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Um contributo parao diagnóstico e prevenção

CENTRO REGIONAL DE SAUDE PUBLICADE LISBOA E VALE DO TEJO

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Dezembro 2004

Doenças Profissionais na Região de Lisboa e Vale do Tejo no ano de 20032

CENTRO REGIONAL DE S AUDE PUBLICADE LISBOA E VALE DO TEJO

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Documento elaborado por:

CASTRO, Mário - Delegado Regional de Saúde Adjunto de Lisboa e Vale do Tejo

Centro Regional de Saúde Pública de Lisboa e Vale do Tejo

MOREIRA, Sandra - Técnica de Saúde Ambiental


SANTOS, Carlos Silva – Delegado Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo




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Agradecimento

Ao Dr. Florentino Serranheira, Ergonomista e Docente da Escola Superior deTecnologia da Saúde de Lisboa, pelas excelentes sugestões e por todo o trabalho derevisão.



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Índice

Introdução............................................................................................................................... 5

I. Doenças profissionais ................................................................................................... 6

II. Comunicações de doença profissional relativas ao ano 2003 –– apresentação e discussão de resultados ........................................................... 10

III. Doenças profissionais com maior número de comunicações na Regiãode Lisboa e Vale do Tejo ............................................................................................. 19

1. Efeitos do ruído ocupacional sobre o organismo humano .............................. 19

1.1. Efeitos auditivos ............................................................................................ 19

1.2. Efeitos não auditivos ..................................................................................... 22

1.3. Prevenção ...................................................................................................... 23

2. Lesões músculo-esqueléticas ligadas ao trabalho ........................................... 24

2.1. Conceitos, etiologia e caracterização ........................................................ 24

2.2. Prevenção ...................................................................................................... 28

Considerações finais ......................................................................................................... 30

Recomendações ................................................................................................................. 31

Referências Bibliográficas ............................................................................................... 32

Bibliografia Recomendada ............................................................................................... 32

Anexos



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Introdução

As inter-relações trabalho-saúde/doença têm constituído ao longo dos tempos, umproblema significativo de Saúde Pública e de Saúde Ocupacional.

As patologias decorrentes das situações de trabalho, representam um pesado encargopara os trabalhadores, famílias e sociedade em geral, nas múltiplas vertentes debem-estar e qualidade de vida.

A morbi-mortalidade, incapacidade e absentismo que geram, deverão cada vez maisser encarados como uma preocupação major na agenda dos decisores políticos eactores do mundo laboral, em particular das organizações sindicais e empresariais.

As doenças profissionais constituem apenas um dos aspectos das consequênciasnegativas das más condições de trabalho sobre a saúde dos trabalhadores. Asub-valorização deste grupo nosológico tem sido uma constante, particularmente asub-notificação(1), o que poderá reflectir uma ausência ou uma menor informação relativaà gestão deste problema por parte, dos serviços de saúde, dos médicos e dostrabalhadores em geral, com repercurssões negativas não só no que respeita aoconhecimento da realidade, como também no accionamento dos mecanismos decertificação das doenças profissionais, na resposta atempada ao direito de reparaçãoe na definição de estratégias preventivas.

De acordo com o PNAP - Plano Nacional de Acção para a Prevenção(1) os níveis desubnotificação das doenças profissionais devem-se ao “desconhecimento dostrabalhadores e empregadores sobre os seus direitos e deveres, à reduzida sensibilidadedos médicos em geral para o diagnóstico precoce das doenças profissionais e aodeficiente cumprimento da legislação sobre os serviços de segurança, higiene e saúdeno trabalho (SHST) nas empresas”.

O presente documento tem como objectivo apresentar, de forma sucinta, a distribuição,de acordo com algumas variáveis, das doenças profissionais confirmadas pelo CentroNacional de Protecção contra os Riscos Profissionais (CNPRP) e remetidas ao CentroRegional de Saúde Pública de Lisboa e Vale do Tejo (CRSPLVT) durante o ano de2003, relativas às três Sub-Regiões da sua área de abrangência: Lisboa, Santarém eSetúbal.

Não tendo o trabalho per si, a intenção de constituir uma abordagem epidemiológica,poderá no entanto contribuir para uma primeira visão genérica da situação regional noâmbito das doenças profissionais, apontando também para a necessidade de tornarmais eficaz e de agilizar todo o circuito de informação de modo a reduzir as lacunasexistentes e a permitir uma aproximação à situação real.



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I. Doenças Profissionais

Considera-se Doença Profissional toda a lesão, perturbação funcional ou doença(2)

produzida em consequência do trabalho, com evolução lenta e progressiva e queocasione ao trabalhador, a curto ou a longo prazo, uma incapacidade para o exercícioda sua profissão ou a morte.

A definição de doença profissional baseia-se em dois elementos chave:

- A relação entre a exposição a factores de risco, num determinado ambientede trabalho ou actividade laboral, e a eclosão de uma dada doença;

- Uma incidência superior à morbilidade média, entre a população trabalhadora,por essa entidade nosológica, relativamente à população em geral(3).

A primeira doença profissional definida pela Organização Internacional do Trabalho(O.I.T.) foi o Carbúnculo, doença infecciosa provocada pelo Bacilus Anthracis, no anode 1919, ano da fundação deste organismo internacional.

Em 1925 surge a primeira Lista de Doenças Profissionais. Esta foi estabelecida pelaO.I.T. na Convenção nº18 referente à indemnização por doenças profissionais e incluíaapenas três doenças. Mais tarde, a Lista de Doenças Profissionais proposta por esteOrganismo Internacional em 1964, na Convenção nº121, desempenhou um papelfundamental na harmonização do desenvolvimento de políticas relativas às doençasdo trabalho e à promoção da sua prevenção. Neste documento especificaram-seclaramente alterações da saúde e doenças susceptíveis de serem prevenidas.

A recomendação da Comissão Europeia nº90/326/CEE, de 22 de Maio, relativa àadopção da Lista Europeia de Doenças Profissionais, constituiu um novo impulso nosentido da actualização da Lista Nacional de Doenças Profissionais.

Em Portugal, as doenças profissionais constam de uma lista organizada, publicada emDiário da República. A primeira lista é publicada na Lei nº1942 de 27 de Julho de 1936,a qual anexa os quadros de doenças profissionais de acordo com sete grupos:

1. Intoxicação por chumbo;

2. Intoxicação por mercúrio;

3. Intoxicação por acção de corantes e dissolventes nocivos;

4. Intoxicação pela acção de poeiras;

5. Intoxicação pela acção de raios X;

6. Infecção carbunculosa;

7. Dermatites profissionais.



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O Decreto-Lei nº434/73 de 25 de Agosto, actualiza a Lista de Doenças Profissionaisreferida anteriormente e cria uma comissão permanente incumbida do exame e revisãoda lista, de acordo com o ponto 1 da Base XXV da Lei nº2127 de 3 de Agosto de 1965.

O Decreto-Regulamentar nº 12/1980, de 8 de Maio, procedeu à revisão da Lista deDoenças Profissionais aprovada pelo Decreto mencionado no parágrafo anterior. Aprimeira e única actualização daquele diploma, consta do Despacho Normativo nº 253/1982, de 15 de Outubro.

A presente versão da Lista de Doenças Profissionais, foi publicada pelo Decreto-Regulamentar nº6/2001, de 5 de Maio. Embora mantendo a configuração e estruturada lista anterior, foram actualizados conceitos e denominações em conformidade coma evolução dos conhecimentos científicos e tomadas em consideração asrecomendações da União Europeia nesta área. De acordo com este Decreto,consideram-se sete grandes grupos de doenças profissionais:

1. Doenças provocadas por agentes químicos (incluindo tóxicos inorgânicos etóxicos orgânicos);

2. Doenças do aparelho respiratório (incluindo pneumoconioses por poeirasminerais, granulomatoses pulmonares extrínsecas provocadas por poeiras ouaerossois com acção imunoalérgica, broncopneumopatias provocadas porpoeiras ou aerossois com acção imunoalérgica ou irritante);

3. Doenças cutâneas (causadas por produtos industriais, por medicamentos, porprodutos químicos e biológicos e por fungos);

4. Doenças provocadas por agentes físicos (causadas por radiação, ruído, porpressão superior à atmosférica, por vibração e por agentes mecânicos);

5. Doenças infecciosas e parasitárias (causadas por bactérias e afins, por virus,por parasitas, por fungos e por agentes biológicos causadores de doençastropicais);

6. Tumores;

7. Manifestações alérgicas das mucosas (conjuntivites, blefaroconjuntivites, rinitese rinofaringites e asma brônquica).

À semelhança dos anteriores diplomas legais, continua a vigorar no nosso país o “modelomisto” de Lista de Doenças Profissionais, o que implica que para efeitos de reparaçãosão consideradas Doenças Profissionais, além daquelas que constam taxativamenteda lista, todas as outras patologias que se provem ser consequência necessária edirecta da actividade exercida e não representem desgaste normal do organismo emfunção da idade(2).

Nos acidentes de trabalho, de génese multifactorial e que produzem lesão ou morte,existe habitualmente uma relação causal clara e directa entre o incidente e o resultado



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traumático. Nas doenças profissionais esta relação é de difícil aplicação, pela possívelmultiplicidade de factores causais em jogo mas sobretudo pelo frequente longo períodode latência que decorre entre a exposição ao factor de risco no local de trabalho e oaparecimento dos sintomas iniciais de doença. Como exemplo paradigmático podecitar-se o cancro profissional (é dificil indiciar uma causa específica e existe um longoperíodo assintomático).

A identificação e reparação decorrente das situações de morbilidade por doençaprofissional, compete ao Centro Nacional de Protecção Contra os Riscos Profissionais(CNPRP).

O primeiro passo dos trâmites necessários à confirmação de uma doença profissionalconsiste no preenchimento do impresso de Participação Obrigatória, modelo anexo aoDespacho Conjunto nº 578/2001, de 31 de Maio (Anexo I).

A participação que reveste carácter de obrigatoriedade, compete ao médico dotrabalho, médico de família, médico assistente ou a qualquer outro clínico quesuspeite de uma relação entre a situação de trabalho e uma determinada patologia.O ónus da prova (confirmação ou infirmação da doença) é da exclusiva responsabilidadedo CNPRP, que deverá desencadear todos os processos e meios necessários aoesclarecimento da situação (Fig. 1).

Fig. 1 – Circuito de participação de doença profissional

Fonte: Adaptado deAgentes Biológicos –RecomendaçõesGerais(4)

TRABALHADOR

MÉDICO

C. N. P. R. P.

Conclusão do processo

-Informação ao empregador e às entidades oficiais; -Eventual reparação do

dano.

Diagnóstico presuntivo PARTICIPAÇÃO OBRIGATÓRIA

Queixas de saúde

Emissão da Comunicação de

Doença Profissional

Confirmação da doença

Infirmação da doença

Diagnóstico Definitivo



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O acto de participar uma doença profissional tem, em termos de Saúde Ocupacional,uma dupla perspectiva: por um lado, e no que concerne ao trabalhador em questão,desencadeia todo o processo que, no caso de confirmação da doença, lhe permitiráauferir uma indeminização correspondente à perda da capacidade de ganho; por outrolado, a participação poderá indiciar um sintoma de disfuncionamento na empresa,propício ao aparecimento de novas situações de patologia laboral.

Assim, a participação de doença profissional pode e deve servir para os Serviços deSaúde intervirem com o objectivo de diagnosticar condições de trabalho inadequadas,facilitadoras de doenças ligadas ao trabalho, propondo e acompanhando as necessáriasmedidas correctivas.

Esta desejada intervenção encontra-se habitualmente prejudicada, tendo em contaque os Serviços de Saúde não têm normalmente acesso à comunicação da doença,mas apenas à sua confirmação pelo CNPRP (Anexo II), o que sucede, de uma formageral, após um longo período de tempo relativamente à participação inicial.

As iniciativas então desencadeadas são, do ponto de vista preventivo, muitas vezesineficazes por tardias e por vezes mesmo anacrónicas. Com efeito, é frequente queaquando da vistoria por parte dos Serviços de Saúde Pública a uma dada empresa pormotivo de uma doença profissional, esta tenha mudado de instalações, de ramo, purae simplesmente cessado a actividade ou numa prespectiva optimista procedido de“motu próprio” a medidas correctivas...

O caminho para contornar este obstáculo reside numa articulação eficaz entre o CNPRPe os Serviços de Saúde (DGS e CRSP). O CRSPLVT encetou em conjunto com oCNPRP um processo facilitador relativamente ao envio atempado das participações,as quais são recebidas nesta instituição.

Também neste contexto, torna-se necessário propor a modificação dos circuitosinformativos, por forma a permitir por parte dos Serviços de Saúde uma intervençãoágil, em tempo útil e adequada ou, por outras palavras, efectiva e com qualidade.

Em Portugal, num grande número de situações, as condições de trabalho configuramainda elevada penosidade(5) e comportam riscos elevados para a saúde e bem-estardos trabalhadores. É necessário e imperioso a mudança e a mudança faz-se compequenos passos...



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216

92

16

108

159

111

543

375

203

21

151

050

100150200250300350400

Lisboa Santarém Setúbal RLVT

Nº

de C

omu

nica

ções

Feminino Masculino TOTAL

II. Comunicações de Doença Profissional relativas ao ano2003 – apresentação e discussão de resultados

Foram recebidos, durante o ano 2003, pelo Centro Regional de Saúde Pública deLisboa e Vale do Tejo 375 comunicações de Doença Profissional relativas às três Sub-Regiões de Saúde: Lisboa, Santarém e Setúbal (Fig 2).

Fig. 2 – Distribuição das doenças profissionais na Região de Lisboa e Vale do Tejo (RLVT), porSub-Região de Saúde e por sexo

O facto das comunicações de Doença Profissional terem sido recebidas durante o anode 2003, não significa necessariamente que o processo tenha sido iniciado e concluídoneste mesmo ano: todos os processos finalizaram em 2003 apesar de alguns teremsido iniciados em anos anteriores.

Na Fig. 2, ao contrário das duas outras Sub-Regiões, a Sub-Região de Setúbal apresentamaior número de Comunicações de Doença Profissional do sexo feminino. Tal factopoderá estar relacionado com a tipologia das empresas existentes nesta área eactividades desempenhadas pelas mulheres nestas empresas (ex: fabrico decomponentes da indústria automóvel).

No conjunto das três Sub-Regiões, a proporção de comunicações de doençasprofissionais do sexo masculino (Fig. 2) é de 57,6%, sendo na Sub-Região de Saúdede Lisboa onde se constata uma diferença mais acentuada (mais do dobro decomunicações de doença profissional do sexo masculino em relação ao sexo feminino).À semelhança do que foi referido anteriormente, tal facto poderá estar relacionado



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também com a tipologia das empresas existentes na área e a utilização predominantede mão de obra masculina em determinadas indústrias relacionadas com os casosnotificados (ex: indústria metalúrgica de base e de produtos metálicos e fabricação dematerial de transporte).

Por razões deontológicas não são nomeadas as empresas com maior número denotificações. Porém, destacam-se genericamente as actividades laborais que liderama avaliação, de acordo com a Classificação das Actividades Económicas (CAE - RevisãoII) (6):

- Fabricação de material de transporte;

- Indústria metalúrgica de base e produtos metálicos;

- Fabricação de máquinas e equipamentos;

- Transportes, armazenagem e comunicações.

Tomando como base a população activa residente (dos 15 aos 64 anos) das três Sub-Regiões, de acordo com os censo de 2001, as doenças profissionais por 100000habitantes revelam os seguintes valores (Quadro 1):

Quadro 1 – Relação entre doenças profissionais confirmadas em 2003 e a população residenteem 2001 por Sub-Região

Contata-se assim, que os resultados mais negativos se verificam na Sub-Região deSaúde de Setúbal.

A relação entre as doenças confirmadas e a população activa de 2003 na totalidade daRegião de Lisboa e Vale do Tejo (segundo dados disponibilizados pelo Instituto Nacionalde Estatística) é de 15,5x10-5.

Se se considerar o número de empresas (segundo dados disponibilizados pelaInspecção Geral de Trabalho) por distrito em 2002 (Quadro 2), a relação entre asdoenças profissionais confirmadas e as empresas apresentam os seguintes valorespor Sub-Região:



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Quadro 2 – Relação entre doenças profissionais confirmadas em 2003 e o número de empresaspor Sub-Região em 2002

De igual modo, a “incidência” de doença profissional relacionada com o número deempresas é maior na Sub-Região de Setúbal, apresentando as Sub-Regiões de Saúdede Lisboa e Santarém valores idênticos.

Numa abordagem concelhia, destacam-se os dez concelhos com maior número decomunicações por doença profissional (Quadro 3):

Quadro 3 – Número de comunicados de doença profissional por Concelho e Sub-Região e suarelação com a população activa e número de doenças profissionais

A relação das doenças profissionais comunicadas por 100000 habitantes permiteconstatar que o valor mais elevado é do concelho de Palmela logo de seguida doconcelho de Setúbal, ambos com um tecido empresarial bastante significativo.

Quanto ao número de doenças confirmadas, o concelho de Lisboa lidera, o que écompreensível tendo em conta o número de empresas existentes no concelho. Noentanto, a relação das doenças profissionais comunicadas por 100000 habitantes éinferior à média dos dez concelhos com mais notificações (23,7).

A Sub-Região de Lisboa possui o maior número de empresas da Região de Lisboa eVale do Tejo, quer na sua totalidade quer na maior parte dos sectores de actividade(Quadro 4). No entanto, existem algumas excepções em alguns sectores de actividade,

Sub- Região Relação Lisboa 1,3x10-3

Santarém 1,3x10-3

Setúbal 2,2x10-3

Concelho Sub-Região Número de Comunicados

População activa residente em 2001 (Faixa etária dos 15 aos 64 anos) *

Número de doenças profissionais por 100000 habitantes

LISBOA Lisboa 63 365 805 17,2 PALMELA Lisboa 47 36 735 127,8 SEIXAL Setúbal 46 110 052 41,8 SETÚBAL Setúbal 46 69 425 66,3 ALMADA Setúbal 36 111 218 32,4 VILA FRANCA Lisboa 19 89 024 21,3 AMADORA Lisboa 17 125 031 13,6 SINTRA Lisboa 17 260 451 4,4 OEIRAS Lisboa 11 115 290 9,5 MONTIJO Setúbal 9 26 497 34,0

* Dados do Censo de 2001 - Instituto Nacional de Estatística



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como por exemplo “construção civil”, “metalúrgica de base” e “comércio a retalho” naSub-Região de Setúbal e “curtumes” na Sub-Região de Santarém.

Quadro 4 – Número de empresas e sector de actividade na Região de Lisboa e Vale do Tejo(RLVT) e por Sub-Região de Saúde, em 2002

C.A.E. Sub-Região Lisboa

Sub-Região

Santarém

Sub-Região Setúbal

RLVT

011/015 Agric. /Pec. / Serv. Agric. 1132 328 1117 257720 Silvic./ Explor. Florestal 138 106 17 261050 Pesca 0101/132 Extr. Prod. Energ. E Metálicos 286 12 298141/145 Extr. Minerais não Metálicos 189 4 37 230151/160 Ind. Alimentação/Bebidas/Tabaco 1997 1096 996 4089171/177 Têxtil 1178 406 725 2309181/183 Vestuário e Confecção 2058 404 8657 11119

191/192 Curtumes 68 544 612193 Calçado 204 206 410201/205 Madeiras e Cortiça 1132 987 1023 3142211/212 Papel 416 339 3 758221/223 Artes Graf. /Edição Public. 2693 207 294 3194231/233 Coque. Prod. Petr. Ref Comb. Nucl 78 78241/252 Química 2627 360 259 3246261/262 Porcelana/Olaria/Vidro 226 71 1 298263/268 Cerâmica e Cimento 612 682 397 1691271/275 Metalurgica de Base 4917 1036 7328 13281281/355 Prod. Metalicos e Mat. Eléctrico 21558 196 1160 22914361/372 Outras Ind. Transformadoras 1082 386 304 1772401/410 Electricidade/Gás/Água 470 17 487451/455 Construção Civil 9820 1465 17489 28774501/505 Com. Man. Rep. Veic Autom. Com. Ret 1823 699 1233 3755511/517 Comércio por Grosso 2791 564 3040 6395521/526 Comércio a Retalho 14545 1386 19296 35227527 Repar Ben Pessoais Domésticos 1298 18 1316551/555 Ind. Hoteleira e Similares 14424 1357 17374 33155601/634 Transportes e Armazenagem 2134 381 815 3330641/642 Comnicações 773 20 793651/652 Bancos 470 3 41 514600 Seguros 328 3 16 347701/748 Serv. Prestados às Empresas 8661 440 2366 11467801/853 Serv. Prestados à Colectividade 3640 405 1797 5842900 Serv. Saneamento e Limpeza 6599 242 812 7653921/927 Serv. Recreativos e Culturais 940 2 1014 1956930 Serv. Pessoais e Domésticos 9344 1388 5319 16051

TOTAL 120651 15730 92960 229341Fonte: Inspecção Geral do Trabalho, 2002



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020406080

100120140

< 20 [20 - 29] [30 - 39] [40 - 49] [50 - 59] [60 - 69] 70≥

Nº d

e co

mun

icaç

ões

Homens Mulheres

As classes etárias dos 30 aos 69 anos reúnem 94% dos casos comunicados, sendo ogrupo etário com maior número de comunicações o que corresponde ao intervalo [50- 59] anos (Fig.3).

Fig. 3 – Distribuição das comunicações por grupo etário e sexo

No que concerne ao sexo masculino, o grupo etário com maior número de comunicaçõesé, com grande distanciamento dos restantes, o intervalo [50 - 59] anos, enquanto queno sexo feminino é o intervalo etário [30 – 39] o que apresenta maior número de doençasconfirmadas, logo seguido dos intervalos [50 - 59] e [40 - 49] anos (Fig. 3).

A distribuição das doenças comunicadas em idades mais jovens, tanto nas mulherescomo nos homens, poderá estar relacionada com as actividades profissionaisdesenvolvidas e tipo de doença comunicada, particularmente as lesões músculo-esqueléticas.

Com efeito, o período de instalação das lesões músculo esqueléticas é com frequênciamais curto que as perturbações da audição, de instalação habitualmente longa, o quejustifica o padrão das curvas correspondentes a ambos sexos, tendo em conta estasentidades nosológicas (Fig. 3 e Quadro 5).

No total da Região (Quadro 5), as doenças profissionais com maior número decomunicações são: perturbações da audição/surdez profissional (Código da Lista dasDoenças Profissionais (7) 42.01) com 147 comunicações e as lesões músculo-esqueléticas (Código da Lista das Doenças Profissionais(7) 45.01 a 45.04) com 145comunicações.



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Quadro 5 – Distribuição da doença profissional por Sub-Região e Sexo

Outras três patologias com número de comunicações também significativas, masclaramente distanciadas das primeiras, são por ordem decrescente:

a) Perturbações respiratórias, as quais englobam uma variada gama de situações,desde a asma profissional por múltilpos factores de risco, placas pleurais(relacionadas com amianto) e silicose (Códigos da Lista das DoençasProfissionais(7) 21.01; 21.02; 21.03; 22.01 e 23.01).

b) Conjuntivite crónica, em que apenas um caso se deve à exposição a agentesquímicos e todos os restantes ocorrem por exposição à radiação ultravioleta(Código da Lista das Doenças Profissionais(7) 41.03).

c) Doenças cutâneas, sobretudo dermatites e eczemas (Códigos da Lista dasDoenças Profissionais(7) do 31 ao 34) de etiologia química, física e biológica(esta última com importâcia evidenciada no documento elaborado pela DirecçãoGeral de Saúde “Agentes Biológicos – Recomendações Gerais” (4)).

A Sub-Região de Saúde com maior número de casos notificados, relativos a lesõesmúsculo-esqueléticas, é a de Setúbal, contribuindo com mais de 70% para o total decomunicações por este tipo de patologia. Nas Sub-Regiões de Saúde de Lisboa e deSantarém (Quadro 5), a perturbação da audição/surdez profissional é a doença commaior número de confirmações no ano de 2003 (respectivamente 50,3% e 66,6% parao total de doenças comunicadas por Sub-Região de Saúde).

No que se refere ao sexo feminino (Quadro 5), quer a nível da Região de Lisboa e Valedo Tejo (81,1% das comunicações), quer na Sub-Região de Saúde de Lisboa (76,7%das comunicações), na Sub-Região de Saúde de Santarém (40% das comunicações)e na Sub-Região de Saúde de Setúbal (84,7% das comunicações), são as lesõesmúsculo-esqueléticas o grupo patológico com maior número de confirmações.

Já no sexo masculino, tanto na Região de Lisboa e Vale do Tejo (65,7% dascomunicações) como a nível das três Sub-Regiões (Lisboa 68,5%, Santarém 81,2%,

Sub-Região de Saúde Lisboa Santarém Setúbal

RLVT Doença Profissional

M F Total M F Total M F Total M F Total Conjuntivite crónica 8 0 8 0 0 0 19 1 20 27 1 28

Doenças cutâneas 6 6 12 0 1 1 5 4 9 11 11 22Hepatite C 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1

Lesões músculo-esqueléticas

8 33 41 0 2 2 8 94 102 16 129 145

Malária 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1Perturbações da

audição/surdez profi. 74 2 76 13 1 14 55 2 57 142 5 147

Perturbações respiratórias

11 1 12 3 1 4 4 10 14 18 12 30

Trombocitopenia 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 1TOTAL 108 43 151 16 5 21 92 111 203 216 159 375

Legenda: M – Sexo masculino; F – Sexo feminino



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28 22

1

145

1

147

30 1

Conjuntivite crónica

Doenças cutâneas

Hepatite C


Malária

Perturbações auditivas

Perturbaçõesrespiratórias

Trombocitopenia

Setúbal 59,8%) é a perturbação da audição/surdez profissional a doença profissionalcom maior número de comunicações.

Apresenta-se na Fig. 4 a distribuição das principais entidades nosológicas. De referiras situações pouco habituais de trombocitopenia por exposição ao benzeno e de maláriaapós estadia profissional em zona endémica.

Fig. 4 – Principais grupos patológicos de doenças profissionais comunicadas

No processo de classificação de incapacidade são utilizados os seguintes items:

- Doença Profissional com Incapacidade Temporária Absoluta (ITA)

- Doença Profissional com Incapacidade Temporária Parcial (ITP)

- Doença Profissional sem Incapacidade Permanente (SIP)

- Doença Profissional com Incapacidade Permanente Parcial (IPP)

- Doença Profissional com Incapacidade Permanente Absoluta para o TrabalhoHabitual (IPATH)

- Doença profissional com Incapacidade Permanente Absoluta para todo equalquer trabalho (IPATQT)

De notar que a sigla “SIP” contem em si uma aparente contradição: se existe umadoença profissional esta entidade patológica determina em maior ou menor grau umaperda da qualidade de vida e por inerência uma repercussão nas actividades diárias(incapacidade). Deveria, assim, ser alterada a nomenclatura atribuída a estaclassificação por forma a resolver esta ambiguidade.



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Apresenta-se seguidamente (Fig. 5) a avaliação final de incapacidade por Sub-Regiãode Saúde, no ano de 2003.

Fig. 5 – Distribuição da conclusão do processo de doença profissional por Sub-Região

Nesta figura constata-se que na Região de Lisboa e Vale do Tejo a doença profissional“sem incapacidade permanente” (SIP) apresenta o maior número de comunicaçõesrelativamente à totalidade dos casos (53%), logo seguida das doenças profissionaiscom incapacidade permanente parcial (46%). De forma análoga este padrão verifica-se nas três Sub-Regiões.

Salienta-se que o número de comunicações de doença profissional com incapacidadepermanente absoluta para o trabalho habitual (IPATH) e de doença profissional comincapacidade permanente absoluta para todo e qualquer trabalho (IPATQT), são muitoreduzidos e devem-se à exposição a produtos químicos com desenvolvimento de asmaprofissional e de outras perturbações respiratórias, ou ao caso já referido de trombocitopenia.

O Quadro 6 mostra a distribuição da conclusão do processo de doença profissionalpor sexo em cada Sub-Região.

Quadro 6 – Distribuição da conclusão do processo de doença profissional na Região de Lisboae Vale do Tejo, por Sub-Região de Saúde e sexo

0

77

1 1 20 0 0 00 4 1 0

13

8

109

89

0

20

40

60

80

100

120

ITA/ITP SIP IPP IPATH IPATQT S/avaliação

Nº d

e co

mun

icaç

ões

Lisboa Santarém Setúbal

70

Lisboa Santarém Setúbal RLVT Conclusão do processo M F M F M F M F ITA/ITP 0 0 0 0 0 0 0 0

SIP 58 19 13 0 45 64 116 83 IPP 48 22 3 5 46 43 97 70

IPATH 1 0 0 0 1 3 2 3 IPATQT 1 0 0 0 0 1 1 1

S/avaliação 0 2 0 0 0 0 0 2 TOTAL 108 43 16 5 92 111 216 159

Legenda: M – Sexo masculino; F – Sexo feminino



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Na Sub-Região de Saúde de Lisboa existem claramente mais casos de SIP e de IPPno sexo masculino, enquanto que na Sub-Região de Saúde de Setúbal os valores porsexo não são tão dispares, chegando mesmo o sexo feminino a ser maioritário no quese refere à SIP, tendo obviamente em conta o maior número de doenças profissionaiscomunicadas do sexo feminimo.

Na Sub-Região de Saúde de Santarém, embora com um número de comunicaçõesreduzido, há um predomínio total do sexo masculino em relação à SIP e uma “vantagem”do sexo feminino no que se refere à IPP.

Por último, apresenta-se no Quadro 7, de forma promenorizada, os resultados daconclusão do processo das duas doenças profissionais com maior número decomunicações.

Quadro 7 – Caracterização da conclusão do processo de doença profissional por perturbaçõesda audição e por lesões músculo-esqueléticas

Doença Profissional

Conclusão do processo

Número de comunicações

Percentagem de comunicações

ITA/ITP 0 -- SIP 104 70,75% IPP 43 29,25%

IPATH 0 -- IPATQT 0 --

Perturbações da audição / surdez profissional

S/classificação 0 -- ITA/ITP 0 --

SIP 86 59,31% IPP 57 39,31%

IPATH 0 -- IPATQT 0 --


S/classificação 2 1,38%



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III. Doenças profissionais com maior número decomunicações na Região de Lisboa e Vale do Tejo

Neste capítulo aborda-se, de forma sintética, alguns aspectos conceptuais etiológicose fisiopatológicos relacionados com: os efeitos do ruído ocupacional sobre o organismohumano e as lesões músculo-esqueléticas ligadas ao trabalho, indicando-se algumasestratégias preventivas para ambas as situações.

A selecção destas duas doenças profissionais (perturbações da audição/surdezprofissional e lesões músculo-esqueléticas) deve-se ao facto de estas terem tido ummaior número de comunicações durante o ano de 2003 na Região de Lisboa e Vale doTejo.

O texto seguinte, pretende dar apenas algumas noções básicas sobre as doençasprofissionais anteriormente referidas, as quais deverão ser acompanhadas de consultabibliográfica específica.

1. Efeitos do ruído ocupacional sobre o organismo humano

Os efeitos do ruído sobre o organismo humano(8) podem dividir-se em dois grandesgrupos: o primeiro engloba a acção directa sobre o aparelho auditivo e o segundocompreende os efeitos extra-auditivos de que resultam repercussões sobre váriasfunções orgânicas.

1.1. Efeitos auditivos

Ao nível do aparelho auditivo (Fig. 6), o ruído actua sob a forma de doismecanismos (9) (10):

a. Exposição aguda , a qual origina simultâneamente

i. Trauma auditivo

ii. Mudança Temporária do Limiar de Audição (TTS, TemporaryThreshold Shift) ou fadiga auditiva.

b. Exposição crónica, a qual poderá desencadear

i. Perda auditiva induzida por exposição ao ruído

ii. Mudança Permanente do Limiar de Audição (PTS, PermanentThreshold Shift).



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Associa-se a trauma auditivo aquele que é ocasionado pelo som “explosivo“ instantâneo,com pico de pressão sonora que excede 140dB(A). Nesta exposição aguda, os níveissonoros actuam sobre as estruturas do sistema auditivo interno (Fig. 7), ultrapassandoos limites de elasticidade dos tecidos, produzindo a ruptura do órgão de Corti (Fig. 8) edestruindo a membrana basilar, a qual é substituída por tecido epitelial escamoso. Notrauma auditivo, as lesões são essencialmente de origem mecânica, por vezesacompanhadas de alterações anatomopatológicas como a ruptura da membrana dotímpano e hemorragia do ouvido médio e interno.

Fig. 6 – Anatomia do ouvido humano



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Fig. 7 – Ouvido interno: estrutura promenorizada

Fig. 8 – Orgão de Corti

Fonte: Adaptado de http:// www.tchain.com

Fonte: Adaptado de http://www.alpha.ipfw.edu



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A fadiga auditiva ou TTS, consiste na diminuição gradual da sensibilidade auditiva porexposição ao ruído contínuo intenso. Corresponde habitualmente a uma situaçãotemporária em que o limiar auditivo regressa ao normal após um período de descanso(ou seja sem exposição ao ruído). Nesta situação, existem pequenas alterações,normalmente reversíveis, ao nível do ouvido interno, particularmente nas células ciliares(Fig. 8).

A perda auditiva induzida pela exposição ao ruído e a Mudança Permanente do Limiarde Audição (PTS), são resultantes da lesão das células ciliares e lesões degenerativasdas fibras nervosas do orgão de Corti. Ocorrem após a exposição repetida e longa(geralmente após vários anos) ao ruído. Nesta situação existem alterações lentas eprogressivas da estrutura do aparelho auditivo, usualmente bilaterais e irreversíveis.Esta situação é usualmente designada como “surdez profissional”. Os trabalhadoresafectados apresentam habitualmente dificuldades de percepção de sons agudos,comprometendo as frequências de conversação e dificultando o entendimento da fala.

Salienta-se ainda que outros sintomas que por vezes acompanham a perda auditivainduzida por ruído são: acufenos (zumbidos), sensação de ouvido tapado ou cheio edificuldades de localização dos sons.

1.2. Efeitos não auditivos

Estão documentados por vários autores(11), múltiplos efeitos extra-auditivos resultantesda exposição ao ruído no organismo humano. Entre estes, podem salientar-se os quese apresentam no Quadro nº 8.

Quadro nº 8 - Principais consequências dos efeitos extra-auditivos

Efeitos extra-auditivos

Algumas consequências

Alterações da destreza manual

Diminuição do rendimento Aumento do número de erros

Alterações neurológicas

Tremores das mãos Diminuição da reacção aos estímulos visuais Alteração na descriminação das cores

Alterações vestibulares

Vertigens Nauseas

Alterações cardiovasculares

Taquicárdia Hipertensão arterial

Alterações no sono Diminuição da qualidade e profundidade do sono Insónias

Alterações comportamentais

Diminuição da concentração Cansaço, ansiedade e depressão

Aumento do número de acidentes

Vómitos Alterações do equilíbrio e da marcha



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De notar que os efeitos não auditivos não têm sido valorizados como doença profissional.

1.3. Prevenção

A medida preventiva mais eficaz no que respeita ao combate ao ruído é a sua eliminação.Porém, esta é uma medida que na maior parte das empresas é de difícil aplicação.

As medidas preventivas podem ser colectivas ou individuais. As colectivas poderão tercarácter técnico, organizacional ou geral.

No quadro seguinte (Quadro nº 9), resumem-se algumas das principais medidaspassíveis de serem aplicáveis individualmente ou em conjunto, no combate ao ruídoocupacional.

Quadro nº 9 - Algumas Medidas Preventivas Individuais e Colectivas relacionadas com aexposição ao ruído ocupacional

Medidas Caracterização

Técnicas - Selecção de equipamento e de máquinas pouco ruidosas

- Colocação de silenciadores e/ou abafadores

- Substituição de componentes gastos e manutenção adequada dos equipamentos de trabalho

- Isolamento de máquinas - Intreposição de barreiras acústicas - Utilização de materiais absorventes de som - Utilização de materiais que permitem o

isolamento Organizacionais - Aumento da distância entre o trabalhador e

a fonte de ruído - Diminuição do tempo de exposição - Rotação de tarefas - Redução do número de trabalhadores

expostos

Colectivas

Gerais - Informação e formação sobre: os riscos potenciais da exposição ao ruído; os resultados das avaliações da exposição; as medidas preventivas já adoptadas e a adoptar

- Vigilância médica com audiometria - Sinalização do acesso às zonas de ruído

Individuais

Utilização de protectores auriculares adequados.



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2. Lesões Músculo-Esqueléticas ligadas ao trabalho

2.1. Conceitos, etiologia e caracterização

As “Lesões Músculo-Esqueléticas Ligadas ao Trabalho” (LMELT), abrangem umconjunto de doenças que afectam músculos, tendões, nervos e articulações dosmembros superiores(13)(14), dos membros inferiores e coluna vertebral e que têm relaçãocom as exigências da actividade de trabalho, do ambiente físico e da organização dotrabalho.

A frequência de aparecimento de lesões músculo-esqueléticas no meio laboral, temsido crescente, constituindo já, em muitos países, a primeira causa de doençaprofissional, como é comprovado pelo estudo realizado em 1996 pela FundaçãoEuropeia para a Melhoria das Condições de Vida e do Trabalho, o qual indica que “asdores musculares” nos braços e pernas afectam 17% dos trabalhadores(13).

Na Fig. 9 apresenta-se a distribuição percentual desta sintomatologia por alguns paísesda União Europeia.

Fig. 9 – Distribuição percentual das lesões músculo-esqueléticas em países da União Europeia

Fonte: Work-related neck and upper limb musculoskeletal disorders (13)



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A terminologia deste grupo patológico não reúne o consenso da comunidade científica,pelo que existem outras designações(14), particularmente nos países anglo-saxónicos,como:

• CTD – Comulative Trauma disorders

• RSI – Repetitive Strain Injuries

• OOS – Occupational Overuse Sydrome

• OCD – Occupational Cervicobranchial Disorder

• DORT – Distúrbios Osteommusculares Relacionados com o Trabalho

• LER – Lesões por esforços repetitivos

A etiologia deste conjunto de doenças é multifactorial(12) e para o seu aparecimentoconcorrem, entre outros, os seguintes factores de risco:

a) Factores directamente relacionados com a actividade

- Posturas estáticas;

- Repetitividade (gestos e/ou movimentos);

- Compressão mecânica das estruturas dos membros superiores (choques e/ou impactos);

- Levantamento e transporte de cargas;

- Aplicação de força;

b) Factores Organizacionais

- Trabalho automatizado sem controlo do trabalhador sobre as actividades;

- Ausência de pausas durante o trabalho;

- Ritmo de trabalho acelerado;

- Trabalho hierarquizado com grande pressão das chefias;

- Prolongamento do horário de trabalho;

- Número insuficiente de trabalhadores;

- Invariabilidade da tarefa (monotonia).

c) Factores Psicossociais

- Ansiedade e tensão excessivas;

- Desmotivação em relação ao trabalho a executar;

- Más/difíceis relações interpessoais;

- Expectativas frustadas;

- Stress de “sub-utilização”;

- Precaridade do trabalho.



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d) Factores individuais

- Idade;

- Sexo;

- Estado de Saúde;

- Estilos de vida não saudáveis (ex: obesidade; tabagismo; consumo de bebidasalcoolicas em excesso);

- (...)

e) Outros factores

- Máquinas e equipamentos inadequados;

- Temperaturas extremas;

- Vibrações.

A manifestação deste grupo de doenças é igualmente diversificada(13) (14), sendo asformas clínicas mais frequentes (Quadro nº 10):

Quadro nº 10 - LMELT: Formas clínicas mais habituais

A Fig. 10 ilustra a localização preferencial de algumas formas clínicas referidasanteriormente.

Formas clínicas

Tenossinovite Inflamação dos tecidos sinoviais (tecidos que revestem os tendões). São frequentes a Tenossinovite De Quervain (do polegar) e a dos extensores dos dedos.

Tendinite Inflamação dos tendões. As mais frequentes são tendinite do músculo supra-espinhoso (em torno da articulação do ombro) e tendinite do bicípite.

Epicondilite e Epitrocleite

Inflamação das estruturas (músculos, tendões e tecidos adjacentes) do cotovelo.

Bursite Inflamação das bolsas que se situam entre os tendões e as articulações do ombro, cotovelo e joelhos.

Miosite Inflamação dos músculos.

Síndrome do Túnel Cárpico

Resulta da compressão do nervo mediano, ao nível do Túnel Cárpico (punho).

Síndrome do “desfiladeiro” torácico

Resulta da compressão que pode existir ao nível dos vasos e/ou nervos na transição entre o pescoço e o ombro.

Quistos sinoviais Inflamações manifestadas por massas habitualmente indolores ao nível do punho.

Cervicalgias e Dorsalgias

Resultam da compressão nervosa ao nível da coluna cervical e dorsal, com manifestações dolorosas.

Lombalgias Manifestações dolorosas de vária intensidade a nível da coluna lombar.

Caracterização



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Fig. 10 – LMELT: Localização preferencial

Os sinais e sintomas das LMELT são múltiplos e diversificados:

- dor espontânea ou resultante da movimentação activa e/ou passiva;

- alterações de sensibilidade como parestesias (formigueiros), sensação dedormência, “membros pesados”, fraqueza e cansaço.

- Dificuldade de utilização dos membros superiores, em especial as mãos;

- Músculos com sinais de hipotrofia e atrofia;

- Sensação de frio e calor;

- Sintomas psicológicos (ex: ansiedade, irritação, revolta resultante do estadode incapacidade, sentimento de culpa, etc).



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Existe uma evolução progressiva dos sintomas das LMELT(13), podendo genericamenteagruparam-se em quatro graus distintos (Quadro nº11):

Quadro nº 11 – LMELT: Progressão de sinais e sintomas

2.2. Prevenção

A multiplicidade de factores desencadeantes das lesões músculo-esqueléticas ligadasao trabalho, exige uma abordagem integrada (Fig. 11), com competências específicasem todo o sistema de trabalho, particularmente nos elementos que determinam aactividade de trabalho: a componente tecnológica (máquinas, ferramentas), aorganização do trabalho e as condições de trabalho.

Nesse sentido, é determinante a existência de uma gestão do risco que integre aanálise do trabalho, a avaliação e controlo do risco das LMELT, a vigilância médica dotrabalhador, o acompanhamento médico e a informação e formação dos trabalhadores.

GRAU Descrição Repercussões no trabalho

Evolução

1 - Sensação de peso - Dor espontânea local - Desconforto

Sem interferência significativa na produtividade

- Melhoria com repouso - Boas perspectivas de recuperação

2 Dor mais intensa com parestesias e sensação de calor

Alterações na produtividade de forma intermitente

- A dor atenua-se durante o repouso

- Razoáveis prespectivas de recuperação

3

- Dor intensa - Perda da força muscular - Alteração da sensibilidade - Dor forte à palpação

Normalmente exige afastamento do trabalho

- A dor não melhora com repouso

- Perspectivas reservadas de recuperação

4 - Dor por vezes insuportável e que se acentua com os movimentos - Perda de força e controlo muscular - Problemas de depressão, angústia e outras alterações psicológicas graves - Hipoatrofias e atrofias

Incapacidade para qualquer trabalho

- Sequelas irreversíveis sem expectativas de recuperação



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Fig. 11 – Elementos do sistema de trabalho

Embora tradicionalmente a abordagem preventiva dos problemas de saúde contemplevários níveis sequenciais de prevenção (primário, secundário e terciário), nas LMELT,a aplicação deste modelo não é exequível, quando se pretendem resultados eficazes.A gestão do risco, neste grupo de patologias, implica uma prevenção integrada eefectiva, que o modelo clássico “quase paliativo” não abrange.

Neste sentido, apresentam-se alguns exemplos de medidas preventivas (Quadro nº12)que obviamente terão um interesse muito reduzido e com baixa expectativa de bonsresultados quando aplicadas avulso, mas com potencial eficácia, no que se refere àprotecção da saúde dos trabalhadores, quando integradas num conjunto planificado,concertado e coerente de intervenções.

Quadro nº 12 – LMELT: Exemplos de medidas preventivas

- Análise do trabalho - Avaliação do risco - Controlo do risco

- Vigilância médica do trabalhador - Acompanhamento médico

- Informação e formação aos trabalhadores

Componente Tecnológica

Organização do Trabalho

Condições de Trabalho

Trabalhador



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Considerações Finais

A análise dos casos confirmados de doença profissional revela uma combinação depadrões entre doenças profissionais “antigas” (perturbações da audição/surdezprofissional) e patologias laborais associadas ao desenvolvimento de novas formas detrabalho no plano organizacional e tecnológico (lesões músculo-esqueléticas),características dos países desenvolvidos.

A existência de uma percentagem muito elevada (53% da totalidade de casos) dedoença profissional sem incapacidade permanente (SIP) coloca sérias dúvidas sobrea validade dos critérios de avaliação de incapacidade.

Não é demais realçar a clara insuficiência de notificação, à semelhança de outrassituações de Saúde Pública, que só poderá ser ultrapassada através de um espectroalargado de medidas que englobe desde a simples consciencialização dos trabalhadorese actores do mundo laboral até ao cumprimento das imposições legais.

Os médicos de família e médicos assistentes poderão desempenhar um papelfundamental no desencadear dos procedimentos conducentes ao diagnóstico desteimportante grupo de patologias. Também os Serviços de Saúde Pública deverão assumirum papel mais pró-activo, no âmbito da saúde dos trabalhadores e na prevenção dosriscos laborais.

Por último, o fluxo de informação e a eficácia de articulação entre todos os organismose entidades participantes no processo, desde a participação até à confirmação dadoença profissional, são dois aspectos cruciais que deverão ser encarados como pedrabasilar para uma efectiva melhoria deste problema de Saúde Pública.



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Recomendações

1. A intervenção preventiva das doenças profissionais deve ser centrada não apenasno trabalhador mas também, e sobretudo, nos locais de trabalho.

2. A redução e controlo dos factores de risco através de um conjunto diversificado demedidas de indole técnica, organizacional e de higiene geral é uma etapaimprescindível para a diminuição das doenças profissionais.

3. Às entidades oficiais, particularmente aos Serviços de Saúde, compete garantir queo exercício das diferentes actividades profissionais seja efectuado de acordo comos principios de Segurança, Higiene e Saúde no Local de Trabalho.

4. A sub-notificação das doenças profissionais só poderá ser ultrapassada através deuma crescente sensibilização e envolvimento dos técnicos de saúde e dostrabalhadores. Um conjunto coerente e concertado de acções formativas, elaboraçãode folhetos e outras acções de carácter pedagógico junto dos trabalhadores eprofissionais de saúde, afigura-se assim uma estratégia essencial para a resoluçãodo problema.

5. Os Serviços de Saúde têm também naturalmente responsabilidades na concepçãoe desenvolvimento de acções junto dos trabalhadores com o objectivo de preveniras consequências da exposição aos riscos profissionais e promover a saúde nolocal de trabalho.

6. Um sistema de informação integrado que permita a agilização do fluxo de informaçãoentre os diversos agentes interessados é uma medida indispensável. A análisereflexiva dos dados existentes deverá constituir uma base de intervenção sólidacom hierarquização de prioridades. De igual modo, afigura-se indispensável autilização de meios informáticos, compatíveis nas diversas instituições, para aconsulta de vários patamares de informação por parte dos técnicos envolvidos nestaproblemática.

7. A nível local, é de particular importância a construção de um ficheiro de empresasbaseado prioritariamente na doença profissional e nos factores de risco.

8. Deverão ser potenciadas e integradas nos planos de acção dos estabelecimentosde ensino e dos Serviços de Saúde acções formativas, tendo em vista aconsciencialização da população escolar para os riscos laborais.

9. Reforço de articulação entre as entidades oficiais pela área do trabalho e o Ministérioda Saúde, com vista à melhoria da informação sobre doenças profissionaisconfirmadas e participações obrigatórias, permitindo desta forma uma intervençãoprecoce e efectiva nos locais de trabalho.



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Referências Bibliográficas

(1) Resolução do Conselho de Ministros n.º105/2004. Diário da República nº171, Série I-B de 2004-07-22(2) Decreto-Lei n.º248/99. Diário da República n.º152, Série I-A de 1999-07-02(3) FINKLEA J. Enciclopédia de Salud y Seguridade en el Trabajo. Ministério de Salud y Seguridade en elTrabajo, 1998(4) DIRECÇÃO GERAL DA SAÚDE. Agentes Biológicos – Recomendações Gerais. Divisão de SaúdeOcupacional da Direcção Geral de Saúde, 2004(5) INSPECÇÃO GERAL DO TRABALHO. Relatório Anual de Actividades. IDICT, 2002(6) Decreto-Lei n.º182/93. Diário da República n.º112, Série I-A de 1999-05-14(7) Decreto-Regulamentar n.º6/2001. Diário da República n.º104, Série I-B de 2001-05-05(8) DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES. Occupational Noise Exposure – Revised. U.S.Department of Health and Human Services, 1998(9) RAWINOWITZ P. Noise – Induced Hearing Loss. American Family Physician 2000; Pág. 2749-56 e2759-60(10) CARVALHO A. Estudo da alteração temporária do limiar em trabalhadores de uma indústria expostosa diferentes níveis de ruído. Monografia de conclusão do curso de especialização em Audiologia doCEFAC/CEDIAN, 2000(11) MEDEIROS L. Ruído: Efeitos extra-auditivos no corpo humano. Monografia de conclusão do curso deespecilização em Audiologia Clínica do Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica, 1999(12) Circular Normativa nº12/DGCG. Direcção Geral da Saúde, 2004-07-02(13) MINISTÉRIO DA SAÚDE OPS. Doenças relacionadas com o trabalho: Diagnóstico e Conduta – Manualde Procedimentos para os Serviços de Saúde. Ministério da Saúde, 2000(13) BUCKLE P, DEVEREUX J. Work-related neck and upper limb musculoskeletal disorders. EuropeanAgency for Safety and Health at Work, 1999.(14) SERRANHEIRA F, LOPES F, UVA A. Lesões Músculo-Esqueléticas (LME) e Trabalho: uma associaçãomuito frequente, a publicar no Jornal das Ciências Médicas de Lisboa

Bibliografia Recomendada

• NATIONAL INSTITUTE FOR OCCUPATIONAL SAFETY AND HEALTH. Worker Health Cartbook.Centers for Disease Control and Prevention e Department of Health & Human Services, 2000

• CRSPLVT, Carta Regional de Saúde Ocupacional. Centro Regional de Saúde Pública de Lisboae Vale do Tejo, 2001

• FARIA M, FARIA P. Notas sobre o regime jurídico de reconhecimento e reparação dos acidentese doenças profissionais. Revista de Saúde Pública 1989; 7: Pág.33-38

• KEY M, HENSCHEL A, BUTLER J, TABERSHAW I. Occupational Diseases – A guide to theirrecognition. National Institute for Occupational Safety and Health, 1977

• LAX M. et al. Recognizing Occupational Disease – Taking and Effective Occupational History.American Family Physician, 1998

• MINISTÉRIO DA SAÚDE. Plano Nacional de Saúde 2004 – 2010: Mais Saúde Para Todos.Ministério da Saúde, 2004

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