TREMOR ESSENCIALElda A Botelho

DEFINIÇÃO DE TREMOR

Movimento ritmico e oscilatório de uma parte do corpo com frequência constante e amplitude variável.

É causado contração alternada ou sincônica dos músculos antagonistas.

Tremor é a principal forma de distúrbio do movimento.

TIPOS DE TREMOR

Repouso: presente mesmo com o paciente em repouso.

Ação: o tremor piora durante a execução de movimentos voluntários e a sustentação do membro estendido.

Intencional: o tremor piora quando o membro se aproxima do alvo. (ex. manobra index-nariz-index)

FORMAS DE AVALIAÇÃO DO TREMOR

Modified Fahn–Tolosa–Marín

rating scale

Grade 0 = No tremor.

Grade 1 = Slight, barely perceivable; may be intermittent.

Grade 2 = Moderate; amplitude < 2 cm; may be intermittent.

Grade 3 = Marked; amplitude 2–4 cm.

Grade 4 = Severe; amplitude > 4 cm

ACELEROMETRIA

TREMOR ESSENCIAL

É a causa de tremor postural e de ação mais prevalente.

Frequência do tremor: 4-12 Hz 0,4-6% da população mundial (>65 anos) Autossômica dominante. Acomete membros, cabeça, tronco e a voz. É considerado “benigno”, mas pode ser

constrangedor ou incapacitante! 15-25% dos pacientes se aposentam antes do tempo. 60% deixam de ser promovidos por não conseguirem

controlar o tremor.

ANAMNESE E EXAME FÍSICO

História da doença (quando começou, como, onde, forma de progressão)

Comorbidades e outros sinais ou sintomas História familiar de tremor Uso de drogas (fumo, cafeína, T4, prednisona,

ac.valpróico, Li, IRSS, broncodilatadores...) Avaliação física e exames para excluir outras causas

quando estas surgirem como possível causa do tremor (ex. dosar ceruloplasmina sérica, TSH, T4L)

O diagnóstico é clínico!

Definitivo: - tremor postural de moderada amplitude em pelo menos 1 membro- presente durante pelo menos 4 tarefas como encher o copo com água, beber água usando uma colher, beber água, manobra índex-nariz e desenhar uma espiral.- medicação, hipertiroidismo, uso de álcool ou outras condições neurológicas que não são causa de tremor.

Provável:- tremor de moderada amplitude presente em pelo menos 1 membro durante 4 tarefas ou tremor de cabeça presente.

- medicação, hipertiroidismo, uso de álcool ou outras condições neurológicas que não são causa de tremor.

TRATAMENTO

É indicado para casos moderados a graves, em que o tremor atrapalha as atividades do paciente.

Diminuir a incapacidade funcional. 20-55% não responde! A resposta é variável e diferenciada nas várias

formas de apresentação da doença (ex. forma juvenil, com predomínio de tremor cefálico)

Cirurgia pode ser considerada nos casos refratários à medicação.

TRATAMENTO - Droga de 1ª linha

Propranolol: Ação periférica e central (?) β agonista não seletiva Contra-indicação: DPOC, BAV, ICC, DM1 Efeitos colaterais: bradicardia, impotência sexual,

hipotensão arterial, cefaléia, fadiga, depressão. (17% requer descontinuação)

Dose mínima efetiva: 120mg/dia (média 185,5mg/d) Liberação prolongada parece ser melhor. Melhora do tremor em 45-75% dos casos em

comparação com o placebo.

TRATAMENTO

Outros β-bloqueadores: Atenolol (β1 seletivo, efetivo em reduzir tremor de

membros com doses >100mg/d) Sotalol (não seletivo, reduz tremor de membros) Nadolol (não seletivo, reduz tremor de membros) Metoprolol (resultados conflitantes) Pindolol (sem benefício)

Alguns estudos sugerem que a não resposta a um β -bloqueador diminui a chance de resposta por

outros da mesma classe.

TRATAMENTO - Droga de 1ª linha

Primidona: Droga anticonvulsivante (phenylethylmalonamida +

phenobarbitona) – mecanismo de ação ainda incerto. Dose máxima efetiva: 750mg/d Eficaz em > 50% dos pacientes! Efeitos colaterais: N+V, ataxia (23% dos pacientes), vertigem,

lentificação, sedação, reação tóxica aguda. 20% dos casos requer descontinuação da droga! Iniciar 25mg ao deitar e aumentar 25mg a cada 3 a 4 semanas.

Havendo melhora parcial com 250mg/dia, progredir a 500mg/dia. Em caso contrário, não progredir a dose e tentar troca ou adicionar propranolol.

Tolerabilidade e eficácia não parecem ser muito diferentes para o propranolol e a primidona.

TRATAMENTO

TRATAMENTO - Drogas de 2ª linha:

Gabapentina: Anticonvulsivante (similar ao GABA) O tremor essencial estaria ligado a uma alteração do

sistema gabaérgico. 3 estudos mostraram melhora com 1200 a 3600mg/dia.

Topiramato: Alguns trabalhos mostram efeito moderado em relação

ao placebo no controle do tremor com até 400mg/dia, em uso isolado ou em associação. Houve importante aumento dos efeitos colaterais principalmente perda de peso e parestesias.

Não há consenso quanto ao uso desta droga.

TRATAMENTO - Drogas de 2ª linha:

Benzodiazepínicos: Potencializa o efeito GABA, ligando ao receptor GABAa Alprazolam é o único em que a melhora de 30%foi

demonstrada na dose 0,75 a 2,75mg/dia Risco de dependência, sonolência e até piora do tremor. Resultados conflitantes com o Clonazepam (0,4 a 4,0

mg/dia)

Fenobarbital:resultados conflitantes e poucos estudos. Levetiracetam:melhora parcial com 250-3000mg/dia

mostrada em poucos estudos pequenos (requer estudos maiores)

TRATAMENTO - Drogas de 2ª linha:

Bloqueador de Canais de Ca: Flunarizina 10mg/dia Nimodipina 30mg/dia Resultados conflitantes e até piora do tremor

(nifedipina)!

Teofilina : Potencializa o efeito GABA - antagonista dos receptores

do neurotransmissor depressor adenina no cérebro Teofilina 150mg/dia seria tão eficaz quanto propranolol

80mg/dia conforme 1 estudo (suspeito).

TRATAMENTO - Outros

Possivelmente efetiva: Clozapina (neuroléptico atípico, 6-75mg/dia, sedação, sem agranulocitose nos estudos)

Efetividade Incerta:  Amantadina, clonidina, glutethimida, L-tryptophan + piridoxina, nicardipina, olanzapina, quetiapina e teofilina. (Há poucos estudos ou os resultados são ainda conflitantes!)

Não efetiva: Trazodona, Acetazolamida, isoniazida, methazolamida, mirtazapina, nifedipina e verapamil.

TRATAMENTO - Outros

Álcool: É sabido que o álcool pode melhorar o tremor

essencial, mas não se justifica indicar o uso regular como tratamento.

Doses subsequentemente maiores serão necessárias para o controle do tremor.

Há chance de induzir tremor na abstinência do álcool usado em longa data.

Estudos com 1-octanol são promissores, mas ainda necessários para indicação da substância como tratamento.

TRATAMENTO - Outros Toxina botulínica A Aplicação nos músculos intrínsecos da mão em que o

tremor predomina. Induz à fraqueza dos músculos ou bloqueio gama motor

eferente e de fibras musculares finas aferentes Há redução na amplitude do tremor mas não há

melhora funcional significativa!

Estimulação nuclear contínua por eletrodo implantado no núcleo ventral intermediário do tálamo contralateral ao membro mais acometido)

Talamotomia (núcleo ventral intermediário do tálamo contralateral) – deterioração cognitiva, disartria e distúrbio de marcha.

ANTES DEPOIS

TALAMOTOMIAELETROESTIMULAÇÃO

TRATAMENTO

1. Propranolol (60 -320 mg/dia)2. Primidona (começar com 25mg até750 mg/d)3. Aumento progressivo da droga conforme necessário4. Tempo médio de controle = 1 ano!5. Associação propranolol + primidona6. Tremor de cabeça = propranolol7. Pode ser indicado uso do propranolol antes de situações

sociais estressantes que impliquem com a exacerbação do tremor.

8. Associação outras drogas9. Toxina botulínica A10. Cirurgia na falha dos tratamentos medicamentosos com

tremor incapacitante.

PONTOS IMPORTANTES A resposta medicamentosa é variável e ainda não se

consegue dizer quem responderá melhor e a qual droga.

É comumente necessário tentar mais de 1 droga! Parece que os pacientes que apresentam tremor de

cabeça além do tremor das mãos respondem pior ao tratamento.

O tremor essencial é a principal causa de tremor de ação! Não há teste diagnóstico específico. O diagnóstico é

clínico! Em menores de 40 anos pesquisar Doença de Wilson! Reservar o tratamento para pacientes em que haja

comprometimento de suas atividades pelo tremor! Primidona e propranolol são as drogas de escolha. Não encorajar o uso de álcool cronicamente como

parte do tratamento!

REFERÊNCIAS

Louis ED. Essencial Tremor. N Engl J Med, Vol. 345, No. 12 · Sep. 20, 2001

Tarsy D. Pharmacologic treatment of essential tremor – Up To Date