unidade · nesta unidade serão discutidas as principais intercorrências clínicas apresentadas...

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Especializaccedilatildeo em Nefrologia Multidisciplinar

unidadeinTeRCORREcircnCiaS CLIacuteniCaS nO PaCienTe COM dOenCcedila RenaL CROcircniCa

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2

3


eSPeCiaLiZaCcedilAtildeO eM neFROLOGia MuLTidiSCiPLinaR

MoacuteduLO 4 - aTendiMenTO aO PORTadOR de dOenCcedila RenaL

Gianna MaSTROianni KiRSZTaJnMaRia GOReTTi POLiTO


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NEFROLOGIA

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AUTOR

Gianna MaSTROianni KiRSZTaJn Tem graduaccedilatildeo em Medicina pela universidade Federal de Pernambuco (uFPe) Mestrado em Medicina (nefrologia) doutorado em Medicina (nefrologia) pela universidade Federal de Satildeo Paulounifesp e Poacutes-doutorado na unifesp (com apoio e aprovaccedilatildeo Fapesp) Eacute professora adjunta livre-docente da unifesp coordenadora do Setor de Glomerulopatias e Chefe da disciplina de nefrologia da unifesp desde 2013 Eacute professora orientadora de Iniciaccedilatildeo Cientiacutefica Mestrado e Doutorado assim como supervisora de Poacutes-doutorado Tem experiecircncia na aacuterea de Medicina com ecircnfase em nefrologia relacionada principalmente aos seguintes temas glomerulopatias glomerulopatias poacutes-transplante siacutendrome nefroacutetica luacutepus eritematoso sistecircmiconefrite luacutepica assim como doenccedila renal crocircnica e sua prevenccedilatildeo Coordenou a Campanha nacional de Prevenccedilatildeo de doenccedilas Renais de 2003 a 2010

MaRia GOReTTi POLiTOMaria Goretti Polito possui graduaccedilatildeo em Medicina pela universidade Federal do espiacuterito Santo (1990) residecircncia em Cliacutenica Meacutedica e nefrologia pela universidade de Satildeo PaulouSP mestrado em Ciecircncias Meacutedicas pela universidade Federal de Satildeo PaulouniFeSP (2008) e doutorado em Ciecircncias Meacutedicas pela universidade Federal de Satildeo PaulouniFeSP (2012) Foi professora substituta na Faculdade de Medicina da universidade Federal de Goiaacutes durante os anos de 1998 a 2001 Tem experiecircncia na aacuterea de Medicina com ecircnfase em nefrologia

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Coordenaccedilatildeo Geralnatalino Salgado Filho

Coordenaccedilatildeo adjuntaChristiana Leal Salgado

Coordenaccedilatildeo PedagoacutegicaPatriacutecia Maria abreu Machado

Coordenaccedilatildeo de TutoriaMaiara Monteiro Marques leite

Coordenaccedilatildeo de Hipermiacutedia e Produccedilatildeo de Recursos educacionaiseurides Florindo de Castro Junior

Coordenaccedilatildeo de eadRocircmulo Martins Franccedila

Coordenaccedilatildeo CientiacuteficaFrancisco das Chagas Monteiro Junior

Joatildeo Victor Leal Salgado

eQuiPe TEacuteCniCa dO CuRSO

Coordenaccedilatildeo interinstitucionalJoyce Santos Lages

Coordenaccedilatildeo de Conteuacutedodyego J de arauacutejo Brito

Supervisatildeo de Conteuacutedo de enfermagemGiselle andrade dos Santos Silva

Supervisatildeo de avaliaccedilatildeo Validaccedilatildeo e Conteuacutedo MeacutedicoEacuterika C Ribeiro de Lima Carneiro

Supervisatildeo de Conteuacutedo MultiprofissionalRaissa Bezerra Palhano

Supervisatildeo de ProduccedilatildeoPriscila andreacute aquino

Secretaria GeralJoseane de Oliveira Santos

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O Curso de especializaccedilatildeo em nefrologia Multidisciplinar tem como objetivo promover a capacitaccedilatildeo de profissionais da sauacutede no acircmbito da atenccedilatildeo primaacuteria visando o cuidado integral e accedilotildees de prevenccedilatildeo agrave doenccedila renal Busca ainda desenvolver e aprimorar competecircncias cliacutenicasgerenciais na prevenccedilatildeo e no tratamento do usuaacuterio do SuS que utiliza a Rede assistencial de Sauacutede

Este Curso faz parte do Projeto de Qualificaccedilatildeo em Nefrologia Multidisciplinar da una-SuSuFMa em parceria com a Secretaria de atenccedilatildeo agrave Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede (SaSMS) a Secretaria de Gestatildeo do Trabalho e da educaccedilatildeo na Sauacutede (SGTeSMS) e o apoio do departamento de epidemiologia e Prevenccedilatildeo de doenccedila Renal da Sociedade Brasileira de nefrologia

essa iniciativa pioneira no Brasil contribuiraacute tambeacutem para a produccedilatildeo de materiais instrucionais em nefrologia de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede disponibilizando-os para livre acesso por meio do acervo de Recursos educacionais em Sauacutede - aReS esse acervo eacute um repositoacuterio digital da una-SuS que contribui com o desenvolvimento e a disseminaccedilatildeo de tecnologias educacionais interativas

O modelo pedagoacutegico enquadra-se na modalidade de educaccedilatildeo a Distacircncia (EAD) que possibilita o acesso ao conhecimento mesmo em locais mais remotos do paiacutes e integra profissionais de niacutevel superior que atuam nos diversos dispositivos de sauacutede estamos associando tecnologias educacionais interativas e os recursos humanos necessaacuterios para disponibilizar a vocecirc nosso discente materiais educacionais de alta qualidade que facilitem e enriqueccedilam a dinacircmica de ensino-aprendizagem

esperamos que vocecirc aproveite todos os recursos produzidos para este curso

Abrace esse desafio e seja bem-vindo

Profordf Dra Ana Emiacutelia Figueiredo de OliveiraCoordenadora Geral da una-SuSuFMa

Prof Dr Natalino Salgado Filho Coordenador do Curso de especializaccedilatildeo em nefrologia Multidisciplinar da una-SuSuFMa

O CURSO

Produccedilatildeoeditor GeralChristiana Leal Salgadoeurides Florindo de Castro JuniorHudson Francisco de assis Cardoso Santos

Revisatildeo TeacutecnicaChristiana Leal SalgadoPatriacutecia Maria abreu Machadodyego Joseacute de arauacutejo Brito

Revisatildeo OrtograacuteficaJoatildeo Carlos Raposo Moreira

Projeto GraacuteficoMarcio Henrique Saacute netto Costa

ColaboradoresCamila Santos de Castro e Limadouglas Brandatildeo Franccedila JuniorHanna Correa da SilvaJoatildeo Gabriel Bezerra de PaivaLuan Passos CardosoPaola Trindade GarciaPriscila aquinoRaissa Bezerra PalhanoTiago Serra

Copyright uFMauna-SuS 2011 Todos os diretos reservados Eacute permitida a reproduccedilatildeo parcial ou total desta obra desde que citada a fonte e que natildeo seja para venda ou para qualquer fim comercial a responsabilidade pelos direitos autorais dos textos e imagens desta obra eacute da una-SuSuFMa

unidade una-SuSuFMa Rua Viana Vaz nordm 41 CeP 65020660 Centro Satildeo Luiacutes-MaSite wwwunasusufmabr

Esta obra recebeu apoio financeiro do Ministeacuterio da Sauacutede

Normalizaccedilatildeoeudes Garcez de Souza Silva CRB 13ordf Regiatildeo nordm Registro - 453

Universidade Federal do Maranhatildeo UNASUSUFMA

Intercorrecircncias cliacutenicas no paciente com doenccedila renal crocircnicaGianna Mastroianni Kirsztajn Maria Goretti Polito (Org) - Satildeo Luiacutes 2014

44f il

1 Doenccedila crocircnica 2 Insuficiecircncia renal 3 Pessoal de sauacutede 4 UNA-SUSUFMA I Oliveira Ana Emiacutelia Figueiredo de II Salgado Christiana Leal III Brito Dyego Joseacute de Arauacutejo IV Salgado Filho Natalino V Machado Patriacutecia Maria Abreu VI Tiacutetulo

CDU 61661


APRESENTACcedilAtildeO

Olaacute aluno (a)nesta unidade seratildeo discutidas as principais intercorrecircncias cliacutenicas

apresentadas por pacientes com doenccedila renal crocircnica (dRC) a partir da confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico da DRC pode-se identificar algumas peculiaridades que exigiratildeo dos profissionais de sauacutede uma abordagem diferenciada no atendimento aos pacientes bem como a necessidade ou natildeo de encaminhaacute-los para outros serviccedilos especializados

entre as intercorrecircncias cliacutenicas no paciente com dRC que seratildeo apresentadas nesta unidade destacam-se

bull Desidrataccedilatildeobull Crises hipertensivasbull Manejo da dorbull Descompensaccedilatildeo cardiacuteacabull Manejo das infecccedilotildees em geral

Vale ressaltar que algumas ldquoorientaccedilotildeesrdquo ao longo do texto vecircm acompanhadas de nuacutemeros e letras que correspondem agrave forccedila da recomendaccedilatildeo e agrave qualidade das evidecircncias que lhe datildeo suporte em um sistema de convenccedilatildeo aceito mundialmenteRecomendaccedilatildeoniacutevel 1 ldquoRecomenda-serdquoniacutevel 2 ldquoSugere-serdquo

evidecircncias baseadas em a estudos experimentais ou observacionais de melhor consistecircnciaB estudos experimentais ou observacionais de menor consistecircnciaC Relatos de casos (estudos natildeo controlados)d Opiniatildeo desprovida de avaliaccedilatildeo criacutetica baseada em consensos estudos fisioloacutegicos ou modelos animais

esperamos que o conteuacutedo desta unidade contribua para sua praacutetica de trabalho Bons estudos


SUMAacuteRIO unidade 2 15

1 inTROduCcedilAtildeO 15

2 deSidRaTaCcedilAtildeO 16

3 CRiSeS HiPeRTenSiVaS 19

4 ManeJO da dOR 26

5 ManeJO daS inFeCCcedilOtildeeS eM GeRaL 31

6 deSCOMPenSaCcedilAtildeO CaRdIacuteaCa 35

ReFeREcircnCiaS 41

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UNIDADE 2

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1 inTROduCcedilAtildeO

doenccedila renal crocircnica (dRC) eacute a denominaccedilatildeo atualmente utilizada para doenccedilas heterogecircneas que afetam a estrutura e a funccedilatildeo renal com apresentaccedilotildees cliacutenicas variaacuteveis que se relacionam em parte agrave causa severidade e taxa de progressatildeo Assim a DRC eacute definida como a presenccedila de lesatildeo renal ou de reduccedilatildeo da taxa de filtraccedilatildeo glomerular (TFG) para niacuteveis inferiores a 60 mLmin173 msup2

de superfiacutecie corpoacuterea por trecircs meses ou mais independente da causa (KIRSZTAJN CANZIANI 2012)

A insuficiecircncia renal eacute considerada como o desfecho mais seacuterio da dRC Os sintomas satildeo usualmente devidos agraves complicaccedilotildees decorrentes do deacuteficit de funccedilatildeo renal Jaacute os estaacutegios mais precoces da DRC satildeo frequentemente assintomaacuteticos Eacute bom lembrar que com a exceccedilatildeo das doenccedilas rapidamente progressivas a maior parte das doenccedilas renais evolui ao longo de deacutecadas para perda de funccedilatildeo e no curso dessa progressatildeo ela pode natildeo ser detectada entre outras razotildees pela escassez ou ausecircncia de sintomas (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION 2013 KIRSZTAJN CANZIANI 2012)

uma vez feito o diagnoacutestico da dRC eacute preciso conhecer peculiaridades da doenccedila que exigiratildeo dos profissionais de sauacutede uma abordagem diferenciada ao atendecirc-lo decidindo inclusive se pode fazecirc-lo diretamente ou se eacute preciso encaminhar para o especialista ou hospitalizaacute-lo

entre as intercorrecircncias cliacutenicas no paciente com dRC seratildeo comentadas nesta unidade as seguintes

DESiDrAtAccedilatildeO

CriSES hiPErtENSivAS

MANEjO DA DOr

DESCOMPENSAccedilatildeO CArDiacuteACA

MANEjO DAS iNFECccedilotildeES EM gErAl

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2 deSidRaTaCcedilAtildeO

a desidrataccedilatildeo pode ocorrer por ingestatildeo inapropriadamente baixa de aacutegua em situaccedilotildees como anorexia coma restriccedilatildeo de liacutequidos ou perda excessiva de liacutequidos por causas gastrointestinais vocircmitos diarreia ou ainda por causas relacionadas a distuacuterbios renais como administraccedilatildeo de diureacuteticos diurese osmoacutetica diurese poacutes-obstrutiva nefropatia perdedora de sal entre outras (TAAL BRENNER RECTOR 2012)

ATENCcedilAtildeO

Eacute interessante lembrar que graus variaacuteveis de insuficiecircncia renal aguda dita preacute-renal mesmo em rins com integridade estrutural preservada pode ocorrer como uma reaccedilatildeo agrave desidrataccedilatildeo que teve origem natildeo renal (TAAL BRENNER RECTOR 2012)

Algumas intercorrecircncias cliacutenicas podem ter a sua identificaccedilatildeo dificultada pela concomitacircncia da DRC A situaccedilatildeo de desidrataccedilatildeo pode ser uma dessas muitas vezes por acontecer em um paciente que estaacute edemaciado por exemplo por causa de deacuteficit de filtraccedilatildeo glomerular

Reconhecer a desidrataccedilatildeo pode ser particu-larmente importante para evitar que a lesatildeo renal aguda se sobreponha agrave dRC denominaccedilatildeo que hoje se prefere utilizar para a ldquoinsuficiecircncia renal agudardquo (KIRSZTAJN CANZIANI 2012)

Aleacutem disso em indiviacuteduos adultos a susceptibilidade agrave insuficiecircncia renal aguda eacute muito maior em idosos um grupo que exige cada vez mais a atenccedilatildeo de quem cuida de dRC Tais pacientes tambeacutem recuperam menos a funccedilatildeo renal apoacutes lesatildeo renal aguda descreve-se que a lesatildeo renal aguda eacute 35 vezes mais prevalente em pacientes com mais de 70 anos acarretando maior morbidade e mortalidade em pacientes idosos hospitalizados Fatores muacuteltiplos e iatrogenias podem levar agrave lesatildeo renal aguda seja ela preacute-renal intriacutenseca ou poacutes-renal e satildeo pouco tolerados por indiviacuteduos idosos com reserva renal diminuiacuteda e condiccedilotildees comoacuterbidas subjacentes

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(diabetes hipertensatildeo aterosclerose insuficiecircncia cardiacuteaca ou neoplasias) (TAAL BRENNER RECTOR 2012)

Os processos preacute-renais responsabilizam-

se por 50 da lesatildeo renal aguda no idoso desi-drataccedilatildeo e depleccedilatildeo de volume secundaacuteria a vocirc-mitos diarreia sangramento e uso excessivo de diureacuteticos satildeo causas frequentes de lesatildeo renal aguda preacute-renal nesta populaccedilatildeo Vale ressaltar que defeitos renais de concentraccedilatildeo na presen-ccedila de conservaccedilatildeo anormal de soacutedio e reduccedilatildeo da resposta agrave sede que acontecem com o enve-lhecimento predispotildeem indiviacuteduos idosos agrave de-sidrataccedilatildeo e agrave hipernatremia aleacutem disso altera-ccedilotildees agudas de volume satildeo menos toleradas por rins de idosos (TAAL BRENNER RECTOR 2012)

a hipovolemia secundaacuteria agrave desidrataccedilatildeo estaacute associada

frequentemente a outros fenocircmenos a caracterizaccedilatildeo da hipovolemia eacute feita portanto pela identificaccedilatildeo dos fatores desencadeantes dos mecanismos compensatoacuterios e de suas consequecircncias

entre os dados indicativos de hipovolemia encontramosTabela 1 - alteraccedilotildees no exame cliacutenico relacionadas agrave hipovolemia

Perda acentuada e suacutebita de peso

Reduccedilatildeo do turgor da pele

Reduccedilatildeo na umidade das mucosas e conjuntivas

Reduccedilatildeo do volume urinaacuterio

Reduccedilatildeo do fluxo capilar da pele

Hipotermia

Hipotensatildeo postural

Vasoconstricccedilatildeo cutacircnea e cuacutetis marmoacuterea

Reduccedilatildeo do sensoacuterio ou confusatildeo mental(AKAMINE PEREIRA Jr KNOBEL 2005)

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O tratamento da desidrataccedilatildeo na dRC vai exigir que o meacutedico procure cautelosamente o equiliacutebrio entre a reposiccedilatildeo de liacutequidos e a situaccedilatildeo hidroeletroliacutetica de seu paciente a situaccedilatildeo cardiovascular e pulmonar assim como a intensidade do deacuteficit de funccedilatildeo renal Eacute preciso ter em mente que as alteraccedilotildees de ureia e creatinina seacutericas iniciais podem estar falseando a classificaccedilatildeo do estaacutegio renal da DRC quando uma lesatildeo renal aguda se sobrepotildee em geral em se constatando desidrataccedilatildeo pode-se considerar a contribuiccedilatildeo de um componente preacute-renal no quadro de insuficiecircncia renal e investir inicialmente na pronta e cuidadosa reposiccedilatildeo de volume

SAIBA MAIS

Para conhecer mais sobre a desidrataccedilatildeo em idosos leia ldquoa review of the literature on dehydration in the institutionalized elderlyrdquo acessando o link

httpgooglWuF5iu

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3 CRiSeS HiPeRTenSiVaS

as crises hipertensivas satildeo divididas em urgecircncias e emergecircncias Juntas elas constituem um grupo heterogecircneo de doenccedilas hipertensivas cujo tratamento pode variar em funccedilatildeo dos oacutergatildeos-alvo envolvidos apesar de hoje existirem melhores opccedilotildees para tratamento da hipertensatildeo arterial as crises hipertensivas e suas complicaccedilotildees associadas permanecem relativamente comuns (Van den BORn 2011)

ATENCcedilAtildeO

esforccedilos para aumentar a conscientizaccedilatildeo sobre a necessidade de diagnoacutestico e tratamento da hipertensatildeo arterial na populaccedilatildeo podem reduzir a incidecircncia de crises hipertensivas e suas complicaccedilotildees (naTiOnaL KidneY FOundaTiOn 2013)

Quais as diferenccedilas entre as crises de urgecircncia e emergecircncia hipertensivas

na praacutetica cliacutenica usam-se de forma pouco rigorosa essas denominaccedilotildees mas a distinccedilatildeo tem implicaccedilotildees na abordagem terapecircutica que difere entre elas ao longo da leitura vocecirc compreenderaacute as diferenccedilas entre uma e outra

ATENCcedilAtildeO

no que se refere agraves accedilotildees danosas da hipertensatildeo no organismo os oacutergatildeos ndashalvo satildeo ceacuterebro coraccedilatildeo rins e vasos (PeRGOLini 2009) Portanto durante crises hipertensivas o potencial de lesatildeo aguda nos oacutergatildeos-alvo eacute maior aleacutem da possibilidade de piorar lesotildees crocircnicas jaacute estabelecidas como por exemplo lesatildeo renal hipertensiva doenccedila coronariana etc

Observe na imagem a seguir as principais complicaccedilotildees sistecircmicas relacionadas agrave hipertensatildeo arterial

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Figura 1 - Complicaccedilotildees sistecircmicas relacionadas agrave hipertensatildeo arterial

O que eacute a emergecircncia hipertensiva

Eacute uma siacutendrome cliacutenica na qual elevaccedilatildeo acentuada na pressatildeo arterial resulta em lesatildeo vigente de oacutergatildeos-alvo que pode manifestar-se por encefalopatia hemorragia de retina papiledema (inchaccedilo do disco oacuteptico causado por uma pressatildeo intracraniana aumentada) infarto agudo do miocaacuterdio acidente vascular encefaacutelico ou disfunccedilatildeo renal aguda Qualquer retardo no controle da pressatildeo pode levar a sequelas irreversiacuteveis inclusive morte

essa siacutendrome eacute incomum mas requer hospitalizaccedilatildeo imediata em unidade de terapia intensiva onde se faz a monitorizaccedilatildeo contiacutenua da pressatildeo arterial e o pronto iniacutecio da terapia com uso de vasodilatadores para baixar os niacuteveis de pressatildeo arterial sistoacutelica e diastoacutelica com cautela para aproximadamente 14090 mm Hg diferentes classes de medicaccedilotildees anti-hipertensivas satildeo efetivas no tratamento de emergecircncias hipertensivas (TAAL BRENNER RECTOR 2012)

ACIDENTEVASCULARCEREBRAL

A PERDA DE VISAtildeORETINOPATIA HIPERTENSIVA

DANOS NOS VASOSSANGUIacuteNEOS

ATEROSCLEROSE

ATAQUE DOCORACcedilAtildeO

FALHA DO RIM

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Tabela 1 - Medicamentos usados por via parenteral para o tratamento das emergecircncias hipertensivas

MEDICAMENTOS DOSE INIacuteCIO DURACcedilAtildeOEFEITOS ADVERSOS E

PRECAUCcedilOtildeESINDICACcedilOtildeES

Nitroprussiato de soacutedio

(vasodilatador arterial e venoso)

025-10 mgkgmin EV Imediato 1-2 min

Naacuteuseas vocircmitos intoxicaccedilatildeo por

cianeto Cuidado na insuficiecircncia renal e hepaacutetica

e na pressatildeo intracraniana alta Hipotensatildeo grave

Maioria dasemergecircnciashipertensivas

Nitroglicerina (vasodilatador

arterial e venoso)5-100 mgmin EV 2-5 min 3-5 min

Cefaleia taquicardia reflexa taquifilaxia

flushing meta-hemoglobinemia

Insuficiecircncia coronariana insuficiecircnciaventricular esquerda

Hidralazina (vasodilatador de

accedilatildeo direta)10-20 mg EV ou

10-40 mg IM 66 h 10-30 min 3-12 h

Taquicardia cefaleia vocircmitos Piora da angina e

do infarto Cuidado com pressatildeo intracraniana

elevada

Eclacircmpsia

Metoprolol (bloqueador

b-adreneacutergico seletivo)

5 mg EV (repetir 1010 min se necessaacuterio ateacute 20 mg) 5-10 min 3-4 h

Bradicardia bloqueio atrioventricular

avanccedilado insuficiecircncia

cardiacuteaca broncoespasmo

Insuficiecircncia coronariana

Dissecccedilatildeo aguda de aorta (em

combinaccedilatildeo com NPS)

Esmolol (bloqueador

b-adreneacutergico seletivo de accedilatildeo

ultrarraacutepida)

Ataque 500 μgkgInfusatildeo intermitente

25ndash50 μgkgminμ 25 μgkgmin cada

10-20 minMaacuteximo 300 μgkgmin

1-2 min 1-20 minNaacuteuseas vocircmitos

BAV 1o grau espasmo brocircnquico

hipotensatildeo



Hipertensatildeo poacutes-operatoacuteria

grave

Furosemida (diureacutetico)

20-60 mg(repetir apoacutes 30 min) 2-5 min 30-60 min Hipopotassemia

Insuficiecircncia ventricular esquerda

Situaccedilotildees de hipervolemia

Fentolamina (bloqueador alfa-

adreneacutergico)Infusatildeo contiacutenua 1-5 mg

Maacuteximo 15 mg 1-2 min 3-5 minTaquicardia reflexa

flushing tontura naacuteuseas vocircmitos

Excesso decatecolaminas

Fonte adaptado de SBC SBH SBn Vi diretrizes Brasileiras de Hipertensatildeo Arq Bras

Cardiol Satildeo Paulo v 95 n 1 supl 1 2010 disponiacutevel em lt httpgooglw0s9Xvgt

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Figura 2 - Monitorizaccedilatildeo em unidade de terapia intensiva de paciente com emergecircncia hipertensiva

Fonte wwwmedicinaintensivacombr

O que eacute a urgecircncia hipertensiva

Eacute uma situaccedilatildeo cliacutenica na qual o paciente pode ter elevaccedilatildeo acentuada da pressatildeo arterial (superior a 200130 mmHg) mas sem evidecircncias de lesatildeo vigente em oacutergatildeos-alvo esse paciente deve ser tratado com medicaccedilotildees de iniacutecio raacutepido de accedilatildeo e ser observado de perto com cautela seguindo-se a administraccedilatildeo de medicaccedilotildees de longa duraccedilatildeo de accedilatildeo para uso ambulatorial agrave medida que se atinge a restauraccedilatildeo progressiva da pressatildeo arterial para niacuteveis tensionais mais apropriados (TAAL BRENNER RECTOR 2012) nessa situaccedilatildeo pode-se utilizar medicaccedilatildeo por via oral e fazer-se a reduccedilatildeo da pressatildeo de forma gradual ao longo de 12 a 24-48 horas (TAAL BRENNER RECTOR 2012 PERGOLINI 2009)

Tabela 2 - Faacutermacos orais utilizados em urgecircncias hipertensivas de pacientes ambulatoriais

Faacutermacos Dose (mg) Iniacutecio da accedilatildeo (min)

Duraccedilatildeo (h)

Pico de accedilatildeo Efeitos adversos cuidados

Captopril 25 mg 15 - 30 VO 4 - 6 VO 1 - 2Angioedema insuficiecircncia renal evitar em pacientes com estenose renal arterial

Atenolol 100 mg 60 24 12 - 16 Reduccedilatildeo mais gradual e prologado na PA evitar em asmaacuteticos com bloqueio ou insuficiecircncia cardiacuteaca

Clonidina 01 - 02 mg 30 - 60 4 - 6 2 - 4Tontura boca seca evitar em pacientes com estado mental alterado

Fonte adaptado de VanCOuVeR HOSPiTaL-HeaLTH SCienCeS CenTRe Removal of immediate-release nifedipine from wardstock Drug and therapeutics Newsletter v 4 n6 1999

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Figura 3 - diagnoacutestico e tratamento da urgecircncia hipertensiva

Fontehttpgooglx3Qawy

Os achados de histoacuteria e exame fiacutesico satildeo os fatores mais importantes na distinccedilatildeo entre essas duas siacutendromes a decisatildeo de hospitalizar o paciente em uma unidade de terapia intensiva e usar medicaccedilatildeo endovenosa ou observar o paciente cuidadosamente e usar medicaccedilotildees por via oral para facilitar o melhor controle da pressa arterial depende muito da ocorrecircncia ou natildeo de lesatildeo vigente de oacutergatildeos-alvo (TAAL BRENNER RECTOR 2012)

Frente a situaccedilotildees de crises hipertensivas deve-se obrigatoriamente afastar a possibilidade de o indiviacuteduo portador de HaS natildeo ser aderente ao tratamento medicamentoso previamente prescrito a adesatildeo ao tratamento pode ser definida como o grau de coincidecircncia entre a prescriccedilatildeo e o comportamento do paciente Vaacuterios satildeo os determinantes para a natildeo adesatildeo ao tratamento (SBC SBH SBn 2010)

Quadro 2 - determinantes para a natildeo adesatildeo ao tratamento

1 Falta de conhecimento por parte do paciente sobre a doenccedila ou de motivaccedilatildeo para tratar uma doenccedila assintomaacutetica e crocircnica

2 Baixo niacutevel socioeconocircmico aspectos culturais e crenccedilas erradas adquiridas em experiecircncias com a doenccedila no contexto familiar e baixa autoestima

3 Relacionamento inadequado com a equipe de sauacutede

4 Tempo de atendimento prolongado dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas falta de contato com os faltosos e com aqueles que deixam o serviccedilo

5 Custo elevado dos medicamentos e ocorrecircncia de efeitos indesejaacuteveis

6 Interferecircncia na qualidade de vida apoacutes iniacutecio do tratamento

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Diante das dificuldades listadas apresentam-se como sugestotildees para a melhor adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo (SBC SBH SBn 2010)

Quadro 3 - adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo1 Educaccedilatildeo em sauacutede com especial enfoque sobre conceitos de hipertensatildeo e suas

caracteriacutesticas 2 Orientaccedilotildees sobre os benefiacutecios dos tratamentos incluindo mudanccedilas de estilo de

vida

3Informaccedilotildees detalhadas e compreensiacuteveis aos pacientes sobre os eventuais efeitos adversos dos medicamentos prescritos e necessidades de ajustes posoloacutegicos com o passar do tempo

4 Cuidados e atenccedilotildees particularizadas em conformidade com as necessidades 5 Atendimento meacutedico facilitado sobretudo no que se refere ao agendamento de con-

sultas

SAIBA MAIS

Para ampliar seus conhecimentos acesse as sugestotildees de leitura

1) Encefalopatias etiologia fisiopatologia e manuseio cliacutenico de algumas das principais formas de apresentaccedilatildeo da doenccedila

DAMIANI Daniel et al Encefalopatias etiologia fisiopatologia e

manuseio cliacutenico de algumas das principais formas de apresentaccedilatildeo da

doenccedila rev Bras Clin Med Satildeo Paulo v 11 n 1 p 67-74 janmar

2013 disponiacutevel em lthttpfilesbvsbruploadS1679-10102013

v11n1a3392pdfgt acesso em 5 dez 2014

2) a urgecircncia hipertensiva mito ou realidade

FRANCO Roberto J S Crise hipertensiva definiccedilatildeo epidemiologia e

abordagem diagnoacutestica rev Bras hipertens v 9 p 340-345 2002

disponiacutevel em httpdepartamentoscardiolbrdharevista9-4crises

pdf acesso em 5 dez 2014

3) Perfil de crise hipertensiva prevalecircncia e apresentaccedilatildeo cliacutenica

MARTIN Joseacute Fernando Vilela et al Perfil de crise hipertensiva

prevalecircncia e apresentaccedilatildeo cliacutenica Arq Bras Cardiol Satildeo Paulo v

83 n2 aug 2004 disponiacutevel em httpgooglu77Rj1

25


4) Crise Hipertensiva Pseudocrise Hipertensiva e elevaccedilatildeo Sintomaacutetica da Pressatildeo arterial

PaSSaReLLi JR Oswaldo a urgecircncia hipertensiva mito ou realidade

revista Factores de risco n15 p 60-67 outdez 2009 disponiacutevel em

lt httpwwwspcptdLRFRartigos220pdfgt acesso em 5 dez 2014

5) Crise hipertensiva definiccedilatildeo epidemiologia e abordagem diagnoacutestica

iLVa Maria alayde Mendonccedila da et al Crise hipertensiva pseudocrise

hipertensiva e elevaccedilatildeo sintomaacutetica da pressatildeo arterial rev Bras Cardiol

v 26 n 5 p 329-36 setout 2013 disponiacutevel em httpgoogl4XzX8V

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4 ManeJO da dOR

a principal preocupaccedilatildeo diante da situaccedilatildeo de dor em paciente com dRC eacute o uso indevido de medicaccedilotildees nefrotoacutexicas de forma desavisada como automedicaccedilatildeo ou ateacute mesmo prescrita por meacutedico que desconheccedila ser ele portador de doenccedila renal Eacute muito comum que diante de qualquer tipo de dor o indiviacuteduo se automedique nessa situaccedilatildeo eacute particularmente preocupante o uso de medicamentos anti-inflamatoacuterias natildeo hormonais (AINH) (KIRSZTAJN CANZIANI 2012)

Figura 4 - automedicaccedilatildeo pode ser prejudicial para pacientes com dRC

Fonte laverdadnoticiascom

Curiosamente os anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais (AINH) em conjunto satildeo os medicamentos mais usados por exemplo nos estados unidos por suas accedilotildees natildeo soacute analgeacutesicas como antipireacuteticas (ou seja para reduzir a temperatura em caso de febre) Os ainH agem por inibirem as enzimas ciclooxigenases que satildeo necessaacuterias para a siacutentese de prostaglandinas (TAAL BRENNER RECTOR 2012)

Os ainH prejudicam a autorregulaccedilatildeo renal por inibir a produccedilatildeo arteriolar aferente de prostaglandinas Pode-se dizer que essas medicaccedilotildees natildeo tecircm efeitos adversos sobre a funccedilatildeo renal na maioria dos indiviacuteduos no entanto podem causar insuficiecircncia preacute-renal grave em pacientes com fatores de risco especiacuteficos Entre esses fatores destaca-se a preacute-existecircncia de DRC Outros fatores seriam idade avanccedilada hipovolemia insuficiecircncia cardiacuteaca diabetes cirrose e sepsis entre outros (TAAL BRENNER RECTOR 2012)

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Observe no esquema abaixo os efeitos deleteacuterios dos ainH na hemodinacircmica renal capazes de acarretar a insuficiecircncia renal

Figura 5 - efeitos deleteacuterios dos ainH nos rins

Pode-se concluir entatildeo que os indiviacuteduos que dependem da dilataccedilatildeo

das arteriacuteolas aferentes mediada pelas prostaglandinas para a manutenccedilatildeo da taxa de filtraccedilatildeo glomerular estatildeo em risco de lesatildeo renal aguda induzida por ainH Os fatores de risco para tal situaccedilatildeo satildeo aditivos Se a isquemia renal induzida pelos AINH for intensa o suficiente para comprometer a liberaccedilatildeo de oxigecircnio para as ceacutelulas tubulares a insuficiecircncia preacute-renal progrediraacute para necrose tubular aguda (naTiOnaL KidneY FOundaTiOn 2013)

AINH tambeacutem pode causar insuficiecircncia renal aguda por induzir nefrite intersticial aguda aleacutergica a nefrite intersticial aguda induzida por ainH eacute muito menos frequente do que a insuficiecircncia renal aguda preacute-renal e eacute uma reaccedilatildeo idiossincraacutetica imprevisiacutevel sem fatores predisponentes claros a classe de ainH que inibe seletivamente a isoforma COX-2 embora seja menos toacutexica para o trato gastrointestinal do que os ainH tradicionais natildeo seletivos que inibem COX-1 e COX-2 quando administrada a pacientes de risco causa as mesmas formas de lesatildeo renal aguda (insuficiecircncia renal preacute-renal necrose tubular aguda nefrite tuacutebulo-intersticial) que os ainH convencionais em estudos jaacute realizados (TAAL BRENNER RECTOR 2012)

Face agraves peculiaridades aqui descritas daacute-se preferecircncia no manejo da dor em pacientes com dRC ao uso de medicaccedilotildees analgeacutesicas (como paracetamol dipirona opioides outras) respeitadas quaisquer reaccedilotildees

AINHANTI-INFLAMTOacuteRIO NAtildeO-HORMONAL

INIBE A PRODUCcedilAtildeO

ciclooxigenases

Vasoconstriccedilatildeo daarteriacuteola aferente

Diminuiccedilatildeo do uxo sanguiacuteneorenal e da ltraccedilatildeo glomerular

Diminuiccedilatildeo da siacutentesede prostaglandinas

(accedilatildeo vasodilatadora)

INSUFICIEcircNCIARENAL

bull Elevaccedilatildeo das escoacuterias nitrogenadasbull Retenccedilatildeo hidrossalinabull Edema (inchaccedilo)bull Hipertensatildeo arterial

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de hipersensibilidade jaacute conhecidas a alguma dessas medicaccedilotildees Vale salientar que mesmo os analgeacutesicos devem ser usados com muito criteacuterio em dRC jaacute que o abuso de analgeacutesicos por si soacute eacute causa de dRC e mesmo o uso por periacuteodo curto pode determinar exacerbaccedilatildeo aguda de dRC (KaLRa 2008)

a seleccedilatildeo dos analgeacutesicos deve levar em consideraccedilatildeo a severidade da dor provaacutevel duraccedilatildeo do tratamento efeitos colaterais potenciais e interaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees em uso deve-se optar pelo manejo da dor em etapas Para as dores somaacuteticas leves preferir medicaccedilotildees natildeo opioacuteides para as dores moderadas e intensas usar opioides leves e adjuvantes (medicaccedilotildees que atuam sobre sintomas associados como ansiedade insocircnia assim como sobre efeitos adversos das medicaccedilotildees em uso) aleacutem de medicaccedilotildees natildeo opioides e para as dores mais intensas opioides fortes e medicaccedilotildees natildeo narcoacuteticas aleacutem dos adjuvantes (KaLRa 2008)

Quadro 4 - Principais classes de medicaccedilotildees usadas para controle da dor

ClASSE DrOgADerivados analgeacutesico-anti-inflamatoacuterios

i - inibidores da COX-1 e COX-2

SalicilatosaspirinaDiflunisal

indoacuteisindometacina

Sulindac

Aacutecido propiocircnicoibuprofeno

Cetoprofenonaproxeno

Aacutecido antraniacutelico Aacutecido mefenacircmico

Aacutecido fenilaceacutetico diclofenaco

OxicamsPiroxicamTenoxicamMeloxicam

ii - inibidores da COX-2

-

nimesulinaCelecoxibRofecoxibValdecoxib

iii - inibidores da COX-1 e COX-3Pirazoacutelicos dipirona (Metamizol)

P-acetoaminofenol ParacetamolOutros

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Opioides

Baixa potecircnciaTramadolCodeiacutena

alta potecircncia

MorfinaMeperidina (Petidina)

MetadonaOxicodona

FentanilSufentanilalfentanil

Remifentanil

Legenda COX ciclooxigenases

Fonte KaLRa OP renal disease prevention and management a physicianrsquos perspective new delhi ajanta Offset amp Packaging 2008

Vale lembrar que os corticosteroides tambeacutem podem ser uacuteteis no tratamento da dor secundaacuteria a condiccedilotildees inflamatoacuterias Satildeo medicamentos usados inclusive no tratamento de doenccedilas renais como algumas glomerulonefrites destacando-se por suas accedilotildees beneacuteficas nesses quadros

SAIBA MAIS


1) Anti-inflamatoacuterios natildeo esteroides efeitos cardiovasculares ceacuterebro vasculares e renais BATLOUNI Michel Anti-Inflamatoacuterios natildeo esteroides efeitos cardiovasculares ceacuterebrovasculares e renais Arq Bras Cardiol v 94 n 4 p 556-563 2010 disponiacutevel em httpwwwscielobrpdfabcv94n4v94n4a19 acesso em 5 dez 2014

2) Toxicidade renal de inibidores seletivos da ciclooxigenase-2 celecoxib e rofecoxibMeLGaCcedilO Sarah Suyanne Carvalho et al nefrototoxicidade dos anti-inflamatoacuterios natildeo esteroidais Medicina Ribeiratildeo Preto v 43 n 4 p 382-90 2010 disponiacutevel em httprevistafmrpuspbr2010vol43n4REV_Nefrotoxicidade20dos20anti-inflamatF3rios20nE3o20esteroidaispdf

3) Nefrotoxicidade dos anti-inflamatoacuterios natildeo esteroidaishttprevistafmrpuspbr2010vol43n4ReV_nefrotoxicidade20dos20anti-inflamatF3rios20nE3o20esteroidaispdf

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4) Nefrotoxicidade dos anti-inflamatoacuterios natildeo esteroidaisMiCHeLin aparecida de Faacutetima et al Toxicidade renal de inibidores seletivos da Ciclooxigenase-2 Celecoxib e Rofecoxib rev Ciecircnc Meacuted Campinas v 15 n 4 p 321-332 julago 2006 disponiacutevel em httpperiodicospuc-campinasedubrseerindexphpcienciasmedicasarticleviewFile11031078

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5 ManeJO daS inFeCCcedilOtildeeS eM GeRaL

risco e tipo de infecccedilatildeo

a dRC estaacute associada com complicaccedilotildees infecciosas relevantes que ocorrem trecircs a quatro vezes mais frequentemente que na populaccedilatildeo geral

a infecccedilatildeo eacute uma causa importante de morbidade e mortalidade entre pacientes com insuficiecircncia renal e eacute a segunda causa de morte seguindo-se agrave doenccedila cardiovascular assim a dRC pode ser um multiplicador de risco para mortalidade por doenccedila infecciosa aguda da mesma forma que em doenccedila cardiovascular (naTiOnaL KidneY FOundaTiOn 2013)

a dRC estaacute associada com alteraccedilotildees nos mecanismos de defesa primaacuteria do hospedeiro e aumenta o risco de infecccedilotildees bacterianas em indiviacuteduos com dRC em estaacutegio 5 estaacute alterada a funccedilatildeo dos leucoacutecitos polimorfonucleares linfoacutecitos e monoacutecitos resultando em resposta deficiente do hospedeiro agraves infecccedilotildees Mas essa situaccedilatildeo natildeo foi ainda adequadamente avaliada em outros estaacutegios da DRC (TAAL BRENNER RECTOR 2012)

de fato quando se refere agrave dRC estaacutegio terminal jaacute estaacute claro que a dRC constitui-se em forte fator de risco para complicaccedilotildees infecciosas entretanto poucos estudos epidemioloacutegicos avaliaram o risco de infecccedilotildees em pessoas com dRC que natildeo estatildeo em tratamento dialiacutetico (naTiOnaL KidneY FOundaTiOn 2013) Citam-se por exemplo indiacutecios de maiores taxas de internaccedilatildeo por septicemia em pacientes com dRC que naqueles sem DRC assim como maior frequecircncia de hospitalizaccedilatildeo (TAAL BRENNER ReCTOR 2012) (Quadro 2)

Mas de fato pouco se sabe sobre incidecircncia ou prevalecircncia de infecccedilotildees sobretudo em relaccedilatildeo a cada um dos diferentes estaacutegios da dRC (naTiOnaL KidneY FOundaTiOn 2013) Vale ressaltar que aleacutem de serem mais hospitalizados por infecccedilatildeo os pacientes com DRC ficam internados por mais tempo quando a admissatildeo hospitalar deve-se a infecccedilatildeo do que aqueles sem DRC (TAAL BRENNER RECTOR 2012)

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Quadro 5 - Frequecircncia de hospitalizaccedilotildees e complicaccedilotildees quando comparados pacientes com e sem dRC (dados do uSRdS)

Hospitalizaccedilatildeo por Pacientes com DRC vs sem DRC

Todas as causas DCV e infecccedilatildeo 38 a 46 maior

Pneumonia Cerca de 3x maior

Bacteremiasepticemia Cerca de 4x maior

Infecccedilotildees do trato urinaacuterio Cerca de 3x maior

Legenda DCV Doenccedila cardiovascular DRC doenccedila renal crocircnica USRDS US Renal Data System

Fonte uS RenaL daTa SYSTeM Atlas of chronic kidney disease in the United States Bethesda Md national institutes of diabetes and digestive and Kidney diseases

national institutes of Health 2010

estudos epidemioloacutegicos sugerem que as trecircs complicaccedilotildees infecciosas mais comuns nos pacientes com dRC satildeo infecccedilatildeo urinaacuteria pneumonia e sepsis (naTiOnaL KidneY FOundaTiOn 2013)

vacinaccedilatildeo

embora a resposta agrave vacinaccedilatildeo seja menos efetiva existem dados sugestivos de que haacute benefiacutecio em fazer-se imunizaccedilatildeo para indiviacuteduos com dRC da mesma forma que na populaccedilatildeo geral (naTiOnaL KidneY FOundaTiOn 2013)

Seguem-se algumas recomendaccedilotildees especiacuteficas em relaccedilatildeo agrave vacinaccedilatildeo em dRC

Oslashvacinaccedilatildeo contra gripeRecomenda-se que se ofereccedila aos pacientes adultos com dRC que

estatildeo sob risco de infecccedilatildeo a vacinaccedilatildeo anual contra gripe (influenza) a menos que contraindicado (1B)

Oslashvacinaccedilatildeo antipneumocoacutecicaRecomenda-se que todos os adultos com TFG lt30 mlmin173 m2

(estaacutegios 4 e 5) e aqueles sob risco elevado de infecccedilatildeo pneumocoacutecica sejam vacinados com a vacina antipneumocoacutecica polivalente a menos que contraindicado (1B) Todos os pacientes adultos com dRC que receberam vacina antipneumocoacutecica devem ser orientados a fazer a nova vacinaccedilatildeo em cinco anos (1B) Satildeo exemplos de situaccedilotildees de alto risco para infecccedilatildeo

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pneumocoacutecica siacutendrome nefroacutetica diabetes e imunossupressatildeo vigente (naTiOnaL KidneY FOundaTiOn 2013)

Oslashvacinaccedilatildeo contra hepatite BRecomenda-se que todos os adultos em risco de progressatildeo da

dRC com TFG lt 30 mlmin173 m2 (estaacutegios 4 e 5) sejam submetidos agrave imunizaccedilatildeo contra hepatite B e a resposta seja confirmada por teste soroloacutegico apropriado (1B)

OslashCuidado especial em relaccedilatildeo a vacinas com viacuterus vivoem se tratando de vacinas com viacuterus vivo deve-se avaliar o estado

imune do paciente e consultar as recomendaccedilotildees de oacutergatildeos oficiais ou governamentais sobre o assunto

Oslashvacinaccedilatildeo de crianccedilas com DrCEacute importante lembrar que existem diretrizes especiacuteficas para a

vacinaccedilatildeo de crianccedilas com dRC (naTiOnaL KidneY FOundaTiOn 2013)

SAIBA MAIS

SOCiedade BRaSiLeiRa de iMuniZaCcedilOtildeeS Guia de vacinaccedilatildeo SBim pacientes especiais Walprint Graacutefica e Editora 2013 31p Disponiacutevel em httpgoogllrwymk

Resposta deficiente agrave vacinaccedilatildeo em pacientes com DRC em estaacutegio terminal estaacute bem estabelecida mas natildeo se sabe o quanto dRC moderada a avanccedilada modifica tal resposta particularmente no que se refere agrave eficaacutecia para prevenir infecccedilatildeo (TAAL BRENNER RECTOR 2012)

Haacute cada vez mais evidecircncias de que na populaccedilatildeo geral as imunizaccedilotildees contribuem para reduccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalizaccedilotildees e mortalidade apesar desse conhecimento haacute indiacutecios de que a vacinaccedilatildeo eacute subutilizada como estrateacutegia de prevenccedilatildeo em pacientes com dRC e com dRC em estaacutegio terminal (TAAL BRENNER RECTOR 2012)

Este eacute um aspecto em que os profissionais de sauacutede podem interferir

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Assim os profissionais de sauacutede devem ter a preocupaccedilatildeo de verificar a situaccedilatildeo de vacinaccedilatildeo do paciente com dRC para orientaacute-lo a atualizar a ldquocarteira de vacinaccedilatildeordquo o mais precocemente possiacutevel e acrescentar as vacinaccedilotildees especiacuteficas para sua condiccedilatildeo

Prescriccedilatildeo

no que se refere agrave prescriccedilatildeo de medicamentos antimicrobianos em caso de dRC deve-se respeitar a TFG do paciente e adequar a dose ou o intervalo de administraccedilatildeo entre as doses para cada caso evitando seus potenciais efeitos nefrotoacutexicos Para tanto existem tabelas de correccedilatildeo conforme o grau de acometimento da funccedilatildeo renal

SAIBA MAIS

em caso de necessidade as correccedilotildees de dose podem ser encontradas no link a seguir entre outros que eacute disponibilizado pela anViSa httpgoogldJjXs2

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6 deSCOMPenSaCcedilAtildeO CaRdIacuteaCa

A insuficiecircncia cardiacuteaca eacute classificada em sistoacutelica e diastoacutelica e a abordagem terapecircutica depende da causa assim como de tratar-se de descompensaccedilatildeo aguda ou crocircnica na ausecircncia de causas oacutebvias (como siacutendrome coronariana aguda ou anormalidades valvares) a insuficiecircncia cardiacuteaca aguda descompensada frequentemente resulta de um desequiliacutebrio nos sistemas neuro-humorais que regulam as funccedilotildees cardiacuteaca e

renal assim apoacutes a estabilizaccedilatildeo inicial procura-se utilizar tratamento com atuaccedilatildeo especiacutefica nesses mecanismos tendo como base a administraccedilatildeo de vasodilatadores e diureacuteticos buscando melhorar o estado hemodinacircmico global O tratamento com o fim de reduzir a congestatildeo pode entretanto associar-se agrave piora da funccedilatildeo renal mas jaacute se demonstrou que melhora a sobrevida (TAAL BRENNER RECTOR 2013)

Na insuficiecircncia cardiacuteaca crocircnica diureacuteticos devem ser usados mas eacute preciso fazecirc-lo sempre com cautela Como o coraccedilatildeo doente tem capacidade diminuiacuteda de regular sua contratilidade em resposta a alteraccedilotildees no retorno venoso se a diureticoterapia for realizada de forma muito abrupta ou intensa os pacientes podem apresentar reduccedilatildeo no volume sanguiacuteneo efetivo (que se traduz por hipotensatildeo ortostaacutetica fraqueza fadiga reduccedilatildeo da capacidade de fazer exerciacutecios e insuficiecircncia renal aguda preacute-renal) isso eacute particularmente observado em pacientes com disfunccedilatildeo diastoacutelica na qual se pode ter insuficiecircncia cardiacuteaca sintomaacutetica com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada (TAAL BRENNER RECTOR 2012)

Insuficiecircncia cardiacuteaca leve comumente responde agrave restriccedilatildeo de soacutedio na dieta (100ndash120 mmoldia) e agraves baixas doses de diureacuteticos tiaziacutedicos Agrave medida que a insuficiecircncia cardiacuteaca progride doses maiores e mais frequentes de diureacuteticos de alccedila e controle mais rigoroso da ingestatildeo de soacutedio (80ndash100 mmoldia) passam a ser fazer necessaacuterias Eacute importante lembrar que a possibilidade de resposta a diureacuteticos reduz-se em pacientes

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com insuficiecircncia cardiacuteaca avanccedilada Diureacuteticos satildeo extremamente uacuteteis no manejo da insuficiecircncia cardiacuteaca sistoacutelica crocircnica em que a aacutevida retenccedilatildeo renal de cloreto de soacutedio e liacutequidos leva inclusive a edema de pulmatildeo (TAAL BRENNER RECTOR 2012)

Por outro lado natildeo existem evidecircncias irrefutaacuteveis da necessidade de diureticoterapia em pacientes com insuficiecircncia cardiacuteaca (ventricular) direita pura ou cor pulmonale uma diminuiccedilatildeo no retorno venoso induzida por diurese vigorosa pode piorar a funccedilatildeo cardiacuteaca direita no tratamento dessa condiccedilatildeo deve-se dar ecircnfase agrave reversatildeo da hipoxemia crocircnica a adiccedilatildeo ao diureacutetico de alccedila de um segundo diureacutetico de accedilatildeo em tuacutebulo proximal ou distal (como a hidroclorotizida) pode produzir diurese acentuada mesmo em indiviacuteduos com funccedilatildeo renal reduzida (TAAL BRENNER RECTOR 2012)

No tratamento da insuficiecircncia cardiacuteaca de um modo geral outras medicaccedilotildees aleacutem dos diureacuteticos como vasodilatadores betabloqueadores e bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona satildeo utilizadas da mesma forma que em pacientes sem dRC poreacutem com maior cuidado fazendo-se titulaccedilatildeo da dose para evitar potenciaccedilatildeo de efeitos adversos entre tais efeitos por exemplo a hipercalemia (ou hiperpotassemia) eacute uma preocupaccedilatildeo frequente em pacientes com DRC e deacuteficit mais acentuado de funccedilatildeo renal (TAAL BRENNER RECTOR 2012)

Vale salientar que em algumas situaccedilotildees sobretudo quando natildeo se alcanccedila boa resposta com diureticoterapia lanccedila-se matildeo na insuficiecircncia cardiacuteaca diastoacutelica aguda de ultrafiltraccedilatildeo venosa para retirada de liacutequidos e perda de peso (naTiOnaL KidneY FOundaTiOn 2013)

Tendo sempre em mente que o tratamento da insuficiecircncia cardiacuteaca crocircnica deve ser individualizado sugere-se como ldquoesquema terapecircuticordquo baacutesico que se inicie com diureacuteticos e uma das medicaccedilotildees inibidoras

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da enzima conversora de angiotensina ou bloqueadoras do receptor de angiotensina como primeira linha seguindo-se betabloqueadores e depois antagonistas de receptor de mineralocorticoide ou vasodilatadores (TAAL BRENNER RECTOR 2012)

O manejo da insuficiecircncia cardiacuteaca no paciente com DRC eacute muito delicado Na insuficiecircncia cardiacuteaca maiores doses de diureacuteticos por via oral ou endovenosa aumentam o risco de depleccedilatildeo de volume de aumento dos niacuteveis de escoacuterias nitrogenadas e de anormalidades eletroliacuteticas de forma aguda Queda da funccedilatildeo renal pode associar-se como um fator que prediz maacute evoluccedilatildeo em pacientes submetidos a tratamento para insuficiecircncia cardiacuteaca

algumas intercorrecircncias em pacientes com dRC aqui descritas como dor infecccedilatildeo de menor porte e insuficiecircncia cardiacuteaca leve podem ser inicialmente tratadas em niacutevel ambulatorial inclusive em unidade baacutesica de sauacutede as demais podem exigir desde avaliaccedilatildeo em pronto atendimento e pronto socorro ateacute hospitalizaccedilatildeo inclusive em unidade de terapia intensiva como citado no caso de emergecircncia hipertensiva

SAIBA MAIS


BaRBeRaTO Silvio Henrique et al Prevalecircncia e impacto prognoacutestico da disfunccedilatildeo diastoacutelica na doenccedila renal crocircnica em hemodiaacutelise Arq Bras Cardiol Satildeo Paulo v 94 n 4 apr 2010 disponiacutevel em httpwwwscielobrscielophppid=S0066-782X2010000400005ampscript=sci_arttext acesso em 5 dez 2014

_____ PECOITS-FILHO Roberto Alteraccedilotildees ecocardiograacuteficas em pacientes com insuficiecircncia renal crocircnica em programa de hemodiaacutelise Arq Bras Cardiol Satildeo Paulo v 94 n1 jan 2010 disponiacutevel em httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S0066-782X2010000100021

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ATENCcedilAtildeO

intervenccedilotildees para reduzir hospitalizaccedilatildeo e mortalidade em pacientes com dRC devem dar uma atenccedilatildeo especial ao tratamento de condiccedilotildees comoacuterbidas associadas e em particular agrave doenccedila cardiovascular coexistente O manejo da doenccedila cardiacuteaca nessa populaccedilatildeo pode melhorar substancialmente os desfechos (naTiOnaL KidneY FOundaTiOn 2013)

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Prezado alunoVamos revisar alguns pontos importantes desta unidade

bull Pacientes com dRC podem apresentar intercorrecircncias cliacutenicas capazes de piorar a funccedilatildeo renal e agravar o quadro cliacutenico

bull a desidrataccedilatildeo que acomete principalmente idosos pode ocorrer por ingestatildeo inapropriadamente baixa ou perda excessiva de liacutequidos

bull as crises hipertensivas satildeo divididas em urgecircncias e emergecircncias constituindo um grupo heterogecircneo de doenccedilas hipertensivas cujo tratamento pode variar em funccedilatildeo dos oacutergatildeos-alvo envolvidos

bull deve-se atentar para situaccedilatildeo de dor em paciente com dRC quanto ao uso indevido de medicaccedilotildees com potencial nefrotoacutexico

bull Complicaccedilotildees infecciosas representam causa importante de morbimortalidade

bull O manejo da insuficiecircncia cardiacuteaca eacute muito delicado pelo risco de descompensaccedilatildeo da funccedilatildeo renal com a adiccedilatildeo de diureacuteticos e drogas que atuam no sistema renina-angiotensina-aldosterona

Continue estudando

SIacuteNTESE DA UNIDADE

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41


AKAMINE N PEREIRA Jr VGP KNOBEL E Reposiccedilatildeo volecircmica In KnOBeL e Nefrologia e distuacuterbios do equiliacutebrio aacutecido-base Satildeo Paulo atheneu 2005

BATLOUNI Michel Anti-Inflamatoacuterios natildeo esteroides efeitos cardiovasculares ceacuterebrovasculares e renais Arq Bras Cardiol v 94 n 4 p 556-563 2010 disponiacutevel em httpwwwscielobrpdfabcv94n4v94n4a19 acesso em 5 dez 2014


_____ PECOITS-FILHO Roberto Alteraccedilotildees ecocardiograacuteficas em pacientes com insuficiecircncia renal crocircnica em programa de hemodiaacutelise Arq Bras Cardiol Satildeo Paulo v 94 n1 jan 2010 disponiacutevel em httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S0066-782X2010000100021 acesso em 5 dez 2014

DAMIANI Daniel et al Encefalopatias etiologia fisiopatologia e manuseio cliacutenico de algumas das principais formas de apresentaccedilatildeo da doenccedila rev Bras Clin Med Satildeo Paulo v 11 n 1 p 67-74 janmar 2013 disponiacutevel em lthttpfilesbvsbruploadS1679-10102013v11n1a3392pdfgt acesso em 5 dez 2014FRANCO Roberto J S Crise hipertensiva definiccedilatildeo epidemiologia e abordagem diagnoacutestica rev Bras hipertens v 9 p 340-345 2002

REFEREcircNCIAS

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disponiacutevel em httpdepartamentoscardiolbrdharevista9-4crisespdf acesso em 5 dez 2014

KaLRa O P renal disease prevention and management a physicianrsquos perspective new delhi ajanta Offset amp Packaging 2008

KIRSZTAJN Gianni Mastroianni CANZIANI ME Doenccedila renal crocircnica manual praacutetico Satildeo Paulo Balieiro 2012

MARTIN Joseacute Fernando Vilela et al Perfil de crise hipertensiva prevalecircncia e apresentaccedilatildeo cliacutenica Arq Bras Cardiol Satildeo Paulo v 83 n2 aug 2004 disponiacutevel em httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S0066-782X2004001400004 acesso em 5 dez 2014

MeLGaCcedilO Sarah Suyanne Carvalho et al nefrototoxicidade dos anti-inflamatoacuterios natildeo esteroidais Medicina Ribeiratildeo Preto v 43 n 4 p 382-90 2010 disponiacutevel em httprevistafmrpuspbr2010vol43n4REV_Nefrotoxicidade20dos20anti-inflamatF3rios20nE3o20esteroidaispdf acesso em 5 dez 2014

MiCHeLin aparecida de Faacutetima et al Toxicidade renal de inibidores seletivos da Ciclooxigenase-2 Celecoxib e Rofecoxib rev Ciecircnc Meacuted Campinas v 15 n 4 p 321-332 julago 2006 disponiacutevel em httpperiodicospuc-campinasedubrseerindexphpcienciasmedicasarticleviewFile11031078 acesso em 5 dez 2014

naTiOnaL KidneY FOundaTiOn KdiGO 2012 Clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease Kidney int v 3 supl 1 p 1-50 jan 2013 disponiacutevel em httpwwwkdigoorgclinical_practice_guidelinespdfCKdKdiGO_2012_CKd_GLpdf acesso em 24 jul 2014

PaSSaReLLi JR Oswaldo a urgecircncia hipertensiva mito ou realidade revista Factores de risco n15 p 60-67 outdez 2009 disponiacutevel em lt httpwwwspcptdLRFRartigos220pdfgt acesso em 5 dez 2014

PeRGOLini MS The management of hypertensive crises a clinical review Clin ter v 160 n 2 p 151-7 2009

43


SBC SBH SBn Vi diretrizes Brasileiras de Hipertensatildeo Arq Bras Cardiol Satildeo Paulo v 95 n 1 supl 1 p 1-51 2010 disponiacutevel em lt httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S0066-782X2010001700001gt acesso em 4 dez 2014

SiLVa Maria alayde Mendonccedila da et al Crise hipertensiva pseudocrise hipertensiva e elevaccedilatildeo sintomaacutetica da pressatildeo arterial rev Bras Cardiol v 26 n 5 p 329-36 setout 2013 disponiacutevel em httpwwwrbconlineorgbrwp-contentuploadsaO1_RBC_26_05_art_47_Maria_alayde_MendonC3a7a_sitepdf acesso em 5 dez 2014

SOCiedade BRaSiLeiRa de iMuniZaCcedilOtildeeS guia de vacinaccedilatildeo SBim pacientes especiais Walprint Graacutefica e Editora 2013 31p Disponiacutevel em httpwwwsbimorgbrwp-contentuploads201307guia-pacientes-especiais_calend-vac-2013_130610-webpdf acesso em 5 dez 2014

TAAL MW BRENNER B RECTOR FC Brenner and rector is the kidney 9 ed Philadelphia elsevier Saunders 2012

uS RenaL daTa SYSTeM Atlas of chronic kidney disease in the United States Bethesda Md national institutes of diabetes and digestive and Kidney diseases national institutes of Health 2010

VanCOuVeR HOSPiTaL-HeaLTH SCienCeS CenTRe Removal of immediate-release nifedipine from wardstock Drug and therapeutics Newsletter v 4 n6 1999

Van den BORn BJ et al dutch guideline for the management of hypertensive crisis - 2010 revision Neth j Med v 69 n 5 p 248-55 mayo 2011 disponiacutevel em httpwwwncbinlmnihgovpubmed21646675 acesso em 24 jul 2014

44

GOVERNO FEDERAL

Presidenta da Repuacuteblica

Dilma Rousseff

Ministro da Sauacutede

Ademar Arthur Chioro dos Reis

Secretaacuterio de Gestatildeo do Trabalho e da Educaccedilatildeo na Sauacutede (SGTES)

Hecircider Aureacutelio Pinto

Secretaacuterio de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (SAS)

Fausto Pereira dos Santos

Diretor do Departamento de Gestatildeo da Educaccedilatildeo na Sauacutede (DEGES)

Alexandre Medeiros de Figueiredo

Secretaacuterio Executivo da UNA-SUS

Francisco Eduardo de Campos

UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHAtildeO

Reitor

Natalino Salgado Filho

Vice-Reitor

Antocircnio Joseacute Silva Oliveira

Proacute-Reitor de Pesquisa e Poacutes-Graduaccedilatildeo

Fernando Carvalho Silva

CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS E DA SAUacuteDE - UFMA

Diretora - Nair Portela Silva Coutinho

COORDENACcedilAtildeO GERAL DA UNA-SUSUFMA

Ana Emiacutelia Figueiredo de Oliveira

2

3






2

NEFROLOGIA

4

5


AUTOR



6

















7










O CURSO












44f il


CDU 61661















4 ManeJO da dOR 26



ReFeREcircnCiaS 41

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UNIDADE 2

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SAIBA MAIS


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FALHA DO RIM

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Opioides


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REFEREcircNCIAS

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GOVERNO FEDERAL


Dilma Rousseff












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AUTOR



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O CURSO












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FALHA DO RIM

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unidade · nesta unidade serão discutidas as principais intercorrências clínicas apresentadas...

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