e o sistema koniocelular processa os contrastes do eixo azul-

amarelo (Dacey, Lee, 1994; Lee, 2004).

Do núcleo geniculado lateral, a via óptica tem continuidade nas

radiações ópticas, que irão fazer a conexão com o córtex visual, nas áreas 17,

18 e 19 de Brodmann (Brodmann, 1905).

No córtex estriado (área 17), estão as células responsáveis pela noção

de orientação (movimento e direção) e no córtex pré-estriado (áreas 18 e 19),

além dessas informações, existem também as células que codificam a visão

cromática (Zeki, 1983).

Embora a maioria dos axônios das células ganglionares retinianas

terminem no núcleo geniculado lateral, em direção ao córtex visual, uma

minoria estabelece conexões mesencefálicas para reflexos visuais nos

movimentos oculares e nas respostas pupilares, via colículo superior. Essas

fibras são, portanto, pupilomotoras e não exercem efeito direto na visão. As

fibras pupilomotoras são ainda descritas ocasionalmente como ramos

colaterais das fibras visuais, mas as evidências disso são equívocas. O nervo

óptico carrea, ainda, algumas fibras centrífugas, provavelmente vasomotoras

(Bron, Tripathi, Tripathi, 1997)

1.4.2. Medida das funções visuais

A visão inclui várias funções distintas, tais como: processamento

temporal (percepção de movimento), análise métrica do espaço, percepção de

comprimento de onda (sentido cromático) e percepção de luz, textura e

19

profundidade (Clifford et al., 2003). O detalhamento de todos as funções que

compõem o sentido visual foge ao escopo dessa introdução.

Na prática clínica, a avaliação da acuidade visual (AV) pode ser feita

utilizando-se de técnicas simples. As outras funções visuais necessitam de

avaliação através de procedimentos mais sofisticados, como a medida do

campo visual (CV), da sensibilidade ao contraste e da visão cromática, entre

outros.

Exames complementares mais especializados, como eletro-retinograma,

eletro-oculograma e potencial evocado visual podem ser necessários em

determinadas situações, nas quais a simples avaliação clínica não torna

possível o esclarecimento da alteração funcional (Salvi et al., 1997; Genovesi-

Ebert et al., 1998). Uma breve explanação dos métodos clínicos será feita,

abordando os métodos utilizados para realização do presente trabalho: medida

da acuidade visual, avaliação do campo visual e medida do senso cromático. A

medida do senso cromático, por ser o tema principal do presente estudo,

receberá uma atenção especial, em um item à parte.

1.4.2.1. Acuidade visual

A medida da acuidade visual (AV) constitui parte essencial do exame da

função visual e, embora a técnica de exame seja simples, o processo que está

sendo avaliado é complexo e exige interação de muitos fatores, tanto

fisiológicos como psicológicos. Medir a AV significa mensurar um limiar visual

relacionado à percepção de forma. Por definição, AV é o inverso do ângulo

visual (α) em minutos de arco (AV= 1/α). O ângulo visual é definido como

sendo o ângulo formado, no ponto nodal do olho, pela menor distância entre

20

dois pontos que ainda permite a percepção dos mesmos como separados

(Giraud-Teulon, 1862; Cruz, Rios, 2001).

Geralmente, a AV é expressa registrando-se o valor do ângulo visual em

minutos de arco. A notação da AV pelo valor do ângulo visual implica na

atribuição de números cada vez menores à medida que a AV melhora. Quando

se toma o inverso do ângulo visual, isso não ocorre. Assim, uma acuidade de

0,1 (α= 10’) é pior que outra de 0,5 (α= 2’).

O inverso do ângulo visual é muito usado no Brasil e em países de

língua francesa, mas, nos países anglo-saxônicos, a AV é registrada pela

fração de Snellen. Nesta fração, d/D, d= distância de observação e D=

distância que aquele determinado optotipo subentende 1’ de arco. Nos países

que não usam o sistema métrico, como nos Estados Unidos, a fração é

expressa em pés (20/200, 20/20, etc) (Peterson, 1980).

A escala mais usada na psicofísica da visão é a que altera os valores

angulares segundo uma razão constante (escala geométrica). Recomenda-se o

uso do log do ângulo visual como unidade de notação da AV. A escala de

Bailey e Lovie é a mais conhecida, onde os valores angulares variam de 0,1 log

(Bailey, Lovie, 1976). A Tabela 1 mostra uma comparação entre diferentes

sistemas de notação de AV.

21

Tabela 1. Comparação entre diferentes sistemas de notação de acuidade visual (Cruz, Rios, 2001)

Vários fatores podem influenciar a AV, como os fatores físicos

(luminância, contraste, cor tempo de observação, distância de fixação,

orientação e movimento do estímulo), fatores fisiológicos (óptica ocular,

topografia retiniana, adaptação à acomodação, movimentos oculares, diâmetro

pupilar, idade) e fatores psicológicos (experiência cognitiva, motivação, estado

emocional, entre outras).

1.4.2.2. Campo visual

A sensibilidade visual em diferentes pontos do campo visual pode ser

mapeada medindo-se o limiar diferencial de detecção de luz. O exame é

chamado de campo visual (CV) ou campimetria e é realizado medindo-se

limiares de detecção de diferentes estímulos luminosos apresentados sobre um

fundo de luminância constante. Alterações desses limiares podem ser

indicativas de lesões do NO ou de outras alterações no funcionamento do

sistema visual. O CV é examinado para diagnosticar doença inicial ou para

22

localizar lesões dentro do sistema visual e para acompanhar a progressão

dessas lesões com o tempo.

A área do campo visual depende do tamanho, brilho e cor do alvo e do

seu contraste com a iluminação de fundo. Fatores como cansaço, alterações

posturais, falta de compreensão das instruções para o exame, entre outros,

podem influenciar o desempenho do paciente no exame e uma boa fixação é

essencial para a exatidão dos resultados (Spalton, Hitchings, Holder, 1995).

Os erros de refração devem ser corrigidos, principalmente para se testar

o campo central, tendo pouca influência nos campos periféricos fora dos 30°

centrais. Fatores como pequeno diâmetro pupilar e esclerose nuclear do

cristalino podem simular constricção da área de campo (Walsh, 1996).

A perimetria cinética envolve a detecção de um alvo em movimento e

produzem um mapeamento da função da retina facilmente interpretado. Usa-se

o perímetro de Goldmann para produzir um campo cinético (Parrish, Schiffman,

Anderson, 1984).

A perimetria estática envolve a detecção de um alvo estacionário, de

brilho crescente, e produz dados numéricos que podem ser tratados

estatisticamente, de tal modo que as alterações dentro do campo podem ser

acompanhadas mais precisamente. O mais recente avanço da perimetria

estática foi o advento da perimetria assistida por computador, que facilita a

avaliação e comparação estatística dos campos visuais (Walsh, 1996).

A sensibilidade retiniana é medida em uma localização particular em

decibéis (db). Um decibel equivale a uma variação de 0,1 log, assim o

equivalente a uma unidade log de sensibilidade retiniana é 10 db. Uma redução

de mais que 4 db em relação ao valor pareado segundo a idade é exigida antes

23

que uma alteração possa ser atribuída a uma perda importante na sensibilidade

da retina (Spalton, Hitchings, Holder, 1995).

Os dois perímetros computadorizados mais amplamente disponíveis são

o Octopus (Interzeag, Suíça) e o Humphrey (Humphrey Instruments Inc, San

Leandro, EUA). O primeiro usa iluminação de fundo mesópica, enquanto que o

segundo utiliza iluminação fotópica (Brenton, Argus, 1987).

1.5. SENSO CROMÁTICO

O interesse no entendimento e compreensão dos processos da visão de

cores é antigo e remonta à Antigüidade.

A teoria tricromática, formulada no início do século XIX por Young e

Helmholtz (Mollon, 2003), ambos fisiologistas, propôs que o olho humano

possui três tipos diferentes de cones, sensíveis aos comprimentos de onda

correspondentes aos das luzes vermelha, verde e azul.

No entanto, a teoria tricromática não conseguia explicar a variedade de

fenômenos cromáticos encontrados na visão. Em particular, ela falhava ao

explicar por que certas combinações de cores cancelavam uma às outras e por

que com outras combinações isso não ocorria. Assim, o fisiologista alemão

Ewald Hering, em 1878, propôs a Teoria da Oponência das Cores, que sugeria

a existência de três canais oponentes, mutuamente inibitórios: vermelho-verde,

azul-amarelo e branco-preto (Gouras, 1985). Essas duas teorias formam a

base do entendimento da visão das cores. Desde então, o estudo da visão de

cores vem crescendo ao longo dos anos, com descobertas e avanços

importantes.

24

Diversos compêndios têm tratado da ciência da visão de cores.

Revisões sobre vários aspectos da visão de cores podem ser encontradas nos

trabalhos de Pokorny, Smith e Verriest (1979), Fletcher e Volke (1985) e Kaiser

e Boynton (1996), entre outros (Pokorny et al., 1979; Fletcher, Voke, 1985;

Kaiser, Boynton, 1986).

Pode-se dizer que a percepção das cores é o resultado final de uma

série de eventos que se iniciam com a absorção de fótons pelos fotopigmentos

dos cones da retina.

Uma cor é definida através de três características básicas: a) tom (ou

matiz), que corresponde aos comprimentos de onda absorvidos pelos cones e

que nos permite saber qual é a cor que está sendo observada; b) saturação,

que se refere à pureza da cor e está relacionada com a quantidade de luz

branca adicionada a um determinado matiz, sendo possível distinguir entre

vinte diferentes níveis de saturação para matizes relacionados aos

comprimentos de onda curtos e longos, enquanto que em matizes relacionados

a comprimentos de onda médios podem ser distinguidos somente seis níveis

de saturação; c) brilho, que corresponde à quantidade de luz que um objeto

emite ou reflete, ou seja, número de fótons que atingem o olho, sendo nossa

interpretação subjetiva de luminância, que é uma propriedade acromática

quantitativa da cor (Kaiser, Boynton, 1986).

O olho humano é capaz de captar fótons com comprimento de onda

entre 380 e 760 nanômetros (nm) e converte essa energia em impulso elétrico,

que será levado ao cérebro e interpretado (Figura 4) (Gouras, 1985).

25

Figura 4. Espectro da radiação eletromagnética visível ao olho humano.

Os cones, localizados na camada mais interna da retina, recebem a luz

que ultrapassou as demais camadas da retina e originam uma resposta que é

hiperpolarizante (Fletcher, Voke, 1985). Essa resposta elétrica é então

transmitida para as células bipolares e ganglionares, sendo modulados pelas

células horizontais e as amácrinas.

Existem cerca de 5 milhões de cones e 92 milhões de bastonetes na

retina humana, enquanto o nervo óptico possui cerca de 1 milhão de fibras (que

são os axônios das células ganglionares) (Figura 5). Isso mostra que uma

célula ganglionar reflete a atividade de um grande número de fotorreceptores

(Curcio et al., 1990).

26

Figura 5. Microscopia eletrônica de varredura mostrando as estruturas dos cones e dos bastonetes (imagem disponível no endereço eletrônico www.chm.bris.ac.uk)

O processamento cromático é feito por três canais principais, sendo um

canal oponente de luminância e outros dois canais cromaticamente oponentes:

um canal vermelho-verde, no qual a informação dos cones sensíveis ao

vermelho opera em oponência aos cones sensíveis ao verde e um canal azul-

amarelo. O amarelo é a somatória das ativações do canal vermelho-verde.

Os cones controlam a visão diurna ou fotópica e são classificados de

acordo com a sua sensibilidade às diferentes faixas de comprimentos de onda:

longos, médios e curtos. Os cones sensíveis ao vermelho são estimulados por

comprimentos de onda longos, dentro de uma ampla faixa, com pico em torno

de 570 nm (long wavelenght cones). Os sensíveis ao verde são estimulados

27

por comprimentos de onda na faixa de 540 nm, médios (middle wavelenght

cones) e os sensíveis ao azul (short wavelenght cones) são estimulados por

comprimentos de onda curtos, da ordem de 440nm (Benson, 1995).

Os cones distribuem-se, preferencialmente, na região central da retina, e

estima-se que existam, em média, 199.000 cones por mm2

na fóvea (Curcio et

al., 1990). À medida que se distanciam da fóvea, há uma queda brusca do

número de cones.

Dependendo da região retiniana em que se encontram, os cones

apresentam variações em sua estrutura, sendo mais delgados na região foveal

e à medida que se localizam mais perifericamente, vão adquirindo formas mais

arredondadas (Tripathi, Tripathi, 1984). Ainda na fóvea, se verifica que os

cones não têm ligação com outros fotorreceptores, como ocorre nas porções

mais periféricas. Constituem uma via independente, ligando-se a uma única

célula bipolar, que repassa o estímulo a uma única célula ganglionar. Essa via

exclusiva é a base anatômica da excelente acuidade visual que ocorre na

região foveal.

1.5.1. Tipos de defeitos do senso cromático

Os defeitos da sensibilidade cromática podem ser divididos em duas

grandes classes: defeitos congênitos e defeitos adquiridos. Nos dois tipos

podem estar afetados os três atributos que caracterizam a sensação de cor:

tom, saturação e brilho, em graus variáveis (Krill 1972).

O entendimento e a diferenciação destas duas condições é fundamental

para que o examinador tenha condições de planejar o acompanhamento e a

terapêutica do seu paciente.

28

Existem algumas diferenças básicas entre elas (Pacheco-Cutillas,

Sahraie, Edgar, 1999), expostas, resumidamente, na Tabela 2.

Tabela 2. Diferenças clínicas entre os defeitos congênitos e os adquiridos da sensibilidade cromática.

O primeiro estudo sério feito sobre as alterações congênitas da visão de

cores foi o do cientista inglês John Dalton, em 1798, baseando-se na sua

própria dificuldade para ver as cores, pois era portador de protanopia

(Greenaway, 1966). Por isso, a deficiência congênita para visão de cores é

popularmente conhecida como daltonismo.

O tricromatismo normal ocorre quando uma cor é percebida através de

estímulos dos três tipos de cones, vermelho, verde e azul; o tricromatismo

anômalo ocorre quando se percebem cores através de proporções anômalas

de vermelho, verde e azul. No dicromatismo, isso ocorre com estímulos de

apenas 2 tipos diferentes de cones e o monocromatismo permite a percepção

de cor com qualquer um dos estímulos.

29

Por convenção, os prefixos gregos para primeiro, segundo e terceiro

protos, deuteros e tritos são usados para determinar as cores vermelha, verde

e azul, respectivamente, ao se nomearem os defeitos de visão de cores (Krill,

1972).

O tricromatismo anômalo decorre de uma alteração de um dos

pigmentos dos cones, particularmente nos casos de protanomalia e

deuteranomalia.

Os mecanismos que levam à tritanomalia são pouco conhecidos,

particularmente pela raridade com que essa alteração é encontrada (Schmidt,

1970).

O dicromatismo pode ainda ser desdobrado em: protanopia, que é a

ausência de fotopigmentos eritrolábeis (sensíveis à luz vermelha),

deuteranopia, que é a ausência de fotopigmentos clorolábeis (sensíveis à luz

verde) e, finalmente, tritanopia, muito rara, é a ausência de fotopigmentos

cianolábeis (sensíveis à luz azul).

A prevalência dos defeitos congênitos nas populações é variável e

estima-se que cerca de 8% dos homens possuam algum tipo de alteração da

visão cromática, sendo a alteração mais comum a deuteranomalia (cerca de

5% dos homens). Nas mulheres, defeitos congênitos no eixo verde-vermelho

são raríssimos, cerca de 0,5%. As tritanomalias são os defeitos mais raros e

acometem os dois sexos igualmente. (Fletcher, Voke, 1985) .

Os defeitos adquiridos podem ser atribuídos a diferentes causas, como

alterações nos filtros pré-receptores (cristalino, pigmentos maculares, pupila),

redução da densidade óptica dos fotopigmentos dos cones (vermelhos, verdes

30

ou azuis), perda desequilibrada dos tipos de cones e alterações nos níveis de

processamento pós-receptores (Swanson, Cohen, 2003).

Várias classificações dos defeitos adquiridos foram propostas (Krastel,

Moreland, 1991). Entretanto, a mais usada é a de Verriest (Verriest, 1963a),

que os classifica em 3 tipos: a) tipo 1, defeito verde-vermelho, com perda da

sensibilidade aos comprimentos de onda longos, podendo evoluir da

escotopização à acromatopsia, ocorrendo em processos distróficos da mácula

e perda da função dos cones; b) tipo 2, com defeito verde-vermelho, sem perda

da sensibilidade aos comprimentos de onda longos, acompanhado por uma

perda menos pronunciada da sensibilidade azul-verde e ocorre em doenças

que afetam a transmissão de sinais do nervo óptico; c) tipo 3, com defeito azul-

amarelo, às vezes, acompanhado de por uma deficiência verde-vermelho

menos pronunciada.

A última classificação foi proposta por Marré et al, em 1984, que,

baseados na análise quantitativa dos três mecanismos dos cones,

consideraram as deficiências ao nível do receptor e não nas interações dos

sinais oponentes (Marré, 1973; Marré, Marré, 1978; Pinckers, Marré, 1983).

Postula-se que os defeitos vermelho-verde (geralmente associados às vias

ópticas, desde as células ganglionares até o córtex), tendem a serem

progressivos e podem envolver todas as cores, mas o eixo vermelho-verde

estará mais acometido; os defeitos azul-amarelo (usualmente originados na

retina) tendem a preservar mais o eixo vermelho-verde do que o azul-amarelo.

Podem ser combinados com o primeiro tipo, à medida que progridem para a

perda total da percepção das cores.

31

Na verdade, o sistema de Marré e colaboradores é uma referência à Lei

de Köllner. Em 1912, Köllner, um cientista alemão, formulou uma lei que

postulava que as deficiências cromáticas do tipo azul-amarelo eram resultado

de doenças da retina, enquanto que deficiências do tipo vermelho-verde eram

relacionadas a alterações do nervo óptico (Köllner, 1912). Com o tempo, várias

pesquisas foram demonstrando que existem evidentes exceções a essa lei,

sendo o glaucoma uma importante exceção (Hong, 1957; Verriest, 1963b;

Grutzner, 1972).

Outras denominações podem ser aplicadas aos defeitos adquiridos. Dá-

se o nome de acromatopsia (sinônimo de monocromatismo) para a ausência de

percepção de cores. Quando há uma distorção da percepção cromática e

mudança na sensação da cor percebida, diz-se que ocorre a discromatopsia

que pode ser xantopsia, eritropsia, cianopsia e cloropsia, (distorções

cromáticas que tornam os objetos amarelados, avermelhados, azulados ou

esverdeados, respectivamente). O termo discromatopsia é usado para casos

de percepção anormal das cores, mais aplicável aos distúrbios adquiridos do

que aos congênitos. A expressão agnosia cromáticas refere-se às alterações

de percepção resultante de danos corticais cerebrais (Fletcher, Voke, 1985).

1.5.2. Testes para avaliação do senso cromático

Os testes de visão de cores são usados, entre outras coisas, para

caracterizar, diferenciar e quantificar um defeito (congênito ou adquirido) e para

orientar e triar trabalhadores em testes vocacionais.

32

Os testes para visão de cores obedecem à padronização de reprodução

de cores proposta pela Comissão Internacional de Iluminação (Comission

Internationale de l’Éclairage, CIE), de 1932. Essa comissão adotou um método

colorimétrico baseado nas especificações de cores num sistema cartesiano de

três coordenadas, o chamado diagrama de cromaticidade ou espaço de cores

da CIE de 1931 (CIE, 1932).

Figura 6: Diagrama de cromaticidade da CIE (imagem disponível no endereço eletrônico en.wikipedia.org)

O diagnóstico e a classificação de um defeito da sensibilidade cromática

é uma tarefa longa e exige experiência.

Estima-se que existam cerca de 200 métodos desenvolvidos ao longo

dos anos, mas, atualmente, apenas cerca de 20 testes são comumente

33

encontrados (Mc Laren, 1966; Fletcher, Voke, 1985). Esses testes são

disponibilizados de diferentes formas, sendo as principais as pranchas

pseudoisocromáticas, os testes de arranjo ou ordenamento de matizes, de

equalização, de nomeação e os computadorizados.

Não existe um teste de visão de cores ideal, aplicável para todas as

propostas, que forneça diagnóstico exato. Assim, o uso de dois ou três testes

independentes fornece um resultado mais confiável, embora isso nem sempre

seja possível.

A avaliação da visão de cores deve ser feita sempre de um olho por vez,

pois podem ocorrer diferenças de desempenho entre os olhos principalmente

quando se pesquisam alterações adquiridas.

1.5.2.1. Pranchas pseudoisocromáticas

Stilling (1878) foi o primeiro a confeccionar uma série de pranchas

pseudoisocromáticas (PIC) (Krill, 1972). Existem diversas variantes destes

testes, nos quais observa-se, geralmente, um objeto constituído por uma

diferença de cores, contra um fundo de igual reflectância de luminosidade, para

evitar pistas acromáticas de forma ou de luminância. O objeto pode ser um

número, uma letra, um padrão a ser traçado, um símbolo ou um optotipo, como

o “C” de Landolt ou o “E” para analfabetos.

As pranchas pseudoisocromáticas (PIC) podem ser de diferentes formas

de acordo com o propósito (Dain, 2004). Nas pranchas do tipo demonstração, a

figura é apresentada com uma luminosidade de alto contraste em relação ao

fundo. Elas servem para que o sujeito examinado se familiarize com o teste e

com o seu propósito.

34

As pranchas do tipo mascaramento exibem um objeto construído com

uma diferença de cores em relação ao fundo, porém, se a cor do teste estiver

próxima ou no eixo de confusão de um indivíduo com visão dicromática, ele

não será visível.

As pranchas combinadas possuem dois objetos definidos, um do tipo

demonstrativo e outro mascarado, como os das pranchas de mascaramento.

Assim, um indivíduo normal conseguirá ver ambos, enquanto que um dicromata

verá apenas o objeto com diferença de contraste, ou, do tipo demonstrativo.

As pranchas diagnósticas são basicamente do tipo de mascaramento,

com duas figuras, uma para ser confundida por protanômalos e outra para ser

confundida por deuteranômalos. As cores escolhidas fazem parte da porção do

círculo de cores onde as diferenças entre protans e deutans são mais

pronunciadas.

As pranchas quantitativas são aquelas ordenadas em séries em que as

cores vão se diferenciando progressivamente, com o objetivo de quantificar a

gravidade do defeito. Desenvolvidas para serem identificadas somente por

indivíduos com deficiência da visão cromática, as pranchas escondidas

possuem figuras construídas com cores pertencentes a um eixo de confusão,

enquanto que o fundo é construído com cores pertencentes a outro eixo de

confusão, tornando possível sua identificação por dicromatas; já um indivíduo

normal vê apenas uma variedade de cores diferentes, sem diferenciar qualquer

figura do fundo (Dain, 2004).

35

A) Teste de Ishihara

Sem dúvida, é o teste de pranchas mais conhecido e usado no mundo.

Foi publicado pela primeira vez em 1906 e foi reproduzido em várias edições,

ao longo dos anos. Possui pranchas de demonstração, mascaradas,

escondidas e diagnósticas. As edições mais usadas possuem números e linhas

traçadas como objetos a serem identificados. Atualmente, estão disponíveis as

versões de 24 e de 38 pranchas.

Ao longo dos anos, têm sido feitas várias avaliações sobre a eficácia do

teste de Ishihara (Dain, 2004), que passou por aperfeiçoamentos, graças às

modernas técnicas de diferenciação e reprodução de cores. Apesar de ser

desenvolvido para a detecção e diagnóstico das alterações congênitas da visão

de cores, o teste de Ishihara também pode ser usado na detecção dos defeitos

adquiridos da visão de cores (Birch, 1991; de Alwis, Kon, 1992). O teste de

Ishihara contém também pranchas que visam diferenciar protanomalias de

deuteranomalias. Não possui pranchas para identificação de tritanomalias

congênitas, mas, pacientes com deficiências adquiridas severas tipo 3 de

Verriest podem cometer erros semelhantes àqueles com deficiência vermelho-

verde (Birch, 1991). Além disso, esse teste não consegue fornecer uma

avaliação quantitativa da deficiência apresentada, pois não possui pranchas

para mensuração da gravidade do defeito.

B) Pranchas Pseudoisocromáticas da American Optical Hardy-Rand-Rittler (AO-HRR)

Esse teste, atualmente publicado pela Richmond Products, tem como

objetivo detectar deficiências congênitas do tipo protan, deutan, tritan e tetartan

e estimar a severidade do defeito. O termo tetartan vem da suposta

36

consideração de que possa haver um quarto tipo de defeito congênito,

envolvendo um possível fotopigmento com absorção na região amarela do

espectro (Hardy, Rand, Rittler, 1945). As pranchas para detectar alterações do

tipo tetartan são supérfluas.

Esse teste já passou por quatro edições (1955, 1957, 1996 e 2002). A

mais recente, revisada por Bailey e Neitz, está melhor ajustada às linhas de

confusão e possui as pranchas de detecção de defeitos protan e deutan

severos com menos saturação que a versão original (Dain, 2004). Essa foi uma

estratégia usada para corrigir o fenômeno que ocorria com a versão original,

onde pacientes dicromatas com deficiências severas dificilmente cometiam

erros nas pranchas designadas para detectá-los (Bailey et al., 2004).

A principal crítica ao teste AO-HRR é a sua falha em diagnosticar

deficiências vermelho-verde com acurácia, pois pessoas com sensibilidade

cromática normal podem ser classificadas como deficientes, fornecendo

resultados falso-positivos. O contrário também pode ocorrer, embora, com

menor freqüência (Birch, 1991). Porém, suas vantagens fazem com que esse

teste seja largamente usado, junto com outros testes destinados a triagens,

como o Ishihara. Entre elas, podemos citar: a presença de pranchas destinadas

à detecção de defeitos azul-amarelo, as quais raramente são encontradas nas

outras PIC; os símbolos utilizados são fáceis de ensinar a crianças,

analfabetos, ou a pessoas que tenham alfabetização com notações de estilos

diferentes (chineses, árabes, etc.); é o teste do tipo PIC mais sensível para

diferenciar e classificar os defeitos deutan e protan (Crone, 1961).

37

C) Pranchas Pseudoisocromáticas Standard (SPP)

Esse teste é publicado em dois volumes. O volume 1 é destinado a

examinar pacientes com alterações congênitas da sensibilidade cromática.

Contém pranchas de demonstração, combinação, de mascaramento e

diagnósticas. Assim como o Ishihara, é adequado para deficiências do tipo

vermelho-verde e não fornece avaliação quantitativa do defeito (Hukami,

Ichikawa, Tanabe, 1980; Hovis, Cawker, Cranton, 1996).

O volume 2 foi desenvolvido para a detecção de defeitos adquiridos da

sensibilidade cromática, com pranchas que testam defeitos vermelho-verde,

azul-amarelo e escotópicos. Esse teste alcançou um grau de aceitação

importante, sendo um dos mais usados nos estudos dos defeitos adquiridos da

sensibilidade cromática (Tanabe, Hukami, Ichikawa, 1984; Lakowski,

Yamazaki, Kozak, 1989). O indivíduo examinado deve identificar números nas

pranchas.

D) Outros testes de pranchas pseudoisocromáticas (PIC)

Há uma variedade de outros testes do tipo PIC disponíveis, porém, eles

não fornecem vantagens suficientes sobre os outros testes já mencionados,

largamente utilizados. Nenhum deles superou o teste de Ishihara para

screening, o teste AO-HRR na escolha para diagnóstico quantitativo e o teste

SPP Parte 2 para triar defeitos adquiridos (Dain, 2004).

O teste CVTME (Colour Vision Testing Made Easy) foi desenvolvido

especialmente para uso em crianças, devido à facilidade de identificação de

seus símbolos (Cotter, Lee French, 1999; Dain, 2004).

38

Como outras opções, temos: teste de Dvorine, produzido nos Estados

Unidos em 1944 e atualizado em 1953, para defeitos vermelho-verde; teste

TMC- Tokyo Medical College, produzido em 1954, com pranchas para detectar

defeitos vermelho-verde e azul-amarelo; teste de Farnsworth “F2”, de 1955,

que possui pranchas para detecção de tritanopia, mas foi muito usado para

triagem dos defeitos vermelho-verde, tanto congênitos como adquiridos

(Fletcher, Voke, 1985).

1.5.2.2. Testes de arranjo ou de ordenação de matizes

A) Teste de Farnsworth Munsell 100 Hue (FM100)

Farnsworth (Farnsworth, 1957) desenvolveu seus testes de cores com

papéis coloridos extraídos do Livro de Cores de Munsell, os quais diferem

somente no tom ou matiz, tendo saturação e brilho constantes quando

analisadas por indivíduos normais. A grande vantagem do uso desse teste é

que ele pode ser aplicado em indivíduos com deficiências congênitas ou

adquiridas. Porém, seu uso no estudo das deficiências congênitas é limitado,

pois nem sempre consegue classificar o defeito em protan ou deutan (Birch,

1989). O seu valor no estudo das deficiências adquiridas é notável,

principalmente para efeito de seguimento. Outra aplicação importante do teste

FM 100 Hue é promover a classificação de indivíduos com visão cromática

normal em grupos que possuem discriminações cromáticas alta, média e baixa,

fator extremamente importante para o desempenho profissional em alguns

setores específicos, como nas indústrias têxteis e de tintas.

O teste FM 100 Hue possui 85 peças, divididas em 4 caixas de madeira,

cada uma contendo uma seqüência de cores correspondente a um quarto do

39

círculo de cores de Munsell. Durante o exame, cada seqüência é desfeita pelo

examinador e o sujeito examinado deve reconstruí-la com o menor número de

erros possível.

Farnsworth elaborou um método de avaliar o escore de erros, atribuindo

um escore a cada cor, que é a soma da diferença absoluta entre o número de

uma cor e os das cores colocadas ao lado dela. As cores colocadas na

seqüência correta recebem o escore 2. Uma seqüência de peças

supostamente arranjadas por um paciente: 1, 2, 3, 5, 4, 8, 7, 6, 9 pode ter o

escore de uma peça (escore parcial), calculado da seguinte forma: para a peça

2 o escore é (2 - 1) + (3 - 2) = 2 (normal), ou seja, está colocada no lugar

correto, entre as peças 1 e 3. Para a peça 8, o escore é (8 - 4) + (8 - 7) = 5,

sendo o escore parcial de 3, uma vez que há necessidade de subtrair 2, que é

o escore mínimo possível.

Os escores individuais das peças numeradas são, então, transferidos

para um diagrama polar, onde a circunferência representa cada uma das 85

cores e o raio representa o total do número de erros para cada peça móvel. De

acordo com padrões característicos do gráfico formado, pode ser possível

classificar o indivíduo como portador de defeito do tipo tritan, deutan ou protan,

ou como portador de baixa discriminação cromática sem padrão definido.

Atualmente, os programas que permitem o lançamento da seqüência elaborada

pelo paciente diretamente no computador, que fornecerá, entre outros dados, o

gráfico polar, utilizando o método de análise desenvolvido por Vingrys (Vingrys,

King-Smith, 1988).

O desempenho na realização desse teste é altamente dependente da

idade, com melhor desempenho por volta da segunda e terceira décadas de

40

vida. A partir daí, o desempenho cai progressivamente (Kinnear, Sahraie,

2002). Nos dois extremos de idade (primeira década e acima da sexta década

de vida), o escore de erros tende a ser maior, às vezes, mostrando um defeito

do tipo tritan. Nos indivíduos idosos, isso pode estar relacionado à perda de

transparência do cristalino, que se torna amarelado. Nos mais jovens, esse fato

pode ser atribuído, entre outras coisas, à falta de atenção durante o exame.

É um teste valioso na prática clínica, porém, seu uso é limitado devido

ao fato de ser um teste longo e que depende inteiramente da colaboração e do

entendimento do paciente.

B) Testes de Farnsworth-Munsell D-15 ou Panel D-15 e de Lanthony Desatured D-15

Desenvolvido por Farnsworth, esse teste também utiliza cores do círculo

de cores de Munsell, porém usando menos tons (Farnsworth, 1947). Consiste

em uma caixa contendo a peça colorida fixa, no início da seqüência a ser

reproduzida, e 15 peças coloridas móveis. O indivíduo testado é solicitado a

arranjá-las na ordem correta. A interpretação é dada pela inspeção visual da

seqüência montada.

O seu objetivo é diferenciar defeitos severos da visão cromática dos

defeitos médios e dos indivíduos normais.

Juntamente com o teste de Ishihara, é um dos testes mais aplicados nas

baterias de testes clínicos, sendo também largamente usado na avaliação de

defeitos adquiridos da sensibilidade cromática (Collin, 1966; Bassi, Galanis,

Hoffman, 1993).

41

O teste de Lanthony D-15 Desatured tem como objetivo avaliar os

indivíduos que conseguiram realizar o teste de Farnsworth-Munsell D-15 sem

dificuldades. É esperado que esses indivíduos cometam erros nessa segunda

avaliação, pois as peças desse teste possuem cores dessaturadas ainda mais

difíceis de diferenciar que o primeiro. Também vem sendo muito usado no

estudo das deficiências adquiridas da visão de cores (Bassi, Galanis, Hoffman,

1993).

1.5.2.3. Testes de equalização

A) Anomaloscópios

O anomaloscópio de Nagel foi desenvolvido em 1907, com o objetivo de

diferenciar deficiências do tipo deutan de protan, sendo considerado o teste

mais sensível para esse fim. Baseia-se na equação de Rayleigh, que usou uma

mistura de luzes espectrais de lítio e tório para mimetizar o espectro do sódio:

vermelho + verde = amarelo (Rayleigh, 1881).

Em termos de comprimento de onda, o anomaloscópio de Nagel utiliza

luz de 670,8 nm (vermelho) com luz de 546 nm (verde). Essa mistura de cores

espectrais resulta no amarelo de comprimento de onda de 589,3 nm (Fletcher,

Voke, 1985). O anomaloscópio de Nagel não está mais disponível

comercialmente, porém, existem dois anomaloscópios equivalentes que podem

ser encontrados atualmente: o de Neitz e o Oculus Heidelberg (Dain, 2004).

Os anomaloscópios permitem a classificação fiel das deficiências

congênitas, diferenciando indivíduos com tricromatismo anômalo de normais e

dicromatas de tricromatas anômalos, além de identificar tricromatismo anômalo

severo. Para o estudo das alterações adquiridas da visão cromática, utiliza-se,

42

em adição à equação de Rayleigh, a equação de Moreland 2, incorporada ao

aparelho Oculus Heidelberg (Moreland, Kerr, 1979).

B) Teste da City University (CUT)

Nesse teste são apresentadas dez pranchas, com 5 pontos coloridos

cada. O indivíduo testado é solicitado a escolher, entre os quatro pontos de

cores diferentes, qual é o que mais se assemelha à cor do ponto que está no

centro da figura. Um dos pontos seria a alternativa correta e os outros três são

escolhidos de forma a se localizarem nos eixos de confusão de defeitos

deutan, protan e tritan. A dificuldade encontrada pelo sujeito examinado na

realização desse teste é semelhante à encontrada no teste de Farnswort-

Munsell D-15. A vantagem é que nesse tipo de teste o indivíduo não manipula

e nem suja as cores, pois não toca as pranchas. Pode ser usado para testar

defeitos congênitos e adquiridos (Birch, 1997; Oliphant, Hovis, 1998).

1.5.2.4. Testes de nomeação de cores

Conhecidos como lanternas coloridas, não são testes seguros para

avaliar detalhadamente as alterações da visão cromática. Porém, podem ter

um desempenho satisfatório nas avaliações ocupacionais, como ferroviários,

marinheiros e motoristas, pois simulam uma situação prática. Podem ser

altamente influenciados pelas diferenças de intensidade luminosa.

O teste Farnsworth Lantern (FaLant), desenvolvido para uso da marinha

norte-americana, possui luzes vermelha, verde e branca e serve para triagem

42 Introdução

43

dos candidatos a ingresso na marinha e aeronáutica. É mais difícil

passar nesse teste do que no teste de Farnsworth D-15 (Birch, Dain, 1999).

Não é mais encontrado comercialmente, mas o equipamento Stereo

Optical OPTEC 900 é usado como substituto, inclusive pela marinha norte-

americana.

Outro teste semelhante é o de Holmes-Wright Lantern (H-W), cuja

sensibilidade para detecção de defeitos congênitos é de cerca de 80%, se o

critério utilizado for de até 2 erros durante a aplicação de mesmo (Vingrys,

Cole, 1983; Hovis, Oliphant, 1998). Recentemente, também tornou-se

indisponível.

1.5.2.5. Outros testes de visão de cores

Diversos testes para avaliar a sensibilidade cromática têm sido

desenvolvidos ao longo dos anos, porém, os testes aqui citados são os mais

largamente utilizados.

Recentemente, alguns testes aplicados por computador, como o

Cambridge Colour Test, têm sido aplicados em estudos científicos, com a

vantagem de permitir o ajuste da diferença de cromaticidade entre o alvo e o

fundo, de acordo com a performance do indivíduo examinado. O grupo de

pesquisa coordenado pela Professora Dora Ventura, do Instituto de Psicologia

da USP (SP), vem desenvolvendo inúmeras pesquisas com esse equipamento

(Ventura et al., 2003a; Ventura et al., 2003b; Costa, 2004).

44

1.5.3. Iluminação para testes de visão de cores

A avaliação da sensibilidade cromática só tem valor científico se

realizada sob condições de iluminação padronizadas. A CIE padronizou, em

1931, os tipos básicos de fontes luminosas, chamadas iluminantes A, B, C, D55

e D65 (CIE, 1932; Fletcher, Voke, 1985). Essa padronização é baseada na

temperatura de cor (ou cromaticidade) de cada uma das diferentes fontes

luminosas. Temperatura de cor é a medida científica do equilíbrio dos

comprimentos de onda encontrados em qualquer luz “branca”. Originalmente, o

termo é utilizado para descrever a “brancura” da luz da lâmpada

incandescente. A temperatura da cor está diretamente relacionada com a

temperatura física do filamento nas lâmpadas incandescentes, de forma que a

escala de temperatura Kelvin (K) é utilizada para descrever a temperatura da

cor. A cromaticidade é expressa em Kelvins (K) ou como coordenadas “x” e “y”

no Diagrama de Cromaticidade da CIE.

Preconiza-se o uso da lâmpada de Macbeth (GretagMacbeth

Coorporation), que proporciona uma temperatura de cor de 6,740º Kelvin, que

corresponde à fonte iluminante C, representativa da luz do dia, de acordo com

a padronização da CIE (Krill, 1972). Porém, recentemente essa fonte tornou-se

de difícil obtenção alto custo (Johnson, 1992), o que levou os pesquisadores a

utilizarem uma alternativa que simula as condições de iluminação

proporcionadas por ela: uma de fonte de luz incandescente (lâmpada de 100

watts), com óculos de filtros azuis, produzidos pela própria Macbeth,

fornecendo uma iluminância (medida da densidade de fluxo luminoso incidente

em uma superfície padronizada) de 500 lux na superfície de teste (Nichols,

Thompson, Stone, 1997).

45

1.6. IMPORTÂNCIA E JUSTIFICATIVA DO TRABALHO

O papel das alterações do senso cromático na orbitopatia de Graves não

é muito claro. Apesar disso, é comum na literatura clínica sobre a OG,

especialmente na anglo-saxônica, menções ao emprego de “colour plates” para

o estadiamento visual dos pacientes com a doença. O curioso é que em busca

sistemática sobre sentido cromático e neuropatia óptica da OG existem poucas

pesquisas que levam em consideração a utilidade da avaliação do sentido

cromático na semiologia da OG.

O fato do serviço de órbita da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto

ser referência de tratamento e acompanhamento desses pacientes e a

existência do material necessário para esse estudo no Laboratório de

Oculoplástica desta faculdade foi decisivo para a realização de uma pesquisa

sobre a medida da visão de cores em pacientes com orbitopatia de Graves.

46

2. OBJETIVOS

● Avaliar o sentido cromático dos pacientes com orbitopatia de Graves

(OG) atendidos no ambulatório de oculoplástica da Faculdade de

Medicina da USP de Ribeirão Preto.

● Comparar a eficácia dos testes impressos de Ishihara (versão 24

pranchas), Standard Pseudoisochromatic Plates Part 2 (SPP2) e

American Optical Hardy Rand Rittler (AO-HRR) e do teste de arranjo

Farnsworth-Munsell 100 Hue (FM100) na detecção de déficits

cromáticos induzidos pela neuropatia induzida pela OG.

● Comparar os achados de medida de senso cromático com os da

campimetria visual computadorizada nos pacientes com OG.

● Avaliar a influência do nível educacional nos resultados dos exames

aplicados.

47

3. CASUÍSTICA E MÉTODOS

3.1. Casuística

A população de estudo compreendeu 91 sujeitos divididos em dois

grupos: o dos pacientes com orbitopatia de Graves (grupo dos pacientes) e

pessoas normais sem quaisquer anomalias oftalmológicas (grupo controle).

3.1.1. Pacientes com orbitopatia de Graves

Esse grupo foi formado por 46 pacientes (91 olhos) com diagnóstico de

orbitopatia de Graves, acompanhados no ambulatório de oculoplástica da

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP. Todos os integrantes tiveram

seus diagnósticos baseados nos critérios clínicos, de imagem e de dosagem

hormonal estabelecidos pela rotina do ambulatório. Apenas 1 paciente tinha

visão monocular, em virtude de ambliopia do olho esquerdo (OE) por motivo

desconhecido.

Foram excluídos pacientes que tinham diagnósticos associados de

diabetes mellitus, daltonismo, glaucoma, catarata e retinopatias de causas

diversas. De acordo com os critérios Mourits (1989), apenas 1 paciente foi

examinado em fase de atividade da OG, apresentando, ao exame, eritema

palpebral, quemose e injeção conjuntival. Adotando os mesmos critérios,

nenhum dos outros 45 pacientes restantes apresentava sinais de atividade da

doença.

A distribuição quanto ao sexo e idade está na Tabela 3. As idades variaram de

13 a 69 anos (média 40,8 anos) e houve predominância do sexo feminino (38

pacientes).

48

Tabela 3. Distribuição dos pacientes com OG em relação a sexo e idade.

3.1.2. Grupo controle

Foi formado por 45 sujeitos (90 olhos) voluntários obtidos a partir da

população que transita pelo hospital, como funcionários, alunos, médicos

residentes, docentes e acompanhantes dos pacientes. Esses sujeitos não

apresentavam quaisquer alterações ao exame oftalmológico, com exceção de

vícios de refração corrigidos.

As idades variaram de 17 a 56 anos, (média de 36,6 anos) e também

houve predominância do sexo feminino nesse grupo (27 voluntárias).

49

Tabela 4. Distribuição do grupo controle em relação a sexo e idade.

Esses sujeitos foram divididos em 2 grupos, sendo o primeiro grupo

constituído por 15 (33,3%) voluntários que tinham nível superior completo (G1)

e o segundo grupo constituído por 30 (66,7%) voluntários que tinham, no

máximo, segundo grau completo, incluindo analfabetos (G2). Essa divisão foi

feita para que fosse estudada uma possível associação do nível educacional

com os resultados dos exames de visão de cores.

3.2. Métodos

Todos os indivíduos, tanto do grupo de pacientes como do grupo

controle, foram informados sobre o procedimento e concordaram com a

realização dos exames. Todos foram examinados no Laboratório de

Oculoplástica, localizado no 12º andar do prédio do HC da USP, Ribeirão

Preto.

Os sujeitos foram submetidos a um protocolo de testes no qual constavam as

seguintes informações: data, registro, nome, escolaridade, idade, procedência,

50

diagnóstico, antecedentes pessoais, medicação em uso, acuidade visual

corrigida (tabela logMar), refração, pressão intra-ocular, exoftalmometria

(exoftalmômetro de Hertel), biomicroscopia e fundoscopia (Anexo 1).

A rotina de teste foi iniciada com a orientação do sujeito sobre o

propósito e o tempo estimado de duração do exame. Isso tem sua importância

pelo fato do exame ser relativamente demorado, cerca de 40 minutos por

indivíduo examinado, podendo ultrapassar uma hora. Como muitos pacientes

pertenciam a outras localidades diferentes de Ribeirão Preto e dependiam de

transporte coletivo, muitas vezes houve a necessidade de reagendamento do

exame, para evitar que fosse feito com pressa, o que comprometeria os

resultados.

No laboratório, procedia-se o sorteio do primeiro olho a ser testado.

Todos os testes foram realizados monocularmente. Todos os sujeitos foram

examinados com sua melhor correção para perto, fato importante a ser

observado, pois muitos deles encontravam-se na faixa etária correspondente à

presença da presbiopia.

Foram realizados teste e reteste em todos os pacientes, na tentativa de

minimizar o efeito aprendizado, que pode levar a resultados equivocados,

principalmente no teste de arranjo. O reteste foi realizado com intervalo de 2 a

7 dias após o primeiro exame. Foram considerados os dados obtidos no

reteste, que, de um modo geral, eram superiores aos obtidos no primeiro

exame.

Todos os testes foram feitos sob condições de iluminação padronizada,

fornecida por uma fonte incandescente de 100 watts, disposta a 40 cm da

superfície de teste, em sala completamente escura. Essa iluminação

51

corresponde ao iluminante C, padronizado pela CIE, que forneceu uma

temperatura de cor de 6,740 graus Kelvin. Dessa forma, a iluminância na

superfície de teste ficou padronizada em 500 lux.

O sujeito examinado usou um par de óculos de filtro azul (C DaylightTM

Glasses), e, quando foi necessário, esses óculos foram colocados sobre a

correção para perto. Esses óculos têm a função de filtrar os comprimentos de

onda longos, que predominam na fonte de luz incandescente, a fim de fornecer

uma melhor padronização da iluminação na superfície de teste. Eles

proporcionam as condições de temperatura de cor do iluminante C (Nichols,

Thompson, Stone, 1997). Foi adaptada uma oclusão sobre uma das

lentes dos óculos de filtro azul, para que o exame fosse feito em um olho de

cada vez.

Figura 7. Fotos do local de realização dos testes e do material utilizado. A) Testes utilizados. B) Óculos de filtro azul. C) Simulação da situação de teste. 53 Casuística e Métodos

52

3.2.1. Avaliação do sentido cromático

3.2.1.1. Teste de Ishihara

No presente estudo, foi utilizado o teste de Ishihara (Kanehara Trading

Inc. Tokyo, Japan). na versão de 24 pranchas pseudoisocromáticas (PIC). Essa

versão possui 24 pranchas divididas da seguinte forma: 1 prancha

demonstrativa, 16 pranchas diagnósticas, sendo que 12 delas contém números

que são vistos corretamente somente por indivíduos normais; 2 pranchas

contém números percebidos somente por indivíduos com alterações da visão

cromática; 2 pranchas para classificar os defeitos protan e deutan. Além disso,

possui uma série de 7 pranchas destinadas ao exame de indivíduos iletrados

que não conheçam números. Estas últimas possuem desenhos de linhas

sinuosas, também construídas com cores pertencentes ao eixo de confusão

protan e deutan.

O indivíduo examinado é solicitado a diferenciar os trajetos dessas

linhas com um pincel, quando percebidas. Durante a realização dos testes,

foram utilizadas as pranchas que continham números, pois todos os sujeitos

incluídos neste trabalho, mesmo os de menor grau de instrução, foram capazes

de reconhecer e nomear os algarismos numéricos exibidos.

Os resultados foram registrados de acordo com as instruções que

acompanham o teste de Ishihara.

53

Figura 8. Planilha que acompanha o teste de Ishihara de 24 pranchas.

3.2.1.2. Teste AO-HRR

O segundo teste impresso utilizado foi o da American Optical Hardy-

Rand-Rittler (AO-HRR), produzido pela Richmond International Inc. New York,

USA.

54

O teste contém símbolos coloridos (um círculo, um triângulo e um xis),

que devem ser diferenciados do fundo. O sujeito é solicitado a identificar,

nomear e mostrar a localização dos símbolos nas pranchas. Algumas possuem

1 símbolo e outras possuem 2. A identificação é feita passando-se um pincel

macio e seco sobre os contornos das figuras. O uso do pincel evita que o

indivíduo toque as pranchas com as pontas dos dedos, o que poderia danificar

as pranchas e comprometer sua sensibilidade.

O teste possui 4 pranchas demonstrativas, cujo objetivo é familiarizar o

sujeito examinado com os símbolos. A seguir, foram exibidas as 6 pranchas de

triagem, sendo as 2 primeiras destinadas a detectar defeitos do tipo tritan e as

4 últimas para detectar defeitos protan e deutan. Se o sujeito não errasse

nenhuma prancha dessa primeira seqüência, não eram exibidas as 14

pranchas diagnósticas seguintes. Quando havia erros na seqüência de triagem,

prosseguia-se com a seqüência diagnóstica, composta de pranchas que

detectam defeitos do tipo protan ou deutan, sendo 5 para defeitos leves, 3 para

defeitos médios e 2 para defeitos severos; pranchas para detecção de defeitos

tritan e tetartan, sendo 2 para defeitos médios e 2 para defeitos severos.

Os resultados foram anotados na planilha que acompanha o teste. A

partir daí, foi possível classificar um sujeito com alteração do senso cromático

em portador de defeito protan, deutan, tritan ou tetartan, bem como estimar a

gravidade do defeito.

55

Figura 9. Planilha de anotações do teste AO-HRR. 57

56

3.2. Casuística e Métodos

3.2.1.3. Teste SPP-Parte 2

O terceiro teste impresso utilizado foi o Standard Pseudoisochromatic

Plates Part 2 (SPP-Parte 2), produzido pela Igaku-Shoin, Tokyo, Japan,

destinado à detecção das alterações adquiridas do senso cromático.

Esse teste possui 12 pranchas, sendo as 2 primeiras demonstrativas e

as seguintes, diagnósticas. Nelas são exibidos 2 números coloridos sobre um

fundo neutro. Esses números podem são construídos com cores pertencentes

aos eixos de confusão tritan, protan e deutan. Existem 2 pranchas que são

destinadas a detectar alterações da visão escotópica (função dos bastonetes).

O indivíduo examinado foi solicitado a identificar os números em cada

prancha. As respostas foram anotadas na planilha que acompanha o teste e, a

partir daí, o indivíduo foi classificado em normal ou em portador de alteração da

visão cromática. Quando houve alteração, foi possível classificá-la em portador

de distúrbio tritan, deutan, protan ou indefinido.

57

Figura 10. Planilha que acompanha o teste SPP-2. 3.2.1.4. Teste de Farnsworth-Munsell 100 Hue (FM100)

O teste de arranjo utilizado no presente estudo foi o de Farnsworth-

Munsell 100 Hue (FM100), produzido pela GretagMacbeth, New York, USA.

Esse teste possui 4 caixas de madeira contendo peças coloridas,

distribuídas da seguinte forma: caixa 1: peças 85 a 21 (rosa, passa por

alaranjado, até amarelo); caixa 2: peças 22 a 42 (amarelo a azul-

esverdeado); caixa 3: peças 43 a 63 (azul-esverdeado a azul-púpura); caixa

58

4: peças 64 a 84 (azul a púrpura-avermelhado, até rosa). Cada caixa contém

duas cores fixas de referência, no início e no fim da seqüência, para orientar

o início do teste.

Escolheu-se aleatoriamente uma das quatro caixas de peças pra se

iniciar o exame. As peças alinhadas na seqüência correta foram exibidas ao

sujeito testado. Depois, essas peças foram retiradas da caixa e rearranjadas

ao acaso na superfície de teste, desfazendo-se totalmente sua seqüência

inicial. O sujeito foi, então, solicitado a rearranjá-las na posição que julgasse

ser a correta. Durante a reconstrução da seqüência, foi permitido que o

sujeito trocasse a posição das peças já recolocadas na caixa, se assim o

desejasse. Depois de terminado o exame os dados foram registrados no

computador, para análise com o programa que acompanha o teste de

FM100 (FM Scoring Software Version 2.1, Macbeth Division of Kollmorgen

Corp. USA). Através dele, construíram-se os gráficos polares, onde a

circunferência representa cada uma das 85 cores e o raio representa o total

do número de erros para cada peça móvel. De acordo com padrões

característicos do gráfico formado, classificou-se o indivíduo como portador

de defeito do tipo tritan, deutan ou protan, ou como portador de baixa

discriminação cromática sem padrão definido. O programa utiliza o método

de análise desenvolvido por Vingrys

(Vingrys, King-Smith, 1988). Ele considera um total de escores menor

ou igual a 16 compatível com discriminação cromática superior, de 17 a 100

compatível com discriminação média e acima de 100 indicativo de

discriminação cromática baixa.

59

Durante a realização do exame, os sujeitos usaram luvas de algodão

nas duas mãos, para evitar o toque das pontas dos dedos na superfície

colorida das peças manipuladas e preservar suas características cromáticas.

Durante o processo de exames dos pacientes e dos controles, foi

necessário proceder com a exclusão de alguns indivíduos do protocolo, por

motivos variados. Entre os principais motivos, destacam-se a realização dos

exames com evidente desinteresse e pressa e o não comparecimento para o

reteste. Estima-se que cerca de 20 indivíduos foram excluídos do protocolo

por esses motivos.

60

Figura 11. Exemplos de gráficos polares construídos pelo software que acompanha o teste de FM100: A) Defeito protan. B) Exame normal. C) Defeito tritan. D) Defeito incaracterístico.

61

3.2.2. Campimetria visual

Os pacientes foram submetidos a campimetria visual com o aparelho

Humphrey (Humphrey Instruments Inc., San Leandro, EUA). Todos os exames

foram feitos pela mesma pessoa e a estratégia utilizada foi o SITA-Fast em 44

pacientes e Full-Threshold em apenas 1 paciente. Uma paciente foi submetida

a campimetria com o aparelho Octopus (Interzeag, Suíça).

Todos os campos visuais foram avaliados por 2 examinadores diferentes, com

vasta experiência em campimetria, e classificados em normais ou alterados.

Para os pacientes que possuíam mais de um exame de campimetria, em

épocas diferentes, foi considerado na análise o exame com data mais próxima

à da realização dos testes de visão de cores. Esse intervalo foi de, no máximo,

60 dias.

Foram considerados alterados os exames que continham no gráfico de

probabilidade do pattern deviation: três pontos adjacentes com diminuição da

sensibilidade = 5db, um deles com diminuição da sensibilidade = 10db ou

presença de dois pontos adjacentes com diminuição da sensibilidade = 10db

ou presença de três pontos adjacentes com diminuição da sensibilidade = 5db

ao longo do meridiano horizontal (Graham et al., 1996).

Os critérios utilizados para que eventuais alterações do campo visual

fossem considerados como neuropatia óptica por orbitopatia de Graves foram:

a) ausência de qualquer explicação para a alteração da campimetria, quer de

variáveis relacionadas ao próprio exame (efeito de aprendizagem, número

excessivo de falsos positivos e/ou negativos), quer de outras condições

geradoras de déficit visual como alterações de meios ou neuro-retinianas e b)

62

tomografia computadorizada de órbitas com padrão miogênico da doença e/ou

melhora do campo visual após descompressão orbitária.

3.2.3. Análise estatística

Técnicas convencionais de estatística descritiva foram usadas para

apresentação dos resultados. Para a estatística inferencial foram empregados

testes “t” para comparações de duas amostras e análise de variância unifatorial

para comparação de 3 ou mais variáveis. Para análise da associação entre os

diferentes testes do sentido cromático e a campimetria foi efetuada por meio da

construção de tabelas de contingência e aplicação dos testes de Fischer.

63

4. RESULTADOS

4.1. DESEMPENHO DO GRUPO CONTROLE NO TESTE DE FM100

O primeiro aspecto considerado na realização do trabalho foi a questão do

desempenho do grupo controle com o teste FM100. Como mostra a Figura 12 a

distribuição dos escores do teste FM 100 foi significativamente diferente

segundo o nível educacional, dicotomizado em universitários e não-

universitários.

Figura 12. Comparação dos escores do teste Farnworsth Munsell 100 obtidos para os olhos direitos de dois grupos de sujeitos normais: G1 - Universitários, G2 – Não-Universitários.

64

A comparação das amostras pelo teste t, revelou que os valores médios

de cada grupo (G1 42,93± 36,5; G2 99,27± 57,08) são significativamente

diferentes (t = 3,47, p = 0,001).

O mesmo resultado foi obtido para os olhos esquerdos dos dois grupos,

o que pode ser visto na Figura 13.

Figura 13. Comparação dos escores do teste Farnworsth Munsell 100 obtidos para os olhos esquerdos de dois grupos de sujeitos normais: G1 Universitários, G2 Não-Universitários.

A análise das amostras pelo teste t revelou que os valores médios de

cada grupo (G1 40,53± 37,76; G2 104,03±60,53) são significativamente

diferentes (t = 3,70, p = 0,0006).

65

É interessante notar que, apesar dos escores serem mais altos no grupo

não-universitário, isso não implica em maior variabilidade inter-ocular. Como

mostra a Figura 14, nos dois grupos os escores de cada um dos olhos são

altamente correlacionados.

Figura 14. Correlação inter-ocular dos escores do teste FM100 no grupo de indivíduos normais. 4.2. COMPARAÇÃO DOS ESCORES DO TESTE FM 100 ENTRE O GRUPO CONTROLE E DOS PACIENTES.

Na Figura 15 é comparada a distribuição dos escores do FM100 obtidos

nos olhos dos pacientes com orbitopatia de Graves e os do grupo controle não-

universitário. A média dos escores dos pacientes foi significativamente mais

66

alta do que a do grupo controle, tanto para os olhos direitos (t = 3,09; p =

0,0003) como para os olhos esquerdos (t = 3,63; p = 0,0005).

Figura 15. Distribuição dos escores do teste FM 100 no grupo de pacientes (OD e OE) e dos controles.

67

4.3. PADRÃO DE ACOMETIMENTO NO TESTE FM 100

Os resultados da análise gráfica dos escores do teste FM100 revelou

que em todos os olhos com escores acima de 200, houve um padrão típico

caracterizado pela ausência de eixo. Como mostra a Figura 16, os erros eram

difusos.

Figura 16. Exemplos de gráficos polares de 4 pacientes com OG, em ordem crescente do total de escores.

68

4.4. COMPARAÇÃO ENTRE O ACOMETIMENTO SEGUNDO O SETOR DO GRÁFICO DO TESTE FM100

A constatação da ausência de um eixo específico de perda cromática

conduziu, naturalmente, a questão se um dos setores poderia ser mais

acometido que outro, no de matizes do teste, ou seja, se havia diferença entre

os escores obtidos com as diferentes caixas.

A figura 17, que traz os escores médios discriminados por caixa dos

olhos com escores anormais (superiores a 200) mostra que, apesar de o

escore médio ter sido um pouco mais elevado com a caixa número 3, a análise

de variância unifatorial revelou que a diferença entre as médias não foi

signficativa (F = 1,14, p = 0,33).

Fig. 17. Valores médios (± erro padrão) dos escores obtidos com as diferentes caixas do teste FM 100

69

4.5. CAMPIMETRIA

Os dois examinadores consideraram 26 campos como anormais.

Aplicando-se os critérios estabelecidos para o diagnóstico de neuropatia óptica

(exclusão de variáveis relacionadas ao exame e comprovação tomográfica de

acometimento miogênico ou melhora do campo visual após descompressão

orbitária), apenas 9 olhos foram diagnosticados como tendo neuropatia óptica

induzida pela OG (tabela 5).

Tabela 5. Características campimétricas dos olhos cujos campos visuais foram classificados como anômalos.

Obs: ID: Identificação do paciente; SF: Estratégia SITA-Fast; FT: Estratégia Full Threshold; MD: Mean Deviation; PSD: Pattern Standard Deviation.

As figuras 18 a 20 mostram dois típicos exemplos do acometimento

funcional (alterações campimétricas) e estrutural (padrão miogênico na

tomografia) induzidos pela orbitopatia de Graves.

70

Figura 18. Exemplo de campimetria visual mostrando alteração difusa de sensibilidade.

71

Figura 19. Exemplo de campimetria visual mostrando escotoma central.

72

Figura 20. Exemplos de tomografias (cortes coronais) evidenciando padrão miogênico de orbitopatia de Graves.

73

4.6. RELAÇÃO ENTRE A CAMPIMETRIA E OS TESTES DE EXAME DO SENTIDO CROMÁTICO.

As tabelas 6 e 7 listam as características clínicas e os resultados dos

testes do sentido cromático nos olhos com neuropatia óptica por OG.

Tabela 6. Características clínicas, evolutivas e de desempenho nos exames aplicados nos pacientes com neuropatia óptica.

Tabela 7. Características clínicas e de desempenho nos testes aplicados nos pacientes sem neuropatia óptica.

74

Continuação da tabela 7

OBS: N: Normal; A: Alterado

A análise da associação entre os diferentes testes do sentido cromático

e a campimetria foi efetuada por meio da construção de tabelas de

contingência e aplicação dos testes de Fischer.

75

4.6.1. Campimetria visual (CV) versus FM 100

As instruções que acompanham o teste do FM100 sugerem que se

considerem escores acima de 100 como anormais (baixa sensibilidade). Por

outro lado, os resultados do presente trabalho indicam que para sujeitos com

baixo nível educacional escores até 200 são comumente encontrados na

população normal. Assim, optou-se por estudar a associação entre a

campimetria visual (CV) e o FM 100 classificando esse último de três maneiras:

a) escores inferiores e superiores a 100, b) escores inferiores a 100, entre 100

e 200 e superiores a 200 e c) inferiores a 200 e superiores a 200.

Como mostram as tabelas 8, 9 e 10 e as figuras 21, 22 e 23 em

nenhuma das 3 possíveis categorias do teste FM 100 houve uma associação

significativa do teste com a campimetria.

76

Tabela 8. Relação entre CV e FM 100 classificado em duas categorias: escores abaixo e acima de 100.

Teste de Fischer, P = 0,0504 Figura 21. Relação entre CV (A = anormal e N = normal) e FM 100 classificado em duas categorias: escores abaixo e acima de 100. Teste de Fischer, p = 0,0504.

77

Tabela 9. Relação entre CV e FM 100 classificado em 3 categorias: escores abaixo de 100, entre 100 e 200 e acima de 200.

Teste de Fischer, p = 0,106 Figura 22. Relação entre CV (A = anormal e N = normal) e FM 100 classificado em 3 categorias: escores abaixo de 100, entre 100 e 200 e acima de 200. Teste de Fischer, p = 0,106.

78

Tabela 10. Relação entre CV e FM 100 classificado em duas categorias: escores abaixo e acima de 200.

Teste de Fischer p = 0,437 Figura 23. Relação entre CV (A = anormal e N = normal) e FM 100 dividido em duas categorias: escores abaixo e acima de 200. Teste de Fischer p = 0,437

79

4.6.2. Campimetria visual versus testes impressos

Para todos os 3 testes impressos a análise da associação entre a campimetria

foi feita por tabelas de contingência 2 x 2, ou seja para ambas entradas as

categorias foram normais ou anormais.

Os resultados mostraram que houve associação significativa apenas entre a

campimetria e os testes SPP2 e AO-HRR.

4.6.2.1. Campimetria visual (CV) versus Teste de Ishihara

Tabela 11. Relação entre CV e teste de Ishihara

Teste de Fischer, p = 0,153 Figura 24. Relação entre CV (A = anormal e N = normal) e teste de Ishihara. Teste de Fischer = 0,153

80

4.6.2.2. Campimetria visual (CV) versus Teste SPP2 Tabela 12. Relação entre CV e teste SPP2

Teste de Fischer, p = 0,0015 Figura 25. Relação entre CV (A = anormal e N = normal) e teste SPP2. Teste de Fischer = 0,0015.

81

4.6.2.3. Campimetria visual (CV) versus Teste AO-HRR Tabela 13. Relação entre CV e teste AO-HRR

Teste de Fischer, p = 0,015 Figura 26. Relação entre CV (A = anormal e N = normal) e teste HRR. Teste de Fischer = 0,015.

82

5. DISCUSSÃO

Quando se estuda a sensibilidade cromática, vários pontos preliminares,

não relacionados à função óptica ou retiniana propriamente ditas, devem ser

considerados.

O primeiro diz respeito a uma eventual contaminação dos dados por

deficiências de origem congênita. Como a prevalência do sexo feminino entre

os portadores da doença de Graves é bem conhecida (Burch, Wartofsky, 1993;

Kendler, Lippa, Rootman, 1993) e também foi verificada no presente estudo,

com a presença de 79% de mulheres na amostra de pacientes, a probabilidade

de tal interferência é mínima, pois as deficiências congênitas da sensibilidade

cromática são raras no sexo feminino.

Um outro ponto importante é a questão da idade, fator bem estudado em

fisiologia do sentido cromático. As principais características relacionadas à

senilidade e que podem afetar a discriminação de cores são as alterações

corneanas, a opacificação do cristalino e as retinopatias ligadas à idade (Roy et

al., 1991). Vários trabalhos já foram feitos mostrando as diferenças de

resultados nos testes de visão cromática relacionadas à idade, e observou-se

que os indivíduos na segunda década de vida são os que apresentam

melhores desempenhos (Huang, Wu, Wu, 1993; Mantyjarvi, 2001; Kinnear,

Sahraie, 2002).

A dispersão das idades da amostra dos pacientes compreendia valores

entre 25 e 70 anos, superior às dos controles. Isso poderia, de certo modo,

influenciar os resultados obtidos no presente estudo. Procurou-se minimizar

essa questão submetendo-se os pacientes a um exame oftalmológico

detalhado, antes da realização da bateria de testes de visão de cores. Aqueles

83

que possuíam alterações oculares relacionadas à idade foram excluídos da

amostra.

A influência do nível de instrução nos resultados apresentados foi um

ponto interessante observado no presente estudo. Devido às características

sócio-econômicas da população atendida no Hospital das Clinicas, nenhum dos

pacientes examinados possuia nível educacional superior, sendo que mais da

metade (56%) concluíra os estudos somente até o primeiro grau completo. Foi

constatado que os escores de erros do teste de FM100 desses indivíduos

foram significativamente mais elevados que os obtidos pelos sujeitos do grupo

controle que tinham nível universitário.

Por esse motivo, foi necessária a formação de um grupo controle mais

representativo em relação à realidade dos pacientes no que tange à formação

intelectual. Apesar desse cuidado ser fundamental, não se encontraram na

literatura estudos que explorassem especificamente associação entre grau de

instrução e desempenho no teste de FM 100. As normas do fabricante que

acompanham o teste consideram como normais os sujeitos que apresentem

escores de erros até 100. Se esse critério fosse adotado para a população

atendida no Hospital das Clínicas, haveria um superdimensionamento do grupo

de pacientes que seriam considerados como portadores de deficência de

sensibilidade cromática, uma vez que a distribuição do grupo controle incluía

valores bem mais altos. Com efeito, o limite superior de 95% dos escores da

distribuição controle não universitária (média mais 2 desvios padrões) foi 200,

ou seja, o dobro da norma informada pelo fabricante. O curioso é que a norma

foi perfeitamente aplicável à população universitária testada, que realmente

apresentou 100 como limite superior da distribuição desse grupo.

84

Vale ressaltar que, apesar dos escores da amostra não univeristária

terem sido mais elevados, a variabilidade inter-ocular foi similar nos dois

grupos (Figura 14). O alto coeficiente de correlação encontrado (0.94) exprime

bem a realidade de toda a população controle.

A ausência de diferenças entre os escores dos olhos direitos e

esquerdos mostra que, uma vez que não existam suspeitas de patologias

oculares unilaterais, os exames podem ser feitos em apenas um olho do

sujeito, o que será representativo da função dos dois olhos. Obviamente, no

caso da OG, isso não se aplica, por se tratar de patologia adquirida com

acometimento ocular assimétrico. Esse fato pode ser útil nos casos de triagens

ocupacionais, onde indivíduos normais são submetidos à avaliação do senso

cromático para caracterização de sua capacidade de discriminar cores. O teste

de FM 100 é um dos mais utilizados na literatura para esse fim, juntamente

com o teste D-15 ou Panel D-15, uma versão menor e simplificada (Mergler,

Blain, 1987; Iregren, Andersson, Nylén, 2002)

O fator aprendizado também precisa ser considerado, uma vez que o

teste de FM100 tende a apresentar escores menores se aplicado mais de uma

vez no mesmo indivíduo (Hardy et al., 1994). Por esse motivo, todos os

pacientes com OG foram submetidos ao teste e reteste do protocolo.

A questão da aplicabilidade teste de FM100 como método de triagem é

fundamental. O emprego do teste para essa finalidade é quase sempre

inviável, devido ao tempo necessário para sua realização de forma confiável.

Esse problema operacional tem levado muitos pesquisadores a propor formas

simplificadas de aplicação do mesmo. Por exemplo, Nichols et al (Nichols,

Thompson, Stone, 1997) mostraram que o uso isolado da caixa 2, é adequado

85

para acompanhamento de pacientes com neuropatias ópticas adquiridas, pois

apresenta sensibilidade e especificidade semelhantes ao teste inteiro.

Os resultados de Nichols et al. (1997). foram corroborados no presente

estudo, pois a análise dos escores de cada caixa, isoladamente, mostrou que

não foram encontradas diferenças significativas entre as caixas. Isso indica que

os defeitos observados eram difusos e se espalhavam em todas as direções do

gráfico polar. Dessa maneira, pelo menos no caso presente, qualquer caixa

pode ser usada para fins de triagem de alterações da visão cromática nos

pacientes com OG.

Um detalhe importante no que diz respeito ao uso do teste é o tempo

necessário para o registro e interpretação dos resultados. Como sugerido por

Hidajat et al. (Hidajat et al., 2004) há uma significativa redução do tempo de

registro e interpretação dos escores obtidos num teste de FM100 utilizando-se

programas de computador, semelhantes ao que utilizamos no presente estudo

(FM Scoring Software Version 2.1, Macbeth Division of Kollmorgen Corp. USA).

De fato, o tempo de registro foi de cerca de 4 minutos para os dois olhos

examinados, tempo esse muito inferior aos 60 minutos necessários para o

sistema manual de registro de escores.

A literatura sobre distúrbios do senso cromático em pacientes portadores

da OG é muito escassa (Neigel et al., 1988; McNab, 1997; Rizk et al., 2000).

Na área clínica a grande maioria dos autores apenas relata o uso de “color

plates” sem, ao menos especificar o teste e as condições de exame

(Maaranen, K.T., M.I., 2000; Lawrenson et al., 2002; Alpert et al., 2003; Perry,

Kadakia, Foster, 2003; Citirik et al., 2005; Cole, Lian, Lakkis, 2006; McCulley et

al., 2006).

86

Na OG o NO é acometido principalmente pela compressão exercida

pelos músculos extra-oculares no ápice da órbita. É a denominada síndrome do

crowding apical (Neigel et al., 1988; Jacobson, 2000). Contudo, não se pode

esquecer que outras formas de acometimento do NO na orbitopatia de Graves

vêm sendo descritas, como a isquemia anterior do NO e associação da OG

com o aumento da pressão intra-ocular (Dosso et al., 1994; Jamsen, 1996;

Kalmann, Mourits, 1998).

Todos esses quadros se enquadram na categoria de lesões adquiridas

do nervo óptico. Por ser decorrente de uma alteração do NO, esperava-se que

na OG eventuais déficits cromáticos estivessem no eixo vermelho-verde, de

acordo com o clássico conceito de Köllner. Os resultados obtidos na amostra

examinada não foram dessa natureza. Em todos os testes do FM100 anormais,

os déficits tinham um padrão de acometimento difuso, ou seja, sem um eixo

cromático definido. Esse fato corrobora os achados de alguns outros estudos já

publicados (Hart, 1987; Neigel et al., 1988; McNab, 1997; Sharanjeet-Kaur et

al., 1997).

O exame de campimetria é um dos pontos-chave para detecção da

neuropatia óptica ligada à OG. O perfil campimétrico é fundamental para a

indicação e o seguimento pós-operatório dos pacientes que são submetidos à

descompressão orbitária.

Alterações campimétricas foram encontradas em cerca de 30% dos

olhos com OG (26 olhos). Essa taxa de acometimento campimétrico é comum

em pacientes com OG já tendo havido relatos na literatura de alterações em

até 50% dos pacientes com OG (Sharanjeet-Kaur et al., 1997). Contudo, dos

26 exames, apenas 9 foram classificados como realmente representativos de

87

neuropatia pela orbitopatia (tabela 5). Evidentemente, a presença desse tipo de

alteração campimétrica exige que o glaucoma seja afastado como uma

eventual causa do dano visual, lembrando-se que a prevalência de glaucoma é

a mesma tanto na população normal como nos pacientes com OG (Kalmann,

Mourits, 1998).

A análise comparada das campimetrias em relação ao teste do FM100

indicou claramente que não houve associação entre os dois testes. O exame

das figuras 21, 22 e 23 indica que a falta de associação deveu-se basicamente

ao grande número de olhos com escores de FM100 anômalos e campos

visuais normais.

A OG difere, portanto, da neurite retrobulbar, condição em que há forte

associação entre defeitos cromáticos e campimetria, havendo defeitos tritan

nas alterações na região perifoveal e defeitos protan e deutan nos casos de

alterações na região foveal.(Silverman et al., 1990).

Como interpretar os achados de olhos com escores anômalos de FM

100 e campimetria normal? É difícil aceitar que esses escores representem

verdadeiros casos de neuropatia óptica, uma vez que o teste do FM 100 é

extremamente sensível e passível de ser influenciado por variáveis não neurais

como densidade óptica do cristalino, vítreo etc e esses olhos não eram

portadores do padrão miogênico indutor da neuropatia óptica da orbitopatia de

Graves.

Uma hipótese interessante é que haja na OG um alto índice de olhos

com baixa discriminação cromática não relacionada à disfunção neural óptica.

Fatores tais como proptose, deficiências de lubrificação da superfície ocular,

desconforto na fixação por longos períodos de tempo poderiam explicar o pior

88

desempenho dos pacientes no teste do FM100 apesar do campo visual ser

normal. O esclarecimento dessa questão exigiria um acompanhamento

longitudinal desses olhos com exames repetidos dos dois testes. A falta de

associação entre o FM100 e a campimetria mostra que se tratam de dois

exames diferentes no estudo das manifestações da OG e que ambos devem

ser analisados, para se ter um panorama completo da qualidade visual dos

olhos com a OG.

Como foi mencionado anteriormente, os testes impressos são mais

utilizados na prática clínica para a pesquisa dos distúrbios cromáticos tanto

congênitos como adquiridos.

Um cuidado metodológico importante e que na grande maioria dos

estudos clínicos sobre sentido cromático precisa sempre ser levado em conta é

a padronização de iluminação. Para a correta avaliação do desempenho do

sentido cromático essa medida é indispensável (Pinckers, Cruysberg, 1986;

Mantyjarvi, 2001; Dain, 2004). A fonte de luz necessária é do iluminante C,

definido pela CIE. Esse tipo de fonte iluminante é a que é empregada nos

estudos que atentam para essa questão (Nichols, Thompson, Stone, 1997). No

presente trabalho foi utilizada uma luz incandescente juntamente com óculos

de filtros fornecidos pelo fabricante do teste FM 100 que proporcionava as

condições de temperatura de cor do iluminante C.

Os resultados dos testes impressos SSP2 e AO-HRR foram

estatisticamente associados à campimetria. Contudo, associação não significa

igual sensibilidade. As figuras 25 e 26 mostram que nos 2 testes a maioria dos

resultados anormais ocorreu quando o campo visual também foi anormal.

89

Porém houve um grande número de olhos em que a campimetria era anormal e

os testes impressos foram completamente normais.

O fato do teste SPP2 ter se revelado o mais sensível vai de encontro ao

fato dele ser construído para a pesquisa das alterações adquiridas do senso

cromático, como é o caso da neuropatia ligada à OG.

Já o Ishihara tem maior valor nas pesquisas dos defeitos congênitos do

senso cromático. O fato desse teste ser designado para pesquisa dos defeitos

congênitos foi importante, principalmente na caracterização do grupo controle,

uma vez que cerca de 8% da população masculina apresenta algum grau de

distúrbio da visão cromática. Como ocorreu durante a formação do grupo de

indivíduos normais, houve a necessidade de exclusão de 2 voluntários por

apresentarem alterações no Ishihara. Nenhum deles sabia, até então, dessa

deficiência.

O teste de Ishihara é provavelmente o teste impresso mais conhecido

mundialmente, com seu valor bem estabelecido nas alterações congênitas.

(Crone, 1961; Birch, 1997). Seu amplo uso tem levado a tentativas de

adaptação desse teste aos defeitos adquiridos, mesmo não possuindo

pranchas para detecção de defeitos tritan. O estudo de de Alwis & Kon (de

Alwis, Kon, 1992) propõe a modificação de sua aplicação, com o re-arranjo da

apresentação de suas pranchas, com o intuito de facilitar sua aplicação e

interpretação, tanto nos defeitos congênitos como nos adquiridos.

O teste AO-HRR também tem sido amplamente utilizado na pesquisa

das alterações do senso cromático. Sua importância tem crescido,

principalmente após a disponibilização da nova edição, em 2002 e tem se

mostrado superior ao Ishihara, principalmente por possuir pranchas para

90

pesquisa dos defeitos tritan e por conseguir estimar o grau do defeito (Roy et

al., 1991; Cole, Lian, Lakkis, 2006).

Em resumo, os resultados do presente trabalho não apontam na direção de

que o exame do sentido cromático possa ser uma opção para substituir a

campimetria na caracterização da neuropatia óptica dos pacientes com OG. O

teste do FM 100 é extremamente sensível e fornece um grande número de

resultados anômalos em olhos aparentemente sem déficits funcionais do NO e

os impressos, ao contrário, falham em apontar defeitos em campos anômalos.

91

6. CONCLUSÕES

• Os defeitos cromáticos detectados nos pacientes com orbitopatia de

Graves foram caracteristicamente difusos, sem a presença de um eixo

predominante.

• O pior desempenho dos pacientes com orbitopatia de Graves no teste

do FM 100 não está relacionado à presença de alterações

campimétricas, ocorrendo mesmo quando a campimetria é normal. A

análise comparada das campimetrias em relação ao teste do FM100

indicou que não houve associação entre os dois testes.

• Os testes impressos SSP2 e AO-HRR foram estatisticamente

associados à campimetria. Nos 2 testes, a maioria dos resultados

anormais ocorreu quando o campo visual também foi anormal. Porém,

tal associação não indica igual sensibilidade. A mesma associação não

ocorreu com o teste de Ishihara.

• Pacientes com orbitopatia de Graves apresentam um desempenho

significativamente pior no teste do FM100 quando comparados a

controles de nível educacional semelhante.

• O teste de Farnworsth 100 Hue é influenciado pelo nível educacional

do sujeito testado e, na população estudada não-universitária, o escore

200 deve ser considerado como o limite superior da normalidade.

• O exame do sentido cromático não deve ser uma opção para substituir

a campimetria na caracterização da neuropatia óptica em pacientes com

OG. O teste do FM 100 é extremamente sensível e fornece um grande

número de resultados anômalos em olhos aparentemente sem déficits

92

funcionais do NO e os impressos, ao contrário, falham em apontar

defeitos em campos anômalos.

93

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Alpert, T.E., Alpert, S.G., Bersani, T.A., Hahn, S.S., Bogart, J.A.,Chung, C.T.

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outcomes with early treatment. Cancer J 2003; 9(6): 472-475.

Anderson, D.R. Ultrastructure of human and monkey lamina cribrosa and optic

nerve head. Arch Ophthal 1969; 82: 800-814.

Anderson, D.R. Ultrastructure of the optic nerve head. Arch Ophthal 1970a;

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115

8. RESUMO

A literatura sobre distúrbios do senso cromático em pacientes portadores

da orbitopatia de Graves é muito escassa. O objetivo desse estudo foi avaliar a

sensibilidade cromática dos pacientes com orbitopatia de Graves (OG) através

de três testes impressos (Ishihara, SPP-Parte 2 e AO-HRR) e do teste de

arranjo de Farnsworth-Munsell 100Hue (FM100), além de correlacionar esses

achados com a campimetria visual computadorizada. Foram avaliados 91 olhos

de pacientes com OG e 90 olhos de sujeitos normais. Os controles foram

divididos em um grupo com nível universitário e outro grupo sem nível

universitário. Os testes foram aplicados em ambiente com iluminação

padronizada. Houve diferença significativa nos escores de erros do teste de FM

100 entre os grupos-controles universitários e não universitários, porém, sem

diferenças inter-oculares. Foram encontradas alterações campimétricas em

cerca de 30% dos pacientes com OG. O teste de FM100 encontrou-se alterado

em muitos pacientes que apresentavam campimetria normal. Os testes SPP2 e

AO-HRR foram estatisticamente associados à campimetria. Nos 2 testes, a

maioria dos resultados anormais ocorreu quando o campo visual também foi

anormal. O teste do FM 100 foi extremamente sensível e forneceu um grande

número de resultados anômalos em olhos aparentemente sem déficits

funcionais do NO e os testes impressos, ao contrário, falharam em apontar

defeitos em campos anômalos. Os resultados mostraram que o exame do

sentido cromático não deve substituir a campimetria na caracterização da

neuropatia óptica dos pacientes com OG.

116

9. ABSTRACT

The literature on chromatic sense disorder in patients with Graves’

orbitopathy is very scarce. The purpose of this study was to evaluate the

chromatic sense in the group with the Graves’ orbitopathy (GO) through three

pseudoisochromatic plates tests (Ishihara, SPP-Part 2 and AO-HRR) and

through the Farnsworth-Munsell 100Hue arrangement test (FM100). It also

correlated the results with the computadorized visual perimetry. The population

of study was 46 patients with GO (91 eyes) and 45 normal individuals (90 eyes).

The control group of normal individuals was divided in one group with college

education individuals and another with non-college education ones. The tests

were performed in standardized illumination room. There was significant

difference in the error scores for the FM100 tests between the college and non-

college control groups; however there was not inter-ocular difference between

these groups. Perimetry alterations were found in about 30% of GO patients.

FM100 test results were altered in many patients with normal perimetry. SPP-

Part 2 and AO-HRR tests replied the perimetry in statistics. Both showed

anomalous results when the perimetry showed disturbance. The FM100 test

was extremely sensitive and pointed out a large number of anomalous results in

eyes apparently without any optic nerve functional deficiency. For the printed

test, on the contrary, they failed to indicate the defects in anomalous fields. The

results showed that the chromatic sense exam should not substitute the

perimetry in the characterization of optic neuropathy on the GO patients.

117

Anexo 1. Protocolo de exames e testes

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