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1 Programa de Pós-

Graduação em Saúde

Coletiva. Universidade

Federal de Santa Catarina

(UFSC). Av. Professor

Henrique da Silva Fontes

6100, Trindade. 88036-700

Florianópolis SC.

melcostasantos@gmail.com2 Departamento de Saúde

Pública, Centro de Ciências

de Saúde, Universidade

Federal de Santa Catarina.

Um método para a implantação e promoção de acesso às PráticasIntegrativas e Complementares na Atenção Primária à Saúde

A method for the implementation and promotion of accessto comprehensive and complementary primary healthcare practices

Resumo A oferta de Práticas Integrativas e Com-plementares no Sistema Único de Saúde é estimu-lada para ampliar a integralidade da atenção e oacesso às mesmas, mas é um desafio incorporá-lasaos serviços. Nosso objetivo é apresentar um mé-todo de implantação das PIC na Atenção Primá-ria à Saúde, derivado da análise de experiênciasmunicipais, resultado parcial de estudo de mes-trado cuja metodologia foi a pesquisa-ação. O mé-todo envolve 4 fases: 1 - definição do núcleo res-ponsável pela implantação e sua solidificação; 2 -análise situacional, com mapeamento de profissio-nais competentes já existentes; 3 - regulamenta-ção, organização do acesso e legitimação; 4 - ciclode implantação: pactuação de planos locais, tuto-ria e atividades de educação permanente em saú-de. As fases são descritas, fundamentadas e sucin-tamente discutidas. O método estimula o desen-volvimento de ações racionais e sustentáveis, fo-menta a gestão participativa, a construção da in-tegralidade e a ampliação responsável do cuidadorealizado na Atenção Primária à Saúde atravésda oferta progressiva e sustentável de Práticas In-tegrativas e Complementares.Palavras-chave Gestão em saúde, Terapias com-plementares, Medicina integrativa, Políticade saúde

Abstract The rendering of integrated and com-plementary practices in the Brazilian UnifiedHealth System is fostered to increase the compre-hensiveness of care and access to same, though itis a challenge to incorporate them into the ser-vices. Our objective is to provide a simple methodof implementation of such practices in PrimaryHealthcare, derived from analysis of experiencesin municipalities, using partial results of a mas-ter’s thesis that employed research-action meth-odology. The method involves four stages: 1 – de-fininition of a nucleus responsible for implemen-tation and consolidation thereof; 2 – situationalanalysis, with definition of the existing compe-tent professionals; 3 – regulation, organization ofaccess and legitimation; and 4 – implementationcycle: local plans, mentoring and ongoing educa-tion in health. The phases are described, justifiedand briefly discussed. The method encourages thedevelopment of rational and sustainable actions,sponsors participatory management, the creationof comprehensivenessand the broadening of careprovided in Primary Healthcare by offering pro-gressive and sustainable comprehensive and com-plementary practices.Key words Health management, Complementa-ry therapies, Comprehensive medicine, Healthpolicy

Melissa Costa Santos 1

Charles Dalcanale Tesser 2

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Introdução

A incorporação das Medicinas Alternativas eComplementares/Tradicionais, chamadas pelogoverno brasileiro de Práticas Integrativas eComplementares (PIC)1, na rede pública de saú-de brasileira está em lenta expansão. Além dasrecomendações da Organização Mundial de Saú-de para que os países elaborem políticas que con-siderem o acesso a estas práticas, há um contex-to mundial favorável a isso, devido, entre outrosfatores, ao abalo da biomedicina nas suas rela-ções com os usuários, a sua tendência ao usoabusivo de tecnologias duras, a seus efeitos ia-trogênicos e a uma significativa “desumanização”das suas práticas profissionais2-4. Complemen-tarmente, parte do crescimento da procura soci-al pelas PIC deve-se a méritos próprios: reposici-onam o paciente como centro do paradigmamédico; consideram a relação curador-pacientecomo elemento fundamental da terapêutica; bus-cam meios terapêuticos simples, menos depen-dentes de tecnologia científica dura, menos carose, entretanto, com igual ou maior eficácia nassituações comuns de adoecimento; e estimulama construção de uma medicina que busca acen-tuar a autonomia do paciente, tendo como cate-goria central a saúde e não a doença3,5-9.

No Brasil, as discussões sobre esse tema ini-ciaram-se na década de 1980, coincidindo com acriação do Sistema Único de Saúde (SUS), comdestaque para a 8ª Conferência Nacional de Saú-de, em 1986, que deliberou a introdução de prá-ticas alternativas de assistência à saúde no âmbi-to dos serviços de saúde1. Na década de 1990, ogrupo de pesquisa Racionalidades Médicas, lide-rado por Madel Luz, evidenciou-se discutindoinicialmente sistemas médicos complexos (ho-meopatia, medicina tradicional chinesa e ayur-védica) e depois práticas de saúde, em sua diver-sidade de saberes e práticas10, fortalecendo o mo-vimento ainda tímido de inserção das PIC nasaúde pública brasileira. Contudo, o marco ocor-reu em 2006, com a edição da Política Nacionalde PIC (PNPIC), a qual enfatiza a inserção dasPIC na atenção primária à saúde (APS), contri-buindo para o aumento da resolubilidade do sis-tema, com um cuidado continuado, humaniza-do e integral1 e visando também normatizar autilização destas práticas no SUS (já que em to-das as práticas heterônomas de saúde pode-seobservar comportamentos inadequados, taiscomo imprudência profissional e manipulaçãoda indústria e propaganda, o que é facilitado pelaausência de regulamentação)3. A PNPIC contri-

bui também para a ampliação do acesso às PIC1,11,já que, até então, estas práticas estavam mais res-tritas ao setor privado, reconhecendo a plurali-dade nos cuidados12 e possibilitando outros sa-beres e racionalidades, com ampliação da varie-dade de recursos para a atenção à saúde13,14.

Por outro lado, considera-se um desafio aosgestores públicos a efetiva institucionalização dasPIC no SUS, já que os atuais mecanismos legaisnão são suficientes quando há reduzido númerode recursos humanos capacitados, insuficientefinanciamento para a maioria das práticas e pou-cos espaços institucionais para desenvolvimen-tos de novas práticas e serviços2,7, além de fatoresculturais e científicos que frustram as tentativasde integração das PIC à biomedicina15. Reconhe-ce-se a importância do estabelecimento de umapolítica, porém há carência de diretrizes operaci-onais para implantação das PIC, o que dificultaa consolidação dessas práticas, especialmente naAPS. O objetivo deste artigo é apresentar e fun-damentar um método para a implantação e pro-moção de acesso às PIC na APS, contribuindo naqualificação e ampliação do cuidado e da resolu-bilidade na APS e disponibilizando um instru-mento de orientação para a gestão local.

Metodologia

O método aqui apresentado deriva da análise daexperiência em andamento em Florianópolis(SC), complementada com experiência prévia domunicípio de Campinas (SP), em que um dosautores trabalhou em 2003-2005. Tal análise seinsere numa pesquisa de mestrado em SaúdeColetiva, aprovada pelo Comitê de Ética em Pes-quisa sobre Seres Humanos da Universidade Fe-deral de Santa Catarina, cuja metodologia foi apesquisa-ação, em que há estreita relação entrepesquisadores e pessoas da situação investigadado tipo participativo16. Por meio de semináriosde pesquisa, gera-se aumento do “nível de cons-ciência” do grupo envolvido, constatações de di-ficuldades, discussão de valores, investigações,decisões, experimentações e avaliações a fim desolucionar um problema coletivo16,17, que, nonosso caso, relacionou-se à implantação das PICna APS. Analisando este processo, puderam serextraídas diretrizes de ação potencialmente apli-cáveis e ou adaptáveis em outros contextos.

O campo empírico foi o município de Floria-nópolis, com 421.203 habitantes, em que a Es-tratégia de Saúde da Família cobre 90% da po-pulação, com cinco Distritos Sanitários, 112 equi-

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pes de saúde da família atuando em 50 Centrosde Saúde e 7 Núcleos de Apoio a Saúde da Famí-lia (NASF), nos quais o município optou pornão incluir acupunturistas e homeopatas. Ape-sar de haver dois médicos acupunturistas e umhomeopata nas Policlínicas Municipais como re-ferência à APS, não existia, no início da pesquisa,apoio institucional para a oferta de PIC na APS.

A investigação foi conduzida por um núcleode pesquisadores, como orienta a pesquisa-ação,formado pelos membros ativos da Comissão dePIC da Secretaria Municipal de Saúde, constituí-da em março de 2010, e que incluía os autores doartigo. Os dados foram registrados e analisadosdurante os seminários por um ano e meio (abril/2010 a outubro/2011), período em que desen-volveram-se os ciclos de pesquisa-ação, compos-tos por quatro momentos: exploratório; princi-pal ou de planejamento; de ação; e de avaliação17.

Nos seminários identificou-se problemas eprioridades, colheu-se informações, planejou-see realizou-se ações e avaliações das mesmas, vi-sando implantar e promover o acesso às PIC naAPS. A partir da experiência vivida e registrada(diário de campo), dos dados gerados pelos tra-balhos da Comissão (atas, relatórios e documen-tos institucionais) e da sua análise pelos pesqui-sadores, extraiu-se, num esforço de síntese e abs-tração, diretrizes estratégicas e metodológicas queresultaram no método ora apresentado. A Tabe-la 1 apresenta o número de encontros realizadosem cada uma das fases do processo, identifica-das em análise retrospectiva, descritas adiante.

Devido a opção do município de priorizarenfaticamente a implantação das PIC na APS, emconformidade com a PNPIC1 e a “vocação natu-ral” das PIC para ali se fazerem presentes18-20, adiscussão realizada atém-se a esse ambiente deserviços. Entretanto, parece-nos que o método éadaptável para outros locais de cuidado, dadasua generalidade e pressupostos, que transcen-dem a APS.

Apresentação do método

Experiências no SUS têm mostrado a ineficáciade tentativas de estabelecer novos programas,serviços e reorganizar processos de trabalho semque sejam questionados segmentos além da ges-tão21. Por isso, as atuais políticas fomentam agestão participativa e propostas afins, como a decogestão de Campos22,23, contribuem no proces-so de mudança organizacional e das práticas. Issoé importante para minimizar uma tendência co-mum nos poderes executivos federais, estaduaise municipais da saúde: protagonizar e personali-zar a implantação de políticas, programas ouinovações nos serviços, por motivos de capitali-zação política e eleitoral, por motivos de apoiogenuíno às propostas, ou por ambos. Quandoum gestor viabiliza a implantação de ações ouserviços (como as PIC) não é raro que não seconstrua sustentabilidade cultural, administra-tiva e política junto a instituição, seus profissio-nais e a sociedade civil (incluindo o ConselhoMunicipal de Saúde), a fim de enraizar social-mente e institucionalmente as iniciativas e torná-las imunes à ciclicidade das mudanças dos go-vernantes. Tal ciclicidade dificulta a consolidaçãode boas práticas gestoras e de cuidado e um doseixos fundantes do método proposto é uma pre-ocupação constante com o permanente diálogo,a transparência e a negociação entre os envolvi-dos, de modo a enriquecer a experiência sobre otema da organização como um todo, visandoconstruir solidez e sustentabilidade social, insti-tucional e política, dadas as dificuldades cultu-rais e organizacionais envolvidas24.

O método compõe-se de quatro fases, sepa-radas didaticamente a fim de facilitar a compre-ensão do processo: 1: Estabelecimento de respon-sáveis; 2: Análise situacional; 3: Regulamentação;4: Implantação. A Figura 1 apresenta o modelológico do método e, não por acaso, o desenho ésemelhante à própria pesquisa-ação, devido a

Fase 1: Estabelecimento de Responsáveis

Fase 2: Análise Situacional

Fase 3: Regulamentação

Fase 4: Implantação

Total

Reuniões/Seminários

do núcleo responsável

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Seminários do núcleo

responsável e profissionais

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Tabela 1. Número de reuniões e seminários realizados pelo núcleo responsável pelo processo de implantação das Práticas

Integrativas e Complementares no município de Florianópolis/SC, no período de abril de 2010 a outubro de 2011.

Seminários do núcleo

responsável e gestores

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Figura 1. Modelo lógico do método de implantação e promoção do acesso às Práticas Integrativas e

Complementares (PIC) na Atenção Primária à Saúde.

ETAPA DAtividades de apoio emEducação Permanente

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ETAPA BPactuação do Plano

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ETAPA AInício do ciclo de

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ETAPA DAtividades de apoio emEducação Permanente

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Local de Implantação

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FASE 1Estabelecimento de

responsáveis

FASE 2Análise situacional

FASE 3Regulamentação

FASE 4Implantação

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valores comuns a ambos: participação, perma-nente negociação, diálogo, consensuação e cor-responsabilização, favorecendo implantação pro-gressiva e sustentável, com estímulo ao aprendi-zado organizacional, o que é também propostopor Campos22,23 e Rivera e Artmann24.

Fase 1 – Estabelecimento de Responsáveis

O primeiro passo é a definição de um núcleoresponsável pela condução do processo, poden-do ser constituído por profissionais da institui-ção, preferencialmente de caráter multiprofissi-onal e com expertises em variadas PIC. É reco-mendável que a responsabilidade não fique ex-clusivamente em uma única pessoa, o que pode-ria centralizar politica e administrativamente oprocesso, diminuindo o aprendizado institucio-nal. Mas em municípios de pequeno porte talvezisso não seja possível, quando recomenda-se aidentificação de profissionais em municípios vi-zinhos consorciados ou “consorciáveis”. Pode-setambém convidar especialistas, acadêmicos ouassessores externos, proporcionando enriqueci-mento com outras vivências. Nas experiênciasanalisadas, os núcleos eram compostos por umcoordenador, que era o mediador principal comdemais setores instituicionais do SUS e da socie-dade (num caso era um médico deslocado 20horas para essa função e noutro caso uma far-macêutica que atuava em outras funções da ges-tão), e os demais membros eram profissionaiscom competência em alguma PIC, atuantes naAPS ou em outros serviços do SUS, de várias ca-tegorias profissionais e diferentes territórios, demodo a aumentar a interface de contato com arealidade institucional.

A importância do estabelecimento do núcleoresponsável é a representatividade profissional eo diálogo facilitado com os demais atores envol-vidos, fomentando a cogestão ao construir es-paços de reflexão em que o problema é colocado,a partir do engajamento na análise e deliberaçãocoletivas21. Embora a definição do núcleo nãonecessite vir de um ato institucional, isso legitimaas ações do grupo, que assume caráter perma-nente, ainda que periodicamente sejam repactu-ados os membros, a fim de garantir a continui-dade das ações na área. O núcleo pode assumiratribuições como: propor normatização local,assessoria técnica, atividades educativas, fomen-to de estudos e pesquisas, etc. As primeiras reu-niões podem ter (e tiveram, no nosso caso) cará-ter de solidificação do grupo, compartilhamentode conhecimentos e experiências, estudo de lite-

ratura pertinente, de experiências de outros mu-nicípios e da própria PNPIC. Sugere-se a elabo-ração de um plano de ação mínimo, pactuando-se um cronograma de atividades e periodicidadede reuniões, a fim de cumprir com as atribuiçõese prazos determinados pelos gestores. Nos casosanalidados, as reuniões variaram de semanais aquinzenais, ou mais distantes, quando entreme-adas por outras atividades de sensibilização eeducativas, conforme descrito adiante, com du-ração de 2 a 3 horas.

Fase 2 – Análise Situacional

O pressuposto desta fase é uma constataçãogeneralizada em municípios de grande porte ecomum em municípios de médio e pequeno por-te: o fato de que as PIC despertam interesse soci-al e também em profissionais de saúde, que cadavez mais procuram formação nelas para en-riquecimento do seu potencial de cuidado25-28

(compreensão dos adoecimentos e ampliação derecursos e técnicas terapêuticas) e de promoção29/prevenção. Isso vem ocorrendo independen-temente da gestão do SUS capacitar, incentivarou contratar profissionais habilitados em PIC.É, portanto, um fenômeno social que precede etranscende as políticas e que pode e deve ser apro-veitado.

Por isso, o ponto fundador desta fase é queos principais catalizadores, organizadores e pro-motores do acesso às PIC nos serviços de saúdemunicipais já provavelmente existam e estão exer-cendo outras funções. Ou seja, pessoas que secapacitaram por interesse pessoal e que não exer-cem tais práticas por desestímulo institucionalou outros motivos. O que se observou nas duasexperiências é que um começo promissor con-siste no reconhecimento, valorização, diálogo eempoderamento desses profissionais para quenão só possam praticar o que sabem em termosde PIC, mas também que contribuam com suaexpertise na sensibilização e capacitação de seuscolegas na implantação das PIC.

Assim, sugere-se que o núcleo responsávelrealize um mapeamento dos profissionais capa-citados em PIC, atuantes ou não, conforme uni-dades de saúde e competências específicas, estru-turado de forma a facilitar a consulta e a atuali-zação dos dados, já que a flutuação de profissio-nais nos serviços pode ser comum. A partir des-ses profissionais, iniciam-se as discussões de im-plantação e acesso, por meio de seminários quepodem, conforme o número de profissionais serorganizados por temas e conduzidos por algu-

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mas questões norteadoras: quais as dificuldadese impeditivos para atuação das PIC na APS? Qualseria a melhor estratégia de organização do pro-cesso de trabalho, do fluxo de atendimento e doacesso na APS (atendimento só da área de abran-gência, colaboração horizontal, matriciamento)?Como as atividades poderão ser registradas eformalizadas? Uma pesquisa brasileira mostrouhaver pelo menos três modos de inserção dasPIC “naturalmente” desenvolvidos por profissi-onais na APS em situação de ausência de apoioinstitucional30: reserva de turno(s) específico(s)para a prática; integração com demais atividadesda APS e ambas as formas associadas.

A mesma dinâmica participativa pode seradotada em seminários com os gestores e repre-sentantes da sociedade a fim de problematizar ecompreender as dificuldades relacionadas à pro-moção do acesso e implantação das PIC. Ao fi-nal dos seminários, recomenda-se que sejam re-gistrados os tópicos importantes, na visão decada esfera (profissionais, gestores e sociedade),que, juntamente com o mapeamento de profissi-onais, compõem uma síntese da análise situacio-nal das PIC no município. No caso de não haverprofissional praticante ou capacitado nos servi-ços, sugere-se identificar profissionais interessa-dos no tema para essa fase.

Fase 3 – Regulamentação

A regulamentação surge da necessidade delegitimação profissional e institucional, muitocomum em ambientes com gestores não sensí-veis às PIC, o que desestimula ou mesmo impos-sibilita a atuação profissional. A regulamentaçãopode se dar por uma política municipal, com trâ-mites legais próprios, ou, de forma mais sim-ples, por ato institucional do gestor municipal,estabelecendo normas gerais para o desenvolvi-mento das PIC, em consonância com a PNPIC,tais como: fluxos de acesso aos usuários, organi-zação da demanda, estruturação dos serviços edo processo de trabalho das equipes, registrosde atendimentos e procedimentos, disponibili-zação de medicamentos e insumos relacionados,processos educativos e de participação social, etc.O ponto de partida para a elaboração do docu-mento normativo poderá ser o produto da faseanterior, ampliando a discussão em todas ins-tâncias. Por exemplo, em Florianópolis, comoresultado das discussões e negociações, definiu-se que os profissionais da APS capacitados po-

deriam reservar até dois turnos de trabalho parapraticar alguma PIC somente aos seus usuáriosadscritos. Já em Campinas – àquela época – de-cidiu-se organizar colaboração horizontal entreCentros de Saúde, em que profissionais com com-petência, além de poderem atender sua própriaclientela, reservariam alguns horários para aten-dimentos oriundos de unidades vizinhas, sendoreferência para elas.

Considerando a diversidade profissional naAPS, em Florianópolis foi refutada a padroniza-ção das atividades. Consensuou-se que o profis-sional capacitado elaborasse uma pequena pro-posta de atuação para ciência e acordo de suascoordenações, sem prejuízo de suas demais ati-vidades, atribuições e responsabilidades, de for-ma que a inclusão das PIC contribuísse para asua prática e não fosse compreendida como umasobrecarga de trabalho. O Quadro 1 apresentauma sugestão de Formulário de Atuação em PIC,que poderá estar como anexo à regulamentaçãomunicipal, permitindo a sistematização dos da-dos de profissionais atuantes na APS e a viabili-zação das necessidades específicas solicitadas.

Durante esta fase e ao longo do processo deimplantação, algumas adequações institucionaispodem ser necessárias a fim de possibilitar omonitoramento e a avaliação das atividades, comgeração de importantes relatórios institucionais.Por exemplo, é necessária a atualização do Ca-dastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde,incluindo as unidades de saúde que disponibili-zarão PIC. Também o registro do atendimentoem PIC realizado deverá ser estimulado, confor-me códigos definidos pelo Ministério da Saúdeou códigos próprios quando esses não existirem.Complementarmente, sugere-se a checagem dasituação das legislações gerais ou específicas so-bre as PIC, incluindo a regulamentação dos con-selhos profissionais. Podem ocorrer casos de prá-ticas não regulamentadas, em que os gestores efóruns competentes, notadamente os ConselhosMunicipais de Saúde, podem ser corresponsá-veis no processo de avaliação e possível legitima-ção socioinstitucional dos mesmos.

Recomenda-se a aprovação da versão finalda normatização municipal em um encontro comprofissionais e gestores, que ainda poderá sersubmetida a consulta pública e aceitação do Con-selho Municipal de Saúde, para que, após for-matação e adequação judicial, o secretário mu-nicipal de saúde possa aprovar e encaminhar àpublicação.

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Fase 4 – Implantação

A fase de implantação é fundamental para aexpansão sustentável das PIC na APS, já que so-mente a regulamentação não garante isso. A im-plantação progressiva tende a favorecer os pro-cessos de mudança31, por isso essa fase tem cará-ter descentralizado, com apropriação democrá-tica dos processos de gestão e atendendo às espe-cificidades locorregionais21, considerando queisso influencia na qualidade dos serviços32, e pro-põe-se que seja desenvolvida de forma contínuae cíclica. Em cada ciclo trabalha-se algumas pou-cas unidades de saúde, desenvolvendo-se quatroetapas: Etapa A – Início do ciclo de Implantação;Etapa B – Pactuação do Plano Local de Implan-tação; Etapa C – Viabilização de tutoria; Etapa D– Atividades de apoio relacionadas à Educação

Permanente em Saúde. A capacidade produtivado núcleo responsável definirá a velocidade deimplantação e, somente após o primeiro ciclo deunidades estarem com suas atividades em PICbem estruturadas, expande-se a implantação dasPIC para um ciclo de novas unidades de saúde.

Etapa A – Início do ciclo de Implantação

Inicialmente, recomenda-se um encontrocom profissionais e gestores, a fim de divulgar aregulamentação, oficializando o início do pro-cesso de implantação com ampla discussão so-bre diretrizes de ação para promoção, sensibili-zação e apoio às PIC. Isso é importante para quetodos os profissionais interessados e já capacita-dos se sintam legitimados, conheçam os novosfluxos institucionalizados e se comprometam

Quadro 1. Exemplo de Formulário de Atuação em Práticas Integrativas e Complementares

FORMULÁRIO PARA ATUAÇÃO EMPRÁTICAS INTEGRATIVAS E COMPLEMENTARES (PIC)

Unidade de Saúde: __________________________

Data:___/___/___

Profissional requerente:_______________________

Profissão:__________________

PIC requerida: ____________ (anexar documentos comprobatórios da formação profissional)

PROPOSTA DE ATUAÇÃO (descrever detalhadamente como a PIC será realizada, em que periodicidade,

público-alvo, tempo para realização, necessidade de materiais, etc)

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________

(Assinatura e carimbo do profissional)

Ciente e de acordo, _______________________________

(Assinatura e carimbo da chefia imediata)

Ciente e de acordo, _______________________________

(Assinatura e carimbo do Diretor do Distrito Sanitário)

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com o processo, já que os espaços coletivos sãouma estratégia de democratização das relaçõesde poder, garantindo aos trabalhadores o acessoà informação e o tempo necessário aos proces-sos de discussão, deliberação e planejamento21.O produto dessa discussão coletiva poderá serdiretrizes de ação que nortearão o planejamentodo núcleo responsável, e não exatamente um pla-no de ação padrão, já que nossas experiênciastêm demonstrado que a estratégia de desenvol-ver um plano de implantação específico para cadaunidade de saúde, considerando suas caracterís-ticas de população, territórios e equipes, favore-ce a sustentabilidade das PIC. Isso porque as ne-cessidades e demandas devem ser compreendi-das à luz da realidade de cada serviço, conside-rando seus profissionais, condições sociais, or-ganizacionais e especificidades, devendo ser rea-lizado um processo de construção conjunta, comcorresponsabilização31,33.

Nesta etapa, pactua-se quais e quantas uni-dades de saúde integrarão o ciclo. Sugere-se, combase nas experiências observadas, que os primei-ros ciclos contemplem as unidades de saúde quejá possuam interesse nestas práticas (e/ou pro-fissionais capacitados), o que facilita a expansãoda estratégia para outras unidades não tão sen-sibilizadas inicialmente. Na experiência de Flori-anópolis trabalhou-se com ciclos de 6 unidadesde saúde, buscando uma representatividade pordistrito sanitário. Nesta lógica, em cada ciclo asações se solidificam e, em longo prazo, é possívelque todas as unidades de saúde estejam com açõesem PIC em curso e bem consolidadas. Paralela-mente, o núcleo responsável segue com outrasdiscussões/providências, como o estabelecimen-to de parcerias institucionais, provisão de recur-sos financeiros e organização de atividades deEducação Permanente em Saúde (EPS), esta en-tendida como uma proposta inovadora que bus-ca adequar os processos de educação dos profis-sionais à realidade e à necessidade dos serviçosde sáude34, podendo corresponder aos proces-sos educativos relacionados à educação em ser-viço, educação continuada, educação formal deprofissionais e, até mesmo, educação popular35.

Etapa B – Pactuação

do plano local de implantação

O estabelecimento de planos locais de implan-tação das PIC participativos, singularizados e adap-tados às realidades locais dos serviços foi uma es-tratégia adequada, na avaliação da equipe do semi-nário de pesquisa de Florianópolis. Uma condição

amplamente favorável para que uma pessoa ouorganização decida mudar ou incorporar novoselementos à prática é a vivência e/ou reflexão sobreas experiências e desconfortos, de modo a gerardisposição para produzir transformações e se abrirpara alternativas de práticas e de saberes35, refle-tindo em melhoria da qualidade31.

Para isso, sugere-se uma atividade denomi-nada “Oficina de sensibilização em PIC – pactua-ção de ações”, cujo objetivo é sensibilizar os traba-lhadores da unidade de saúde sobre o tema, utili-zando referenciais da educação crítico-reflexiva edinâmica que fomenta a discussão no contextoda realidade local e, por fim, pactuar ações relaci-onadas às PIC a serem desenvolvidas naquela uni-dade. O Quadro 2 apresenta uma sugestão de ro-teiro, com duração total de quatro horas, dividi-das em cinco momentos. Nesta oficina é estimu-lada a participação de todos os trabalhadores daunidade, já que o vínculo e o sentimento de per-tencer às intituições é mobilizado pelo desejo departicipar e de reconhecimento identidário21 e,portanto, quanto maior o número de participan-tes mais caracteriza-se a pactuação de ações dogrupo e não apenas ações individuais. Para a rea-lização da oficina, a unidade de saúde permanecefechada por cerca de 4 horas, devendo a data serdefinida antecipadamente com ampla divulgaçãoà comunidade, incluindo prévia pactuação com oConselho Local de Saúde, se houver.

O plano local de implantação das PIC é, en-tão, produzido a partir de discussões que opor-tunizam a reflexão com base nas situações já vi-venciadas ali, nas experiências de outras locali-dades e nas vivências individuais. Esta constru-ção coletiva é fundamental para identificar aspráticas e concepções vigentes e então problema-tizá-las no concreto do trabalho de cada equipe,incentivando a inovação36, e estabelecendo no-vos pactos de convivência e práticas, com vistas àatenção integral, humanizada e de qualidade35. Ébastante provável que desta discussão coletiva eproblematizadora surjam demandas de educa-ção em serviço, tal como propõe a lógica ascen-dente da EPS, a partir dos problemas locais ob-servados, considerando a necessidade de prestarcuidado relevante e de qualidade37. O quadro 3apresenta um protótipo de documento final, re-presentando o plano local de implantação dasPIC de uma unidade de saúde, como resultadoda oficina anteriormente sugerida, contendo:ações pactuadas, que a unidade se responsabilizae é capaz de implantar; líderes de cada ação, queserão o contato com o núcleo responsável e esti-mularão o restante da equipe no cumprimento

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das ações; bem como indicadores, metas e ou-tras atividades relacionadas.

Etapa C – Viabilização de tutoria

O objetivo da viabilização de tutoria é fomen-tar a realização e execução do plano local elabo-

rado e obter permanência e sustentabilidade dasPIC, valendo-se da pedagogia da EPS, para queas PIC façam sentido na realidade do serviço eoperem processos significativos nela, rompendocom a tradicional vinculação de políticas ou pro-gramas específicos à uma linha de capacitaçõesou prescrições de trabalho aos profissionais, sem

Quadro 2. Sugestão de Roteiro para Oficina Sensibilização em Práticas Integrativas e Complementares –

Pactuação do Plano Local de Implantação.

Distribuir o material de apoio. Realizar apresentação individual. Iniciar a

contextualização do tema PIC*, apresentação do NR**, e a proposta da Oficina.

Dividir os participantes em 2 a 4 subgrupos para leitura e discussão de textos trazidos

pelo NR sobre experiências exitosas em outros municípios, destacando os pontos mais

importantes e refletindo sobre a sua realidade. Após, cada subgrupo apresenta ao grande

grupo, compartilhando as reflexões e trazendo elementos para discussão no contexto de

seu município e sua unidade.

O grupo continua a discussão sobre as experências lidas e vivenciadas, seis voluntários são

chamados para que, sem que o grande grupo saiba, preparem uma dramatização livre

sobre uma situação do cotidiano da unidade envolvendo as PIC (uma consulta, um

grupo, uma visita, etc), utilizando adereços trazidos pelo NR para se caracterizar como

médico, enfermeiro, agente comunitário de saúde, usuários, etc. O objetivo é observar e

penetrar nos fenômenos, visualizando, de forma caricata, situações possíveis de serem

vivenciadas na unidade de saúde relacionadas às PIC e verificando a habilidade e empatia

dos profissionais em lidar com o tema, considerando o contexto sociocultural

apresentado. Após apresentação ao grupo, amplia-se a discussão sobre aquele situação

cotidiana: conduta profissional, infomações dos usuários, dificuldades e facilidades

encontradas, outros pontos de atenção observados.

Neste ponto da oficina a tendência é já haver um grande envolvimento de todos na

discussão de como poderiam implantar as PIC em sua unidade de saúde. Por isso,

recomenda-se fazer um pequeno intervalo.

Retornar aos subgrupos e discutir que ações em PIC podem ser feitas na unidade,

baseado em todos elementos discutidos até então, pensando: “Qual ação? Quem fará?

Como? Onde? Quando? etc”. Considerar a capacidade produtiva para desenvolver tal ação

e, sempre que houver limitações, apontar como poderiam ser solucionadas (ex: recursos

materiais, capacitações, etc). Consensuando as ações propostas pelo subgrupo, cada um

apresenta suas propostas ao grande grupo, que, após apresentação de todos subgrupos,

refletirá sobre quais ações são viáveis, quais podem ser integradas e quais de fato poderão

ser implantadas. Por fim, pactua-se com todos as ações a serem implantadas, lembrando

que a qualidade na execução de cada ação é preferível à quantidade, e, para cada ação,

definir: líderes de cada ação; metas e indicadores relacionados à ação; cronograma de

implantação; organização do acesso e outras atividades necessárias. Todos estes dados

constarão no documento final da oficina (Plano Local de Implantação das PIC).

Definir um membro do NR como tutor da unidade de saúde. O Plano Local de

Implantação das PIC é o documento final produzido pela oficina e norteador das ações a

serem implantadas. Entregar uma cópia deste documento a cada participante e anexar

uma cópia maior em local visível da unidade, a fim de retomar visualmente e

constantemente as ações pactuadas. Recomenda-se fazer uma pequena avaliação da

Oficina ao final.

Abertura

(40min)

Discussão

de textos

(50min)

Dramatização

(30min)

Intervalo

(20min)

Pactuação

de ações

em PIC

(1h20min)

Finalização

da Oficina

(20 min)

Roteiro da Oficina

* Práticas Integrativas e Complementares; ** Núcleo Responsável

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oportunidade de assessoramento35. Deseja-secom a tutoria o oposto, ou seja, que o olhar, aescuta, a parceria e o apoio permitam compre-ender a especificidade e os problemas locais, comelaboração de estratégias adequadas ao seu en-frentamento. O tutor pode ser um representanteou membro do núcleo responsável e pode serdeterminado na etapa anterior, juntamente coma elaboração do plano local das PIC. Essa tutoriaaproxima-se da noção de “apoio” de Campos38,como uma pressão de fora, que implica trazeralgo externo ao grupo que opera os processos detrabalho, sustentando e “empurrando” o outro.Esta proposta é importante na gestão participa-tiva já que busca intervir de maneira interativa,partindo do pressuposto que as funções de ges-tão se exercem entre sujeitos com distintos grausde saber e de poder.

É comum que os líderes das ações pactuadasnos planos locais se envolvam suficientementeno cumprimento destas ações, passando a dis-cutir com os demais colegas em diversos espaços(reuniões da unidade, reuniões de equipe, etc), eserá principalmente com estes líderes que o tutorterá maior interface. Recomenda-se que se esta-beleça um calendário de visitas e contatos do tu-tor com a unidade de saúde, podendo ampliar ointervalo entre as visitas conforme as ações pas-sarem a ficar bem consolidadas. Na experiênciabase da pesquisa, o intervalo inicial entre as visi-tas foi de um mês, passando posteriormente paratrês, contando com a presença, ao menos, docoordenador da unidade e dos líderes das ações,em que se discutia as formas de apoio na execu-ção das ações, com sugestões de atividades, par-cerias e possibilidades de EPS.

Quadro 3. Exemplo de Plano Local de Implantação das Práticas Integrativas e Complementares em uma Unidade

de Saúde, como resultado da Oficina de Sensibilização em Práticas Integrativas e Complementares.

Líder

xxxx

xxxx

xxxx

xxxx

Ação pactuada

Fortalecer a

Acupuntura

Desenvolver a

Fitoterapia

Implantar

grupos de

automassagem

Implantar a

Auriculoterapia

Plano Local de Implantação - ações pactuadas em práticas integrativas e complementares

Centro de Saúde xxxxxxxxxxx (data: __ / __ / __ )

Objetivo: Implementar as Práticas Integrativas e Complementares no Centro de Saúde xxxxxxxxxxx

Tutor : __________________ (contatos: telefone; email)

Indicador

Número de

atendimentos por

semana

Número de grupos

na horta

medicinal por mês

Percentual de

profissionais

sensibilizados

Percentual de

profissionais

capacitados

Número de grupos

por mês

Número de

atendimentos

por semana

Início

Imediato

Após

construção

horta medicinal

Após Oficina

de

Sensibilização

Após

capacitação

Após

capacitação

Após

capacitação

Atividades relacionadas

Legitimar profissional formado; Realizar

parceria para “Treinamento em Técnicas

de Acupuntura”.

Estruturar a horta medicinal

Realizar Oficina de sensibilização para

profissionais de nível médio e fundamental

da unidade e para comunidade.

Realizar parceria para “Treinamento em

Plantas Medicinais e Fitoterapia” para

profissionais de nível superior da unidade.

Realizar “Capacitação para Facilitadores

de Automassagem”

Realizar “Capacitação em

Auriculoterapia”; Incluir o uso da técnica

na sala de espera e acolhimento.

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O tutor poderá utilizar as estratégias de apoiosugeridas por Campos38, como construir rodase contribuir para a criação de espaços coletivos,aplicando metodologias que tragam ofertas ex-ternas e também valorizem as demandas do gru-po, estimulando as decisões coletivas, o trabalhoem equipe36 e orientando-se pelo plano local dasPIC elaborado pela unidade. Após cada visita, otutor retorna as demandas para a reunião perió-dica do núcleo responsável para que, juntamentecom as demandas de outras unidades, defina-seum plano de ação para este ciclo de unidades,considerando as necessidades de EPS, forneci-mento de materiais e insumos, viabilização deestrutura física, apoio matricial, etc.

Etapa D – Atividades de apoio relacionadas

à Educação Permanente em Saúde

Baseado nas ações pactuadas no plano localde implantação das PIC de cada unidade de saú-de e, ainda, nas demandas das unidades trazidaspelos tutores, o núcleo responsável elabora umplano de ação em que as atividades relacionadasà EPS merecem um maior destaque, a fim de su-prir a deficiência de formação existente na gra-duação dos profissionais sobre as PIC, e que re-fletem os modelos conservadores, centrados emsaberes e tecnologias biomédicas dependentes deprocedimentos e equipamentos diagnósticos eterapêuticos39. A EPS relacionada às PIC é aindamais complexa e, ao mesmo tempo, relevante, jáque a presença de saberes tradicionais das cultu-ras e a produção de sentidos ligada ao processosaúde-doença-cuidado-qualidade de vida perten-cem a lógicas em grande parte distintas do mo-delo científico hegemônico vigente35. Para isso,deve-se refletir sobre desenvolver EPS contextu-alizada e utilizar outros espaços institucionaispara além das tradicionais capacitações (que ge-ram o esvaziamento de profissionais da rede),como reuniões de categoria profissional, reuni-ões da unidade de saúde, reuniões de equipe, en-tre outros, já que, conforme Ceccim35, as capaci-tações não se mostram eficazes para possibilitara incorporação de novos conceitos e princípiosàs práticas estabelecidas, por trabalharem demaneira descontextualizada e se basearem prin-cipalmente na transmissão de conhecimentos.

Sugere-se que as atividades em EPS iniciemtão logo seja pactuado o plano local das PIC nasunidades de saúde contempladas no mesmo ciclo

e, portanto, terão como público-alvo os profissi-onais daquelas unidades, facilitando a saída doserviço, já que são relativamente poucos os pro-fissionais envolvidos, comparados a toda rede deserviços. O núcleo responsável poderá estabelecerum rol de atividades educativas, articulando-se àcoordenação de EPS da secretaria, caso exista, ebuscando outras parcerias, tendo como base osplanos locais das unidade de saúde. Como exem-plo, em Florianópolis planejou-se atividades deEPS relacionadas à fitoterapia (formação profis-sional em fitoterapia, oficinas de educação popu-lar para a comunidade e agentes comunitários desaúde, oficinas de desenvolvimento de horta me-dicinal), já que todas as unidades de saúde doprimeiro ciclo pactuaram “desenvolver a fitotera-pia”, refletindo a realidade de uso generalizadodesta terapia pela população mundial e local40. Onúcleo responsável poderá apoiar-se na expertisedos profissionais mapeados, na Fase 2, para quesejam referências de ensino, com intuito de valo-rização do potencial dos próprios profissionais etambém como estratégia de superação da carên-cia de financiamento para as PIC; ou talvez sejamnecessárias outras parcerias institucionais, quedevem ser providenciadas e apoiadas pelo SUS,para que a EPS constitua espaços de planejamen-to, gestão e mediação37.

Ao fim do primeiro ciclo, é bem provável queas unidades de saúde estejam com as ações emPIC na APS bem consolidadas: possuem seu pla-no local de implantação pactuado; contam comtutoria permanente para execução das ações pac-tuadas; receberam atividades de EPS relaciona-das às PIC a fim de favorecer a implantação erealização das ações. Assim, é chegado o momentode expansão para mais unidades de saúde e, con-forme se perceba que há capacidade produtivapara iniciar um novo ciclo, novas unidades desaúde serão elencadas e todo o processo descritona Fase 4 se iniciará novamente. As característi-cas de cada município e de sua gestão, bem comoa disponibilidade e produtividade do núcleo res-ponsável, definirão a velocidade de implantaçãodas PIC nas unidades de saúde da APS.

Considerações finais

A inserção das PIC na APS configura uma açãode ampliação de acesso e qualificação dos servi-ços, na perspectiva da integralidade da atenção àsaúde da população. Para sua consolidação,como mais uma estratégia terapêutica e promo-tora de saúde na APS, devem ser consideradas as

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Colaboradores

MC Santos trabalhou na concepção, coleta, re-gistro e análises de dados, todos seminários depesquisa, estudo bibliográfico, redação inicial, re-visões e redação final. CD Tesser participou detodas as fases da pesquisa como orientador, in-cluindo participação em muitos seminários depesquisa, e da redação inicial, revisões e final doartigo.

Agradecimentos

Aos membros da Comissão de Práticas Integra-tivas e Complementares da Secretaria Municipalde Saúde de Florianópolis (equipe de pesquisa-ação deste trabalho): Sônia de Castro S. Thiago;Daniela Baumgart de Liz Calderon; Leila NerySantos de Souza; Gelso Guimarães Granada; Re-nato José Alves de Figueiredo e Ari Ojeda Ocam-po Moré.

diversas influências que interferem no decorrerdeste processo: gestores, políticas institucionais,sujeitos envolvidos (e suas competências), cultu-ra local e organizacional, etc. A realização de umprocesso guiado democraticamente, discutido esustentado, promove o aperfeiçoamento e ade-quação das atividades e norteia as ações a seremimplantadas. A coparticipação no estabelecimen-to de ações em PIC é tão importante quanto osresultados obtidos, refletindo em mudanças napercepção dos envolvidos e na cultura da pró-pria instituição31. Nossa experiência, ainda emfase relativamente inicial e com resultados, por-tanto, parciais, vem indicando que o roteiro me-todológico sintetizado parece defensável, susten-tável e promissor. Sabe-se que a transformação

nas práticas em saúde exige envolvimento de ato-res sociais, institucionais e profissionais e pare-ce-nos que a estratégia proposta favorece o pro-tagonismo e a participação dos profissionais,democratizando a gestão e ampliando a atençãoà saúde, com responsabilização pactuada entregestores, trabalhadores e usuários, como estimu-la a Política Nacional de Humanização. O méto-do apresentado facilita o desenvolvimento deações sólidas e sustentáveis, fomentando a ges-tão participativa, a construção da integralidade ea ampliação responsável e cuidadosa das práti-cas e saberes no cuidado, além de propiciar oregistro de experiências, contribuindo para aimplantação das PIC na APS.

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Artigo apresentado em 30/04/2012Aprovado em 17/07/2012Versão final apresentado em 30/08/2012

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