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196 N.ALMEIDA ETAL GEVol.13 CasosClínicos/ClinicalCases UM CASO DE SÍNDROME DE COMPRESSÃO DO TRONCO CELIACO COM EVENTUAL COMPONENTE IATROGÉNICO N.ALMEIDA,P.AMARO 1 ,C.GONÇALVES,C.GREGÓRIO 1 ,D.GOMES 1 ,M.OTERO 3 ,H.GOUVEIA 1 ,D.FREITAS 1 Resumo Apresenta-seocasodeumdoentede64anoscomepigas- tralgias,náuseasevómitosrecorrentes,associadosaaste- nia, anorexia e emagrecimento significativo nos últimos meses. Estas queixas estavam presentes desde 1998 mas agravaram-se em 2002 após cirurgia para correcção de acalásia.Peranteaavaliaçãoefectuadacolocaram-secomo hipóteses diagnósticas uma pancreatite aguda idiopática recorrenteouumaisquémiamesentérica.Arealizaçãode arteriografiaabdominalevidenciouumaestenosesignifica- tivadotroncocelíaco,compatívelcomsíndromedecom- pressãodotroncocelíaco.Arevisãodoprocessoradiológi- cosugeriueventualsequeladelobectomiasuperioresquer- darealizadaem1994. Summary A 64 years old man presented with recurrent epigastric pain, nausea and vomiting associated with asthenia, anorexia and significant weight loss in the last months. Thesecomplaintsbeganin1998butworsenin2002,after surgery for achalasia. The evaluation performed so far favoredthediagnosisofrecurrentidiopathicacutepancre- atitis or a mesenteric ischemia. Abdominal angiography performedrevealedasignificantceliactrunkstenosiscom- patible with celiac trunk compression syndrome. Reevaluationoftheradiologicalfilesuggestedasequelof leftsuperiorlobectomyperformedin1994. GE-JPortGastrenterol2006,13:196-201 (1) ServiçodeGastrenterologiadosHUC,Coimbra,Portugal (2) ServiçodeGastrenterologiadoHospitaldeSantoAndré,Leiria,Portugal (3) ServiçodeImagiologiadosHUC,Coimbra,Portugal Recebidoparapublicação:15/11/2005 Aceiteparapublicação:03/05/2005 INTRODUÇÃO ASíndromedeCompressãodoTroncoCelíaco(SCTC), também conhecida por Síndrome da Banda Celíaca, Síndrome de Compressão pelo Ligamento Arqueado Médio e Síndrome de Dunbar é uma entidade clínica conhecidadesde1963.NesteanoHarjola(1)publicou umcasodealívioacentuadodedorabdominal,apóster sido efectuada a libertação do tronco celíaco da com- pressão exercida sobre ele por um gânglio celíaco fibrótico.Estaentidadetemsidoalvodealgumacontro- vérsiamasdevefazerpartedodiagnósticodiferencial dasdoresabdominaiscrónicas. Emtermosanatómicos,acompressãodotroncocelíaco é geralmente condicionada por estruturas adjacentes como o ligamento arqueado médio, que une os dois pilaresdodiafragma,eosnervosegângliosdoplexo celíaco(2).Aprópriacompressãopode,porsisó,condi- cionarumareorganizaçãodaparedearterialcomespes- samentodaíntimaedesorganizaçãodascamadasmédia eadventícia. Em termos fisiopatológicos há quatro hipóteses para explicaradornestesdoentes(2,3).Asduasprimeiras, neuropáticas,postulamqueadorésecundáriaàirritação dasfibrasdoplexocelíacoprovocadapelavibraçãoarte- rialoupelahiperestimulaçãodefibrasdosistemaner- voso simpático existentes a este nível, condicionando vasoconstricçãoeisquémia.Asoutrasduas,vasculares, defendemqueascolateraisexistentesentreoleitovas- cular do tronco celíaco e o leito vascular da artéria mesentéricasuperior(asprincipaiscolateraissãoaspan- creático-duodenais e as pancreáticas dorsais) ou são insuficienteseadorresultadaisquémiado“intestino anterior” ou são demasiado amplas e durante a fase digestivaháacentuado“roubo”desangueporpartedo territóriovasculardotroncocelíacoedestemodoador resultadaisquémiado“intestinomédio”. Emboranãoexistamcritériosdediagnósticobemestabe- lecidos(2),nemumdoentetipobemdefinido,estasín- drome parece ser mais frequente no sexo feminino e entreos20eos50anosdevida.Osintomacardinaléa dorabdominalcrónica.Estacomeçadeformagradual, muitasvezesmesesaanosantesdodiagnósticofinal,e évariávelnasualocalizaçãocompredomínionosqua- drantessuperiores.Tambémévariávelnasuanatureza sendoporvezesdescritacomoummerodesconfortoe, outras vezes, como uma dor intensa tipo cólica. A relaçãodadorcomasrefeiçõestambémnãoéconstante mas, quando existe, condiciona uma verdadeira fobia alimentar(2)epodelevaraemagrecimentosignificati- vo.Asnáuseaseaseructaçõesacompanhamfrequente- menteoquadroclínico.

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196 N.ALMEIDA ETAL GEVol.13

CasosClínicos/ClinicalCases

UM CASO DE SÍNDROME DE COMPRESSÃO DO TRONCOCELIACO COM EVENTUAL COMPONENTE IATROGÉNICON.ALMEIDA,P.AMARO1,C.GONÇALVES,C.GREGÓRIO1,D.GOMES1,M.OTERO3,H.GOUVEIA1,D.FREITAS1

Resumo

Apresenta-seocasodeumdoentede64anoscomepigas-tralgias,náuseasevómitosrecorrentes,associadosaaste-nia,anorexia e emagrecimento significativonosúltimosmeses.Estasqueixasestavampresentesdesde1998masagravaram-se em2002após cirurgiapara correcçãodeacalásia.Peranteaavaliaçãoefectuadacolocaram-secomohipótesesdiagnósticasumapancreatiteaguda idiopáticarecorrenteouumaisquémiamesentérica.Arealizaçãodearteriografiaabdominalevidenciouumaestenosesignifica-tivadotroncocelíaco,compatívelcomsíndromedecom-pressãodotroncocelíaco.Arevisãodoprocessoradiológi-cosugeriueventualsequeladelobectomiasuperioresquer-darealizadaem1994.

Summary

A64yearsoldmanpresentedwithrecurrentepigastricpain, nausea and vomiting associated with asthenia,anorexia and significantweight loss in the lastmonths.Thesecomplaintsbeganin1998butworsenin2002,aftersurgery for achalasia.The evaluationperformed so farfavoredthediagnosisofrecurrentidiopathicacutepancre-atitisoramesenteric ischemia.Abdominalangiographyperformedrevealedasignificantceliactrunkstenosiscom-patible with celiac trunk compression syndrome.Reevaluationoftheradiologicalfilesuggestedasequelofleftsuperiorlobectomyperformedin1994.

GE-JPortGastrenterol2006,13:196-201

(1) ServiçodeGastrenterologiadosHUC,Coimbra,Portugal(2) ServiçodeGastrenterologiadoHospitaldeSantoAndré,Leiria,Portugal(3) ServiçodeImagiologiadosHUC,Coimbra,Portugal

Recebidoparapublicação:15/11/2005Aceiteparapublicação:03/05/2005

INTRODUÇÃO

ASíndromedeCompressãodoTroncoCelíaco(SCTC),também conhecida por Síndrome daBandaCelíaca,Síndrome deCompressão peloLigamentoArqueadoMédioeSíndromedeDunbaréumaentidadeclínicaconhecidadesde1963.NesteanoHarjola(1)publicouumcasodealívioacentuadodedorabdominal,apóstersidoefectuadaa libertaçãodo troncocelíacodacom-pressão exercida sobre ele por um gânglio celíacofibrótico.Estaentidadetemsidoalvodealgumacontro-vérsiamasdevefazerpartedodiagnósticodiferencialdasdoresabdominaiscrónicas.Emtermosanatómicos,acompressãodotroncocelíacoé geralmente condicionada por estruturas adjacentescomo o ligamento arqueadomédio, que une os doispilaresdodiafragma,eosnervosegângliosdoplexocelíaco(2).Aprópriacompressãopode,porsisó,condi-cionarumareorganizaçãodaparedearterialcomespes-samentodaíntimaedesorganizaçãodascamadasmédiaeadventícia.Em termos fisiopatológicos há quatro hipóteses paraexplicaradornestesdoentes(2,3).Asduasprimeiras,neuropáticas,postulamqueadorésecundáriaàirritaçãodasfibrasdoplexocelíacoprovocadapelavibraçãoarte-rialoupelahiperestimulaçãodefibrasdosistemaner-

vososimpáticoexistentesaestenível,condicionandovasoconstricçãoeisquémia.Asoutrasduas,vasculares,defendemqueascolateraisexistentesentreoleitovas-cular do tronco celíaco e o leito vascular da artériamesentéricasuperior(asprincipaiscolateraissãoaspan-creático-duodenais e as pancreáticas dorsais) ou sãoinsuficienteseadorresultada isquémiado“intestinoanterior” ou são demasiado amplas e durante a fasedigestivaháacentuado“roubo”desangueporpartedoterritóriovasculardotroncocelíacoedestemodoadorresultadaisquémiado“intestinomédio”.Emboranãoexistamcritériosdediagnósticobemestabe-lecidos(2),nemumdoentetipobemdefinido,estasín-dromeparece sermais frequenteno sexo feminino eentreos20eos50anosdevida.Osintomacardinaléadorabdominalcrónica.Estacomeçadeformagradual,muitasvezesmesesaanosantesdodiagnósticofinal,eévariávelnasualocalizaçãocompredomínionosqua-drantessuperiores.Tambémévariávelnasuanaturezasendoporvezesdescritacomoummerodesconfortoe,outras vezes, como uma dor intensa tipo cólica. Arelaçãodadorcomasrefeiçõestambémnãoéconstantemas,quandoexiste,condicionaumaverdadeira fobiaalimentar(2)epodelevaraemagrecimentosignificati-vo.Asnáuseaseaseructaçõesacompanhamfrequente-menteoquadroclínico.

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Noexameobjectivoéfrequenteencontrar-seumindiví-duolongílineo,emagrecidoecomumsoproepigástriconaauscultaçãoabdominal,queseintensificaduranteaexpiração,faseemqueacompressãoexercidasobreotroncocelíacoseexacerba.Odiagnósticodefinitivoéestabelecidopelaarteriografiaabdominal. A lesão típica da SCTC consiste numaestenoseexcêntrica,lisa,davertentesuperiordotroncocelíaco, a cerca de 1 a 2 cm da sua origem, e comdilataçãopós-estenóticaem40a50%doscasos(2).Assim,aSCTCpoderáserumacausadedoresabdomi-nais crónicasmas o seu diagnóstico é de exclusão erequerumestudoexaustivoparaafastaroutrascausasmaisprováveis.Pelasuararidade,émuitofrequentequesóseestabeleçaodiagnósticováriosmesesouanosapósoiníciodasqueixas.Nãoéincomumasmesmasserematribuídas aumquadropsicossomáticoou funcional,face àdesproporção entre aperturbação causada aosdoenteseaescassezdeinformaçãoobtidapelaavaliaçãocomplementarrealizada.Daíointeressedestecasoclíni-coeabreverevisãodestapatologia.

CASOCLÍNICO

Apresenta-seocasoclínicodeumdoentede64anosdeidade,caucasiano,casado,bancáriodeprofissão(refor-mado) e que em 08/2004 recorreu ao Serviço deUrgência(SU)porqueixasdeepigastralgias,semirradi-ação,acompanhadasdenáuseasevómitos,comcercade24hdeevoluçãoecomalgunsepisódiospréviossimi-lares.Desde2002queestedoenteestavaaseracompa-nhadonoambulatórioporapresentarepisódiosdedorabdominaldelocalizaçãovariável(predominantementenoepigástriomasocasionalmentenaregiãoperiumbili-calemesmonohipogástrio),denaturezatambémvariá-

velassumindonalgumasocasiõesascaracterísticasdedorabdominaltipocólica,masporvezestipomoedouroousómenteumdesconforto.Aevoluçãodestasqueixasálgicaseraigualmentevariávelalternandoperíodospau-cissintomáticosou assintomáticos comperíodosmaisexuberantes. Estes episódios álgicos eram acompan-hadosdeformamaisoumenosfrequentedepirose,eruc-tações,regurgitaçãoevómitos(raros).Inicialmentenãose verificava qualquer relação clara com factores dealívio ou agravamento, nomeadamente as refeições.Apósavaliaçãocomplementarefectuadaquenãoreve-loualterações significativas, foi instituída terapêuticaempíricacomprocinéticoseinibidoresdabombadepro-tõesmasobtiveram-seresultadosmuitolimitados.ApartirdeAbrilde2003estesepisódios tornaram-semais frequentes e intensos, condicionando mesmoalguns internamentos.Nestes períodos verificou-se apresençadevaloreselevadosdeamilasúria(3a5xsupe-rioraonormal)eamilasémia(<2xsuperioraonormal)mascomlipasémiasnormais,assumindoasqueixasálgi-casumacorrelaçãocomasrefeiçõesesurgindomesmo“medodecomer”.Duranteesteperíododetempoverificou-seumaperdadepesoprogressiva,masmaisacentuadanosúltimos18meses,comreduçãode13,8%dopesocorporal.OsantecedentespessoaissãoapresentadosnoQuadro1.Emrelaçãoaosmesmoséimportantereferirquealobec-tomia superior esquerda se complicou com o desen-volvimento de hemotórax, com necessidade de colo-cação de dreno torácico, condicionando à posteriorifenómenos de espessamento pleural e fibrosemedi-astínica.Aalergiaaoiodoederivadosfoiestabelecidacombaseemreacçãoadversaaocontrasteendovenosoadministradonodecursodeumapielografia realizadaem1991.Talfactocondicionavaaavaliaçãoimagioló-gicadopâncreasedoseixosvascularesabdominais.Nesteinternamentoodoenteestavabastanteemagreci-do,dehábitoasténico,com idadeaparentesuperioràidade real, sem alterações à auscultação cardio-pul-monar,comabdómensemsopros,moleedepressívelmasdifusamentedolorosoàpalpaçãoprofundaemborasem evidênciasde irritaçãoperitoneal.Não seobser-varamedemasperiféricosnemadenopatiaspalpáveisanívelcervical,axilarouinguinal.Peranteestequadrotãoinespecíficojátinhamsidoefec-tuadosmúltiplosexamesauxiliaresdediagnósticoqueseexplanamnoQuadro2.Tendoemlinhadecontaestasalteraçõeseaevoluçãorecentedasintomatologianomeadamenteacorrelaçãocomas refeiçõeseoemagrecimento,ashipótesesdediagnósticoqueassumiammaiorrelevânciaeramasdepancreatite aguda idiopática recorrente e isquémiamesentérica.Nestesentidorealizou-seumapancreato-

Quadro1-AntecedentesPessoais

1 Acalásiadiagnosticadaem2001com tentativadedilataçãocom

balãoRigiflex®

2 Esofagocardiomiotomia deHeller e fundoplicatura deDohr em

2002

3 Lobectomia superior esquerda em 1994, por hemoptises recor-

rentes,mostrandooestudoanatomo-patológicoapresençadeum

hamartocondromaperi-brônquico

4 Prostatectomiaradicalporviasupra-púbicaem1991,porhiperpla-

sianodular

5 Hipertensãoarterial

6 Insuficiênciaaórticaligeiraamoderada

7 Alergiaaoiodoederivados

8 Ausênciadehábitostabágicoseetílicos

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RMNcominjecçãodesecretinaquenãorevelouquais-queralterações.Apóscontactocomocolegadaangiografiaeexplicadosaodoenteeàfamíliaosriscosinerentesàutilizaçãodeprodutodecontrasteoptou-sepela realizaçãodeumaarteriografiaabdominalaqualdemonstrouapresençadeestenosesignificativadotroncocelíaco,superiora50%,excêntrica,comdilataçãopós-estenótica(Figura2).Ascaracterísticasdaestenosesugeriamquepodiaresultardeumacompressãoextrínseca.Aartériamesentéricasuperiornão tinhaquaisqueralterações.EstavaassimestabelecidoodiagnósticodeSíndromedeCompressãodoTroncoCelíaco.Curiosamente,comarevisãodoprocessoimagiológicoverificou-sequeantesde1994aaortanãotinhaqualquerangulaçãomas amesma tornou-se bastante evidenteapósacirurgiapulmonarrealizada,observando-setam-bémoutrasalteraçõescomoaelevaçãodahemicúpuladiafragmáticaesquerda(Figura3).Estesfactoslevantamahipótesedeasalteraçõesarteriaisseremconsequênciadorepuxamentoemdirecçãocranialdaaortatorácicaeabdominal pelas alterações fibróticas subsequentes à

cirurgia torácica. Deste processo terá resultado oencravamento e a compressão do tronco celíaco nasestruturasligamentaresqueladeiamaaortanasuatran-siçãodotóraxparaoabdómen.Em termos terapêuticos foi tentada angioplastia per-cutânea,massemsucessopornãoseconseguircateteri-zar selectivamente o tronco celíaco,mesmo por viaumeral.Foientãopropostacirurgiamas,estanão foirealizadaporsetratardeumdoentecomelevadoriscocirúrgico.OdoentefoiorientadoparaaConsultadaDoremedicadocomváriosanti-álgicoscomo tramadolegabapentina,commelhoriaparcialdasdoresabdomi-nais. Realizou-se posteriormente bloqueio do plexocelíaco, com resultadosmoderados encontrando-se odoentepaucissintomáticodesdehá8meses.

DISCUSSÃO

A Síndrome de Compressão do Tronco Celíaco foidescritapela1ªvezem1963porHarjola(1)etemsidoalvodecontrovérsiadesdeentão.AssumiumaiorimportânciaquandoDunbareseuscole-gasapresentaramuma sériede15pacientescomdorabdominalecompressãodotroncocelíaco,demonstradaangiograficamente,comalíviosintomáticoapóssecçãodoligamentoarqueadomédio.Subsequentemente, foram descritos vários casos queteriamsidotratadoscomsucessomas,em1972,Szilagyiecolaboradores(4)puseramemcausaestaentidade.Arevisão dos casos tratados cirurgicamente até então,mostrouqueexistiapoucauniformidadenosmétodosdediagnósticoede tratamentoeo tempodeseguimentopós-cirurgiaerademasiadoreduzido,parasepoderemextrairilaçõessobreasuaeficácia.Estesautoresdefen-

Quadro2-ExamesComplementaresdeDiagnósticorealizadosapartirde2002

ExamesComplementaresdeDiagnóstico

Hemograma,Bioquímica,SumáriadeUrinastipo2,

EndoscopiaDigestivaAltaepHmetriaesofágica

Colonoscopia

EcografiaAbdominal

TACabdominal(efectuadasemcontraste)

ECO-endoscopia

RMNabdominal

Colangiopancreato-RMNcominjecçãodesecretina

Resultados

- Semalterações

- Semalterações

- Diverticulosedocólonesquerdo

- Calcificações hepáticas puncti-formes

-Nefrolítiasenãoobstrutivaàesquerda-Ectasiadaaortaabdominalajusantedotroncocelíaco

- Estudodopâncreasnãoconclusivo- Espessamento nodular da paredegástrica

- Semalterações

- Sem alterações do pâncreas e viasbiliares

- Aortamoderadamenteaumentadadecalibreefrancamentetortuosanasuatransiçãotoraco-abdominal

- Discretadilataçãoaneurismáticadaorigemdotroncocelíaco(Figura1)

-Semalterações

Figura1-ImagemdeRMNmostrandoacentuadatortuosidadedaaortanasuatransiçãotoraco-abdominal.

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rinseviasurinárias),colonoscopiaeTACabdominal.Muitasvezesénecessárioalargaroâmbitodesteestudoerealizarestudoscontrastadosdotubodigestivo,pielo-grafiaintravenosaecolangiopancreatografiaretrógradaendoscópicaoucolangiopancreatoressonânciamagnéti-ca(CPRM).Noquedizrespeitoaodoenteapresentado,foram realizadosváriosexamesquenão forammuitoesclarecedores relativamenteàsuasituaçãoclínica.Ofactodeexistirhistóriadealergiaaprodutosdecon-traste iodados condicionava seriamente a abordagemdiagnóstica.ARMNrealizadamostravaumaangulaçãoacentuadadaaortanasuatransiçãotoraco-abdominaleumadilataçãoaneurismáticadaorigemdotroncocelía-co.QuandoocasofoidiscutidocomaCirurgiaVascularentendeu-sequesódificilmenteestaalteraçãoestarianaorigemdasdoresabdominaisqueodoenteapresentava.OdiagnósticofinaldaSCTCéestabelecidoatravésdaarteriografiaabdominalmascadavezmaissedefendeautilizaçãodoEco-Dopplerabdominalnorastreiodaes-tenose/oclusãodosgrandeseixosarteriaisabdominais(7)empacientescomclínicasugestivadeisquémiaintesti-nalcrónica.Nodoenteemquestão,àmedidaqueasquei-xas se foramacentuando,adquirindomaiorcorrelaçãocomasrefeiçõeseapósseexcluireventualpatologiapan-creáticaporRMNecolangiopancreato-RMcominjecçãodesecretina,ahipótesequemelhorenquadravaasquei-xasapresentadaseaselevaçõesdaamilasémiaedaami-lasúriadosepisódiosmaisexuberantes,eraadaisquémiaintestinal.Asseguradaaexistênciadeumprovávelbaixoriscoalérgico,pelareduzidanaturezaalergénadoscon-trastesactualmenteutilizados,optou-sepelarealizaçãodaarteriografiaquedemonstrouaexistênciadalesãocon-sideradadiagnósticadaSCTC(Figura2).Emtermosterapêuticoséútilrecordarqueacompressãodotroncocelíacoégeralmentecondicionadaporestru-

diamquenãoexistiaumabasefisiopatológicafidedignaparaestasíndromeumavezque,teoricamente,sóocor-reriaisquémiavisceralsepelomenos2eixosvascularesarteriaisestivessemcomprometidos.Poroutrolado,de-monstrou-seaexistênciadeumareduçãosignificativadocalibredotroncocelíaconumapercentagemelevada(até24%)deindivíduos,queeramsubmetidosaarterio-grafiaporoutrosmotivosenãotinhamquaisquerquei-xasálgicasabdominais(5).Sóem1985,comostrabalhosdeReillyecolaboradores(6)queapresentaramasériemaisnumerosaebemdo-cumentadadedoentescomestapatologia,aSCTCvoltaaserreabilitada.Conforme já foi dito previamente, o diagnóstico daSCTCpassaporexcluirmosoutraspossíveisemaisfre-quentescausasdedorabdominal,atéporquenãoexis-temcritériosdediagnósticobemdefinidos.Estaentidadeparecesermaisfrequentenosexofemini-noeentreos20eos50anosdevida.Osintomacardi-naléadorabdominalcrónica,deinícioinsidiosoedecaracterísticasmaldefinidas.Estesparâmetrosvariáveisnasalgiasabdominaisaplicam-sena íntegraaonossodoente.Emtermosdeexameobjectivooachadomaisrelevanteé apresençadeum sopro epigástricona auscultaçãoabdominalquese intensificaduranteaexpiração.Nonossodoente,omesmonãoestavapresentemastalnãoinvalidaodiagnóstico.Aliás,estemesmosopropodeestarpresentenumnúmerosignificativodeindivíduosassintomáticos.Relativamente aos exames auxiliares de diagnóstico,tratando-sedeumdiagnósticodeexclusão,podereque-rerumabateriaampladeexamesquepassamobrigato-riamenteporumestudoanalíticocompleto,endoscopiadigestivaalta,ecografiaabdominal(nãoesquecendoos

Figura2-Imagemdeangiografiaabdominalquemostraacompressãoexistentesobreavertentesuperiordotroncocelíaco(seta)comdilataçãopós-estenóticaeartériamesentéricanormal(B).

A B

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turasanatómicasadjacentes,comooligamentoarquea-domédioeosnervosegângliosdoplexocelíaco(2).Contudo,estacompressãopodecondicionarumareor-ganizaçãodaprópriaparededa artéria, com espessa-mentoda íntima secundárioàproliferaçãodecélulasmusculareslisaseaumentodamatrizextracelularedes-organização das camadasmédia e adventícia. Estasalterações podemmodificar a abordagem terapêuticapois,duranteoprocessodelibertaçãodotroncocelíacodas estruturas que o comprimem, se se constatar aexistênciadeum espessamentodaprópriaparededomesmoénecessárioprocederarevascularização.Asopçõesterapêuticaspassampelaangioplastiatranslu-minalpercutânea,emboraosucessodestapareçaserlimi-tado (8)epelacirurgiacomdescompressãodo troncocelíacoporsecçãodasestruturasqueocomprimem.Sepossível,deveserefectuadadilataçãodotroncocelíaco,eventualmentecomdilatadorescoronários,ousecçãodazonalesadaereconstruçãodotroncocelíacoporanasto-mosetopo-a-toposeeletiverlongitudesuficienteou,senãotiver,comby-passaorto-celíaco.Nestedoentereali-zou-se inicialmente tentativadeabordagempercutâneaporviafemoraleumeralmas,nãoseconseguiucateteri-zarselectivamenteotroncocelíacopelatortuosidadequeaprópriaaortaapresentava.Propôs-seentãocirurgiamasamesmafoiproteladaporqueosproblemascardíacosde

queodoenteeraportadoreosprocedimentoscirúrgicosprévios,comprovávelexistênciademuitasaderências,condicionavamumriscocirúrgicoelevado.Opasso seguinte consistiu em tentardiminuir ador.Atendendoàs4hipótesesparaexplicarasqueixasálgi-casnestesdoentes(2,3)procedeu-seàadministraçãodemedicação anti-álgica, nomeadamente fármacos queactuamsobreadorneuropáticacomoagabapentinaeposteriomenteaobloqueiodoplexocelíaco.Osresulta-dosobtidos,emboralimitados,levam-nosapensarqueos2mecanismosneuropáticos já referidospodem,defacto,contribuirparaaetiologiadadornonossodoente.Acompressãodotroncocelíacopeloligamentoarquea-domédioécomumsendomesmoconsideradaumavari-anteanatómicanormal(9).Naliteraturaestãodescritosalguns casos de compressão do tronco celíacosecundáriaacirurgia,sobretudoduodenopancreatecto-mia (10).Nestedoente,a revisãodoprocesso imagi-ológicopermitiuconstatarqueaangulaçãodatransiçãotoraco-abdominaldaaorta(assimcomoaelevaçãodahemicúpula diafragmática esquerda) surgiu após alobectomia superior esquerda e respectivas compli-caçõesocorridasem1994epoderá ter sidoagravadapelacirurgiadaacalásiarealizadaem2002(Figura3).Nãoédetododescabidoassumirumacorrelaçãoentreestascirurgiaseoquadroclínicoqueodoenteveioadesenvolver.Nãoencontrámosnenhumoutrocasosimi-lardescritonaliteratura.Estamosassimperanteumaentidaderara,controversa,masquetemosdeterpresentenodiagnósticodiferencialdascausasdedorabdominalcrónica.Aeventualetiolo-giaiatrogénicanocasoapresentadoreforçaaimportân-ciadeatendermosaosantecedentespatológicosdosnos-sosdoentes.

Correspondência:

N.AlmeidaServiçodeGastrenterologia–HospitaisdaUniversidadedeCoimbraAvenidaBissayaBarretoePracetaMotaPinto3000-075CoimbraTelefone:239400438;Fax:239482805e-mail: [email protected]

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Figura3-Radiografiasdotóraxpré-lobectomiasuperioresquer-da(AeB)epós-lobectomiasuperioresquerdacomalteraçãodocontornodaaorta(CeD)eelevaçãodahemicúpulaesquerda(E).

A B

C D

E

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