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UNIVERSIDADE DA FORÇA AÉREA CURSO DE MESTRADO PROFISSIONAL EM CIÊNCIAS AEROESPACIAIS Instrução de voo na Academia da Força Aérea: relação entre os acidentes aeronáuticos e a percepção do risco RIO DE JANEIRO 2016 ADALBERTO SANTOS PRADO, TEN CEL AV
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UNIVERSIDADE DA FORÇA AÉREA
CURSO DE MESTRADO PROFISSIONAL EM CIÊNCIAS AEROESPACIAIS
Instrução de voo na Academia da Força Aérea: relação entre os acidentes
aeronáuticos e a percepção do risco
RIO DE JANEIRO
2016
ADALBERTO SANTOS PRADO, TEN CEL AV
ADALBERTO SANTOS PRADO
Instrução de voo na Academia da Força Aérea: relação entre os acidentes
aeronáuticos e a percepção do risco.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Aeroespaciais da Universidade da Força Aérea, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Ciências Aeroespaciais.
Prof. Doutor – Flavio N H Jasper Orientador
RIO DE JANEIRO
2016
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ADALBERTO SANTOS PRADO
Instrução de voo na Academia da Força Aérea: relação entre os acidentes
aeronáuticos e a percepção do risco.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Aeroespaciais da Universidade da Força Aérea, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Ciências Aeroespaciais, tendo sido julgado pela Banca Examinadora formada pelos professores:
____________________________________________________________
Presidente: Prof. Doutor Flavio Neri Hadmann Jasper – Orientador, UNIFA
____________________________________________________________
Membro: Prof. Doutor Newton Hirata, ACADEMIA DA FORÇA AÉREA (AFA)
____________________________________________________________
Membro: Prof. Doutor Marcos Cardoso dos Santos, ESCOLA SUPERIOR DE
GUERRA (ESG)
____________________________________________________________
Membro: Prof. Doutor Carlos César De Castro Deonísio, UNIFA
Dissertação aprovada em 27 de julho de 2016 - UNIFA
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AGRADECIMENTOS
Meus agradecimentos aos meus pais, Geraldo Prado e Maria Zilah, pelo exemplo.
Aos meus irmãos, Luís Cláudio e Lilian, pela companhia.
À minha esposa Débora, pela compreensão e carinho.
Aos meus filhos, Alicia, Maria Eduarda, Matheus e Mariana, pela inspiração e
esperança.
Aos professores e colegas do Curso, pela troca de experiências.
Em especial aos professores Cel Jasper, Cel Bacellar e Cel Leite, pelo apoio e
incentivo.
Aos efetivos do CPORAER-SJ e SERIPA IV, pelo auxílio durante os estudos.
Aos instrutores e cadetes da AFA, que participaram da pesquisa.
À Universidade da Força Aérea e ao CENIPA, pela oportunidade.
A Deus, por iluminar meus passos, de meus familiares e amigos.
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RESUMO
A Academia da Força Aérea (AFA) é a Organização de Ensino do Comando da Aeronáutica (COMAER) responsável pela formação dos pilotos da Força Aérea Brasileira. Embora as atividades de prevenção tenham obtido sucesso na redução da quantidade de acidentes na AFA, houve aumento no índice de mortes e perdas totais de aeronaves (aeronaves totalmente destruídas) no período estudado, indicando a necessidade de se pesquisar novos métodos preventivos. Dessa forma, esta pesquisa tem por objetivo comparar as percepções dos riscos à segurança de voo entre os instrutores de voo e os cadetes aviadores do Segundo Esquadrão em 2014, e a estatística dos acidentes aeronáuticos na AFA entre os anos de 1985 e 2012, possibilitando aperfeiçoar os métodos preventivos relacionados à segurança de voo na AFA. A pesquisa foi realizada com os cadetes aviadores do Segundo Esquadrão por serem os alunos que receberam instrução de voo apenas em 2014. A limitação temporal, entre 1985 e 2012, foi selecionada em virtude de serem utilizadas aeronaves T-25 e T-27 e as investigações dos acidentes ocorridos nesse período já estarem concluídas. Utilizou-se o método hipotético-dedutivo, tendo em vista a possibilidade de testar-se empiricamente a hipótese de pesquisa. Estudaram-se os Relatórios de Investigação de Acidentes Aeronáuticos (RELIAA) desse período e aplicou-se um questionário aos aviadores pesquisados para que fossem medidas suas percepções em relação aos riscos presentes na instrução aérea. Utilizando-se o Coeficiente de Concordância de Kendall (W) e o Coeficiente de Correlação de Spearman (ρ), identificou-se uma fraca concordância entre as percepções do risco pelos aviadores, consideradas individualmente. Porém, houve forte correlação entre a estatística de acidentes da AFA e a percepção do risco de instrutores e cadetes considerada coletivamente. Conclui-se, assim, que a baixa concordância na percepção do risco pelos aviadores pesquisados pode representar uma vulnerabilidade no sistema, tendo em vista que aviadores com percepção do risco tendenciosa se tornam mais suscetíveis a acidentes. Além disso, a forte correlação da estatística com a percepção geral do risco por instrutores e cadetes indica coerência nos resultados obtidos por duas técnicas de medição diferentes. Assim sendo, pode-se utilizar o resultado desta pesquisa para definir prioridades no gerenciamento do risco, buscando-se reduzir os índices de mortes e perdas totais na AFA, objetivo principal da segurança de voo, uma vez que representam custos econômicos e operacionais, além da vida, um valor prioritário e incomensurável. Palavras-chave: Acidente. Risco. Segurança de Voo.
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ABSTRACT
The Brazilian Air Force Academy (AFA) is responsible for graduating pilots of the Brazilian Air Force. Although prevention activities have been successful in reducing the number of accidents in the AFA, there was an increase in the rate of deaths and total losses of aircraft, during the study period, indicating the need to search for new prevention methods. Therefore, the objective of this study is to analyze the relationship between the perceptions of risks by flight instructors and cadets of the Second Squadron and the statistics of aircraft accidents in AFA between 1985 and 2012 allowing improve prevention methods related to flight safety in the AFA. The survey was conducted with the aviators of the Second Squadron cadets because they received flight instruction only in 2014. The limitation in time, between 1985 and 2012, was selected due to be used T-25 and T-27 aircraft and accident investigations that occurred in this period has been completed. Hypothetical-deductive methodology was used to develop this work. It was used the Aeronautical Accidents Investigation Reports and was applied a questionnaire to measure the pilots` perceptions of the risks present in the air instruction. Using the Kendall’s Concordance Coefficient, there was a weak correlation between perceptions of risk by aviators. However, using the Spearman's Correlation Coefficient, there was strong correlation between the accident statistics of the AFA and the perceived risk of instructors and cadets, considered collectively. Thus, the low concordance in the perception of risk by pilots may represent vulnerability in the system, as aviators with biased perception of risk become more susceptible to accidents. In addition, the strong correlation of statistics to the general perception of risk by instructors and cadets indicates consistency in the results obtained by two different methodologies. Therefore, the results of this research can be used to define priorities in manage risks, seeking to reduce rates of deaths and total losses in the AFA, the main goal of flight safety. Keywords: Accident. Risk. Flight Safety.
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LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Teoria da causa única. ........................................................................... 26
Figura 2 - Teoria das causas múltiplas .................................................................. 27
Figura 3 - Limites aceitáveis de desempenho ....................................................... 30
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LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Índice de acidentes, mortes e perdas totais entre 1985 e 2012. ............. 42
Gráfico 2 – Percentual de fatalidades nos acidentes aeronáuticos da AFA entre 1985
e 2012. ...................................................................................................................... 43
Gráfico 3 – Percentual de perdas totais nos acidentes aeronáuticos da AFA entre
1985 e 2012. ............................................................................................................. 43
Gráfico 4 – Índice de acidentes, mortes e perdas totais por tipo de aeronave entre
1985 e 2012. ............................................................................................................. 44
Gráfico 5 – Índice de acidentes por aeronave entre 1985 e 2012. ............................ 45
Gráfico 6 – Percentual de acidentes por aeronave entre 1985 e 2012. .................... 45
Gráfico 7 - Estatística de acidentes com aeronaves de treinamento ......................... 46
Gráfico 8 - Índice de perda total de aeronaves.......................................................... 47
Gráfico 9 – Índice de tipos de acidentes entre 1985 e 2012. .................................... 48
Gráfico 10 – Índice de acidentes, mortes e perdas totais. ......................................... 48
Gráfico 11 – Índices de mortes por tipo de acidente. ................................................ 49
Gráfico 12 – Índices de perdas totais por tipo de acidente. ....................................... 50
Gráfico 13 – Índices de acidentes, mortes e perdas totais por tipo de acidentes entre
1985 e 2012. ............................................................................................................. 51
Gráfico 14 - Estatística relativa a aviação comercial mundial ................................... 53
Gráfico 15 - Severidade de ocorrências na aviação comercial mundial .................... 54
Gráfico 16 - Fatores contribuintes na aviação militar entre 1994 e 2005 .................. 55
Gráfico 17 - Fatores contribuintes na aviação civil entre 2003 e 2012 ...................... 56
Gráfico 18 – Índice de fatores contribuintes na AFA entre 1985 e 2012. .................. 57
Gráfico 19 – Índice de fatores contribuintes para acidentes. ..................................... 58
Gráfico 20 – Dois tipos de acidentes mais votados pelos aviadores como o mais
severo quanto à possibilidade de causar mortes. ..................................................... 61
Gráfico 21 – Os dois tipos de acidentes mais votados pelos aviadores como o mais
severo quanto à possibilidade de causar perda total. ............................................... 62
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Média de fatores contribuintes por acidente fatal ..................................... 41
Tabela 2 – Ordenamento da probabilidade dos tipos de ocorrências conforme a
percepção de instrutores e cadetes. ......................................................................... 59
Tabela 3 – Ordenamento da severidade dos tipos de ocorrência (quantidade de
mortes) conforme a percepção de instrutores e cadetes. ......................................... 60
Tabela 4 – Ordenamento da severidade dos tipos de ocorrências (perda total)
conforme a percepção de instrutores e cadetes. ....................................................... 62
Tabela 5 – Ordenamento da probabilidade de ocorrência dos fatores contribuintes
conforme a percepção de instrutores e cadetes. ....................................................... 63
Tabela 6 – Ordenamento da probabilidade dos tipos de ocorrências conforme a
percepção dos aviadores e os registros dos Relatórios de Investigação. ................. 66
Tabela 7 – Ordenamento da severidade dos tipos de ocorrência (quantidade de
mortes) conforme a percepção dos aviadores e os registros dos Relatórios de
Investigação. ............................................................................................................. 66
Tabela 8 – Ordenamento da severidade dos tipos de ocorrências (perda total)
conforme a percepção dos aviadores e os registros dos Relatórios de Investigação
de Acidentes Aeronáuticos. ....................................................................................... 67
Tabela 9 – Ordenamento da probabilidade de ocorrência dos fatores contribuintes
conforme a percepção dos aviadores e os registros dos Relatórios de Investigação
de Acidentes Aeronáuticos. ....................................................................................... 68
Tabela 10 – Coeficientes de Correlação de Spearman (ρ), segundo o tipo de
ocorrência, a possibilidade de causar morte, perda total e fatores contribuintes para
as ocorrências. .......................................................................................................... 70
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AFA Academia da Força Aérea
AHP Processo de análise hierárquica
ARC Contato anormal com a pista
BIRD Colisão com Aves
CAD Cadete
CCI Cadeia de Comando Investigador
CFIT Voo controlado contra o terreno
CFOAV – Curso de Formação de Oficiais Aviadores
COMAER Comando da Aeronáutica
EGPWS Equipamentos de aviso de proximidade de obstáculos
END Estratégia Nacional de Defesa
EPCAR Escola Preparatória de Cadetes do Ar
FUEL Relativo a combustível
ICAO International Civil Aviation Organization
IN Instrutor
LALT Durante operação a baixa altura
LOC-G Perda de controle no solo
LOC-I Perda de controle em voo
MAC Colisão de aeronaves em voo
MCDA Métodos de apoio à decisão multicritério
NSCA Normas do Comando da Aeronáutica
OM Organização Militar
OTHR Outros
Ρ Coeficiente de Correlação de Spearman
PND Política Nacional de Defesa
PT Perda total da aeronave
RE Saída da pista
REL Relatórios de Investigação
RELFIN Relatório Final
RELIAA Relatório de Investigação de Acidente Aeronáutico
SCF-NP Falha ou mau funcionamento de componente – não propulsor
SCF-PP Falha ou mau funcionamento de componente – propulsor
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SIPAA Seção de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos
SIPAER Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos
SMM Manual de Gerencial da Segurança
SMS Safety Management Systems
USOS Pouso antes ou após a pista
W Coeficiente de Concordância de Kendall
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SUMÁRIO
INTRODUÇÃO .......................................................................................................... 12
1 REFERENCIAL TEÓRICO ............................................................................ 18
1.1 EMPREGO DO PODER AÉREO .................................................................. 19
1.2 HISTÓRICO DAS TEORIAS RELATIVAS À PERCEPÇÃO DO RISCO ...... 20
1.3 HISTÓRICO DOS ESTUDOS SOBRE SEGURANÇA DE VOO ................... 23
1.4 HISTÓRICO DA SEGURANÇA DE VOO NO BRASIL ................................. 31
2 METODOLOGIA ........................................................................................... 34
2.1 DELIMITAÇÃO DO UNIVERSO .................................................................... 36
2.2 PROCESSO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES NA AFA ...................... 37
2.2.1 Taxionomia .................................................................................................... 38
2.3 QUESTIONÁRIO ........................................................................................... 39
2.4 LIMITAÇÕES DA PESQUISA ....................................................................... 39
3 APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS .............................................. 40
3.1 ESTATÍSTICA DE ACIDENTES AERONÁUTICOS NA AFA ENTRE 1985 E
2012 .............................................................................................................. 42
3.2 CONCORDÂNCIA DA PERCEPÇÃO DO RISCO ENTRE INSTRUTORES E
CADETES ..................................................................................................... 58
3.2.1 Ordenamento da probabilidade ..................................................................... 58
3.2.2 Ordenamento da severidade (mortes) ........................................................... 59
3.2.3 Ordenamento da severidade (Perda total) .................................................... 61
3.3 CONCORDÂNCIA ENTRE AVIADORES E RELATÓRIOS.......................... 65
3.3.1 Ordenamento da probabilidade ..................................................................... 66
3.3.2 Ordenamento da severidade (quantidade de mortes) ................................... 66
3.3.3 Ordenamento da severidade (perda total) ..................................................... 67
3.3.4 Ordenamento da probabilidade ..................................................................... 68
3.3.5 Teste da hipótese de pesquisa ...................................................................... 69
4 CONCLUSÃO ............................................................................................... 71
REFERÊNCIAS ........................................................................................................ 74
APÊNDICE A – PESQUISA DIRIGIDA AOS AVIADORES DA AFA ............. 79
APÊNDICE B – TABELA DE VALORES CRÍTICOS DOS COEFICIENTES
DE CORRELAÇÃO DE SPEARMAN ................................................................... 83
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INTRODUÇÃO
O primeiro acidente aeronáutico com fatalidade que se tem notícia ocorreu em
17 de setembro de 1908, na cidade de Fort Myer, Virginia, e provocou a primeira
investigação de acidente aeronáutico da história. A aeronave acidentada era pilotada
por Orville Wright, um dos irmãos Wright, e o passageiro, Tenente Thomas Selfridge,
foi a primeira vítima fatal da aviação mundial (EBER, 1982; WIEGMANN; SHAPPEL,
2003).
A partir desse evento trágico, o homem buscou desenvolver a atividade
aérea, mas também evitar as perdas materiais e humanas.
Inicialmente, adotava-se uma postura fly-crash-fly, (STOLZER; HALFORD;
GOGLIA, 2008), ou seja, os voos eram realizados até que algum acidente ocorresse,
fosse investigado, ações corretivas fossem adotadas e a atividade aérea era
retomada. As causas eram atribuídas às condições meteorológicas, às falhas
mecânicas e, geralmente, ao erro humano, principalmente do piloto. Nesse último
caso, a antiga filosofia recomendava, basicamente, encorajar os demais pilotos a
não cometerem o mesmo erro e o ciclo de prevenção era considerado concluído
(STOLZER; HALFORD; GOGLIA, 2008).
Atualmente, a segurança de voo abrange conceitos de Safety Management
Systems (SMS), que já eram utilizados em outros setores, como na indústria
química, alimentícia, elétrica, e foram incorporados aos documentos da ICAO
(International Civil Aviation Organization). SMS é um sistema dinâmico de
gerenciamento de risco, baseado nos princípios de gerenciamento da qualidade,
adaptado para o risco operacional e aplicado a um ambiente de cultura de
segurança (STOLZER; HALFORD; GOGLIA, 2008). Dessa forma, os conceitos de
segurança podem ser utilizados em todas as atividades que envolvam riscos, como
aviação militar ou civil, programas espaciais, energia nuclear, transportes, dentre
outros.
Alinhados com a evolução dos conceitos de segurança de voo, as
Organizações Militares do Comando da Aeronáutica adotaram esses embasamentos
teóricos para reduzir a probabilidade de ocorrências aeronáuticas. A Academia da
Força Aérea (AFA) destaca-se nessa conjuntura, pois é responsável pela
apresentação da mentalidade de segurança aos pilotos militares já no início de suas
carreiras. Na AFA os acidentes são investigados conforme os critérios estabelecidos
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pelo SIPAER (Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos) e
são utilizados para a prevenção de novos acidentes. Porém, além de estudar a
evolução dos métodos preventivos, faz-se necessário abordar também a importância
da AFA no contexto do Poder Aeroespacial Brasileiro, observando-se a estrutura
legal vigente, conforme apresentado a seguir.
A Escola de Aeronáutica foi criada pelo Decreto-Lei nº 3.142, de 21 de março
de 1941, no lendário Campo dos Afonsos, na cidade do Rio de Janeiro. A
denominação atual, Academia da Força Aérea (AFA), foi dada pelo Decreto nº
64.800, de 10 de julho de 1969 (BRASIL, 1941, 1969). Por meio do Decreto n°
69.416, em 1971, foi determinada a transferência dos principais órgãos e da sede da
AFA para a cidade de Pirassununga – SP, onde se encontra atualmente (BRASIL,
1971). Sua finalidade é formar Oficiais da ativa da Aeronáutica, nos quadros de
aviação de intendência e de infantaria.
O processo seletivo para ingresso na AFA faz-se mediante concurso público,
incluindo exame teórico, médico e psicológico, além de teste de condicionamento
físico e teste de aptidão à pilotagem militar (TAPMIL1) (BRASIL, 2011). Os
candidatos aprovados, juntamente com os alunos provenientes da Escola
Preparatória de Cadetes do Ar (EPCAR), que também passam pelo TAPMIL, são
matriculados no primeiro ano.
Os instrutores de voo da AFA são Oficiais Aviadores, originários de diversas
Organizações Militares (OM) do COMAER. Para ministrar instrução de voo na AFA,
é necessário ser aprovado em Curso de Padronização de Instrutores de Voo (CPIV)
realizado na AFA. Nesse curso, são padronizados procedimentos, estabelecidos
critérios, além do treinamento da prática de instrução a bordo das aeronaves da
AFA. São transmitidos também, durante esse curso, informações de segurança de
voo que devem ser respeitadas durante as instruções (BRASIL, 2015, 2016a,
2016b).
Atualmente, o Curso de Formação de Oficiais Aviadores (CFOAV) é realizado
em quatro anos. Durante o segundo ano de curso, o cadete participa das instruções
1 TESTE DE APTIDÃO À PILOTAGEM MILITAR (TAPMIL): bateria informatizada de testes
psicológicos, que tem por objetivo avaliar o potencial de aprendizagem à pilotagem militar, com vistas ao aprimoramento com sucesso na instrução de voo realizada na AFA, de maneira isolada ou combinada, aferindo, dentre outras habilidades: capacidade psicomotora (coordenação e tempo de reação), raciocínio espacial, atenção seletiva, processamento de informação (auditiva e visual) e capacidade de gerenciar tarefas múltiplas (psicomotora e cognitivas combinadas).
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aéreas no Segundo Esquadrão de Instrução Aérea (2º EIA). Os cadetes do quarto
ano realizam as instruções aéreas no Primeiro Esquadrão de Instrução Aérea (1º
EIA).
No 2º EIA, utiliza-se a aeronave T-25 Universal para cumprir a instrução aérea
básica. Trata-se de uma aeronave triciclo retrátil, convencional, monomotor a pistão,
fabricada pela Neiva.
A aeronave T-27 Tucano é utilizada na instrução aérea avançada, realizada
no 1º EIA. Fabricada pela Embraer, é uma aeronave triciclo retrátil, convencional,
monomotor turbo hélice e equipada com dois assentos ejetáveis.
Além das aeronaves utilizadas na instrução, para melhor se compreender os
aspectos envolvidos na formação dos Oficiais da ativa da Aeronáutica, faz-se
necessário considerar também os custos envolvidos, conforme informa Demo (2006):
De acordo com uma estimativa calculada em 2003, para uma previsão orçamentária referente a 2004, o custo por Cadete anualmente é de, em média, R$ 27.418,52 para o CFOINT, R$ 33.150.39 para o CFOINF e R$ 94.332,11 para o CFOAV, levando em conta seus soldos, fardamento, alimentação, salários dos professores, as horas de voo gastas em instruções, restauração das instalações, entre outros itens. (DEMO, 2006, p. 51)
Considerando-se o contexto legal em que a AFA se insere, destaca-se
primeiramente a Constituição da República Federativa do Brasil de 1988, que define
o Brasil como um Estado Democrático de Direito e que tem na soberania um de seus
fundamentos. Prevê, ainda, que é competência da União assegurar a defesa
nacional. Determina, também, que as Forças Armadas, constituídas pelo Exército,
Marinha e Aeronáutica, destinam-se à defesa da Pátria, dos poderes constitucionais,
da lei e da ordem. (BRASIL, art. 142, 1988).
A Política Nacional de Defesa (PND) é o documento que estabelece o preparo
e emprego de meios militares e civis com vistas à defesa da pátria, considerando
todas as esferas do Poder Nacional. Nesse documento, consta que o País deve
manter a capacidade de vigiar, controlar e defender seu espaço aéreo (BRASIL,
2013d).
A Estratégia Nacional de Defesa (END) é o documento responsável por
vincular a política de independência nacional e seu conceito às Forças Armadas,
que devem preservar essa independência. Estabelece, também, a necessidade de
mobilidade dos meios de defesa em virtude da extensão territorial brasileira
(BRASIL, 2013d). Atualmente, essa mobilidade requer o emprego de vetores aéreos,
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cujos operadores são formados na AFA.
O Livro Branco de Defesa Nacional é o documento que esclarece para a
sociedade brasileira e também para a comunidade internacional os objetivos das
atividades de defesa do Brasil. Segundo esse documento, cabe à Força Aérea
defender a Pátria mantendo a soberania no espaço aéreo brasileiro, negando seu
uso para ações contrárias aos interesses do País (BRASIL, 2013d).
A AFA desempenha a Ação Complementar de formar tripulantes para o
cumprimento de diferentes Ações de Força Aérea (BRASIL, 2012). Sua missão
contribui para atender o que prevê a Constituição da República Federativa do Brasil,
a PND, a END e o Livro Branco de Defesa Nacional, por meio da capacitação de
recursos humanos necessários ao cumprimento de missões específicas do Poder
Aeroespacial.
Examinando-se os Relatórios de Investigação de Acidente Aeronáutico
(RELIAA) e comparando-se o número dessas ocorrências, em instrução aérea na
AFA, entre dois períodos consecutivos de 14 anos (1985 a 1998 e 1999 a 2012),
observou-se:
a) redução no número de acidentes a cada cem mil horas voadas em
instrução (de 9 acidentes por cem mil horas de voo entre os anos de 1985
e 1998, para 4,33 acidentes por cem mil horas de voo entre 1999 e 2012);
b) aumento na taxa de mortes por cem mil horas voadas em instrução (de
2,41 mortes por cem mil horas de voo entre os anos de 1985 e 1998, para
3,51 mortes por cem mil horas de voo entre os anos de 1999 e 2012);
c) aumento no número de perdas totais de aeronaves por cem mil horas
voadas em instrução (de 2,41 perdas totais por cem mil horas de voo
entre os anos de 1985 e 1998, para 3,24 perdas totais por cem mil horas
de voo entre os anos de 1999 e 2012).
Dessa forma, embora tenha havido redução na probabilidade, o aumento na
severidade dos acidentes ocorridos na instrução aérea justifica a abordagem
proposta nesta pesquisa, de gerenciar a segurança de voo por meio do estudo do
risco.
Para que as atribuições da AFA sejam desenvolvidas com o máximo de
eficiência, deve-se evitar a ocorrência de acidentes aeronáuticos, pois esses
significam perda de recursos para o cumprimento das instruções previstas (BRASIL,
2009). Levando-se em conta o valor do Real no dia 6 de março de 2016,
16
considerando-se apenas os acidentes em que houve perda total de aeronave, o
prejuízo estimado a cada 100 mil horas de voo, no período de 1985 a 2012, foi de
R$ 3.384.688,64 para a aeronave T-27 e R$ 503.203,77 para a aeronave T-25, sem
mencionar a vida de instrutores e alunos, de valor incalculável (BRASIL, 2009).
Assim sendo, a prevenção de acidentes na AFA influencia a consecução da PND.
Em relação à estrutura da instrução aérea na AFA, o corpo de instrutores, e
os alunos pertencentes ao Segundo e ao Quarto Esquadrões do Corpo de Cadetes
da Aeronáutica são os atores principais da atividade aérea naquela Organização
Militar (OM) e foram consultados no desenvolvimento desta pesquisa. Segundo
Kouabenan (2009), um fator que afeta o nível de segurança da organização é a
percepção que os integrantes deste sistema possuem em relação aos riscos, o que
causa os acidentes e como evitá-los. Nesse cenário, insere-se o problema desta
pesquisa: em que medida a percepção do risco pelos instrutores de voo e cadetes
aviadores do Segundo Esquadrão em 2014, está relacionada à estatística dos
acidentes aeronáuticos na AFA entre os anos de 1985 e 2012?
Em decorrência do problema apresentado, o objetivo deste estudo é
comparar a percepção do risco entre os instrutores de voo e os cadetes aviadores
do Segundo Esquadrão em 2014, considerando-se os fatores levantados nos
acidentes aeronáuticos na AFA, entre os anos de 1985 e 2012, com a estatística
gerada pelas investigações oficiais, a fim de possibilitar a utilização desses
resultados no gerenciamento do risco na instrução aérea. As descobertas desta
pesquisa podem indicar novos caminhos para a redução da estatística de acidentes
aeronáuticos, mortes e perdas totais de aeronaves naquela OM como consequência
do aumento do conhecimento sobre os principais riscos atinentes à instrução de voo
na AFA.
Para se atingir esse objetivo geral, são elencados os seguintes objetivos
específicos:
a) Comparar as percepções dos riscos à segurança de voo entre os
instrutores da AFA em 2014;
b) Comparar as percepções dos riscos à segurança de voo entre os
cadetes do Segundo Esquadrão em 2014;
c) Comparar as percepções do risco à segurança de voo entre os
instrutores da AFA e os cadetes aviadores do Segundo Esquadrão em
2014.
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Em decorrência do problema e objetivos apresentados, surge a seguinte
hipótese de pesquisa: a percepção do risco pelos instrutores de voo e cadetes
aviadores do Segundo Esquadrão em 2014 está relacionada à estatística dos
acidentes aeronáuticos na AFA, entre os anos de 1985 e 2012, possibilitando utilizar
a estatística de acidentes e a percepção dos aviadores como fontes relevantes para
o aperfeiçoamento do gerenciamento do risco na AFA.
A análise do problema exposto justifica-se não somente pela necessidade de
avanços no setor de defesa pela preservação de recursos humanos e materiais, mas
também pelo ordenamento jurídico vigente, uma vez que a vida é um direito
constitucional garantido aos brasileiros e aos estrangeiros residentes neste País
(Brasil, 1988). Desse modo, a pesquisa por métodos e programas que busquem
preservar a vida, além de ser uma atitude humanitária, é também uma atribuição
legal do Estado (BRASIL, 1982).
Ressalta-se que o volume de horas voadas na AFA é relativamente elevado
em comparação às demais OM brasileiras. Portanto, a elevada exposição aos
eventos adversos, em virtude do quantitativo de horas voadas, torna mais evidente a
necessidade da constante atualização de métodos preventivos para a manutenção
dos riscos dentro de um nível aceitável ao desenvolvimento da instrução aérea.
Para que os objetivos fossem atingidos, estruturou-se esta pesquisa em cinco
capítulos. No segundo capítulo, após esta introdução, serão apresentadas as
principais teorias sobre o poder aéreo, o risco e a ocorrência de acidentes. A
metodologia será apresentada no terceiro capítulo, descrevendo-se a aplicação dos
questionários e o levantamento de dados estatísticos na AFA. No quarto capítulo
realizar-se-á a análise dos dados, comparando-se as respostas dos questionários à
estatística de acidentes na AFA. Por fim, será apresentada uma conclusão
considerando-se a hipótese da pesquisa, pois caso as percepções do risco pelos
aviadores da AFA estejam relacionadas à estatística de acidentes aeronáuticos entre
os anos de 1985 e 2012, essas informações podem ser utilizadas no controle do
risco na instrução aérea.
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1 REFERENCIAL TEÓRICO
A AFA é a OM brasileira responsável pela formação dos pilotos militares,
fornecendo subsídios para que a Força Aérea Brasileira mantenha a soberania do
espaço aéreo do Brasil. Dessa forma, os treinamentos, a doutrina e a postura
adotada durante as instruções atende às necessidades para operação em combate,
diferenciando-se, portanto, das demais utilizações dos aviões. A AFA forma,
também, oficiais estrangeiros e de outras Forças.
Enquanto as empresas de transporte aéreo valorizam a segurança, conforto
do passageiro e operacionalidade para auferir lucro, a aviação militar necessita de
treinamento específico, buscando preparar suas tripulações para reduzir as margens
de segurança e conforto quando necessário. Nesse sentido, há que se falar em
formação especializada, especificamente planejada para forjar verdadeiros
guerreiros dos ares, capazes de empregar suas aeronaves nos limites de suas
capacidades.
Atendendo às necessidades de contextualização desta pesquisa ao emprego
militar do meio aéreo, foram apresentados, inicialmente, alguns conceitos
desenvolvidos por teóricos do poder aéreo, tendo em vista que a AFA é responsável
por formar recursos essenciais à utilização desses vetores na defesa do Brasil.
Exploraram-se também os estudos sobre percepção do risco, considerando-
se os principais fatores psicológicos e sociais envolvidos na instrução aérea da AFA.
Por fim, foram abordadas as teorias sobre segurança de voo, o erro humano e
a ocorrência do acidente, por serem utilizadas, não somente como base para as
atividades de segurança de voo no Brasil, tanto na aviação civil quanto militar, como
também internacionalmente, conforme se observa nos documentos brasileiros e da
ICAO. Dessa forma, além de auxiliar na definição da percepção do risco, esse
embasamento teórico contribuiu para localizar o risco no processo que pode levar ao
acidente aeronáutico.
19
1.1 Emprego do poder aéreo
Antes de a aviação assumir o papel determinante atualmente reconhecido na
condução dos conflitos armados, Dumont (1958) já registrara em seu livro “O que eu
vi, o que nós veremos”, escrito em 1918:
Sem embargo fazem 12 anos que eu disse que as máquinas aéreas tomariam parte nas futuras guerras e todos, incrédulos, sorriram. Em 14 de julho de 1903, voei sobre a revista militar de Long-champs. Nela tomavam parte 50.000 soldados e em seus arredores se acumulavam 200.000 espectadores. Foi a primeira vez que a navegação aérea figurou em uma demonstração militar. Naquela época, predisse que a guerra aérea seria um dos aspectos mais interessantes das futuras campanhas militares. Minha predição foi ridicularizada por alguns militares; outros, entretanto, houve que, desde logo, alcançaram as futuras e imensas utilidades da navegação aérea. (SANTOS-DUMONT, 1958, p.84).
A missão da AFA é consequência dessa utilização das aeronaves em
combate, criando a necessidade de formar recursos humanos capazes de conduzir a
guerra nos ares. Para o estabelecimento do poder aéreo como protagonista nos
conflitos atuais, foram desenvolvidas teorias que buscavam analisar a importância
desta nova descoberta da humanidade durante ações de combate. Alguns
pensamentos de Giulio Douhet, Hugh Montague Trenchard, William Lendrum
Mitchell e Alexander Nikolaievich Prokofiev de Seversky destacaram-se nesse
cenário.
A principal tese de Douhet (1988) era que o poder aéreo, por meio de um
bombardeio de longo alcance, cuidadosamente planejado, poderia devastar uma
nação e dispensar a guerra por terra. Porém, era necessário conquistar a
superioridade aérea para que os bombardeios fossem bem-sucedidos. Defendia,
também, que não havia distinção entre combatentes e não combatentes, sendo
importante atacar alvos que comprometessem o bem-estar social. Essa meta
deveria ser alcançada atacando-se inicialmente aviões no solo e as fábricas. Após,
deveria atacar as cidades inimigas, as comunicações, transporte, suprimentos e
população civil. O objetivo desses ataques seria eliminar a vontade de lutar da
nação inimiga, causando uma pressão da população contra seus governantes para
encerrar o conflito (CHUN, 2004)
Mitchell (2006) defendia ataques aéreos à infraestrutura, centros industriais e
de comando. Ele concordava com Douhet (1988) sobre a necessidade de
20
superioridade aérea, porém pregava a batalha aérea utilizando vetores de combate
e não apenas o bombardeio de aeronaves em solo inimigo (CHUN, 2004).
Trenchard (1989) dizia que era possível vencer a guerra abatendo a vontade
de lutar da população inimiga, atacando alvos como indústrias e comunicações.
Dessa forma, seria possível provocar uma pressão popular sobre o governo para
sair da guerra, semelhante ao que proclamava Douhet. Também estabelecia como
pré-requisito dos ataques aéreos o controle do ar (CHUN, 2004). Para Trenchard
(1989), os efeitos dos bombardeios aéreos sobre o moral inimigo eram vinte vezes
mais significativos do que os estragos materiais propriamente ditos, porém não
pregava ataques diretos à população. Defendia também ataques noturnos em
complemento aos ataques diurnos (CHUN, 2004).
Seversky (1943, 1950) teve poucas ideias originais, porém refinou e divulgou
muitas teorias de Mitchell. Para Seversky, para qualquer campanha, seja marítima,
terrestre ou aérea, deveria primeiramente ser conquistada a superioridade aérea
(CHUN, 2004).
Segundo Seversky (1943, 1950), o poder aéreo isoladamente não venceria a
guerra, porém causaria diversas perdas na capacidade industrial, comunicações,
transporte e linhas de suprimento (CHUN, 2004).
1.2 Histórico das teorias relativas à percepção do risco
Nos anos 60 do século XX a percepção do risco era estudada devido à
rejeição popular às novas tecnologias, principalmente a nuclear. Sowby (1965)
tentou reduzir essa rejeição ao propor uma comparação entre riscos. Concluiu que o
risco de contrair uma doença provocada pelo fumo, ou se acidentar ao dirigir um
carro ou utilizar transporte público era muito maior do que os riscos decorrentes de
morar próximo a uma usina nuclear. Assim, argumentou que se as pessoas
assumiam o risco de fumar cigarros, seria razoável aceitar também a energia
nuclear.
Após a pesquisa de Sowby, Starr (1969) estudou o gerenciamento do risco e
os fatores que influenciavam a sua percepção, tolerância e aceitação. Assim,
concluiu que a sociedade aparentemente aceitava melhor os riscos quando
associados a benefícios e se a exposição fosse voluntária. Dessa forma, a
voluntariedade da exposição ao risco pode afetar a percepção de instrutores e
21
cadetes da AFA, corroborando a necessidade de pesquisar se esses fatores podem
influenciar a segurança.
Atualmente, predominam duas diferentes perspectivas na pesquisa sobre a
percepção do risco: o paradigma psicométrico e a teoria cultural.
O paradigma psicométrico foi desenvolvido por Slovic (1987) e outros
pesquisadores, fundamentados na psicologia, na teoria da decisão e construído por
meio de pesquisas empíricas. Esses pesquisadores defendem que as diferenças
individuais na percepção do risco são provocadas por fatores cognitivos individuais.
A teoria cultural, proposta por Douglas e Wildavsky (1982) e defendida por
antropólogos e sociólogos, propõe que fatores culturais e sociais são os principais
influenciadores da percepção do risco. Dake (1990) desenvolveu pesquisas para
testar empiricamente essa teoria.
Nesta dissertação, foram utilizados os conceitos sobre percepção do risco
tanto sob a luz do paradigma psicométrico quanto da teoria cultural, uma vez que
todo fator relevante para a percepção do risco dos aviadores da AFA foi considerado
no desenvolvimento desta pesquisa, e o estudo de ambas as teorias contribui na
mitigação do risco.
O sentimento pessoal influencia os julgamentos sobre o risco e o benefício
das atividades. Há uma tendência de interpretar atividades com sentimentos
favoráveis como sendo de baixo risco e muito benéficas, enquanto se avaliam as
atividades que são desfavoráveis como sendo de alto risco e pouco benéficas
(Finucane et al., 2000). Consequentemente, o sentimento favorável dos instrutores e
alunos da AFA, todos voluntários e selecionados, pode afetar a percepção desses
militares em relação aos riscos a que estão expostos.
Segundo Kouabenan (1998), se a percepção do risco influencia a atitude das
pessoas, é possível modificar essas atitudes alterando-se a percepção do risco.
Esse entendimento reforça a necessidade de direcionamento na percepção do risco
para que as atitudes de todos os envolvidos na instrução aérea sejam adequadas às
reais vulnerabilidades do sistema.
Kouabenan (2009) defende que a percepção do risco é influenciada por
crenças a respeito de suas características, como familiaridade, probabilidade,
controlabilidade, utilidade, abrangência, natureza e severidade de suas possíveis
consequências, assim como quantas pessoas podem ser atingidas e se os efeitos
são imediatos ou retardados. Considera, também, a divulgação na mídia, a
22
voluntariedade ou obrigatoriedade da exposição e se as motivações são
tecnológicas ou naturais.
Considerando-se que a divulgação, assim como a severidade das possíveis
consequências do risco influenciam a sua percepção, pode-se dizer que acidentes
fatais e não fatais afetam diferentemente a percepção do risco. Dessa forma, pode-
se esperar que acidentes fatais, principalmente aqueles que causam comoção
social, divulgação na mídia ou vitimem pessoas pertencentes a determinado grupo
provoquem maior influência na percepção do risco pelos seus membros.
Em relação a variáveis psicológicas, Kouabenan (2009) defende que a
percepção do risco sofre influência da idade, sexo, experiência, personalidade,
motivação, cultura e valores. Fatores cognitivos também são considerados por
Kouabenan (2009), como capacidade de processamento de informações,
conhecimento, quantidade de informações disponíveis, expertise, avaliação da
exposição pessoal e habilidade em lidar com o risco. A percepção do risco ainda é
influenciada pela missão da corporação, política de segurança, cultura
organizacional, normas sociais, e pressão do grupo. Na AFA, os instrutores e alunos
foram aprovados em concurso público, receberam formação militar e treinamento
para lidar com o risco e estão expostos a condições sociais semelhantes. Dessa
forma, espera-se que haja uma concordância na percepção do risco entre os
aviadores da AFA.
Por outro lado, há diferença na experiência entre oficiais e cadetes. Nesse
caso, o conhecimento tácito pode influenciar a percepção do risco, o que pode ser
verificado empiricamente.
Para Kouabenan (2009), as percepções e atitudes individuais em relação ao
que consideram como os principais riscos organizacionais e qual seria o
comportamento mais apropriado, tendem a embasar as normas e os regulamentos,
formais ou informais. Uma consequência da influência da percepção do risco nas
normas pode ser observada na elevada padronização e cobrança em relação aos
procedimentos de emergência, considerada uma situação de risco mais elevado que
durante procedimentos normais. Esses procedimentos de emergência aparecem de
forma destacada nos manuais de voo e os tripulantes dedicam tempo especial para
comentá-los antes de cada missão, além de passarem por constante revisão e
treinamento. Destaca-se, assim, a importância do estudo da percepção do risco nas
organizações, haja vista sua influência nas práticas e normas institucionais.
23
Segundo Kouabenan (2009), os funcionários precisam ser informados dos
riscos a que estão expostos e treinados para lidar com eles. Além disso, devem
reconhecer e evitar percepções tendenciosas dos riscos, por meio de informações
atualizadas e corretas sobre suas exposições e as limitações de suas impressões
pessoais. Esse quadro ideal somente é possível por meio do adequado
gerenciamento do risco e divulgação sistemática das reais vulnerabilidades aos
membros das organizações.
Outro fator relevante seria a propensão ao risco em situações de perda e
aversão ao risco em situações de ganho (Kahneman; Tversky, 1979). Nesse sentido,
o investimento em prevenção pode ser percebido pela direção como uma situação
de perda, pois geralmente os acidentes evitados não podem ser objetivamente
observados e computados, o que evidencia apenas o valor monetário despendido,
aparentemente sem retorno. Dessa forma, haveria uma tendência a assumir riscos
de ocorrência de acidentes aeronáuticos para não aumentar a “perda” de recursos
em atividades preventivas. Psicologicamente, seria o mesmo que evitar um gasto
certo na prevenção de um acidente que pode não se concretizar, resultando em
perda nula.
1.3 Histórico dos estudos sobre segurança de voo
A ICAO divide a história da segurança de voo em três eras:
a) Era técnica: até o final da década de 60, a aviação surgia como forma
de transporte e os temas de segurança eram relacionados a problemas
técnicos e tecnológicos. A partir da década de 50, o progresso tecnológico
trouxe uma redução na estatística de acidentes e a segurança de voo
incorporou questões de cumprimento de regras e supervisão.
b) Era dos fatores humanos: do início da década de 70 até meados da
década de 90, a frequência dos acidentes aeronáuticos já havia sido
reduzida devido aos avanços tecnológicos e a aviação tornara-se o meio
de transporte mais seguro. Dessa forma, buscou-se um novo foco para
continuar a reduzir a estatística de acidentes aeronáuticos. Surgiram
estudos sobre a interação homem-máquina e o desempenho humano nas
tarefas relacionadas às atividades aeronáuticas. Não havia, porém, o
entendimento de que o comportamento humano poderia ser influenciado
24
por diversas condições ambientais e organizacionais, modificando sua
performance.
c) Era organizacional: a partir da segunda metade da década de 90, a
segurança de voo passou a ser vista de forma sistêmica, considerando-se
não somente fatores humanos e tecnológicos, mas também
organizacionais. A partir de então, foram considerados os impactos das
culturas organizacionais e das políticas de segurança no controle dos
riscos, mantendo-os dentro de um nível aceitável. A metodologia de coleta
e análise de dados também foi reformulada. Anteriormente, os estudos de
segurança de voo eram baseados em informações colhidas após eventos
negativos, basicamente acidentes e incidentes graves, medidas
essencialmente reativas. Por meio de uma perspectiva proativa, passou-
se a monitorar constantemente indicadores de níveis de segurança, além
de identificar perigos e gerenciar riscos, buscando prevenir acidentes
(ICAO, 2013).
Alinhado com essa divisão histórica da segurança de voo apresentada pela
ICAO (2013), observa-se que, anteriormente ao estudo do risco como uma forma
proativa de gerenciar a segurança, o método reativo era a principal ferramenta de
prevenção. Os acidentes aeronáuticos eram investigados, os responsáveis punidos
e o ciclo da prevenção era considerado concluído. A antiga metodologia gerava
estatísticas elevadas e que poderia inviabilizar a utilização do meio aéreo pelo
homem (STOLZER; HALFORD; GOGLIA, 2008).
Por meio de outras técnicas, como por exemplo regressão bivariada e
multivariada, os dados obtidos das investigações de acidentes aeronáuticos podem
ser utilizados para estudar as relações entre os diversos fatores contribuintes e
identificar vulnerabilidades no sistema de segurança. Apesar das novas teorias
utilizadas para reduzir os índices de eventos indesejáveis, conforme se observa na
identificação de perigos para o gerenciamento do risco, ou na teoria da resiliência,
onde a segurança é medida pelos eventos positivos, a análise de ocorrências
aeronáuticas será sempre uma ferramenta útil à prevenção (STOLZER; HALFORD;
GOGLIA, 2008).
De acordo com a ICAO (2013) e Reason (1997), o primeiro passo para o
gerenciamento da segurança de voo é a identificação de perigos. Para esse
levantamento, recomenda-se três metodologias: reativa, proativa e preditiva.
25
A metodologia reativa é baseada em análise de dados de ocorrências
aeronáuticas, ou seja, são colhidos os ensinamentos dos resultados de
investigações para evitar futuras ocorrências semelhantes.
Uma abordagem proativa significa identificar perigos antes das ocorrências
adversas. Para isso, devem-se utilizar questionários, vistorias, ferramentas de
reporte voluntário e outros.
Métodos preditivos são utilizados quando há uma pesquisa sobre as
possibilidades futuras de constituição de perigos. Neste caso, mesmo antes do
surgimento de ameaças às operações, medidas podem ser adotadas para que o
sistema funcione com segurança.
Não há uma distinção rígida entre as três metodologias utilizadas na
identificação de perigos. Para impulsionar a segurança de voo, devem-se mesclar
todas as metodologias e criar novas ferramentas, utilizando os dados disponíveis
para implementar medidas preventivas eficazes (STOLZER; HALFORD; GOGLIA,
2008).
Em relação às teorias sobre a ocorrência do acidente, com o objetivo de
aumentar a segurança nas indústrias, Herbert William Heinrich formulou a teoria da
causa única ou teoria do dominó. Trata-se de um modelo linear do tipo causa-efeito,
onde a investigação estaria focada nos fatores mais intimamente ligados aos
acidentes, conforme representado na figura 1. Heinrich não considerava proveitoso,
por exemplo, investigar os mais altos níveis gerenciais.
Esse modelo faz uma analogia entre a ocorrência do acidente aeronáutico e a
queda sequenciada de peças de um dominó. Dessa forma, assim como a queda de
uma peça provocaria a queda da peça subsequente, até que caísse a última peça do
dominó, a ocorrência sequenciada de diversos fatores formaria uma cadeia de
eventos que culminaria no acidente. Ele defendia que seria possível evitar o sinistro,
mesmo após a queda da primeira peça do dominó, se fosse retirada uma das pedras
da sequência, em especial os atos inseguros. (Heinrich, 1931).
26
Figura 1 – Teoria da causa única.
Fonte: adaptado de HEINRICH (1931).
O modelo de James Reason conhecido como “Queijo Suíço”, teoria das
causas múltiplas ou teoria epistemológica não defende uma causa única como
desencadeadora de uma sequência de eventos que levaria ao acidente, mas
combinações lineares de condições latentes e falhas ativas que constituem várias
cadeias e, após ultrapassarem as barreiras de segurança pelo alinhamento de suas
vulnerabilidades, culminam no acidente, conforme figura 2. Reason destaca a
influência da organização na ocorrência dos acidentes. Assim, as investigações
devem procurar condições latentes que possam induzir situações propícias às falhas
ativas. Dessa forma, a prevenção mais efetiva deveria identificar perigos e gerenciar
os riscos. (Reason, 1997).
27
Figura 2 - Teoria das causas múltiplas
Fonte: adaptado de REASON (1997, p. 12).
Para Reason (1997), a segurança de uma organização pode ser medida
comparando-se a resistência com as vulnerabilidades. Quanto maior a resistência
aos perigos e menores as vulnerabilidades, mais segura será a organização. Por
outro lado, reduzindo-se a resistência e aumentando-se as vulnerabilidades, obtêm-
se instituições menos seguras.
Existe, dessa forma, um espaço de segurança no qual a empresa ou
organização pode operar, desde a máxima segurança sem inviabilizar sua atividade
fim, até o mínimo de segurança que permita a operação sem que um evento
catastrófico comprometa sua sobrevivência.
Há organizações que operam mais próximas à área de máxima segurança e
outras que tendem à máxima vulnerabilidade. É necessário identificar a posição da
organização em relação aos limites de segurança, para não prejudicar a consecução
dos objetivos e também não provocar a insustentabilidade da operação em virtude
de acidentes.
O conhecimento do posicionamento dentro do espaço de segurança deve ser
obtido por meio de indicadores reativos e proativos. HERRERA (2012), diz que os
indicadores reativos são aqueles captados após eventos indesejáveis, como por
exemplo, o índice de acidentes aeronáuticos. Indicadores proativos buscam captar
28
tendências e mudanças que reflitam redução na segurança operacional antes de
culminar em ocorrências aeronáuticas. São exemplos de indicadores proativos a
quantidade de atrasos ou cancelamentos de missões, tempo de solo das aeronaves,
jornada de trabalho, dentre outros.
A identificação de indicadores reativos e proativos pode auxiliar, por exemplo,
no levantamento de possibilidade de ocorrência de erro humano. De acordo com
Reason (1990), quando uma ação planejada não atinge os objetivos, sem a
interferência de fatores imprevisíveis, pode-se dizer que houve um erro. Dessa
forma, segundo Reason (1990), todo erro é humano, uma vez que equipamentos e
máquinas não planejam suas ações, mas são construídos e programados pelo
homem.
Reason (1997) defende que o erro é o resultado de um processo causado por
condições propícias a sua ocorrência e que esse processo pode ser gerenciado por
meio do controle dessas variáveis. Porém, opina que sempre haverá erro na
atividade humana. Portanto, o erro não explicaria um acidente, mas seria um fator
que deve ser explicado para corrigir a conjuntura de sua ocorrência.
Para Reason (1997), o gerenciamento do processo que leva ao erro requer
inicialmente a limitação de sua ocorrência. Quando não é possível, procura-se
corrigir a situação indesejada e, por fim, busca-se reduzir as consequências
daqueles erros já consumados, uma vez que é impossível eliminar totalmente o erro.
Dessa forma, mesmo nas missões aéreas completadas com êxito, houve erros
devidamente corrigidos ou mitigados, culminando no sucesso final pretendido.
Por exemplo, caso um piloto se esqueça de reduzir uma das manetes de
potência durante o pouso, seria útil que houvesse um aviso sonoro na aeronave
para alertá-lo e aumentar a possibilidade de correção daquele erro. Supondo que,
mesmo após o aviso sonoro, o piloto não reduza a manete, deveria haver uma área
livre de obstáculos após a pista, para reduzir as consequências do erro cometido.
A ICAO utilizou as teorias propostas por Reason, dentre outras, para a
confecção da terceira edição do Manual de Gerenciamento da Segurança (SMM),
em 2013. Esse manual foi publicado para orientar os Estados membros no
desenvolvimento e implementação dos seus programas de segurança, de acordo
com as padronizações e práticas recomendadas pela ICAO, assim como
disponibilizar material para embasar o estabelecimento de requisitos para a
efetivação e manutenção dos sistemas de gerenciamento de segurança nesses
29
Estados. Embora a aviação militar não seja regulada pela ICAO, as teorias relativas
à segurança de voo são comuns a todas as atividades de risco e podem ser úteis em
diferentes cenários.
Segundo Reason (2007), o risco é a consequência do perigo, medida em
termos de probabilidade e severidade. Esse conceito de risco também é adotado
pela ICAO (2013) e utilizado nesta pesquisa por sua aceitação e emprego na
aviação mundial.
Neste estudo, a probabilidade representa a frequência com que determinado
evento negativo poderia ocorrer. A severidade é a capacidade de produzir dano caso
o evento adverso se concretize (REASON, 2007).
Dessa forma, a ICAO (2013) alinhou-se à teoria de Reason para estabelecer
a metodologia que deveria ser utilizada para o gerenciamento do risco na aviação
mundial. Enfatizou-se, por exemplo, a influência de fatores culturais na percepção do
risco, o que reforça a valorização desses indicadores para a segurança de voo.
Para Dekker (2011), não seriam gastos tantos recursos nas investigações de
acidentes caso a sociedade os considerasse realmente aleatórios. Dessa forma,
existe uma tentativa de identificar padrões e similaridades entre as ocorrências para
que possam ser feitas previsões e as ações preventivas sejam adotadas.
Atualmente há uma tendência de representar o acidente por meio de modelos
sistêmicos. Segundo Hollnagel (2004), a adaptação do modelo de Rasmussen
(1997), representado na figura 3, originou esta nova perspectiva, na qual o acidente
não seria mais analisado sob uma ótica de linearidade, mas por múltiplos fatores de
atuação desordenada e simultânea.
30
Figura 3 - Limites aceitáveis de desempenho
Fonte: adaptado de RASMUSSEN (1997, p.190).
Hollnagel (2004) defende que um sistema varia conforme um modelo
estocástico, pois a manifestação dessas variações é aleatória e indeterminada.
Porém, o somatório das variações agindo simultaneamente pode potencializar a
possibilidade dos acidentes.
Na visão de Hollnagel (2004), as investigações de acidentes não devem
procurar uma relação de causa-efeito para criar defesas ou barreiras, pois as
variações nas interações internas tornam ineficaz essa abordagem para a prevenção
de acidentes. Dessa forma, seria mais adequado investigar todo o sistema, suas
interações e variações, para que a prevenção seja baseada no acompanhamento da
variabilidade e na capacidade de adaptação às pressões, considerando-se fatores
que podem atuar no sistema de maneira estocástica e ressonante. A resiliência
torna-se o principal critério de segurança, em virtude da necessidade de adaptação
31
às mudanças, da flexibilidade dos sistemas complexos e da imprescindível
capacidade de retornar ao equilíbrio após uma instabilidade.
O modelo sistêmico, embora não linear, não representa uma total ruptura com
as representações anteriores, pois os diversos fatores que influenciam a segurança
continuam relevantes durante as investigações. Além disso, esta pesquisa não se
aprofundará na teoria da resiliência em virtude de as características da instrução
aérea na AFA, com mudanças lentas e raras inovações metodológicas, adequarem-
se melhor à teoria mais adotada na aviação mundial: epistemológica ou das causas
múltiplas.
1.4 Histórico da segurança de voo no Brasil
Em relação ao desenvolvimento das atividades aeronáuticas no Brasil,
inicialmente, as investigações das ocorrências eram feitas pelo Exército Brasileiro,
por meio de Inquérito Policial Militar (IPM), e pela Marinha do Brasil, via Inquérito de
Acidente Aeronáutico (IAA). A principal finalidade destas apurações era a
responsabilização pela ocorrência.
Em 1941, foi criado o Ministério da Aeronáutica sendo a Inspetoria Geral da
Aeronáutica responsável pelas investigações de acidentes aeronáuticos. O Inquérito
de Acidente Aeronáutico e o Inquérito Policial Militar foram substituídos pelo
Inquérito Técnico Sumário (ITS), com o objetivo de proporcionar maior agilidade às
investigações de acidentes aeronáuticos.
O Serviço de Investigação de Acidentes Aeronáuticos foi estabelecido em 5
de abril de 1948, por meio do Decreto nº 24.749, definindo o objetivo das
investigações. Neste documento, foi prevista a adoção de medidas preventivas ou
repressivas para evitar novos acidentes. Dessa forma, competia ao Comandante de
Zona Aérea e aos Comandantes de Unidades imporem sanções disciplinares
àqueles responsáveis pelos acidentes, reforçando-se o caráter punitivo da
segurança de voo àquela época. No caso de indício de crime ou contravenção,
deveria ser instaurado IPM paralelamente ou após a investigação aeronáutica
descrita no Decreto.
Foi organizada, na Terceira Divisão da Inspetoria do Estado Maior da
Aeronáutica, uma seção responsável pelos assuntos afetos a acidentes
aeronáuticos, com a incumbência de fiscalizar o cumprimento do Decreto, orientar os
32
Encarregados de Acidentes das unidades e as Comissões de Acidentes sobre os
métodos mais adequados às investigações, sugerir medidas preventivas, receber e
analisar os processos de acidentes, além de realizar cálculos estatísticos e divulgar
os resultados (BRASIL, 1948).
Em 11 de outubro de 1965, por meio do Decreto n° 57.055, houve uma
mudança significativa no modelo das investigações de acidentes aeronáuticos no
Brasil, pois esses passaram a ser analisados considerando-se os fatores humano,
material e operacional. O ITS e o Relatório Sumário foram substituídos pelo
Relatório de Investigação de Acidente Aeronáutico (RELIAA) e Relatório Final
(RELFIN) (BRASIL, 1965).
Por meio do Decreto nº 69.565, de 19 de novembro de 1971, a sigla SIPAER
passou a significar Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos,
criando-se o Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos
(CENIPA) como órgão central desse sistema (BRASIL, 1971). A partir de então, o
termo inquérito não seria mais utilizado nas investigações de ocorrências
aeronáuticas e o propósito das investigações tornou-se exclusivamente preventivo,
conforme normas internacionais.
Em 1973, para estabelecer clara distinção entre os procedimentos de
investigação de acidentes aeronáuticos com finalidade preventiva e as investigações
para apurar responsabilidades, o Brasil sugeriu à ICAO a substituição do termo
inquérito por investigação. Em 1974, a ICAO aceitou e adotou a proposta brasileira.
Atualmente, a NSCA 3-6 (aeronaves militares) (BRASIL, 2013c) e a NSCA 3-
13 (aeronaves civis) (BRASIL, 2014a) estabelecem os protocolos de investigação de
ocorrências aeronáuticas sob responsabilidade do Brasil. Embora a metodologia
utilizada na investigação de acidentes aeronáuticos seja a mesma para aeronaves
militares e civis, há diferenças nos processos, trâmites e divulgação das conclusões
que justificam a existência de duas normas distintas.
No caso da aviação civil, o CENIPA encaminha à ICAO o Final Report e o
Accident/Incident Data Reporting (ADREP), quando a ocorrência contempla os
critérios de gravidade e peso máximo de decolagem estabelecidos
internacionalmente. Essas informações passam a compor o banco de dados da
ICAO utilizado para gerenciar a segurança de voo mundial.
A Lei N° 12.970, de 8 de maio de 2014, dispõe sobre as investigações
realizadas pelo SIPAER e estabelece que o único propósito dessas investigações é
33
a prevenção de outros acidentes e incidentes. Define, também, que as
Recomendações de Segurança podem ser emitidas em qualquer fase da
investigação e que serão consideradas inclusive as hipóteses para a identificação de
fatores contribuintes (BRASIL, 2014). Esse aspecto diferencia a investigação
SIPAER, com finalidade preventiva, da investigação policial, que possui outras
finalidades. As hipóteses e demais fatores investigados pelo SIPAER não obedecem
necessariamente aos critérios exigidos para a atribuição de responsabilidade civil ou
criminal, pois defendem a vida, direito prioritário no ordenamento jurídico do Brasil. O
sigilo profissional e proteção à informação previstos nesta lei contribuem para a
eficácia da investigação realizada pelo SIPAER, uma vez que incentiva o
fornecimento voluntário de informações importantes para a prevenção de novos
acidentes. O sigilo das fontes utilizadas nas investigações SIPAER é uma questão
delicada, sendo um desafio mundial operacionalizar sua aplicação
independentemente de atores e interesses diversos, como empresas seguradoras,
indenizações e responsabilidades.
Assim sendo, a investigação SIPAER não se preocupa com a autoria e a
materialidade das ocorrências. Não há direito a contraditório e ampla defesa, pois
não há acusação ou partes (HONORATO, 2015). O investigador SIPAER não realiza
perícia técnica, mas investigação aeronáutica. Consequentemente, as análises e
conclusões dessa investigação não devem ser utilizadas pelas investigações
policiais.
O Brasil, por ser signatário da Convenção de Chicago de 1944, recepcionada
pelo Decreto n° 21.713, de 27 de agosto de 1946, segue as recomendações
emitidas pela ICAO (BRASIL, 1946). Dessa forma, a teoria do “Queijo Suíço” é
utilizada nas atividades de segurança de voo, não somente para a implementação
de ações preventivas, mas também na investigação de acidentes aeronáuticos,
conforme se observa nas referências utilizadas para a confecção das Normas do
Comando da Aeronáutica (COMAER), NSCA 3-3 (BRASIL, 2013b), NSCA 3-6
(BRASIL, 2013c) e NSCA 3-13 (BRASIL, 2014a).
34
2 METODOLOGIA
Foi realizada uma pesquisa qualitativa e quantitativa, descritiva, utilizando-se
o método hipotético-dedutivo. Estudaram-se os RELIAA da AFA e aplicou-se um
questionário aos instrutores de voo da AFA e cadetes que pertenciam ao Segundo
Esquadrão em 2014.
A escolha do método hipotético-dedutivo deveu-se a sua aceitação
acadêmica e aplicabilidade nesta pesquisa. Dessa forma, em resposta ao problema
de pesquisa, foi proposta uma hipótese passível de refutação empírica, a qual foi
submetida a testes estatísticos. O não falseamento da hipótese de pesquisa
corrobora-a, porém não definitivamente, pois os resultados obtidos podem ser
confirmados ou refutados em pesquisas futuras.
Para tanto, as duas variáveis da pesquisa, a percepção do risco e a
estatística de acidentes aeronáuticos da AFA, foram medidas segundo critérios
estabelecidos na literatura sobre o tema.
Aplicando-se os conceitos de gerenciamento do risco e utilizando-se a
estatística de acidentes aeronáuticos na aviação mundial foi possível identificar, por
exemplo, o voo controlado contra o terreno (CFIT) como o principal risco à
segurança de voo, o que poderia até mesmo comprometer este meio de transporte
caso a quantidade de ocorrências aumentasse na mesma proporção do tráfego
aéreo. Dessa forma, foram criadas proteções, como os equipamentos de aviso de
proximidade de obstáculos (EGPWS), além de melhorias na instrução,
gerenciamento de recursos de tripulação e consciência situacional, reduzindo a
probabilidade desse tipo de ocorrência. Como resultado dessas medidas, o CFIT
deixou de ser o principal risco ao transporte aéreo.
O fundamento desse bem-sucedido trabalho foi a priorização dos riscos
baseada na estatística de acidentes aeronáuticos. A própria criação de um tipo de
acidente denominado CFIT objetivou medir seu impacto na segurança de voo em
virtude da reincidência de acidentes com características comuns (ICAO, 2013).
Seguindo esta mesma linha de raciocínio, a priorização dos riscos utilizando dados
estatísticos de acidentes aeronáuticos também foi adotada nesta pesquisa,
buscando os mesmos resultados alcançados pela ICAO. Porém, foi acrescida de
outra variável, também bastante abordada em pesquisas sobre segurança: a
percepção do risco.
35
Dejoy (1994), ao afirmar que as ações preventivas são baseadas mais em
inferências casuais do que em reais causas de acidentes, ratifica o propósito desta
pesquisa, de analisar as reais causas de acidentes e compará-las às percepções
dos mais experientes operadores da instrução aérea na AFA, ou seja, os instrutores
e também dos alunos, neste caso os cadetes aviadores do Segundo Esquadrão em
2014, para que possa ser avaliada a adequabilidade das medidas de segurança já
implementadas e propor melhorias.
De acordo com Slovic (1987), a percepção do risco pode ser medida e até
mesmo prevista, permitindo comparar as percepções de diferentes grupos. Dessa
forma, pesquisas foram desenvolvidas para avaliar diferenças e semelhanças de
percepção de risco em diferentes culturas, localidades, faixas etárias,
conhecimentos e outros aspectos de interesse. Especificamente nesta dissertação
compararam-se as percepções dos riscos entre instrutores e alunos à estatística de
acidentes aeronáuticos na AFA.
Para medir a relação entre as variáveis deste estudo, foi utilizado o
Coeficiente de Concordância de Kendall (W) e o Coeficiente de Correlação de
Spearman (ρ). O Coeficiente de Concordância de Kendall é indicado para medir a
concordância entre vários avaliadores, após o ordenamento por postos, podendo
variar entre 0 (totalmente aleatório), até 1 (totalmente concordante). Para o
ordenamento por postos, as variáveis da pesquisa foram medidas em escala ordinal,
após comparação, segundo a percepção de instrutores e alunos, atribuindo-se aos
maiores valores a posição 1 (primeiro posto) e, aos menores, a posição n (último
posto). O Coeficiente de Correlação de Spearman é recomendado para identificar a
correlação entre o ordenamento por postos realizado por dois avaliadores, variando
entre -1 (totalmente discordante), até 1 (totalmente concordante). Esses cálculos,
não paramétricos, foram utilizados por serem adequados à escala de medida
utilizada nos questionários e por atenderem ao objetivo da pesquisa.
Utilizou-se o programa Minitab 16 para realizar os cálculos estatísticos
anteriormente descritos.
Realizou-se uma pesquisa com os instrutores da AFA para ordenar suas
percepções dos riscos à segurança de voo identificados nos acidentes aeronáuticos
daquela OM. Utilizando-se o Coeficiente de Concordância de Kendall (W), analisou-
se se as percepções dos riscos pelos instrutores relacionavam-se mutuamente.
Utilizando-se o mesmo procedimento adotado para a comparação da
36
percepção do risco entre os instrutores, realizou-se uma pesquisa com os cadetes
do Segundo Esquadrão em 2014, para ordenar suas percepções dos riscos à
segurança de voo identificados nos acidentes aeronáuticos da AFA. Utilizando-se o
Coeficiente de Concordância de Kendall (W), analisou-se se as percepções dos
riscos pelos cadetes relacionavam-se mutuamente.
Posteriormente, as percepções do risco à segurança de voo pelos instrutores
da AFA foram somadas e reunidas em uma ordenação única. Da mesma forma, as
percepções dos cadetes também foram somadas e convertidas em outra ordenação,
representando a percepção deste grupo. Assim sendo, foi possível utilizar o
Coeficiente de Correlação de Spearman (ρ) para analisar a relação entre a
percepção do risco à segurança de voo pelo grupo de instrutores da AFA e a
percepção do risco à segurança de voo pelo grupo de cadetes aviadores do
Segundo Esquadrão em 2014.
Finalmente, foram estudadas as investigações de acidentes aeronáuticos
ocorridos entre 1985 e 2012 e disponíveis na Seção de Investigação e Prevenção de
Acidentes Aeronáuticos (SIPAA) da AFA, para comparar a estatística com a
percepção do risco pelos aviadores. As percepções do risco à segurança de voo
foram ordenadas somando-se dois valores em escala ordinal: a percepção final do
grupo de instrutores e a percepção final do grupo de Cadetes. Essa soma produziu
uma ordenação única correspondente à percepção do grupo de aviadores da AFA
participantes da pesquisa, destacando-se que a percepção do grupo de instrutores
recebeu o mesmo peso que a percepção do grupo de cadetes, uma vez que houve
correlação entre esses dois grupos. Desse modo, para testar a hipótese de
pesquisa, o Coeficiente de Correlação de Spearman (ρ) foi utilizado para comparar
as percepções dos riscos à segurança de voo dos aviadores com a estatística dos
acidentes aeronáuticos na AFA entre os anos de 1985 e 2012.
2.1 DELIMITAÇÃO DO UNIVERSO
A pesquisa foi realizada considerando-se os cento e vinte e cinco instrutores
de voo da Academia da Força Aérea e cento e vinte e oito cadetes aviadores do
Segundo Esquadrão, em 2014. Também foram utilizados os RELIAA da AFA entre
os anos de 1985 e 2012. Dessa forma, não foram selecionadas amostras, mas
pesquisado todo o universo (censo).
37
Foi escolhido o Segundo Esquadrão para a aplicação do questionário por ser
o único grupo de alunos que realizou todas as suas missões de instrução de voo na
AFA no ano de 2014.
Para diagnosticar o desenvolvimento da segurança de voo naquela
organização de ensino, foram consultados os RELIAA entre os anos de 1985 e 2012
na SIPAA da AFA. O ano de 1985 foi escolhido em virtude de, a partir de então,
serem utilizadas apenas as aeronaves T-25 e T-27 na instrução aérea da AFA. Não
foram utilizados os acidentes aeronáuticos após 2012 para garantir que todas as
investigações consideradas estariam concluídas na data da coleta de dados.
2.2 Processo de investigação de acidentes na AFA
Em virtude de as investigações de acidentes ocorridos na AFA terem sido
utilizados no levantamento de dados, faz-se necessário esclarecer como eram
desenvolvidas no período estudado.
Todo acidente aeronáutico ocorrido na AFA é formalmente investigado por
uma comissão formada por militares especializados e chefiada por um investigador
formado pelo CENIPA, de acordo com o estabelecido na NSCA 3-6 (BRASIL,
2013c). Conforme previsto à época investigada, o RELIAA era aprovado pelas
autoridades que compunham a Cadeia de Comando Investigador (CCI). Após a
finalização do RELIAA, o CENIPA confeccionava o Relatório Final (RELFIN) que era
aprovado pelo Chefe do Estado-Maior ou Comandante da Aeronáutica.
Dessa forma, a aprovação do RELFIN encerrava um trabalho sistemático
investigativo, amparado na lei brasileira e reconhecido internacionalmente. Esses
documentos contêm informações úteis à prevenção de acidentes aeronáuticos e
foram explorados na identificação de riscos à segurança de voo na instrução da
AFA. O tempo necessário para a conclusão da investigação depende da
complexidade do evento.
Por meio dos RELIAA foram extraídas informações como: tipo de ocorrência,
data, modelo e matrícula das aeronaves, horas de voo e idade dos tripulantes,
danos pessoais e materiais, fatores contribuintes e fase de operação.
Para selecionar os riscos à segurança de voo que seriam utilizados nos
questionários e nas comparações estatísticas, consideraram-se as classificações
dos acidentes e os fatores contribuintes.
38
2.2.1 Taxionomia
Um dos critérios utilizados na integração do grupo é o estabelecimento de
uma comunicação autêntica. “Quando todos os membros já estabeleceram uma
linguagem comum, recorreram a símbolos e códigos próprios, diz-se haver sido
estabelecida a comunicação autêntica. ” (MINICUCCI, 1987, p. 201).
Embora não seja objetivo desta pesquisa aprofundar-se na taxionomia
utilizada na investigação de acidentes aeronáuticos, faz-se necessário esclarecer
qual critério foi utilizado na classificação das ocorrências e fatores contribuintes, uma
vez que produz consequências nos resultados obtidos nas análises quantitativas e
qualitativas.
Para a classificação dos acidentes aeronáuticos da AFA e para a confecção
dos questionários respondidos pelos instrutores de voo e cadetes aviadores do
Segundo Esquadrão foi utilizada a Aviation Occurrence Categories (categorias de
ocorrências em aviação), taxionomia desenvolvida em conjunto pela ICAO e
Commercial Aviation Safety Team (CAST), com a participação de especialistas de
companhias aéreas, fabricantes de aeronaves, fabricantes de motores, associações
de pilotos, autoridades reguladoras, entidades de segurança de voo, membros do
Canadá, União Europeia, França, Itália, Japão, Países Baixos, Reino Unido e
Estados Unidos da América, formando uma equipe denominada CAST/ICAO
Common Taxonomy Team (CICTT). Alguns acidentes da AFA foram reclassificados
nesta pesquisa, para atender aos critérios estabelecidos pela taxionomia
desenvolvida pela CICTT.
A taxionomia desenvolvida pela CICTT foi escolhida por ser
internacionalmente aceita, reconhecida e por apresentar vantagens práticas no
diagnóstico dos acidentes aeronáuticos. Por exemplo, alguns acidentes foram
originalmente classificados como Pouso Forçado. Porém, essa tipificação pouco
auxilia na adoção de medidas preventivas, afinal o mais importante seria identificar o
que motivou o pouso forçado. Assim, muitos acidentes classificados como Pouso
Forçado foram, na verdade, falha do motor em voo, provocando um posterior pouso
forçado.
Outra vantagem da taxionomia desenvolvida pela CICTT é que determinado
acidente pode ser classificado em mais de um tipo de ocorrência. Por exemplo, se
houve falha de motor da aeronave e, após, uma colisão em voo, o acidente pode ser
39
classificado nesses dois tipos de ocorrência. Dessa forma, evita-se que informações
importantes de segurança sejam perdidas.
A taxionomia internacional apresentada anteriormente foi utilizada para
classificar os tipos de acidentes. Em relação aos fatores contribuintes, foram
mantidos aqueles identificados pelos investigadores, considerando-se, por
conseguinte, a taxionomia estipulada pelo CENIPA à época de cada investigação.
O CENIPA está atualizando o Manual de Investigação de Acidentes
Aeronáuticos, contemplando a taxionomia utilizada pelo SIPAER.
2.3 Questionário
A pesquisa foi realizada por meio de questionário (Apêndice A) dirigido aos
cento e vinte e cinco instrutores de voo da Academia da Força Aérea e aos cento e
vinte e oito cadetes aviadores que pertenciam ao Segundo Esquadrão, em 2014.
Realizou-se uma pesquisa inicial com 10 instrutores para o aperfeiçoamento
do questionário, antes de sua aplicação final. Não houve sugestões de melhorias e
os instrutores completaram todos os itens propostos.
Foi utilizada a escala ordinal de medida para identificar a percepção dos
respondentes em relação aos riscos relativos à instrução de voo na AFA. Escolheu-
se a ordenação dos riscos por ser mais adequada para a captação de dados de
precisão limitada, porém passível de verificação por meio de cálculos estatísticos
não paramétricos.
2.4 Limitações da pesquisa
Para o desenvolvimento desta pesquisa foram extraídas informações dos
RELIAA da AFA, tarefas desempenhadas por seres humanos, os quais não estão
imunes a erros, conforme defende Reason (1997). Dessa forma, os RELIAA contêm
não somente elementos factuais, mas também análises e conclusões do Comando
Investigador, as quais, a exemplo de toda pesquisa científica, são passíveis de
refutação. Essa limitação, porém, é reduzida por meio da revisão e aprovação formal
dos relatórios pela Cadeia de Comando Investigador.
40
3 APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS
Embora a AFA apresente riscos próprios, devido às peculiaridades da
instrução aérea voltada para o emprego militar das aeronaves, faz-se necessário
compará-los com a aviação civil mundial, assim como outros contextos de atividade
aérea, possibilitando um enquadramento mais abrangente dos fatos estudados.
Baseados nesta pesquisa, decisores podem comparar os índices da AFA a
outras atividades, como usina nuclear, transporte público, indústria química e
alimentícia, aeronaves não tripuladas, etc., aplicando métodos já utilizados por
outros pesquisadores, como Sowby, Starr e Slovic, que compararam o risco e sua
percepção em diferentes áreas de interesse.
Os dados apresentados neste trabalho foram retirados dos RELIAA da AFA,
utilizando-se um índice de 100 mil horas de voo. Após, encontram-se os resultados
dos questionários respondidos pelos instrutores de voo da AFA e cadetes aviadores
do Segundo Esquadrão. Por fim, verifica-se a relação entre a estatística de
acidentes da AFA, obtidas dos RELIAA, e a percepção de instrutores de voo e
cadetes aviadores do Segundo Esquadrão em 2014.
O questionário aplicado aos instrutores de voo da AFA, em 2014, resultou em
49 respostas válidas, de um total de 125 instrutores, o que representa 39,2% da
população. Já dos 128 cadetes aviadores do Segundo Esquadrão foram obtidas 109
respostas válidas, ou seja, 85,2% da população. Os instrutores que não
responderam o questionário estavam envolvidos em outras atividades, como viagens
e cursos, e dezenove cadetes não estavam presentes quando a pesquisa foi
conduzida em auditório da AFA, em virtude de dispensas médicas e viagens. Em
ambos os casos, porém, as quantidades foram suficientes para os testes estatísticos
aplicados.
Explorando as vantagens de indicadores reativos, Reason (1997) cita uma
pesquisa em que foram analisados 90 acidentes fatais envolvendo helicópteros,
aviões leves da aviação geral e companhias aéreas, conforme representado na
tabela 1. Consideraram-se dezesseis possíveis fatores contribuintes: falha no motor,
sustentação, falha em sistemas, problemas de combustível, pouca experiência do
piloto no tipo de aeronave, períodos de descanso, erro do piloto, problemas com o
operador, mudança de plano, hora do dia ou da noite, condições de gelo,
visibilidade, vento, precipitação, controle de tráfego aéreo e comunicação via rádio.
41
As médias de fatores contribuintes por acidente fatal foram de 1,95 para os
helicópteros, 3,38 para as aeronaves da aviação geral e 4,46 para as companhias
aéreas.
Tabela 1 - Média de fatores contribuintes por acidente fatal
Fatores Contribuintes Quantidade de fatores contribuintes por acidente fatal
Helicópteros Aviação Geral Companhia Aérea
Falha no motor
1,95 3,38 4,46
Sustentação
Falha em sistemas
Problemas de combustível
Pouca experiência
Períodos de descanso
Erro do piloto
Problemas com o operador
Mudança de plano
Hora do dia ou da noite
Condições de gelo
Visibilidade
Vento
Precipitação,
Controle de tráfego aéreo
Comunicação via rádio
Fonte: adaptado de REASON (1997).
Na AFA, entre os anos de 1985 e 2012 houve uma média de 3,54 fatores
contribuintes por acidentes, quantidade compatível com o resultado da pesquisa
citada por Reason, bem próxima à quantidade de fatores contribuintes observados
na aviação geral. Esse resultado indica que, quanto mais protegido for o sistema,
maior quantidade de fatores contribuintes, em média, será necessária para quebrar
as defesas e provocar o acidente. Dessa forma, para serem certificadas, as
aeronaves de transporte aéreo regular de passageiros, por exemplo, possuem
redundâncias nos sistemas e baixa probabilidade de falha, sendo necessário vários
fatores contribuintes simultâneos para ultrapassar essas barreiras de segurança.
42
Conforme defende Reason (1997), dificilmente os acidentes aeronáuticos
considerados individualmente produzem ensinamentos efetivos na prevenção de
novas ocorrências. Embora os acidentes da AFA tenham sido investigados e
resultado na emissão de recomendações de segurança, uma observação geral
desses eventos negativos pode revelar reincidências, tendências ou repetições de
causas e efeitos, podendo ser aproveitados nas atividades de segurança.
3.1 ESTATÍSTICA DE ACIDENTES AERONÁUTICOS NA AFA ENTRE 1985 E
2012
Segundo Reason (1997), a quantidade de acidentes, mortes e perdas totais
de aeronaves são indicadores reativos da segurança de voo das organizações.
Embora não devam ser o único método de avaliação da segurança, são informações
importantes para assessorar nas tomadas de decisão relativas às medidas
preventivas. Os índices da AFA estão representados no gráfico 1.
Gráfico 1 – Índice de acidentes, mortes e perdas totais entre 1985 e 2012.
Fonte: O autor.
A severidade dos acidentes da AFA também pode ser identificada no gráfico 2
e no gráfico 3, conforme a porcentagem de acidentes que causaram perda total de
aeronave ou morte.
43
Gráfico 2 – Percentual de fatalidades nos acidentes aeronáuticos da AFA entre 1985 e 2012.
Fonte: O autor.
Gráfico 3 – Percentual de perdas totais nos acidentes aeronáuticos da AFA entre 1985 e 2012.
Fonte: O autor.
Nota: Perda total da aeronave (PT).
Os índices de acidentes, mortes e perdas totais da aeronave T-25 foram
maiores que os índices da aeronave T-27, conforme gráfico 4, sugerindo maior risco
na operação da aeronave T-25, uma vez que, segundo Reason (1997), o risco pode
44
ser definido como as consequências dos perigos, medidas em termos de
probabilidade e severidade.
Gráfico 4 – Índice de acidentes, mortes e perdas totais por tipo de aeronave entre 1985 e 2012.
Fonte: O autor.
Em virtude de as quantidades anuais de acidentes não serem suficiente para
realizar cálculos estatísticos e análises de tendência, dividiram-se os 28 anos
pesquisados em dois períodos iguais de 14 anos e algumas variações foram
identificadas. Considerando-se a estatística de acidentes na AFA nos períodos de
1985 a 1998 e 1999 a 2012, houve redução na quantidade de acidentes por 100 mil
horas de voo envolvendo tanto aeronaves T-25 quanto T-27. No caso das aeronaves
T-25, a quantidade de acidentes diminuiu de 6.58, para 2.43, ou seja, uma redução
de 63%. Já em relação às aeronaves T-27, o número de acidentes diminuiu de 2.85
para 1.89, uma redução de 34% (gráfico 5). Houve, consequentemente, uma
aproximação na proporção das contribuições das aeronaves T-25 e T-27 para o total
de acidentes ocorridos na AFA, considerando-se esses dois períodos consecutivos
de 14 anos, conforme gráfico 6. Esses resultados indicam que houve maior redução
nos acidentes envolvendo aeronaves T-25 do que envolvendo T-27, aproximando o
risco nessas duas operações.
45
Gráfico 5 – Índice de acidentes por aeronave entre 1985 e 2012.
Fonte: O autor.
Gráfico 6 – Percentual de acidentes por aeronave entre 1985 e 2012.
Fonte: O autor.
O gráfico 7 indica os índices de mortes e perdas totais de aeronaves de
treinamento (treinadores) durante operação no Brasil e nos Estados Unidos da
América, ressalvando-se que os períodos relativos a essas estatísticas não são
coincidentes. Os dados relativos às aeronaves T-38, T-37, T-41, T-6 e T-1 foram
publicamente divulgados pela Air Force Safety Center (2016), por meio da
INTERNET.
46
Gráfico 7 - Estatística de acidentes com aeronaves de treinamento
Fonte: O autor.
Comparando-se a estatística da aviação militar de alguns países membros da
Organização do Tratado do Atlântico Norte (OTAN), baseando-se na pesquisa
realizada por Soeters e Boer (2000) com a estatística da instrução na AFA, em
relação a quantidade de perdas totais, obtém-se o gráfico 8. Ressalta-se que as
perdas totais da OTAN mostradas no gráfico 8 consideram todas as perdas,
independentemente de terem ocorrido em treinamento ou operação real. Porém,
embora a atividade aérea durante conflitos apresente diferenças na aceitabilidade
dos riscos, essa comparação em cenários diferentes é válida para que se reflita em
até que ponto a atividade de instrução em tempo de paz pode apresentar índices de
perdas próximos aos observados em operação real. A mesma lógica de pensamento
foi utilizada por Slovic (1987) ao comparar vários riscos, como fumo, usina nuclear,
automóveis, aeronaves, etc., além de outras pesquisas com a mesma finalidade.
47
Gráfico 8 - Índice de perda total de aeronaves
Fonte: adaptado de SOETERS e BOER (2000, p. 124).
A análise da frequência dos tipos de acidentes é utilizada mundialmente para
identificar as principais vulnerabilidades e definir prioridades nas atividades de
prevenção. No gráfico 9 está representada a frequência dos tipos de acidentes na
AFA. Observa-se, assim, que a falha de motor em voo foi o tipo de acidente mais
comum na AFA e provocou perdas materiais elevadas comparativamente aos
demais tipos de acidentes. Por outro lado, a falha do motor em voo não foi o tipo de
acidente que provocou maior quantidade de vítimas fatais, em virtude de, muitas
vezes, o piloto conseguir realizar o pouso forçado, conforme observado nas análises
do RELIAA acessados na AFA. Ressalta-se, assim, a importância de haver locais
apropriados para pouso de emergência na área de instrução e a dificuldade imposta
ao piloto quando a falha de motor ocorre a baixa altura, não somente pela
dificuldade em visualizar um local adequado para o pouso de emergência, como
também reduz-se o tempo para realizar todos os procedimentos previstos.
48
Gráfico 9 – Índice de tipos de acidentes entre 1985 e 2012.
Fonte: O autor.
Nota: Falha ou mau funcionamento de componente – propulsor (SCF-PP); Contato anormal com a
pista (ARC); Colisão de aeronaves em voo (MAC); Durante operação a baixa altura (LALT); Saída da
pista (RE); Relativo a combustível (FUEL); Falha ou mau funcionamento de componente – não
propulsor (SCF-NP); Perda de controle em voo (LOC-I); Colisão com Aves (BIRD); Perda de controle
no solo (LOC-G); Pouso antes ou após a pista (USOS).
As atividades de prevenção na AFA foram bem-sucedidas na redução da
quantidade de acidentes aeronáuticos em instrução. Porém, houve aumento dos
índices de mortes e perdas totais de aeronaves, conforme gráfico 10. Esse resultado
indica a necessidade de priorizar as ações de segurança, para reduzir a estatística
das ocorrências com consequências mais severas. Para tanto, necessita-se
identificar quais os tipos de acidentes foram os principais responsáveis pelo aumento
nos índices de mortes e perdas totais de aeronaves.
Gráfico 10 – Índice de acidentes, mortes e perdas totais.
Fonte: O autor.
A empresa Boeing (2014) publicou uma pesquisa estatística sobre os
acidentes na aviação comercial mundial, com as seguintes informações: entre os
49
anos de 1959 e 2013, 33% dos acidentes foram fatais, e 67% não foram fatais. Já
entre 2004 e 2013, os acidentes fatais reduziram para 18%. Consequentemente,
considerando-se as ocorrências a partir de 2004, 82% dos acidentes não foram
fatais. Esses números indicam uma redução na severidade das consequências dos
acidentes em virtude da redução no percentual de acidentes fatais, objetivo que
deve ser buscado também na instrução aérea da AFA.
Na AFA, as mortes por acidente aeronáutico em instrução no período
pesquisado foram provocadas por apenas seis tipos de ocorrências, conforme
gráfico 11, representando uma pequena parcela dos 34 tipos de acidentes previstos
na taxionomia adotada pela ICAO. Ressalta-se que nos primeiros 14 anos
pesquisados, apenas quatro tipos de acidentes provocaram mortes (MAC, LALT,
SCF-PP e LOC-I). Nos 14 anos seguintes, além da repetição dos quatro tipos já
observados nos 14 anos anteriores, surgiram mais dois novos tipos de acidentes
provocando mortes (ARC e OTHR). Esse quadro indica que os tipos de acidentes
que provocam mortes em instrução na AFA provavelmente não são aleatórios.
Dessa forma, podem ser mapeados e combatidos com as medidas preventivas
recomendadas pelas teorias sobre a ocorrência de acidentes aeronáuticos.
Gráfico 11 – Índices de mortes por tipo de acidente.
Fonte: O autor.
Nota: Colisão de aeronaves em voo (MAC); Durante operação a baixa altura (LALT); Falha ou mau
funcionamento de componente – propulsor (SCF-PP); Perda de controle em voo (LOC-I); Contato
anormal com a pista (ARC); Outros (OTHR).
50
Houve, na AFA, cinco tipos de acidentes que causaram perda total de
aeronave nos dois períodos de 14 anos analisados, conforme gráfico 12 (SCF-PP,
MAC, LALT, ARC e LOC-I). Desses cinco tipos reincidentes, quatro tipos também
causaram morte nos dois períodos de 14 anos (SCF-PP, MAC, LALT e LOC-I).
Reforça-se, assim, a característica de provável não aleatoriedade nas
consequências dos acidentes da AFA.
Dessa forma, o aumento na severidade dos acidentes da AFA, apesar da
redução do número de ocorrências, pode ter sido provocado pelo que se observa
nos seguintes tipos de acidentes: Falha ou mau funcionamento de componente –
propulsor (SCF-PP), Colisão de aeronaves em voo (MAC), Contato anormal com a
pista (ARC) e Perda de controle em voo (LOC-I), os quais contribuíram para o
aumento das mortes e perdas totais de aeronaves entre 1999 e 2012, em
comparação ao período de 1985 a 1998, conforme anteriormente representado no
gráfico11 e também no gráfico 12 apresentado a seguir.
Gráfico 12 – Índices de perdas totais por tipo de acidente.
Fonte: O autor.
Nota: Falha ou mau funcionamento de componente – propulsor (SCF-PP); Colisão de aeronaves em
voo (MAC); Durante operação a baixa altura (LALT); Contato anormal com a pista (ARC); Perda de
controle em voo (LOC-I); Falha ou mau funcionamento de componente – não propulsor (SCF-NP);
Relativo a combustível (FUEL); Saída da pista (RE).
Segundo Marais, Dulac e Leveson (2004), nas organizações com mudanças
mais lentas (semelhante ao observado na AFA) o aprendizado com a experiência
dos acidentes e incidentes sofridos torna-se mais efetivo. A provável não
51
aleatoriedade dos tipos de acidentes nos dois períodos consecutivos de 14 anos
ocorridos na AFA confirma a viabilidade de utilizar essas informações com
efetividade na prevenção de novas ocorrências.
Embora a análise dos acidentes fatais da AFA indique certa constância, os
dois tipos de ocorrência que surgiram no segundo período de 14 anos e que
provocaram mortes, corroboram o que defende Reason (1997): não se deve basear
somente em indicadores reativos para implementar medidas preventivas. Conforme
disseram Marais, Dulac e Leveson (2004), um satélite de bilhões de dólares foi
perdido quando as medidas preventivas foram baseadas somente em acidentes já
ocorridos. Assim, esta pesquisa não pretende criar um método único para gerenciar
a segurança de voo, mas identificar possíveis padrões nos acidentes da AFA,
relacionando-os às percepções dos pilotos, para prevenir novas ocorrências.
A severidade dos tipos de acidentes pode ser observada no gráfico 13. São
mais severos os tipos de acidentes em que os índices das mortes ou das perdas
totais são proporcionalmente elevados em comparação aos índices do número de
acidentes.
Gráfico 13 – Índices de acidentes, mortes e perdas totais por tipo de acidentes entre 1985 e 2012.
Fonte: O autor.
Nota: Falha ou mau funcionamento de componente – propulsor (SCF-PP); Contato anormal com a
pista (ARC); Colisão de aeronaves em voo (MAC); Durante operação a baixa altura (LALT); Saída da
pista (RE); Relativo a combustível (FUEL); Outros (OTHR); Falha ou mau funcionamento de
componente – não propulsor (SCF-NP); Perda de controle em voo (LOC-I).
Observa-se, no gráfico 13, a elevada severidade principalmente dos acidentes
dos tipos Colisão de aeronaves em voo (MAC), durante operação a baixa altura
(LALT) e Perda de controle em voo (LOC-I).
52
Por meio da análise desse mesmo gráfico é possível inferir que ações
preventivas em relação a colisão de aeronaves em voo, durante operação a baixa
altura e perda de controle em voo deveriam ser priorizadas para a preservação da
vida humana. Em relação à perda total de aeronaves, a falha do motor em voo,
colisão de aeronaves em voo e durante operação a baixa altura representam os
maiores riscos. Conforme defende Herrera (2012), a priorização dos riscos é de
grande valia para identificar onde as ações preventivas seriam mais efetivas.
A ICAO (2014) divulgou estudo sobre a aviação comercial mundial no qual
identificou os três tipos de ocorrência de maior risco, considerando-se a estatística
entre os anos de 2009 e 2013, com os seguintes resultados: Os três tipos de
ocorrência de maior risco, foram relativos a segurança na pista, perda de controle
em voo e voo controlado contra o terreno. Esses três tipos de ocorrências foram
responsáveis, em 2013, por 68% dos acidentes, 78% dos acidentes fatais e 80% das
fatalidades na aviação comercial mundial, conforme gráfico 14. Consideram-se
acidentes fatais aqueles acidentes em que houve ao menos uma morte.
Consideram-se fatalidades, as mortes causadas pelos acidentes aeronáuticos.
53
Gráfico 14 - Estatística relativa a aviação comercial mundial
Fonte: adaptado de ICAO (2014, p. 24).
Ainda se considerando a pesquisa realizada pela ICAO (2013), podemos
observar no gráfico 15 que a perda de controle em voo foi responsável por 60% das
fatalidades e 33% dos acidentes fatais, embora represente apenas 3% do total de
acidentes.
54
Gráfico 15 - Severidade de ocorrências na aviação comercial mundial
Fonte: adaptado de ICAO (2014, p. 25).
Esse resultado indica que as consequências da perda de controle em voo
apresentam alta severidade, não só na instrução de voo na AFA (gráfico 13), como
também na aviação comercial mundial (gráfico 15).
Além da perda de controle em voo, as ocorrências relativas a colisão de
aeronaves em voo e operação a baixa altura apresentam maior risco em instrução
na AFA, enquanto o voo controlado contra o terreno e ocorrências relativas à
segurança na pista representam maior risco na aviação comercial, confirmando que
a análise de risco deve ser individualizada para cada tipo de operação,
considerando-se suas peculiaridades. Ou seja, o perfil de voo desenvolvido na AFA
apresenta características próprias que justificam uma análise individualizada da
segurança de voo naquela instituição de ensino, identificando-se riscos diferentes da
aviação comercial. Contudo, o estudo e apresentação, nesta pesquisa, dos dados
relativos à aviação civil mundial justifica-se em favor do reconhecimento da validade
de análises estatísticas para priorização das ações de segurança, haja vista os
benefícios de identificar e combater os tipos de ocorrência mais severos,
metodologia bem-sucedida aplicada pela ICAO e proposta à AFA neste trabalho.
A quantificação dos fatores contribuintes para a ocorrência de acidentes
aeronáuticos é um critério utilizado mundialmente para identificar vulnerabilidades
específicas de determinadas atividades. Por exemplo, O CENIPA (2006) realizou
estudos de casos abrangendo cento e trinta e seis acidentes aeronáuticos na
aviação militar brasileira, no período de 1994 a 2005. Conforme demonstra o gráfico
55
16, constatou-se que os três principais fatores contribuintes foram julgamento,
supervisão e aspecto psicológico.
Gráfico 16 - Fatores contribuintes na aviação militar entre 1994 e 2005
Fonte: CENIPA (2006).
O CENIPA (2013) divulgou os principais fatores contribuintes dos acidentes
com aeronaves civis de instrução de matrícula brasileira entre os anos de 2003 a
2012, sendo os fatores contribuintes mais comuns o julgamento, a supervisão e a
aplicação de comandos, presentes em 63,8%, 48,8% e 48,8% dos acidentes,
respectivamente (BRASIL, 2013a) (gráfico 17).
56
Gráfico 17 - Fatores contribuintes na aviação civil entre 2003 e 2012
Fonte: CENIPA (2013).
No caso da AFA, o ordenamento dos fatores contribuintes para os acidentes
entre os anos de 1985 e 2012 apresenta o julgamento, a experiência de voo, a
supervisão e o aspecto psicológico como os principais fatores contribuintes (gráfico
18). Novamente, a instrução de voo na AFA apresentou características próprias ao
comparar seus acidentes aos encontrados na aviação militar e também à instrução
de voo na aviação civil. Corrobora-se, dessa forma, a importância de desenvolver
estudos específicos para a AFA em detrimento de dados gerais compilados em toda
a aviação militar, assim como reforça as diferenças na formação dos pilotos militares
e civis, considerando-se as diferenças nos riscos envolvidos.
57
Gráfico 18 – Índice de fatores contribuintes na AFA entre 1985 e 2012.
Fonte: O autor.
Nota: O gráfico apresenta, no eixo das ordenadas, o número de acidentes por 100.000 h de voo onde
esteve presente cada um dos fatores contribuintes.
Considerando-se a estatística de acidentes na AFA nos períodos de 1985 a
1998 e 1999 a 2012, houve redução dos três fatores contribuintes mais frequentes
para acidentes aeronáuticos, conforme gráfico 19, sugerindo êxito das ações
preventivas na redução das ocorrências aeronáuticas na AFA. Porém, conforme já
demonstrado nesta pesquisa, houve aumento nos índices de mortes e perdas totais.
58
Gráfico 19 – Índice de fatores contribuintes para acidentes.
Fonte: O autor.
Nota: Experiência de voo (EXP VOO).
3.2 CONCORDÂNCIA DA PERCEPÇÃO DO RISCO ENTRE INSTRUTORES E
CADETES
A Concordância da percepção do risco entre instrutores e cadetes foi medida
considerando-se as opiniões sobre o ordenamento da probabilidade dos tipos de
ocorrências (tabela 2), o ordenamento da severidade dos tipos de ocorrências
considerando-se a possibilidade de causarem morte (tabela 3), o ordenamento da
severidade dos tipos de ocorrências considerando-se a possibilidade de causarem
perda total (tabela 4) e o ordenamento da probabilidade de ocorrência dos fatores
contribuintes (tabela 5).
3.2.1 Ordenamento da probabilidade
A interpretação dos coeficientes de correlação não obedece a critérios rígidos,
pois depende do contexto pesquisado. De acordo com Dancey e Reidy (2004),
considera-se fraco um coeficiente de correlação de 0,10 até 0,39; de 0,40 até 0,69 a
correlação seria moderada; e de 0,70 até 1, uma correlação forte. Já Cohen (1988),
cujos parâmetros aplicam-se nesta pesquisa, considera fracos os valores entre 0,10
e 0,29, moderados entre 0,30 e 0,49 e forte entre 0,50 e 1.
Comparando-se as percepções entre os instrutores e também se comparando
as percepções entre os cadetes, conforme o ordenamento da probabilidade dos
59
tipos de ocorrência, encontra-se um Coeficiente de Concordância (W) fraco em
ambos os casos.
Analisando-se a Correlação entre a percepção do grupo de instrutores com a
percepção do grupo de cadetes, encontra-se um Coeficiente (ρ) elevado, indicando
forte correlação entre a percepção dos instrutores e a percepção dos cadetes,
conforme se observa na tabela 2.
Tabela 2 – Ordenamento da probabilidade dos tipos de ocorrências conforme a percepção de
instrutores e cadetes.
Tipo MAC FUEL ARC SCF-NP SCF-PP LALT LOC-I LOC-G RE USOS W ρ
IN 1 8 5 3 2 6 4 9 7 10 0.21 0.745
CAD 5 7 3 1 2 8 6 9 4 10 0.16
Fonte: O autor.
Nota: Foi ordenada a probabilidade dos tipos de ocorrência, conforme questionário respondido por
instrutores e cadetes, utilizando-se a seguinte codificação: Instrutor (IN); Cadete (CAD); Colisão de
aeronaves em voo (MAC); Relativo a combustível (FUEL); Contato anormal com a pista (ARC); Falha
ou mau funcionamento de componente – não propulsor (SCF-NP); Falha ou mau funcionamento de
componente – propulsor (SCF-PP); Durante operação a baixa altura (LALT); Perda de controle em
voo (LOC-I); Perda de controle no solo (LOC-G); Saída da pista (RE); Pouso antes ou após a pista
(USOS); Coeficiente de Concordância de Kendall (W); Coeficiente de Correlação de Spearman (ρ). O
número 1 representa o tipo de ocorrência mais provável.
3.2.2 Ordenamento da severidade (mortes)
Comparando-se as percepções entre os instrutores e também se comparando
as percepções entre os alunos conforme o ordenamento da severidade dos tipos de
ocorrência, considerando-se a possibilidade de provocar mortes, encontra-se um
Coeficiente de Concordância (W) moderado em ambos os casos.
Analisando-se a Correlação entre a percepção do grupo de instrutores com a
percepção do grupo de cadetes, encontra-se um Coeficiente (ρ) forte, indicando forte
correlação entre a percepção dos instrutores e a percepção dos cadetes, conforme
observado na tabela 3.
60
Tabela 3 – Ordenamento da severidade dos tipos de ocorrência (quantidade de mortes) conforme a
percepção de instrutores e cadetes.
Tipo MAC FUEL ARC SCF-NP SCF-PP LALT LOC-I LOC-G RE USOS W ρ
IN 1 5 7 6 3 4 2 9 10 8 0.46 0.964
CAD 1 5 7 6 2 3 4 9 10 8 0.48
Fonte: O autor.
Nota: Foi ordenada a severidade dos tipos de ocorrência, considerando-se a possibilidade de causar
mortes, conforme questionário respondido por instrutores e cadetes, utilizando-se a seguinte
codificação: Instrutor (IN); Cadete (CAD); Colisão de aeronaves em voo (MAC); Relativo a
combustível (FUEL); Contato anormal com a pista (ARC); Falha ou mau funcionamento de
componente – não propulsor (SCF-NP); Falha ou mau funcionamento de componente – propulsor
(SCF-PP); Durante operação a baixa altura (LALT); Perda de controle em voo (LOC-I); Perda de
controle no solo (LOC-G); Saída da pista (RE); Pouso antes ou após a pista (USOS); Coeficiente de
Concordância de Kendall (W); Coeficiente de Correlação de Spearman (ρ). O número 1 representa o
tipo de ocorrência mais severo.
A maioria dos instrutores e cadetes considerou a colisão de aeronaves em
voo (MAC) como o tipo de acidente com maior possibilidade de provocar mortes,
conforme se observa no gráfico 20.
61
Gráfico 20 – Dois tipos de acidentes mais votados pelos aviadores como o mais severo quanto à
possibilidade de causar mortes.
Fonte: O autor.
Nota: Colisão de aeronaves em voo (MAC); Falha ou mau funcionamento de componente – propulsor
(SCF-PP).
3.2.3 Ordenamento da severidade (Perda total)
Comparando-se as percepções entre os instrutores e também se comparando
as percepções entre os alunos sobre o ordenamento da severidade dos tipos de
ocorrência considerando-se a possibilidade de provocar perda total, encontra-se um
Coeficiente de Concordância (W) moderado em ambos os casos.
Analisando-se a Correlação entre a percepção do grupo de instrutores com a
percepção do grupo de cadetes, encontra-se um Coeficiente (ρ) forte, indicando forte
correlação entre a percepção dos instrutores e a percepção dos cadetes, conforme
observado na tabela 4.
62
Tabela 4 – Ordenamento da severidade dos tipos de ocorrências (perda total) conforme a percepção
de instrutores e cadetes.
Tipo MAC FUEL ARC SCF-NP SCF-PP LALT LOC-I LOC-G RE USOS W ρ
IN 1 9 5.5 10 3 5.5 2 8 7 4 0.35 0.754
CAD 1 8 3 7 2 4 5 10 9 6 0.29
Fonte: O autor.
Nota: Foi ordenada a severidade dos tipos de ocorrência, considerando-se a possibilidade de causar
perda total, conforme questionário respondido por instrutores e cadetes, utilizando-se a seguinte
codificação: Instrutor (IN); Cadete (CAD); Colisão de aeronaves em voo (MAC); Relativo a
combustível (FUEL); Contato anormal com a pista (ARC); Falha ou mau funcionamento de
componente – não propulsor (SCF-NP); Falha ou mau funcionamento de componente – propulsor
(SCF-PP); Durante operação a baixa altura (LALT); Perda de controle em voo (LOC-I); Perda de
controle no solo (LOC-G); Saída da pista (RE); Pouso antes ou após a pista (USOS); Coeficiente de
Concordância de Kendall (W); Coeficiente de Correlação de Spearman (ρ). O número 1 representa o
tipo de ocorrência mais severo.
A maioria dos instrutores e cadetes considerou a colisão de aeronaves em
voo (MAC) como o tipo de acidente com maior possibilidade de provocar perda total
de aeronaves, conforme se observa no gráfico 21.
Gráfico 21 – Os dois tipos de acidentes mais votados pelos aviadores como o mais severo quanto à
possibilidade de causar perda total.
Fonte: O autor.
Nota: Colisão de aeronaves em voo (MAC); Falha ou mau funcionamento de componente – propulsor
(SCF-PP).
63
4.2.4 Ordenamento da probabilidade de ocorrência dos fatores contribuintes
Comparando-se as percepções entre instrutores e também se comparando as
percepções entre os cadetes sobre o ordenamento da probabilidade de ocorrência
dos fatores contribuintes, encontra-se um Coeficiente de Concordância (W)
moderado em ambos os casos (tabela 5).
Tabela 5 – Ordenamento da probabilidade de ocorrência dos fatores contribuintes conforme a
percepção de instrutores e cadetes.
Fator Contribuinte IN CAD
APLICAÇÃO DE COMANDOS 3 5
APOIO 18 17
COORDENAÇÃO DE CABINE 7 6
ESQUECIMENTO 4 2
EXPERIÊNCIA DE VOO 2 1
FABRICAÇÃO 17 15
FISIOLÓGICO 12 9
INFRAESTRUTURA 16 13
INSTRUÇÃO 6 14
JULGAMENTO 1 4
MANUSEIO DE MATERIAL 14 11
MANUTENÇÃO 8 7
MEIO AMBIENTE 15 16
METEOROLOGIA 9 8
PLANEJAMENTO 11 10
PROJETO 13 18
PSICOLÓGICO 5 3
SUPERVISÃO 10 12
COEFICIENTE DE CONCORDÂNCIA DE KENDALL (W) 0.30 0.27
COEFICIENTE DE CORRELAÇÃO DE SPEARMAN (ρ) 0.843
Fonte: O autor.
Nota: Instrutores (IN); Cadetes (CAD). O número 1 representa o fator contribuinte mais provável.
64
Analisando-se a Correlação entre a percepção do grupo de instrutores com a
percepção do grupo de cadetes, encontra-se um Coeficiente (ρ) forte, indicando
elevada correlação entre a percepção dos instrutores e a percepção dos cadetes,
conforme observado na tabela 5.
Dessa forma, houve similaridade nos quatro ordenamentos apresentados
anteriormente: segundo o Coeficiente de Concordância de Kendall (W), houve fraca
ou moderada concordância entre os instrutores e também fraca ou moderada
concordância entre os cadetes, considerados individualmente. Após se unificar a
percepção de todos os instrutores e de todos os cadetes, o Coeficiente de
Correlação de Spearman (ρ) indicou forte correlação entre a percepção do grupo de
instrutores e a percepção do grupo de cadetes.
Esse resultado indica que, apesar de haver muitos instrutores e muitos
cadetes com desvios consideráveis em seus julgamentos, há uma convergência na
percepção dos instrutores fortemente relacionada a uma também convergente
percepção dos cadetes. Dessa forma, a forte correlação (ρ) entre as respostas do
grupo de instrutores e do grupo de cadetes indica uma similaridade na priorização
dos riscos, o que pode ser útil para o gerenciamento do risco na AFA.
Por outro lado, a fraca ou moderada concordância na percepção dentro do
grupo de instrutores e dentro do grupo de cadetes pode indicar uma vulnerabilidade
no sistema, afinal esses aviadores com desvios de percepção em relação ao grupo
podem estar com uma percepção tendenciosa dos riscos a que estão expostos, e,
consequentemente, mais suscetíveis a acidentes. Essas vulnerabilidades podem ser
abordadas sob a ótica da teoria do “Queijo Suíço” de James Reason (1997).
Nesta perspectiva, os instrutores e alunos com percepções discordantes
sobre os riscos a que estão expostos formariam condições latentes no sistema, o
que poderia contribuir para um acidente aeronáutico. Porém, Reason defende que
podemos identificar essas vulnerabilidades ocultas e criar defesas, aumentando a
segurança.
Neste caso específico, podem-se atualizar os tripulantes em relação à
potencialidade dos riscos a que estão expostos, após uma análise formal realizada
pelo setor responsável pelo gerenciamento da segurança de voo na organização.
Kouabenan (2009) defende que os funcionários precisam ser informados dos
riscos a que estão expostos e que devem reconhecer e evitar percepções
65
tendenciosas dos riscos, por meio de informações atualizadas e corretas sobre suas
exposições e as limitações de suas impressões pessoais.
Observa-se também que, quando é realizada a ordenação das percepções
considerando-se a quantidade de mortes como indicador de severidade, há uma
elevação não só nos Coeficientes de Concordância de Kendall (W), como também
nos Coeficientes de Correlação de Spearman (ρ), indicando maior afinidade entre as
percepções de instrutores e cadetes.
Esse resultado pode ser explicado pela maior comoção social quando o
acidente aeronáutico causa mortes na AFA, pois no grupo de instrutores e alunos
todos se conhecem e há valorização da integração entre seus membros, conhecido
no meio militar como “Espírito de Corpo”. Dessa forma, o resultado apresenta
indícios de melhor percepção do risco e aprendizado coletivo nos acidentes fatais,
corroborando as teorias sobre o tema. Conforme afirma Kouabenan (2009), a
natureza e a severidade de suas possíveis consequências influencia a percepção do
risco.
3.3 CONCORDÂNCIA ENTRE AVIADORES E RELATÓRIOS
Conforme observa-se nas tabelas 6, 7, 8 e 9, apresentadas a seguir, houve
similaridade nos quatro ordenamentos: o Coeficiente de Correlação de Spearman (ρ)
indicou forte correlação entre a percepção dos aviadores e os registros dos
Relatórios de Investigação.
Esse resultado indica que, apesar de haver muitos instrutores e muitos
cadetes com desvios consideráveis em seus julgamentos, há uma convergência na
percepção dos aviadores (instrutores e cadetes), fortemente relacionada à estatística
de acidentes aeronáuticos. Dessa forma, a elevada correlação entre as respostas
dos aviadores à estatística de acidentes aeronáuticos indica uma possível não
aleatoriedade na priorização dos riscos, o que pode ser aproveitado no
gerenciamento da segurança de voo da AFA.
66
3.3.1 Ordenamento da probabilidade
Tabela 6 – Ordenamento da probabilidade dos tipos de ocorrências conforme a percepção dos
aviadores e os registros dos Relatórios de Investigação.
Tipo MAC FUEL ARC SCF-NP SCF-PP LALT LOC-I LOC-G RE USOS ρ
AV 3 8 4 1.5 1.5 7 5 9 6 10 0.654
REL 3 6 2 7 1 4.5 8 9.5 4.5 9.5
Fonte: O autor.
Nota: Foi ordenada a probabilidade dos tipos de ocorrência, conforme questionário respondido por
instrutores e cadetes, os registros dos Relatórios de Investigação, utilizando-se a seguinte
codificação: Aviadores (AV); Relatórios de Investigação (REL); Colisão de aeronaves em voo (MAC);
Relativo a combustível (FUEL); Contato anormal com a pista (ARC); Falha ou mau funcionamento de
componente – não propulsor (SCF-NP); Falha ou mau funcionamento de componente – propulsor
(SCF-PP); Durante operação a baixa altura (LALT); Perda de controle em voo (LOC-I); Perda de
controle no solo (LOC-G); Saída da pista (RE); Pouso antes ou após a pista (USOS); Coeficiente de
Correlação de Spearman (ρ). O número 1 representa o tipo de ocorrência mais provável.
3.3.2 Ordenamento da severidade (quantidade de mortes)
Tabela 7 – Ordenamento da severidade dos tipos de ocorrência (quantidade de mortes) conforme a
percepção dos aviadores e os registros dos Relatórios de Investigação.
Tipo MAC FUEL ARC SCF-NP SCF-PP LALT LOC-I LOC-G RE USOS ρ
AV 1 5 7 6 2 4 3 9 10 8 0.808
REL 1 8 5 8 4 2 3 8 8 8
Fonte: O autor.
Nota: Foi ordenada a severidade dos tipos de ocorrência, considerando-se a possibilidade de causar
mortes, conforme questionário respondido por instrutores e cadetes, instrutores e cadetes, os
registros dos Relatórios de Investigação, utilizando-se a seguinte codificação: Aviadores (AV);
Relatórios de Investigação (REL); Colisão de aeronaves em voo (MAC); Relativo a combustível
(FUEL); Contato anormal com a pista (ARC); Falha ou mau funcionamento de componente – não
propulsor (SCF-NP); Falha ou mau funcionamento de componente – propulsor (SCF-PP); Durante
operação a baixa altura (LALT); Perda de controle em voo (LOC-I); Perda de controle no solo (LOC-
G); Saída da pista (RE); Pouso antes ou após a pista (USOS); Coeficiente de Correlação de
Spearman (ρ). O número 1 representa o tipo de ocorrência mais severo.
67
3.3.3 Ordenamento da severidade (perda total)
Tabela 8 – Ordenamento da severidade dos tipos de ocorrências (perda total) conforme a percepção
dos aviadores e os registros dos Relatórios de Investigação de Acidentes Aeronáuticos.
Tipo MAC FUEL ARC SCF-NP SCF-PP LALT LOC-I LOC-G RE USOS ρ
AV 1 8.5 4 8.5 2 5 3 10 7 6 0.785
REL 2 7.5 4 5.5 1 3 5.5 9.5 7.5 9.5
Fonte: O autor.
Nota: Foi ordenada a severidade dos tipos de ocorrência, considerando-se a possibilidade de causar
perda total, conforme questionário respondido por instrutores e cadetes, os registros dos Relatórios
de Investigação, utilizando-se a seguinte codificação: Aviadores (AV); Relatórios de Investigação
(REL); Colisão de aeronaves em voo (MAC); Relativo a combustível (FUEL); Contato anormal com a
pista (ARC); Falha ou mau funcionamento de componente – não propulsor (SCF-NP); Falha ou mau
funcionamento de componente – propulsor (SCF-PP); Durante operação a baixa altura (LALT); Perda
de controle em voo (LOC-I); Perda de controle no solo (LOC-G); Saída da pista (RE); Pouso antes ou
após a pista (USOS); Coeficiente de Correlação de Spearman (ρ). O número 1 representa o tipo de
ocorrência mais severo.
68
3.3.4 Ordenamento da probabilidade
Tabela 9 – Ordenamento da probabilidade de ocorrência dos fatores contribuintes conforme a
percepção dos aviadores e os registros dos Relatórios de Investigação de Acidentes Aeronáuticos.
Fator Contribuinte AV REL
APLICAÇÃO DE COMANDOS 4.5 5.5
APOIO 18 15
COORDENAÇÃO DE CABINE 6 7.5
ESQUECIMENTO 3 8
EXPERIÊNCIA DE VOO 1 2
FABRICAÇÃO 17 14
FISIOLÓGICO 10.5 12
INFRAESTRUTURA 14 16.5
INSTRUÇÃO 9 5.5
JULGAMENTO 2 1
MANUSEIO DE MATERIAL 13 16.5
MANUTENÇÃO 7 10
MEIO AMBIENTE 15.5 12
METEOROLOGIA 8 12
PLANEJAMENTO 10.5 7.5
PROJETO 15.5 9
PSICOLÓGICO 4.5 3.5
SUPERVISÃO 12 3.5
COEFICIENTE DE CORRELAÇÃO DE SPEARMAN (ρ) 0.735
Fonte: O autor.
Nota: Aviadores (AV); Relatórios de Investigação (REL). O número 1 representa o fator contribuinte
mais provável.
Após as análises apresentadas, pode-se responder em que medida a
estatística dos acidentes aeronáuticos na AFA entre os anos de 1985 e 2012 está
relacionada à percepção do risco pelos instrutores de voo e cadetes aviadores do
Segundo Esquadrão em 2014, da seguinte forma:
69
Coeficiente de Correlação (ρ) de 0.654 (forte) para os tipos de acidentes
conforme a probabilidade de acontecerem durante instrução na AFA;
Coeficiente de Correlação (ρ) de 0.808 (forte) para os tipos de acidentes
conforme a possibilidade de causar mortes, durante instrução na AFA;
Coeficiente de Correlação (ρ) de 0.785 (forte) para os tipos de acidentes
conforme a possibilidade de causar perda total de aeronaves, durante instrução na
AFA;
Coeficiente de Correlação (ρ) de 0.735 (forte) para os fatores contribuintes
conforme a probabilidade de estarem presentes em acidentes aeronáuticos durante
instrução na AFA.
Além das análises apresentadas, outros ensinamentos poderiam ser
adquiridos se houvesse o registro sistemático de informações úteis especificamente
nos casos de ocorrências em instrução na AFA. Não foi possível investigar, por
exemplo, se houve relação entre as fases de instrução, exercício realizado,
experiência em instrução e a ocorrência de acidentes, pois essas informações não
estão previstas nos relatórios padronizados para a investigação de acidentes. A
inclusão desses itens nos relatórios de investigação de acidentes da AFA poderia
gerar dados importantes para a segurança de voo.
3.3.5 Teste da hipótese de pesquisa
Para testar a hipótese de pesquisa, deve-se procurar rejeitar a hipótese nula
(H0) de que a percepção do risco pelos aviadores (instrutores e cadetes) é
independente da estatística de acidentes aeronáuticos na AFA, entre os anos de
1985 e 2012, em favor da hipótese alternativa (H1) de que há relação entre essas
duas variáveis. Não foi avaliado nexo causal entre as variáveis, mas somente a
relação entre elas.
Os Coeficientes de Correlação de Spearman (ρ), assim como os valores
mínimos para o nível de significância de 5% estão representados na tabela 10.
70
Tabela 10 – Coeficientes de Correlação de Spearman (ρ), segundo o tipo de ocorrência, a
possibilidade de causar morte, perda total e fatores contribuintes para as ocorrências.
TIPO MORTE PERDA TOTAL FATORES CONTRIBUINTES
IN/CAD 0.745 0.964 0.754 0.843
AV/REL 0.654 0.808 0.785 0.735
VALOR
MÍNIMO 0.564 0.564 0.564 0.399
Fonte: O autor.
Nota: utilizou-se a seguinte codificação: Instrutores (IN); Cadetes (CAD); Aviadores (AV); Relatórios
de Investigação (REL); O “VALOR MÍNIMO” representa o menor valor absoluto encontrado para o
Coeficiente de Correlação de Spearman (ρ) a partir do qual se admite a rejeição da hipótese nula (H0)
em favor da hipótese alternativa (H1), a um nível de significância de 5%.
Realizando-se o teste de significância de ρ por meio de consulta à tabela de
valores críticos dos Coeficientes de Correlação de Spearman (Apêndice B), observa-
se que é possível rejeitar a hipótese nula em favor da hipótese alternativa e
consequentemente assumir como verdadeira a hipótese desta pesquisa, a um nível
de significância de 5%, para todos os Coeficientes de Spearman (ρ) encontrados,
conforme representado na tabela 10.
Por conseguinte, assume-se a hipótese formulada nesta pesquisa de que a
estatística dos acidentes aeronáuticos na AFA entre os anos de 1985 e 2012 está
relacionada à percepção do risco pelos instrutores de voo e cadetes aviadores do
Segundo Esquadrão em 2014, a um nível de significância de 5%.
Dessa forma, a ordenação dos riscos percebida pelos aviadores, assim como
a estatística de acidentes da AFA pode ser utilizada para aprimorar o gerenciamento
da segurança de voo naquela OM.
71
4 CONCLUSÃO
Considerando-se o problema motivador desta pesquisa, conclui-se que a
estatística dos acidentes aeronáuticos na AFA, entre os anos de 1985 e 2012, está
relacionada à percepção do risco pelos instrutores de voo e cadetes aviadores do
Segundo Esquadrão, em 2014.
As percepções do risco pelos instrutores de voo e cadetes aviadores do
Segundo Esquadrão, na AFA, em 2014, foram medidas por meio de questionário.
Houve baixa ou moderada concordância (W) entre os instrutores e também entre os
cadetes, considerando-se suas respostas individualmente e comparando-as dentro
de seu respectivo grupo. Contudo, houve forte correlação (ρ) comparando-se a
resposta do grupo de cadetes à resposta do grupo de instrutores, indicando
convergência das percepções de cadetes e instrutores.
Comparando-se o resultado final das percepções de instrutores e cadetes à
estatística de acidentes aeronáuticos na AFA, encontra-se um Coeficiente de
Correlação (ρ) de 0.654 (forte) para os tipos de acidentes conforme a probabilidade
de acontecerem durante instrução na AFA; Coeficiente de Correlação (ρ) de 0.808
(forte) para os tipos de acidentes conforme a possibilidade de causar mortes,
durante instrução na AFA; Coeficiente de Correlação (ρ) de 0.785 (forte) para os
tipos de acidentes conforme a possibilidade de causar perda total de aeronaves,
durante instrução na AFA; e Coeficiente de Correlação (ρ) de 0.735 (forte) para os
fatores contribuintes conforme a probabilidade de estarem presentes em acidentes
aeronáuticos durante instrução na AFA. Esse resultado indica que as avaliações dos
riscos feitas pelos aviadores estão adequadas à realidade das operações naquela
OM. Dessa forma, essas informações podem ser utilizadas na avaliação dos riscos
na AFA, importante ferramenta para o gerenciamento da segurança de voo.
Assume-se como válida, por conseguinte, a hipótese de pesquisa: a
estatística dos acidentes aeronáuticos na AFA entre os anos de 1985 e 2012 está
relacionada à percepção do risco pelos instrutores de voo e cadetes aviadores do
Segundo Esquadrão em 2014. Consequentemente, os riscos conforme percebidos
pelos instrutores e confirmados pela estatística, podem ser utilizados para a
implementação de medidas preventivas.
A fraca ou moderada concordância (W) nas percepções individuais do risco
entre os instrutores e entre os cadetes indica que há aviadores cujas percepções
72
dos riscos a que estão expostos desviam-se das demais, havendo possibilidade de
estarem mais suscetíveis a acidentes.
Ressalta-se, ainda, o aumento nos índices de concordância quando o fator de
severidade considerado refere-se à possibilidade de causar mortes, corroborando o
que diz Kouabenan (1998) sobre a influência de fatores emocionais na percepção do
risco, uma vez que todos os coeficientes de correlação foram mais elevados quanto
à possibilidade de provocar mortes.
O resultado desta pesquisa confirma também o que defendem Marais, Dulac
e Leveson (2004) sobre a maior eficácia do estudo de acidentes aeronáuticos com
fins preventivos em organizações onde as mudanças são menos acentuadas,
conforme podemos observar na AFA. Diferentemente de agências espaciais, por
exemplo, onde as atividades se desenvolvem na fronteira do conhecimento e novos
riscos surgem frequentemente, a atividade de instrução na AFA apresenta relativa
estabilidade, comprovada pela utilização das mesmas aeronaves desde 1985, com
pequenas modificações. A estatística de acidentes da AFA corrobora a teoria de
Marais, Dulac e Leveson (2004) ao indicar a repetição dos tipos de acidentes
causadores de perdas totais e mortes, confirmando que as consequências desses
eventos provavelmente não são aleatórias.
Recomenda-se, dessa forma, a criação de um banco de dados completo,
incluindo reportes voluntários de ameaças à segurança de voo, perigos, erros,
ocorrências anormais, incidentes e acidentes. Sugere-se, ainda, que esse banco de
dados contenha as boas práticas, ou seja, ações que evitaram ou reduziram as
consequências dos eventos negativos. Essas informações podem produzir análises
importantes para evitar perdas humanas e materiais, por meio de correlações,
regressões e análises de tendências. Deve-se incentivar o reporte voluntário, não
somente dos erros e eventos negativos, mas também das boas práticas e soluções
que “deram certo”, utilizando-se o “Relatório do Prevenção” para tal finalidade.
A divulgação dos ensinamentos referentes à segurança de voo deve ser
sistematizada. Todas as recomendações de segurança de voo já produzidas pelas
investigações da AFA devem estar facilmente acessíveis aos tripulantes e demais
envolvidos na instrução aérea. Recomendações antigas e ainda válidas também
devem estar disponíveis, reduzindo-se os efeitos negativos do viés da
disponibilidade em que ocorrências antigas são desconhecidas e negligenciadas em
favor de sinistros recentes e vivenciado pelos aviadores.
73
Finalmente, o estudo da percepção do risco, comparado à estatística de
ocorrências aeronáuticas pode originar uma metodologia útil para o aperfeiçoamento
do gerenciamento do risco nas Organizações da Aeronáutica contribuindo, dessa
forma, para o desenvolvimento da segurança de voo, repercutindo na capacidade de
emprego do vetor aéreo.
Em pesquisas futuras, sugere-se o estabelecimento de indicadores para
identificar o posicionamento da AFA no espaço de segurança, segundo a teoria de
James Reason (2008). Essa medida é importante para reconhecer quando a
organização está se aproximando do limite da segurança e está mais sujeita a um
acidente.
Esses indicadores devem ser reativos e proativos. Indicadores reativos
poderiam ser, por exemplo, quantidade de erros reportados em fichas de voo ou
Relatórios de Prevenção, incidentes e ocorrência de solo. Exemplos de indicadores
proativos seriam, o tempo médio entre o pouso e nova decolagem das aeronaves, a
quantidade de abortivas, a disponibilidade de aeronaves, a quantidade de missões
por instrutor, a disponibilidade de instrutores, a quantidade de pedidos de
movimentação de mecânicos e instrutores da AFA ou para a AFA, os recursos
investidos em segurança de voo, o número anual de Vistorias de Segurança de Voo,
diferença hierárquica entre o responsável pela área operacional e pela segurança de
voo da OM e a experiência de voo dos instrutores.
Novas pesquisas podem ser desenvolvidas na AFA utilizando-se a mesma
metodologia apresentada neste trabalho. Pode-se verificar, por exemplo, se a
percepção do risco dos instrutores de voo está relacionada às suas aviações de
origem: caça, transporte, patrulha, helicóptero, reconhecimento, busca e salvamento,
e se esse aspecto influencia no perfil ideal do instrutor da AFA.
Pode-se também avaliar se há relação entre a percepção dos riscos e o
desempenho dos cadetes desligados em voo. Verifica-se, dessa forma, se há
aversão a determinados erros cometidos pelos alunos, em virtude de aumento na
percepção de determinados riscos, o que pode contribuir para a redução do atrito
durante a instrução aérea no segundo ano da AFA.
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APÊNDICE A – PESQUISA DIRIGIDA AOS AVIADORES DA AFA
UNIVERSIDADE DA FORÇA AÉREA
Prezado companheiro, Esta pesquisa foi elaborada para coletar os dados necessários para a confecção de trabalhos científicos na Universidade da Força Aérea (UNIFA). Por favor, baseie-se em sua experiência. É essencial que a pesquisa seja realizada individualmente. Não é necessária a identificação do formulário e as contribuições serão tratadas de forma sigilosa, sendo que os dados coletados poderão ajudar a salvar vidas.
Para tanto a sua contribuição reveste-se de fundamental importância para o adequado tratamento do assunto. A pesquisa é composta por quatro atividades de ordenamento de variáveis, estimando-se 15 minutos para sua conclusão. A taxionomia relativa aos tipos de acidentes utilizada nesta pesquisa encontra-se no link: http://www.intlaviationstandards.org/Documents/OccurrenceCategoryDefinitions.pdf. Muito obrigado pela valorosa colaboração! Respeitosamente
Adalberto Santos Prado Ten Cel Av Observações: Considere apenas os acidentes em voos de instrução, treinamento ou viagens em aeronaves T-25 e T-27 da Academia da Força Aérea. Não considere os voos do Esquadrão de Demonstração Aérea. Qualquer observação, dúvida ou sugestão, favor encaminhar para o email: [email protected]. Escola de Comando e Estado Maior da Aeronáutica - ECEMAR Ten Cel Av Adalberto Santos Prado AV. Marechal Fontenelle, 1200 Campo dos Afonsos Rio de Janeiro - RJ CEP 21740-002
Segundo sua percepção, ordene os tipos de acidentes conforme a probabilidade de acontecerem durante instrução na AFA. Atribua o número 1 (um) para o tipo mais provável, sucessivamente, até o número 10 (dez) para o tipo menos provável.
Tipo de Ocorrência Ordenação da Probabilidade de ocorrência
Colisão de aeronaves em voo (MAC)
Relativo a combustível (FUEL)
Contato anormal com a pista (ARC)
Falha ou mau funcionamento de componente – não propulsor (SCF-NP)
Falha ou mau funcionamento de componente – propulsor (SCF-PP)
Durante operação a baixa altura (LALT)
Perda de controle em voo (LOC-I)
Perda de controle no solo (LOC-G)
Saída da pista (RE)
Pouso antes ou após a pista (USOS)
Segundo sua percepção, ordene os tipos de acidentes conforme a possibilidade de causar mortes, durante instrução na AFA. Considere os números totais absolutos de óbitos e não a quantidade de vítimas por acidente. Atribua o número 1 (um) para o tipo mais letal, sucessivamente, até o número 10 (dez) para o tipo menos letal.
Tipo de Ocorrência
Ordenação da possibilidade
de Causar Mortes
Colisão de aeronaves em voo (MAC)
Relativo a combustível (FUEL)
Contato anormal com a pista (ARC)
Falha ou mau funcionamento de componente – não propulsor (SCF-NP)
Falha ou mau funcionamento de componente – propulsor (SCF-PP)
Durante operação a baixa altura (LALT)
Perda de controle em voo (LOC-I)
Perda de controle no solo (LOC-G)
Saída da pista (RE)
Pouso antes ou após a pista (USOS)
Segundo sua percepção, ordene os tipos de acidentes conforme a possibilidade de causar perda total de aeronaves, durante instrução na AFA. Considere os números totais absolutos de aeronaves irrecuperáveis e não os danos por acidente. Atribua o número 1 (um) para o tipo mais danoso, sucessivamente, até o número 10 (dez) para o tipo menos danoso.
Tipo de Ocorrência
Ordenação da possibilidade
de causar perda total
Colisão de aeronaves em voo (MAC)
Relativo a combustível (FUEL)
Contato anormal com a pista (ARC)
Falha ou mau funcionamento de componente – não propulsor (SCF-NP)
Falha ou mau funcionamento de componente – propulsor (SCF-PP)
Durante operação a baixa altura (LALT)
Perda de controle em voo (LOC-I)
Perda de controle no solo (LOC-G)
Saída da pista (RE)
Pouso antes ou após a pista (USOS)
Segundo sua percepção, ordene os fatores contribuintes conforme a probabilidade de estarem presentes em acidentes aeronáuticos durante instrução na AFA. Atribua o número 1 (um) para o fator contribuinte mais provável, sucessivamente, até o número 18 (dezoito) para o fator contribuinte menos provável.
Fator Contribuinte
Ordenação da Probabilidade de
comporem um acidente
APLICAÇÃO DE COMANDOS
APOIO
COORDENAÇÃO DE CABINE
ESQUECIMENTO
EXPERIÊNCIA DE VOO
FABRICAÇÃO
FISIOLÓGICO
INFRAESTRUTURA
INSTRUÇÃO
JULGAMENTO
MANUSEIO DE MATERIAL
MANUTENÇÃO
MEIO AMBIENTE
METEOROLOGIA
PLANEJAMENTO
PROJETO
PSICOLÓGICO
SUPERVISÃO
APÊNDICE B – TABELA DE VALORES CRÍTICOS DOS COEFICIENTES DE
CORRELAÇÃO DE SPEARMAN
N Nível de Significância (teste mono-caudal)
.05 .01
4 1.000 5 .900 1.000 6 .829 .943 7 .714 .893 8 .643 .833 9 .600 .783
10 .564 .746 12 .506 .712 14 .456 .645 16 .425 .601 18 .399 .564 20 .377 .534 22 .359 .508 24 .343 .485 26 .329 .465 28 .317 .448 30 .306 .432
Fonte: adaptado de OLDS (1938).
Nota: N representa o número de fatores ordenados.
