Departamento de Ginecologia e Obstetrícia Unidade I de Ginecologia – FAMERP
Unidade de Reprodução Humana e Imagenologia - Unidade V Departamento de Ginecologia e Obstetrícia...
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Unidade de Reprodução Humana Unidade de Reprodução Humana e Imagenologia - Unidade Ve Imagenologia - Unidade V
Departamento de Departamento de Ginecologia e Obstetrícia Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Faculdade de Medicina de Rio Preto - FAMERPde Rio Preto - FAMERP
Responsável: Prof. Dr. Antonio Hélio Oliani
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Propedêutica do Casal Propedêutica do Casal InfértilInfértil
Profa. Dra. Izaura dos SantosProfa. Dra. Izaura dos Santos
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INFERTILIDADE-DefiniçõesINFERTILIDADE-DefiniçõesINFERTILIDADE: ausência de concepção de um casal, com atividade sexual sem contraceptivo, por um período de dois anos.
INFERTILIDADE PRIMÁRIA:
a mulher nunca concebeu
INFERTILIDADE SECUNDÁRIA:
a mulher já concebeu, todavia não volta a fazê-lo FIGO
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Índice de FecundidadeÍndice de Fecundidade
Durante dois primeiros anosDurante dois primeiros anos 25-30% por ciclo25-30% por ciclo
taxa cumulativa durante o primeirotaxa cumulativa durante o primeiro anoano 85%85%
após dois anosapós dois anos 33% 33% 5% por ciclo 5% por ciclo
FEBRASGO, 2000FEBRASGO, 2000
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Índice de FecundidadeÍndice de Fecundidade
15% 15% maior tempo maior tempo
80%80% férteis (em dois anos) férteis (em dois anos) 4%4% estéreis estéreis15%15% subfecundos (1/5 = 3% após 3anos) subfecundos (1/5 = 3% após 3anos)
7%7% inférteis após 3 anos inférteis após 3 anos
FEBRASGO, 2000FEBRASGO, 2000
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Fatores de InfertilidadeFatores de Infertilidade
FATORES % DE CASOSMasculino 35Tubo-peritoneal 35Ovulatório 15Cervical, corporal e outros 5Infertilidade sem causa aparente 10
Speroff, 1995; FEBRASGO, 2000
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Causas de InfertilidadeCausas de Infertilidade
Fator masculinoFator masculino
♂ alterações anatômicasalterações anatômicas♂ processos inflamatóriosprocessos inflamatórios♂ uso de drogasuso de drogas♂ alterações endócrinasalterações endócrinas♂ exposição a toxinasexposição a toxinas♂ radiações industriaisradiações industriais
Fator feminino Fator feminino (%)(%)
♀ disfunções ovarianas disfunções ovarianas 4040♀ fator tuboperitoneal fator tuboperitoneal 4040♀ cervical, corporal e outros cervical, corporal e outros 55♀ esterilidade sem causa aparente esterilidade sem causa aparente
(ESCA)(ESCA) 1010♀ outras causasoutras causas 55
Sperof-Kase,1994
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Roteiro da Propedêutica do Casal Infértil
Anamnese
Pesquisa Básica
Pesquisa Avançada
Objetivo:
individualizar através dos dados obtidos o possível fator responsável pela ausência de gestação
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PESQUISA BÁSICA -PB
PB GERAL
Anamnese → casal
Exame Físico Geral
Exame Ginecológico
Exames complementares laboratoriais
FEBRASGO, 2000; Togni, 2000
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IdadeAntecedentes Pessoais:
dipas, cirurgias prévias (abdominal ou pélvica), hábitos, uso de drogas, alergias
Antecedentes Familiares: diabetes mellitus, tuberculose, malformações fetais, consanguinidade, fecundidade familial
Antecedentes Ginecológicos e Obstétricos história menstrual (sinais indiretos de ovulação), dismenorréia, vida sexual, métodos contraceptivos. gestações anteriores, abortos, puerpério
PB GERAL - Anamnese
FEBRASGO, 2000; Moreira et al, 2005, Zac et al., 2005
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Infertilidade
♀ IDADE DA MULHER♀ redução numérica dos oócitos
♀ redução na qualidade dos folículos
♀ FSH basal > 25 mUI/ml
♀ 35 anos perda de 1/3 da fertilidade
♀ 40 anosperda de 50% da fertilidadeFEBRASGO, 2000
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IDADE MATERNA
> 30 ANOS 30-35 ANOS 35-40 ANOS > 40 ANOS
Aguardar 1 ano
Aguardar 6 meses
Imediato
Orientação
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Infertilidade
♂IDADE DO HOMEM♂alterações genéticas
♂ menor frequência de atividade sexual
♂ diminuição na capacidade de ereção
♂ predomínio de oligoastenospermia
Variação da fertilidade em função da faixa etária
masculinaIdade (anos) concepção (6m)
< 25 75%
25 a 29 48%
30 a 34 38%
35 a 39 24%
40 ou mais 23%
Centa, 2000; Pasqualotto et al., 2003; 2006
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PB GERAL - EXAME FÍSICO
GERALPESO CORPÓREOALTURADISTRIBUIÇÃO PILOSA E GORDUROSAACNE
ALTERAÇÕES DA TIREÓIDE
EXAME FÍSICO GINECOLÓGICOTRATAR PATOLOGIAS GINECOLÓGICAS ANTES DE INICIAR
PESQUISA BÁSICA ESPECÍFICA
FEBRASGO, 2000
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Pesquisa BásicaPesquisa Básica
♀ Fator FemininoFator Feminino hemogramahemograma glicemia de jejumglicemia de jejum VDRLVDRL HsBAg / anti HBcHsBAg / anti HBc anti HIVanti HIV Anti HCVAnti HCV sorologia p/ rubéolasorologia p/ rubéola grupo sanguíneo / fator Rhgrupo sanguíneo / fator Rh colpocitologia oncóticacolpocitologia oncótica
♂ Fator MasculinoFator Masculino VDRLVDRL Anti HCVAnti HCV HBsAg / anti HBcHBsAg / anti HBc anti HIVanti HIV grupo sanguíneo / fator Rh
coombs indireto
EXAME LABORATORIAIS
FEBRASGO, 2000
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PESQUISA BÁSICA ESPECÍFICA
EspermogramaHisterossalpingografiaAnálise Seriada do Escore CervicalTeste Pós-CoitoDosagens de Prolactina e ProgesteronaBiópsia de Endométrio
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Pesquisa Básica Específica
Fator Feminino Fator Masculino
Espermograma(2 amostras)
normal alterado
Capacitação (sptz viáveis)Espermograma (OMS)
volume: 2,0 a 5,0 mlph: 7 a 8concentração: 20 x106/mlmotilidade: > 50%(a + b); > 25 % (a)morfologia: > 30% (14 %) normaisvitalidade: > 50%leucócitos: < 1.000.000/ml
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P B ESPECÍFICA- Fator masculino
Estudo físico-químico, dinâmico e morfológico do sêmenAbstinência: dois a cinco diasAmostras:duas, com intervalo de 15 a 90 diasANÁLISE SEMINAL (OMS)
Motilidade - tipos: a (III) - motilidade progressiva, rápida e direcional b (II)- motilidade progressiva lenta ou não direcional c (I)- motilidade não progressiva d (0)- imóvel
OMS, 1987; FEBRASGO, 2000
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Pesquisa Básica Específica
Fator Feminino
Dosagem hormonal (PRL e PRG)
Histerossalpingografia
Biópsia de endométrio
Análise seriada do escore cervical/
Teste pós-coitoFEBRASGO, 2000
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PB Específica - Fator FemininoDosagem Hormonal
Progesterona (ng/ml)
2a fase do ciclo (19 a 23 d)
5 a 20 > 20
disovulias ou insuficiência
lútea
função lútea
normalanovulação
< 5
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PB Específica - Fator FemininoDosagem Hormonal
Prolactina(pg/ml)2a fase do ciclo (19 d)
< 30
normal
> 30
Hiperprolactinemia
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PB Específica – Fator Feminino
HisterossalpingografiaIndicação:
Avaliação canal cervical,
cavidade uterina,
luz tubárea e permeabilidade,
dispersão do contraste na cavidade pélvica
Época ideal: fase folicular – até o 10° dia do ciclo
Contraste iodado: hidrossolúvel / lipossolúvel
Prova de Cotte:Prova de Cotte: dispersão do contraste (radiografia tardia)
Yoder, 1988; FEBRASGO, 2000; Jr Elito, 2006
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PB Específica – Fator Feminino
HisterossalpingografiaLesões anatômicas do canal encervicalIncompetência istmo-cervicalPoliposSinéquiasMiomas submucosos e intramuraisMalformações uterinasAlterações da superfície endometrialObstrução tubárea
Yoder, 1988; Diniz et al., 2001; FEBRASGO, 2000; Jr Elito, 2006
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Ultra-Som com Contraste: Histerossonossalpingografia
Indicação
•Restrita à avaliação da permeabilidade tubária
Critérios de Permeabilidade Tubária:
•Líquido no fundo de saco de Douglas
•Filete ecogênico, por 5 a 10 segundos, na luz tubária
•Turbulência nas fímbrias
•Power Doppler: curso e turbulência do contraste
Bailão et al, 2004; Vaz, DCM, 2004
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Ultra-Som com Contrate: HSG / HSSG
Contra- Indicações
• Atraso menstrual com suspeita de gravidez
•Corrimento vaginal de padrão infeccioso
•Muco cervical purulento
•Doença inflamatória pélvica em atividade
•Estenose canal cervical
•Hematométrio
•Sangramento uterino no momento do exameBailão et al, 2004
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Pesquisa Básica Específica
Histerossalpingografia
alteração uterina alteração tubárea
laparoscopia
normal
histerossonografia
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PB ESPECÍFICA- Fator Feminino
ANÁLISE SERIADA DO MUCO CERVICALESCORE CERVICAL
0 1 2 3 VOLUME Ausente Escasso Moderado Abundante ABERTURA O.E. Fechado Discreta Moderada Total FILÂNCIA Ausente 0 a 5 cm 6 a 10 cm > 10 cm CRISTALIZAÇÃO Amorfa Linear Parcial Total
Escore Cervical: > 08 (boa ação estrogênica)
FMUSP
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PB ESPECÍFICA
TESTE PÓS-COITO (SIMS-HUHNER) OBJETIVOS:
Verificar a adequação da técnica de coito
Avaliar a interação muco-sêmen “in-vivo”
ÉPOCA: pré - ovulatória
ABSTINÊNCIA SEXUAL: 02 a 05 diasRELAÇÃO SEXUAL: 06 a 10h antes do exame (não usar lubrificantes ou ducha vaginal )
EXAME: três lâminas:
vaginal (lago seminal)
muco do OE
muco do canal endocervicalFEBRASGO, 2000
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PB ESPECÍFICA
TESTE PÓS-COITO (SIMS-HUHNER)
Inadequado: muco cervical com escore < 08 ou ausência de espermatozóides na lâmina vaginal
Negativo:
ausência de espermatozóides no muco e presença na lâmina vaginal
Deficiente:
espermatozóides no muco, porém imóveis ou móveis não direcionais
Positivo: espermatozóides no muco, móveis e direcionais;
pobre - de 01 a 05 SPTZ;
médio - de 06 a 10 SPTZ;
rico > 10 SPTZ
FEBRASGO, 2000
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PB ESPECÍFICA – Fator Feminino
5. Biópsia de endométrioÉpoca: fase lútea média ( 19º - 23° dia do ciclo )
Objetivos;
Atividade proliferativa (ciclo anovulatório) ou secretora (ciclo ovulatório)
Datamento do endométrio
Assincronia entre os componentes glandular, vascular e estromal
Processo infeccioso (endometrite)
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PESQUISA AVANÇADA
Dosagens hormonais:
FSH, LH, PRL, Estradiol, TSH
US pélvica transabdominal e endovaginal
Histerossonografia
Histeroscopia
Laparoscopia
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PESQUISA AVANÇADA
Dosagens hormonais:
•FSH, LH, PRL, Estradiol, TSH
• amenorréia (anovulação crônica)
• ciclos irregulares (ovulatórios esporádicos)
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Pesquisa Avançada - Fator FemininoDosagem hormonal
FSH (mUI/ml)
3o dia do ciclo
< 15 > 15
normal
baixa reserva folicular
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ULTRASSONOGRAFIA PÉLVICA
diagnóstico alterações anatômicas trato genitalacompanhamento do desenvolvimento folicular, do corpo lúteo e das modificações cíclicas do endométriodiagnóstico da ovulaçãoHisterossonografia (alterações cavidade uterina)
Pesquisa Avançada
FEBRASGO, 2000; Ninomyya et al., 2003
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LAPAROSCOPIA PÉLVICA
Investigação da esterilidade sem causa aparente
Avaliação da permeabilidade tubária (cromotubagem)
Avaliação pré e pós cirúrgia tubárea (reanastomose)
Diagnóstico, classificação e tratamanto da endometriose
processos aderenciais
obstruções tubáreas
prenhez ectópica
Pesquisa Avançada
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HISTEROSCOPIA
INDICAÇÕES:
Diagnóstico e tratamento de alterações do canal endocervical ou da cavidade uterina à USG ou HSG (pólipos, miomas submucosos, septos, sinéquias, lesões dos óstios tubáreos)
Pesquisa da esterilidade sem causa aparente
Biópsia do endométrio (neoplasias, calcificações, espessamentos)
Pesquisa Avançada
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HISTEROSCOPIA
CONTRA-INDICAÇÕES
DIPA,
neo de colo uterino ou endométrio,
menstruação ou sangramento intenso,
estenose do canal cervical
Pesquisa Avançada
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Avaliação Psicológica
Sem Comprometimento Comprometida
Prosseguir Investigação Tratamento Psicoterápico