Tríptico FA definitivo corregido4sagunto.san.gva.es/documents/7967159/7992985/Tríptico+FA...EPOC,...
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Dr.J.NocedaBermejoSERVICIODEURGENCIAS
Dr.E.CasabánRos
SECCIÓNDECARDIOLOGÍA
Dr.S.FerrandisBadíaUNIDADDEMEDICINAINTENSIVA
Dr.R.GonzálezEspadas
ATENCIÓNPRIMARIA
a c t u a l i z a c i ó n 2 0 1 7
Guía para el manejo en Urgencias
FIBRILACIÓN AURICULAR
CLASIFICACIÓN DE LA ARRITMIA
Una anamnesis detallada permitirá un estudio diagnóstico bienplanificadoyorientado,quesirvadeguíaeficazparaeltratamiento.
ACTITUD GENERAL DE TRATAMIENTO
EnUrgenciasdebemostambiénconsideraralospacientessegún:§ Situaciónhemodinámica.§ Tiempodeevolucióninferiorosuperiora48h.§ Cardiopatíaestructuraldebase(HVI,enfermedadcoronaria,
IC,valvulopatíasseveras,trastornosdeconducciónIV).§ Riesgotromboembólico.
• Noconocidahastaelmomento.
FAdiagnosZcadaporprimeravez
• Autolimitada,terminaantesde7días.
FAparoxísZca
• Dura≥7díasoserequiereterminarlaporcardioversión.
FApersistente
• Hadurado≥1añocuandosedecidecontroldelritmo.
FApersistentedelargaduración
• SiseoptapornocardioverZrofracasanlosintentos.FApermanente
• Cardioversióneléctrica(CVE)+Tromboprofilaxis.
InestabilidadHemodinámica
• Controldelritmoymantenimiento+Tromboprofilaxis.
FA<48horas
• Controldelafrecuenciacardiaca+Tromboprofilaxis.
FA>48hodeZempoincierto
TROMBOPROFILAXIS
Lanecesidaddeanticoagulaciónsebasaenelriesgodeembolismoy no si se mantiene o no el ritmo sinusal. Ante toda FA enUrgencias debemos valorar siempre de inicio la necesidad deanticoagulacióndelospacientes:
CHA2DS2-VASc(riesgodeACV)
CONTROL DEL RITMO
A favor de perseguir la restauración del ritmo sinusal (duracióninferiora48horas)encontramos:§ Primerepisodio.§ FAparoxística.§ FAqueproducesintomatologíagrave.§ FAenjóvenessintomáticos.§ FAsecundariaaenfermedadtransitoriaocorregible.§ Eleccióndelpaciente.
• SiempreanZcoagular.
Valvulopahamitraloprótesisvalvular
• 0puntos:Nada.• Hombrey≥1punto:AnZcoagular.• Mujery≥2puntos:AnZcoagular.
FAnovalvular:escalaCHA2DS2-VASc
Factorderiesgo Puntos
CICCodisfunciónVI(FEV1≤40%) 1HHTA 1A2Edad≥75años 2DDM 1S2ACV/AIT/tromboembolismosistémico 2VEnfermedadvascular(IAM,enf.arterialperif.oaórtica) 1AEdadentre65y74años 1ScSexofemenino 1
CARDIOVERSIÓNELÉCTRICA(CVE)
CARDIOVERSIÓNFARMACOLÓGICA(si<48h)
• Inestabilidadhemodinámica• TA<90/50odescensosintomáZcode30mmHg.• Disfunciónorgánica:• AngorseverooICgrave.• Oligoanuria.• Hipoperfusiónperiférica.• Niveldeconcienciareducido.• AcidosislácZca.
• FA<48horasconconsenNmientoinformado(valorarcontactoUCI).
Indicaciones
• Monitorizaciónycontroldevíaaérea(guedel,ambú,O2).• HBPM(ENOXAPARINA1mg/Kgsc).• Analgesia(FENTANILO1-3μg/Kgiv).• Sedación(ETOMIDATO0.1mg/Kgivy/oMIDAZOLAM(0.05-0.1mg/Kgiv).• CVEsincronizada200J-200J-360J(monofásico,conparchesdemarcapasostranscutáneo).• MonitorizaciónECGyhemodinámica3horasposteriores.• SinoreversiónorecurrenciaprecozconsiderarelusodeAMIODARONAadosishabituales.
Procedimiento(enBoxdeCríZcos)
• FLECAINIDA2mg/Kgivdurante10-20'• Nocontrolen4-6h:CVE(valorarcontactoUCI).
NoCardiopaha
• AMIODARONA5mg/Kgiven30',seguidodeinfusióniva50mg/h.• Nocontrolen12-24h:CVE(valorarcontactoUCI8am).
• AlternaZva:VERNAKALANT3mg/kgen10'(repeZblea2mg/Kgen15').ContraindicadaenTAS<100,estenosisaórZcagrave,SCAenmesprevio,QTlargooICNYHAIII-IV).
Cardiopahaestructural
MANTENIMIENTODELRITMOSINUSAL
CONTROL DE LA FRECUENCIA CARDIACA
Afavordelcontroldelafrecuencia(80-100lpm)encontramos:§ Tiempodeevoluciónincierto.§ Recurrenciaprecoz.§ Imposibilidadderecuperarritmosinusalestable.§ Valvulopatíamitral.§ FAenancianosbientolerada(consíntomasmenores).§ Rechazodelpacientealacardioversión.
• Nodartratamiento
1erepisodiooFAbientoleradainfrecuente
• TirotoxicosisoFAinducidaporejerciciooestrés:• PROPRANOLOL10-40mgcada8hvo• BISOPROLOL2.5-10mgcada24hvo• NoCardiopaZa:• FLECAINIDA100mgcada12hvo(deelección)• PROPAFENONA150mgcada8hvo• DRONEDARONA400mgcada12hvo• CardiopaZaoFAdescompensadaenmesprevio:• AMIODARONA200mgcada24hvo
FAmaltoleraday/ofrecuente
• BISOPROLOL5-10mgvo(deelección)• METOPROLOL2.5-5mgiven2'(máx.3dosis)• Nocontrol:asociarDIGOXINAiv
HTAaislada,c.isquémica,hiperZroidismo
• VERAPAMILO5mgiven2'(máx.2dosis)• Nocontrol:asociarDIGOXINAiv
EPOC,asma,arteriopahaperiférica
• TtoIC+DIGOXINA0.25mgivcada2h(máx.1.5mg)• Nocontrol:asociarBISOPROLOL2.5mgvo• Nocontrol:asociarAMIODARONAiv
IC
CRITERIOS DE DERIVACIÓN E INGRESO
Elcriteriomás importanteparatomar ladecisióndedarelaltaaunpacientedesdeUrgenciaseslapersistenciaonodesíntomas.Demodogeneral,lospacientesasintomáticosopocosintomáticospodránserderivadosaAtenciónPrimariaoCardiología,mientrasquelossintomáticosdeberíaningresar.
• BISOPROLOL2,5-10mgcada24hvo• DILTIAZEMRETARD120-180mgcada12hvo• DIGOXINA0.125-0.25mgcada24hvo
Controlcrónicodelafrecuenciacardiaca
• FAconocidaasintomáZca.• FAconocidatrascontroldelafrecuenciacardiaca.• FAconocidatrasrestauracióndelritmosinusal.• Pacientesnosubsidiariosdetratamientosadicionales.
CriteriosdeDerivaciónaAtenciónPrimaria
• PrimerepisodiodeFA(noestudiada).• FAconbuencontroldelafrecuenciaquenoseconsiguereverZr,paraCVEprogramada.• Pacientesquerequierencambioenestrategias.
CriteriosdeDerivaciónaC.Esp.Cardiología
• PacientessintomáZcos(angina,disnea)apesardeltratamiento.• PacientespocosintomáZcosperocontaquiarritmiapersistente(FCmedia>120lpm)apesardetratamientocompleto(almenosdosfármacosparacontroldeFC).
CriteriosdeIngresoensaladeMI
• Complicaciones(TEP,ACV,ICgrave,SCA).• Inestabilidadhemodinámica(trasCVE).• FAenWolff-Parkinson-White.• FAbloqueada.• Arritmiasgraves(TV,flu}er)trasintentodecardioversiónfarmacológica.
CriteriosdeContactoconUCI