Unidade de Cuidados Intensivos Pediatricos – HRAS/SES/DF

Dra. Maria do Carmo de Deus Alves2011

www.paulomargotto.com.br Brasília, 28 de julho de 2011

USO RACIONAL DO SANGUE: UM USO RACIONAL DO SANGUE: UM COMPROMISSO ÉTICO COMPROMISSO ÉTICO

Avaliação do resultado de uma transfusão

* Melhora do sintomas

* Melhora do hematócrito

* Diminuição dos riscos inerentes à anemia

Relação entre débito de oxigênio e consumo de oxigênio

Limiar crítico em pacientes normais

Limiar crítico em pacientes doentes

DO2

VO2

Indicações de HemotransfusãoHébert et alAdultos criticamente doentes Política de hemotransfusões restritiva

Hb entre 7 e 9 g/dlPolítica de hemotransfusões liberal

Hb entre 10 e 12 g/dlNão houve diferença de sobrevida.

HÉBERT et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care, 1999.

Indicações de HemotransfusãoGrupo restritivo mostrou menor incidência de

disfunção de órgãos, complicações cardíacas e menor mortalidade.

Exceção: pacientes com angina instável ou isquemia miocárdica ativa.

HÉBERT et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care, 1999.

Indicações de HemotransfusãoLacroix et alCrianças internadas em UTI,

hemodinamicamente estáveisPolítica restritiva X política liberalNão houve diferença no prognóstico

LACROIX et al, TRIPICU Investigators. Transfusion strategies of patients in pediatric intensive care units, 2007.

Indicações de HemotransfusãoGoodman et alTransfusões associadas ao aumento da

morbidade em crianças com Hb < 9 g/dl.

GOODMAN et al. Pediatric blood cell transfusions increase resource use, 2003.

Possíveis Implicações das transfusões Possíveis Implicações das transfusões em Terapia Intensivaem Terapia Intensiva

Permanência mais longa no CTIMaior mortalidade (RR 1,4 maior)Piora na função de órgãos nobresMaior risco de Infecção Hospitalar

* Vincent, JAMA, 2002

* Taylor, Crit Care, 2002

TRANSFUSÃO EM TERAPIA INTENSIVATRANSFUSÃO EM TERAPIA INTENSIVA

Tendência à manutenção de hematócritos elevados por meio de transfusões

DO2= Q X CaO2 e CaO2= SaO2 X Hb X 1,39

Q e SaO2 geralmente comprometidos

A hemoglobina seria o parâmetro passível de ser rapidamente melhorado

TRANSFUSÃO E A RESPOSTA TRANSFUSÃO E A RESPOSTA FISIOLÓGICA À ANEMIAFISIOLÓGICA À ANEMIA

DO2 média: 600 mL (em repouso)

VO2 média: 150 mL (em repouso)

Extração de O2 é de 25% da oferta

Teoricamente pode-se tolerar níveis muito baixos de hemoglobina Aumento do débito cardíaco é primordial

TRANSFUSÃO E A RESPOSTA FISIOLÓGICA À TRANSFUSÃO E A RESPOSTA FISIOLÓGICA À ANEMIAANEMIA

Transfusão: manter Transporte Arterial de O2 (DO2) normal para garantir consumo de O2 tissular (VO2)

DO2= Q X CaO2

CaO2= SaO2 X Hb X 1,36

DO2 crítica= 10 ml O2/Kg/min

Perda Sanguínea

750 ml 800-1500 ml

1500-2000 ml

> 2000ml

PA

Normal

Normal

Baixa

Muito baixa

FC <100 100-120 >120 >120 (pulso fino)

Enchimento capilar

Normal Lento (>2s) Lento (> 2s) Indetectável

FR Normal Normal > 20/min > 20/min

Débito Urinário (ml/h)

> 30 20-30 10-20 0-10

Extremid. Normais Pálidas Pálidas Pálidas e frias

Consciência Normal Ansiedade Ansiedade Obnubilada ou coma

TRAUMA E TRANSFUSÃO DE HEMÁCIASTRAUMA E TRANSFUSÃO DE HEMÁCIAS

QUANDO NÃO TRANSFUNDIR?QUANDO NÃO TRANSFUNDIR?

Perda volêmica de até 25% não necessita transfusão

Boa resposta a 2 litros de cristalóide

Hemoglobina e hematócrito não são bons parâmetros

Transfusão de sangueO organismo pode perder agudamente até 30%

de sua volemia sem afetar significativamente o transporte de oxigênio.

Perdas de até 50% ou mais da massa eritrocitária podem ser bem toleradas se a hemorragia for crônica.

70% da hemácias transfundidas permanecem na circulação por 24h.

Concentrado de hemácias200 a 250ml e Ht 60 a 80%leucócitos e plasmaem múltiplas transfusões - hemácias lavadas ou

filtro de leucócitos para diminuir a incidência e a severidade da sensibilização de antígenos leucocitários e diminuir o risco de transmissão pelo CMV

Dose: 5 a 10ml/kg em no máx 6h

Concentrado de hemáciasNa ICC - velocidade de infusão < ou = 2ml/kg/husar furosemide - 0,25 a 0,5mg/h durante a infusãoIndicação: aumentar a capacidade de transporte de

O2 e manter a oxigenação satisfatória dos tecidos.

ABSTRACT Background The optimal hemoglobin threshold for erythrocyte transfusions in critically ill

children is unknown. We hypothesized that a restrictive transfusion strategy of using packed red cells that were leukocyte-reduced before storage would be as safe as a liberal transfusion strategy, as judged by the outcome of multiple-organ dysfunction.

Metrôs In this noninferiority trial, we enrolled 637 stable, critically ill children who had hemoglobin concentrations below 9.5 g per deciliter within 7 days after admission to an intensive care unit. We randomly assigned 320 patients to a hemoglobin threshold of 7 g per deciliter for red-cell transfusion (restrictive-strategy group) and 317 patients to a threshold of 9.5 g per deciliter (liberal-strategy group).

Results Hemoglobin concentrations were maintained at a mean (±SD) level that was 2.1±0.2 g per deciliter lower in the restrictive-strategy group than in the liberal-strategy group (lowest average levels, 8.7±0.4 and 10.8±0.5 g per deciliter, respectively; P<0.001). Patients in the

restrictive-strategy group received 44% fewer transfusions; 174 patients (54%) in that group did not receive any transfusions, as compared with 7 patients (2%) in the liberal-strategy group

(P<0.001). New or progressive multiple-organ dysfunction syndrome (the primary outcome) developed in 38 patients in the restrictive-strategy group, as compared with 39 in the liberal-strategy group (12% in both groups) (absolute risk reduction with the restrictive strategy, 0.4%; 95% confidence interval, –4.6 to 5.4). There were 14 deaths in each group within 28 days after

randomization. No significant differences were found in other outcomes, including adverse events.

Conclusions In stable, critically ill children a hemoglobin threshold of 7 g per deciliter for red-cell transfusion can decrease transfusion requirements without increasing adverse outcomes.

Transfusion strategies for patients in pediatric intensive care units. Lacroix et al. N England J Med 2007;356:1609-619

• Quanto à transfusão de papa de hemácias: Ás vezes você transfunde mediante um raciocino medular (hemoglobina baixa faremos papa de hemácias). Nem sempre a hemoglobina (Hb) reflete a oxigenação. Quem de vocês, ao prescrever um sangue solicita um sangue fresco ou sangue até 2-3 dias? Os neonatologistas fazem isto. Reforço que o uso de sangue velho não melhora a oxigenação. O critério de hemoglobina baixa para administrar sangue, segundo estudo canadense em adultos:

-abaixo de 6g%, transfundir. -acima de 10g%, não transfundir, a não ser em raras condições,

como cardiopatia. A discussão ficou entre 6 e 10g%. Estudo multicêntrico, randomizado e controlado em adultos, publicado em 1999 por Herbert et al evidenciou que os dois grupos (liberal: transfundir se <10g% e manter a Hb entre 10-12g% e conservador:transfundir se Hb <7g% e manter a Hb entre 7-9g%) não apresentaram diferença na mortalidade entre estes dois grupos, exceto para os pacientes coronariopatas. Dar mais sangue dá mais imunossupressão, reações adversas do sangue, não melhora tanto a oxigenação. Recado: SE TIVER DÚVIDAS NA TRANSFUSÃO NÃO TRANSFUNDA! Erro em medicina é excesso, falta e usar sempre. Em geral na UTI erramos, pois fazemos mais coisas do que tem que fazer.

Choque sépticoAutor(es): Eduardo J. Troster. Realizado por Paulo R. Margotto

PLASMA

• USO CLÍNICO (TRANSFUSÃO)

• USO COMO MATÉRIA-PRIMA

PLASMA MATÉRIA-PRIMAPLASMA MATÉRIA-PRIMA

• Matéria-prima básica e quase única para a produção dos hemoderivados

• Disponibilidade limitada, e muito dependente do excedente de plasma (plasma coletado - plasma não utilizado p/transfusão)

• Excedente Estimado no Brasil: 75% da coleta

PLASMA: O OURO LÍQUIDOPLASMA: O OURO LÍQUIDO

Fracionado em Fracionado em diversos subprodutosdiversos subprodutos

Produção anual: 16 Produção anual: 16 bilhões de barrisbilhões de barris

Maior Produtor: Maior Produtor: OPEPOPEP

Mercado Anual: 700 Mercado Anual: 700 bilhões de dólares bilhões de dólares

Fracionado em Fracionado em diversos subprodutosdiversos subprodutos

Produção anual: Produção anual: 300.00 mil barris300.00 mil barris

Maior Produtor: EUAMaior Produtor: EUA

Mercado Anual: 20 Mercado Anual: 20 bilhões de dólaresbilhões de dólares

PETRÓLEOPETRÓLEO PLASMAPLASMA

PLASMA: O OURO LÍQUIDOPLASMA: O OURO LÍQUIDO

• Preço do Barril de Petróleo Preço do Barril de Petróleo Bruto: 75 U$Bruto: 75 U$

• Valor dos Derivados contidos em Valor dos Derivados contidos em um barril de petróleo: 140 U$ um barril de petróleo: 140 U$

• ““Preço” do Barril de Plasma Preço” do Barril de Plasma “bruto”: “bruto”: 20.000 U$ 20.000 U$

• Valor dos hemoderivados Valor dos hemoderivados contidos em um barril de contidos em um barril de plasma: plasma: 80.000 U$80.000 U$

PETRÓLEOPETRÓLEO PLASMAPLASMA

PLASMA FRESCO CONGELADOPLASMA FRESCO CONGELADO

CaracterísticasCaracterísticas• Volume: Volume: >> 170 mL 170 mL

• Conteúdo de Fator VIII: > 0,7 UI/mLConteúdo de Fator VIII: > 0,7 UI/mL

• Proteínas: Proteínas: >> 50 g/L 50 g/L • Fibrinogênio:Fibrinogênio: > 200 mg/dL

• Validade: 1 anoValidade: 1 ano se conservado a –20oC 2 anos, se conservado a –30oC

Congelado até 8 horas depois de coletado

Uso injustificado de PlasmaUso injustificado de Plasma

INDICAÇÃO %

Hipovolemia 31%

Transfusão maciça sem coagulopatia

19%

Agamaglobulinemia 5%

Desconhecida 6%

Sangramento com coagulopatia

27%

Hemorragia por uso de cumarínico

10%

Exsanguíneotransfusão 2%

Blumberg et al: A critical survey of fresh frozem plasma use. Transfusion, 1986, 26 (4), 511-513.

USO DE PLASMA NO BRASIL: 1990USO DE PLASMA NO BRASIL: 1990

INDICAÇÃO %

Hipovolemia c/hipoalbuminemia

36%

Hipovolemia sem hipoalbuminemia

30%

Sangramento sem coagulopatia

6%

Desnutrição 3%

Hemorragia com coagulopatia

25%

Amorim e Lopes, RBHH, 1990 (Supl)

USO DE PLASMA NO BRASIL: 1998USO DE PLASMA NO BRASIL: 1998

IndicaçãoCorreta

Indicaçãodiscutível

Uso semIndicação

7,8% 17,5% 74,7%

Análise de 1981 transfusões de plasma no Estado do Rio de Janeiro. Lopes e Amorim, RBHH, 1998 (Supl)

INDICAÇÕES P/O USO DE PLASMAINDICAÇÕES P/O USO DE PLASMA

1. PTT

2.2.Trombose ou Púrpura Fulminans por Déficit de Anti-trombina III, Proteína C ou Proteína S

3. Déficits3. Déficits de Fatores da Coagulaçãode Fatores da Coagulação * Transplante hepático* Transplante hepático * CID * CID * Uso de Cumarínicos * Uso de Cumarínicos * Transfusão Maciça * Transfusão Maciça * Hepatopatias * Hepatopatias * Déficits Congênitos Fator II, V, VII, X, XI e XIII * Déficits Congênitos Fator II, V, VII, X, XI e XIII

* Déficit de Vitamina K * Déficit de Vitamina K

BRASIL - RDC 10 - 23/01/2004

INDICAÇÕES P/O USO DE PLASMAINDICAÇÕES P/O USO DE PLASMA

4. Pré-operatório de transplante de fígado

5. Edema de Qüincke5. Edema de Qüincke

BRASIL - RDC 10 - 23/01/2004

NÍVEIS DE ALTERAÇÃO DA COAGULAÇÃO NÍVEIS DE ALTERAÇÃO DA COAGULAÇÃO QUE EXIGEM CORREÇÃOQUE EXIGEM CORREÇÃO

• Tempo de Protrombina 1,5 vezes maior que o padrão Tempo de Protrombina 1,5 vezes maior que o padrão (geralmente > 18 s)(geralmente > 18 s)

• PTT > 1,5 vezes maior que o padrão (geralmente 55 a PTT > 1,5 vezes maior que o padrão (geralmente 55 a 60 s)60 s)

• Fibrinogênio < 100 a 200 mg%Fibrinogênio < 100 a 200 mg%

• INR > 1,7 em pacientes tratados com cumarínicosINR > 1,7 em pacientes tratados com cumarínicos

• Dosagem de Fator < 25%Dosagem de Fator < 25%

INDICAÇÕES P/O USO DE PLASMAINDICAÇÕES P/O USO DE PLASMA

1. CID: Plasma ou Crioprecipitado1. CID: Plasma ou Crioprecipitado

Plasma: Reposição de todos os fatores e de Plasma: Reposição de todos os fatores e de anti-trombina IIIanti-trombina III

Crioprecipitado: reposição mais eficaz de FibrinogênioCrioprecipitado: reposição mais eficaz de Fibrinogênio

2. Transplante hepático e transfusão maciça: PFC2. Transplante hepático e transfusão maciça: PFC

3. Déficit de Vit. K em neonatos: PFC. Complexo Protrombínico está contra-3. Déficit de Vit. K em neonatos: PFC. Complexo Protrombínico está contra-indicadoindicado

INDICAÇÕES P/O USO DE PLASMAINDICAÇÕES P/O USO DE PLASMA

4. Hemorragia por Uso de Cumarínicos4. Hemorragia por Uso de Cumarínicos

PFC ou Complexo Protrombínico ?PFC ou Complexo Protrombínico ?

Complexo Protrombínico é mais eficaz e isento

de riscos infecciosos.

Risco Trombogênico

Custo Mais Elevado

CONTRA-INDICAÇÕES AO USO DE PLASMACONTRA-INDICAÇÕES AO USO DE PLASMA

1. Expansão Volêmica.1. Expansão Volêmica.

2. Desnutrição2. Desnutrição

3. Como líquido de reposição nas aféreses terapêuticas3. Como líquido de reposição nas aféreses terapêuticas

4. Fórmula de reposição nas transfsuões maciças4. Fórmula de reposição nas transfsuões maciças (1 plasma/5 CH) (1 plasma/5 CH)

5. Imunodeficiências5. Imunodeficiências

6. Prevenção de hemorragia intraventricular do Recém-nato6. Prevenção de hemorragia intraventricular do Recém-nato

CONTRA-INDICAÇÕES AO USO DE PLASMACONTRA-INDICAÇÕES AO USO DE PLASMA

7. Septicemias

8. Alimentação Parenteral

9. Para manutenção da Pressão Oncótica

10. Reposiçaõ de Volume nas sangriuas de RN com poliglobulia

11. Ajuste de hematócrito dos C. Hemácias p/uso em RN

12. Profilaxia de hemorragias nas Hepatopatias

REGRAS P/A ADMINISTRAÇÃO DE PLASMA NAS REGRAS P/A ADMINISTRAÇÃO DE PLASMA NAS COAGULOPATIASCOAGULOPATIAS

1. DOSE: 15 a 25 ml/Kg de peso

2. Descongelamento no Serviço de Hemoterapia

3. Utilizar no máximo até 4 horas após o descongelamento

4. Jamais recongelar o produto

Crioprecipitado1 unidade contém, aproximadamente, 15ml de

plasma, 250mg de fibrinogênio, fator VIII: von Willebrand (40 a 70% da bolsa original 80 a 120 UI de FVIII:C (atividade pró-coagulante) e 75UI de FXIII (20 a 30% do fator inicial)

descongelar a 30-37ºC e estocar a 1-6ºC por no máximo 6h

Indicações de crioprecipitadosangramento devido à uremia, a

hipofibrinogenemia (menor que 100ml/dl) congênita ou adquirida (CIVD)

hemofilia A e por deficiência de fator de von Willebrand e deficiência de FXIII

Não deve ser usado em outras deficiências de fatores de coagulação.

Dose: 0,3U/kg deve aumentar o fibrinogênio para 200mg/dl

Plaquetas

1 unidade = 5,5 x 1010 plaquetas, poucas hemácias e leucócitos em 50 a 70ml de plasma

coleta por aféreses: uma bolsa = 3 x 10¹¹ plaquetas, poucas hemácias, plasma e leucócitos em volume de 300 ml (equivale de 6 a 8U de plaquetas normais)

em aloimunizados - usar plaquetas HLA compatívelIrradiar com 1500 a 5000rads para evitar reação

enxerto x hospedeiro.manter sob agitação contínua durante o

armazenamento a 20-24º, para facilitar o transporte de gás e o escape de CO2 , por até 5 dias

Plaquetas - indicaçõesabaixo de 50x109/l em caso de sangramento ou nos

casos que requeiram algum procedimento invasivo. Pacientes trombocitopênicos, com insuficiência de

medula óssea - os níveis de plaquetas caem abaixo de 20x109/l.

RN-PT < 1,5kg e plaquetas < 100x109/l (risco significativo de Hemorragia Intraventricular).

Dose: 4 a 6 UI/m2/sc (1U/5kg ou 1U/7kg ou 1U/10kg)

Plaquetas - indicaçõesNão usar: PTI, CIVD não

tratada, sepse ou hiperesplenismo sem sangramento ativo, devido à destruição periférica ou destruição plaquetária mediada por anticorpo.

Plaquetas - uso4 a 6 UI/m2/sc - aumenta a contagem de 30.000 a

50.000U/mm3

Infundir lentamente nos primeiros 20 minEfeitos indesejáveis: sobrecarga de substancias

vasoativas, reações graves como broncoespasmo, sibilo, dispnéia, eritema e hipotensão, devido provavelmente à presença de leucócitos, que produzem e liberam histamina

Riscos Associados a HemotransfusãoReações precoces Reações Tardias

Lesão pulmonar aguda (TRALI) Imunomodulação/Imunossupressão Embolia gasosa Aloimunização Sobrecarga de volume Hemólise tardia Hipotensão Púrpura pós-transfusional Reações transfusionais não hemolíticas Doença enxerto versus hospedeiro

Febre, calafrios Transmissão de infecções Rash Urticária HIV

Reação transfusional hemolítica HTLV Hemólise aguda Hepatite B Erro de transfusão Hepatite C

Coagulopatia (transfusão maciça, dilucional) Citomegalovírus Trombocitopenia (transfusão maciça, dilucional)

Outras infecções

Contaminação bacteriana/Bacteremia

Reações AgudasOcorrem nas primeiras 24 horas após a

transfusão.Potencial tóxico dos aditivos utilizados:

Citrato: acidemia, hipocalcemiaAdenina e manitol: toxicidade renal (?)

Risco de hipercalemia associado à unidades de hemácias estocadas por maiores períodos.

Septicemia associada a contaminação do hemocomponente.

Reações AgudasSobrecarga de volumeInjúria pulmonar aguda associada à

transfusãoDispnéia, hipoxemia e edema pulmonar.Pouco reconhecida1:5000 transfusões

Reações febris não-hemolíticas0,5 a 1,5% das transfusões

Reações AgudasReações hemolíticas agudas

Incompatibilidade ABO ou por outros antígenos eritrocitários.

Febre, palidez, taquicardia, taquipnéia, hemoglobinúria, distúrbios de coagulação, choque, IRA.

10% levam a óbito.1:12000 Unidades.

Reações AgudasAnafilaxia

Náuseas, diarréia, dor abdominal, calafrios, angioedema, obstrução de vias aéreas, dor precordial, arritmia, perda da consciência.

Febre não é comum.1:20000 transfusões

Reações urticariformes1 a 3% das transfusões

Reações TardiasOcorrem dias, semanas ou anos após a

transfusão.Sobrecarga de ferro

pacientes submetidos cronicamente a hemotransfusões.

Púrpura transfusionalRara, mas pode ser grave. Queda repentina de

plaquetas 5 a 10 dias após a transfusão.

Reações TardiasAloimunização

Meninas preocupação com futuras gestaçõesDiminuir a exposição usando pequenos

volumes do mesmo doador.

Reações TardiasEfeitos imunomodulatórios

Disfunção de órgãos e ativação da cascata inflamatória.

Presença de citocinas, ativadores de complemento, radicais livres de O2 e histamina

Imunossupressão? Recorrência de doenças malignas Maior incidência de infecção hospitalar

Maior risco de disfunção de múltiplos órgãos.

Reações TardiasDoença Enxerto X Hospedeiro

Reação de linfócitos presentes no hemocomponente contra o organismo do receptor.

Imunodeprimidos são grupo de maior risco.RN prematurosTransfusões entre familiaresCardiopatas: síndrome de DiGeorge

Reações TardiasPancitopenia refratária, febre, dermatite,

alterações de função hepática, diarréia, náuseas e vômitos.

Fatal em mais de 90% dos casos.Hemocomponentes irradiados para os grupos

de risco.

Reações TardiasInfecções

Em Brasília se faz triagem para:HIV, hepatite C, hepatite B, HTLV 1 e 2,

doença de Chagas e Sífilis.

Reações TardiasHIV - 1:900000 unidades Hepatite C – 1:600000 unidadesHepatite B – 1:50000 a 1:150000 unidHepatite A – 1: 1000000 unidadesHTLV – 0,001% a 0,03% dos doadoresCMV: risco para imunodeficientes e

prematuros.O vírus permanece latente em indivíduos

imunes.

Reações TardiasOutras

infecções:Parvovírus B19Doença de

ChagasDoença de LymeMaláriaToxoplasmose

CalazarSífilis

Riscos futuros:Febre do Oeste

do NiloDoença de

Creutzfeldt-Jacon

Mortalidade em CTI: Impacto das TransfusõesMortalidade em CTI: Impacto das TransfusõesTaylor, Crit Care, 2002Taylor, Crit Care, 2002

5,90%

15,40%

2,90%

0,00%

2,00%

4,00%

6,00%

8,00%

10,00%

12,00%

14,00%

16,00%

Totalidade dosPacientes

Pacientes Não-Transfundidos

PacientesTransfun-didos

Nota do Editor do site www.paulomargotto.com.br,

Dr. Paulo R. Margotto

Consultem

Plaquetas, plasma fresco e crioprecipitado: Qual a evidencia clínica para seu uso em UTIN?Autor(es): Brandon S. Poterjoy and Cassandra D. Josephson, M. Apresentação: Rafael Andrade, Josileide G. Castro

Uso Racional de Hemoderivados em PediatriaAutor(es): Marinã Ramthum do Amaral

    

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Hemoderivados (critérios)Autor(es): Samiro Assreuy