SESSÃO MAGNA

Augusto Vianna CedroMR1 – Clínica Médica

Salvador06 de Abril de 2016

TROMBOSE VENOSA CEREBRAL

Epidemiologia• Patologia rara e muitas vezes subdiagnosticada, cuja

incidência é de aproximadamente 5 casos por milhão de pessoas ano.

• Três vezes mais frequente em mulher do que em homem.

• 1-2% dos AVE

• Mortalidade 5-15%

Fisiopatologia1. Obstrução do seio venoso 2. Aumento da pressão venosa sinusal3. Drenagem de sangue e líquor comprometidas4. Hipertensão intracraniana

Etiologia• Estados protrombóticos

• Congênitos:• Deficiência de antitrombina III• Deficiência de proteína C e S• Mutação do Fator V de Leiden• Mutação de protrombina• Mutação de MTHFR hiperhomocisteinemia

• Adquiridos:• Gravidez• Puerpério• Síndrome nefrótica• Anticorpos antifosfolípides• Homocisteinemia

Etiologia• Infecções:

• Otite• Mastoidite• Sinusite• Meningite• Infecções sistêmicas

• Doenças inflamatórias: • LES• Wegener• Sarcoidose• Behçet• Crohn

• Drogas: • Anticoncepcionais hormonais

• Doenças hematológicas:• Policitemia primária e secundária• Trombocitemia essencial• Leucemia

• Causas mecânicas: • TCE• Cateterização de veia jugular• Procedimentos neurocirúrgicos• Punção lombar

Manifestações ClínicasSintomas de início súbito e piora progressiva

Cefaléia• Primeiro sintoma em 75 – 91% casos• Pode ser sintoma isolado• Sem características típicas• Secundária a distensão de receptores de dor nos sistemas

venosos?

Crises convulsivas• 10 – 63% dos casos• Focal ou generalizada• Geralmente secundárias a infartos venosos corticais

Manifestações ClínicasAlteração do nível de consciência

• Durante a evolução em 10 – 93% casos • Incomum ser achado inicial

Hipertensão Intracraniana• Papiledema em 7 – 80% casos• Diplopia

Sinais focais• Pode simular quadro arterial* ausência de síndrome arterial bem definida, associação com crise

convulsiva e alteração da consciência

Investigação DiagnósticaTC crânio

• Exame de emergência• Diferenciar: abscesso, sangramento, isquemia, tumores • Sinal delta vazio falha de enchimento pós contraste• Sinal da corda• Normal em 25-30% dos casos

Investigação DiagnósticaRNM / AngioRNM

• Diagnóstico e seguimento• Achados dependem da “idade” do trombo

Angiografia• Padrão ouro, porém invasivo• Falha de enchimento na fase venosa

Tratamento da Trombose

Fase aguda

• Anticoagulação• Se não houver contra-indicação absoluta

• Heparina baixo peso molecular

• Piora clínica apesar do tratamento• Trombólise intravenosa química ou mecânica

• Tratar causa infecciosa (se presente)

Tratamento SintomáticoHipertensão Intracraniana• Papiledema com déficit visual

• Punção lombar repetida• Acetazolamida• Derivação ventricular

• Redução da consciência ou herniação• Terapia osmótica• Sedação e hiperventilação• Hemicraniectomia

• Analgésicos• Conforme a dor

Tratamento após fase aguda• Anticoagulação com Warfarin

• RNI – 2,5 (aceitável entre 2 e 3)• 3 meses se presença de fator de risco transitório• 6-12 meses – pacientes com trombofilia suave• Pacientes com trombofilia severa – uso por tempo indefinido

Investigação EtiológicaHemograma, hemoculturas Provas de atividade inflamatórias

• VHS• Proteína C reativa

Triagem de coagulopatias• Anticorpo antilúpico• Anticardiolipina• Proteína C e S*• Antitrombina III*• Fator V Leiden

* Esperar 4 semanas após a anticoagulação.

Prognóstico• 80% dos pacientes se recuperam sem sequelas.• 5% de óbitos (Principal causa: herniação cerebral)624 pacientes – 6 meses após o diagnóstico

• 57,1% sem sinais ou sintomas• 22% sintomas residuais mínimos• 7,5% incapacidade leve• 2,9% incapacidade moderada• 2,2% incapacidade severa• 8,3% óbito

Recorrência - 2,2% Outros eventos trombóticos – 4,3%Convulsões – 10,6%

Referências• Kirchhoff, D F. B.; Kirchhoff, DC; Silva, GC. The Clinical Spectrum os

Cerebral Venous Thrombosis.• Gonçalo Roque Santos et al. Trombose venosa Cerebral – análise

retrospectiva de 49 casos. Acta Med Port. 2011;24(1):021-028.• Tanislav et al. Cerebral vein thrombosis: clinical manifestationsand

diagnosis: BMC Neurology. 2011:69• Dentali F, Gianni M, Crowther, MA: ang Ageno W. Natural History of

cerebral vein thrombosis: a sistematic review. Blood. 2006; Volume 108 (4)

• José M. Ferro; Patrícia Canhão; Jan Stam; Marie-Germaine Bousser; Fernando Barinagarrementeria; Prognosis of Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis: Results of the International Study on Cerebral Vein and Dural SinusThrombosis (ISCVT).

Obrigado!