TUBERCULOSE
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TUBERCULOSTUBERCULOSE E
NA CRIANÇANA CRIANÇAAroldo Prohmann de Carvalho Infectologista Pediatra do HIJGProfessor Adjunto de Pediatria
2004
![Page 2: TUBERCULOSE](https://reader035.fdocumentos.tips/reader035/viewer/2022062405/5571f21d49795947648c2f33/html5/thumbnails/2.jpg)
Aroldo P. de Carvalho
Tuberculose na Criança e Adolescente
CASO CLÍNICO 1:T.A.S., 8 anos, dor torácica e febre há 2
semanas, tosse sem expectoração, emagrecimento de 2 Kg em 15 dias.
• Mãe em tratamento para Tb há 2 meses• Peso = 22 Kg• RX: lesão LM e LID• PPD = 30 mm• Pesq. BAAR negativo em 2 amostras• Após 4 m de tto. Peso = 27 Kg.
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Aroldo P. de Carvalho
Tuberculose na Criança e Tuberculose na Criança e AdolescenteAdolescente
CASO CLÍNICO 2:T.R.S., 11 anos, encaminhada para
investigar Tb pelo diagnóstico da irmã. Febre há 1 dia, emagrecimento nos últimos 2 meses. Fez furo na orelha para colocação de brinco, o qual infeccionou.
Não fez BCG.Internação há 3 meses para tto. de
pneumonia com penicilina e cefazolina, sem melhora.
Mãe em tratamento para Tb há 2 meses.PPD = 25 mm Peso = 33 Kg
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Aroldo P. de Carvalho
TB NA CRIANÇA - DEFINIÇÃOTB NA CRIANÇA - DEFINIÇÃOEnfermidade infEnfermidade infecciosa ecciosa complexa complexa
causada causada pelo pelo MycobactMycobacterium tuberium tuberculosiserculosis, bacilo , bacilo resistente à dresistente à descoloraçãoescoloração pepelo álcool e lo álcool e ácido, capazácido, capaz de atingir de atingir múltiplmúltiplos órgãos os órgãos e sistemas, e sistemas, cujo foco primáriocujo foco primário dede infecção infecção se localiza, se localiza, em 95% dos casos,em 95% dos casos, a nível a nível pulmonar, pulmonar, podendo acometerpodendo acometer menimeninges, nges, ossos, gâossos, gângliosnglios linfáticos, pele, rins,linfáticos, pele, rins, etc.etc.
Aroldo P. de Carvalho
![Page 5: TUBERCULOSE](https://reader035.fdocumentos.tips/reader035/viewer/2022062405/5571f21d49795947648c2f33/html5/thumbnails/5.jpg)
Aroldo P. de Carvalho
• Brasil: um dos 4 países do mundo com maior número absoluto de casos de Tb
• 2001: 103.029 casos• Incidência: 60,68/100.000 hab.
< 5 anos: 11,26/100 mil 5 – 9 anos: 5,77/100 mil 10 – 19 anos: 25,78/100 mil
TB NA CRIANÇA - EPIDEMIOLOGIA
![Page 6: TUBERCULOSE](https://reader035.fdocumentos.tips/reader035/viewer/2022062405/5571f21d49795947648c2f33/html5/thumbnails/6.jpg)
Aroldo P. de Carvalho
Taxa de incidência de tuberculose de todas Taxa de incidência de tuberculose de todas as formas por 100.000 hab. SC - 1984 a as formas por 100.000 hab. SC - 1984 a 20002000
0
5
10
15
20
25
30
35
Tx 32 30 27 25 26 27 27 25 27 29 31 30 30 28 31 30 29
84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00'
Fonte: SPS/DVE/SES/SC
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Aroldo P. de Carvalho
Distribuição anual de 29.705 casos de tuberculose em SC.
1980 – 2001 (Ministério da Saúde. Funasa 2003.)
025050075010001250150017502000
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0 1
1.827
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Aroldo P. de Carvalho
Taxa de incidência de tuberculose de todas as formas por 100.000 hab. SC - 2000
Fonte: SPS/DVE/SES/SC
![Page 9: TUBERCULOSE](https://reader035.fdocumentos.tips/reader035/viewer/2022062405/5571f21d49795947648c2f33/html5/thumbnails/9.jpg)
Aroldo P. de Carvalho
• Transmissão: inalação de partículas em aerossol contendo 1 a 2 bacilos (núcleos de Wells) eliminados pela tosse, espirro ou fala
• PI (infecçãolesões primárias) = 4 a 12 semanas
TB NA CRIANÇA - EPIDEMIOLOGIA
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Aroldo P. de Carvalho
O diagnóstico de tuberculose na criança é quase que invariavelmente presuntivopresuntivo.
Por quê?Por quê?
TB NA CRIANÇA - DIAGNÓSTICO
![Page 11: TUBERCULOSE](https://reader035.fdocumentos.tips/reader035/viewer/2022062405/5571f21d49795947648c2f33/html5/thumbnails/11.jpg)
Aroldo P. de Carvalho
1. 1. DIFÍCIL OBTER O BACILODIFÍCIL OBTER O BACILO::• < 12 anos: geralmente não são
infectantes lesões pequenas, tosse mínima ou inexistente
• < 15 anos:74% forma pulmonar
15% baciloscopia + no escarro
TB NA CRIANÇA - DIAGNÓSTICO
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Aroldo P. de Carvalho
2. 2. CLÍNICA NÃO CLÍNICA NÃO CARACTERÍSTICACARACTERÍSTICA::
• A infecção é quase sempre primária (primo-infecção), excepcionalmente reinfecção (tipo adulto), reativação endógena ou reinfecção exógena;
• Pode ser assintomática, exame físico normal
• Não há quadro típico
TB NA CRIANÇA - DIAGNÓSTICO
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Aroldo P. de Carvalho
TB NA CRIANÇA – QUADRO TB NA CRIANÇA – QUADRO CLÍNICOCLÍNICO
assintomática
gripe prolongada tosse persistente
sibilânciaperda de pesoanorexia
febre vespertina baixa
pneumonia que não melhora
sudorese
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Aroldo P. de Carvalho
3. 3. RAIO X NÃO RAIO X NÃO CARACTERÍSTICOCARACTERÍSTICO::
•Podem ocorrer alterações radiológicas moderadas
•Não há quadro radiológico típico
TB NA CRIANÇA - DIAGNÓSTICO
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Aroldo P. de Carvalho
TB NA CRIANÇA – RAIO XTB NA CRIANÇA – RAIO X
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Aroldo P. de Carvalho
Tuberculose Extrapulmonar:• Pleural: rara em < 2 anos • Miliar: 1os 6 meses após a infecção
primária, lactentes, crianças pequenas• Meningoencefalite• Linfonodos: pouco comum na infância• Renal: forma tardia (5 a 10 anos)• Osteoarticular e da Coluna Vertebral• Ocular
TB NA CRIANÇA – QUADRO TB NA CRIANÇA – QUADRO CLÍNICOCLÍNICO
![Page 17: TUBERCULOSE](https://reader035.fdocumentos.tips/reader035/viewer/2022062405/5571f21d49795947648c2f33/html5/thumbnails/17.jpg)
Aroldo P. de Carvalho
EM QUE DADOS
DEVE SE BASEAR
O DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO
PRESUNTIVO?PRESUNTIVO?
TB NA CRIANÇA - DIAGNÓSTICO
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Aroldo P. de Carvalho
1. 1. QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO
•Febre, tosse, expectoração, adinamia, emagrecimento, sudorese, por mais de 2 semanas
TB NA CRIANÇATB NA CRIANÇADIAGNÓSTICO PRESUNTIVODIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
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Aroldo P. de Carvalho
2. 2. RAIO X DE TÓRAXRAIO X DE TÓRAX• Adenomegalia hilar ou padrão
miliar• Condensação ou infiltrado com ou
sem escavação por mais de 2 semanas
• Condensação ou infiltrado com ou sem escavação por mais de 2 semanas, com piora ou sem melhora com antibióticos comuns
TB NA CRIANÇATB NA CRIANÇADIAGNÓSTICO PRESUNTIVODIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
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Aroldo P. de Carvalho
3. 3. PPDPPD• Importância em crianças não
vacinadas• Reação positiva = infecção prévia
BCG?; infecção natural?; doença?
• PPD RT 23 – UT (Brasil - OMS): 0,1 ml na face anterior do
antebraço esquerdo Leitura em 72 h (48 a 96 h)
TB NA CRIANÇATB NA CRIANÇADIAGNÓSTICO PRESUNTIVODIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
![Page 21: TUBERCULOSE](https://reader035.fdocumentos.tips/reader035/viewer/2022062405/5571f21d49795947648c2f33/html5/thumbnails/21.jpg)
Aroldo P. de Carvalho
3. 3. PPDPPD• 0 a 4mm – não reatores• 5 a 9mm – reatores fracos:
infectados pelo bacilo de Koch ou vacinados com BCG
10mm – reatores fortes: infectados pelo bacilo de Koch ou vacinados com BCG
TB NA CRIANÇATB NA CRIANÇADIAGNÓSTICO PRESUNTIVODIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
![Page 22: TUBERCULOSE](https://reader035.fdocumentos.tips/reader035/viewer/2022062405/5571f21d49795947648c2f33/html5/thumbnails/22.jpg)
Aroldo P. de Carvalho
4. BCG TESTE• Aplica-se o BCG, considerando-
se o teste positivo em caso de induração > 5mm após 72 h
– Mais sensível do que o PPD– Menos específico
TB NA CRIANÇATB NA CRIANÇADIAGNÓSTICO PRESUNTIVODIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
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Aroldo P. de Carvalho
5. 5. CONTATOCONTATO• Proximidade do contato• Contato prolongado (média de 100
horas) com um adulto bacilífero• Paciente bacilífero sem
tratamento:– Infecta de 10 a 20 indivíduos em 2 anos
TB NA CRIANÇATB NA CRIANÇADIAGNÓSTICO PRESUNTIVODIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
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Aroldo P. de Carvalho
6. 6. TESTES INESPECÍFICOSTESTES INESPECÍFICOS
•Anemia normocrômica e normocítica
•Monocitose (- de 10% dos casos)
•VHS elevado (quase sempre)
TB NA CRIANÇATB NA CRIANÇADIAGNÓSTICO PRESUNTIVODIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
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Aroldo P. de Carvalho
• Identificação do Identificação do M. tuberculosisM. tuberculosis = confirmação do diagnóstico (20%):–Baciloscopia – Ziehel Neelsen (escarro, lavado brônquico ou gástrico (20% a 52%), líquido pleural, LCR, urina, punção ganglionar, biópsia)
–Cultura – meio de Lowenstein-Jensen: 4 a 6 semanas
TB NA CRIANÇATB NA CRIANÇACOMPROVAÇÃO COMPROVAÇÃO DIAGNÓSTICADIAGNÓSTICA
![Page 26: TUBERCULOSE](https://reader035.fdocumentos.tips/reader035/viewer/2022062405/5571f21d49795947648c2f33/html5/thumbnails/26.jpg)
Aroldo P. de Carvalho
•PCR: especificidade de 60% a 100%
•ELISA, radioimunoensaio, cromatografia gás-líquida, BACTEC
TB NA CRIANÇATB NA CRIANÇACOMPROVAÇÃO COMPROVAÇÃO DIAGNÓSTICADIAGNÓSTICA
![Page 27: TUBERCULOSE](https://reader035.fdocumentos.tips/reader035/viewer/2022062405/5571f21d49795947648c2f33/html5/thumbnails/27.jpg)
Aroldo P. de Carvalho
Diagnóstico de tb pulmonar em Diagnóstico de tb pulmonar em crianças e adolescentes com crianças e adolescentes com baciloscopia negativabaciloscopia negativa
Pontos
Febre, tosse, adinamia, expectoração, emagrecimento, sudorese, por + de 2 semanas +15
Quadro Clínico
Assintomático ou com sintomas por menos de 2 semanas
0
Infecção respiratória com melhora sem antibióticos ou após antibióticos para germes comuns
-10Fonte: Sant´Anna CC. Pronap/SBP jan./fev./mar 2002.
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Aroldo P. de Carvalho
Diagnóstico de tb pulmonar em Diagnóstico de tb pulmonar em crianças e adolescentes com crianças e adolescentes com baciloscopia negativabaciloscopia negativa
Pontos
Raio X
• Adenomegalia hilar ou padrão miliar• Condensação ou infiltrado com ou sem escavação por mais de 2 sem.• Condensação ou infiltrado com ou sem escavação por mais de 2 sem., com piora ou sem melhora com antibióticos comuns
+15
Condensação ou infiltrado de qualquer tipo por menos de 2 sem.
+5
Raio X normal -5
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Aroldo P. de Carvalho
Diagnóstico de tb pulmonar em Diagnóstico de tb pulmonar em crianças e adolescentes com crianças e adolescentes com baciloscopia negativabaciloscopia negativa
Pontos
Vacinados há mais de 2 anos
< 5mm5 a 9mm10 a 14mm 15mm
0+5
+10+15
PPD Vacinados há – 2 anos
< 10mm10 a 14mm 15mm
0+5
+15
Não vacinados< 5mm5 a 9mm 10mm
0+5
+15
![Page 30: TUBERCULOSE](https://reader035.fdocumentos.tips/reader035/viewer/2022062405/5571f21d49795947648c2f33/html5/thumbnails/30.jpg)
Aroldo P. de Carvalho
Diagnóstico de tb pulmonar em Diagnóstico de tb pulmonar em crianças e adolescentes com crianças e adolescentes com baciloscopia negativabaciloscopia negativa
Pontos
Adulto Próximo, nos últimos 2 anos +10
com tb Ocasional ou negativo 0
Estado Desnutrição grave ou peso abaixo do percentil 10 +15
nutricional
Peso igual ou acima do percentil 10
0Fonte: Sant´Anna CC. Pronap/SBP jan./fev./mar 2002.
INTERPRETAÇÃO:
40 pontos = diag. muito provável 30 a 35 pontos = diag. possível
25 pontos = diag. pouco provável
![Page 31: TUBERCULOSE](https://reader035.fdocumentos.tips/reader035/viewer/2022062405/5571f21d49795947648c2f33/html5/thumbnails/31.jpg)
Aroldo P. de Carvalho
Critério para Diagnóstico Clínico de Critério para Diagnóstico Clínico de Tb Pediátrica (Tb Pediátrica (Adaptação de Migliori et al, Adaptação de Migliori et al,
19921992):):Diag. Definitivo Pesquisa de BAAR
(bact. ou cultura)
Diag. Provável (2 ou + critérios):
1. Contato com Tb2. Tosse + de 2 sem.3. PPD 10mm4. Raio X compatível
(Tb miliar, lesão cavitária, linfadenopatia hilar, complexo primário) Salazar GE et al, Pediatrics 2001; 108:448-53.
![Page 32: TUBERCULOSE](https://reader035.fdocumentos.tips/reader035/viewer/2022062405/5571f21d49795947648c2f33/html5/thumbnails/32.jpg)
Aroldo P. de Carvalho
CASO DE TUBERCULOSECASO DE TUBERCULOSE:
“Todo indivíduo com diagnóstico confirmado por baciloscopia ou cultura e aquele em que o médico, com base nos dados clínico-epidemiológicos e no resultado de exames complementares, firma o diagnóstico e tuberculose.”
TB – DEFINIÇÃO DE CASO (TB – DEFINIÇÃO DE CASO (M.S., M.S.,
20022002))
![Page 33: TUBERCULOSE](https://reader035.fdocumentos.tips/reader035/viewer/2022062405/5571f21d49795947648c2f33/html5/thumbnails/33.jpg)
Aroldo P. de Carvalho
TB NA CRIANÇA – TB NA CRIANÇA – MEDICAMENTOSMEDICAMENTOS
Droga mg/Kg/dia
Máximo
Apres.
Isoniazida (INH)
10-20 400 comp. 100
Rifampicina (RIF)
10-20 600 5ml = 100 comp. 150
Pirazinamida (PZA)
30-35 2.000 5ml = 150 comp. 500
Etambutol (EBM)
20-25 1.200 5ml = 125 comp. 400
Estreptomicina (SM)
20-25 1.000 Fr. 1,0 g
![Page 34: TUBERCULOSE](https://reader035.fdocumentos.tips/reader035/viewer/2022062405/5571f21d49795947648c2f33/html5/thumbnails/34.jpg)
Aroldo P. de Carvalho
TB NA CRIANÇA – ESQUEMAS TB NA CRIANÇA – ESQUEMAS
Peso (Kg)
Fases do Até 20 >20-35
>35-45
>45
Tto Drogas
mg/Kg/dia
mg/dia
mg/dia
mg/dia
1a fase(2 meses)
RIFINHPZA
101035
300200
1000
450300
1500
600400
2000
2a fase
(4 meses)
RIFINH
1010
300200
450300
600400
Esquema I: Casos novos de Tb pulmonar e extra pulmonar, exceto meningoencefatite. Brasil, MS 2001.
![Page 35: TUBERCULOSE](https://reader035.fdocumentos.tips/reader035/viewer/2022062405/5571f21d49795947648c2f33/html5/thumbnails/35.jpg)
Aroldo P. de Carvalho
TB NA CRIANÇA – ESQUEMAS TB NA CRIANÇA – ESQUEMAS
Peso (Kg)
Fases do Até 20 >20-35
>35-45
>45
Tto Drogas
mg/Kg/dia
mg/dia
mg/dia
mg/dia
1a fase(2 meses)
RIFINHPZA
202035
300200
1000
450300
1500
600400
2000
2a fase
(7 meses)
RIFINH
2020
300200
450300
600400
Esquema II: Casos de Tb meningoencefálica. Brasil, MS 2001.
![Page 36: TUBERCULOSE](https://reader035.fdocumentos.tips/reader035/viewer/2022062405/5571f21d49795947648c2f33/html5/thumbnails/36.jpg)
Aroldo P. de Carvalho
TB NA CRIANÇA – ESQUEMAS TB NA CRIANÇA – ESQUEMAS
Peso (Kg)
Fases do Até 20 >20-35
>35-45
>45
Tto Drogas
mg/Kg/dia
mg/dia
mg/dia
mg/dia
1a fase(2 meses)
RIFINHPZAEBM
10103525
300200
1000600
450300
1500800
600400
20001200
2a fase
(4 meses)
RIFINHEBM
101025
300200600
450300800
600400
1200
Esquema IR: Casos de retratamento ou retorno após, abandono. Brasil, MS 2001.
![Page 37: TUBERCULOSE](https://reader035.fdocumentos.tips/reader035/viewer/2022062405/5571f21d49795947648c2f33/html5/thumbnails/37.jpg)
Aroldo P. de Carvalho
• Diagnóstico precoce e tratamento adequado de adultos bacilíferos
• BCG no primeiro mês de vida• Quimioprofilaxia: visa impedir que a
primoinfecção ou infecção latente evoluam para doença clínica– Eficácia de 80% por mais de 10
anos ou toda a vida– Isoniazida 10mg/Kg/dia, 6-12 meses
TB NA CRIANÇA - PROFILAXIATB NA CRIANÇA - PROFILAXIA
![Page 38: TUBERCULOSE](https://reader035.fdocumentos.tips/reader035/viewer/2022062405/5571f21d49795947648c2f33/html5/thumbnails/38.jpg)
Aroldo P. de Carvalho
• Quimioprofilaxia:PrimáriaPrimária = Crianças sem BCG e não infectadas em contato com indivíduo bacilífero para que não para que não se infectemse infectem
SecundáriaSecundária = crianças com BCG prévio em contato com indivíduo bacilífero ou recém-infectadas para que não adoeçampara que não adoeçam
TB NA CRIANÇA - PROFILAXIATB NA CRIANÇA - PROFILAXIA
![Page 39: TUBERCULOSE](https://reader035.fdocumentos.tips/reader035/viewer/2022062405/5571f21d49795947648c2f33/html5/thumbnails/39.jpg)
Aroldo P. de Carvalho
Quimioprofilaxia – indicações:1) RN coabitantes de foco tuberculoso ativo.
Isoniazida por 3 meses, após faz-se PPD, se reator manter mais 3 meses, se não faz-se o BCG e interrompe-se a isoniazida;
2) < 15 anos, sem sinais de Tb ativa, contactantes de bacilíferos:
• Não vacinados com BCG, com PPD 10mm• Vacinados com BCG, com PPD 15mm;
3) Viragem tuberculínica recente (até 2 meses), aumento no PPD de até 10mm;
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Aroldo P. de Carvalho
Quimioprofilaxia – indicações:4) Indígenas com contato com bacilíferos,
reator forte ao PPD, independente da idade ou estado vacinal, após afastada doença;
5) Imunodeprimidos com contato intradomiciliar com doentes de Tb, sob criteriosa decisão médica;
6) Reatores fortes ao PPD, sem sinais de Tb ativa, com condições clínicas associadas a alto risco de desenvolvê-la como: diabetes, nefropatias graves, sarcoidose, linfomas, alcoolismo, silicose.
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Aroldo P. de Carvalho
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