TRAUMATISMO DA VElA CAVA iNFERIOR: RESULTADOS...

6
TRAUMATISMO DA VElA CAVA iNFERIOR: RESULTADOS TARDIOS Aldenir Ferraz .• Waldemy Silva ** Sao apresentados os resultados tardios de 15 pacien- tes que, tendo sofrido traumatismo da veia cava inferior por agente externo foram operados e sobreviveram. Apresentam-se em bom estado geral; tres pacientes apresentam seqiielas discretas. Embora a sutura da cava constitua 0 tratamento de escolha a ligadura pode ser praticada e salvar vidas. Trabalho realizado com base na tese de Mestrado de Dr. Al- denir Ferraz "Traumatismo da Yeia Cava Inferior: Estudo de 27 pacientes operados - Recife - Brasil. Material cll- nico pertencente ao Hospital da Restaura9ao. Professor Assistente Mestre da Clinic a Cinirgica Vascular Periferica e Endocrina - Dept'? de Cirurgia -UFPE Professor Adjunto, Docente Livre e Doutor em Medicina da Clinica Cinirgica Vascular Periferica e Endocrina - Dept'? de Cirurgia - UFPE. L~A5C ANG:41~". 1985 o traumatismo da veia cava inferior (YCI) constitui emergencia de mortalidade muito alta e quase sempre se associa a outras lesoes. Em geral 0 diagn6stico s6 e feito per-operatoriamen- te. A literatura registra casos isolados e algumas series, tanto de autores estrangeiros (3) como brasileiros (2, 4, 5,6,7). Os resultados .clinic os tardios contudo nao tern me- recido maior aten9ao, motivo pelo qual apresentamos uma serie de 15 pacientes que sobreviveram e foram acompa- nhados:- Nosso estudo diz respeito a 15 pacientes de uma serie de 27, com lesao traumatica da YCI, por agente ex- terno, que foram operados no Hospital da Restaura9ao do Recife pelas Equipes de plantao entre 1975 e 1982. Os 27 pacientes estao identificados na Tabela 1. Dos 15 pacientes que sobreviveram obteve-se 0 se- guimento cllnico de 1 ana e 4 meses a 7 anos. Estes foram submetidos a anamnese, exame fisico geral, exame vascular periferico e exames laboratoriais quando necessarios. Em 8 realizou-se ultra-som Doppler venoso e em 4 praticamos Flebocavografia que constituira materia para outra publica9ao. Dirigimos a aten9ao para os aspectos clinicos atri- buiveis a lesao traumatic a da cava ou a tecnica empregada em seu tratamento. As lewes ocorreram ao nivel ou abaixo das veias renais e foram tratadas por ligadura ou sutura da cava. Nao incluimos aqui lesoes iatrogenicas da veia cava. Os pacientes que faleceram foram necropsiados no Institu- to de Medicina Leal de Pernambuco. Os sobreviventes eram higidos antes da ocorrencia traumatica. As tentativas de corrigir a lesao venosa foram aban- donadas nas lewes com apreciavel perda de substancia ou na vigencia de dificuldades tecnicas intransponiveis. Nos casos que apresentaram lesao ao nivel das veias renais praticou-se a venorrafia. Em todos os casas se fez a reposi9ao da volemia pelas veias dos membros superiores. Procedeu-se a avalia9ao da capacidade para as ativi- dades profissionais exercidas antes do trauma. o seguimento de 15 pacientes Joi realizado durante urn periodo de 1 ana e 4 meses a 7 anos, utilizando-se meios clinicos e para-cllnicos. o criterio empregado na avalia9ao clinica dos resulta- dos tardios foi: RESULTADO BOM, para os pacientes que nao apresentas-

Transcript of TRAUMATISMO DA VElA CAVA iNFERIOR: RESULTADOS...

TRAUMATISMO DA VElA CAVA iNFERIOR:RESULTADOS TARDIOS

Aldenir Ferraz .•Waldemy Silva **

Sao apresentados os resultados tardios de 15 pacien-tes que, tendo sofrido traumatismo da veia cava inferiorpor agente externo foram operados e sobreviveram.

Apresentam-se em bom estado geral; tres pacientesapresentam seqiielas discretas.

Embora a sutura da cava constitua 0 tratamento deescolha a ligadura pode ser praticada e salvar vidas.

Trabalho realizado com base na tese de Mestrado de Dr. Al-denir Ferraz "Traumatismo da Yeia Cava Inferior: Estudode 27 pacientes operados - Recife - Brasil. Material cll-nico pertencente ao Hospital da Restaura9ao.

Professor Assistente Mestre da Clinic a Cinirgica VascularPeriferica e Endocrina - Dept'? de Cirurgia - UFPEProfessor Adjunto, Docente Livre e Doutor em Medicinada Clinica Cinirgica Vascular Periferica e Endocrina -Dept'? de Cirurgia - UFPE.

L~A5C ANG:41~".1985

o traumatismo da veia cava inferior (YCI) constituiemergencia de mortalidade muito alta e quase sempre seassocia a outras lesoes.

Em geral 0 diagn6stico s6 e feito per-operatoriamen-te. A literatura registra casos isolados e algumas series,tanto de autores estrangeiros (3) como brasileiros (2, 4,5,6,7).

Os resultados .clinic os tardios contudo nao tern me-recido maior aten9ao, motivo pelo qual apresentamos umaserie de 15 pacientes que sobreviveram e foram acompa-nhados:-

Nosso estudo diz respeito a 15 pacientes de umaserie de 27, com lesao traumatica da YCI, por agente ex-terno, que foram operados no Hospital da Restaura9ao doRecife pelas Equipes de plantao entre 1975 e 1982.

Os 27 pacientes estao identificados na Tabela 1.Dos 15 pacientes que sobreviveram obteve-se 0 se-

guimento cllnico de 1 ana e 4 meses a 7 anos.Estes foram submetidos a anamnese, exame fisico

geral, exame vascular periferico e exames laboratoriaisquando necessarios. Em 8 realizou-se ultra-som Dopplervenoso e em 4 praticamos Flebocavografia que constituiramateria para outra publica9ao.

Dirigimos a aten9ao para os aspectos clinicos atri-buiveis a lesao traumatic a da cava ou a tecnica empregadaem seu tratamento. As lewes ocorreram ao nivel ou abaixodas veias renais e foram tratadas por ligadura ou sutura dacava.

Nao incluimos aqui lesoes iatrogenicas da veia cava.Os pacientes que faleceram foram necropsiados no Institu-to de Medicina Leal de Pernambuco.

Os sobreviventes eram higidos antes da ocorrenciatraumatica.

As tentativas de corrigir a lesao venosa foram aban-donadas nas lewes com apreciavel perda de substancia ouna vigencia de dificuldades tecnicas intransponiveis.

Nos casos que apresentaram lesao ao nivel das veiasrenais praticou-se a venorrafia.

Em todos os casas se fez a reposi9ao da volemia pelasveias dos membros superiores.

Procedeu-se a avalia9ao da capacidade para as ativi-dades profissionais exercidas antes do trauma.

o seguimento de 15 pacientes Joi realizado duranteurn periodo de 1 ana e 4 meses a 7 anos, utilizando-semeios clinicos e para-cllnicos.

o criterio empregado na avalia9ao clinica dos resulta-dos tardios foi:RESULTADO BOM, para os pacientes que nao apresentas-

sem manifestayoes clinic as atribuiveis as lesoes ou a opera-yao realizada;RESULTADO REGULAR, para os pacientes que apresen-tassem queixas e/ou sinais fisicos moderados decorrentesdas lesoes sofridas ou da operayao, eRESULTADO MAU, para aqueles que apresentassem gra-ves manifestayoes clinic as resultantes do trauma ou daintervenyao cirurgica.

Os agentes vulnerantes foram, arma branca: 13 casos(48,1%); projetil de arma de fogo: 13 casos (48,1%) e trau-ma fechado: 1 caso (3,8%). A localizayao das lesoes foi em4 casos (14%) ao nivel das veias renais e em 23 casos(85,2%) na veia cava infra-renal.

Na avaliayao dos dados dos 15 pacientes que sobrevi-veram (Tabela II) e dos 12 que faleceram verificamos que 0

quadro clinico predorninante a adrnissao foi 0 choquehemomigico (21 pacientes) enquanto 6 pacientes foramadrnitidos com 0 quadro clinico estavel.

o tempo decorrido entre a ocorrencia traumaticae a cirurgia variou de 1 a 9 horas, sendo que em 12 casosas lesoes eram transfixantes, em 11 eram simples e em 4eram laceradas.

A permanencia hospitalar minima foi de 6 dias e ammma de 70 nos pacientes que sobreviveram; nos que fa-leceram 0 tempo decorrido entre a cirurgia e 0 6bitoera no mmmo de 24 horas.

Das lesoes associadas, 9 (14,5%) foram vasculares,com predorninancia do pediculo renal (3 casos) e 53(85,5%) viscerais, com predominio do figado (10 casos),jejuno (10 casos) e duodeno (9 casos).

Quanto a tecnica cirUrgica, foram praticadas quinze(55,5%) ligaduras da VCI no segmento infra-renal resul-tando em 6bito de 10 e cura de 5 pacientes e doze (44,5%)suturas das quais 4 ao nivel das veias renais, resultando emcura dos 4 pacientes e 8 abaixo das citadas veias com26bitos.

a - IMEDIATOS - No qu~· diz respeito aos resulta-dos imediatos 12 tiveram resultado MAU, resultando emabito dos pacientes, 3 tiveram resultado REGULAR comcomplicayoes graves como: abscesso sub-frenico (Caso 22),obstfUyao intestinal (Caso 26) e pancreatite (Caso 14) e12 tiveram BOM resultado.

b - TARDIOS - 1) Sintomatologia - Os pacientescorrespondentes aos Casos 1, 19, 22 e 24 estao assintoma-

Traumatismo da veia cava inferior

ticos enquanto que aqueles referentes aos casas 8, 14,15,17, 18,20,26 e 27 apresentaram queixas (Tabela III).

Cansayo no membra inferior direito (Caso 15) ede ambos membros inferiores em outros 4 doentes (Casos8, 20, 26 e 27) foi a queixa mais frequente; edema dosmembras inferiores constitui queixa em 3 doentes (Casos14, 20 e 27). Coexistiram cans(iyo e edema em dois pacien-tes (Casas 20 e 27). Um paciente (Caso 14) faleceu 1 ana e6 meses apbs a operayao, por ingestao de drogas, confor-me laudo de necr6psia.

Os pacientes acompanhados estao exercendo suasatividades profissionais. 2) Exame Fisico - 0 aspectogeral e born nos pacientes seguidos. -

Edema nos membras inferiores foi constatado em3 pacientes (Casos 8,14 e 20).

Hiperpigmentayao e dermatofibrase no membra in-ferior direito foram evidenciados em urn paciente (Caso27), com 1 ana e 6 meses de seguirnento.

Hernias incisionais foram diagnosticadas em daispacientes (Casos 22 e 26). Urn paciente (Caso 17) conti-nuou hipertenso (200x130 mm/hg) e outro (Caso 15)desenvolveu hidrocele esquerda.

Varicolas foram constatadas em duas pacientes(Casos 8 e 20).

Os aspectos de dais pacientes estao retratados nasfigs. 1 e 2.

DA SINTOMATOLOGIA - 0 fato de os pacientesreferentes aos Casas 1, 17, 19, 22 e 24 nao apresentaremqueixas clinicas significa a nosso ver que nem 0 trauma nema operayao sabre a VCI provocaram alteray6es morfo16gi-cas e/ou fisiopato16gicas suficientes para se manifestarclinicamente.

o cansayo citado pelos pacientes referentes aos Casos8, 15, 20, 26 e 27, inexistente antes da ocorrencia trau-matica, e manifestayao da dificuldade de retorno venoso.

Oedema dos membros inferiores dos Casas 8, 14,20 e 27, nao estava presente antes do ferimento da VCI,a que afigura para n6s evidencia da correlayao de causa eefeito entre 0 trauma e/ou a operayao sobre a VCI eo sur-gimento desse sintoma, pois nao havia patologia sistemicapresente.

DO EXAME FISICO - A explicayao fisiopato16gicapara 0 edema verificado ao exame fisico tardio nos casas 820 e 27 e a descompensayao da circulayao venosa dos mem-bIOS inferiores induzida par obstaculos mecanicos direta-mente correlacionados com 0 trauma e/ou a operayao so-bre a VCl. Ja 0 edema constatado nos membros inferioresdo cadaver que fora do paciente EA (Caso 14), afastadopelo patologista 0 edema de hipostase p6s-morte, se afigurade etiopatogenia mais dificil de explicar, uma vez que 0paciente foi submetido a sutura da VCI e nao a ligadura.

As alterayoes tr6ficas verificadas no membro infe-rior direito do caso 27, decorrencia de grau mais avanyadoda descompensayao venosa do membro inferior afetado,SaDainda discretas.

A presenfi:a de varicolas nos membros inferiores deduas pacientes, Caso 8, que foi tratada por sutura da VCIe desenvolveu trombose da mesma e Caso 20, submetidaa ligadura da VCI, embora possa ser justificada pelo obsta-culo da cava, comporta outras explicafi:oes etiopatogenicas.

As hernias incisionais medianas constituiram seqtie-las ligadas, presume-se, ao tipo de incisao e infecfi:ao en-quanta a hipertensao mantida em 1 caso (Caso 17) e a hi-drocele verificada no Caso 15 nao teriam correlafi:ao com 0

traumatismo da VCI.A literatura que consultamos nao relata 0 seguimento

sistematico de pacientes operados por trauma da VCI.Sao referidos casos isolados seguidos, urn paciente

por urn ano, outro por quatro e urn outro por 1 ana e meiosobre os quais se referiu apenas que estavam passandobem. Nao houve estudo ultra-sonografico nem flebograficodestes pacientes. Dois casos foram relatados com 0 segui-mento de 7 e 4 meses respectivamente, passando bem ospacientes (1,2,3,6,7,8).

J ulgamos oportuno comentar que tres dos nossos pa-cientes (Casos 15, 16 e 27) apresentaram queixas e/ou aIte-rafi:oes ao ultra-som Doppler mais acentuadas a direita.E possivel se explicar tal preferencia com base na opiniaode KEEN (5) ao afirmar que a compensafi:ao da circulafi:aovenosa, na ocIusao cava inferior, se faz com maior facili-dade a esquerda.

Comentario especial merece a baixa morbidade tar-dia da ligadura VCI.

Suturar ou ligar a cava abaixo das veias renais, nos fe-rimentos desse segmento, constitui questao da maior im-portancia pratica porquanto 0 cirurgiao tern que decidirmuitas vezes em condifi:oes adversas, senao desesperadorasa tecnica a empregar. Embora baseados em pequenosnumeros, 0 seguimento dos nossos doentes nos autoriza aafirmar que a ligadura da vel no traumatismo abaixo dasveias renais e uma operafi:ao segura que 0 cirurgiao pode rea-liar sem receio.

Quanto aos 3 pacientes referentes aos Casos 11, 21e 25, obtiveram aIta hospitalar no 259 dia (Caso 11) e I

89 dia (Casos 21 e 25); as informafi:0es tardias C'btidas fa-zem crer que estes pacientes nao faleceram nem apresen-tam enferrnidade grave perceptive!.

Os pacientes controlados se encontram exercendoatividades profissionais; incapacita~o para 0 trabalho naofoi constatada.

o seguimento tardio' de 15 pacientes que sob revive-ram a traumatismo da veia cava inferior externo, revelouque:

a - os pacientes estao em born estado geral e aptosa exercer as atividades profissionais;

b - a venorrafia da cava em lesoes complicadas oucom perda de substancia pode e deve ser substituida pel aligadura.

TABELA 1- IDENTIFICA<;AO DOS PACIENTES

N~de Data do Registro Iniciais Idade Cor Sexo Profissao Estado ProcedenciaOrdern Atendimento Civil

1 24.07.75 86541 RAG 25 anos Mul. Fern. Manicure Casada Recife2 30.08.75 86765 NCD 68 anos Mul. Fern. Dornestica Vmva Recife3 30.10.76 105470 NAS 31 anos Mul. Masc. Cornerciante Casado Recife4 28.01.77 109.304 JS 47 anos Mul. Masc. Solteiro Recife5 23.03.77 113084 SFM 24 anos Mul. Masc.6 28.06.77 115.76.2 LGM 25 anos Mul. Masc. Agricultor Casado Alianya7 28.08.77 117.97.4 NLV 23 anos Mul. Masc. Recife8 25.12.77 125.23.7 MVL 33 anos Mul. Fern. Dornestica Solteira Recife9 29.03.78 127.88.0 JCMR 35 anos Mul. Masc. Jaboatao

10 15.04.78 133.61.0 GBB 18 anos Mul. Masc. Solteiro Recife11 22.04.78 039.275 GGF 20 anos Mul. Masc. Estudante Solteiro Carnaragibe12 07.01.79 140.54.0 ACRM 39 anos Mul. Masc. Agricultor Casado .Arnaragi13 05.02.80 154.24.0 GSS 23 anos Mul. Masc. Agricultor Solteiro Cortez14 13.04.80 155.166 EA 24 anos Br. Masc. Solteiro Recife15 29.06.80 157038 JIS 17 anos Mul. Masc. Servente Solteiro Joboatao16 23.08.80 158.25.8 EGS 31 anos Mul. Masc. Ayougueiro Solteiro Goiana17 27.09.80 160.05.4 JFO 40 anos Mul. Masc. Artesao Casado Recife18 05.10.80 158.61.7 NMO 29 anos Mul. Masc. Motorista Solteiro Recife19 07.12.80 162.11.1 JFS 59 anos Mul. Masc. Agricultor Casado Caapora-PB.20 21.12.80 162.69.1 MCDD 27 anos Br. Fern. Professora Casada Recife21 08.11.81 169.81.3 VMS 18 anos Mul. Masc. Solteiro Recife22 29.11.81 171.32.8 JFA 19 anos Mul. Masc. Ayougueiro Solteiro Carpina23 07.02.82 014.248 RVF 19 anos Mul. Masc. Alianya24 08.04.82 174.15.9 DIB 20 anos Mul. Masc. Solteiro Recife25 02.05.82 044.665 SEM 32 anos Mul. Masc. Cabo26 03.05.82 45.074 CPS 20 anos Mul. Masc. Agricultor Solteiro Ribeirao27 13.05.82 174.23.8 GVA 33 anos Br. Masc. Motorista Casado Recife

Tempo decorrido Localiza\;aoN~de Iniciais Agente Vulnerante Quadro CHnico entre a ocorrencia da lesao em Tipo da PermaenciaOrdem e a cirurgia rela\;ao as lesao Hospitalar

veias renais

1 RAG Projetil de arma de fogo Choque hemomfgico 2 horas Ao nlvel Simples 21 dias8 MVL Anna branca Estavel 3 horas Ao nlvel Simples 25 dias

11 GGF Projetil de arma de fogo Choque hemorragico 7 horas e 30 mins. Abaixo Simples 25 dias14 EA Projetil de arma de fogo Choque hemorragico 5 horas Abaixo Simples 13 dias15 JIS Arma branca Estavel 2 horas Abaixo Transfixante17 JFO Projetil de arma de fogo Estavel Abaixo Transfixante 13 dias18 NMO Projetil de arma de fogo Choque hemorragico 3 horas Ao nlvel Lacerada 9 dias19 JFS Arma branca Choque hemomfgico 4 horas e 30 mins. Abaixo Transfixante 11 dias20 MCDD Arma branca Choque hemorragico 4 horas Abaixo Transfixante 9 dias21 VMS Arma branca Choque hemorragico 2 horas Abaixo Transfixante 8 dias22 JFA Projetil de arma de fogo Choque hemorragico Ao nlvel Transfixante 70 dias24 DIE Projetil de arma de fogo Choque hemorragico 3 horas Abaixo Simples 16 dias25 SEM Arma branca Choque hemomigico 3 horas Abaixo Simples 8 dias26 CPS Arma branca Choque hemorragico 6 horas Abaixo Simples 12 dias27 GVA Projetil de arma de fogo Choque hemorragico 9 horas Abaixo Transfixante 6 dias

TABELA III - SEGUlMENTO CLfNICO DE 15 PACIENTES DA SERlE DE 27 LESOES TRAUMATICAS DA VCIMUL. ~ Mulato BR. ~ Branco

N~ Iniciais Tempo de seguimento Sintomas Exame FIsico Atividade atual

RAG 7 anos Assintomatico Born estado geral ManicureManicure

Edema bilateral Born estado geral Domestica8 MVL 6 anos pre tibial Edema e varlcolas dos Mm. Li.

Varlcolas

11 GGF 1 ana e 6 meses Edema dos Mm. Li. Edema (+) Mm. Li. Comerciario

14 EA I ana e 6 meses Edema dos Mm. Li. Edema dos Mm.Li. Apto. porem mio teveocupa\;ao definida

Born estado geral15 JIS 3 anos e 6 meses Cansa\;o no M.LD. Membros inferiores sem alter. Servente

Hidrocele esquerda

17 JFO 3 anos e 3 meses Assintoma tico Pressao arterial 200x130 ArtesaoMm. Li. sem altera\;ao

18 NMO 3 anos Lombalgia direita Born estado geral Manobrista e Carroceiroaos esfor\;os Mm. Li. sem altera\;iio

19 JFS 3 anos Assintomatico Born estado Geral AgricultorMm. Ii. sem altera\;ao

Cansa\;o e edema nos20 MCDD 3 anos Mm. Li. por 2 anos e Born estado geral Professora

6 meses Varlcolas nos Mm. Li.Persiste 0 can sa\;0

21 VMS 3 anos Fadiga nos Mm. Ii. Born estado geral

Born estado geralHernias incisionais no epigas-

22 JFA 2 anos Assintomatico gastrio e flanco direito A\;ougueiroMm. Li. sem altera\;ao

24 DIB 1 ano e 4 meses Assintomatico Born estado geral BiscateiroMm. Li. sem altera\;iio

25 SEM 1 ano e 8 meses Assintomatico Born estado geral

Born estado geral26 CPS 1 ano e 7 meses Cansayo nos Mm. Li. Hernia incisional epigastrica Agricultor

Mm. Li. sem alterayao

Edema vespertino Born estado geral27 GVA 1 ana e 6 meses Cansa\;o nos Mm. Li. Hiperpigmentac;:ao e dermato- Motorista

fibrose I M.LD.

CIR.VASC.ANG.1(4) 6,11,1985 10

The authors present the late results of 15 patientswho survived,surgery for injury of the inferior vena cavaby external trauma.

They are in good health; three of them have minorsequelae. Although the suture is the treatment of choice,ligation may be done and it is a life saving procedure.

1. FERRAZ A: Traumatismo da veiacava inferior.Estudo de 27 pacientes operados, Tese 1984, Reci-fe-PE.

2. FREIRE ECS: Traumatismos da veia cava inferior.Rev Col BrasCir 1:69,1974.

3. GRAHAM JM; MATTOX KL; BEALL Jr AC; DeBAKEY ME: Traumatic injuries of the inferior venacava.Arch Surg 113 (4): 413,1978.

4. JAMEL N; MANSO JEF; JOPPERT FILHO, W:Conduta nas lesi'iesda veia cava inferior. J Bras Med41(4): 120,1981.

5. KEEN, JA: The collatenH venous circulation in acase of thrombosis of the inferior vena cava and itsembryological interpretation. Brit J. Surg 29: 1051941.

6. MAURO: Sutura de ferimento da veia cava inferiorpar arma branca. Arq Cir Clin Experim 16: 21,1953.

7. PUECH-LEAO LE; KAUFFMAN P: Ferimentos dosgrandes vasos abdominais in "Urgencias Vasculares",Ristow, A e Perisse R, Editora Cultura Medica, Riode Janeiro,)983. p.101.

8. WOLOSKER M; KAUFFMAN P; BELLIO CO;De PAULA W; PUECH-LEAO LE; BONAMIGOTP: Ferimentos da veia cava inferior infra-diafragma-tica. Amb 18 (1): 17,1972.