Tétano

DISCIPLINA: Moléstias Infecciosas e Tropicais RCG0434

Gilberto Gambero GasparMédico Infectologista HCRP-FMRP-USP

Médico Coordenador da CCIH HCRP-USP

Objetivos do aprendizado

• Epidemiologia.

• Características do agente etiológico.

• Fatores de risco.

• Manifestação clínica.

• Diagnóstico.

• Tratamento e prevenção.

Introdução

• Doença infecciosa aguda;

• Não contagiosa;

• Previnível pela vacinação;

• Ação de uma exotoxina;

• Alta mortalidade (> idade mais avançada).

Epidemiologia

• Anos de 2013 a 2018: foram registrados 1.512 casos de tétano acidental no

país sendo:

– 214 na Região Norte (14,2%).

– 444 na Nordeste (29,4%).

– 355 na Sudeste (23,5%).

– 315 na Sul (20,8%).

– 184 na Região Centro-oeste (12,2%).

• O coeficiente de incidência apresentou uma variação de 0,14 em 2013 para

0,10 por 100.000 habitantes em 2018.

• 70% dos casos: faixa etária de 30 a 69 anos de idade.

Epidemiologia

Epidemiologia

Epidemiologia

Epidemiologia

• A maioria dos casos de tétano acidental ocorreu

nas categorias:

– aposentado-pensionistas, trabalhador agropecuário,

seguidas pelos grupos de trabalhador da construção

civil (pedreiro), estudantes e donas de casa.

• Aumento da ocorrência de casos na zona urbana.

• A letalidade mantém-se acima de 30%, sendo mais

representativa nos idosos.

Agente etiológico

• O Clostridium tetani;

• Bacilo gram-positivo;

• Esporulado e anaeróbico;

• 4 a 10μm de comprimento;

• Alta resistência: esporos que lhe permitem

sobreviver no meio ambiente por vários anos.

Clostridium tetani

Fonte: CAVALLINI JAMES / BSIP / SCIENCE PHOTO LIBRARY

Modo de transmissão

• O C. tetani é normalmente encontrado na

natureza, sob a forma de esporo:

– pele, fezes, terra, galhos, arbustos, águas

putrefatas, poeira das ruas, trato intestinal dos

animais (especialmente do cavalo e do homem,

sem causar doença).

– Materiais enferrujados , madeiras, etc...

Modo de transmissão

Modo de transmissão

Introdução de esporos em solução de continuidade da

pele e mucosasCondição de anaerobiose

Esporos transformam-se em forma vegetativa

Tetanolisina+

Tetanopasmina

Condições que favorecem ao seudesenvolvimento do microrganismo:

Tecidos desvitalizados, corpos estranhos,isquemia e infecção contribuem paradiminuir o potencial de oxirredução e,assim, estabelecer as condições favoráveisao desenvolvimento do bacilo.

Modo de transmissão

• Período de incubação:

– É o período que o esporo requer para germinar,

elaborar as toxinas que vão atingir o sistema

nervoso central (SNC),

– Varia de 1 dia a alguns meses, mas geralmente é de

3 a 21 dias.

– Quanto menor for o tempo de incubação, maior a

gravidade e pior o prognóstico.

Modo de transmissão

• Período de transmissibilidade: Não há transmissão direta de

um indivíduo para outro.

• Suscetibilidade e imunidade:

– A suscetibilidade é universal.

– A imunidade permanente é conferida pela vacina.

– Vacinação: Recomendam-se 3 doses e 1 reforço a cada 10 anos,

ou a cada 5 anos, se gestante.

– Os filhos de mães imunes apresentam imunidade passiva e

transitória até 4 meses.

Como estamos em relação a vacinação?

TODOS VACINADOS PARA TÉTANO?

Fisiopatogenia

• Resulta de uma frequência rápida (tempo menor entre cada

estímulo), existindo ainda tensão na fibra quando ocorrer o

próximo estímulo.

• Um estímulo continuado manterá a tensão no músculo alta

até que ocorra a fadiga.

Fisiopatogenia

Condição de anaerobiose

Transformação do esporo em forma vegetativa (seis horas).

Produção da toxina tetanospasmina

Fisiopatogenia

Fonte: Tratado de Infectologia, 2002

Fisiopatogenia

Manifestação clínica

• O tétano é uma Infecção causada pela sua

toxina através de ferimentos ou lesões de pele.

• Formas do tétano:

– Generalizada.

– Localizada.

• Vamos dar ênfase ao Tétano acidental.

Tétano acidental

• Febre baixa ou ausente.

• Hiperreflexia, espasmos e contraturas dos músculos.

• Hipertonia dos músculos: masseteres (trismo e riso

sardônico), pescoço (rigidez de nuca), faringe

ocasionando dificuldade de deglutição (disfagia),

contratura muscular progressiva.

• Os espasmos são desencadeados espontaneamente

ou aos estímulos (tátil, sonoro, luminoso, etc...)

Tétano acidental

Opistótono

Tétano acidental

Riso sardônico

Tétano acidental

• Período de infecção: em média de 2 a 5 dias.

• Período toxêmico:

– Sudorese pronunciada.

– Pode haver retenção urinária por bexiga neurogênica.

– Contrações tônico-clônica ocorrem sob estímulos

externos.

• Lucidez do paciente e ausência de febre ou febre

baixa.

Diagnóstico

Diagnóstico Clínico

Exames complementares (complicações)

Fatores de risco para aquisição do tétano

Caso Clínico

Anamnese/Exame Físico

ID: Paciente J. M. B., masculino, 84 anos, agricultor, morador

da zona rural, procedente de Guajará-RO.

Queixa: Rigidez muscular intensa há 2 dias

HMA: Referia dor muscular intensa associado a rigidez de

vários grupos musculares, associados a abalos. Não

apresentou febre em nenhum momento. O quadro tinha

caráter progressivo.

Ex. Físico: hiperexcitabilidade em todo sistema nervoso

associado à disfagia, trismo, riso sardônico, rigidez de nuca,

de toda região dorsal e de membros, abdome em tábua e

crises de contraturas. Presença de lesão perfurativa em pé

direito com saída de pús.

Antecedentes: tabagismo de ½ maço de cigarros/dia por 40

anos (nunca fumou cigarro de palha). Etilismo de 2 garrafas de

cerveja por semana. Referia que há 5 dias antes do início do

quadro teve perfuração em pé direito com um pedaço de

madeira. Última vacina para tétano há 30 anos.

Exames Complementares

Questões:

1-Quais as suas hipóteses diagnósticas?

2-Quais os exames complementares vocêsolicitaria?

Hemograma:

Hb: 14 g/dl; leucócitos: 21000; BA:14%; 122000 plaquetas.

Creatina Fosfoquinase (CPK): 3000 U/L

Uréia: 120 mg/dl

Creatinina: 2,4 mg/dl

ESTABELECIDO O DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE TÉTANO

ACIDENTAL E SUS COMPLICAÇÕES

Diagnóstico diferencial

• Meningites.

• Tetania.

• Raiva.

• Intoxicação pela estricnina.

• Histeria.

• Intoxicação pela metoclopramida e por neurolépticos.

• Processo inflamatório de boca ed faringe.

• Doença do soro.

Complicações do tétano

• Complicações infecciosas:

– Pneumonia.

– Infecção do trato urinário.

– Bacteremias.

– Infecções de pele e partes moles.

– Infecção primária de corrente sanguínea.

Complicações do tétano

• Complicações não infecciosas:

– Rabdomiólise.

– Desidratação.

– Insuficiência renal aguda.

– Hipertensão arterial.

– Disautonomia (taquicardia, taquipneia, etc...).

– Fraturas (ex. vertebrais).

– Ascidente vascular cerebral.

– Trombose venosa profunda e TEP.

Tratamento

• O doente deve ser internado em unidade assistencial

apropriada (redução de estímulos):

– Mínimo de ruído, de luminosidade, com temperatura estável

e agradável.

• Casos graves têm indicação de terapia intensiva.

• Manejo de complicações e consequente redução das

sequelas e da letalidade.

• Cuidados dispensados pela equipe médica e de

enfermagem experientes nesse tipo de enfermidade.

Tratamento

• Princípios básicos no tratamento do tétano:

– Sedação do paciente;

– Neutralização da toxina tetânica;

– Antimicrobiano sistêmico (erradicação C. tetani).

– Desbridamento do foco infeccioso.

– Medidas gerais de suporte.

– Evitar e tratar as complicações.

Tratamento

• Princípios básicos no tratamento do tétano:

Sedação: benzodiazepínicos e miorelaxantes (ex.

Diazepam, midazolam, etc...).

– Objetivos da sedação:

• Controlar as contraturas.

• Reduzir complicações (ex. fratura e rabdomiólise).

Tratamento

• Princípios básicos no tratamento do tétano:

Neutralização da toxina tetânica: imunoglobulina

humana antitetânica (IGHAT) ou soro antitetânico

(SAT).

Tratamento

• Princípios básicos no tratamento do tétano:

Antimicrobiano sistêmico (erradicação C. tetani):

Penicilina Cristalina ou Metronidazol (7 a 10 dias).

– Objetivos da sedação:

• Atuação direta no C. tetani.

• Redução da produção de toxina.

Tratamento

• Princípios básicos no tratamento do tétano:

Desbridamento do foco:

– Limpar o ferimento com soro fisiológico ou água e

sabão.

– Fundamental retirar qualquer corpo estranho ou

tecido desvitalizado.

– Fazer a remoção fazer nova limpeza.

Medidas gerais de suporte

• Quarto individual.

• Manipular o paciente somente o necessário.

• Instalar oxigênio, aparelhos de aspiração e de suporte ventilatório.

• Garantir a assistência por equipe multiprofissional e especializada.

• Realizar punção venosa (profunda ou dissecção de veia).

• Sedar o paciente antes de qualquer procedimento.

• Manter as vias aéreas permeáveis.

• Realizar a hidratação adequada.

• Profilaxia para TVP.

• Prevenção de escaras.

• Analgesia.

Prevenção

• Manter a carteira vacinal em dia.

• Evitar ocorrência ferimentos:

– Uso de calçados.

– Uso de luvas na manipulação de objetos pontiagudos (ex.

prego)

– Evitar manipular materiais enferrujados.

• Caso haja ferimento lavar imediatamente.

Tétano

Tétano

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Dúvidas

OBRIGADO