UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO

ATUALIZA ASSOCIAÇÃO CULTURAL

SHEILA GOMES NASCIMENTO

COMPLICAÇÕES IDENTIFICADAS NOS PACIENTES EM PÓS OPERATÓRIO DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO NO ANO

DE 2008

SALVADOR - BAHIA

2009

SHEILA GOMES NASCIMENTO

COMPLICAÇÕES IDENTIFICADAS NOS PACIENTES EM PÓS OPERATÓRIO DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO NO ANO

DE 2008

Monografia apresentado à Universidade Castelo Branco e a Atualiza Associação Cultural, como exigência do Curso de Pós – Graduação Lato Sensu em Cardiologia.

SALVADOR – BA

2009

Dedico este trabalho aos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com os quais muito aprendi.

SHEILA GOMES NASCIMENTO

Monografia apresentada como pré-requisito para obtenção do Título de Especialista em Enfermagem em Cardiologia.

Salvador, 29 de maio de 2009

COMPLICAÇÕES IDENTIFICADAS NOS PACIENTES EM PÓS OPERATÓRIO DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO NO ANO

DE 2008

EXAMINADOR: Nome: _____________________________________________________________________ Titulação: __________________________________________________________________

PARECER FINAL: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

Se somos os únicos que podemos imaginar isto, Se somos os únicos que sonhamos com isto, Se somos os únicos que necessitamos disto. Então ninguém mais pode fazer isto. Somos os únicos!

Morales, 1983.

SUMÁRIO

1 Introdução 10

2 Referencial Teórico 13

3 Metodologia 45

4 Resultados, análise e discussão 49

5 Conclusão 68

Referências 71

Apêndices 79

RESUMO

Este estudo teve como objetivo identificar as complicações apresentados por pacientes no pós operatório de revascularização do miocárdio internados na Unidade de Pós Operatório Cardiovascular no ano de 2008. A coleta de dados ocorreu no período de março a abril de 2008, no Hospital público de Alta Complexidade Referencia em Cardiologia localizado na cidade do Salvador-BA. Utilizou-se instrumentos de coleta que permitiram identificar problemas de enfermagem que serviram de base para a identificação dessas complicações. Foram avaliados relatórios e evoluções de enfermagem e médica de 75 pacientes. A análise dos resultados não demonstrou diferenças significantes entre os pacientes quanto a sexo, idade, tempo cirúrgico e co-morbidades. As principais complicações apresentadas nos pacientes em caráter de urgência foram arritmias e choque cardiogênico com 23,1% dos pacientes, distúrbio de coagulação em 15,4%; tamponamento cardíaco, IRA com diálise, sangramento e desmame tardio da VM em 7,1% dos pacientes. Dentre as complicações que retardaram a alta identificou-se a síndrome do baixo débito com 76,7% e as alterações pulmonares com 63,3% dos pacientes. Ao final do estudo, concluiu-se que a identificação do destas e demais complicações identificadas no estudo se faz viável em terapia intensiva, uma vez que contribuiu para a melhoria da qualidade dos cuidados de enfermagem prestados aos pacientes em pós-operatório de revascularização do miocárdio. Palavras Chaves: Cirurgia cardíaca; enfermagem; complicações; pos operatório.

LISTA DE ABREVIATURAS

BIA Balão intra- aórtico

CEC Circulação extracorpórea

DLP Dislipidemias

DPOC Doença pulmonar obstrutiva crônica

DVP Doença vascular periférica

DM Diabetes mellitus

ECG Eletrocardiograma

HAS Hipertensão arterial sistêmica

ADH Hormônio anti diurético

HDA Hemorragia digestiva alta

IAM Infarto agudo do miocárdio

ICO Insuficiência coronariana

IRA Insuficiência renal aguda

IRC Insuficiência renal crônica

NANDA North American Nursing Diagnosis Association

PAM Pressão arterial média

PEEP Pressão positiva expiratória final

PVC Pressão venosa central

RM Revascularização do miocárdio

SAE Sistematização da assistência de enfermagem

UTI Unidade de terapia intensiva

VM Ventilação mecânica

1 INTRODUÇÃO

O pós-operatório de revascularização do miocárdio é um período de muita atividade na

Unidade de Terapia Intensiva, onde a observação contínua e a monitorização são obrigatórias.

O objetivo neste momento baseia-se na manutenção da estabilidade hemodinâmica do

paciente, uma vez que, a cirurgia cardíaca provoca grande impacto na fisiologia

cardiovascular, assim como em outros sistemas. A assistência da enfermagem, neste

momento, inclui a identificação das alterações que representam complicações e aquelas que

fazem parte de uma recuperação normal.

Segundo Potter (1995, p. 321), a enfermagem como profissão é única na medida em que se

dedica humanista e holisticamente às reações do paciente frente aos problemas de saúde reais

e potenciais. A equipe de enfermagem que assiste pacientes em pós-operatório de cirurgia

cardíaca deve ter um conhecimento que facilite a capacidade de perceber uma grande

variedade de questões, bem como informações altamente definidas e específicas. Isso vem

sendo gradualmente instituído através do processo de enfermagem que segundo Gallo (1997,

p. 201), serve como uma estrutura sistemática na qual a enfermagem busca informações,

responde as indicações clínicas, identifica e responde as questões que afetam a saúde do

paciente.

Com os avanços em cuidados pré-operatórios, técnicas cirúrgicas, materiais e métodos de

circulação extracorpórea (CEC), métodos de proteção miocárdica, anestesias e cuidados

intensivos pós-operatórios, houve uma diminuição da morbimortalidade da revascularização

do miocárdio (GARCIA, 1995, p. 165), o que ocasionou a indicação cirúrgica em grupos de

pacientes cada vez mais complexos (OLIVEIRA, 1990, p.66), o que torna de grande

importância conhecer as indicações e os resultados das operações de revascularização do

miocárdio.

A complexidade de cuidados requeridos por pacientes que se encontram no período pós-

operatório de revascularização do miocárdio, cujas condições de saúde podem variar de

minuto a minuto necessitando de intervenções fundamentadas em um método que privilegia a

tomada de decisão, despertou o interesse em organizar a assistência prestada a estes com base

no processo de enfermagem. Tais cuidados passaram a ser fundamentais para promover a

recuperação desses pacientes, tendo como principais fatores contribuintes a prevenção de

complicações embasadas na identificação das necessidades básicas afetadas, subseqüente

fatores de risco e características definidoras que estabelecem o diagnóstico de enfermagem.

Segundo Knobel (2005, p. 206), o planejamento da cirurgia e do período pós operatório ajuda

a minimizar os riscos de complicações. Para isso, de acordo com Gallo (1997, p. 201), são

indispensáveis o rápido reconhecimento e a intervenção de alterações nas condições do

paciente porque o indivíduo submetido à cirurgia cardíaca é com freqüência mais instável do

que aqueles submetidos a outras cirurgias.

Diante da complexidade voltada ao cuidar de pacientes em pós-operatório de cirurgia

cardíaca, surgiu o interesse e, identificar as principais complicações no pos operatório de

cirurgia cardíaca, na intenção de contribuir para uma assistência de enfermagem sistematizada

e de qualidade, definindo-se como pergunta de investigação: Quais as complicações

identificadas nos pacientes em pos operatório de revascularização do miocárdio no ano de

2008?

Através da análise retrospectiva dos prontuários de pacientes em pós-operatório de

revascularização do miocárdio e da revisão de literatura, o presente estudo tem por objetivo

identificar as complicações apresentadas nos pacientes no pós-operatório de revascularização

do miocárdio no ano de 2008 internados na Unidade de Pós Operatório de Cirurgia

Cardiovascular do Hospital de referência na cidade de Salvador-BA. Os objetivos específicos

foram: caracterizar os pacientes submetidos a RM quanto a sexo, idade e co-morbidades

associadas a fim de estabelecer o perfil desses pacientes.

Acredita-se que as complicações identificadas servirão de base para a elaboração do plano de

cuidados de enfermagem, considerando a individualidade do paciente, proporcionando uma

melhor qualidade na assistência prestada a estes, além de contribuir com benefícios de forma

global às Instituições hospitalares, aos profissionais e acadêmicos de enfermagem.

2 REFERENCIAL TEÓRICO

2. 1 A Insuficiência Coronária

As doenças cardiovasculares tem se apresentado nas últimas décadas, em proporções

expressivas dentre as causas de morbidade e mortalidade, tanto nos países desenvolvidos

como naqueles em desenvolvimento. No Brasil, é a principal causa de morte, vitimando

300.000 brasileiros por ano (NETO,2001, p. 29).

Algumas mortes ocorrem subitamente, como conseqüência de oclusão coronária aguda ou de

fibrilação do coração, enquanto outras mortes ocorrem lentamente, ao longo do período de

semanas, ou de anos, em conseqüência do enfraquecimento progressivo do processo de

bombeamento cardíaco (MACHADO et al, 2001, p. 96).

Porto (2000, p. 451),define a insuficiência coronária como uma desproporção entre a oferta e

o consumo de oxigênio ao nível da fibra miocárdica, seja por diminuição da oferta, seja por

aumento de consumo, onde fenômeno fisiopatológico essencial é a isquemia miocárdica.

Berleze (2005, p. 21) refere que o principal fator responsável pela manutenção da pressão

média da raiz da aorta é o debito cardíaco. Todas as vezes que houver diminuição do débito

cardíaco, ocorrerá diminuição de oxigênio para as fibras miocárdicas. O aumento da

contratibilidade, da freqüência cardíaca, da pré e pós carga estão relacionadas com o aumento

do consumo de oxigênio.

Os fatores responsáveis pelo aumento da resistência coronária estão relacionados com a

pervidade das artérias que irrigam o coração, podendo ser anatômicos (aterosclerose ou

trombose), ou funcionais (espasmos) (MICHEL,1999,p. 57).

Segundo Smith et al (2000) a causa mais freqüente de diminuição do fluxo sanguíneo

coronário é a aterosclerose. Indivíduos que tem predisposição genética para a aterosclerose,

ou aqueles que ingerem quantidade excessiva de colesterol e de substâncias gordurosas,

grande quantidade de colesterol gradualmente se depositam abaixo do endotélio, em muitos

pontos das artérias. Gradualmente essas áreas de depósitos são invadidas por tecido fibroso, e

frequentemente, tornam-se calcificadas, resultando no desenvolvimento de placas

ateroscleróticas que se projetam para o lúmen nos vasos e bloqueiam inteiramente ou em parte

o fluxo sanguíneo.

O grau de lesão do músculo cardíaco causado pela constricção aterosclerótica, é

principalmente, determinado pela extensão da circulação colateral que já se desenvolveu ou

que se pode desenvolver dentro de minutos após a oclusão (CINTRA, 2000, p. 47).

Para Guyton (2002, p. 1425), o processo esclerótico desenvolve-se além dos limites do

suprimento sanguíneo colateral necessário para fornecer o fluxo sanguíneo requerido, e,

algumas vezes, os próprios colaterais desenvolvem aterosclerose, quando isso acontece, o

músculo cardíaco torna-se então, gravemente limitado em sua produção de trabalho. Essa é

uma das causas mais comuns de insuficiência cardíaca e ocorre em grande número de pessoas

idosas.

Segundo Gomes (1988, p 10) na aterosclerose há um aumento na formação de células

musculares lisas na íntima, juntamente com um acúmulo de macrófagos, um número variável

de linfócitos, formação de grandes quantidades de matriz de tecido conjuntivo contendo

colágeno, fibras elásticas e proteoglicanos. O lipídio acumula-se nos indivíduos

hiperlipidêmicos nas células musculares lisas e nos macrófagos, causando muitas vezes o

desenvolvimento de células espumosas.

2. 2 A Cirurgia Cardíaca

A cirurgia cardíaca é realizada quando a probabilidade de sobrevida com vida útil é maior que

com o tratamento clínico e tem sido realizada para aumentar os tempos de vida e os níveis de

atividade de muitos indivíduos. (BRUNNER; BRAUNWALD;1998,1991)

As técnicas cirúrgicas para o tratamento de insuficiência coronária tiveram início há mais de

60 anos na tentativa de melhorar o fluxo sanguíneo miocárdico, no entanto apenas no início

da década de 60 com o desenvolvimento da cinecoronariografia por Sones e Shine (1962),

pode – se definir as lesões anatômicas que serviram de base para as operações de

revascularização miocárdica (RM), atual.

Em 1968, Green et al realizaram a primeira RM direta usando a artéria torácica interna

esquerda como enxerto. Com a padronização da técnica e a melhora clínica precoce,

rapidamente as intervenções nas artérias coronárias passaram a ser utilizadas em todo o

mundo (SILVA, 1997, p.65).

Brilhantes et al, (1998), refere que nessa época, as pontes de safena foram consideradas como

os condutores vasculares ideais para a RM, por serem de fácil remoção e preparo, além de

existirem em extensão suficiente para a realização de múltiplos enxertos.

Dallan (1998, p. 520), refere que apesar das pontes de safenas se manterem pérvias em grande

número de pacientes, com o emprego preventivo de drogas que diminuem a adesividade

plaquetária, após alguns anos passou-se a observar a formação aterosclerótica ou novas

oclusões nas mesmas. Seu emprego então se tornou preocupante em pacientes jovens.

Estudos realizados pelo mesmo autor, obtidos em reoperações ou necropsias resultaram que,

após alguns meses da operação, a maioria desses enxertos apresentou algum grau de

hiperplasia da camada íntima; embora essa hiperplasia não seja a responsável pela obstrução

do enxerto, ela constitui o substrato para o desenvolvimento da aterosclerose na veia.

Favaloro (1970, p. 12) referiu que os enxertos venosos apresentam maior incidência de

trombose, fibrose das camadas médias e adventícias, arteriosclerose e hiperplasia da camada

íntima; devido a isso vários autores demonstraram que a utilização da artéria torácica interna

apresenta maior taxa de enxertos pérvios e maior sobrevivência ao longo prazo.

A artéria radial vem sendo uma alternativa de grande importância na RM especialmente como

complemento da artéria torácica interna, na busca de RM completa com enxertos arteriais.

(DANTAS, 1997, p. 51). Em contrapartida evidências de espasmos constatados

angiograficamente no pós-operatório imediato sugerem que o enxerto com artéria radial pode

ter um tono vascular diminuído com o tempo. A administração de bloqueadores de canal de

cálcio torna-se obrigatório nesse período inicial (BRAILE, 1998, p. 817).

Dentre dos enxertos utilizados para RM, a artéria torácica interna é considerado o enxerto

ideal para o tratamento cirúrgico da insuficiência coronária, mantendo-se patente imediata, e

tardiamente, em comparação com outros enxertos (JATENE, 1996, p. 140).

Segundo Oliveira (1997, p. 500) o emprego desta técnica baseia-se no fato de que as artérias

mamárias raramente são sede de ateromas e seu diâmetro é semelhante ao das artérias

coronárias principais destacando como contra indicação ao uso das artérias torácicas internas,

a existência de doenças obstrutivas das artérias subclávias.

O emprego de ambas as artérias torácicas internas associadas às pontes de veia safena não foram capazes de suprir todas as necessidades de irrigação miocárdica. Surgiram, então as pontes seqüenciais de veia safena, as anastomoses seqüenciais de artérias mamárias, o emprego de artérias radiais , das cefálicas, epigástricas e gastroepiplóides, veias safenas conservadas, além dos veno enxertos artificiais, todos com inconvenientes (RABELO, 1997,p 112).

As artérias gastroepiplóides apresentam o inconveniente da abertura e exploração da cavidade

abdominal com os óbvios desconfortos e riscos, já as artérias radiais podem levar a

claudicação do braço e mão (Idem, 1997).

Tipicamente, após uma cirurgia de derivação coronária o local perianastomótico da derivação

é muitas vezes envolvido em uma nova lesão de aterosclerose, que provavelmente está

relacionada a trombos murais que prontamente se formam nesses locais (SMITH, 2000).

Recentes publicações descrevem uma alternativa para a revascularização do miocárdio (RM),

a cirurgia minimamente invasiva para tratamento de artérias interventriculares, com bons

resultados iniciais. Uma outra técnica para RM é a videoassistida com uso de toracoscópio

sem circulação extracorpórea (BENETI; SENRA; 1997, 2001).

Na atualidade, as técnicas utilizadas rotineiramente para o tratamento da insuficiência

coronária obstrutiva incluem os enxertos de artérias torácicas internas e as pontes de safena

autógena (OLIVEIRA, 1997, p. 499).

A intervenção sobre os ramos da artéria coronária esquerda e os segmentos distais da

coronária direita obrigou o emprego da circulação extracorpórea e da parada cardíaca anóxica,

com a finalidade de permitir a imobilização cardíaca, necessária para a feitura de tais

anastomoses (GOFFI et al, 1997).

Segundo Lagudis (2005, p. 222), os segmentos da safena são obtidos de um ou ambos os

membros inferiores do próprio paciente, sendo retirados através de incisões longitudinais

sobre o percurso da veia safena magna. A área ideal para o inicio da dissecção é o maléolo

medial, devido seu menor diâmetro e maior regularidade de calibre sendo, por isso um

enxerto mais adequado. Os ramos colaterais venosos devem ser cuidadosamente ligados junto

à veia, evitando-se a constrição da veia safena ou sua angulação. A ligadura frouxa,

especialmente se realizada com fio grosso, ou a falta de ligadura dos ramos colaterais, poderá

provocar sangramento grave no pós-operatório (GOFFI et al, 1997).

A veia removida é canulada através de sua extremidade distal e perfundida com sangue heparinizado do próprio paciente ou com solução isotônica de cloreto de sódio gelado. Ao ser preparada, deve-se evitar distensão excessiva de sua parede, cuja lesão endotelial pode acarretar a oclusão precoce da ponte ou propiciar o aparecimento de lesões degenerativas. As válvulas existentes na veia safena poderão ser cuidadosamente seccionadas (IGLÉSIAS, 1993, p 38).

De acordo com Alcalde et al (2003), a abordagem cirúrgica mais comumente usada para RM

é a incisão de esternotomia mediana. O esterno é aberto com uma serra esternal desde o

manúbrio até abaixo do processo xifóide. As costelas são afastadas para expor o mediastino

anterior e o pericárdio. Uma vez aberto o pericárdio e exposto o coração e a aorta, é instituída

derivação cardiopulmonar.

2.3 Circulação Extracorpórea (CEC)

Segundo Golffi, (1997), a circulação extra corpórea pode ser considerada um sistema de

suporte seguro para a cirurgia cardíaca, se avaliada a partir do fato de que a mortalidade

hospitalar para a cirurgia de enxerto coronário tem se aproximado de zero nos últimos anos.

Entretanto, existem importantes efeitos lesivos da circulação extracorpórea que contribuem

para a mortalidade e morbidade intra-hospitalares e que devem ser levadas em consideração

no tratamento pós-operatório imediato.

Para realização da revascularização do miocárdio utiliza-se uma máquina de desvio

cardiopulmonar, também chamada bomba oxigenadora, que assume a tarefa de oxigenar o

sangue do paciente e circula-lo por todo o corpo (GALLO, 1997, p.201). De acordo com

Altamiro (2002, p.321), antes da implantação do desvio, o tubo da bomba é preparado com

solução eletrolítica equilibrada. O sangue venoso não oxigenado do paciente é levado para a

bomba através da cânula colocada no apêndice atrial direito, ou por duas cânulas, uma das

quais é colocada diretamente na veia cava inferior e outra na veia cava superior. Uma outra

cânula é colocada na aorta descendente a fim de retornar o sangue oxigenado para a

circulação sistêmica do paciente. A heparina é administrada através do desvio cardiopulmonar

para evitar a coagulação extra vascular maciça à medida que o sangue circula pelas partes

mecânicas do sistema de desvio.

Segundo Pinho (2000, p. 125), recorre-se ao uso de hipotermia profunda e um período

contínuo de parada circulatória total durante a reparação, a temperatura corporal do paciente é

reduzida para aproximadamente 20º C por uma combinação seqüencial de resfriamento da

superfície e, em seguida, resfriamento central por um líquido de perfusão frio durante a

circulação extra corpórea. A parada circulatória total tem sido empregada por períodos de 30 a

75 minutos. Para cada queda de 1º C da temperatura corporal, as exigências metabólicas

diminuem em 7%. Isso ajuda a proteger os principais sistemas orgânicos de possíveis lesões

isquêmicas e efeitos adversos da perfusão não pulsátil durante o desvio cardiopulmonar

(GALLO, 1997, p.203).

De acordo com este mesmo autor, a aorta é grampeada em cruz imediatamente acima das

artérias coronárias, afim de que nenhum sangue circula através das mesmas, de modo que o

miocárdio se torne isquêmico. Infundi-se uma solução cardioplégica, eletrolítica equilibrada,

rica em potássio, cristalóide ou sanguínea para o interior da raiz aórtica, fria a 4º C, sob

pressão. A elevada concentração de potássio causa imediata assistolia e relaxamento, e o frio

provoca hipotermia miocárdica. Essas protegem contra a isquemia miocárdica, diminuindo a

necessidade metabólica do tecido miocárdico. A solução cardioplégica adicional é infundida

na raiz da aorta a cada 15 a 30 minutos ou sempre que volta a atividade elétrica do coração. O

potássio, é utilizado em concentrações de 15 a 35 mEq/l, nesta concentração bloqueia a fase

“rápida” inicial (corrente de sódio para dentro) da despolarização celular miocárdica

(KIRKLIN, 1996, p. 42).

Segundo Rabelo (1997,p. 54),o pinçamento cruzado da aorta tem a desvantagem, entretanto,

de produzir uma isquemia miocárdica global e imediata que pode levar ao edema miocárdico

e à lesão de células miocárdicas. Kirklin (1996, p. 42) refere que o edema miocárdico ,

quando suficientemente grave, reduz a função diastólica ventricular, reduzindo a

complacência. A função diastólica ventricular é reduzida adicionalmente por alterações nas

propriedades mecânicas intrínsecas do miocárdio, após a isquemia global. Essas mudanças

impedem o desenvolvimento de uma pré carga apropriada para a pressão diastólica final

ventricular e reduzem, assim, o débito cardíaco.

A magnitude da necrose miocárdica é um fator determinante da condição do paciente no pós-

operatório e da probabilidade de sobrevida, sem dúvida por causa do seu efeito no débito

cardíaco no período pós-operatório imediato (KIRKLIN, 1996, p. 42).

De acordo com Guaragna (2005, p. 186), utiliza-se também a hipotermia tópica colocando-se

soro fisiológico gelado sobre o coração, para o interior do pericárdio, já que a perfusão da

solução cardioplégica através das artérias coronárias ocluídas ou comprometidas pode não

produzir um resfriamento miocárdico desigual. Estas abordagens associadas mantêm a

temperatura miocárdica em 8º C a 15º C. Depois de concluída a cirurgia, o permutador de

calor reaquece o sangue para a temperatura central do paciente, voltar à 37º C.

Para Gallo (1997, p.202), à medida que a perfusão e o reaquecimento continuam, um ritmo

cardíaco espontâneo pode voltar, pode desenvolver-se a fibrilação ventricular ou pode ser

necessário um marca-passo para iniciar um ritmo. Depois que é estabelecido um ritmo

fidedigno para manter o débito cardíaco e a pressão arterial, reduz-se o desvio cardiopulmonar

total para o desvio parcial. Quando se mantém pressões arteriais adequadas, o coração do

paciente assume total responsabilidade pelo débito cardíaco e se interrompe o desvio.

A heparinização é revertida pela administração de sulfato de protamina se o paciente não pode

manter o débito cardíaco adequado durante o processo de desuso, podendo-se instituir agentes

inotrópicos positivos ou a contrapulsação por balão intra-aórtico (SENRA, 1998).

De acordo com Forrom et al (2001) as manifestações dos efeitos lesivos da CEC incluem uma

tendência anormal a hemorragia, uma reação inflamatória difusa, caracterizada por um

aumento da permeabilidade capilar com perda subseqüente de plasma através dos capilares,

aumento do líquido intersticial, leucocitose e febre; disfunção renal, vasoconstricção

periférica e talvez central, resultando em problemas hemodinâmicos e metabólicos. Todos

esses fatores contribuem para a disfunção de órgãos e subsistemas no pós-operatório imediato,

um estado que alguns investigadores chamam de “síndrome pós perfusão” ou “ síndrome pós

bomba”.

Segundo Buffalo et al (1998), a circulação do sangue em superfície não endoteliais como os

tubos plásticos e soletes da CEC, ativa as enzimas e complementos que desencadeiam a

reação inflamatória sistêmica pós perfusão responsável por grande parte das complicações pós

operatórias, especialmente as pulmonares.

Segundo Silvio et al (2002), esta exposição exerce efeitos diretos e indiretos sobre as

plaquetas que resultam na aglomeração e embolização e redução do número das mesmas, uma

redução nas suas importantes propriedades de adesão e agregação com vários efeitos

secundários sendo as proteínas lesadas pela exposição do sangue à superfície não fisiológica;

estes fatores contribuem para o surgimento de algum grau de desnaturação das proteínas, e as

lipoproteínas liberam gorduras livres durante o processo, levando a microembolia gordurosa.

Este mesmo autor refere ainda que a ativação do sistema de complemento como sendo o

responsável pela resposta infamatória sistêmica. Essa ativação resulta na formação de um

complexo de glicoproteínas (C5 a C9) que auxilia a lise das membranas e a fagocitose.

Resulta também na produção de anafilaxinas potentes (entre elas, C3a e C5a), que aumentam

a permeabilidade vascular, causam contração do músculo liso, medeiam à quimiotaxia

leucocitária e facilitam a agregação de leucócitos e liberação de enzimas.

O cérebro é o órgão mais rapidamente lesado pela parada circulatória total e seu “tempo de

parada circulatória total, seguro” é considerado um fator limitante do tempo de duração. Os

dados experimentais indicam que a parada circulatória total por 30 minutos a 20º C é, de fato

“segura” (KIRKLIN, 1996, p. 40).

A Circulação extracorpórea, se mantida por tempo prolongado e se apresentar variações

importantes de pressão arterial, poderá levar a alteração neurológica. A manutenção da

hipotensão com as instabilidades pode trazer hipoperfusão cerebral a áreas mais vulneráveis,

acarretando, portanto déficit neurológico único ou múltiplos déficits neurológicos (ATRA,

2001, p. 45).

2.4 O Pós Operatório de Cirurgia Cardíaca

O início da fase crítica no pós-operatório começa com o término do procedimento cirúrgico

durante a fase de transferência do paciente entre o centro cirúrgico e a unidade de pós-

operatório (SOMMERS et al, 1993).

Segundo Magnoni (2001, p. 104) a mudança na forma de monitorização de um sistema para o

outro oferece risco para problemas relacionados ao tubo traqueal e ventilação mecânica,

hipotensão ou hipertensão súbita, arritmias, mudanças inadvertidas nas medicações em uso,

problemas com cateteres invasivos, monitorização e sangramento. Evaro (2001, p. 102)

completa referindo que o paciente deve ser transferido sob monitorização eletrocardiográfica

contínua, traçados de pressão arterial, artéria pulmonar e/ou átrio esquerdo, sistema de

ventilação conectado a reservatório de oxigênio e com todas as drogas em uso de bombas de

infusão, sempre acompanhado pelo anestesista e cirurgião.

Segundo Apte (1992), a troca de informações entre anestesista, cirurgião e intensivista é

realizada com o objetivo de checar antecedentes mórbidos e doenças associadas, além de

estabelecer balanço hídrico e sanguíneo, intercorrências anestésicas, dificuldade de intubação

e ventilação, dificuldade técnica e/ou acidentes cirúrgicos, alterações metabólicas, nível de

hipotermia, técnica cirúrgica utilizada, tipo de proteção miocárdica, tempo de perfusão e

anóxia.

Segundo Gallo (1997, p.203), os objetivos imediatos da enfermagem no pós operatório de

cirurgia cardíaca incluem a manutenção adequada da ventilação, oxigenação e estabilidade

hemodinâmica. Os cuidados de enfermagem devem orientar-se pelo tipo de operação

realizada, as ordens pós-operatórias e avaliação antecipada, resolução de problemas e

habilidades técnicas que o enfermeiro em cuidados intensivos possui.

Com a estabilização do paciente do ponto de vista hemodinâmico e respiratório, segundo

Bierman (1992), a amostra de sangue arterial é colhida para determinação de gasometria

arterial, hematócrito, hemoglobina, sódio, potássio, uréia, creatinina, glicemia e lactato sérico.

Coagulograma completo é colhido na rotina desde que o paciente apresente sinais de

sangramento ou coagulopatia no período periopertório. Eletrocardiograma é realizado

juntamente com radiografias de tórax. Exames bioquímicos são repetidos a cada seis horas de

evolução até a alta da unidade, e radiografia de tórax e eletrocardiograma uma vez por dia no

período de manhã; a qualquer alteração encontrada esses exames devem ser repetidos e

comparados aos anteriores.

Martins (2005), refere que o alongamento do mediastino é normal no pós-operatório de

cirurgia cardíaca, mas pode representar sangue acumulado; seriar as radiografias pode ser útil,

a radiografia de tórax pode documentar acúmulo de sangue, dentro do espaço pleural, que não

foi drenado.

Segundo Smulders (1989), tubos são colocados no mediastino e ou espaço pleural, permitindo

o escoamento do sangue das cavidades pleurais e pericárdicas, devendo ser ordenhados de 15

em 15 minutos nas primeiras horas, de acordo com a rotina do hospital. A drenagem

sanguínea deve ser avaliada a cada hora nas primeiras 12 horas. Ao sistema pode ser aplicada

aspiração contínua (20cm de água), a aspiração direta de sangue e coágulos deve ser evitada

pelo risco de infecção, citando o autor que a quantidades acima de 100 ml/h devem constituir

sinal de alerta para a possibilidade de reinternação cirúrgica e ou presença de coagulopatia.

Martins (2005, p. 105) considera sangramento excessivo 200ml/h (3ml/kg/h), nas primeiras

duas horas ou que persiste ao redor de 100ml/h (1,5 ml/kg/h), a partir da terceira hora do pós-

operatório imediato. Nessa situação deve-se pensar nas seguintes possibilidades: excesso de

heparina circulante, distúrbio de coagulação e ou hemostasia cirúrgica deficiente.

Este mesmo autor ressalta a importância da verificação rotineira da patência dos drenos. A

presença de coágulos pode levar à obstrução desses drenos, mascarando um sangramento

aumentado e podendo evoluir para um tamponamento cardíaco. Outro fato importante

segundo o mesmo, é a observação durante a mobilização do paciente no leito, pois pode

ocorrer aumento na drenagem, sinalizando para possíveis volumes coletados, destacando a

importância de se observar também a existência de escape de ar, que sugere presença de

pneumotórax e ou fístulas.

O débito urinário constitui valiosa medida de função miocárdica, ainda que sujeita a algumas

variáveis. A drenagem vesical deve ser retirada entre o primeiro e o segundo dias de pós-

operatório, podendo ser mantida em pacientes prostáticos (BIERMAN, 1992).

A sondagem nasogástrica deve ser colocada no centro cirúrgico ou na chegada à Unidade de

pós-operatório para descompressão gástrica. Durante a colocação, podem ocorrer hipertensão,

bradicardia, taquicardia ou arritmias, caso o paciente não esteja bem, sedado (MARTINS et

al, 2005). A proteção gástrica pode ser usada para prevenir a ocorrência de ulcerações,

devendo ser evitados antiácidos e bloqueadores H2, por predisporem à infecção pulmonar por

aumento do pH gástrico (APTE, 1992). Em geral o paciente fica em jejum por mais de 12

horas e algumas horas após extubação inicia-se a dieta líquida, progredindo rapidamente para

a dieta voluntária (KNOBEL, 2005, p. 208).

Pereira, (1999) refere que eletrodos atriais e ventriculares temporários devem ser deixados ao

final do procedimento cirúrgico, o que permite o rápido diagnóstico de arritmias supra

ventriculares e sua reversão, citando que quando este estiver sendo usado, deve ser mantido

protegido e isolado de eventuais descargas elétricas.

Segundo Gallo (1997, p. 281), o paciente no pós-operatório imediato é ventilado por um

respirador de volume mecânico ou ventilação mandatória intermitente ou modalidade de

controle auxiliado. Em alguns centros, utilizam-se 05cm de pressão expiratória positiva final

(PEEP), para diminuir a atelectasia e o sangramento pós operatório. Na presença deste, o

enfermeiro deve fazer o controle da ausculta pulmonar, a fim de avaliar colocação do tubo

endotraqueal se esta seletivo ou não e avaliar presença de pneumotórax e/ou secreções; aplicar

o monitor de saturação de oxigênio, obter radiografias torácicas e gasometria arterial nos

primeiros 15 a 30 minutos pós internação na unidade de terapia intensiva.

A oximetria de pulso é utilizada para avaliação “on line” do estado de perfusão periférica e

saturação de oxigênio arterial. Esta reflete de forma imediata, qualquer alteração com a

oxigenação durante o período de ventilação, reduzindo a necessidade de exames de

gasometrias arterial (SOMMERS, 1993).

Knobel (1999, p. 102) e Bordin (2005, p. 225), citam como importante a execução da

aspiração traqueal de forma suave e sempre na medida da necessidade para manutenção do

tubo traqueal livre de secreções, afim de evitar traumatismos endobronquial e indução de

broncoespasmo; deve-se atentar para presença de secreções ou sangramento e o volume dos

mesmos.

Pereira (1999, p 251), refere ser pacífico que a ventilação mecânica deve ser utilizada por 8 a

12 horas no pós-operatório imediato. Neste intervalo de tempo, o anestésico utilizado no

transoperatório é metabolizado e o sistema cardiovascular aproxima-se da estabilização. Entre

os benefícios da ventilação mecânica, incluem-se o melhor controle da acidose, da hipóxia e

da hipercabia, assim como reduções de atelectasias. A retirada do tubo deve ser realizada o

mais precocemente possível, desde que as condições ventilatórias assim o permitam, evitando

risco maior de infecção pulmonar (SOMMERS, 1993).

É instalado o cateter venoso central e arterial em todo pós-operatório de cirurgia cardíaca,

pois este constitui uma via segura para infusão de medicamentos, além de oferecer a medida

da pressão venosa central (PVC). O cateter arterial, além de oferecer constantemente a

pressão arterial sistêmica, serve também como via de coleta de exames laboratoriais

(KNOBEL, 2005, p. 245).

De acordo com Bordin (2005), para agilizar o atendimento do paciente no pós-operatório

imediato de cirurgia cardíaca, a enfermagem deve ter atenção no preparo do Box, para que

não faltem materiais considerados imprescindíveis para o atendimento, tais como: um

respirador a volume, previamente testado com parâmetros considerados básicos; montagem de

transdutor de pressões, para pressão arterial média (PAM, e pressão venosa central (PVC); o

monitor deve estar ajustado com o canal para eletrocardiograma (ECG), para entrada de

pressão invasiva e oximetria de pulso; bomba de infusão para drogas administradas

continuamente; sondas e luvas estéreis para aspiração do tubo endotraqueal; frascos de

exames laboratoriais; as saídas de gases devem permanecer montadas com duas saídas de

oxigênio (uma com válvula estabilizadora para o respirador, outra para o fluxômetro de

oxigênio); duas saídas de ar comprimido (uma com válvula estabilizadora para o respirador e

outra com fluxômetro para nebulização imediata no momento da extubação); duas válvulas

para vácuo (uma para dreno de tórax que permanece sob aspiração contínua, e outra para

aspiração do tubo endotraqueal); manter o carro de emergência montado e lacrado, próximo

ao paciente para atuação imediata de possíveis intercorrências.

Segundo Scherer (2005), as principais formas de monitorização hemodinâmica para pacientes

em pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca são: monitorização da pressão arterial e da

pressão venosa central. Os pacientes que apresentam instabilidade hemodinâmica com estado

de baixo débito tem sua pressão sistólica subestimada em até 30mmHg. Por esta razão, deve-

se evitar o uso de medidas indiretas da pressão arterial, pelo menos nas primeiras 48 horas do

pós-operatório, por este motivo os pacientes submetidos à cirurgia cardíaca permanecem com

cateter intra arterial (em geral na artéria radial), por pelo menos 48 horas. A pressão arterial

média em pós-operatório deve ser mantida acima de 70mmHg, até o limite de 100mmHg.

Este mesmo autor refere como monitorização das pressões atriais a pressão venosa central

(PVC), e o cateter de artéria pulmonar (Cateter de Swan Ganz). Neste é instalado um

dispositivo de monitorização em uma das vias de acesso venoso central, devendo este estar

posicionado na veia cava superior ou no átrio direito, fornece uma medida da pressão de

dentro do átrio direito, que é equivalente à pressão diastólica final do ventrículo direito, se não

há valvulopatia tricúspide significativa. Aquele , é usualmente indicado nas situações de alto

risco, sendo introduzido segundo a técnica de Selding, por acesso pelas veias jugular,

subclávia ou femoral, com monitorização das ondas de pressões e cardíacas. São elas: pressão

do átrio direito, pressão capilar pulmonar, pressões da artéria pulmonar, débito cardíaco,

índice de ejeção ou sistólico, índice da resistência vascular sistêmica, índice de resistência

vascular pulmonar, oferta de oxigênio, saturação venosa mista de oxigênio, consumo de

oxigênio e extração de oxigênio.

Segundo Magnoni (2001) o cateter atrial esquerdo fornece medidas precisas das pressões de

enchimento em cavidades esquerdas, tendo seu uso reservado a pacientes com severa

disfunção ventricular esquerda e hipertensão pulmonar. Sua remoção deve ser feita antes da

retirada dos drenos torácicos para permitir a drenagem na presença de eventual sangramento.

De acordo com Bordin (2005), os drenos de tórax são retirados, se a drenagem for igual ou

inferior a 50ml em 6 horas. Este mesmo autor completa com algumas intervenções de

enfermagem como: a verificação de sinais vitais a cada hora, avaliação dos pulsos periféricos

(pediosos, tibial, poplíteo, radial, femoral, braquial e carotídeo), observação contínua de sinais

de cianose em mucosas labial, leitos ungueais, pavilhões auriculares e extremidades,

avaliação da pele, atentando para a temperatura e coloração.

Segundo Rizolli (2005, p. 65), um dos eventos mais comuns na população submetida à

cirurgia cardíaca é a hiperglicemia, que muitas vezes não é detectada, ou pouco valorizada ou,

ainda mal manejada, acarretando sérios riscos pós-operatórios, como surgimento de acidose

metabólica, distúrbios hidroeletrolíticos ou infecções; Bordin (2005) cita que mesmo a

população não diabética é sujeita à hiperglicemia no período transoperatório, a qual deve ser

corrigida e acompanhada como se o paciente fosse diabético. Para isso deve-se fazer um

controle com a realização do hemoglicoteste de acordo com a prescrição médica.

Pereira (1999) refere que no pós-operatório imediato ocorre uma retenção hídrica pelo

aumento da produção do hormônio antidiurético (ADH), e da aldosterona; além disso, há uma

fuga de fluxo sanguíneo da região dos túbulos renais. Vê-se também aumento do corticóide

que faz perder potássio e nitrogênio. O aumento do ADH ocorre por estímulo dos

barorreceptores e receptores atriais, ventilação mecânica, liberação de catecolaminas, dor e

ansiedade.

Este mesmo autor cita que o potássio plasmático requer especial atenção no pós-operatório de

cirurgia cardíaca, seus níveis devem permanecer em torno de 4,5mEq/l.

Gallo (1997, p. 205) registra como importante à medição do débito urinário no momento da

admissão na unidade de terapia intensiva, e após, a cada hora. Por causa da hemodiluição

durante o desvio cardiopulmonar, deve-se controlar a diurese pós-operatória obrigatória.

Frequentemente o débito urinário excede 100-200ml/horas e a densidade é baixa. Este

constitui valiosa medida de função miocárdica, ainda que sujeita a algumas variáveis. No pós-

operatório imediato deve ser medido e anotado o volume de diurese a cada hora (BIERMAN;

BORDIN; 1996, 2005)

Segundo Martins (2005), a monitorização de todas as variáveis cardiovasculares só traz

benefícios ao paciente e facilita o trabalho pós-operatório. A enfermagem deve estar atenta

para os sinais e sintomas característicos de baixo débito cardíaco, manifestados por

hipotensão persistente, taquicardia, oligúria, palidez e acidose. Nesta situação, de acordo com

Pereira (1999), ocorre aumento da extração de oxigênio dos tecidos e logicamente, cai à

saturação de oxigênio venoso de valores normais acima de 75% a valores anormais de 60%. A

pressão de oxigênio venoso cai de 40mmHg para 25mmHg. O tratamento reside em

manipular os determinantes do débito cardíaco: freqüência cardíaca e ritmo, pré-carga, pós-

carga e contração ventricular.

Segundo Knobel (2005, p. 206), os pacientes que não melhoram com fluidos, catecolaminas e

ventilação mecânica têm indicação de balão intra aórtico (BIA), o mais precocemente possível

para que o miocárdio possa ser mais bem nutrido pela ação do enchimento coronariano na

diástole ventricular.

Outro parâmetro importante citado por Gallo (1997, p. 206), é a avaliação e controle da

temperatura do paciente, utilizando as temperaturas da artéria pulmonar ou da membrana

timpânica que são consideradas como indicadores precisos da temperatura central. As

temperaturas retais não se relacionam com as medidas da temperatura central até após as

primeiras 08 horas no pós-operatório. Deve-se realizar o reaquecimento de forma lenta para

evitar a instabilidade hemodinâmica devido à rápida vasodilatação. Evitar tremores porque

estes aumentam o metabolismo, o consumo de oxigênio, a produção de dióxido de carbono e a

sobrecarga miocárdica.

A realização da avaliação neurológica no pós-operatório é citada por Berleze (2005, p. 52),

incluindo nível de consciência, reação pupilar, capacidade para realizar comandos, força e

movimentos das extremidades, no início, a cada hora e sempre que for observada uma

alteração, até que o paciente esteja completamente recuperado da anestesia. De modo geral, os

pacientes voltam inconscientes para a unidade de cuidados intensivos, como conseqüência da

anestesia e com o despertar gradual. Deve-se orientar e tranqüilizar frequentemente o

paciente.

2.4.1 Complicações no pós-operatório de cirurgia cardíaca

As complicações mais freqüentes são: baixo débito cardíaco, lesões pulmonares, hipertensão

arterial, sofrimento cerebral, sangramento excessivo, insuficiência renal aguda e síndrome

vasoplégica (KNOBEL, 1999, p. 206).

Segundo Manrique (2000, p. 23), a síndrome do baixo débito no pós-operatório de cirurgia

cardíaca pode incidir em cerca de 10% a 15% dos pacientes, dos quais 2% a 3% necessitam

de suporte mecânico no período pós-operatório para adequado controle hemodinâmico. De

acordo com Piegas et al (2001), o baixo débito cardíaco envolve desde desequilíbrios

volêmicos até alterações mecânicas. Nestas situações, deve-se considerar a função ventricular

pré-operatória, o balanço hídrico e sanguíneo do intra-operatório, o ritmo e a freqüência

cardíaca. Estes podem resultar de anormalidades na pré carga, contratibilidade cardíaca,

freqüência cardíaca e pós-carga.

Segundo Gun (2000), a síndrome do baixo débito manifesta-se clinicamente pela diminuição

da perfusão dos tecidos, com conseqüente hipóxia e liberação do metabolismo anaeróbio e

pela alteração vascular com conseqüente aumento da resistência periférica, acidose, hipóxia,

hipercapnia, sobrecarga volêmica, vasoconstricção e pneumotórax hipertensivo.

As causas mais freqüentes de baixo débito cardíaco são: hipovolemia, tamponamento

cardíaco, falência miocárdica, disfunção ventricular direita, hipertensão pulmonar, embolia

pulmonar, bradiarritmias, taquiarritmias e síndrome vasoplégica (MANRIQUE, 2000, p. 25).

A causa mais freqüente de hipovolemia é a perda sanguínea durante o ato cirúrgico ou o pós-

operatório imediato, que, em geral, decorre de falha na hemostasia ou de transtorno da

coagulação. A perda de, aproximadamente 5% da volemia leva ao aparecimento dos sintomas

(MANRIQUE, 2001, p. 25). Nas primeiras horas do pós-operatório, a diminuição súbita do

ritmo da drenagem associado ao aumento da área cardíaca na radiografia do tórax, acrescido

de aumento da pressão venosa central, devem levar a suspeita de tamponamento cardíaco.

(FORROM et al, 2001)

Segundo Forrom (2001), o derrame pericárdico, que poderá levar ao tamponamento cardíaco

no pós-operatório, está normalmente relacionado àqueles pacientes que apresentam

sangramento aumentado. Outros fatores foram citados como possíveis determinantes de

sangramento no pós-operatório como: o uso de anticoagulantes, antiagregantes plaquetários,

deficiência de fatores de coagulação, hepatopatias, uremia, re-operações, politransfusões,

cardiopatias congênitas cianogênicas, tempo de CEC aumentado, disfunções valvares e uso de

assistência circulatória mecânica. A falta de resposta à administração de catecolaminas ou a

resposta discreta obtidas após sua administração reforçam essa hipótese. Outros sinais, como

abafamento das bulhas cardíacas e pulso paradoxal, também devem ser considerados.

(ABBOUD, 2001)

A incidência do infarto do miocárdio periopertório na literatura varia de 1,4% a 23%

(ABRAMOV, 2000). Recentemente foi publicada na Revista Socesp a incidência de infarto

do miocárdio de 0,8% em 3.220 pacientes submetidos à revascularização do miocárdio

somente com enxertos artérias. (TATOULIS, 1999, p. 22).

O Ministério da Saúde (1979) definiu o diagnóstico do infarto agudo (IAM), quando na

presença de dois dos seguintes critérios: dor torácica prolongada, alterações

eletrocardiográficas típicas e curva enzimática característica. No pós-operatório imediato, a

confirmação desse diagnóstico utilizando esses critérios é praticamente impossível.

A avaliação clínica para o diagnóstico do infarto agudo do miocárdio (IAM) no pós-

operatório imediato de cirurgia cardíaca segundo Moreira (2001), não é possível na maioria

dos casos; isso porque a dor torácica é uma constante envolvendo as regiões anteriores do

tórax e epigástrica decorrente da esternotomia mediana, drenos mediastinais e pleurais. Outro

fator contribuinte é a imobilização prolongada, a qual pode causar dor em região dorsal e

cervical, acrescenta-se também a intubação oro traqueal, esta pode ter como conseqüência dor

em região mandibular. A dispnéia pode decorrer de congestão venocapilar, secreções de vias

aéreas superiores, atelectasias pulmonares, derrame pleural, pneumotórax e presença dos

drenos pleurais e mediastinal. A diaforese ocorre secundária à hipoglicemia, à hipóxia, à

hipotensão arterial, à dor intensa a náuseas e vômitos. Além disso, os mecanismos

fisiopatológicos do IAM perioperatório são vários, pois ocorre na indução anestésica, durante

a CEC ou no período pós-operatório.

Oliveira (2001, p. 56), cita como alterações clínicas mais comuns do IAM perioperatório a

instabilidade hemodinâmica e ou a presença de arritmia ventricular grave, afirmando que na

presença dessas alterações, deve-se avaliar cuidadosamente o paciente para excluir esse

diagnóstico. Alguns fatores estão associados ao IAM perioperatório, a doença tri-arterial, à

disfunção ventricular esquerda, à angina instável pré-operatória, e ao tempo de CEC superior

a 120 minutos (GUN, 2001). De acordo com Gallo (1997, p. 202), a angina depois do desvio

da artéria coronária pode indicar uma falha do enxerto. Ele enfatiza que o enfermeiro deve ser

capaz de diferenciar a angina da dor incisional. A típica dor da esternotomia mediana é

localizada, não se irradia e pode ser aguda, surda, dolorosa ou cruenta. É com freqüência, pior

na respiração profunda, tosse ou movimentos. A angina é em geral, precordial ou subesternal,

não bem localizada e, frequentemente, descrita como uma sensação compressiva e não é

afetada pela respiração ou movimentos.

Para Senra (2001, p. 156), a ocorrência da parada cardiorespiratória se dá nas fases precoces

de pós-operatório de cirurgia cardíaca, com elevado potencial de gravidade. Mesmo na

presença de miocárdio bem preservado e de adequado suporte farmacológico, a parada

cardíaca pode ocorrer inesperadamente durante o transporte do centro cirúrgico, na Unidade

de terapia intensiva e durante a convalescença na enfermaria.

Distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos após cirurgia cardíaca com circulação extra

corpórea são muito comuns e, ao serem identificadas, devem receber tratamento imediato.

Sendo assim se faz necessário à realização do balanço hídrico parcial a cada 06 horas e

balanço hídrico total a cada 24horas (BORDIN, 2005, p. 421)

Moreira (2001, p. 56), refere que a disfunção renal em cirurgia cardíaca tem prevalência de

aproximadamente 35% após a CEC. A insuficiência renal aguda que necessita suporte

dialítico acontece em cerca de 1,5% dos pacientes submetidos a cirurgia cardíaca. Segundo

Amodeo (2001), as principais causas de insuficiência renal aguda em cirurgia cardíaca são o

uso de contraste nefrotóxico antes da cirurgia, uso de drogas nefrotóxicas, CEC prolongada,

clampeamento de aorta prolongado, embolização de placas ou cristais de colesterol,

comprometimento funcional da perfusão renal e presença de doença base do parênquima

renal.

Para Bojar (1999, p. 87), os problemas pulmonares são as causas mais significativas de

morbidade no pós-operatório de cirurgia cardíaca sendo a insuficiência respiratória é uma

complicação freqüente, requerendo aproximadamente 5% dos pacientes requererão suporte

ventilatório adicional, em decorrência de pobre ventilação e ou oxigenação. Devido à

diminuição ou mesmo ausência de fluxo pulmonar durante a CEC, os pulmões são mais

sujeitos à disfunção que qualquer outro órgão.

Segundo Bianco (2001, p. 79), a instalação da insuficiência respiratória encontra-se na

dependência do seguinte fatores: efeitos das alterações ocorridas no intra-operatório,

secundária a anestesia e CEC, gerando tanto alterações nas trocas na membrana alvéolo

capilar pulmonar como ventilatórias. Alterações pós-operatórias concorrem ainda para:

estabelecimento ou perpetuação do quadro de insuficiência respiratória; disfunção ventricular

esquerda, hiper hidratação, broncoespasmo, distúrbios hidroeltrolíticos, endocrinológicos,

nutricionais, mau posicionamento da cânula endotraqueal e má programação de parâmetros

ventilatórios. De acordo com este mesmo tal diminuição associada à reação inflamatória

pulmonar mediada pelo complemento, resultará em seqüestro neutrofílico na vasculatura

pulmonar e peroxidação de radicais livres de oxigênio da membrana lipídica. Isso produz

vasoconstricção pulmonar e aumento da permeabilidade da barreira alvéolo capilar pulmonar.

Após a toracotomia, a complacência dos pulmões e da caixa torácica decresce

significativamente. Alterações na mecânica da caixa torácica levam ao decréscimo do volume

expiratório forçado e da capacidade residual funcional (SMITH, 2000). Knobel (1999, p. 205)

afirma que após a toracotomia ocorre também uma redução da força inspiratória e

incoordenação na expansão da caixa torácica, culminando com decréscimo do volume

corrente e da eficácia respiratória e aumento do consumo de oxigênio e do gasto energético

com a função respiratória.

Para Bianco (2001, p. 52), a insuficiência respiratória crônica caracteriza-se pela incapacidade

em se retirar o paciente do ventilador nas primeiras 48 a 72 horas, após a cirurgia, por

comprometimento primário da oxigenação ou por insuficiência ventilatória.

O desenvolvimento do broncoespasmo é um gerador de dificuldades na ventilação mecânica,

podendo este ser precipitado por sobrecarga hídrica, reação a medicamentos, transfusões

sanguínea, e uso de betabloqueadores (TIMERMAN, 1996). Lesão do nervo frênico e

paralisia diafragmática são citadas por Bojar (1999), como desencadeandes da insuficiência

respiratória sua etiologia está voltada para o uso de solução salina gelada, lesão por

resfriamento, lesão direta do nervo frênico ou desvascularização durante a dissecção da artéria

mamária interna esquerda. Pereira (1999) cita que é necessário evitar infecções induzidas pela

ventilação e baratrauma ou volutrauma.

Dentre as arritmias de pós-operatório de cirurgia cardíaca, a fibrilação atrial é a mais comum

e a que mais preocupação traz ao clínico. Além dos riscos provocados pela freqüência

cardíaca rápida, existe sempre a possibilidade de tromboembolismo periférico (OLIVEIRA,

2001, p. 101).

Ramos (2001, p. 302) refere, que o consumo de oxigênio miocárdico pode ser influenciado

pelas variações cardíacas e da pressão arterial. Taquicardias rápidas encurtam o tempo de

diástole com conseqüente redução da perfusão miocárdica. A queda da pressão na raiz da

aorta diminui a pressão de perfusão coronariana, agravando ainda mais a relação entre a oferta

e o consumo de oxigênio.

As complicações digestivas em pós-operatório de cirurgia cardíaca, mais importantes são:

hemorragia digestiva, complicações isquêmicas e complicações medicamentosas. (TACLA,

2001, p. 52). A ocorrência de quadros abdominais caracterizados por distensão e íleo

paralítico , decorrente de baixo fluxo mesentérico durante a perfusão intra operatória e

segundo Abboud (2001) ocorrido com freqüência.

Guaragna et al (2005, p. 357), refere que nos pacientes submetidos a procedimentos

cardíacos, com sistemática utilização de drogas antiplaquetárias e anticoagulantes, a

possibilidade de sangramento é maior, já que, muitas vezes, se encontram em instabilidade

hemodinâmica decorrente da própria cirurgia cardíaca. Outra situação agravante é a utilização

de drogas anestésicas, principalmente os halogenados, que podem levar a falência hepática de

graves consequênciais no pós-operatório, muitas vezes irreversíveis.

Ainda este mesmo autor, cita que independentemente da causa, o sangramento persistente

tende a se auto perpetuar em virtude da depleção progressiva dos fatores de coagulação e

plaquetas. Os locais mais comuns de sangramento considerados por ele são: linhas de sutura

(anastomoses), periósteo esternal, leito da mamária, sítio de canulação.

As principais complicações neurológicas são: encefalopatia tóxica metabólica, confusão

mental, acidente vascular cerebral, encefalopatia anóxia isquêmica, crise convulsiva e

alterações do sistema nervoso periférico (ATRA, 2001, p. 51).

Segundo Pereira (1999, p. 89), os distúrbios neurológicos são originados de microembolismos

como ar, gordura, fragmentos de ateromas e plaquetas. O baixo fluxo cerebral durante a

circulação extracorpórea, a idade, doenças neurológicas prévias, CEC prolongada, parada

total além de 40 minutos, são situações que aumentam o risco de lesão cerebral.

Este mesmo autor refere que mais da metade dos pacientes apresentam transtornos

psiquiátricos, necessitando de sedação com haloperidol chamando a atenção para a

necessidade de estar atento quanto à hipertermia e às convulsões.

De acordo com Atra (1999, p. 87), a artéria aorta, sua parede calcificada ou a placa ulcerada

na luz do vaso são causas importantes de acidente vascular cerebral. O clampeamento da aorta

e a incisão para a colocação da CEC são pontos importantes e de cuidado, uma vez que a

embolização pode ser desencadeada por tais manobras, acarretando uma “chuva de êmbolos”

para o cérebro.

As complicações do sistema de coagulação são citadas por Pereira (1999, p. 102), são elas: a

heparinemia, surge quando não foi suficientemente neutralizada, causando sangramento nos

drenos e punções; o rebownd de heparina , decorrente da liberação de heparina seqüestrada na

microcirculação, ocorrendo cerca de três horas após a chegada do paciente à sala de

tratamento intensivo pós operatório; o consumo de fatores de coagulação, é uma situação de

sangramento excessivo; plaquetopenia e disfunção plaquetária; hiperfibrinólise e a coagulação

intravascular disseminada.

A fisiopatologia da vasoplegia após CEC é multifatorial, tendo como principal mecanismo a

relação com a cascata de complemento, a ativação de células sanguíneas, a liberação de

citocinas e a indução da síntese de óxido nítrico. (GALLO, 1997, p. 205)

As reações provocadas pela protamina são: hipotensão sistêmica , reações anafilactóides e hipertensão pulmonar catastrófica. A protamina causa significante redução da resistência vascular periférica. Essa hipotensão ocorre quando o aumento do débito cardíaco é insuficiente para compensar a resistência periférica diminuída. A protamina diminui o tono vascular, induzindo a liberação de óxido nítrico. (VIARO et al, 2001, p 12)

A síndrome vasoplégica caracteriza-se, clinicamente, por taquicardia, oligúria, boa perfusão

periférica, importante hipotensão arterial refratária a altas doses de catecolaminas, e notável

tendência a sangramento difuso. (GUN, 2001, p. 165)

Viaro (2001, p. 265), relata que pacientes que fazem uso prolongado dos inibidores da enzima

de conversão da angiotensiana antes da cirurgia cardíaca, em geral, necessitam mais de

catecolaminas no período pós-operatório, e que aqueles que não voltam a receber a droga no

pós operatório enfrentam risco de comprometimento da microcirculação, o que pode ser uma

razão a mais para o aparecimento da síndrome vasoplegica.

As alterações nas pressões arteriais são citadas por Gallo (1997, p. 231), a hipotensão pode ser

produzida por volume intravascular diminuído, vasodilatação como conseqüência do

reaquecimento, fraca contratilidade ventricular esquerda ou arritmias; já a hipertensão é

particularmente perigosa no pós operatório de cirurgia cardíaca, porque pode produzir ruptura

ou vazamento nas linhas de sutura e aumentar o sangramento, este pode resultar de história

pregressa de hipertensão, níveis aumentados de catecolaminas ou renina, hipotermia e dor.

Outra complicação é a infecção, hoje em dia, com a complexidade das cirurgias realizadas,

caso as técnicas de assepsia, anti-sepsia e antibioticoprofilaxia não sejam seguidas

rigorosamente, essas cirurgias tem um final catastrófico por causa de uma infecção.

(ABBOUD, 2001, p. 85)

Freire (2001, p. 32), atribui vários fatores que podem favorecer o aparecimento de infecção de

sítio cirúrgico: obesidade, idade avançada, duração do tempo de hospitalização, infecção em

outros sítios, índice de gravidade da doença, má vascularização, má aproximação das bordas,

presença de tecido necrótico, corpo estranho, tempo cirúrgico, além de outros problemas

técnicos referentes ao ato cirúrgico.

Nas infecções de sítio cirúrgico em cirurgia cardíaca incluem-se as incisões esternais, safena e

radial, que podem ser superficiais ou profundas, e as infecções de órgãos e espaços, como as

mediastinites e as endocardites. (OLIVEIRA,2001, p. 54)

Segundo Timermam (2001, p. 203), outras infecções que podem acometer os pacientes em

pós operatórios da cirurgia cardíaca são relacionadas aos procedimentos de terapia intensiva,

principalmente quando o paciente permanece por um tempo maior na UTI, em decorrência de

complicação clínica e ou cirúrgica. Temos, nesses casos, pneumonias, relacionadas à

ventilação mecânica, infecções urinárias, infecções relacionadas a cateteres e sepse.

Senra (2001, p. 52) descreve que as complicações relacionadas ao uso do cateter de artéria

pulmonar iniciam-se com a colocação (punção arterial, pneumotórax e hemotórax, arritmias,

lesões valvulares e de artéria pulmonar, e perfurações no ventrículo direito) e se mantem

durante seu uso (infecções, fenômenos embólicos e fragmentação do cateter). Mas o

tratamento inadequado por má coleta ou interpretação dos dados talvez seja a complicação

mais freqüente.

3 METODOLOGIA

Foi realizada uma pesquisa exploratória de natureza quantitiva, do tipo descritiva, intitulada

Identificação das Complicações em Pacientes no Pós-Operatório de Revascularização do

Miocárdio no ano de 2008.

A pesquisa exploratória segundo Marconi e Lakatos (1990), tem o objetivo de formulação de

questões ou de um problema, com tripla finalidade: desenvolver hipóteses, aumentar a

familiaridade do pesquisador com um ambiente, fato ou fenômeno, para a realização de uma

pesquisa futura mais precisa ou modificar e clarificar conceitos.

Para Oliveira (1997), o estudo de natureza descritiva permite controlar, de forma simultânea

um grande número de variáveis e por meio de técnicas estatísticas de correlação, especificar o

grau pelo qual diferentes variáveis encontram-se relacionadas, dando ao pesquisador uma

visão abrangente do modo como as variáveis estão ocorrendo.

A abordagem quantitativa como o nome já diz, quantifica opiniões e dados, nas formas de

coleta de informações com o emprego de recursos e técnicas estatísticas. (OLIVEIRA, 1997)

A quantificação científica envolve um sistema lógico que sustenta a atribuição de números e

que os resultados sejam eficazes. A literatura mostra que, em termos gerais a quantificação

científica é uma forma de atribuir números a propriedades, objetos, acontecimentos, materiais,

de modo que proporcione informações úteis. (FACHIN, 2002)

O estudo contou com a experiência vivenciada pela autora em Unidade de Pós Operatório de

Cirurgia Cardiovascular. Para construção do referencial teórico foram utilizados livros e

textos específicos que versam sobre o assunto abordado, artigos coletados nas bases de dados

do Lilacs (Literatura Latina Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), e MEDLINE

publicadas nos últimos cinco anos.

O campo de pesquisa foi a Unidade de Pós Operatório Cardiovascular fundada em 2006, do

Hospital de Referência em Cardiologia, situado na cidade de Salvador – BA. Este vem

ultrapassando a marca de setecentas cirurgias realizadas, desde a criação da Unidade de Pós

Operatório Cardiovascular até agora; com capacidade para realizar até sessenta cirurgias

cardíacas por mês, permitindo a realização dos mais complexos procedimentos na área

cardiovascular, tornando-se uma referência no país, tanto no que se diz respeito à estrutura

física quanto ao corpo clínico. Esta unidade consta de 09 leitos destinados ao pós-operatório

de cirurgia cardíaca sua equipe tem composição multidisciplinar formada por equipes

cirúrgicas, enfermeiras, fisioterapeutas, técnicos de enfermagem, médicos intensivistas, além

de psicólogos e assistentes sociais.

No ano de 2008, quatrocentos e quarenta e nove pacientes foram submetidos à cirurgia

cardiovascular, dos quais cento e oitenta e um (40,31%) foram submetidos à revascularização

do miocárdio. Os sujeitos do estudo foram selecionados randomicamente, num total de setenta

e cinco (41,44%) pacientes submetidos à revascularização do miocárdio com circulação

extracorpórea, com o objetivo de identificar as principais complicações em pacientes no pos

operatório de cirurgia cardíaca. Os critérios de inclusão no grupo foram ter sido submetidos à

revascularização do miocárdio com circulação extracorpórea e não terem sidos submetidos a

outros procedimentos no ato cirúrgico.

Considerou-se neste estudo as variáveis, sexo, idade, doenças associadas, complicações

apresentadas, tempo de circulação extracorpórea, evolução pós-operatória hospitalar, situação

de ocorrência, e tipos de enxerto, sendo levantado uma estatísticas das principais

complicações acometidas aos pacientes em pós-operatório de revascularização do miocárdio e

suas principais co-morbidades, a fim de estabelecer o perfil da amostra (APÊNDICE C).

As operações foram classificadas quanto à situação de ocorrência de acordo com a rotina do

hospital em operações eletivas (com programação prévia), emergenciais (pacientes sem

preparo prévio) e urgência (pacientes com antecipação da operação por indicação médica).

Para o levantamento dos dados foi elaborada uma planilha contendo os aspectos relacionados

aos fatores de riscos para coronariopatia e a evolução pós-operatória. Tendo como variáveis a

hipertensão arterial sistêmica, doença pulmonar obstrutiva crônica, diabetes mellitus,

dislipidemias, tabagismo, sedentarismo, cardiopatia isquêmica, insuficiência renal e

coagulopatias; em relação à evolução pós-operatória foram agrupadas as intercorrências que

retardaram a alta da terapia intensiva; sendo consideradas as complicações: insuficiência renal

aguda (claudicação da diurese associada a escórias nitrogenadas elevadas); tempo de

ventilação mecânica superior a doze horas, distúrbio psicomotor, arritmias (fibrilação atrial,

Bloqueios átrio ventricular transitório); acidose (respiratória ou metabólica), alterações

significativas nos níveis pressóricos (hipertensão ou hipotensão), alterações metabólicas

(hipoglicemia ou hiperglicemia), infecção, insuficiência renal com a necessidade de diálise,

insuficiência respiratória, sangramento com necessidade ou não de reoperação, coma e óbito.

Após estabelecido contato prévio com a instituição, prestado esclarecimento quanto aos

objetivos da pesquisa , natureza do trabalho e possíveis repercussões do processo

investigatório e aprovação pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital referido, foi dado

início a coleta de dados, realizada no mês de novembro de 2008, tendo como fonte de dados

os prontuários de pacientes adultos , de ambos os sexos, submetidos à revascularização do

miocárdio; sendo avaliado o período pós-operatório na unidade de terapia intensiva.

A coleta de dados foi realizada pela autora tendo como fonte de dados os prontuários,

realizada três vezes por semana na unidade do arquivo médico. Os dados foram registrados

em planilhas específicas contendo as variáveis definidas para este estudo e analisados

estatisticamente através do programa Excel Xp. Os resultados estão apresentados em tabelas e

gráficos seguidos pela discussão.

4 RESULTADOS, ANÁLISE E DISCUSSÃO

No ano de 2008, cento e oitenta e um pacientes foram submetidos à cirurgia de

revascularização do miocárdio, sendo que apenas 75 (41,4%), foram submetidos à RM com o

uso de circulação extracorpórea. A tabela I apresenta as características dos pacientes

avaliados.

Tabela I - Distribuição percentual das características dos pacientes em pós-operatório de revascularização do miocárdio, Hospital de Referência, Salvador - BA, 2008.

Características Nº %

Sexo

Masculino 53 70,6%

Feminino 22 29,3%

Faixa etária

40-49 anos 08 10,7%

50-59 anos 23 30,7%

60-69 anos 25 33,3%

70-79 anos 17 22,7%

> 80 anos 02 2,6%

Estilo de vida

Tabagista 13 17,3%

Não tabagista 62 82,7

Etilista 03 4%

Não etilista 72 96%

Número de patologias associadas

01 02 2,7%

02-03 35 46,7%

04-05 25 33,3%

> 06 13 17,3%

Antecedentes Familiares para Coronariopatia

Sim 63 84%

Não 08 10,7%

Sem informação 04 5,3%

Sedentarismo

Sim 07 9,3%

Não 0 0

Sem informação 68 90,6%

Obesidade

Sim 09 12%

Não 66 88%

__________________________________________________________________________________

Analisando-se a distribuição percentual da cirurgia de revascularização do miocárdio quanto

ao sexo acometido, observou-se a predominância no sexo masculino com percentual de

70,6%, este resultado está em concordância com outros estudos realizados por Garcia (1995);

Brilhantes (1999); Lagudis (2005); Oliveira (2001).

10,7

30,733,3

22,7

2,6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

40 - 49 anos

50 - 59 anos

60 - 69 anos

70 - 80 anos

> 80 anos

%

%

%%

%

%

Gráfico 1 Distribuição percentual dos pacientes submetidos à revascularização do miocárdio no Hospital de Referência, segundo a faixa etária. Salvador-Bahia, 2008.

Analisando-se a distribuição percentual dos pacientes submetidos à RM segundo a faixa

etária, observou-se um maior percentual para aqueles contidos na faixa etária de 60-69 anos,

com um percentual 33,3% , seguida pela faixa etária de 50-59 anos (30,7%). O menor

percentual foi observado para faixa etária de maiores de 80 anos (2,6%), seguidas pelos

pacientes contidos na faixa etária de 40-49 anos com percentual de 10,7%. O número de

pacientes com idade igual ou superior a 60 anos submetidos à revascularização do miocárdio

em nossa casuística atingiu o percentual de 59,2%, sendo considerada um fator de risco, tanto

para a mortalidade como para intercorrências graves. Segundo Lagudis (2005), o fator idade é

uma determinante crítica de complicações e mortalidade pós revascularização do miocárdio,

embora essa importância atribuída à idade varie amplamente. Silva (1997), acrescenta

afirmando que a perda severa fisiológica com o envelhecimento, afeta os vários sistemas em

graus variados, contribuindo para uma morbidade elevada da população idosa, especialmente

para complicações não cardíacas, como disfunções renais, neurológicas ou falência de

múltiplos órgãos. O envelhecimento produz progressivas mudanças cardíacas estruturais,

podendo ser observados espessamento das valvas aórtica e mitral, ocorrendo calcificação e

fibrose as quais levam ao aumento em sua espessura e rigidez, podendo interferir com o

fechamento. Embora esses fenômenos possam levar à estenose aórtica (a mais acometida

entre todas as válvulas), não é freqüente o comprometimento funcional por estes mecanismos

(KITZMAN, 1990). Nos vasos sangüíneos, observa-se a degradação da matriz extracelular,

especialmente das fibras de elastina, produzindo diminuição da elasticidade da parede

vascular, conferindo-lhe maior rigidez (BIZBIZ, 1997)

10,7

25,3

5,3

1617,3

16

6,7

2,7

0

5

10

15

20

25

30

40 - 49 anos 50 - 59 anos 60 - 69 anos 70 - 80 anos > 80 anos

Masculino

Feminino

%

%

%

%%

%

%

%

%

Gráfico 2 Distribuição percentual dos pacientes submetidos à revascularização do miocárdio no Hospital de Referência segundo sexo e faixa etária. Salvador-Bahia, 2008.

Analisando-se a distribuição percentual dos pacientes submetidos à RM segundo sexo e faixa

etária, observou-se que a distribuição etária da população feminina diferiu da população

masculina, sendo este identificado no sexo feminino a partir dos 50 anos; observando-se um

predomínio discreto do sexo feminino na faixa etária de 60-69 anos, estudos realizados por

Almeida (2003); Castro (1999), demonstram que há um aumento na incidência de cardiopatias

isquêmicas com o avançar da idade no sexo feminino, principalmente após a menopausa, isso

vem modificando o perfil populacional referente à incidência de doenças isquêmicas no

tocante a distribuição da faixa etária e sexo à medida que se avança a idade.

Quando ao estilo de vida, observou-se uma taxa de 17,3% para os pacientes que referiram

hábito tabágico, sendo este considerado como um dos maiores fatores de riscos para o

surgimento de doenças coronarianas, neste grupo foi observado um predomínio de alterações

pulmonares como atelectasias, hipoxemias e insuficiência respiratória; o que evidenciou a

influencia deste hábito em relação às ocorrências de complicações no pós-operatório, fato que

retardou o desmame do ventilador mecânico. Segundo Castros (1999) há uma relação entre

lesões endoteliais e o fumo, acreditando-se que o evento inicial da aterosclerose seja as

alterações estruturais e funcionais do endotélio provocadas pelo fumo, Zaslavsky (1999)

refere que o fumo modifica o perfil lipídico resultando em lesões endoteliais e aumentando a

pressão arterial sistêmica, Castro (1999) considera o tabaco como um agente plausível para a

hipertensão em decorrência de seu conteúdo em nicotina, sódio e alcatrão.

No estudo três pacientes (4%) eram etilistas, destes dois (66,7%) apresentaram agitação

psicomotora e um (33,3%) sangramento no intra-operatório, o que confirma a associação

realizada em estudos por Guaragna (2005) no Hospital São Lucas da PUCRS, onde ele

considera a relação do uso abusivo de álcool com um maior risco de sangramento, disfunção

hepática e agitação no pós-operatório.

Os pacientes obesos constituíram um percentual de 12%, fato que segundo Guaragna (2005)

aumenta o risco de doenças coronarianas e de acidente vascular cerebral além de constituir

um fator de risco independente para mediastinite, principalmente se associada ao uso de

artéria mamária; a mediastinite esteve presente em três (25%), dos pacientes todos do sexo

feminino, não havendo registros nenhum para o sexo masculino. Castro (1999) refere que os

pacientes com obesidade abdominal (também chamada central, visceral, andróide ou

obesidade masculina), têm risco cardiovascular aumentado.

Avaliando-se os dados considerando os antecedentes familiares, observou-se uma alto

percentual para cardiopatias isquêmicas em 84% dos pacientes, estando estes distribuídos em

coronariopatias, hipertensão e diabetes mellitus, constatando-se que embora os antecedentes

familiares constituam um fator de risco não modificável, ele deve ser considerado na

realização da anamnese (ZASLAVASKY,1999).

Quanto ao número de patologias associadas observou-se uma alto percentual de pacientes

portadores de duas ou três doenças associadas a coronariopatias (46,7%), estando estas

distribuídas em hipertensão, diabetes mellitus e dislipidemias; apenas dois (2,7%) dos

pacientes apresentaram como única alteração patológica a coronariopatia, demonstrando a

complexidade do quadro patológico da população de estudo, apontando a necessidade de uma

constante atualização do profissional que lhe prestará assistência.

86

56

100

41,3

10,7

6,7 8

43,3

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

HAS

DLP

ICO

DM

IRA

DPOC

DVP

IAMp%

%

%

%

%

%

%

%

%

Gráfico 4 Distribuição percentual dos pacientes submetidos à revascularização do miocárdio no Hospital de Referência, segundo co-morbidades associadas. Salvador-Bahia, 2008.

Em relação às doenças associadas, foi observado que 86% da população do estudo era

hipertensa; seguida da dislipidemia com 56%; e o diabetes mellitus com 41,3%. Na atualidade

a HAS tem sua importância como um dos principais fatores de riscos para o desenvolvimento

arterial de doença coronariana, do acidente vascular cerebral, da insuficiência cardíaca, da

insuficiência renal e da doença arterial periférica (LAGUDIS,2005).

Viegas (2003) cita que essas condições respondem por grande parte das morbi-mortalidades

cardiovasculares nos países desenvolvidos; este mesmo autor considera que a dislipidemia e a

hipertensão arterial sistêmica juntamente com o tabagismo são consideradas como os maiores

fatores de riscos para a doença aterosclerótica coronária. Nos pacientes diabéticos foi

observado a presença de um maior número de co-morbidades, o que pode ser um reflexo do

comprometimento renal e vascular periférico.

O diagnóstico pré-operatório de insuficiência coronariana correspondeu a 100% dos casos;

45,3% dos pacientes haviam apresentado infarto agudo do miocárdio prévio, merecendo estes

atenção especial, pois de acordo com Pereira (1999) os mesmos possuem uma pré disposição

para um prognóstico ruim.

O IAM continua sendo uma das principais causas de morte da atualidade, de acordo com a

Franken et al (2002), 80% das mortes atribuídas ao IAM ocorre em indivíduos com idade

superior a 65 anos. A recanalização da artéria coronária culpada, mediante o uso de

fibrinolíticos e dos procedimentos de revascularização, promoveu um impacto significativo no

tratamento do IAM, reduzindo a sua mortalidade para menos de 10%.

O estudo realizado pelo Grupo de estudo em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de

Cardiologia, intitulado GUSTO V (2001), registrou um índice de mortalidade menor que 6%

em 30 dias, para os infartados submetidos a RM. Em nossa casuística, somente um (1,3%),

paciente já havia sido submetido anteriormente à revascularização do miocárdio, sendo a

cirurgia considerada como sem intercorrências.

Os pacientes com insuficiência renal crônica (IRC), tiveram um percentual de 10,7%; nestes

foram realizadas apenas estímulo com diurético de alça, não tendo havendo necessidade de

realização de diálise, fato destoante com outros estudos, já que segundo Antonello (2005) os

pacientes portadores de IRC tem maior probabilidade de necessitar de método dialítico no pós

operatório.

Os portadores de vasculopatia periférica neste estudo apresentaram um percentual de 8%,

segundo Senra (1998), considera esta como uma contra-indicação para a realização da

extração da veia safena ou da artéria mamária em caso de obstrução da artéria subclávia,

conferindo importância para escolha da extremidade adequada para extração do enxerto.

O menor percentagem observado para os fatores de riscos foi relacionada aos portadores de

DPOC, presente em cinco (6,7%), dos pacientes analisados, contribuindo para o aumento do

percentual de complicações pulmonares (atelectasias, broncoespasmo, congestão pulmonar,

hipoxemia e insuficiência respiratória), utilização de corticóides, aminofilina e

broncodilatadores, além de dificuldade de desmame de ventilação mecânica, maior

permanência na UTI e aumento da mortalidade no pós operatório, esta última demonstrada

por um (1,3%) caso de insuficiência respiratória seguida de óbito.

9%

58%

33%

biarterias

triarterias

multiarterias

Gráfico 5 Distribuição percentual dos pacientes submetidos à revascularização do miocárdio no Hospital de Referência segundo achados coronariográficos.Salvador-Bahia, 2008.

De acordo com os achados coronariográficos, os pacientes foram classificados em biarterias,

triarterias e multiarterias, segundo o número de ramos principais acometidos (coronária

direita, circunflexa, tronco coronário esquerdo e seus ramos), com oclusões de 50 a 100%. No

estudo sete (9%) pacientes foram classificados coma biarterias, quarenta e três (58%) como

triarterias dos quais seis haviam sido submetidos à angioplastia coronária, tendo um deles sido

submetido à revascularização do miocárdio há 10 anos, por oclusão do enxerto, sendo o único

caso de reoperação no estudo; vinte e cinco pacientes (33%) foram classificados como

multiarterias deste, apenas dois (2,7%), haviam realizado angioplastia coronariana. Do total

da população investigada quinze (20%) apresentaram lesão em tronco coronário esquerdo; o

predomínio de pacientes portadores de lesões triarterias, em 57,3% dos casos foi também

observado por outros autores (SILVA et al, 1997), que acreditam que esses achados se devem

à evolução do tratamento clínico, idade, terapêutica cardiológica intervencionista previamente

utilizada. A presença de lesão de tronco de coronária esquerda em 20% dos casos é também

concordante com a literatura que variou de 12 a 26% (GARCIA, 1995).

83%

16%

1%

Art. Tóracica Esquerda e

Veia Safena

Veia Safena

Art. Tóracica Esquerda e

Direita

Gráfico 6 Distribuição percentual dos pacientes submetidos à revascularização do miocárdio no Hospital de Referência segundo tipo de enxerto utilizado. Salvador-Bahia, 2008.

Analisando o percentual quanto ao tipo de enxerto utilizado observou-se que 82,2% dos casos,

houve utilização associada da artéria torácica esquerda e safena. Em 16,4% dos casos a veia

safena foi o único enxerto utilizado. Em apenas um (1,3%), paciente foi utilizado as artérias

torácicas esquerda e direita, tendo este sido submetido à RM, onde foi realizado enxertia com

a veia safena. É sabido que os enxertos venosos apresentam maior incidência de trombose,

fibrose das camadas média e adventícia, arteriosclerose e hiperplasia da camada íntima em

comparação à artéria torácica interna. Devido a isso, vários autores demonstram que a

utilização da artéria torácica interna apresenta maior taxa de enxertos pérvios e maior

sobrevivência em longo prazo (OLIVEIRA,1990).

Tabela 2 Distribuição percentual dos pacientes submetidos a revascularização do miocárdio no Hospital de Referência segundo o grau de revascularização. Salvador-Bahia, 2008.

Variáveis Nº(35) %

RM completa 27 77,1%

RM incompleta 08 22,6%

Em nossa casuística o grau de revascularização foi identificado em apenas trinta e sete

(49,3%), pacientes; deste total 77,1% foram submetidos à RM completa. Não houve relação

significativa de morbidade e ou mortalidade no tocante a essa variável.

Tabela 3 Distribuição percentual dos pacientes submetidos à revascularização do miocárdio no Hospital de Referência segundo à situação de ocorrência. Salvador-Bahia, 2008.

Variáveis Nº %

Eletiva 70 93,3%

Urgência 05 6,7%

Setenta (93,3%) pacientes foram submetidos à RM eletivamente, observou-se neste grupo um

menor percentual de intercorrências grave, uma vez que a cirurgia eletiva possui um menor

risco de intercorrências devido à adequada avaliação e preparo pré-operatório do pacientes.

Esta variável foi incluída no estudo, pois de acordo com Lagudis (2005) estimar-se que os

pacientes submetidos a RM em caráter de urgência apresentam risco cirúrgico duas a cinco

vezes maiores que àqueles submetidos a RM eletivamente.

Tabela 4 Distribuição percentual das complicações apresentadas nos pacientes submetidos à revascularização do miocárdio no Hospital de Referência em caráter de urgência. Salvador-Bahia, 2008.

Complicações Nº %

Tamponamento cardíaco 01 7,7%

Reoperação 01 7,7%

Insuficiência renal com diálise 01 7,7%

Desmame da VM tardio 01 7,7%

Sangramento no intra-operatório 01 7,7%

Distúrbio de coagulação 02 15,4%

Choque cardiogênico 03 23,1%

Arritmias 03 23,1%

Analisando as complicações graves ocorridas nos pacientes submetidos à RM em caráter de

urgência, observou-se que 22,66% dos pacientes apresentaram complicações graves no pós-

operatório sendo estas distribuídas em tamponamento cardíaco seguido de reoperação,

insuficiência renal com necessidade de método dialítico por hemotransfusão lenta, desmame

de ventilação mecânica tardio, sangramento no intra-operatório, distúrbio de coagulação,

choque cardiogênico e arritmia cardíaca (fibrilação atrial e extra- sístoles). Observou-se neste

grupo uma média de 4,2 dias de utilização de drogas vasoativas (noradrenalina, dobutamina,

nitroglicerina, anocoron e dopamina), além de politransfusões. Este resultado demonstra o

quanto importante é a conduta adequada da equipe multidisciplinar no pré-operatório.

Tabela 5 Distribuição percentual dos pacientes submetidos à revascularização do miocárdio no Hospital de Referência segundo os procedimentos intra-operatórios realizados. Salvador-Bahia, 2008.

Variáveis Freqüências Percentuais

Tempo de circulação extracorpórea

Menor 120 minutos 68 90,7%

Maior 120 minutos 07 9,3%

Uso de balão intra-aórtico

Sim 35 46,7%

Não 40 53,3%

O tempo de circulação extracorpórea, variou de 30 a 138 minutos com tempo médio de 85,6

minutos, ocorrendo um percentual de 9,3% dos casos com tempo de circulação extracorpórea

maior que 120 minutos. Neste estudo, o tempo de circulação extracorpórea não demonstrou

quantitativo significante de diferença no tocante a complicações. A circulação extracorpórea

utilizada na revascularização do miocárdio é um procedimento padrão para o tratamento

cirúrgico da insuficiência coronariana, por apresentar ótimas condições de segurança nos

resultados; no entanto, segundo Pinheiro (2002); Ramos (2002) a mesma contribui de forma

decisiva para as complicações pós-operatórias e falência de múltiplos órgãos. Autores como

Pinho (2000); Moreira (2001); Timerman (1996) preconizam que o tempo de circulação

extracorpórea maior que 120 minutos predispõe uma evolução para um tempo maior de

ventilação mecânica, isso porque a circulação extracorpórea é um dos principais fatores que

retardam o desmame em cirurgia cardíaca, devido ao importante distúrbio fisiológico causado

pela resposta inflamatória ao circuito extracorpóreo, além de outras complicações não

cardíacas; no estudo o tempo de CEC não teve relação com o tempo sob ventilação mecânica.

O uso do balão intra aórtico foi observado em 46,7% dos pacientes submetidos à

revascularização miocárdica, sendo utilizado em seis (8%) pacientes no pré-operatório. O

balão intra-aórtico é utilizado eletivamente em pacientes com fração de ejeção ventricular

menor ou igual a 30%, imediatamente antes da cirurgia (GUARAGNA, 2005). Em nossa

casuística a fração de ejeção ventricular foi identificada apenas em vinte e dois pacientes,

ocorrendo uma variação de 17% à 76%; destes sete pacientes apresentavam disfunção severa

do ventrículo esquerdo (fração de ejeção menor que 35%). Ramos refere que presença de

reserva fisiológica reduzida predispõe ao risco de alguma forma de falência caracterizada pela

isquemia, infarto, edema pulmonar, insuficiência cardíaca e arritmias. Um estudo realizado no

Hospital São Lucas da PUCRS em 2000 demonstrou que a utilização do balão intra aórtico no

pré-operatório reduziu a incidência de infarto perioperatório. (GUARAGNA, 2005)

O tempo de cirurgia variou de duas horas e trinta minutos a quatro horas, resultando em um

tempo médio de três horas e um segundo, havendo apenas dois casos de intercorrência no

intra-operatório, onde um paciente apresentou instabilidade hemodinâmica, com labilidade

pressórica e dificuldade para o desmame da circulação extracorpórea e o outro sangramento

importante.

Quanto ao tempo de ventilação mecânica 57 (76%), foram extubados em menos de 12 horas e

18 (24%) tiveram o desmame ventilatório retardados, destes últimos sete (9,3%) necessitaram

ser traqueostomizados. Segundo Berleze (2005) a insuficiência respiratória cronificada no pós

operatório de cirurgia cardíaca é definida como a incapacidade de retirar o paciente da

ventilação mecânica 48 a 72 horas após a cirurgia cardíaca.Guaragna afirma que quando a

intubação é necessária por mais de dez dias, a traqueostomia deve ser considerada. A

utilização da traqueostomia facilita a aspiração de secreções porém reduz o risco de lesões de

cordas vocais e isquemia produzidas pelo tubo endotraqueal.

Tabela 06 Distribuição percentual dos pacientes submetidos à revascularização do miocárdio

no Hospital de Referência segundo as complicações apresentados no pós-operatório.

Salvador-Bahia, 2008.

Complicações N (75) %

Insuficiência Renal Aguda 58 77,3%

Insuficiência Renal com diálise 05 6,7%

Hiperglicemia 50 66,7%

Hipocalemia 35 46,7%

Hipomagnessemia 15 20%

Acidose Metabólica 19 25,3%

Hemorragia 15 20%

Hemorragia digestiva 01 1,3%

Hipotensão 38 50,7%

Crise hipertensiva 38 50,7%

Anemia 33 44%

Arritmias 31 41,3%

Tamponamento cardíaco 03 4%

Choque Circulatório 11 14,7%

Choque Séptico 03 4%

Reação anafilática 01 1,3%

Atelectasias 26 34,7%

Insuficiência Respiratória 10 13,3%

Pneumonia necrozante 01 1,3%

Distúrbios Psicomotor 10 13,3%

Depressão 03 4%

Infecção 06 8%

Mediastinite 02 2,7%

Deiscência de safenectomia 02 2,7%

Úlcera por pressão infectada 02 2,7%

Infecção do trato respiratório 04 5,3%

Escara 04 5,3%

Óbito 08 10,7%

Analisando-se a ocorrência de complicações apresentadas pela população estudada observou-

se uma alta percentagem de disfunção renal não dialítica, necessitando estes pacientes de

estímulos com diuréticos de alça; apenas 6,7% dos pacientes analisados apresentaram IRA

com necessidade de diálise por hemofiltração lenta contínua, já que estes geralmente

apresentam estado geral gravemente comprometido, não tendo benefícios com a hemodiálise

convencional, sendo assim é instituída a hemodiálise lenta contínua, a qual proporciona

menores variações hemodinâmicas devendo por isso sua utilização ser considerada. A IRA

pode ser associada a um estado de hipofluxo renal secundário a um débito cardíaco

comprometido, ou a ocorrência de hemólise durante a CEC prolongada (AMODEO, 2001).

A hiperglicemia alcançou um percentual de 66,7% esta é observada tanto em pacientes

diabéticos como naqueles não diabéticos, sendo geralmente devidas à reação orgânica ao

trauma, com produção e liberação de hormônios hiperglicemiantes (RIZZOLLI, 2005).

A instabilidade pressórica (hipotensão e hipertensão) esteve presente em 50,7% dos pacientes;

tanto a hipotensão quanto a hipertensão foram identificadas com freqüência no pós-operatório

imediato. A hipertensão sustentada associa-se com a ocorrência de AVC, ruptura de linhas de

sutura, dissecção de aorta, disfunção ventricular, isquemia e arritmias (GUARAGNA, 2005),

daí a importância de sua detecção e controle através da monitorização contínua e uso de

terapêutica apropriada. Segundo Guaragna (2005), a PAM deve ser mantida em torno de

90mmHg, pois a resistência vascular sistêmica deve ser reduzida o suficiente para diminuir o

consumo de oxigênio sem afetar a pressão de perfusão coronariana.

As arritmias estiveram presentes em 41,3% dos pacientes, estas foram distribuídas em

fibrilação atrial com percentual de 25,3% dos pacientes, destes dois (2,7%) pacientes

necessitaram de cardioversão elétrica; segundo Bartholomay, Kalil e Kruse (2005), a

fibrilação atrial muitas vezes influencia a evolução clínica, aumentando o tempo de internação

e os custos hospitalares, esta arritmia é considerada a taquiarritmia mais comum, a taxa de

percentagem apresentada no estudo está em concordância com a literatura que variou de 16 a

33% (GUARAGNA, 2005; CASTROS, 1999; OLIVEIRA, 2001), esta pode ocasionar

fenômenos tromboembólicos (BERLEZE, 2005); 4% dos pacientes analisado apresentaram

bloqueio átrio ventricular sendo necessário a utilização de marcapasso.

A reação anafilática, hemorragia digestiva e pneumonia necrozante foram identificadas cada

uma em apenas um paciente, demonstrando um percentual de 1,3%; segundo Guaragna

(2005) a hemorragia digestiva alta é a alteração gastrointestinal mais frequente, sendo

representada por gastrite de estresse e úlcera péptica, que podem ser agravadas ou causadas

pela cirurgia cardíaca, esta está em concordância com a literatura que variou de 1 a 2%

(SENRA, 1998; TACLA,2001)

O caso de pneumonia necrozante resultou de uma insuficiência respiratória importante

associado à empiema bilateral necessitando da realização de uma pleurostomia, evoluindo

para choque misto (cardiogênico e séptico), e óbito tardio; não foi encontrado artigo científico

relacionado a esta complicação.

O percentual total de mortalidade foi de 10,7%, não havendo diferença com relação ao tipo

de enxerto utilizado, análise coronariográficas, tempo de CEC e tipo de revascularização. Em

relação à estratificação quanto ao sexo, houve uma maior mortalidade no sexo feminino

(9,1%) enquanto no sexo masculino este foi de 6,4%. Analisando-se a faixa etária dos óbitos

ocorridos, 83,3% dos pacientes estavam incluídos na faixa etária superior a 60 anos, apenas

um paciente (16,7%) estava na faixa etária de 50-59 anos. Segundo Franken (2002) os idosos

portadores de IAM são geralmente classificados como subgrupo de alto risco, associado,

portanto, a maiores índices de morbidade e mortalidade.

50,959,1

0

20

40

60

80

100

Masculino

Feminino

%%

%

Gráfico 3 Distribuição percentual dos pacientes submetidos à revascularização do miocárdio no Hospital de Referência segundo o número de intercorrências e o sexo. Salvador-Bahia, 2008.

Em relação ao número de intercorrências graves segundo o sexo dos pacientes acometidos

observou-se maior percentual (59,1%) no pós-operatório nos pacientes do sexo feminino,

enquanto no sexo masculino obteve-se um percentual de 50,8%; este resultado está em

concordância com outros estudos realizados por Almeida et al (2003) no Centro de pesquisa

René Rachou - Fiocruz e Ferreira et al (2003) no Hospital Santa Genoveva em Goiânia.

Segundo estes autores o risco aumentado para complicações em cirurgia cardíaca entre as

mulheres, é atribuído a vários fatores como o menor diâmetro das artérias no sexo feminino,

diagnóstico e tratamento das doenças isquêmicas do coração em estágios mais avançados.

Segundo Castro (1999), fatores como a redução do estrógeno com a idade, possivelmente,

interferem nas diferenças de riscos encontrados entre os sexos. De acordo com Poli, (1999), o

estrógeno promove um perfil lipídico menos aterogênico, atuando diretamente sobre as

artérias, especialmente as cerebrais e coronarianas, favorecendo o fluxo sanguíneo. O padrão

hormonal pós menopausa com predomínio de andrógenos favorecem um perfil lipídico mais

aterogênico, que se aproxima em semelhança ao masculino.

Tabela 7 – Distribuição percentual estratificada dos pacientes submetidos à revascularização

do miocárdio no Hospital de Referência segundo as intercorrências que retardaram a alta da

UTI. Salvador-Bahia, 2008.

Complicações Nº (30) %

Síndrome do baixo débito 23 76,7%

Alterações pulmonares 19 63,3%

Hipertensão 10 33,3%

Distúrbios de coagulação 10 33,3%

Reoperações 06 20%

Insuficiência renal com diálise 04 13,3%

Sepse 03 10%

O tempo de internação na Unidade de Terapia Intensiva variou de 02 a 85 dias resultando em

uma média de 8,6 dias, tendo como principais intercorrências que retardaram a alta a

síndrome de baixo débito cardíaco e as alterações pulmonares (atelectasias, derrame pleural,

empiema, infecção do trato respiratória e insuficiência respiratória); sendo identificado um

percentual de 33,3% para a hipertensão e distúrbios de coagulação; A síndrome do baixo

débito compõe a hipovolemia identificada em um (1,3%) paciente, infarto agudo do

miocárdio (1,3%), tamponamento cardíaco (4%), bradiarritmias (2,7%), taquiarritmias

(25,3%), síndrome vasoplégica (1,3%) e o choque cardiogênico (14,7%) (KNOBEL, 2005). A

gravidade do quadro clínico desses pacientes é bem caracterizada pela presença do choque

cardiogênico sua importância é verificada em todos os modelos desenvolvidos como

preditores de mortalidade (ALMEIDA, 2003); destes pacientes cinco (6,7%) evoluíram para

óbito. Autores como Silva et al (1997); Guaragna (2005); Almeida (2003) referem que em

geral a causa mais freqüente de óbitos é a síndrome do baixo débito cardíaco o que neste

estudo ocorreu em 20% dos pacientes.

Considerando a totalidade dos casos a necessidade de reoperação obteve um percentual de 8%

o que destoa da literatura, pois de acordo com Guaragna (2005) o percentual de retorno do

paciente ao bloco cirúrgico varia de 2 a 5%; Os casos de reoperação por sangramento

apresentaram percentual estratificado significativa de 20%; segundo Iglesias, Dallan, Oliveira

(1994), os pacientes idosos tem maior necessidade de reoperações por sangramento, embora

Moraes et al (1989) não confirme essas observações.

A sepse apresentou um menor percentual, segundo Berleze (2005), esta é de ocorrência rara

no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca, entretanto o mesmo afirma que os pacientes

podem apresentar sítios de infecção, em geral nos cateteres, eventualmente pulmonares ou no

trato urinário, que se desenvolvem após longa permanência hospitalar. Almeida et al (2003)

afirma que uma vez instalada a sepse, com choque séptico, a mortalidade pode ser tão elevada

quanto 70%.

5 CONCLUSÃO

Considerando-se os objetivos desse estudo, pode concluir que a população de idosos foi a que

mais frequentemente se submeteu a RM com CEC, sendo a faixa etária mais acometida a 60-

69 anos, com maior predominância do sexo masculino; observou-se um aumento significativo

no número de caso no sexo feminino também nesta faixa etária com um maior percentual de

complicações nestas, apesar de perfazerem um quantitativo menor. Quanto às lesões

coronarianas houve um predomínio de lesões triarterias. As co-morbidades com maior

percentual foram à hipertensão, dislipidemia e diabetes mellitus. O conhecimento dos

principais fatores de riscos oferece uma oportunidade de implementar medidas preventivas e a

identificação do perfil desses pacientes se faz importante já que contribui com a

implementação da assistência a ser prestada a essa população.

Apesar dos progressos da cirurgia cardíaca que determinam uma melhora geral nos resultados

da revascularização do miocárdio, a percentagem de complicações permanece relativamente

constante. Estas contribuem significativamente para a mortalidade e para o prolongamento do

período de internação hospitalar. O percentual de óbito foi relativamente significante,

correspondente a 10,7% dos casos.

Conclui-se que a maioria das complicações identificadas possui uma ligação considerável

com a utilização da circulação extracorpórea, consequentemente com os riscos apresentadas

no estudo. Um aspecto a ser considerado é que os modelos de estratificação de riscos não

estimam com precisão o risco de intercorrências dos pacientes, uma vez que são derivados de

um grupo de variáveis comumente encontradas, não levando em consideração características

ocorridas de forma infrequente na população e que podem ser decisivas para o resultado de

um indivíduo em particular. Embora os pacientes individualmente, tenham características

únicas eles também apresentam vários aspectos em comum e as considerações das

similaridades nos permitem antecipar riscos e prever resultados para o conjunto; outro aspecto

importante é a possibilidade de intervir nos resultados esperados, otimizando a condição do

paciente cirúrgico.

Deve-se ressaltar a importância da avaliação do paciente nos períodos pré e trans operatórios ,

uma vez que o paciente poderá apresentar problemas no pré ou no trans operatório, que irão

interferir diretamente no período pós-operatório, já que o resultado final da cirurgia cardíaca

depende de muitos fatores: da indicação da cirurgia, das condições clínicas do paciente, do

pré-operatório, do transoperatório (equipe de anestesia), do ato cirúrgico em si (experiência de

cirurgiões), do transporte adequado do bloco cirúrgico para a Unidade de Terapia Intensiva,

dos cuidados no pós-operatório e por fim, do acompanhamento ambulatorial do paciente em

longo prazo.

Faz-se necessário ressaltar que paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca necessita de

cuidados de excelência dirigidos não apenas para os problemas fisiopatológicos, mas também

para questões psicossociais, ambientais e familiares que se tornam intimamente interligadas

aos problemas físicos.

Os resultados obtidos nesse estudo favorecem um direcionamento da assistência com base no

processo de enfermagem e subsidiam estudos similares. Considera-se fundamental o

desenvolvimento e a divulgação de estudos relacionados a esse assunto, no intuito de

direcionar o raciocínio dentro de uma base de conhecimento, permitindo uma análise em

profundidade dos problemas dos pacientes que demandam ações específicas de enfermagem,

contribuindo para o desenvolvimento científico da profissão.

Acredita-se que o presente estudo contribuirá para o planejamento do cuidado ao paciente que

se encontra no período pós-operatório, além de contribuir na fundamentação e formulação de

um protocolo voltado para a sistematização da assistência de enfermagem, resultando na

implementação de ações rápidas e eficazes para a resolução dos problemas identificados,

fornecendo uma aproximação dos enfermeiros aos princípios científicos que regem sua

atuação.

Por fim o conhecimento dos problemas de saúde de um grupo de pacientes com características

comuns, direciona a assistência de enfermagem, fornecendo subsídios para a elaboração do

plano de cuidados, implementação de intervenções, treinamento e qualificação da equipe.

O presente estudo teve como limite o fato que muitas informações não foram possíveis de

serem colhidas pela ausência de registro nos prontuários, como a fração de ejeção,

identificada em outros estudos como preditora de óbito hospitalar após cirurgia de

revascularização do miocárdio.

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APÊNDICES

APÊNDICE – A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO De: Sheila Gomes Nascimento Para Complexo Cardiovascular Ana Nery Ilmo Senhor Diretor

Este presente Termo de Consentimento tem por finalidade solicitar a autorização para a realização da pesquisa intitulada Complicações identificadas em pacientes no pós operatório de revascularização do miocárdio no ano de 2008, que será apresentada à Universidade Castelo Branco em junho de 2009 como pré requisito para aquisição do título de Especialista em Enfermagem em Cardiologia.

Trata-se de um estudo randômico, onde será utilizado o método exploratório descritivo de natureza quantitativa, objetivando a identificação das principais complicações apresentados nos pacientes em pós operatório de revascularização do miocárdio no ano de 2008.

Será resguardado ao Ilmo sr. Diretor o direito de aceitar ou recusar a autorização da pesquisa , bem como retirar seu consentimento em qualquer etapa da mesma, ficando o pesquisador à disposição para esclarecer dúvidas a respeito do estudo, sendo todos os gastos por conta da autora.

A coleta de dados ocorerrá no mês de novembro de 2008, sem interferir nas atividades da instituição. Os resultados serão disponibilizados para esta instituição, através de uma cópia do referido estudo, que será usado somente para fins científicos, de acordo com o decreto nº 93933 outorgado pelo Conselho Nacional de Saúde em 1997 no Rio de Janeiro e a Resolução nº 196196 sobre a pesquisa envolvendo seres humanos. Diante do proposto, solicito à autorização do Ilmo sr. Diretor para a realização da pesquisa nesta instituição.

______________________________________________

(Sheila Gomes Nascimento – Pós Graduanda em Enfermagem em Cardiologia) __________________________________________ (Prof Mestre - Orientador)

APÊNDICE B Registro pacientes

Sexo Idade Tempo CEC

Tempo anóxia

Enxertos Patologia base

Complicações Drogas

BIA Lesão arterial

Obstrução arterial

Tempo internamento

Dor

114 115 116

APÊNDICE - C Manual de códigos das variáveis para estudo do perfil dos pacientes participantes do estudo intitulado Complicações identificadas no Pós Operatório de Revascularização do Miocárdio no ano de 2008. Dados Demográficos Definição Sexo 1- Masculino

2- Feminino Idade 1- 40 a 49 anos

2- 50 a 59 anos 3- 60 a 69 anos 4- 70 a 79 anos 5- > 80 anos

Tempo de CEC 1- < 120 minutos 2- > 120minutos

Enxerto 1- Safena

2- Mamária Lesões arteriais

1- Coronária direita 2- Descendente anterior 3- Circunflexa 4- Tronco coronário esquerdo 5- Acinesia, discinesia, hipocinesia

em ventrículo esquerdo. Grau de obstrução arterial

1- 50% 2- 75% 3- 99% 4- Ocluída

Drogas utilizadas no pós - operatório 1- Dobutamina 2- Noradrenalina 3- Nitroglicerina 4- Nipride 5- Dopamina

Situação Cirúrgica 1- Urgência 2- Eletiva

Tempo de internamento na UTI 1- até 04 dias 2- > 5 dias

Grau de Revascularização 1- Completa 2- Incompleta

Complicações

1- Insuficiência Renal Aguda 2- Insuficiência Renal Aguda com diálise 3- Ventilação mecânica por mais de 12

horas 4- Distúrbio psicomotor 5- Arritmias 6- Acidose metabólica

Complicações

7- Hipotensão 8- Hipertensão 9- Infecções 10- Insuficiência respiratória 11- Síndrome de baixo débito cardíaco 12- Síndrome vasoplégica 13- Distúrbio hidroeletrolíticos 14- Alterações sanguíneas 15- Parada cardio- respiratória 16- Óbito

Patologias de base 1- Angina pectoris 2- Diabetes mellitus 3- Dislipidemias 4- Hipertensão 5- Doença pulmonar obstrutiva crônica 6- Etilismo 7- Tabagismo 8- Insuficiência renal crônica 9- Infarto agudo do miocárdio prévio 10- Angioplastia prévia 11- Doença coronariana 12- Doença Arterial periférica 13- Miocardiopatia isquemica