Tromboembolismo Pulmonar

Vulvovaginites

Tromboembolismo PulmonarGustavo Swarowsky

Definio e EpidemiologiaPode ser definido como a obstruo da artria pulmonar ou de seus ramos por material trombtico;

mbolo: Corpo de natureza gasosa, lquida ou slida que viaja na corrente sangunea e ao parar num vaso provoca a sua obstruo.

Tipos de mbolos:Gasosos (mergulho, iatrognicos)Lquidos (gordura, lquido amnitico)Slidos (trombo, medula ssea, neoplasia)

Definio e EpidemiologiaO tromboembolismo pulmonar (TEP) matria de interesse de todas as especialidades mdicas.

TVP e TEP representam espectro de uma s doena: TEV;79% dos pacientes com TEP tm TVP em MMII liacas/femorais e poplteas;>50% dos pacientes com TVP TEP.

300.000 bitos/ano com diagnstico somente na autpsia;

Mortalidade de 30% quando no diagnosticada e de 2 a 8% quando diagnosticada e o tratamento institudo a tempo.

Fisiopatologia

Lesao EndotelialEstase ou turbulncia do fluxo sanguneoHipercoagulabilidadeTrombose

DO PONTO DE VISTA RESPIRATRIO:Ocluso vascular tromboemblica determina a ventilao pulmonar em rea pouco ou nada perfundida (espao morto intrapulmonar shunt direita-esquerda).A reduo do fluxo sanguneo determina leso celular da rea afetada e liberao de mediadores qumicos que levam broncoconstrico local (compensatria) (sibilos e aumento do trabalho para respirar)2 a 3 hrs depois, inicia-se a reduo do surfactante pulmonar15 a 24 hrs aps a ocluso vascular, ocorre o colapso alveolar (Atelectasia)

6

O TEP leva ao aumento da resistncia ao fluxo sanguneo (obstruo fsica e vasoconstrico reflexa), originando uma hipertenso pulmonar secundria. Pode levar ICdireita, reduo do dbito cardaco(direito e, por consequncia, esquerdo), diminuio da perfuso coronariana e choque cardiognicoEstima-se que seja necessrio um comprometimento de pelo menos 50% do leito vascular pulmonar para que ocorra elevao significativa da Ppulmonar e cor pulmonale.O infarto pulmonar uma complicao relativamente rara (menos de 10% dos casos), evento este explicado pelas inter-relaes das circulaes arterial pulmonar e brnquica.

8

Maiores (risco relativo entre 5 e 20):CirurgiasGrandes cirurgias abdominais ou plvicasPrtese de quadril ou joelhoPs-operatrio em UTIEventos obsttricos Final da gravidez Pu erprioCesarianaMembros inferiores Fraturas Veias varicosas Neoplasias Abdominais Plvicas Avanadas/metastticas Imobilizao Hospitalizao Casas de repouso Outros TVP prvia confirmada Menores (risco relativo entre 2 e 4)Cardiovasculares Cardiopatia congnita Insuficincia cardaca congestiva Hipertenso Trombose venosa superficial Cateter venoso central Terapia com estrgenos Contraceptivos Reposio hormonal Outros DPOC Doenas neurolgicas Neoplasias ocultas Viagens prolongadas Obesidade Doena inflamatria intestinal Sndrome nefrtica Dilise crnica Doenas mieloproliferativas Fatores de Risco9

Quadro ClnicoA dispnia muito frequente e deve-se diferenciar da IC, atelectasias, pneumonias, estresse fsico ou mental.

Dor torcica relaciona-se irritao pleural secundria ao infarto pulmonar, diferenciando-se da pleurite, pneumonia e da neurite.

A hemoptise caracterstica do infarto pulmonar, porm pode ocorrer na IC grave ou na ruptura de um vaso brnquico.

A trade clssica de dispnia, dor torcica e hemoptise est presente em somente 20% dos casos.

Avaliao Probabilidade Clnica Pontuao de Wells11

Diagnstico Diferencial

Derrame Pleural ?Dispnia, atrito pleural, expansibilidade torcica diminuda, frmito TV diminudo, MV abolidos e macicez percusso...Edema Agudo de Pulmo (quadro clnico inicial) ?Taquipnia, dispnia, tosse seca, hipovolemia relativa...Crise asmtica ?Ansiedade, dispnia, taquicardia, tosse, sibilos, sudorese fria em face...IAM ?Dor prolongada retroesternal, epigastrica ou precordial irradiando, nusea, vmito, dispnia, tosse e diaforese, taquicardia, HAS...Pneumonia ?Tosse, febre, dor torcica, dispnia, produo de escarro, taquicardia, taquipnia...Tromboembolismo pulmonar ou . . . ?

DiagnsticoComo os achados clnicos do TEP so inespecficos, torna-se necessria uma investigao diagnstica complementar, de maior ou menor complexidade, segundo as disponibilidades do local.

Sendo assim, pode-se utilizar:Suspeita clnica (cenrio clnico e fatores de risco)Radiografia de traxGasometria arterialD-dmeroECG e EcocardiogramaCintilografia ventilao/perfusoTC helicoidalArteriografia pulmonarAvaliao de MMII (flebografia/duplex-scan/flebotomografia)

Diagnstico Raio-XOs achados so inespecficos e o Raio-X pode estar normal em 16 34% dos pacientes com TEP.

Pode haver : reas de hipoperfusoElevao da hemicpula diafragmticaAtelectasiasDerrame pleuralrea de configurao triangular com pice voltado para o hilo sugestiva de infarto, embora seja pouco frequente.Sinal de Westermark: atenuao da circulao pulmonar de localizao perifrica, que correspondente rea de oligoemia por obstruo.

Diagnstico

de forma triangular (sinal de Humpton). Observam-se, ainda, velamento do seio costofrnico esquerdo (sinal de derrame pleural) 15

Diagnstico

reas de oligoemia, ou seja, reas radioluscentes, por diminuio da circulaopulmonar de determinada regio. o sinal mais caracterstico de TEP, embora poucocomum (encontrado em 16% dos pacientes), sendo denominado sinal de Westermark16

Diagnstico

atelectasia laminar, alm de elevao da hemicpula diafragmtica direita. O diagnstico de TEP foi posteriormente confirmado por angiotomografia de trax.

17

Diagnstico D-Dmero e Gasometria Arterial um produto de degradao da fibrina com ligaes cruzadas. til para excluir TEP quando 500 deve-se prosseguir investigao.Limitaes: ELISA quantitativo preciso leva vrias horas para ser realizado e no est amplamente disponvel. D-dmero est elevado na maioria dos pacientes com neoplasias ou no perodo ps-operatrio, bem como pneumonia, sepsis, neoplasias, 2-3 trimestre de gravidez.

Gasometria: Os principais achados so:HipoxemiaAumento da diferena alvolo-arterial de O2Hipocapnia e alcalose respirtoria por hiperventilao

Diagnstico ECG e EcoNo ECG, na presena de cor pulmonale:Distrbio na conduo do ramo direitoOnda P pulmonaleFibrilao atrial gravePadro S1Q3T3 (70%)

No ECOCARDIOGRAMA:Quantifica-se a hipertenso pulmonarDemonstra aumento das cmaras cardacas direitasDesvio do septo interventricular da direita para a esquerdaInsuficincia tricspideSinal de McConnell

ECG (alterado em 70% dos doentes com EP)Padro S1Q3T3: sinal de cor pulmonale agudoOnda S em I desvio do eixo para a direitaOnda Q em IIIInverso de T em III isqumia

McConnell - hipocinsia da parede livre do VD com contractilidade apical normal (sinal indirecto mais tpico de EP na Eco)

19

Diagnstico EcoDoppler MMIIEcoDoppler venoso:Aumento do calibre venoso Compresso venosa incompletaTrombo ecognico visvel

Ultra-sonografia venosa fornece imagens do sistema venoso profundo- Veia normal: aparece colapsada, visto que cede leve presso manual com o transdutor de ultrassom- TVP aguda: a veia perde a distensibilidade devido distenso aguda por um trombo. Por vezes o trombo visualizvel (homogneo e com baixa ecogenicidade)

Uma ultrasonografia normal no exclui TVP nem TEP a ultrasonografia venosa pode estar normal porque o cogulo j embolizou para as veias plvicas ou para o pulmo.21

Diagnstico TC HelicoidalPode permitir a visualizao direta do trombo e identificao de alteraes no parnquima pulmonar.

Sensibilidade e especificidade relativamente altas, principalmente se for para artrias principais, lobares e segmentares. Entretanto, a sensibilidade cai bastante quando ocorre em artrias subsegmentares.

Enquanto que uma cintilografia V/Q normal exclui TEP, o mesmo no ocorre com uma TC helicoidal normal.

Possvel diagnstico de TVP (se a imagem continuar at ao MI)

Ateno: contraste iodado.

- Outras patologias pulmonares (por vezes so detectadas assim acidentalmente neoplasias do pulmo ainda em estgio inicial assintomtico)- O aumento do VD em doentes com EP representa um risco 5x superior de morte em 30 dias.

Limitao: contraste nefrotxico no usar em doentes com IR!!

22

Diagnstico CintilografiaCintilografia de ventilao: utiliza-se gases radioativos. Serve para comparar as duas cintilografias no sentido de identificar alteraes na circulao pulmonar.

Cintilografia de perfuso pulmonar: utiliza-se de macroagregados de albumina marcadas com tecncio 99. Ela capaz de identificar reas de obstruo. Sua interpretao feita comparando-a com a cintilografia de ventilao ou simplesmente com o raio-x. Quando normal, exclui TEP clinicamente significativo. Quando alterada, segue-se a realizao de outros exames complementares.

Vantagem: pode ser usado em doentes que no toleram o contraste IV da TAC

24

Alterao de PERFUSO nessa imagem25

Diagnstico Angiografia

Padro-ouro no diagnstico do TEP.

Mtodo invasivo e pouco utilizado na prtica clnica, embora seja seguro.Vantagem: pode ser usado em doentes que no toleram o contraste IV da TAC

26

DiagnsticoPacientes com doena pulmonar prvia (parenquimatosa ou de vias areas) devem realizar preferencialmente angiotomografia pulmonar pois, nestes casos, a cintilografia V/Q pode no auxiliar muito no diagnstico de TEP.

Alm disso, em pacientes instveis prefervel o uso de mtodos que tragam o diagnsticos rpidos e definitivos, como a arteriografia pulmonar.


27

FRIERA-REYES et al. Utilidad del dmero-D por ELISA rpido en el diagnstico de la embolia pulmonar en un servicio de urgencias. Arch Bronconeumol. 2005;41:499-504. - Vol. 41 Nm.09

TratamentoOxigenoterapia deve ser fornecida para pacientes com saturao de O2 < 90% em oximetria de pulso ou se PaO2 < 70 mmHg ou Sat O2 < 90% em gasometria arterial.

Ventilao artificial: introduzida em caso de TEP macio ou em pacientes comprometidos por doena cardiorrespiratria prvia.

Analgesia pode ser utilizada quando houver necessidade.


29

TratamentoEm forte suspeita diagnstica de TEP, deve ser iniciada imediatamente

Deve-se afastar a presena de contra-indicaes para o tratamento:Hemorragia ativa ou recenteAntecedente de plaquetopenia por heparinaProcedimentos invasivos recentesCirurgia cerebral/oftalmolgicaAnestesia lombarHAS gravePercardite ou endocarditeInsuficincia renal graveInsuficincia heptica graveCirurgia de grande porte recente


30

TratamentoTratamento reservado apenas para pacientes com alto risco de morte (TEP macio), hemodinamicamente instveis.

Aes:Dissolve o mbolo obstrutor;Impede a libertao de serotonina e outros fatores neurohormonais que exacerbam a Hipertenso pulmonar;Dissolve trombos localizados nas veias plvicas ou profundas do MI, diminuindo possibilidade EP recorrenteVantagem: pode ser usado em doentes que no toleram o contraste IV da TAC

31

TratamentoA anticoagulao no um tratamento definitivo, mas uma forma de preveno secundria (formao de novos mbolos).

Dessa forma, ela retarda a formao de trombo adicional, permitindo que os mecanismos endgenos de fibrinlise quebrem o trombo existente.

O esquema padro de heparina seguido por 6 meses de varfarina oral resulta em reduo de 80-90% no risco de trombose venosa recorrente e morte por TEP.


32

Tratamento

Heparina no-fracionada:

atividade da antitrombina III

Dose titulada at TTPA 2-3x o valor mximo (ou seja, 60 a 80s)

Meia-vida curta e Efeito anticoagulante aps vrias horas

Risco de trombocitopenia

Nome comercial: LiquemineHeparinas de baixo peso molecular:

Menor ligao a protenas plasmticas e cls. Endoteliais

Ao principal se d atravs do fator Xa, com pouco ou nenhum efeito sobre a trombina

Resposta mais previsvel dose

Meia-vida mais longa

Nome comercial: ClexaneANTDOTO: Sulfato de ProtaminaVantagem: pode ser usado em doentes que no toleram o contraste IV da TAC

33

TratamentoO anticoagulante oral mais utilizado a Warfarina.

Ao anticoagulante secundria inibio da sntese dos fatores de coagulao dependentes da vitamina K (fatores II, VII, IX e X)

Efeitos iniciais dentro de 2 a 7 dias. (consumo dos fatores previamente presentes na corrente sangunea antes da introduo do medicamento).

Monitorizao: INR em 2.5 (2 a 3)


34

Tratamento - Manuteno controverso6 sem a 3 meses primeiro evento tromboemblico venoso com fatores de risco reversveis e que no mais se faam presentes3 a 6 meses pacientes com TV idiopticaMais prolongado ou por toda vida deficincia de antitrombina III, deficincia de protena S, deficincia ou resistncia a protena C, anticoagulante lpico ou anticorpo anticardiolipina


35

Tratamento - ManutenoInterrupo da veia cava inferior:Utiliza-se filtros transvenosos para filtrar trombos secundrios TVP. Realizada em pacientes com contra-indicao absoluto ao uso de anticoagulantes e trombolticos e com recorrncia de TEP.

Embolectomia cirrgica: Realizada em pacientes com choque refratrio teraputica clnica. Procedimento com alto percentual de mortalidade. O ndice de mortalidade pode chegar at 70%.Vantagem: pode ser usado em doentes que no toleram o contraste IV da TAC

36

Profilaxia a medida fundamental para pacientes sob condies de riscoMeias de compresso graduadaBotas de compresso pneumticaMobilizao precoceHNF em microdoses HBPN 1 x ao diaAnticoagulao de baixa intensidade com cumarnicos


37

Profilaxia


38

Referncias BibliogrficasVOLPE, et al. Tromboembolismo pulmonar: diagnstico e tratamento. Medicina Rib. Preto, 36: 214-240; 2003SBC. Diretriz de Embolia Pulmonar. Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 83, Suplemento I, Agosto 2004.BONI et al. Fisiopatologia do Tromboembolismo Pulmonar. Conscientiae Saude 2009; 8(1) 145-154.HARRISON's Principles of Internal Medicine; Fauci, A. et al; 17th edition; 2008; The McGraw-Hill Companies, Inc.CURRENT Medical Diagnosis & Treatment; McPhee,S.; Papadakis,M.; Gonzales,R.; Zeiger, R.; 48th edition; 2009; The McGraw-Hill Companies, Inc.SPC e SEC"Embolia Pulmonar Aguda - Recomendaes de Bolso para o Diagnstico e Tratamento", bienio 2007-2009

Tromboembolismo Pulmonar

Documents

Transcript of Tromboembolismo Pulmonar