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    Incluida en INDEX MEDICUS y MEDLINE

    Volumen 27. Suplemento 2 • 2007

    NEFROLOGIA

    Publicación Oficial de la Sociedad Española de Nefrología

    Sociedad

    Española de

    Nefrología

    TRATAMIENTO DEL SÍNDROMENEFRÓTICO PRIMARIO

    Editores especialesRoberto Alcázar y Manuel Praga

    • INTRODUCCIÓN ........................................................ 1R. Alcázar y M. Praga

    • TEMA 1Anatomía patológica del síndrome nefrótico ............ 3M. A. Martínez González y G. Usera

    • TEMA 2Manejo general del síndromenefrótico ...................................................................... 15R. Alcázar, J. M. López Gómez y F. Rivera

    • TEMA 3Síndrome nefrótico primario en el niño .................... 33I. Zamora, A. Peña, S. Mendizábal, R. Bedoya,R. Vilalta y R. Torra

    • TEMA 4Síndrome nefrótico por lesiones mínimas en el adulto .... 45R. Poveda, G. Fernández-Fresnedo, G. Bernísy M. A. Frutos

    • TEMA 5Síndrome nefrótico por glomerulosclerosis focalprimaria en el adulto.................................................... 56C. Quereda y J. Ballarín

    • TEMA 6Glomerulonefritis membranosa .................................. 70

    X. Fulladosa, M. Praga, A. Segarra y J. Martínez Ara

    • TEMA 7Otras entidades glomerulares que pueden causarsíndrome nefrótico ...................................................... 87M. Díaz

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    Volumen 27Suplemento 2 • 2007

    Edición y AdministraciónGRUPO AULA MÉDICA, S.L.

    Paseo del Pintor Rosales, 2628008 Madrid

    Tel.: 915 420 955. Fax: 915 595 172

    PeriodicidadNEFROLOGÍA publica 6 números al

    año más el suplemento del Congresode la Sociedad. Además publican a lolargo del año diferentes números

    extraordinarios de carácter monográfico

    SuscripcionesGRUPO AULA MÉDICA, S.L.

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    ISSN0211-6995

    La revista Nefrología está impresa enpapel libre de ácido, norma ISO 9706

    Publicación autorizadacomo soporte válido: 22/05-R-CM

    GRUPO AULA MÉDICA, S.L. - 2007

    www.grupoaulamedica.com

    COMITÉ DE REDACCIÓN

     Javier Arrieta Aleix Cases

    Francisco José Gómez CampderáFrancisco Maduell 

    Rafael Marín Juan NavarroLuis Pallardó

    Francisco Rivera

    COMITÉ EDITORIAL

     J. M. Alcázar • P. Aljama • A. Alonso• J. Alsina • F. Álvarez Ude • F. Anaya

    • J. Aranzábal • M. D. Arenas • M. Arias • G. de Arriba • M. A. Bajo •P. Barceló • A. Barrientos • G. Barril • C. Bernis • F. J. Borrego • J.Bustamante • L. M. Callís • J. M.Campistol • J. Cannata • A. Caralps •F. Caravaca • C. Caramelo • D. del Castillo • A. Darnell • J. Díez • J.Egido • P. Errasti • C. de Felipe • E.Fernández Giráldez • M. A. Frutos •P. Gallar • N. Gallego • P. GarcíaCosmes • F. García Martín • S. Garcíade Vinuesa • M. A. Gentil • P. GómezFernández • M. T. González • M.González Molina • A. Gonzalo • J. L.Górriz • J. M. Griñó • J. A. Herrero •E. Huarte • D. Jarillo • L. A. Jiménezdel Cerro • S. Lamas • I. Lampreabe• R. Lauzurica • X. M. Lens • F. Liaño• J. M. López Gómez • E. López de

    Novales • J. M. López Novoa • V.Lorenzo • J. Lloveras • B. Maceira •

     J. F. Macías • R. Marcén • E. MartínEscobar • A. L. Martín de Francisco • A. Martín Malo • A. Martínez Castelao• A. Mazuecos • B. Miranda • J.Montenegro • J. Mora • J. M. Morales• M. Navarro • A. Oliet • J. Olivares• L. M. Orte • F. Ortega • J. Ortuño• A. Palma • J. Pascual • R. Peces •V. Pérez Bañasco • M. Pérez Fontán • A. Pérez García • R. Pérez García •L. Piera • J. J. Plaza • M. Praga • C.Quereda • L. Revert • M. E. Rivera • J. L. Rodicio • A. Rodríguez Jornet • J.C. Rodríguez Pérez • D. RodríguezPuyol • J. Rodríguez Soriano • D.Sánchez Guisande • R. Selgas • A.Serra • L. Sánchez Sicilia • J. M.Simón • J. M. Tabernero • A. Tejedor • J. Teixidó • J. L. Teruel • A. Torres •F. A. Valdés • A. Vallo • A. Vigil  

    SECRETARÍA DE REDACCIÓN

    Dr. Rafael Matesanz

    Servicio de NefrologíaHospital Ramón y Cajal 

    28034 Madrid 

    NEFROLOGIA

    Sociedad

    Española de

    Nefrología

    FEDERACIÓN INTERNACIONAL 

    DE LA PRENSA INTERNACIONAL 

    Miembro de la:

    ASOCIACION ESPAÑOLA DE EDITORIALES  DE PUBLICACIONES PERIODICAS

    AEEPP

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    Volumen 27Suplemento 2 • 2007

    DIRECTOR Y REDACTOR JEFE DIRECTORES HONORARIOS

    Rafael Matesanz Luis HernandoDavid Kerr

    NEFROLOGÍA se publicará habitualmente en castellano, con resumen am-plio en inglés de todos los originales, además del resumen en castellano.

    Para autores extranjeros existe la posibilidad de publicar en inglés, consu resumen correspondiente, y otro más amplio en castellano.

    Aparecerán seis números ordinarios al año, más un número variable desuplementos dedicados a recoger los resúmenes de la reunión nacionalde la SEN, temas monográficos u otros aspectos de interés, a juicio delComité de Redacción. Cada número ordinario comprenderá: Editoriales:puesta al día resumida o asunto general de interés. Controversias enNEFROLOGÍA: opiniones contrapuestas de expertos sobre temas de actuali-dad. Originales: experimentales o clínicos, ocho a diez. Casos clínicos:no más de tres por número. Cartas al director: no más de 500 palabras.Crítica de libros: se analizarán aquellos que se reciban en la redacciónde la revista. Anuncio de reuniones nacionales o internacionales y otrasinformaciones de interés.

    Los sumarios de NEFROLOGÍA son reproducidos en Current Contents-Clinical Practice, Current Advances in Biological Sciences y en otras pu-blicaciones del ISI; los resúmenes, en Excerpta Medica. Incluida en IndexMedicus y Medline.

    SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEFROLOGÍAVillanueva, 11. 28001 MADRID

    Publicación Oficial de la Sociedad Española de Nefrología

     © Sociedad Española de Nefrología 2007. Reservados todos los derechos mundiales. No puede reproducirse, almacenarse en un sistema

    de recuperación o transmitirse en forma alguna por medio de cualquier procedimiento sea éste mecánico, electrónico, de fotocopia, gra-bación o cualquier otro, sin el previo permiso escrito del editor.

    Correo electrónico: [email protected] SEN: http://www.senefro.org

    Internet NEFROLOGÍA:http://www.aulamedicamultimedia.com/sen/revista

    Presidente Ángel Luis Martín de Francisco

    VicepresidenteRafael Pérez García

    Secretario

    Roberto Alcázar 

    Tesorero Joan Fort 

    VocalesM.ª Antonia Álvarez de Lara

     Alfonso OteroConcepción Laviades

    Emilio González Parra

    Coordinador de RegistroFernando García López

    Coordinador de Investigación

     Armando Torres (clínica)Mariano Rodríguez Portillo (básica)

    Director de la Revista NefrologíaRafael Matesanz

    JUNTA DIRECTIVA

    Sociedad

    Española de

    Nefrología

    NEFROLOGIA

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    NEFROLOGIAVolumen 27

    Suplemento 2 • 2007

    GRUPO DE EXPERTOS

    Miguel Ángel Martínez GonzálezSección de Nefropatología. Dpto. de AnatomíaPatológica. Hospital 12 de Octubre. Madrid.

    Gabriel Usera SárragaSección de Nefropatología. Dpto. de AnatomíaPatológica. Hospital 12 de Octubre. Madrid.

    Roberto AlcázarUnidad de Nefrología. Hospital de Fuenlabrada.Madrid.

    Francisco RiveraServicio de Nefrología. Hospital General de Ciudad Real.

    Juan Manuel López GómezServicio de Nefrología. Hospital Gregorio Marañón,Madrid.

    Isabel ZamoraServicio de Nefrología Infantil. Hospital La Fe.

    Valencia.Antonia PeñaServicio de Nefrología Infantil. Hospital La Paz.Madrid.

    Santiago MendizábalServicio de Nefrología Infantil. Hospital La Fe.Valencia.

    Rafael BedoyaServicio de Nefrología Infantil. Hospital Virgen del Rocío. Sevilla.

    Ramón VilaltaServicio de Nefrología Infantil. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona.

    Roser Torra

    Servicio de Nefrología. Fundación Puigvert.Barcelona.

    Rafael PovedaServicio de Nefrología. Hospital de Bellvitge.Barcelona.

    Gema Fernández-FresnedoServicio de de Nefrología. Hospital Marqués deValdecilla. Santander.

    Carmen BernisServicio de Nefrología. Hospital de La Princesa.Madrid.

    Miguel Ángel FrutosServicio de Nefrología. Hospital Carlos Haya. Málaga.

    Carlos QueredaServicio de Nefrología. Hospital Ramón y Cajal.Madrid.

    José BallarínServicio de Nefrología. Fundación Puigvert.Barcelona.

    Alfonso SegarraServicio de Nefrología. Hospital Vall d’Hebrón.

    Barcelona.Manuel PragaServicio de Nefrología. Hospital 12 de Octubre.Madrid.

    Jorge Martínez AraServicio de Nefrología. Hospital La Paz. Madrid.

    Xavier FulladosaServicio de Nefrología. Hospital Bellvitge.Barcelona.

    Eduardo GutiérrezServicio de Nefrología. Hospital 12 de Octubre.Madrid.

    Jordi AraServicio de Nefrología. Hospital Germans Trias i Pujol. Barcelona.

    Monserrat Díaz

    Servicio de Nefrología. Fundación Puigvert.Barcelona.

    TRATAMIENTO DEL SÍNDROMENEFRÓTICO PRIMARIO

    EDITORES ESPECIALESRoberto AlcázarManuel Praga

    Sociedad

    Española de

    Nefrología

    DECLARACIÓNDE

    INTENCIONESEste documento no pretende ser un estándar de referencia. Los estándares de trata-

    miento se determinan en función de todos los datos clínicos disponibles para un casoconcreto y cambian a medida que progresan los avances técnicos y del conocimientocientífico.

    Esta publicación es una guía de práctica clínica basada en la mejor evidencia dispo-nible en el momento de su desarrollo. La adhesión a estas guías puede no asegurar unresultado eficaz en cada caso particular, ni implica que se incluyan todos los métodosapropiados de cuidados, o se excluyan otros métodos aceptables dirigidos a obtener losmismos resultados. El médico es el último responsable en el tratamiento de su pacienteen función de los datos clínicos individuales y de las opciones diagnósticas y terapéuti-cas disponibles.

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    NEFROLOGIAEn este documento se ofrecen cuatro grados de recomendación (Grados A, B, C, D) basa-dos en la evidencia disponible de las distintas fuentes de información:

    Fuentes de información

    – Clase 1: Revisiones sistemáticas de ensayos clínicos controlados. Ensayos clínicos con-trolados con intervalo de confianza estrecho, y fenómenos de todo y nada.

    – Clase 2: Revisiones sistemáticas de estudios de cohorte, estudios de cohorte indivi-duales, ensayos clínicos controlados de baja calidad. Estudios sobre resultados.

    – Clase 3: Estudios casos-controles, en forma de revisiones sistemáticas o individuales.– Clase 4: Series de casos (o estudios de cohorte o casos-controles de escasa calidad).– Clase 5: Opiniones de expertos sin respaldo experimental.

    Grados de Recomendación recogidos en el documento

    Evidencia A. Recomendación fuerte. Se basa en estudios consistentes de la Clase 1. Lacalidad de la evidencia disponible es alta, lo que hace que junto con otras considera-ciones se recomiende de forma encarecida que se siga esta recomendación. Se esperaque la recomendación se siga y puede servir de base para un indicador de calidad.Evidencia B. Recomendación menos fuerte. Se basa en estudios consistentes de la clase2 o extrapolaciones de estudios de clase 1. La calidad de la evidencia disponible esalta o moderada, lo que hace que junto con otras consideraciones se aconseja seguir larecomendación. Se espera que se siga por la mayoría de los clínicos.Evidencia C. Recomendación débil. Se basa en estudios de la clase 3 ó 4 o extrapola-ciones de estudios de clase 2. Se sugiere seguir la recomendación.

    Evidencia D. Opinión. La calidad de la evidencia disponible es baja o muy baja (clase 5).Se trata de una recomendación basada en la opinión de expertos.

    Modificado de: Evidence levels and grades of recomendation. Center for Evidence Based Medicine.

    Oxford University. UK.: http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp).

    Estas guías han sido posibles gracias a la colaboración de Novartis Transplantation & Im-munology.

    NIVELES DEEVIDENCIA Y

    GRADOS DERECOMENDACIÓN

    CONFLICTO DE

    INTERESES

    Sociedad

    Española de

    Nefrología

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    NEFROLOGIA

    • INTRODUCCIÓNR. Alcázar y M. Praga

    • TEMA 1.ANATOMÍA PATOLÓGICA DEL SÍNDROME NEFRÓTICOM. A. Martínez González y G. Usera

    • TEMA 2.MANEJO GENERAL DEL SÍNDROME NEFRÓTICOR. Alcázar, F. Rivera y J. M. López Gómez

    • TEMA 3.SÍNDROME NEFRÓTICO PRIMARIO EN EL NIÑOI. Zamora, A. Peña, S. Mendizábal, R. Bedoya, R. Vilalta y R. Torra

    • TEMA 4.SÍNDROME NEFRÓTICO POR LESIONES MÍNIMAS EN EL ADULTOR. Poveda, G. Fernández-Fresnedo, G. Bernís y M. A. Frutos

    • TEMA 5.SÍNDROME NEFRÓTICO POR GLOMERULOSCLEROSIS FOCALPRIMARIA EN EL ADULTOC. Quereda y J. Ballarín

    • TEMA 6.GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSAX. Fulladosa, M. Praga, A. Segarra y J. Martínez Ara

    • TEMA 7.

    OTRAS ENTIDADES GLOMERULARES QUE PUEDEN CAUSARSÍNDROME NEFRÓTICOM. Díaz

    SUMARIO

    Sociedad

    Española de

    Nefrología

    Volumen 27Suplemento 2 • 2007

    TRATAMIENTO DEL SÍNDROMENEFRÓTICO PRIMARIO

    EDITORES ESPECIALESRoberto Alcázar y Manuel Praga

    1

    3

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    33

    45

    56

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    NEFROLOGIACONTENTS

    Sociedad

    Española de

    Nefrología

    Volumen 27Suplemento 2 • 2007

    MANAGING PRIMARYNEPHROTIC SYNDROME

    SPECIAL PUBLISHERSRoberto Alcázar and Manuel Praga

    1

    3

    15

    33

    45

    56

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    • INTRODUCTIONR. Alcázar and M. Praga

    • TOPIC 1.PATHOLOGY OF NEPHROTIC SYNDROMEM. A. Martínez González and G. Usera

    • TOPIC 2.GENERAL MANAGEMENT OF NEPHROTIC SYNDROMER. Alcázar, F. Rivera and J. M. López Gómez

    • TOPIC 3.PRIMARY NEPHROTIC SYNDORME IN CHILDRENI. Zamora, A. Peña, S. Mendizábal, R. Bedoya, R. Vilalta and R. Torra

    • TOPIC 4.MINIMAL CHANGES NEPHROTIC SYNDROME IN ADULTSR. Poveda, G. Fernández-Fresnedo, G. Bernís and M. A. Frutos

    • TOPIC 5.PRIMARY FOCAL GLOMERULOSCLEROSIS NEPHROTIC SYNDROME IN ADULTSC. Quereda and J. Ballarín

    • TOPIC 6.MEMBRANOUS GLOMERULONEPHRITISX. Fulladosa, M. Praga, A. Segarra and J. Martínez Ara

    • TOPIC 7.OTTHER GLOMERULAR CONDITIONS CAUSING NEPHROTIC SYNDROME

    M. Díaz

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    NEFROLOGIANEFROLOGIA es la publicación oficial de la Sociedad Española de Nefrologia. Publica al año 6

    números ordinarios y una serie de monográficos sobre temas de actualidad, siempre a juicio delComité de Redacción. Uno de estos monográficos estará dedicado a publicar los resúmenes envia-dos al Congreso anual de la SEN.

    CONTENIDOSLa revista NEFROLOGIA publicará de manera habitual los siguientes contenidos:• Editoriales• Comentarios editoriales• Formación continuada/Revisiones• Registros/Estadísticas• Foros• Originales• Casos Clínicos• Cartas al Editor

    • Resúmenes de Congresos• Recesiones bibliográficas• Cualquier otro formato que a juicio del Comité de Redacción resulte de interés para los lec-

    tores de NEFROLOGIAEl envió de un trabajo a la revista implica que es original, no ha sido publicado, excepto en

    forma de resumen, y enviado únicamente a NEFROLOGIA. También que, de ser aceptado, quedaen propiedad de la revista y, por tanto, su publicación total o parcial deberá ser autorizada por elDirector de la misma. Antes de ser publicado cualquier trabajo deberá ser informado positivamen-te por al menos dos expertos en el asunto tratado. El Comité de Redacción se reserva el derechode introducir molificaciones de estilo y/o acortar los textos que lo precisen, comprometiéndose arespetar el contenido del original.

    MANUSCRITOS ENVIADOS A LA REVISTATrabajos originales:a) Texto redactado en español (castellano), con un resumen en el mismo idioma y otro mas am-

    plio (hasta 400 palabras) en inglés encabezado por la traducción del título en este idioma.Para los autores no hispano-parlantes cabe la posibilidad de enviarlo en inglés con un resu-men amplio (no más de 400 palabras) en español. No se admitirán trabajos en ningún otroidioma. En ningún caso, el texto deberá tener una extensión superior a 5.000 palabras.

    b) La presentación del trabajo se hará de la forma siguiente:

    1. Título completo del trabajo y un titulo corto para encabezar la pagina (no más de 50 letras,incluidos espacios).

    2. Inicial y primer apellido de los autores. Solo en el caso de que el primer apellido sea muyfrecuente se utilizara también el segundo.

    3. Servicio y centro donde se ha realizado el trabajo. En el caso de ser varios los servicios, iden-tificar los autores pertenecientes a cada uno con asteriscos.

    4. Persona (nombre completo) y señas a quien debe ser enviada la correspondencia, con su di-rección de Correo Electrónico. Estas señas serán las que figuraran al pie de la primera pági-na del trabajo impreso, en caso de publicación.

    5. Declaración de los autores

    Los autores firmantes, al enviar un trabajo a NEFROLOGIA asumen la siguiente declaración:1) Haber participado en el diseño, realización o análisis e interpretación de los resultados del

    trabajo2) Haber participado en la redacción del mismo o en la revisión de su contenido intelectual.3) Aprobar la forma final del trabajo que se adjunta a esta declaración.4) Aprobar su envío para publicación en NEFROLOGIA.5) Que las fuentes de financiación están expresamente declaradas en el trabajo (sobre todo aque-

    llas que pudieran plantear un conflicto de intereses).6) Que las personas que se citan en los agradecimientos han dado su aprobación para ello.7) Que el artículo no ha sido publicado en ninguna otra revista ni enviado para publicación si-

    multáneamente.8) Que se cede a NEFROLOGIA la propiedad intelectual del trabajo, así como el derecho a per-

    mitir la reproducción de datos o ilustraciones en otras publicaciones.9) Se entiende que cada uno de los firmantes se responsabiliza del contenido del texto.

    NORMAS

    Sociedad

    Española de

    Nefrología

    Volumen 27Suplemento 2 • 2007

     S Ó L O  S

     E A C E P TA

     N  E S C R I T

     O S

     PA RA  N

     E F R O L O G

     ÍA A  T RA

     V É S

     D E  I N T E

     R N E T

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    6. Hoja de ResúmenesResumen español: Hasta 300 palabras. Deberá ser comprensible por sí mismo, sin ninguna refe-

    rencia al texto, citas bibliográficas ni abreviaturas. Al final del resumen se añadirá hasta un máxi-mo de seis palabras clave.

    Resumen en inglés con título completo; deberá ser mas explicativo, no más de 400 palabras; podráhacer referencia a tablas o figuras. Incluirá hasta un máximo de seis palabras clave en inglés.

    7. TextoConstará de los siguientes apartados:1) Introducción.2) Material y métodos.3) Resultados.4) Discusión.5) Bibliografía. Se utilizarán las normas del estilo Vancouver.6) Pies de figuras: Vendrán en página independiente, según el orden en que son mencionadas

    en el texto. Serán breves y muy precisos, ordenando al final por orden alfabético las abre-viaturas empleadas con su correspondiente definición.

    7) Tablas: Se enumeraran por cifras romanas, según el orden de aparición del texto. Llevarán untítulo informativo en la parte superior y las abreviaturas empleadas con su correspondiente de-finición en la inferior. Ambas como parte integrante de la tabla.

    8) Figuras: En formato Power Point o JPEG. No más de 5 salvo en situaciones excepcionalesaprobadas por el Comité de Redacción.

    CASOS CLÍNICOSLas mismas normas que para los originales en cuanto a hoja frontal, resúmenes, introducción,

    exposición del caso y bibliografía. Tendrán una extensión máxima de 1.500 palabras con un máxi-mo de 3 tablas o figuras.

    CARTAS AL EDITORExtensión máxima de 500 palabras y no más de una tabla o figura. El número de firmantes no

    será mayor de cuatro.

    EDITORIALESNo tendrán más de 2.500 palabras. Habitualmente no Llevarán tablas ni figuras. Sera potestad del

    Comité de Redacción valorar su publicación o no de acuerdo a la línea editorial de NEFROLOGIA.

    COMENTARIOS EDITORIALESNo más de 1.000 palabras. Se harán a petición del Comité de Redacción.

    FORMACION CONTINUADA/REVISIONESNo más de 6.000 palabras. Elaboradas por encargo del Director de NEFROLOGIA, o bien a ini-

    ciativa de los autores. En este caso será potestad del Comité de Redacci6n valorar su publicacióno no de acuerdo a la línea editorial de NEFROLOGIA.

    Nefrología no admite escritos recibidos vía correo postal ordinario. El método de envío es ex-clusivamente por Internet en www.revistanefrologia.com.

    Se enviarán pruebas de imprenta al primer autor si no hubiera indicación sobre a quién debe re-mitirse la correspondencia. Solo se admitirán correcciones de errores tipográficos. Las galeradas co-rregidas deberán ser devueltas a la dirección que se indique en un plazo máximo de dos días des-pués de recibidas. De no recibirse en el plazo fijado se considerarán aceptadas.

    NÚMEROS MONOGRAFICOSSe elaboraran siempre tras la oportuna valoración del Editor de NEFROLOGIA, quien determi-

    nará su extensión, características y fuentes de financiación. Habitualmente versarán sobre un únicotema específico de interés en el campo de la especialidad. La preparación del número monográfi-co será efectuada por uno o varios editores especiales en quien delegará el Director de la Revistay que serán los responsables de todo el proceso.

    PROCEDIMIENTO DE ENVÍO POR VÍA ELECTRÓNICA

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    NORMAS

    Sociedad

    Española de

    Nefrología

    NEFROLOGIAVolumen 27

    Suplemento 2 • 2007

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    MANUAL DE ACCESOAL ENVÍO DE ARTÍCULOS

    PARA SU PUBLICACIÓN ENLA REVISTA NEFROLOGÍA

    Por medio de esta aplicación podrá consul-tar todos los contenidos publicados y reali-

    zar el envío de sus trabajos para su publi-cación en Revista Nefrología, PublicaciónOficial de la Sociedad Española de

    Nefrología.

    Revista Nefrología está disponible enwww.revistanefrologia.com. Al entrar puedeconsultar los contenidos del próximo núme-ro, el último número publicado o bien con-sultar el historial ordenado por Años/ Números. Asimismo puede realizar búsque-

    das para localizar artículos concretos.Los artículos están disponibles en forma-

    to PDF para leer y visualizar de maneraidéntica a su publicación los artículos y enformato Html que le permite visualizar elartículo desde cualquier navegador sinnecesidad de tener instalado un lector dearchivos PDF.

    Dispone de un buscador simple, pero potente, que buscará la/s palabra/s que usted introduzca en todaslas partes de un artículo, incluido en cuerpo. Se ofrece asimismo un buscador más completo y con mayores

    opciones de búsqueda y ordenación, en el cual podrá afinar sus búsquedas si conoce datos concretos. Todasestas opciones, disponibles en el menú principal situado a la izquierda de la página web, le permitirán con-sultar los amplios contenidos de Revista Nefrología.

    ENVÍO DE ORIGINALESPara realizar el envío de un original para su publicación en Revista Nefrología debe estar registrado en la

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    IntroducciónR. Alcázar* y M. Praga***Unidad de Nefrología. Hospital de Fuenlabrada. Madrid. **Servicio de Nefrología. Hospital 12 de Octubre. Madrid.

    NEFROLOGÍA. Volumen 27. Suplemento 2. 2007

    En estas Guías de tratamiento del Síndrome Ne-frótico Idiopático (SNI), un grupo de expertos en eltema han revisado de forma crítica la evidencia dis-ponible y han resumido en forma práctica cuáles sonlas opciones de tratamiento más recomendables enel momento actual. Antes de continuar es preciso

    definir qué entendemos por SNI: serían aquellos pa-cientes con síndrome nefrótico, definido por los cri-terios habituales (proteinuria mayor de 3,5 g/24 h enel adulto y 40 mg/m2 en el niño, acompañada dehipoalbuminemia) en los que no es posible identifi-car una etiología determinada. La histología de estoscasos corresponde en su gran mayoría a lesiones mí-nimas y glomeruloesclerosis segmentaria y focal (enniños y adultos jóvenes sobre todo) y a glomerulo-nefritis (GN) membranosas idiopáticas, más frecuen-tes en adultos. No obstante, en estas guías revisare-mos también otras enfermedades glomerulares queconstituyen una causa más infrecuente de SNI, como

    la GN membranoproliferativa, la nefropatía IgA y lasGN IgM y C1q.Son varias las razones que justifican la aparición

    de estas guías: Por una parte, como señalan las es-tadísticas del Registro Español de Glomerulonefri-tis, el SNI continúa siendo una causa frecuente deconsulta nefrológica y de biopsia renal. La agresi-vidad y el carácter frecuentemente explosivo demuchos casos de SNI hace que se deban tomar de-cisiones terapéuticas de manera rápida, pero antesse debe de establecer un diagnóstico preciso, co-nocer las indicaciones y contraindicaciones espe-cíficas de cada alternativa terapéutica y lo que po-

    demos esperar de cada una de ellas. Además, espreciso conocer la historia natural en ausencia detratamiento de cada entidad, pues no todas debende recibir tratamientos inmunosupresores. Estos as-pectos merecen ser recalcados, pues todavía exis-te la tendencia a relacionar el diagnóstico de SNI(independientemente del sustrato histológico y delas peculiaridades clínicas del paciente) con un tra-tamiento esteroideo genérico y administrado deforma automática y acrítica. Por otra parte, en losúltimos años se han producido avances decisivosen el conocimiento de las bases patogénicas demuchos casos de SNI. Probablemente el más tras-cendental es la identificación de varias proteínas

    específicas del podocito y de los genes que las co-difican. Diversas mutaciones localizadas en estosgenes son la causa de síndrome nefrótico cortico-rresistente en niños e incluso adultos jóvenes. Elconocimiento de estas entidades de base genéticaes cada vez más acuciante, pues condicionan de

    manera decisiva el pronóstico y la respuesta a lostratamientos inmunosupresores.

    Otro motivo que sin duda justifica estas guías esla disponibilidad de nuevos fármacos inmunosupre-sores que los nefrólogos hemos aprendido a usar enel campo del trasplante renal y que pueden ocuparun lugar en el tratamiento del SNI. El micofenolato,los fármacos anticalcineurínicos (ciclosporina, tacro-limus) y más recientemente el sirolimus/everolimusconstituyen hoy en día tratamientos inmunosupreso-res usados en el campo del trasplante de forma ru-tinaria. En numerosas presentaciones en Congresosnacionales e internacionales se han descrito los efec-

    tos, en principio esperanzadores, de estos fármacosen el SNI y diversas publicaciones han apoyado estaposibilidad. Otros fármacos utilizados en el trata-miento de linfomas, como el rituximab (anticuerpomonoclonal anti-CD20) han sido también usadoscon resultados prometedores en algunos tipos deSNI. De esta manera se ha difundido la idea de queestos modernos inmunosupresores podrían reempla-zar a los «viejos» fármacos como ciclofosfamida,clorambucil, azatioprina o las dosis altas de esteroi-des, aún ampliamente usados en el tratamiento delSNI, consiguiendo resultados iguales o mejores y conmenos efectos secundarios.

    Llegados a este punto es preciso insistir en elpunto más débil de la bibliografía referente al trata-miento del SNI. La escasez de estudios prospectivosy controlados es notable y la eficacia de los viejosinmunosupresores se ha sustentado sobre todo en laacumulación de estudios no controlados y en unaexperiencia clínica en la que el tiempo trascurridono ha logrado superar el diseño poco riguroso demuchos de los estudios publicados. Así, mientras quela espectacular eficacia de los esteroides en el SNIpor lesiones mínimas ha conseguido superar la au-sencia de estudios prospectivos, no ocurre lo mismocon, por ejemplo, el uso de ciclofosfamida o clo-rambucil en el SNI. Son muchos los aspectos con-

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    trovertidos en el tratamiento del SNI que derivan dela escasez de tales estudios.

    Estos defectos (exceso de series de casos sin grupocontrol, muy pocos estudios prospectivos randomi-zados que comparen tratamientos activos entre sí ocon un grupo control no tratado) están reprodu-ciéndose desafortunadamente con los modernos in-munosupresores. Por todo ello, sus indicaciones y suposible superioridad respecto a pautas de trata-miento previas distan mucho de haber sido demos-tradas. Sabemos que, desgraciadamente, se tiende apublicar sobre todo las experiencias favorables conun fármaco, mientras que los resultados negativostienden a ser silenciados.

    En este contexto, creemos que las Guías de trata-

    miento del SNI constituyen una herramienta útil paraque el nefrólogo enfrentado a un caso de SNI dis-ponga de una revisión crítica de las diferentes posi-bilidades terapéuticas disponibles junto con una bi-bliografía actualizada del tema. Los expertos de cada

    tema ha hecho un magnífico esfuerzo de síntesis yhan cumplido la filosofía original que inspiró la rea-lización de estas Guías: revisar críticamente la evi-dencia disponible y ofrecer en forma de Tablas o Al-goritmos las opciones de tratamiento que parecenmás recomendables en cada tipo de SNI.

    Además de este aspecto práctico, estas Guías re-presentan un excelente medio para situar a cualquiernefrólogo interesado en el apasionante campo de lasenfermedades glomerulares ante la evidencia actualdisponible del tratamiento del SNI. Como es habi-tual tras una revisión inteligente y profunda de untema, las preguntas superan a las respuestas. Un co-rolario obligado de esta revisión bibliográfica es lanecesidad imperiosa de investigación clínica de ca-

    lidad en el campo de las enfermedades glomerula-res. Creemos que la altura de la nefrología españo-la, su homogeneidad y su tradicional interés porestas enfermedades son un excelente medio para, su-mando ideas y esfuerzos, avanzar en este sentido.

    R. ALCÁZAR Y M. PRAGA

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    TEMA 1

     Anatomía patológica del glomérulo renal en el síndrome nefróticoM. A. Martínez González y G. Usera

    Sección de Nefropatología. Dto. de Anatomía Patológica. Hospital 12 de Octubre. Madrid.

    NEFROLOGÍA. Volumen 27. Suplemento 2. 2007

    INTRODUCCIÓN

    La barrera a la pérdida renal de proteínas se en-cuentra en la pared del capilar glomerular que estácompuesta por tres elementos: célula endotelial,membrana basal y podocito (fig 1). Esta estructuraes permeable al agua y a moléculas pequeñas peroes prácticamente impermeable, en condiciones nor-males, a las proteínas.

    La célula endotelial constituye una barrera paralos elementos formes de la sangre. Reviste la carainterna de la pared capilar y sus poros, a diferenciade los del resto de los capilares, tienen una mem-brana sólo pobremente desarrollada que no cumple

    funciones de barrera para las macromoléculas, y sonde mayor diámetro (70-100 nm).La membrana basal impide el paso de molécu-

    las mayores de 8 nm de diámetro, sobre todo sitienen carga aniónica. Su estructura es el resulta-do de la fusión de dos membranas basales, la pro-

    ducida por las células endoteliales y la sintetiza-da por los podocitos; consta de lámina rara inter-na, lámina densa de espesor doble del conven-cional, y lámina rara externa. Se trata de una tramade colágenos tipo IV en la que se ensamblan di-versas proteínas, entre ellas proteoglicanos polia-niónicos (heparan sulfato), laminina, fibronectina yentactina.

    Los podocitos emiten prolongaciones denomina-das pedicelos que se engastan en la lámina rara ex-terna y se relacionan entre sí mediante los diafrag-mas de hendidura. El diafragma de hendidura es unfactor fundamental en la impermeabilidad. Está fun-damentalmente formado por nefrina, proteína de la

    superfamilia de las inmunoglobulinas que actúancomo moléculas de adhesión. La nefrina es una pro-teína transmembrana que forma dímeros que se in-troducen en el citoplasma de podocitos adyacentesy mediante proteínas intracitoplásmicas (podocina yCD2AP) se fijan a filamentos de actina. Los diafrag-mas se mantienen separados mediante la repulsiónde las cargas aniónicas de las proteínas del glico-calix de su membrana, entre otras la podocalixinamuy rica en ácido siálico1.

    Se ha comprobado que algunas formas de sín-drome nefrótico congénito o familiar están relacio-nadas con alteraciones puntuales de las estructuras

    descritas: en casos de síndrome nefrótico congéni-to de tipo finlandés se han detectado mutacionesen el gen NPHS1 que codifica la nefrina, otras for-mas de síndrome nefrótico familiar han demostra-do alteraciones en el gen NPHS2 que codifica lapodocina.

    Los principales factores en la impermeabilidad alas proteínas son su tamaño, limitado por la porosi-dad de la membrana basal y los diafragmas de hen-didura y su carga, limitada por los proteoglicanospolianónicos de la membrana basal y la podocali-xina sializada del glicocalix de los pedicelos.

    Las principales causas glomerulares primarias desíndrome nefrótico son:

    3

    Fig. 1.—Detalle de la pared capilar de un glomérulo. Obsérven-se grandes poros en las células endoteliales, sin diafragma visible(punta de flecha) y los diafragmas de hendidura (flecha). LC: Luzdel capilar, EU: espacio urinario. ME, original 19.200x.

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    Enfermedad con mínimos cambiosGlomerulonefritis membranosaGlomerulosclerosis segmentaria y focalGlomerulonefritis membranoproliferativaOtras (glomerulonefritis focal, pura mesangial y

    glomerulonefritis por depósitos de IgA)

    ENFERMEDAD CON MÍNIMOS CAMBIOS

    El hallazgo histológico característico es la ausen-cia de lesiones significativas glomerulares (fig. 2). Esfrecuente la hipertrofia de podocitos, pero es una le-sión sutil no siempre reconocible; un leve aumentode la matriz o células mesangiales no invalida el

    diagnóstico. La presencia de ocasionales gloméruloscon esclerosis global (en una proporción aproxima-da del 3-20%, dependiendo de la edad) es normaltanto en niños como en adultos. Las células epite-liales y los túbulos proximales pueden tener vacuo-las claras (de ahí la antigua denominación denefrosis lipoidea), resultado de la reabsorción de li-poproteínas. A parte de estas lesiones, los túbulos,intersticio y vasos no deben tener lesiones significa-tivas. La presencia de fibrosis intersticial y atrofia tu-bular, sobre todo casos de síndrome nefrótico córti-corresistente debe hacer pensar en otras entidades,preferentemente glomerulosclerosis focal y segmen-

    taria.Los estudios por inmunofluorescencia son nega-tivos, sin embargo, pueden encontrarse débiles de-pósitos mesangiales de C3. Depósitos mesangialesdébiles de IgM se consideran compatibles con esalesión; sin embargo, aunque es un tema debatido,los depósitos moderados o intensos de IgM se con-

    sideran propios de otra entidad (véase más ade-lante).

    Los hallazgos característicos se encuentran en lamicroscopia electrónica; se observa una desapari-ción global de los pies de los podocitos (fig. 3), quese ha descrito como fusión, aunque se trata de uncambio de estructura citoplásmico que hace desa-parecer los pedicelos. La reorganización del cito-plasma subplasmalemal incluye la concentración defilamentos de actina, intracelulares, adosados a lamembrana y que pueden confundirse a pequeño au-mento con depósitos de inmunocomplejos. Estas le-siones son globales y difusas. No son patognomóni-cas y pueden verse asociadas a otros procesos. Eldiagnóstico de enfermedad con mínimos cambios es

    de exclusión y exige demostrar las lesiones ultraes-tructurales al menos en el 75% de la pared capilarestudiada y descartar por estudios clínicos y de in-munofluorescencia otras entidades. La «fusión» delos pies de los podocitos es reversible y corre para-lela a los niveles de proteinuria.

    Se han descrito algunas variantes morfológicas deenfermedad con mínimos cambios: hipercelulari-dad mesangial difusa, asociada a fracaso renalagudo y asociada a glomerulonefrítis con depósitode IgA. 1) La hipercelularidad mesangial difusa sedefine morfológicamente por la presencia de 4 omás núcleos celulares en el 80% de los mesangios,

    en cortes histológicos de 2-3 micras de espesor2

    .2) Ocasionalmente se ha descrito enfermedad conmínimos cambios asociada a fracaso renal agudo;histológicamente se detectan cambios variables denecrosis tubular aguda y ultraestructuralmente los

    M. A. MARTÍNEZ GONZÁLEZ y G. USERA

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    Fig. 2.—Enfermedad con cambios mínimos. En la microscopia óp-tica no se observan lesiones glomerulares. HE 400x

    Fig. 3.—Enfermedad con cambios mínimos. Asa capilar en un pa-ciente con enfermedad de mínimos cambios. Puede observarse ladesaparición de los pies de los podocitos y las densificacionessubplasmalemales de los filamentos de actina (flechas). ME, ori-

     ginal 6.400x.

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    cambios propios de enfermedad de mínimos cam-bios; se ha especulado con la posibilidad de que loscambios hemodinámicos en el glomérulos facilitenla necrosis tubular isquémica. 3) Se han descritotambién la asociación de enfermedad de mínimoscambios y nefropatía por depósito de IgA (véase másadelante).

    GLOMERULOPATÍA MESANGIAL CONDEPÓSITO DE IGM

    Se trata de una lesión caracterizada por el depó-sito mesangial de IgM (fig. 4) y a veces de C3, aso-ciada a síndrome nefrótico. No debe confundirse

    con lesiones mesangiales con depósito de IgM aso-ciadas a hematuria.

    Se trata de una entidad controvertida y no admi-tida por todos los autores. Histológicamente puedeevidenciarse moderada ampliación mesangial tantoa partir de células como de matriz; por definiciónno se encuentran lesiones segmentarias. La inmuno-fluorescencia es imprescindible y definitiva para eldiagnóstico, se encuentra un depósito granular, me-sangial que se extiende a todos los glomérulos, yque a veces se acompaña de depósitos de C3. Lamicroscopia electrónica no debe presentar una can-tidad significativa de depósitos electrodensos. Los

    túbulos, vasos e intersticio no deberían mostrar le-siones significativas.Algunos autores consideran que el depósito de

    IgM es inespecífico y que este tipo de lesión no esdiferente de la enfermedad con mínimos cambios.

    Sobre todo en los casos no córticosensibles, otrosautores suponen que se trata de lesiones de glome-rulosclerosis segmentaria en los casos que no se hanevidenciado las lesiones características. En todo casoantes de hacer este diagnóstico es imprescindible unestudio exhaustivo de las muestras, para descartar le-siones focales, más aún si se han encontrado focosde fibrosis intersticial, que deben sugerir glomeru-losclerosis focal y segmentaria.

    GLOMERULOPATÍA MESANGIAL CON DEPÓSITODE C1Q

    Fue descrita en 1985 por Jennette y Hipp3. Se trata

    de una entidad controvertida que algunos conside-ran una variante de glomerulosclerosis focal y seg-mentaria. El cuadro histológico característico mues-tra moderada ampliación y proliferación mesangialglobal y difusa en los glomérulos, muy frecuentemen-te acompañada de típicas lesiones hialinas segmenta-rias y un parénquima renal por lo demás conservado,al menos en estadios iniciales. La inmunofluorescen-cia, por definición, demuestra un depósito predomi-nante de C1q (fig. 5) que en la gran mayoría de loscasos de acompaña de IgG y C3. La microscopia elec-trónica suele demostrar depósitos electrodensos confrecuencia masivos, mesangiales y en el espacio su-

    bendotelial adyacente. Los hallazgos morfológicos yde inmunofluorescencia no son patognómonicos, eldiagnóstico definitivo se hace por exclusión de otrasentidades, entre otras de lupus eritematoso sistémicoque puede mostrar hallazgos morfológicos y de in-munofluorescencia idénticos.

    ANATOMÍA PATOLÓGICA DEL SÍNDROME NEFRÓTICO

    5

    Fig. 4.—Glomerulopatía mesangial con depósito de IgM: Se ob-serva un evidente depósito granular de IgM en distribución me-sangial. No observaron otros depósitos. El paciente presentaba unsíndrome nefrótico. IF 400x.

    Fig. 5.—Enfermedad con depósito mesangial de C1q. Obsérveseel depósito preferentemente mesangial de C1q. El resto de los an-tisueros ensayados resultaron negativos. IF 200x.

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    GLOMERULOSCLEROSIS FOCALY SEGMENTARIA

    La glomerulosclerosis focal y segmentaria se ca-racteriza por la hialinización/esclerosis de algunasasas capilares (lesión segmentaria) de algunos glo-mérulos (lesión focal). El número de glomérulos afec-tados y el tamaño de las lesiones es proporcional algrado de proteinuria aunque la naturaleza focal delas lesiones no siempre permite una correlaciónexacta.

    Las lesiones comienzan en el polo vascular delos glómerulos yuxtamedulares (fig. 6) por lo quepueden no ser patentes en biopsias pequeñas o su-perficiales. Inicialmente consisten en un colapso

    segmentario de paredes capilares (fig. 7) con de-pósito de proteínas plasmáticas que se suele acom-pañar de hipertrofia de podocitos en los que se acu-mulan vacuolas hialinas (fig. 8). Seguidamente seproduce un depósito hialino extracelular que confrecuencia produce sinequias con la cápsula deBowman. Las zonas no afectadas de los gloméru-los, así como los no lesionados pueden mostrardiscreta ampliación mesangial. Las lesiones evolu-cionan a esclerosis global, pero los glomerulos to-talmente hialinizados no son diagnósticos de estaentidad.

    Las técnicas de inmunofluorescencia demuestran

    depósitos de IgM y C3 que no guardan una corre-lación exacta con la disposición de las lesiones hia-linas; no suelen encontrarse otras inmunoglobuli-nas ni componentes del complemento; el depósitode IgA debe hacer pensar en una glomerulonefritis

    mesangial por depósitos de esta inmunoglobulinaque también puede demostrar lesiones hialinas seg-mentarias.

    La microscopia electrónica demuestra depósitossegmentarios de material similar al de la membranabasal y matriz mesangial que borra segmentos de laestructura capilar. Pueden encontrarse depósitos enlas lesiones hialinas que suelen ser de densidad irre-gular y acompañarse de microvesículas y cuerposcurvilíneos. Acompañando a las lesiones hialinas lospodocitos pierden sus prolongaciones, se despegan

    M. A. MARTÍNEZ GONZÁLEZ y G. USERA

    6

    Fig. 6.—Glomerulonefritis focal y segmentaria. Se observan dos glomérulos, el de la izquierda sin lesiones histológicas y el de laderecha con una ampliación mesangial segmentaria en las proxi-midades del hilio. HE 400x.

    Fig. 7.—Glomerulonefritis focal y segmentaria. Se evidencia un glomérulo con una amplia lesión mesangial que desplaza el restode las asas capilares. Obsérvese el comienzo de una sinequia conla cápsula de Bowman. HE 400x.

    Fig. 8.—Glomerulonefritis focal y segmentaria. Se puede observar una lesión hialina segmentaria asociada a podocitos con vacuo-las fucsinófilas. Masson 400x.

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    de las membranas basales y pueden aparecer conabundantes vacuolas electrondensas (fig. 9); estas le-siones se extienden en grado variable al resto de lasasas capilares.

    Existen algunas formas de glomerulosclerosis focaly segmentaria familiares en las que se han detecta-do alteraciones en genes que codifican para α-acti-na o podocina; en estos casos las lesiones morfoló-gicas son similares a las de los casos esporádicos,con la salvedad de que el número de glomérulosafectados suele ser mayor y aparecer en individuosmás jóvenes (fig. 10).

    Existen diversas variantes morfológicas que tienenimportancia pronóstica:

    Variante celular: En estos casos se encuentran le-siones segmentarias proliferativas que suelen ser másnumerosas que en los casos convencionales. Estaslesiones evolucionan a hialinizaciones segmentariasy para algunos autores no se trata de una entidadespecífica sino de una forma convencional de co-mienzo más agresivo. Esta variante se asocia a peorpronóstico.

    Variante con hipercelularidad mesangial difusa:Muestra progresión más rápida a insuficiencia renaly se caracteriza por un aumento difuso de la celu-

    laridad mesangial.

    Variante con sinequias puntiformes: En estos casosse evidencian pequeñas lesiones hialinas puntifor-mes (fig. 11), que con frecuencia afectan a una únicaasa capilar en la región del glomérulo opuesta alpolo vascular. Aunque este tipo de lesión se ha aso-ciado a mejor pronóstico, algunos estudios a largoplazo lo ponen en duda.

    Glomerulosclerosis colapsante: Se caracteriza porel colapso y esclerosis de ovillos glomerulares com-pletos que acompañan a lesiones segmentarias con-

    vencionales. Esta lesión es más frecuente en indivi-duos de raza negra. Aunque puede ser idiopática, escaracterística de la glomerulopatía de los pacientesVIH positivos. La lesión se asocia a fibrosis intersti-cial, atrofia tubular y dilatación quística de algunostúbulos que aparecen ocupados por cilindros hiali-nos (fig. 12). Ultraestructuralmente es frecuente la

    ANATOMÍA PATOLÓGICA DEL SÍNDROME NEFRÓTICO

    Fig. 9.—Glomerulonefritis focal y segmentaria. Detalle de un asa glomerular que muestra la membrana basal plegada, y marcadaampliación mesangial a partir de la matriz. Compárese el cito-

     plasma vacuolado de un podocito (a la derecha) con la imagende la figura 8. ME, original 4.800x.

    Fig. 10.—Glomerulonefritis focal y segmentaria familiar. Varón decuatro años con síndrome nefrótico; el paciente tenía un hermanoque fue diagnosticado de glomerulosclerosis focal y segmentaria,igualmente a los cuatro años de edad. Se evidencia cuatro glomé-rulos todos ellos con lesiones hialinas segmentarias. PAS 200x.

    Fig. 11.—Glomerulonefritis focal y segmentaria con lesiones pun-tiformes. Se evidencia una lesión hialina puntiforme en el polo tu-bular del glomérulo. HE 400x.

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    formación de cuerpos tubulorreticulares en los en-dotelios glomerulares. Se sospecha que la lesión ini-cial, tal vez desencadenada por una infección víri-ca, se encuentra en los podocitos en los que se hademostrado pobre detección de marcadores especí-ficos tales como la proteína del tumor de Wilms, po-docalixina y sinaptopodina. Es una lesión de muy

    mal pronóstico.

    GLOMULONEFRITIS MEMBRANOSA

    Es la causa más frecuente de síndrome nefróticoen el adulto y se caracteriza por la acumulación dedepósitos electrodensos conteniendo inmunoglobu-linas en la vertiente epitelial de las membranas ba-sales glomerulares.

    La microscopia óptica puede mostrar glomérulosnormales en los estadios, iniciales (fig. 13); la le-sión establecida muestra en los cortes teñidos con

    hematoxilina-eosina engrosamiento difuso y homo-géneo de las membranas basales de los capilares(fig. 14). Con las técnicas tricrómicas pueden adi-vinarse los depósitos, intensamente fucsinófilos enla vertiente epitelial de las membranas basales (fig.15), pero el diagnóstico por microscopia óptica de-pende de demostrar una reacción espicular de lamembrana basal que produce imágenes en «púasde peine» más visible en la periferia de los glo-mérulos (fig. 16); en cortes oblicuos las membra-nas basales muestran aspecto en «cedazo» debidoa que los depósitos de inmunocomplejos no tomanla tinción de plata que tiñe la membrana basal (fig.17). En los estadios más avanzados estas púas en-

    globan completamente los depósitos dando una

    imagen en enrejado.La inmunofluorescencia demuestra depósitos fina-mente granulares a lo largo de las paredes capilaresconstituidos por IgG (fig. 18) y cadenas ligeras deinmunoglobulinas casi en el 100% de los casos yde C3 en el 75% (fig. 19). La detección de IgA uotros componentes del complemento, tales como C4y sobre todo C1q deben hacer sospechar glomeru-lonefritis secundarias tales como glomerulonefritislúpica clase V.

    La microscopia electrónica demuestra depósitoselectrodensos homogéneos finamente granulares a lolargo de la vertiente epitelial de las membranas ba-sales glomerulares a medida que la lesión avanza,

    M. A. MARTÍNEZ GONZÁLEZ y G. USERA

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    Fig. 12.—Glomerulopatía colapsante. Se observan dos glomérulos,uno de ellos con ampliación mesangial difusa y el segundo re-traído con colapso del ovillo. Obsérvese la dilatación de túbuloscon cilindros hialinos en su luz. HE 200x.

    Fig. 13.—Glomerulonefritis membranosa estadio 1. Glomérulo quemuestra como única alteración discreta «rigidez» de las mem-branas basales. HE 400x.

    Fig. 14.—Glomerulonefritis membranosa estadio 3. Las membra-nas basales aparecen globalmente engrosadas. Compárese con lafigura anterior. HE 400x.

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    se produce una depósito de material de similar al

    de la lámina densa que va encinturando progresiva-mente los depósitos.Sobre la base de la morfología ultraestructural se

    distinguen cuatro estadios4:

    I. La lesión se limita a depósitos discretos a lolargo de la vertiente epitelial de la membrana basal(fig. 20); en este estadio, la microscopia óptica nodemuestra lesiones aunque pueden encontrarse de-pósitos en los estudios de inmunofluorescencia.

    II. Los depósitos aparecen parcialmente delimita-dos por una reacción espicular de material similar ala lámina densa. Esta fase corresponde a la apari-ción de espículas en las tinciones de plata.

    III. Los depósitos aparecen englobados por la re-

    acción espicular. Se corresponde, en microscopiaóptica, con un engrosamiento irregular de la mem-brana basal en la que todavía son fácilmente detec-tables espículas (fig. 21).

    IV. La membrana basal está muy engrosada for-mando una imagen en enrejado en la que se ob-servan depósitos residuales. Corresponde con un en-grosamiento difuso e irregular de la membrana basalen la microscopia convencional.

    Aunque los estadios descritos se corresponden engeneral con fases de la enfermedad debe tenerse encuenta que la historia natural de la enfermedad noaboca indefectiblemente a esta progresión. Están do-

    ANATOMÍA PATOLÓGICA DEL SÍNDROME NEFRÓTICO

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    Fig. 15.—Glomerulonefritis membranosa estadio 2. Obsérvese laimagen arrosariada de depósitos fucsinófilos en la vertiente epi-telial de la membrana basal. Masson 1.000x.

    Fig.16.—Glomerulonefritis membranosa estadio 2. Asa capilar quemuestra proyecciones en forma de « púas» en la vertiente epite-lial de la membrana basal. Plata-hexamina 1.000x.

    Fig. 17.—Glomerulonefritis membranosa estadio 2. Los cortes obli-cuos de la membrana basal muestran aspecto apolillado. Los es-

     pacios claros corresponden a depósitos de inmunocomplejos queno se tiñen con las técnicas de plata. Plata-hexamina 1.000x.

    Fig. 18.—Glomerulopatía membranosa. Se evidencia un depósito granular de IgG a lo largo de las paredes capilares. IF 400x.

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    cumentadas regresiones espontáneas de las lesionestanto en riñones nativos como en trasplantados conglomerulopatía membranosa subclínica del donan-te. Por otra parte, en una misma biopsia no es in-frecuente demostrar asas capilares en diversos esta-dios.

    Los estudios ultraestructurales no permiten diferen-ciar las formas primarias de las secundarias, sin em-bargo la detección de depósitos mesangiales y suben-doteliales obliga descartar enfermedades sistémicastales como el lupus eritematoso diseminado. La pre-sencia de cuerpos tubulorreticulares en las célulasendoteliales sugiere una etiología lúpica o hepatitiscrónica tratada con interferón.

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    Fig. 19.—Glomerulopatía membranosa. Depósito de C3 en las pa-redes capilares. IF 200x.

    Fig. 20.—Glomerulopatía membranosa estadio I-II. Detalle de unasa capilar que muestra depósitos electrodensos discretos en lavertiente epitelial de la membrana basal, con mínima reacción dela lámina densa. ME, original 4.800x.

    Fig. 21.—Glomerulopatía membranosa estadio III. Detalle de unasa capilar con abundantes depósitos extramembranosos y extensareacción espicular de la lámina densa. ME, original 25.600x

    Fig. 22.—Glomerulonefritis membranoproliferativa. La imagenmuestra un glomérulo con marcada ampliación mesangial a par-tir de células y de matriz, parcial colapso de las luces capilaresy engrosamiento de la membrana basal capilar. HE 400x.

    Fig. 23.—Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo I. Detallede un asa capilar con engrosamiento de paredes capilares e imá-

     genes de doble contorno. Plata-hexamina 1.000x.

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    SÍNDROME NEFRÓTICO CONGÉNITO

    La forma mejor estudiada es el denominado sín-drome nefrótico de tipo finlandés que muestra en mi-croscopia óptica dilatación tubular multifocal que pro-gresa hasta formar microquistes de epitelio aplanado.La lesión se inicia en la región yuxtamedular y afec-ta predominantemente a los túbulos proximales. Losglomérulos son inmaduros y muestran variaciones detamaño y un grado variable de esclerosis segmenta-ria o global que aumenta a medida que la enferme-dad progresa. Las alteraciones ultraestructurales sonvariables y se ha señalado que dependen del tipo demutación genética, en la mayor parte de los casos delgen que codifica la nefrina5. Los hallazgos ultraes-

    tructurales descritos con mayor frecuencia son: pér-dida de los pies de los podocitos, ampliación irregu-lar de la lámina rara interna y laminación de la láminadensa. Estudios detallados en fetos han demostradoalteraciones en la maduración de los podocitos6.

    Una segunda forma de síndrome nefrótico congé-nito a veces clasificada como tipo francés es la es-clerosis mesangial difusa, asociada a síndrome ne-frótico perinatal. La lesión es de inicio yuxtamedulary consiste en la ampliación difusa del mesangio aexpensas fundamentalmente de su matriz. Los tú-bulos sufren secundariamente atrofia que alternacon dilataciones quísticas. Esta lesión puede ser fa-

    miliar y se asocia a tumor de Wilms y lesiones ex-trarrenales en el síndrome de Denys-Drash. A me-dida que la enfermedad progresa aparecen lesionessegmentarias que avanzan a globales y se acompa-ñan de cambios crónicos tubulointersticiales. La in-munofluorescencia es negativa o demuestra débilesdepósitos de IgM. En la microscopia electrónica seevidencia ampliación de la matriz mesangial queprogresa hasta formar lesiones indistinguibles de laglomerulosclerosis segmentaria.

    Estas entidades no abarcan todas las variantes desíndrome nefrótico familiar. Ya se han citado algu-nas formas familiares infantiles de glomerulosclero-

    sis segmentaria que se acompañan de síndrome ne-frótico y que no están relacionadas con los cuadrosanteriormente descritos.

    GLOMERULONEFRITISMEMBRANOPROLIFERATIVA (GNMP)

    La GNMP se caracteriza por su imagen en mi-croscopia óptica que consiste en la ampliación delmesangio a expensas de células y de matriz, acom-pañada de engrosamiento de las asas capilares pordepósito de material de membrana basal e interpo-sición del citoplasma de células mesangiales (fig. 22).

    Desde las primeras descripciones se han separa-do tres tipos fundamentales7: I, II y III. En los tiposI y III las tinciones de PAS o de plata, confirmanel aumento de espesor de las paredes capilares de-bido al depósito de material de membrana basalcon células interpuestas, en gran parte procedentesdel mesangio, aunque se admite un componente decélulas endoteliales y monocitos circulantes. La in-terposición de prolongaciones citoplásmicas de lascélulas entre la membrana basal neoformada da imá-genes de duplicación de membranas que se han des-crito como «dobles contornos» o «vías de tranvía»en las paredes de los capilares (fig. 23). Aunque lasimágenes de hematoxilina-eosina muestran igual-mente engrosamiento de las paredes capilares, en la

    GNMP tipo II las membranas basales se tiñen muypobremente con las técnicas de PAS y plata y es di-fícil encontrar imágenes de doble contorno.

    Las GNMPs tipo I y III muestran casi constante-mente depósitos granulares de C3 a lo largo de lasmembranas basales y del mesangio; también es fre-cuente la presencia de IgG (fig. 24) y aunque másdébilmente, de IgM. Si existen depósitos de inmu-noglobulinas, suelen encontrarse también otroscomponentes iniciales de la vía clásica del com-plemento como C1q y C4. La GNMP tipo II mues-tra exclusivamente depósitos granulares de C3.

    En la GNMP tipo I el hallazgo ultraestructural ca-

    racterístico es la interposición de células entre ma-terial de membrana basal neoformado a lo largo delas paredes capilares que se acompañan de depósi-tos densos en la vertiente endotelial de la membra-na basal primitiva (fig. 25). Los mesangios muestran

    ANATOMÍA PATOLÓGICA DEL SÍNDROME NEFRÓTICO

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    Fig. 24.—Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo I. Se ob-servan depósitos granulares irregulares, preferentemente a lo largode las asas capilares. IF 400x.

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    aumento de la matriz e hiperplasia e hipertrofia desus células propias junto con depósitos electroden-sos que suelen ser discretos. Rara vez se han des-crito depósitos electrodensos en las membranasbasales tubulares. Las luces capilares pueden estar

    ocluidas por tumefacción de las células endotelialesy aumento de células inflamatorias circulantes quea veces se han sorprendido emigrando hacia el es-pacio subendotelial.

    La GNMP tipo II o enfermedad de los depósitosdensos muestra un aspecto en la microscopia elec-trónica totalmente diferente y completamente pa-tognomónico. Se observa una transformación inten-samente electrodensa de la lámina densa de lasmembranas basales de los capilares inicialmentearrosariada y segmentaria y en los estadios avanza-dos extendida a todo lo largo de las asas capilaresdando imagen en salchicha (fig. 26). Idénticas imá-

    genes pueden aparecer en mesangio, en la cápsulade Bowman y en las membranas basales tubulares.La GNM tipo III muestra ultraestructuralmente una

    imagen similar a la tipo I pero con abundantes de-pósitos subepiteliales (fig. 27). La detección de oca-sionales depósitos subepiteliales no excluye el diag-nóstico de GNMP tipo I; se duda de que el tipo IIIde GNMP sea una entidad y se tiende a creer quese trata solo de una variante peculiar del tipo I. Seha descrito un subtipo de GNMP tipo III con depó-sitos masivos de inmunocomplejos en ambas ver-tientes de la membrana basal que con tinciones deplata dan una imagen en enrejado de las paredescapilares.

    GLOMERULONEFRITIS MESANGIAL PORDEPÓSITOS DE IGA

    Aunque inicialmente descrita como una entidadhomogénea y repetitiva, La glomerulonefritis mesan-gial por depósitos de IgA se presenta con aspectosmorfológicos diversos. Más del 50% de los casos

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    Fig. 25.—Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo I. Asa ca- pilar que aparece muy engrosada, por depósito de material demembrana basal entre el que se interponen prolongaciones celu-lares y ocasionales depósitos electrodensos. ME, original 4.800x.

    Fig. 26.—Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo II. Detallede dos asas capilares que muestran la membrana basal de es-tructura nodular y con densidad electrónica muy aumentada. ME,original 12.800x.

    Fig. 27.—Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo III. Detalle

    de dos asas capilares: En la zona inferior izquierda se evidenciauna membrana basal engrosada con abundantes depósitos sub-endoteliales (flecha). En el borde superior se puede observar asacapilar con gruesos depósitos extramembranosos (puntas de fle-cha). ME, original 12.800x.

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    muestran exclusivamente ampliación difusa del me-sangio a partir tanto de proliferación mesangialcomo de depósito de matriz. Sin embargo las lesio-nes morfológicas se extienden a lesiones focales ysegmentarias, proliferativas difusas, necrotizantes yformación de semilunas. Estas lesiones son más pro-pias de casos con hematuria y/o insuficiencia renal;el síndrome nefrótico aparece preferentemente aso-ciado a ampliación mesangial (fig. 28) con escasaso nulas lesiones proliferativas o necrotizantes.

    El hallazgo imprescindible para el diagnóstico esel depósito mesangial, difuso y granular de IgA (fig.29), casi constantemente de IgA1. Con menos fre-cuencia se encuentran depósitos de IgG y C3 y el20% de los casos también evidencian depósitos de

    IgM. No es frecuente encontrar depósitos de los pri-meros componentes de la cascada del comple-mento.

    Ultraestructuralmente son característicos losgrandes depósitos electrodensos homogéneos en elmesangio y en el espacio subendotelial y parame-sangial (fig. 30). Los casos asociados a síndrome ne-frótico muestran pérdida de los pies de los podoci-tos. En estos casos resulta discutible si se trata deuna forma pura de glomerulonefritis mesangial pordepósitos de IgA o una asociación a enfermedad conmínimos cambios

    AGRADECIMIENTOS

    Los autores quieren agradecer a la Dra. YolandaRodríguez Gil su inestimable ayuda.

    BIBLIOGRAFÍA

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    ANATOMÍA PATOLÓGICA DEL SÍNDROME NEFRÓTICO

    13

    Fig.. 28.—Glomerulonefritis mesangial por depósito de IgA. Glo-mérulo de estructura conservada que muestra modera ampliaciónmesangial preferentemente a partir de células. HE 400x.

    Fig. 29.—Glomerulonefritis mesangial por depósito de IgA. Se evi-dencia un depósito mesangial de IgA. IF 200x.

    Fig. 30.—Glomerulonefritis mesangial por depósito de IgA. Deta-lle de un asa capilar que muestra depósitos densos mesangiales.ME 19.200x.

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    6. Autio-Harmainen H: Renal pathology of fetuses with congeni-tal nephrotic syndrome of the Finnish type. 2. A qualitative

    and quantitative electron microscopic study.  Acta Pathol Mi-crobiol Scand  [A]. 89: 215-222, 1981.

    7. Burkholder PM, Marchand A, Krueger RP: Mixed membranousand proliferative glomerulonephritis. A correlative light, im-

    munofluorescence, and electron microscopic study. Lab Invest 23: 459-479, 1970.

    M. A. MARTÍNEZ GONZÁLEZ y G. USERA

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    TEMA 2

    Manejo general del síndrome nefróticoR. Alcázar*, J. M. López Gómez** y F. Rivera****Unidad de Nefrología, Hospital de Fuenlabrada. Madrid. **Servicio de Nefrología. Hospital Gregorio Marañón. Madrid. ***Serviciode Nefrología. Hospital General de Ciudad Real.

    NEFROLOGÍA. Volumen 27. Suplemento 2. 2007

    RESUMEN

    Edema. La aparición de edema en el síndrome nefrótico es el signo clínico más lla-

    mativo y suele ser el motivo de consulta, especialmente en niños. Los mecanismos im-plicados en su génesis no están del todo aclarados e intervienen mecanismos hidros-táticos por disminución de la presión oncótica plasmática y mecanismos glomerularesy tubulares que favorecen la retención de Na y H2O. Se piensa que todos ellos jue-gan un papel, si bien la retención primaria de Na independientemente de la volemiapredomina en la mayoría de los casos. Sólo en un número pequeño de pacientes conprofunda hipoalbuminemia tienen más trascendencia los mecanismos hidrostáticos pro-puestos en la teoría clásica o de hipovolemia. El edema severo y sintomático del sín-drome nefrótico se trata con medidas higiénico-dietéticas y fármacos. El objetivo deltratamiento no es tanto conseguir la desaparición completa de los edemas, sino redu-cirlos a un nivel tolerable1. El tratamiento se resume en los siguientes puntos:

    1. Restricción de sal a 2-4 g/24 h .

    2. Descanso prolongado en decúbito supino o en sedestación, con las piernas le-vantadas en los pacientes en anasarca .

    3. Diuréticos en la mayoría de los casos. Existe resistencia a la acción de los diu-réticos del asa, por lo que tienen que utilizarse dosis más altas. .Cuando no hay respuesta a dosis altas de diuréticos del asa se recomienda:

    a. Asociar tiazidas .

    b. Administrar diuréticos de asa en perfusión intravenosa adosis de furosemida (20-40 mg/hora) o torasemida (10-20 mg/hora).

    c. Asociar albúmina . De forma empírica se ha aconsejado re-

    servar la asociación de albúmina con diuréticos en aquellos pacientes conhipoalbuminemia severas (albúmina < 2 g/dL), especialmente si hay datos dehipovolemia.

    d. Asociaciar IECAs y/o ARA-II .

    e. Ultrafiltración.

    Bloqueo del sistema renina-angiotensina Hipertensión. La mayoría de las nefro-patías glomerulares proteinúricas cursan con hipertensión y deterioro progresivode función renal. La magnitud de la proteinuria y el control tensional son mar-cadores de riesgo para complicaciones renales y cardiovasculares. La activacióndel sistema renina angiotensina juega un papel de primer orden en la progresión

    Nivel de evidencia: D

    Nivel de evidencia: D

    Nivel de evidencia: C

    Nivel de evidencia: B

    Nivel de evidencia: B

    Nivel de evidencia: B

    Nivel de evidencia: C

    15

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    de las nefropatías glomerulares con proteinuria persistente donde la angiotensinaII es el principal responsable2. En los últimos años se han realizado numerososensayos clínicos controlados que han demostrado la superioridad del bloqueo delsistema renina-angiotensina (inhibidores del enzima de conversión o antagonistasde los receptores de la angiotensina II) para controlar la presión arterial, dismi-nuir la proteinuria y enlentecer la evolución de la insuficiencia renal progresiva,comparados con otros antihipertensivos2. El bloqueo combinado es así mismo se-guro y eficaz cuando fracasa la monoterapia3. El uso de diuréticos, la dieta hi-posódica y la asociación de otros antihipertensivos (calcioantagonistas no dihi-dropiridínicos) potencian el efecto sobre el control tensional, la reducción de laproteinuria y la protección renal. Los efectos secundarios más importantes son eldeterioro agudo de la función renal e hiperpotasemia, generalmente asociados ainsuficiencia renal, estenosis de arteria renal o administración conjunta de antiin-flamatorios no esteroideos, betabloqueantes o antialdosterónicos4.

    Dieta e hiperlipemia. La ingesta calórica debe estar en torno a las 35 kcals/kg/díapara garantizar una adecuada síntesis hepática de proteínas, evitando tanto la res-tricción de proteínas como la dieta hiperproteica. El tratamiento de la hiperlipemiaes importante y se basa en la dieta y en uso de estatinas5, 6.

    Insuficiencia renal aguda. Alrededor de un 30% de los pacientes con síndromenefrótico tiene un moderado deterioro de la función renal ocasionado por la dis-minución de la permeabilidad de los capilares glomerulares por la fusión de lospodocitos y oclusión de los poros epiteliales de la barrera de filtración glomeru-lar. Afortunadamente una pequeña proporción desarrolla un fracaso renal agudoen el inicio de la enfermedad glomerular o en el transcurso de la evolución que

    empeora el pronóstico. Este fracaso renal agudo se debe a varias causas: deple-ción de volumen, necrosis tubular aguda por isquemia, sepsis, edema intrarrenal,trombosis de vena renal, proliferación extracapilar, glomeruloesclerosis colapsan-te y nefritis alérgica o tóxica por fármacos (diuréticos, antibióticos, bloqueantesdel sistema renina angiotensina y antiinflamatorios no esteroideos). El tratamientodepende de la causa y del mecanismo subyacente7.

    Infecciones. Los pacientes con síndrome nefrótico son muy susceptibles a la in-fecciones de todo tipo, especialmente bacterianas, y son una causa importante demorbi-mortalidad. Aparecen más frecuentemente en niños, especialmente en la de-nominada nefropatía por cambios mínimos, si bien cualquier nefropatía glomerularque ocasione síndrome nefrótico se puede complicar con algún tipo de infección,también en edades adultas. Los gérmenes más frecuentes son bacterias encapsula-

    das, entre las que destaca el Streptococus pneumoniae pero también pueden estarocasionadas por otros gérmenes Gram + Gram – e incluso algunos virus. El tipo deinfección más frecuente es la peritonitis espontánea. Se favorece por la existencia defactores locales (acumulo de líquidos) y sistémicos (alteraciones inmunitarias). El tra-tamiento se basa en la adecuada combinación de antibióticos8.

    Hipercoagulabilidad. La trombosis de la vena renal y, en general, los fenómenostromboembólicos constituyen una de las complicaciones más graves del síndromenefrótico. Las trombosis más frecuentes son la renal y la de miembros inferiores, sien-do frecuente el embolismo pulmonar. Las trombosis arteriales pueden aparecer perocon menos frecuencia. La incidencia varía según el método de detección empleadoy oscila entre el 55% y el 60%. El riesgo de desarrollar una trombosis venosa pro-funda aumenta en la hipoalbuminemia grave (albúmina < 2 g/dL), proteinuria supe-rior a 10 g/24 h al día y valores de antitrombina III inferior al 75% de lo normal.

    R. ALCÁZAR y cols.

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    Los pacientes con nefropatía membranosa y glomerulonefritis mesangiocapilar son losque tienen más riesgo de complicaciones tromboembólicas. La disminución de anti-trombina III es de especial importancia. Entre otros mecanismos propuestos para ex-plicar el estado de hipercoagulabilidad se incluyen: alteraciones de la cascada de lacoagulación y de la fibrinolisis así como disfunción de las plaquetas y del endotelio9.Además, la formación de inmunocomplejos y la administración de diuréticos y este-roides favorecen su aparición. Las recomendaciones a reseñar son las siguientes:

    1. No se aconseja efectuar técnicas de imagen de rutina para descartar trombosisde vena renal .

    2. No está indicada anticoagulación profiláctica a todos los pacientes con síndro-me nefrótico .

    3. Los pacientes con nefropatía membranosa, proteinuria masiva y albúmina < 2

    g/dL, puede ser beneficiosa la anticoagulación profiláctica, especialmente si exis-te un factor de riesgo adicional .

    4. Ante cualquier fenómeno tromboembólico se recomienda la anticoagulación, al menos 6-12 meses .

    BIBLIOGRAFÍA

    1. Rivera F, Alcázar R, Egido J, Peces R, Pérez-García R, Praga M, Valera A: Síndrome nefrótico. En: Nor-mas de Actuación Clínica en Nefrología. Harcourt Brace de España, S. A., 19-28, 1998.

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    clinical management. Thromb Res 118: 397-407, 2006.

    Nivel de evidencia: CNivel de evidencia: A

    Nivel de evidencia: C

    Nivel de evidencia: C

    Nivel de evidencia: C

    MANEJO GENERAL DEL SÍNDROME NEFRÓTICO

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    EDEMA

    El fenómeno fisiopatológico central del síndromenefrótico radica en el aumento de la permeabili-dad glomerular y la consiguiente pérdida de pro-teínas por la orina. El resto de las alteraciones quese describen en el síndrome nefrótico son conse-cuencia directa de esta proteinuria masiva. La apa-rición de edemas es el signo clínico más llamati-vo y suele ser el motivo de consulta, especialmenteen los niños. Es un edema blando, con fóvea y quese acumula en zonas declives (pies, sacro), y enregiones con presión tisular pequeña, como en laregión periorbitaria. A medida que el edema pro-gresa puede aparecer ascitis, derrame pleural, ha-

    bitualmente bilateral e incluso edema genital y ana-sarca. No ocurre edema pulmonar a menos queexista alguna otra condición sobreañadida (insufi-ciencia renal o cardíaca).

    Los mecanismos implicados en la génesis de losedemas no están del todo aclarados y en él inter-vienen mecanismos hidrostáticos por disminuciónde la presión oncótica plasmática y mecanismosglomerulares y tubulares que favorecen la retenciónrenal de Na y H2O. En la teoría clásica o de hi-povolemia, el edema se forma como consecuenciade la retención renal de H2O y Na inducida por ladepleción intravascular secundaria a la disminución

    de la presión oncótica por la hipoalbuminemia. Elvolumen plasmático se normaliza gradualmente aexpensas de un aumento del espacio extracelularen forma de edemas1. Sin embargo en las dos úl-timas décadas se ha constatado que la lesión renalque conduce a la proteinuria favorece una reab-sorción tubular de Na independiente de la situa-ción hemodinámica, en lo que constituye la teoríade expansión de volumen o hipervolemia2. La ma-yoría de los pacientes con síndrome nefrótico tie-nen un volumen intravascular normal o elevado3.Sólo algunos pacientes, especialmente niños connefropatía de cambios mínimos, presentan datos su-

    gerentes de contracción de volumen intravascular,evidenciado por hipovolemia4, secreción estimula-da de renina-angiotensina y una respuesta natriu-rética a la expansión plasmática5-7. Además, los pa-cientes con nefropatía por cambios mínimos queresponden al tratamiento esteroideo, comienzan aexcretar Na sin que haya cambiado las cifras de al-buminemia2 y en la nefrosis experimental unilate-ral por puromicina, puede demostrarse una marca-da retención de Na por parte del riñón afecto, enausencia de hipoalbuminemia8. Los factores intra-rrenales responsables de la retención de Na sontanto glomerulares a través de la reducción del co-eficiente de filtración (Kf) y del filtrado glomerular,

    como tubulares, localizados fundamentalmente enel túbulo colector renal, ya que se ha descrito unaresistencia relativa al péptido atrial natriurético9 porun aumento en la actividad de la fosfodiesterasa delos túbulos colectores y un incremento en la acti-vidad de la bomba Na-K-ATPasa del túbulo colec-tor cortical10. Recientemente se ha descrito un in-cremento en la reabsorción de Na en el túbuloproximal a través de hiperactividad del intercam-biador Na+-H+ (NHE3)11. La inflamación intersti-cial y la infiltración de células inflamatorias en elintersticio renal se ha relacionado con la liberaciónlocal de mediadores que favorecen la reabsorciónde Na mediante interrelaciones complejas entre lascélulas inmunes, células vasoactivas y estrés oxi-

    dativo tanto en el glomérulo como en el túbulorenal2. La figura 1 resume los mecanismos etiopa-togénicos. Se piensa que todos ellos juegan unpapel, si bien la retención primaria de Na inde-pendientemente de la volemia predominaría en lamayoría de los casos. Sólo en un número peque-ño de pacientes con profunda hipoalbuminemia,tienen más trascendencia los mecanismos hidrostá-ticos propuestos en la teoría clásica o de hipovo-lemia. Esta situación es más frecuente en niños connefropatía por cambios mínimos y, según algunosautores, se corresponde con aquellos casos en losque no habría infiltrado inflamatorio intersti