Trombose Precoce De Artéria Poplítea Por Clamp Arterial Relato de
Transcript of Trombose Precoce De Artéria Poplítea Por Clamp Arterial Relato de
TROMBOSE PRECOCE DE ARTERIAPOPLf'TEA POR CLAMP ARTERIALRELATO DE DOIS CASOS
Francisco Angelo Simi *Roberto Lago **Antonio Carlos Simi * * *
Relatamos 2 casos de lesao traumatica da arteria po-pI/tea, produzida pelo clamp arterial convencional. Nop6s-operat6rio imediato, nao obstante a perviedade do en-xerto femoro-popl/teo, havia evidente isquemia do mem-bra operado. A angiografia p6s-operat6ria e 0 ato cirurgicocaracterizaram e comprovaram que houve fratura da placaateromatosa e trambose arterial no segmento correspon-dente a colocar;ao do clampe arterial, alguns centimetrasabaixo da implantar;ao distal do enxerto. Em ambos os ca-sos a reoperar;ao obteve sucesso e consistiu em tromboen-darterectomia e plastia das arterias com remendo. Commedida preventiva, propomos alternativas para os metodoshabituais de oclusao arterial.
Unitermos: Isquemia dos membros inferiores. Trambosearterial. Enxertos arteriais. Endarterectomia.
Trabalho realizado no Hospital do Servidar Publico Muni-Cipal de Sao Paulo. Servic;o de Cirurgia Vascular.
Medico-estagiario. Cirurgiao Vascular do Hospital da Benefi-cencia Portuguesa de Bauru.Medico-assistente licenciado. Superintendentc do Inamps-SP.Medico-Chefe do Servic;ode Cirurgia Vascular.
Os maus resultados que seguem as cirurgias de revas-cularizac;ao arterial par derivaC;ao no segmento femora-po-pliteo ocorrem, quase invariavelmente, por trombose dapr6tese implantada. As falhas tecnicas sao aventadas com aprincipal causa do insucesso (2, 3,4).
o objetivo deste trabalho e relatar 2 casos de isque-mia aguda ap6s revascularizac;ao dos membros inferiores,decorrentes de lesao da arteria poplitea ao nivel do clampea-mento distal, nao obstante perfeita perviedade do enxertorealizado. Sao propostas alternativas para os metodosconvencionais de oclusao das arterias abaixo do ligamentainguinal.
Caso 1: A. S., RH 32390, branco, 58 anos, foi admit i-do no Servic;o de Cirurgia Vascular do Hospital do ServidarPublico Municipal de Sao Paulo com queixa de claudicac;aointermitente progressiva do membro inferior direito ha 2meses. Apresentava antecedentes de hipertensao moderadaarterial e enxerto femora-popliteo patente no membro infe-rior esquerdo, realizado ha 3 anos. Tabagista ha mais de 40anos. A propedeutica arterial no membro inferior direito,mostrava ausencia de pulsos popliteo pedioso e tibial pos-terior. Havia hipertrafia ungueal dos pododactilos e rarefa-c;ao de pelos no terc;o distal da perna. No membro inferioresquerdo, a excec;ao do pulso tibial posterior, todos os de-mais eram palpaveis. 0 indice de pressao perna/brac;o obti-do com auxl1io do Doppler ultra-som era de 0,3. Os exa-mes laboratoriais de rotina e 0 exame cardio16gico nada re-velaram de interesse. No estudo angiografico havia obstru-C;aoda arteria femoral superficial ireita desde a sua emer-gencia ate 0 canal dos adutores, com reenchirnento da arte-ria poplitea acirna do joelho e das arterias tibial anterior eperaneira. Foi submetido a enxerto arterial femoro-popli-teo com veia safena interna aut6gena invertida. No p6s-operat6rio irnediato, 0 paciente evoluiu com enxerto per-vio, evidenciado pela palpac;ao de pulso em seu trajeto e pe-10 auxilio do Doppler ultra-som. Nao obstante, havia evi-dente isquemia do pe direito, intensamente palido, frio eausencia de pulsos popliteo e distais. A angiografia p6s-operat6ria confrrmou a perviedade do enxerto, mas revela-va obstruC;ao da arteria poplitea, cerca de 2 cm abaixo daanastomose distal, correspondente ao ponto de clampea-mento arterial (Fig. 1). Na reoperaC;ao constatou-se fraturae descolamento de placa ateromatosa, alem de tromboselocal. Procedeu-se a tramboendarterectomia segmentaraberta com fixac;ao da placa ateromatosa distal e remendo(patch) com material sintetico. A evoluc;ao foi boa, comdesaparecimento dos sinais de isquemia e presenc;a de pul-so palpavel na arteria pediosa. 0 indice de pressao passou a0,9.
Caso 2: H.S.B., RH 34956, masculino, pardo, 57anos, foi admitido no Pronto Socorro do Hospital do Ser-vidor PUblico Municipal de Sao Paulo, com dor de repouso
de origem isquemica ha 10 dias, localizada no membro in-ferior direito. Apresentava antecedentes de c1audicarraointermitente no membro inferior direito M 5 meses e an-gina pectoris. Tabagista ha 40 anos. 0 exame fisico, espe-cificamente nos membros inferiores, mostrava hipertrofiaungtieal, e cianose de podadactilos no membro inferior di-reito. Ausencia de pulsos poplfteo, tibial posterior e pedio-so bilateralmente. 0 indice de pressao no membro inferiordireito era de 0,2. 0 estudo angiografico revelou obstru-rrao segmentar da arteria femoral superficial direita, desdea sua emergencia ate 0 canal dos adutores. Havia reenchi-mento da arteria poplftea acima do joelho e da arteriaperoneira. Foi submetido a enxerto arterial femoro-popli-teo acima do joelho. com veia safena interna aut6gena in-vertida. No p6s-operatorio imediato nao houve qualquermelhora c1inica, embora evoluisse com enxerto funcionan-te, evidenciado pela palparrao de pulso em seu trajeto e peloauxlllo do Doppler ultra-som. Persistiam os sinais de isque-mia do pEl direito. A angiografia de controle confrrmou aperviedade do enxerto e constatou obstrurrao segmentar daarteria poplftea, 2 centimetros abaixo da anastomose distal,ate a interlinha articular do joelho.
Na reoperarrao havia fratura e descolamento da placaateromatosa no ponto correspondente ao clampeamento,alem da trombose local. Foi realizada a tromboendarterec-tomia segmentar aberta da arteria poplftea, com fixarraodistal da placa ateromatosa e remendo com material sinte-tieo. A evolurrao foi favoravel. Houve desaparecimento dossinais de isquemia, com indice de pressao p6s-operat6riode 0,7.COMENTARIOS
Nos casos operados, nao obstante a perviedade doenxerto femoro-popliteo, havia evidente isquemia do mem-bro inferior. 0 estudo angiogrffico realizado 24 horas ap6sa cirurgia foi esclarecedor, evidenciando les6es da arteriapoplitea, alguns centimetros abaixo da implantarrao distaldo enxerto e correspondente ao nivel do c1ampeamentodistal. Ficou desta forma caracterizado em ambos os casosuma lesao arterial traumatica produzida pelo clamp con-vencional. 0 clampeamento gerou fratura e descolamentodas placas, com consequente trombose arterial. A reopera-rrao consistiu na remorrao dos trombos e das placas fratura-das.
A trombose arterial secundaria ao c1ampeamento vas-cular e provavelmente mais comum do que geralmente sesup6e. Alem da fratura das placas, muitas vezes ocorre des-preendimento do material ateromatoso com embolizarraoe obstrurrao das arterias distais. Observarr6es realizadas noHospital do Servidor PUblico Municipal, nao deixam duvi-das de que os modelos convencionais dos clampes arteriaissaD capazes de produzir importantes traumatismos nas arte-rias abaixo do ligamenta inguinal, colaborando desta formapara provaveis insucessos nas cirurgias de revascularizarrao.De Weese (3), relata urn caso de lesao da arteria poplitea,produzido por c1ampeamento, mas com aparecimento tar-dio de sintomas, urn ana ap6s a cirurgia. Refere, ainda,12· casos de maus resultados imediatos devidos a procedi-mentos tecnicos inadequados, mas nao faz referencia aoclampeamento arterial. 0 conhecimento e as implicarr6esdecorrentes de qualquer tipo de complicarrao nas restaura-
rr6es femoro-popliteas sao muito import antes (5). Deterrni-nadas arr6es fisieas podem evitar ou diminuir a incidencia decomplica¢es. Neste sentido temos procurado utilizar ou-tros metodos de oc1usao das arterias localizadas abaixo doligamenta inguinal. Temos preferido envolver 0 segmentoarterial dissecado, proximal e distalmente ao local da ar-teriotomia com "dupla larrada" de fita cardiaca. Mais re-centemente optamos pelouso sistematico de fita de silico-ne, denominada identificador cinirgico "Vas Loop", queperrnite perfeita oclusao sem traumatizar a parede arterial.Estes metodos, basicamente muito simples, tern ainda avantagem de prevenir complica¢es graves, uma vez queexercem pressao na parede arterial anterior, geralmentelivre, ja que as placas ateromatosas tern localizarrao, prefe-rentemente, posterior. Este sistema de oc1usao possibilitaa introdurrao atraves da arteriotomia de sonda ou cateterpara injerr6es intermitentes de solurrao heparinizada. Asse-gura ainda, 0 controle do fluxo retr6grado, alem de facilitartecnicamente a anastomose distal (Fig. 2). Tambem com afmalidade de evitar complica¢es, Dunn (6) propos 0 usode urn oc1usor inflavel. Em 1980, Bernhard (1), prop6e autilizarrao de urn torniquete pneumatico para evitar 0 clam-peamento das arterias da perna. Com a mesma finalidade,ao pro ceder a anastomose distal nos enxertos arteriais coma veia safena "in situ", Levine (8) recomenda: evitar adissec~o de toda circunferencia arterial; elevarrao do mem-bro e enfaixamento com atadura elastica. Inflar 0 tornique-te entre 250 e 350 mmHg e remover a faixa elastica. Aoconc1uir a anastomose, 0 torniquete e desinflado.
Ao encerrar 0 procedimento operat6rio, e essenciala avaliarrao da perviedade das arterias distais a anastomose.A simples palpayao de pulsos nestes segmentos ou nos ca-sas de duvida, 0 emprego da fluxometria per-operat6riacom 0 Doppler ultra-som (9) saD uteis e devem ser, roti-neiramente, realizados. Menos frequente, mas com maiorprecisao, tem-se preconizado 0 fluxometro eletromagm5-tico (7). Em certas circunstancias e imperativa a realizarraoda arteriografia intra-operat6ria, cuja indicarrao jamais deveser esquecida ou negligenciada (8).
Levando-se em considerarrao que e frequente a exis-tencia de placas ateromatosas no segmento femoro-popli-teo determinando estreitamento excentrico da luz arterial,raramente visiveis na arteriografia sagital; que estas placassaD facilmente fraturadas e descoladas quando comprimi-das pelos clampes arteriais convencionais, optamos, atual-mente, por abolir sistematicamente a utilizarrao dos referi-dos clampes nas cirurgias de revascularizarrao abaixo do li-gamento inguinal.
Fig. 1. Angiografia pOs-<Jperatoria.Demonstra lesao da arteriapoplltea no segmento correspondente a colocac;:iiode clamp arte-rial. Enxerto femoro-popllteo pervio.
Fig. 2. 0 diagrama ilustra diferentes metodos de oc1usao arterialnao-traumatica para a realizal;ao da anastomose distal: A - oc1usaocom fita cardiaca, mantendo sonda de polietileno intra-arterial pa-ra controle do fluxo retrogrado e injel;oes de solul;ao heparinizada.B - oclusao simples, com tubo de polietileno "vas loop"
We related 2 cases of acute arterial insufficiencyafter femoro-popliteal artery by pass utilizing internalsaphenous vein, with patent grafts. There was thrombosisof popliteal artery secondary to a clamp injury, just distalto the anastomosis. The arteriogram demonstrated an arte-rial occlusion at the site where the clamp was applied.An endarterectomy and patch graft successfully 'corretedthe defect. The reasonsare discussedand modifications ofcontentional technics of arterial occlusion are proposed.
Uniterms: Ischemia of the limbs, arterial thrombosis,vascularprosthesis, endarterectomy.
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