UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO ATUALIZA ASSOCIAÇÃO...

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UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO ATUALIZA ASSOCIAÇÃO CULTURAL ANDERSON THADEU MARINHO MACHADO RECRUTAMENTO ALVEOLAR: VALORES DE PRESSÃO POSITIVA EXPIRATORIA FINAL (PEEP) APLICADOS EM PACIENTES COM SÍNDROME DA ANGÚSTIA RESPIRATÓRIA AGUDA (SARA) SALVADOR BA 2010

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UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO

ATUALIZA ASSOCIAÇÃO CULTURAL

ANDERSON THADEU MARINHO MACHADO

RECRUTAMENTO ALVEOLAR: VALORES DE PRESSÃO POSITIVA

EXPIRATORIA FINAL (PEEP) APLICADOS EM PACIENTES COM

SÍNDROME DA ANGÚSTIA RESPIRATÓRIA AGUDA (SARA)

SALVADOR – BA

2010

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ANDERSON THADEU MARINHO MACHADO

RECRUTAMENTO ALVEOLAR: VALORES DE PRESSÃO POSITIVA

EXPIRATORIA FINAL (PEEP) APLICADOS EM PACIENTES COM

SÍNDROME DA ANGÚSTIA RESPIRATÓRIA AGUDA (SARA)

Monografia apresentada a Universidade

Castelo Branco e Atualiza Associação

Cultural, como requisito parcial para a

obtenção do título de Especialista em

Fisioterapia em UTI, sob orientação do Prof.

Dr. Fernando Reis do Espírito Santo.

SALVADOR – BA

2010

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ANDERSON THADEU MARINHO MACHADO

RECRUTAMENTO ALVEOLAR: VALORES DE PRESSÃO POSITIVA

EXPIRATORIA FINAL (PEEP) APLICADOS EM PACIENTES COM

SÍNDROME DA ANGÚSTIA RESPIRATÓRIA AGUDA (SARA)

Monografia para obtenção do grau de Pós- Graduado em Fisioterapia em UTI.

Salvador, 19 de novembro de 2010.

EXAMINADOR:

Nome: __________________________________________________________

Titulação: _______________________________________________________

PARECER FINAL:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

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Dedico este trabalho a todos os meus familiares, principalmente aqueles que em qualquer

circunstância se fizeram mais freqüente em minha vida durante todos esses anos de estudo.

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AGRADECIMENTO

Agradeço a Deus por ter me conduzido sempre reto durante toda essa jornada, a minha noiva

Suélen de Oliveira que me incentivou dando-me ânimo para continuar com o mesmo estudo

do inicio ao fim, pois muitas dificuldades apareceram e vencemos.

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A coisa mais indispensável a um homem é

reconhecer o uso que deve fazer do seu próprio

conhecimento.

Platão

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RESUMO

A importância desse presente estudo baseia-se em obter o valor necessário da PEEP para

alcançar os benefícios do recrutamento alveolar, sem que possa trazer nenhum prejuízo ao

paciente, pois entre todos os benefícios também existem riscos que devem ser evitados para

diminuir o alto índice de mortalidade em pacientes com SARA na UTI. A Síndrome da

Angústia Respiratória Aguda (SARA) é caracterizada por várias lesões pulmonares

microvasculares, que pode ser causada por diversos fatores de riscos, levando as alterações

fisiológicas e desvantagens na mecânica ventilatória. O mecanismo de ação da pressão

positiva expiratória final (PEEP) é de recrutar unidades alvéolares colapsadas, aumentar

níveis de oxigenação em pacientes com SARA, mas podendo também afetar de forma adversa

o débito cardíaco e aumentar as pressões ventilatórias A metodologia empregada foi análise

de estudo de caso, na forma de quadro comparativo. Com o final deste estudo ficou

evidenciado então que a PEEP quando utilizada desde o inicio do Recrutamento Alveolar com

valores altos ( 30 CmH2O ) promove maiores benefícios na troca gasosa, que outras

modalidades de recrutamento.

Palavras-Chave: SARA, PEEP, Recrutamento Alveolar, Estudo de Caso

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ABSTRACT

The importance of this present to base study in getting the value necessary of the PEEP to

reach the benefits of alveolar conscription, without it can bring no damage to the patient,

therefore enters all the benefits also exists risks that must be prevented to diminish the high

index of mortality in patients with SARA in the ITU. The Syndrome of Anguish Respiratory

Acute (SARA) is characterized by some mycrovascular pulmonary injuries, that can be

caused by diverse factors of risk, having led the physiological alteration and disadvantages in

the ventillation mechanics. The mechanism of action of the positive expiatory end pressure

(PEEP) is to enlist units of the collapsed alveoli, to increase levels of oxygenation in patients

with SARA, but being able t also affect of adverse form the cardiac debit and increases the

ventillation pressures. The employed methodology was analysis of case study, in the form of

comparative picture. It is conclude that the maneuver of alveolar conscription is of great

importance, when used since the beginning of the conscription with high values of PEEP of

30cmH20 to promote the benefits of the technique.

KEYWORDS: SARA, PEEP, Alveolar Conscription, Study of Case.

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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO 11-12

2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 13

2.1 Síndrome da Angustia Respiratória Aguda (SARA) 13

2.1.1 Epidemiologia 13

2.1.2 Quadro Clínico 14

2.1.3 Fatores de Risco 15

2.1.4 Fisiopatologia 15-16

2.1.5 Diferenças Entre O Edema Pulmonar Hidrostático E O Não-Hidrostatico 16-18

2.1.6 Mecânica Pulmonar 18-19

2.2 Ventilação Mecânica na SARA 19-20

2.2.1 Ajuste do Volume Corrente 20

2.2.2 Ajuste da Peep 20-21

2.2.3 Ajuste da Freqüência Respiratória 21-22

2.2.4 Curvas de Complacência Ou Curvas Pressão/Volume 22

2.3 Estratégias Ventilatórias para SARA 22

2.3.1 Hipercapnia Permissiva 23

2.3.2 Inversão da Relação Inspiração/ Expiração 24

2.3.3 Posição Prona 24-25

2.3.4 Ventilação de Alta Freqüência 26-27

2.3.5 Insuflação Traqueal de Gases 27-28

3 METODOLOGIA 29

3.1 Delineamento/Abordagem 29

3.2 Local da Pesquisa 29

3.3 População /Amostra 30

3.4 Instrumento de Coleta 30

3.5 Procedimentos 30

3.6 Limites do Estudo 31

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4 ANÁLISE DE DADOS 32

4.1 Quadro Comparativo dos Casos 32

4.2 Discussão 33-34

5 CONCLUSÃO 35

REFERÊNCIAS

ANEXOS A

ANEXOS B

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1 INTRODUÇÃO

Apresentação do objeto de estudo

O manejo ventilatório de paciente que apresentam a SARA continua sendo um grande desafio

para o intensivista, principalmente pela complexidade de sua fisiologia respiratória e torácica

alterada. A hipoxemia refratária, que caracteriza os pacientes com essas síndromes de acordo

com Graig et al, 2000, pode ser melhorada utilizando ventilação mecânica com

suplementação de oxigênio e pressão expiratória final positiva (PEEP). Ao longo dos anos, os

objetivos da ventilação mecânica na SARA foram os de normalizar os gases arteriais sem

causar alterações hemodinâmicas concomitantes.

A SARA é caracterizada por uma série de eventos patológicos seqüenciais e entrelaçados.

Danos alveolares difusos com alteração da permeabilidade endotelial e alveolar seguida por

uma fase fibroproliferativa, visando reparação pulmonar e finalmente uma fase fibrótica do

epitélio alveolar e das arteriolas pré-capilares (AMATO, 2001).

Muitos estudos tem sido realizados na SARA, mas não se tem ao certo valores de pressão

positiva expiratória final (PEEP), que indicam de forma exata os benefícios da técnicas de

recrutamento alveolar. Isto se dá justamente pela fisiopatologia da síndrome que pode ser

causada por diversos fatores de riscos, levando à alterações fisiológicas e desvantagens na

mecânica ventilatória. Embora a PEEP seja capaz de recrutar unidades alveolares colapsadas

diminuindo o shuntz e aumentar os níveis de oxigenação em pacientes com SARA, a PEEP

também afeta de forma adversa o débito cardíaco e aumenta as pressões ventilatórias

(AZEREDO, 2000).

A PEEP é associada ao modo ventilatório para recrutar unidades pulmonares (alvéolos)

colabados e aumentar a pressão trans-alveolar no final da expiração, não havendo

preocupações maiores com as pressões de vias aéreas. Entretanto, ficou evidente nos últimos

anos, por meios de estudos em animais de laboratório e, mais recentemente, de evidência em

humanos, que ventilação mecânica por si só, pode causar lesão pulmonar aguda e mesmo

piorar aquela lesão pulmonar preexistente ocorrendo hiperdistensão pulmonar regional (em

áreas pulmonares não – dependentes da gravidade, ou seja, ventiladas) em pacientes com

SARA, por pressões estáticas de vias aéreas acima de 30 CmH2O. Da mesma forma, áreas

pulmonares dependentes da gravidade (com edema e não – ventiladas) propiciam o colapso

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alveolar e o aparecimento de lesão pulmonar por abertura e fechamento do alvéolo deficitário

em surfactante ( shear stress ) quando a PEEP adequada não é utilizada (AZEREDO, 2000).

Justificativa

E foi a partir de observações quanto procedimentos e protocolos na utilização da PEEP que

despertou o interesse de chegar a um denominador comum por meio da pesquisa o valor

necessário para diminuir riscos e aumentar os benefícios do recrutamento alveolar. Uma vez

que foi percebido um alto índice de mortes nas UTI’s dos hospitais devido complicações da

SARA. Alem disso os protocolos e procedimentos utilizados para reverter e provocar

recrutamento alveolar alem de trazerem benefícios podem também prejudicar o paciente como

Afetando seu débito cardíaco e aumenta as pressões ventilatórias.

Objetivos:

Os objetivos principais desta pesquisa são:

Obter o valor necessário da PEEP para alcançar os benefícios do recrutamento

alveolar.

Diminuir os prejuízos aos pacientes quanto este procedimento.

Diminuir o alto índice de mortalidade em pacientes com SARA na UTI

Problema:

Qual o valor mais fidedigno da PEEP para alcançar os benefícios do recrutamento alveolar?

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2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

2.1 Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA)

Síndrome da Angústia Respiratória Aguda é definida como lesão pulmonar aguda

suficientemente severa para produzir insuficiência respiratória hipoxêmica aguda, sendo essa

um resultado de acúmulo de líquidos anormais para queima pulmonar e nos alvéolos

denominados de edema pulmonar. O diagnostico definitivo é realizado por biopsia pulmonar,

o que pode não ser desejado pelo risco do procedimento nesses pacientes. Além dos critérios

de diagnósticos, são utilizados para quantificar a SARA o sistema de Ucre de Murray,

valorizando o padrão radiológico (infiltrados difusos), o grau de hipotermia, o nível de

pressão expiratória final positiva ( PEEP), o valor de complacência estática e o sistema de

estratificação GOCA, valorizando o grau de hipoxemia, necessidade de ventilação mecânica,

insuficiência de órgãos, causa e doenças associadas (GRAIG et al, 2000).

2.1.1 Epidemiologia

A síndrome da angústia respiratória aguda (SARA) é uma causa comum de insuficiência

respiratória, a qual pode ocorrer como conseqüência de doenças graves de etiologias diversas.

A incidência da SARA é desconhecida, mas foi estimada inicialmente como sendo de

aproximadamente 150 000 pacientes por ano nos Estados Unidos. Essa cifra foi recentemente

questionada, mas não existem valores precisos disponíveis. No entanto, a incidência é

provavelmente menor e deve ser próxima de 20.000 a 30.000 casos por ano (BARRETO et al,

2001).

Apesar das incertezas no que concerne a incidência de SARA, parece que a mortalidade a ela

associada diminuiu nas duas últimas décadas de mais de 90% para o nível atual de 40%. A

explicação para essa tendência favorável provavelmente é multifatorial e incluem os avanços

da terapia suportiva, da detecção precoce e do tratamento mais eficaz de doenças

concomitantes (como as infecções nasocomiais) e a ampla aplicação de técnicas inovadoras

de ventilação mecânica. No entanto, o custo cumulativo da SARA e da Síndrome da

Disfunção Multiorgânica permanece elevado (BARRETO et al, 2001).

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2.1.2 Quadro Clínico

Azeredo et al, (2000) relata que o quadro caracteriza-se pela presença de dispnéia, taquipnéia,

taquicardia, utilização de musculatura acessória e ocasionalmente de cianose. A ausculta do

tórax do paciente pode revelar estertores difusos, embora possa ser normal. O paciente pode

apresentar-se agitado. Sinais relacionados à causa predisponente podem estar presentes, como

febre, tosse com expectoração purulenta e hipotensão.

Antoniazzi (1998) destaca que dentre as alterações funcionais mais importantes estão: - a

diminuição da complacência pulmonar (variação de volume pulmonar/pressão), devido ao

edema pulmonar, aos infiltrados inflamatórios e às atelectasias, ou fibrose, a capacidade

residual funcional, está diminuída devido às atelectasias e à exsudação de líquido para dentro

dos espaços alveolares e o desequilíbrio da relação ventilação/perfusão, onde existem áreas

perfundidas e não ventiladas, denominadas de “shunt pulmonar”.

Antoniazzi (1998) diz que as radiografias de tórax na SARA mostram infiltrados pulmonares

bilaterais e difusos, na maioria dos casos assimétricos, sem evidência de cardiomegalia (Figura 1).

Figura 1: Radiografia de tórax de um paciente com SARA, na fase exsudativa. Notar a presença de um infiltrado

alvéolo-intersticial, bilateral e assimétrico.

Habitualmente, transcorre de algumas horas ou até três dias entre o evento desencadeante e o

ínicio do quadro clínico, embora aproximadamente 80% dos pacientes desenvolvam o quadro

dentro das primeiras 24 horas. Não há uma explicação definida para essa evolução, podendo

talvez ser o tempo necessário para a expressão dos mediadores inflamatórios. O quadro

clínico comumente precede as alterações radiológicas (BARRETO et al, 2001).

A mensuração das trocas gasosas é inespecífica, demonstrando alcalose respiratória e

variáveis graus de hipoxemia, caracteristicamente refratária à suplementação de O2.

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2.1.3 Fatores de Risco

Foi proposto que na SARA pode ocorrer através de mecanismos diferentes e que, por razão,

os seus fatores de riscos devem ser categorizados como sendo de natureza direta ou indireta.

Entretanto, pode ser mais acurado se considerar que todos esses fatores de risco compartilham

a capacidade comum de iniciar uma reação inflamatória sistêmica que, se suficientemente

vigorosa, pode acarretar uma lesão pulmonar difusa. Desse modo, a probabilidade de

desenvolvimento da SARA pode, em parte, depender da gravidade e das características da

lesão inicial. Por exemplo, a aspiração gástrica e o choque séptico estão associados com um

risco de 25% de desenvolverem SARA, enquanto que os receptores de múltiplas transfusões

sanguíneas apresentam um risco de SARA inferior a 5 % (AZEREDO et al, 2000).

Finalmente, o risco de desenvolvimento da SARA também parece ser aditivo quando existem

múltiplos fatores de risco presente.

2.1.4 Fisiopatologia

Os pulmões são um sistema orgânico complexo que realiza várias funções críticas. O mais

importante é que os pulmões condicionam e filtra o ar que entra e realiza o intercâmbio dos

gases respiratórios. Este último envolve a passagem de todo o débito cardíaco através do

sistema vascular dos pulmões, onde o intercâmbio gasoso ocorre, sobretudo através da

extensa rede capilar que circunda os espaços aéreos alveolares. Para que ocorra um

intercâmbio gasoso eficaz, é necessário que as distâncias para a difusão entre os gases

inspirados e o sangue capilar sejam muito pequenas. Quando se considera a natureza delicada

da interface alvéolo-capilar, juntamente com a conhecida associação entre a doença crítica e a

lesão microvascular sistêmica, não é surpresa que esses pacientes apresentem propensão à

insuficiência respiratória relacionada com a lesão da interface alvéolo-capilar (AMATO,

2001).

Conforme Azeredo et al, (2000) as condições associadas com a insuficiência respiratória

hipoxêmica provocam uma ruptura do intricado equilíbrio que existe entre a distribuição de

líquido e de ar nos pulmões de modo que o intercâmbio gasoso pulmonar e o trabalho

respiratório são gravemente alterados.

A maioria das insuficiências respiratórias hipoxêmicas envolve um aumento do conteúdo total

de água dos pulmões, incluído a inundação dos alvéolos. Essa inundação alveolar ocorre

apesar da existência de mecanismos de defesa (isto é, o sistema linfático) que podem manter a

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função pulmonar normal apesar de uma duplicação da água pulmonar total (BARRETO et

al,2001). É essencial que se conheça os mecanismos disponíveis para proteger os pulmões da

sobrecarga líquida para compreender a fisiopatologia da insuficiência respiratória hipoxêmica.

2.1.5 Diferenças entre o Edema Pulmonar Hidrostático e o Não-Hidrostático

Os critérios fisiológicos da SARA, no entanto, apesar dos mecanismos fisiopatológicos

distintos do edema pulmonar hidrostático e do não-hidrostático, a diferenciação entre essas

duas formas de insuficiência respiratória aguda pode ser problemática em razão das

similaridades de suas manifestações clínicas iniciais. A insuficiência cardíaca congestiva

(ICC) é mais comum do que a SARA e deve ser considerada em qualquer paciente que

apresente edema pulmonar, particularmente quando a história e o exame físico sugerem uma

das causas de ICC. A inundação alveolar, seja pelos mecanismos hidrostáticos ou pelos não-

hidrostáticos, produz infiltrados radiográficos difusos, intercâmbio gasoso alterado e

propriedades mecânicas pulmonares anormais (GRAIG et al, 2000).

Uma história clínica de infecção, um traumatismo recente ou fatores de risco de aspiração

podem estar presentes em ambos os grupos de pacientes. Da mesma forma, muitos pacientes

com SARA são mais velhos e apresentam doenças preexistentes que os colocam em risco de

insuficiência cardíaca congestiva (ICC). Por isso, nos pacientes com insuficiência respiratória

hipoxêmica aguda, a ICC deve ser sempre considerada, mesmo em pacientes com fatores de

risco evidentes da SARA.

A capacidade de discernir entre a ICC e a SARA baseando-se somente nos achados

radiográficos é difícil ou impossível e é complicada pelas limitações técnicas associadas com

a obtenção de radiografias torácicas na unidade de terapia intensiva. Tanto a ICC quanto a

SARA são caracterizadas por infiltrados alveolares difusos que são prevalentes nas zonas

pulmonares dependentes. A ICC está mais frequentemente associada com a cardiomegalia,

infiltrados peri-hilares e derrames pleurais. Em contraste, a SARA encontra-se mais

frequentemente associada com infiltrados alveolares periféricos, broncogramas aéreos,

preservação dos ângulos costofrênicos e tamanho cardíaco normal. No entanto, pode ser

difícil interpretar o tamanho cardíaco na incidência ântero-posterior e as radiografias obtidas

na posição supina podem dificultar visualização dos derrames pleurais. Consequentemente, as

principais alterações radiográficas da ICC e da SARA frequentemente são invisíveis para o

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médico, uma situação ainda mais complicada pela ocasional coexistência do edema pulmonar

hidrostático e do não-hidrostático (BARRETO et al, 2001).

A inundação alveolar por qualquer causa (isto é, hidrostática ou não hidrostática) está

associada com o comprometimento do intercâmbio gasoso e mecânica pulmonar anormal.

Tanto a ICC quanto a fase inicial da SARA (a fase “exsudativa”) estão associadas com o

acúmulo intersticial e alveolar de liquido. Com conseqüência da incoordenação

ventilação/perfusão (V/Q) e do shunt resultante desse acúmulo de liquido, ocorre a hipoxemia

arterial.

Graig et al, (2000) afirma que além disso, pacientes com edema alveolar e intersticial de

qualquer origem utilizam uma grande porção (de 25% a 50%) de seu total de energia

metabólica para sustentar o crescente aumento de respiração resultante para reduzir a

complacência pulmonar e aumentar as taxas ventilatórias. Além disso, somente baseando-se

no intercâmbio gasoso e na mecânica pulmonar, a inundação alveolar relacionada com as

causas hidrostáticas pode ser indistinguível da relacionada com as causas não hidrostáticas.

Em muitos casos, é necessária a mensuração das variáveis hemodinâmicas para se determinar

se são forças hidrostáticas ou não hidrostáticas as responsáveis pelo desenvolvimento da

insuficiência respiratória hipoxêmica aguda (KAPPAZ et al, 2005). Com esse objetivo, o

cateter da artéria pulmonar (Swan-Ganz) é uma ferramenta útil por permitir a estimativa de

dados clinicamente relevantes como o débito cardíaco e a pressão em cunha capilar pulmonar.

Sob circunstâncias ideais, a pressão em cunha capilar pulmonar corresponde intimamente com

a pressão ventricular esquerda diastólica final e é um reflexo das forças hidrostáticas aplicadas

sobre o sistema capilar pulmonar. A esse respeito, é necessária uma pressão em cunha capilar

pulmonar acima de 18 mmHg para que ocorra o edema pulmonar hidrostático (GRAIG et al,

2000). Ao contrário, a inundação alveolar resultante do edema pulmonar não hidrostático

pode ocorrer com qualquer nível de pressão em cunha capilar pulmonar e é a causa exclusiva

do edema pulmonar com pressões em cunha capilar pulmonar inferiores a 18 mmHg ( GRAIG

et al, 2000). Infelizmente, a monitorizarão hemodinâmica invasiva pode ser impossível em

pacientes com pressões das vias aéreas elevadas. Em particular, sabe-se que níveis elevados

de pressão término-expiratória positiva (PEEP) levam a uma expansão das áreas pulmonares

não-Zona 3 nas quais as pressões alveolares excedem as pressões venenosas (GRAIG et al,

2000). Por isso, durante a SARA, as forças hidrostáticas podem ser superestimadas ou

diagnosticadas erroneamente como edema pulmonar hidrostático.

Uma outra forma útil de diferenciar o edema pulmonar hidrostático do não hidrostático

baseia-se nas diferenças das características do líquido do edema (BARRETO et al, 2001).

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Como foi previamente discutido, a SARA está associada com uma lesão inflamatória da

microvasculatura pulmonar, a qual permite o influxo de células inflamatórias e líquido

proteináceo para o interstício e para os espaços alveolares. A natureza inflamatória desse

líquido exsudativo é refletida pela presença de grandes quantidades de células inflamatórias

(predominantemente neutrófilos) no líquido do lavado broncoalveolar (AZEREDO et al,

2000). Além disso, o líquido do lavado broncoalveolar pode ser diagnóstico se houver

infecções ou sinais de aspiração (por exemplo, partículas alimentares). Em contraste, embora

o edema pulmonar hidrostático também esteja associado com a inundação alveolar, esse

líquido é tipicamente não inflamatório e com um conteúdo de proteínas muito menor

(BARRETO et al, 2001). Por isso, o líquido do lavado broncoalveolar frequentemente fornece

dados úteis sobre a causa básica da insuficiência respiratória hipoxêmica.

Características clínicas diferenciam a insuficiência respiratória hipoxêmica aguda decorrente

do edema pulmonar hidrostático versus a causada pelo edema pulmonar não-hidrostático.

2.1.6 Mecânica Pulmonar

Segundo Graig et al, (2000) a presença de edema e de exsudato inflamatório dentro do alvéolo

e o colapso das unidades alveolares predominantes nas regiões dependentes do pulmão, além

do fluído intersticial e da fibrose, das anormalidades da estrutura e da função do surfactante

levam à diminuição da complacência pulmonar. Alterações do surfactante são mais relevantes

nesse processo a baixos volumes pulmonares, quando a menor distensão alveolar favorece as

forças de tensão da superfície alveolar. Em elevados volumes pulmonares, as alterações

intersticiais pulmonares parecem exercer um papel preponderante. Embora a complacência

pulmonar esteja reduzida, é provável que a complacência especifica das áreas menos afetadas

esteja preservada, um conceito conhecido como Baby Lung, um dos substratos para

estratégias ventilatórias protetoras, pois a utilização de volumes de ar corrente (VC)

normalmente vistos em pacientes com pulmão relativamente normal deve levar à lesão nesses

pacientes com superdistensão alveolar e conseqüente risco para escape de ar extra-alveolar,

além de perpetuação e de agravamento da lesão inflamatória pela ventilação mecânica

(GRAIG et al, 2000).

A medida dos volumes pulmonares em relação aos diferentes níveis pressóricos permite-nos

construir uma curva pressão-volume que é caracterizada por um ponto de inflexão inferior,

onde a maioria dos alvéolos são recrutados, e um ponto de inflexão superior, a partir do qual

incrementamos de pressão levam à proibitiva superdistensão alveolar com riscos de

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volutrauma (BARRETO et al, 2001). À beira do leito, essa manobra pode ser executada pela

elevação progressiva da PEEP, sendo que, em pacientes em ventilação com pressão

controlada (PCV), será verificado o maior VC e, em ventilação com volume controlado

(VCV), o menor gradiente entre pressão de platô e PEEP total para um determinado VC

aplicado. Há evidências favoráveis à aplicação da PEEP justamente acima do ponto de

inflexão inferior e à manutenção da pressão de platô abaixo do ponto de inflexão superior.

Essa manobra pode levar a algum grau de hipercapnia permissiva, que parece ser bem-

tolerada por esses pacientes (BARRETO et al, 2001).

A mecânica pulmonar também evidência aumento da resistência de vias aéreas conseqüentes

à hiper-reatividade brônquica por ação de diversos mediadores pró-inflamatórios, edema da

parede da via aérea, presença de fluído e de secreções dentro da luz da via aérea e decréscimo

no número de vias aéreas disponíveis para troca gasosa pela perda de volume pulmonar

funcional.

2.2 Ventilação Mecânica na SARA

Atualmente, a recomendação para ventilação mecânica em pacientes com SARA é de

utilização de baixos volumes correntes (6ml/kg do peso ideal), foi testado com sucesso pela

primeira vez, pelo grupo brasileiro em 19998, mostrando que pacientes ventilados com

menores volumes correntes tinham menor mortalidade e maior sucesso na taxa de desmame,

em comparação com a ventilação convencional (12ml/kg). O uso de baixos volumes correntes

associados à freqüência respiratória normal ou também baixa, predispõe a hipercapnia e

acidose, más ainda assim os pacientes beneficiaram-se dessa estratégia de ventilação, sem

repercussões hemodinâmicas deletérias.

O uso de pressão controlada ou volume controlado, porém, é fundamental que se esteja atento

para os valores de pressão de platô. Sugere-se manter uma pressão de platô menor que 30

cmhg, mesmo que se permita algum grau de hipercapnia. Para melhorar o volume-minuto e

controlar o pH pode se utilizar freqüências respiratória mais altas, desde que se monitorem

níveis de PEEP e não haja comprometimento hemodinâmico. A oxigenação deverá ser

otimizada com o uso da FIO2 suficiente para manter a saturação maior que 90%, sempre que

possível com frações inspiradas de oxigênio menores que 60%. A principal ferramenta para

melhorar a oxigenação evitando altas frações inspiradas de oxigênio na SARA é o uso de

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PEEP, entretanto, há na literatura grande debate quanto ao uso de valores de PEEP acima de

10 CmH2O para pacientes com SARA ( RODRIQUES, 2008).

2.2.1 Ajuste do Volume Corrente

Em razão das propriedades heterogêneas dos pulmões durante a SARA, como foi descrito

acima, não é surpreendente que a ventilação mecânica convencional possa não ser apropriada

para esses pacientes. Por exemplo, volumes correntes convencionais de 10 a 15 ml/kg são

distribuídos principalmente para as áreas aeradas dos pulmões (BARRETO et al, 2001).

Através de modelos animais, foi demonstrado que a hiperinsuflação alveolar acarreta uma

alteração da permeabilidade capilar alveolar que é idêntica à associada com SARA (GRAIG

et al, 2000). Além disso, é o volume excessivo, e não as pressões altas, o responsável pela

lesão pulmonar (GRAIG et al, 2000). A lesão tecidual pulmonar introduzida pela

hiperinsuflação alveolar foi denominada de volume-trauma (“volutrauma”) e pode ser evitada

utilizando-se volumes correntes menores. A hiperinsuflação alveolar corresponde ao ponto de

inflexão superior da curva pressão volume, no qual aumentos adicionais de pressão têm pouco

efeito sobre o volume pulmonar ( CARVALHO et al, 1998).

Baseado em evidências experimentais, um volume de 10 ml/kg excede o volume no qual

ponto de inflexão é atingido em mais de 80% de pacientes com SARA e a maioria dos

pacientes requerem somente volumes correntes de 5 a 7 ml/kg para atingir esse ponto de

inflexão. Baseando-se nesses dados, atualmente é recomendado que o volume corrente para os

pacientes com SARA seja iniciado em 5 a 7 ml/kg (BARRETO et al, 2001). Idealmente, o

volume corrente deveria ser selecionado baseando-se na relação pressão-volume própria de

cada paciente.

2.2.2 Ajuste da PEEP

O principio que norteia o uso da pressão término-expiratória (PEEP) em pacientes com SARA

não está diretamente relacionado com o seu efeito sobre a lesão pulmonar. Na realidade, a

PEEP pode contribuir com uma outra lesão pulmonar (isto é, o volutrauma) nesses pacientes.

Mais propriamente, os benefícios da PEEP estão relacionados com o recrutamento adicional

de alvéolos, o qual acarreta um aumento da CRF e aumenta a oxigenação. De acordo com

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Graig et al, ( 2000) ao aumentar a oxigenação arterial, a PEEP pode permitir que a F1O2 seja

reduzida e com isso diminuir a possibilidade da toxicidade do oxigênio para os pulmões.

Além disso, mantendo a potência das unidades alveolares durante o ciclo respiratório, os

efeitos lesivos de abertura e fechamento alveolar em cada ciclo respiratório podem ser

evitados (AZEREDO et al, 2000). A forma de lesão pulmonar que ocorre em volumes

pulmonares menores foi denominada trauma de cisalhamento das vias aéreas e o ponto em

que ele ocorre é refletido pelo ponto de inflexão inferior da curva pressão-volume.

Os efeitos benéficos da PEEP devem ser pesados contra seus efeitos negativos. Uma vez que

o objeto primário da ventilação mecânica é promover uma oxigenação adequada em níveis

seguros de F1O2 enquanto mantém uma liberação de oxigênio ao organismo, a relação

inversa entre a PEEP e o débito cardíaco também deve ser considerada (GRAIG et al, 2000).

Basile (1989) a alguns anos atrás já citava que os ajustes da PEEP devem ser feitos

gradualmente, com acréscimos de, no máximo, 3 cm H2O (0,3 kPa) a cada alteração, para

evitar prejuízos hemodinâmicos. Os parâmetros mais utilizados para isto são a evolução

clínica e as gasometrias arterial e venosa, antes de cada alteração no nível da PEEP, com o

cálculo do curto-circuito e o transporte de oxigênio.

2.2.3 Ajuste da Freqüência Respiratória

A SARA está associada a condensação alveolar e a incoordenação ventilação/perfusão, a qual

produz uma diminuição do número de alvéolos funcionando normalmente. Além disso, os

pacientes gravemente doentes frequentemente possuem taxas metabólicas elevadas de modo

que a produção de dióxido de carbono (CO2) está aumentada. Consequentemente, em

comparação com os indivíduos com os pulmões normais, os pacientes com SARA necessitam

de ventilações minuto muito mais elevadas para manterem uma PaCO2 normal. No entanto,

Barreto et al, (2001) afirma que nos pacientes com SARA, é desejável manter volumes

correntes mais baixos e, desse forma, evitar o volume-trauma. Por isso, o objetivo de reduzir

os volumes correntes e o controle da freqüência respiratória é atingido às custas da retenção

considerável de CO2 nos pacientes com SARA. Na maioria dos casos, a PaCO2 aumenta para

60 a 80 mmHg e o pH diminui para aproximadamente 7,25. A compensação metabólica

subseqüente tende a corrigir a acidose em vários dias. Em alguns casos, a acidose é mais

severa, mas parece ser bem tolerada enquanto a oxigenação individual é mantida. A estratégia

ventilatória foi denominada “hipercapnia permissiva” ou “hipoventilação controlada” e

freqüente requer sedação e paralisia para ser conseguida (BARRETO et al, 2001).

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Modelos animais e estudos humanos confirmaram a segurança da hipoventilação controlada.

De fato vários estudos demonstraram um benefício na sobrevida utilizando ventilação de

pequeno volume e hipercapnia permissiva em pacientes com SARA. No entanto, essa

estratégia é contra-indicada em pacientes com hipertensão intracraniana ou condição

hemodinâmica instável, uma vez que essas condições podem ser afetadas de forma deletéria

pelos níveis da PaCO2 e pelas reduções do pH tecidual (CARVALHO et al, 1998).

2.2.4 Curvas de Complacência ou Curvas Pressão-Volume

A curva de complacência ou curva pressão-volume (P-V) segundo Graig et al, (2000) é uma

técnica utilizada para descrever as propriedades mecânicas estáticas do sistema respiratório,

sendo essencialmente utilizada em pacientes com síndrome da angustia respiratória aguda

(SARA) e lesão pulmonar aguda (LPA), como um meio de observar a evolução da gravidade.

Os principais objetivos da realização das curvas P-V são calcular e monitorizar a

complacência estática do sistema respiratório; verificar a presença de um ponto de inflexão

inferior e utiliza-lo, quando presente, para estabelecer o valor ideal de PEEP a ser empregado;

verificar a presença de um ponto de inflexão superior e adotá-lo quando presente, como

controle das pressões de via aérea a serem utilizadas, em uma tentativa de evitar

hiperdistensão alveolar (GRAIG et al, 2000).

2.3 Estratégias Ventilatórias para SARA

Os pacientes com SARA que necessitam de níveis elevados de oxigênio inspirado, sendo Fio2

> 0,6, apesar da ventilação mecânica convencional podem se beneficiar com as estratégias

ventilatórias de proteção. Essas formas ventilatórias aumentam a sobrevida do paciente

fazendo com que melhore as trocas gasosas pulmonar, sejam elas na forma de mudanças de

posicionamento, recrutamento alveolar através de PEEP, permitindo níveis elevados de

PaCO2, dentre outras.

Apesar de algumas estratégias ainda não se mostrarem significativas em alguns estudos,

outras técnicas são fundamentais no tratamento de pacientes com SARA.

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2.3.1 Hipercapnia Permissiva

Uma das estratégias que têm sido preconizadas para limitar a lesão pulmonar em pacientes

com LPA/SARA submetidos à ventilação mecânica é a de utilizar modalidades protetoras do

pulmão, ventilando com volumes menores e limitando os valores de pressão, o que pode

causar elevação da PaCO2 (hipercapnia permissiva).

Embora a hipercapnia aguda possa ter efeitos deletérios, existe, em geral, uma boa

tolerabilidade durante a hipercapnia crônica, motivo pelo qual as técnicas protetoras da

ventilação mecânica, que cursam com hipercapnia permissiva, têm sido utilizadas na

ventilação de pacientes com LPA/SARA sem maiores problemas (AMATO, 2001).

Silva (2001) complementa que esta estratégia pode determinar altos níveis pressóricos nas

vias aéreas para transporte destes volumes e consequentemente manutenção de um estado de

normocapnia principalmente em pacientes com lesão pulmonar onde a complacência

pulmonar é geralmente baixa.

Os efeitos plenos da hipercapnia em variáveis importantes, como troca gasosa, dinâmica

cardiovascular e edema tissular, devem ainda ser melhor determinados, mas há muito tempo

se conhecem seus possíveis efeitos deletérios, como acidose respiratória, liberação de

catecolaminas com taquiarritmias, redução da contratilidade miocárdica, vasodilatação,

redução da resistência vascular sistêmica, aumento do débito cardíaco, hipertensão arterial

pulmonar, hipertensão intracraniana e edema cerebral.

Os trabalhos que mostraram resultados positivos com a hipercapnia permissiva diziam

respeito a pacientes jovens com SARA grave. No entanto, existe consenso na contra-

indicação do uso de hipercapnia em pacientes com edema cerebral, doença arterial

coronariana, acidose metabólica severa e hipoxemia severa (GRAIG et al, 2000).

Torna-se necessário, portanto, pelo menos para alguns pacientes, que outras estratégias

ventilatórias estejam disponíveis, garantindo ventilação e oxigenação adequadas, com

proteção ao desenvolvimento de lesão pulmonar, mas reduzindo os para-efeitos da

hipercapnia permissiva. Entre tais alternativas, podemos considerar a insuflação traqueal de

gases e a circulação extracorpórea.

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2.3.2 Inversão da Relação Inspiração/Expiração

A relação inspiração/expiração (I/E) geralmente utilizada durante a ventilação mecânica é de

1:2 a 1:4 (AZEREDO et al, 2000).

A inversão da relação I/E tem sido pouco utilizada atualmente, embora possa ser tentada

quando, a despeito de parâmetros ventilatórios máximos, não se conseguem valores de

oxigenação adequados com FIO2 inferior a 60%. Na inversão da relação I/E, o tempo

inspiratório é prolongado mantendo-se o tempo expiratório inalterado. Essa técnica pode ser

realizada em modo de pressão controlado, sem pausa expiratória, assegurando-se pressões e

volumes adequados. Em geral, inicia-se com relação I/E, podendo-se tentar 2/1, 3/1 e,

raramente, 4/1 (AZEREDO et al, 2000).

Essa manobra visa promover recrutamento alveolar, aumentando as pressões médias de via

aérea, mas minimizando as pressões inspiratórias máximas. O tempo inspiratório prolongado

proporcionado por esse método permite um bom recrutamento alveolar, que costuma se

manifestar por uma melhora nas trocas gasosas por cerca de 2 a 6 horas de ventilação e

persisti ao longo do tempo. É efetiva para o controle da hipoxêmia arterial, principalmente

quando resulta em um certo nível proposital de PEEP intrínseca (auto-PEEP), já que o curto

tempo expiratório não permite que as pressões alveolares retornem a zero no final da

expiração.

Como para efeitos, podem causar pressões intra-torácicas muito elevadas, principalmente

quando relações muito aumentadas forem utilizadas, motivo pelo qual se recomenda uma

rigorosa monitorizarão hemodinâmica (pode haver redução do débito cardíaco) e respiratória

(BARRETO et al, 2001). Essa manobra só deve ser tentada quando se dispuser de um

aparelho com pressão controlada ou com dispositivo de escape de pressão.

2.3.3 Posição PRONA

A melhora da oxigenação dos pacientes que são colocados em posição prona é considerável,

ocorrendo em cerca de 50 a 80% dos pacientes com SARA, o que faz com que essa estratégia

seja muito promissora como técnica adjuvante na ventilação desses doentes, devendo ser

tentada em situações de hipoxemia refratária.

Apesar de vários aspectos relacionados ao uso dessa estratégia não terem sido bem

esclarecidos, a melhora de oxigenação costuma ser explicada por um recrutamento das regiões

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dorsais ao pulmão com uma melhora da relação ventilação/perfusão. Estudos tomográficos

mostram que as densidades pulmonares na SARA ocorrem predominantemente em regiões

dependentes do pulmão (GRAIG et al, 2000). A colocação dos pacientes em posição prona

resulta em uma redistribuição dessas densidades para as zonas previamente ventrais, com

melhora rápida das áreas anteriormente dorsais. Além da redistribuição das densidades

pulmonares com uma distribuição mais homogênea da ventilação, outras razões para explicar

a melhora da oxigenação relacionada à posição prona incluem a redução do efeito do peso

cardíaco sobre o pulmão e a melhora na drenagem das secreções.

É importante ainda considerar a possibilidade de que a posição prona possa prevenir lesão

pulmonar adicional, talvez por evitar hiperdistensão em áreas de pulmão normal. Nesse caso,

a mudança de decúbito poderia ser mais precoce do que vem sendo realizada.

Amato (2007 p. S 123) Posição prona deve ser considerada em pacientes necessitando de

elevados valores de PEEP e FIO2 para manter uma adequada SaO2.

Graig et al, (2000) em seu estudo mostra que a melhora da oxigenação com a posição prona

em geral ocorre rapidamente, em alguns minutos após a mudança de decúbito, embora alguns

pacientes possam responder apenas tardiamente. As melhoras da oxigenação podem diminuir

quando o paciente é recolocado em posição supina ou podem persistir por tempo mais

prolongado. Episódios repetidos de posição prona podem ter um efeito cumulativo. Embora a

freqüência ideal de mudança de decúbito ainda permaneça desconhecida, em geral se evitam

períodos em posição ventral superiores a 6 horas, principalmente para evitar complicações

como a formação de possíveis escaras. Além disso, intervalos na posição supina são

necessários para cuidados médicos e de enfermagem.

A maioria dos estudos com essa estratégia mostra poucas complicações, entre as quais lesões

cutâneas e de mucosas, edema em áreas dependentes da gravidade, remoção inadvertida de

cateteres e tubos e, raramente, hipotensão e arritmias. Para reduzir tais complicações, a

mudança de decúbito deve ser feita com cautela e por equipe especializada, prestando-se

muita atenção aos cateteres e tubos mantendo-se um rígido controle hemodinâmico.

As contra-indicações à mudança de decúbito incluem pacientes muito instáveis do ponto de

vista hemodinâmico, com hipertensão intracraniana, com fraturas vertebrais ou pélvicas

instáveis e com patologias intra-abdominais importantes (GRAIG et al, 2000) .

De um modo geral, a posição prona é bastante segura, simples, efetiva, de baixo custo e com

poucas contra-indicações, o que tem feito com que sua utilização venha se expandindo

rapidamente.

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2.3.4 Ventilação de Alta Freqüência

Graig et al, (2001) afirma que a ventilação de alta freqüência ou high frequency ventilation

(HFV) é uma modalidade ventilatória que foi testada na década de 80, quase abandonada

durante algum tempo por resultados inadequados em estudos clínicos realizados em pacientes

adultos. Com a descoberta de que alguns modos ventilatórios são capazes de desencadear

lesão pulmonar aguda (lesão pulmonar induzida pelo ventilador), a ventilação de alta

freqüência retornou ao interesse dos investigadores pelo seu potencial de minimizar a lesão

pulmonar induzida pelo aparelho. Baseia-se no uso de pequenos volumes correntes e de altas

freqüências, com pressões mínimas acima do ponto de inflexão inferior das curvas P-V, com

pressões máximas abaixo do ponto de inflexão superior das curvas P-V e com altas pressões

médias de vias aéreas.

Faria et.al (2007 ) complementa que a VAF é uma modalidade de suporte ventilatório que

emprega freqüências respiratórias extremamente altas com volumes correntes muito baixos4.

O resultado desta modalidade de ventilação é distensão alveolar pelo aumento da pressão

média de vias aéreas (MAP), com recrutamento de alvéolos e conseqüente aumento da

capacidade residual funcional (CRF) e diminuição das áreas com baixa razão

ventilação/perfusão (V/Q).

A técnica da VAF foi desenvolvida na década de 70 para pacientes com lesão pulmonar aguda

(LPA). O fato de propiciar o uso de baixos volumes correntes, com altas pressões médias de

via aérea e, portanto, com preservação de recrutamento alveolar, faz com que esteja

novamente sendo estudada no manejo da SARA.

Pode ser realizada de diferentes modos, como high frequency positive pressure ventilation

(HFPPV), high frequency ventilation (HFjV) e high frequency oscilation (HFO). Todos os

tipos de HFV induzem um efeito de PEEP cuja intensidade depende de fatores relacionados

aos parâmetros ventilatórios colocados, com relação I/E, pressões e freqüência respiratória e

fatores relacionados ao próprio paciente. Com parâmetros ventilatórios fixos, quanto mais alta

a complacência respiratória, maior o efeito PEEP, portanto, a possibilidade de hiperdistensão

é maior (BARRETO et al, 2001).

Devido a esse efeito PEEP, é importante que as pressões de via aérea sejam monitorizadas.

Durante a HFPPV e HFjV, a monitorização das pressões médias de via aérea é adequada, pois

reflete bem a pressão alveolar média, devendo ser sempre realizada, já em HFO, a

monitorização é mais difícil, pois pode haver um gradiente entre as pressões aéreas proximais

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e distais, e as pressões médias de via aérea podem não refletir bem a pressão alveolar média

(BARRETO et al, 2001).

Havendo aparelhos de HFV disponíveis, ela pode ser iniciada em situações de SARA grave

com hipoxemia refratária severa, devendo nesse caso, ser combinada a alguns ciclos de

ventilação convencional. Além disso, pode ser usada em situações de emergência quando a

intubação for impossível, em casos de fístulas broncopleurais com grandes perdas aéreas e em

alguns casos de lesões traqueais. Como a HFV tem mostrado estar relacionada com menor

instabilidade hemodinâmica, pode ser útil em situações de choque circulatório e insuficiência

ventricular aguda, está contra-indicada em doença pulmonar obstrutiva crônica, asma e

doença unilateral pelo risco de hiperdistensão (BARRETO et al, 2001).

2.3.5 Insuflação Traqueal de gases

Uma alternativa relativamente simples que pode ser aplicada juntamente com a hipercapnia

permissiva para reduzir as concentrações de CO2 é a insuflação traqueal de gases ou tracheal

gas insufflation (TGI) cuja capacidade de reduzir CO2 baseia-se em redução da relação

espaço morto/volume corrente. A insuflação de gás diretamente na traquéia tem sido estudada

como técnica adjunta à ventilação mecânica, amplamente testada em modelos e em animais

de experimentação, e também tem demonstrado ser efetiva em humanos em remover CO2, e

aumentar o pH. Apresenta, porém, o para efeito de causar aumento das pressões aéreas, o que

pode limitar seu uso em pacientes com risco de volutrauma, principalmente se os valores da

PEEP extrínseca não forem reduzidos (GRAIG et al, 2001).

Durante o uso da TGI, em adição ao volume corrente liberado pelo ventilador, o gás é

insuflado diretamente na traquéia, continuamente durante todo o ciclo respiratório (fluxo

contínuo), que durante a fase inspiratória (lavagem inspiratória), ou ainda durante a fase

expiratória (lavagem expiratória). A insuflação contínua costuma elevar a pressão da via aérea

por ocasionar aumento no volume corrente e limitação do fluxo expiratório (GRAIG et al,

2000). A insuflação pan-expiratória e com fluxo suficiente é mais efetiva do que a lavagem

inspiratória na redução da PaCO2 mostrou-se efetiva em humanos e, embora não leve a

aumento do volume corrente causa elevação das pressões aéreas, secundária a aumento na

PEEP intrínseca devido ao fluxo expiratório superimposto. Uma possibilidade para

compensar esse efeito colateral é reduzir o nível da PEEP extrínseca durante toda a aplicação

da lavagem expiratória de forma a manter constantes as pressões de platô.

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De acordo com GRAIG et al, (2001), um trabalho recente comparando a eficácia da lavagem

pan-expiratória com controle da PEEP extrínseca com a ventilação convencional otimizada

(obtida pelo aumento da freqüência respiratória, até o limite da PEEP intrínseca, pela

diminuição do espaço morto instrumental removendo as conexões entre o tubo endotraqueal e

a peça em Y do ventilador) e com a combinação de ambas mostrou que a lavagem pan-

expiratória e a ventilação mecânica otimizada tiveram efeitos similares na redução da PaCO2

no aumento do pH e na redução da pressão arterial pulmonar média, e que a combinação de

ambas teve efeitos aditivos. No entanto, a PEEP extrínseca permaneceu inalterada durante

ventilação mecânica otimizada, mas teve de ser reduzida durante lavagem expiratória para

manter a pressão de platô inspiratória constante. Isso causou uma leve, mas não significativa,

deterioração da oxigenação arterial.

Em conclusão, durante ventilação mecânica convencional com hipercapnia, a lavagem pan-

expiratória pode ser tão efetiva quanto o aumento da freqüência respiratória associado à

redução do espaço morto instrumental no que tange à redução de PaCO2, durante hipercapnia

permissiva. Quando a PEEP intrínseca induzida pela lavagem expiratória é contrabalançada

por redução da PEEP extrínseca, com vista em manter o mesmo nível de pressão aérea média,

a pressão de platô permanece constante e a oxigenação arterial não mostra alterações

significativas, embora tenda a reduzir. Quando a lavagem expiratória é combinada com

ventilação mecânica otimizada, uma redução mais importante na PaCO2 é observada,

resultando em eliminação de CO2 próxima ao normal na maioria dos pacientes. Ambas as

alternativas podem, portanto, ser tentadas para contrabalançar a hipercapnia permissiva que

acompanha as técnicas protetoras de ventilação mecânica ao se ventilar pacientes com LPA e

SARA (CARVALHO et al, 1998).

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3 METODOLOGIA

A metodologia ou procedimentos a utilizados para chegar a um consenso dentro da pesquisa

foram subdivididos em natureza, abordagem do problema, objetivos e procedimentos

técnicos. Quanto a natureza da pesquisa podemos classificá-la como pesquisa aplicada que

segundo Silva e Menezes (2001), objetiva gerar conhecimentos para aplicação prática

dirigidos à solução de problemas específicos e envolve verdades e interesses locais. Quanto a

abordagem do problema é do tipo Qualitativa que pode ser explicada por Neves (1996) como

possibilita a realização da pesquisa em um ambiente natural como finte direta de dados e o

pesquisador como instrumento fundamental. Partindo para os objetivos da pesquisa podemos

dizer que é de caráter exploratória, pois como afirma Gil (1991 p. 45), “visa proporcionar

maior familiaridade com o problema com vistas a torná-lo explícito ou a construir hipóteses”

o que inclui a categoria estudo de caso que é a característica deste estudo.

E por fim quanto aos procedimentos técnicos podemos dizer que esta pesquisa é de estudo de

caso, que segundo Silva e Menezes (2001) envolve o estudo profundo de um ou poucos

objetos de maneira que se permita o seu amplo e detalhado conhecimento.

3.1Delineamento/ Abordagem

Nesta pesquisa pretende-se comparar valores de variáveis entre dois estudos de caso para

verificar a eficácia dos níveis de PEEP utilizados durante o recrutamento alveolar em

pacientes com síndrome da angustia respiratória aguda.

3.2 Local da Pesquisa

O primeiro estudo de caso “recrutamento alveolar na síndrome do desconforto respiratório

agudo” foi realizado na UTI do hospital das clinicas da Unicamp – Campinas/SP, apresentado

no I Congresso Carioca de Fisioterapia Respiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva da

SOBRAFIR nos dias 17 e 18 de novembro de 2005 na cidade do Rio de Janeiro - RJ.

O segundo estudo de caso “Estudo comparativo de cálculos de PEEP Ideal: Curva Pressão-

Volume e Medidas Seriadas de Mecânica e Oxigenação Pulmonar” foi realizado na UTI do

hospital das clinicas da Unicamp - Campinas/SP, apresentado no XI Simpósio Internacional

de Fisioterapia Respiratória, nos dias 28-31 de agosto de 2002 na cidade de São Pedro – SP.

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3.3 População / Amostra

Caso 1 – E. V. R., 67 anos feminino, antecedentes de acidentes vasculares isquêmicos,

miocardiopatia isquêmica, coagulopatia e HAS, realizou correção cirúrgica de aneurisma de

aorta abdominal infra-renal. Evolui com queda do nível de consciência, insuficiência renal

necessitando de ventilação mecânica e tratamento intensivo. Na UTI constatado SDRA e

sepsis graves. Foram realizadas manobras de recrutamento alveolar com pressão controlada

de 10cmH2O e PEEP de 30cmH2O por minuto, por cinco repetições com intervalo de 1

minuto, três vezes ao dia, ou sempre que o sistema era despressurizado. Para manter o

recrutamento foi usada uma PEEP de 20cmH.

Caso 2 – Foram analisados 14 pacientes (PaO2/FiO2 200,Escala de Murray 2,5):

1.Medidas seriadas de mecânica pulmonar: VC de 4 ml/kg, pausa inspiratória de 0,4 s, fr de

10rpm e FiO2 1.0, a PEEP foi aumentada de 2 em 2 cm/H2O a cada ciclo respiratório,

monitorando a complacência (Cst) e a saturação de O2. Quando houve queda maior que 2

ml/cmH2O na PEEP ideal foi a que gerou o maior nível de Cst. 2.Curva pressão-volume são

aplicados VC aleatórios, registrando-se pressões de platô em volume. Os dados foram

analisados na curva P – V. A PEEP ideal esteve dois pontos acima do primeiro ponto de

inflexão da curva. A avaliação foi realizada por gasometria artérias.

3.4 Instrumentos de Coleta

O instrumento de coleta foi realizado através do Roteiro de estudo de caso, que foi

apresentado no XI Simpósio Internacional de Fisioterapia Respiratória, nos dias 28-31 de

agosto de 2002 na cidade de São Pedro – SP e o outro foi apresentado no I Congresso Carioca

de Fisioterapia Respiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva da SOBRAFIR nos dias 17 e

18 de novembro de 2005 na cidade do Rio de Janeiro - RJ..

3.5 Procedimentos

Foram coletados os dados nos estudos de caso e comparados os mesmos na forma de quadro

comparativo e realizada a discussão e conclusão do estudo.

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3.6 Limites do Estudo

O estudo foi realizado somente com dois estudos de caso, devido à dificuldade de encontrar

outros estudos de caso compatíveis com o tema desejado.

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4 ANÁLISE DE DADOS

Para facilitar o entendimento foi montado um quadro comparativo para que os 2 Casos

Clínicos pudessem ser melhores visualizados.

4.1 Quadro Comparativo dos Casos Clínicos

CASO 1 CASO 2

AMOSTRA 1 paciente 14 pacientes

OBJETIVO

Analisar o impacto na

sobrevida de pacientes

com SARA utilizando

estratégias ventilatorias

com PEEP adequada,

baixos volumes associados

a manobras de

recrutamento alveolar

Comparar os valores de

PEEP, PaO2, PaCO2

obtidos pelo calculo da

PEEP ideal na SARA

TECNICA DE

RECRUTAMENTO

Foi utilizado manobras de

recrutamento alveolar com

pressão controlada de

10cm/H2O e PEEP de

30cm/H2O por 1 minuto,

por 5 repetições com

intervalo de 1 minuto,

3vezes ao dia, ou sempre

que o sistema era

despressurizado

A PEEP foi aumentada de

2 em 2cm/H2O a cada

ciclo respiratório,

monitorando a

complacência (Cst) e a

saturação de oxigênio

PaO2/ FiO2

Media de 91,96 para

127,42

Não houve alteração do

valor inicial: > ou igual a

200

PARÂMETROS

ANALISADOS

-Saturação de oxigênio

-PaO2/ FiO2

-Curva Pressão/ Volume

-PaCO2

-PaCO2/FiO2

-PEEP

CONCLUSÃO

Melhorou troca gasosa

mesmo na SARA grave de

causa séptica, mas não

influencia no prognóstico.

Não houve diferença de

PEEP, PaCO2 e PaO2

encontrados nos métodos

de PEEP ideal.

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4.2 Discussão

Para melhor comparação dos casos clínicos foi realizado um quadro comparativo com os dois

casos de recrutamento alveolar analisando alguns parâmetros importantes na Síndrome da

Angustia Respiratória Aguda, assim temos como objetivo estabelecer o melhor recrutamento

para ser utilizado com essa patologia nas Unidades de Terapia Intensiva, verifica - se que o 2º

caso clínico apresenta um maior número de pacientes que propicia um melhor estudo, pois

levando em consideração que cada caso é um caso, os resultados poderiam ser adversos,

enquanto o 1º caso foi realizado somente com uma amostra, o que pode demonstrar um estudo

não fidedigno.

O Recrutamento Alveolar no 1º caso foi realizado com pressão controlada de 10cmH2O e

PEEP de 30cmH2O por 1 minuto, por 5 repetições com intervalo de 1 minuto, 3vezes ao dia,

ou sempre que o sistema era despressurizado. Esse valor elevado de PEEP causa esse efeito

de melhora nas trocas gasosas porque mantém as unidades alveolares sempre abertas de forma

imediata e contínua, sem promover a abertura e fechamento dos alvéolos (shear stress), ao

contrário da pressão aumentada de forma gradual, conforme utilizado no 2º caso onde o

recrutamento alveolar foi realizado aumentando a PEEP de 2 em 2cm/H2O a cada ciclo

respiratório, isso faz com que os alvéolos a cada ciclo respiratório entre em shear stress,

abrindo e fechado a cada ciclo respiratório, contribuindo com processo inflamatório durante

os momentos em que a pressão ainda se mantém baixa.

Sabe-se que o Recrutamento Alveolar tem como função manter o alvéolo aberto para

melhorar os parâmetros ventilatórios do pacientes como STO2, PaO2/FIO2, PaO2, PaCO2 e

etc. Para que outras técnicas associadas possam ser usadas com sucesso, ventilação na posição

Prona, higienização brônquica e etc. Portanto, quando o RA não é executado de forma correta

consequentemente os parâmetros não terão valores satisfatórios como verificado no 2º caso,

onde não ocorreu diferença de valores nos parâmetros avaliados, que por ter um número

maior de amostras poderia ter sido um estudo mais rico em dados e apresentado diversas

variações nos valores dos parâmetros observados. Contudo, o 1º caso clínico apesar de

apresentar apenas 1 amostra foi observado melhora nos parâmetros ventilatórios referente a

saturação de oxigênio e relação PaO2/FiO2.

Então verifica - se que a PEEP quando utilizada desde o inicio com valores altos ( 30 CmH2O

) na realização do Recrutamento Alveolar promove maiores benefícios aos pacientes com

SARA no tocante trocas gasosas, más não influencia no seu prognostico, sendo que a PEEP

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aumentada gradualmente durante a execução do Recrutamento Alveolar não gera efeitos

prejudiciais e/ou benéficos à estes pacientes .

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5 CONCLUSÃO

Após ter finalizado a comparação entre os casos clínicos da amostra, podemos chegar a

conclusão que a Manobra de Recrutamento Alveolar (MRA) na SARA é uma técnica

associativa de grande importância, uma vez que existem áreas extensas colapsadas que fazem

diminuir a relação V/Q, contribuindo para a hipoxemia que é um dos caracteres da síndrome,

desde que se utilize elevado valor de PEEP corretamente para promover seus benefícios,

principalmente naqueles onde o fator de risco é de causa séptica.

O Recrutamento Alveolar realizado com PEEP de 30 cmH20 tem o objetivo de melhorar a

oxigenação do paciente, a distribuição do volume corrente com menores pressões

transpulmonares, manter os alvéolos abertos, protegendo-os da lesão induzida pela abertura e

fechamento cíclicos ( Shear Strees ).

Não há padronização definida para as manobras de recrutamento, uma técnica freqüentemente

empregada consiste na colocação do paciente em CPAP (pressão positiva contínua em vias

aéreas superiores), com níveis elevados de pressão por um período de 40 segundos, com a

preocupação de não causar barotrauma.

Uma outra técnica é feita com o paciente no modo pressão controlada, pressão geralmente em

torno de 15 CmH2O e aumenta a PEEP de 5 a 5 CmH2O progressivamente de 20 ate 45

CmH2O com permanência de 20 segundos.

Apesar de existirem várias formas de recrutar alvéolos, muitas técnicas ainda são executadas

de formas aleatórias, utilizando valores diferentes de PEEP ou aumentando gradualmente seu

valor. Apesar de todos os benefícios das manobras de recrutamento na troca gasosa, ainda

não há estudos que comprovem melhora no prognóstico final dos pacientes com SARA.

Com isso chegamos ao denominador comum neste trabalho que após analisar os estudos de

caso, ficou claro que a PEEP quando utilizada desde o inicio do Recrutamento Alveolar com

valores altos ( 30 CmH2O ) promove maiores benefícios na troca gasosa, que outras

modalidades de recrutamento, como vistos anteriormente, não gera benefícios plausíveis.

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REFERÊNCIAS

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Intensiva. Volume 13 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2001

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pesquisa em administração, São Paulo, v.1, n. 3, 2º semestre, 1996

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ANEXO A

Estudo de Caso: Recrutamento Alveolar na Síndrome do Desconforto Respiratório

Agudo. – Anais do I Congresso Carioca de Fisioterapia em Terapia Intensiva da

SOBRAFIR, 17 – 18 nov 2005 – RJ

Autor : Kappaz, K.A.R.; VELOSO, C. A.; VIAN, B.S.; OLIVEIRA, R.A.R. UTI –

Hospital de Clinicas Unicamp

Introdução: A síndrome de desconforto respiratório agudo (SDRA) tem mortalidade de 30 a

60% em UTI. A estratégia ventilatória com PEEP adequada, baixos volumes, associados a

manobras de recrutamento alveolar tem apresentado impacto na sobrevida desses pacientes.

Estudo: E.V.R., 67 anos, feminino, antecedentes de acidentes vasculares isquêmicos,

miocardiopatia isquêmica, coagulopatia e HAS, realizou correção cirúrgica de aneurisma da

aorta abdominal infra-renal. Evolui com queda do nível de consciência, insuficiência renal

necessitando de ventilação mecânica e tratamento intensivo. Na UTI constatado SDRA e

sepsis graves. Foram realizadas manobras de recrutamento alveolar com pressão controlada

de 10cmH2O e PEEP de 30cmH2O por um minuto, por cinco repetições com intervalo de 1

minuto, três vezes ao dia, ou sempre que o sistema era despressurizado. Para manter o

recrutamento foi usada uma PEEP de 20cmH2O.

Resultado: Houve melhora da saturação de oxigênio (media de 84,5 para 95%) e da

PaO2/FiO2 (media de 91,96 para 127,42 ) após as manobras de recrutamento, porem não foi

possível o desmame da FiO2. A paciente evolui com piora do quadro séptico e óbito após 10

dias de internação na UTI.

Conclusão: No presente relato foi observado que as manobras de recrutamento melhoram a

troca gasosa mesmo em pacientes com SDRA grave de causa séptica, porem não influencia no

seu prognostico, provavelmente devido à gravidade do quadro e fatores associados.

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ANEXO B

Estudo Comparativo de Cálculos de PEEP Ideal : Curva Pressão – Volume e Medidas

seriadas de Mecânica e Oxigenação Pulmonar – Anais XI Simpósio Internacional de

Fisioterapia Respiratória, 28-31 agosto 2002, São Pedro, SP

Autor : Mazzonetto, M. e Dragisavac, D> Unicamp, Campinas, SP

Introdução: A pressão positiva expiratória final (PEEP) é uma forte arma contra a síndrome

da angustia respiratória aguda (SARA), porem discute- se como definir seu valor ideal.

Objetivos: Comparar os valores de PEEP, PaO2 e PaCO2 obtidos pelos cálculos de PEEP

ideal na SARA.

Metodologia: Foram analisados 14 pacientes (PaO2/FiO2 200, Escala de Murray 2,5):

1.Medidas seriadas de mecânica pulmonar VC de 4ml/kg, pausa inspiratória de 0,4 s, fr de 10

rpm e FiO2 1.0, a PEEP foi aumentada de 2 em 2 cm/H2O a cada ciclo respiratório,

monitorando a complacência (CST) e a saturação de O2. Quando houve queda maior que 2

ml/cmH2O na PEEP ideal foi a que gerou o maior nível de CST. 2. Curva pressão-volume são

aplicados VC aleatórios, registrando-se pressões de platô em volume. Os dados foram

analisados na curva P-V. APEEP ideal esteve dois pontos acima do primeiro ponto de

inflexão da curva. A avaliação foi realizada por gasometrias arteriais.

Resultados: Não houve diferença estatisticamente significativa nos valores de PEEP e de

PaO2 obtidos pelo método da curva P-V comparados com os Cst: houve diferença nos valores

de PaCO2 encontrados após a aplicação dos dois métodos comparados com os valores inicias

dos pacientes, porem sem diferença dos valores obtidos nos dois métodos.

Conclusão: Não houve diferença de PEEP, PaO2 e PaCO2 encontrados nos métodos de

PEEP ideal.