Nombres y Apellidos: NN

Edad: 41 años

Género: Masculino

Estado civil: Casado

Instrucción: Primaria completa

Profesión: Ninguna

Ocupación: Comerciante

Lugar de Nacimiento: Loja

Lugar de residencia actual: Loja (Menfis Alto )

Lugar de residencia ocasional: ninguna

Religión: Católica

Raza: Mestiza

Lateralidad: Diestra

Grupo Sanguíneo: ORh+

Fecha de realización de la historia clínica: 30-10-2013

Fecha de ingreso: 26-10-2013

Paciente refiere que su nacimiento fue por parto eutócico; presenta todo el ciclo de vacunas.

ANTECEDENTES ALÉRGICOS:No refiere

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS Y TRAUMÁTICOSLaparoscopia exploratoria abdominal hace 5 días

TRANSFUSIONES: 2 Sanguíneas

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:No refiere

Paciente vive con hijos en casa propia de ladrillo con

techo de zinc y piso de cemento. La casa tiene 3

dormitorios y cocina, los mismos que se encuentran

adecuadamente ventilados. Cuenta con agua potable, luz

eléctrica y alcantarillado pero carece y servicio telefónico.

Tiene 1 perro y varias gallinas que permanecen fuera de

su vivienda. El aporte económico está dado por el

trabajo de sus hijos. El paciente manifiesta que existen

buenas relaciones intra y extrafamiliares.

Fisiológicos

• Micción:: 5 veces en el día y 3 veces en la noche

• Deposición: 2 veces al día

• Sueño: horas diarias por las noches

• Alimentación: 3 v/d, la misma que es variada

(cereales, carnes, enlatados, vegetales y abundantes

frutas).

Patológicos

• Alcohol: no

• Tabaco: Desde los 20 años de

edad, consume 4 cigarrillos al día.

• Drogas: no

• Automedicación: no

•TRAUMA

Paciente refiere que hace 5 días, teniendocomo causa, accidente automovilístico en elcual refiere haber sido impactado suabdomen por el volante de su propio auto;presento dolor abdominal generalizado, degran intensidad 10/10, sin irradiación decarácter sordo. Motivo por el cual estransferido de la sala de Emergencia a cirugía.

Personalidad: Extrovertida

Fuente de información: Directa

30-10-2013

•Pulso: 80 x minuto

•Temperatura: 36.8 °C•Presión Arterial: 130/70 mmHg

•Frecuencia Respiratoria: 20 x minuto

•Frecuencia Cardiaca: 80 x minuto

•Estado de conciencia: Paciente lúcido, orientado en

tiempo, espacio y persona

•Edad aparente: Concuerda con la edad real

•Biotipo: Pícnico

•Actitud: decúbito dorsal pasivo

•Facies:

Psicoexpresivo: Tranquilo

Somatoexpresivo: Normal

•Piel y faneras: Elasticidad y turgencia acorde con su

edad, color de la piel trigeña.

•Llenado capilar: < 2seg

•Marcha: Eubásica

CABEZA:

Normocefálica, cabello negro, lisótrico de implantación

normal. Presencia de cicatriz en cuero cabelludo,

ubicada en la parte media del temporal de

aproximadamente 3cm de longitud.

Cara: Forma redondeada, simétrica con movimientos

adecuados, piel trigueña concuerda con el resto del

cuerpo, elasticidad conservada. Cejas

pobladas, simétricas de implantación normal.

Ojos: Párpados simétricos, parpadeo sincrónico; Cejas y

pestañas completas, pupilas isocóricas y fotorreactivas;

Conjuntivas palpebrales rosadas; Esclerótica con

inyección vascular normal.

Nariz: pirámide nasal simétrica, fosas nasales

permeables.

Pabellón auricular: Orejas simétricas, conducto auditivo

externo permeable.

Boca: Simétrica; Labios simétricos, color rojo; MOH;

dentadura de maxilar superior incompleta; inferior

completa; Lengua húmeda color rosado con buena

movilidad; Amígdalas de color rosado, sin exudados

purulentos, orofaringe no congestiva.

•Cuello: Corto, simétrico, no doloroso a la

palpación, con adecuados movimientos. Sin presencia

de adenopatías. Tiroides tipo OA

•Columna vertebral: No valorada.

TORAXPulmonar:

A la inspección: Tórax simétrico, color trigueña concuerda con el

resto del cuerpo; Respiración costal superior, cuya frecuencia

respiratoria es de 20 resp/min. No adenopatías.

A la palpación: Expansión costal simétrica, frémito vocal normal

A la percusión: Sonoridad pulmonar conservada.

A la auscultación: Se ausculta buena entrada de aire

Cardiovascular:

A la inspección: simétrico, color trigueña concuerda con el resto

del cuerpo.

A la palpación: Pulsos periféricos palpables y sin anormalidades.

A la percusión: Área cardiaca dentro de sus límites normales.

A la auscultación: R1 y R2 rítmicos, frecuencia eintensidad normal, en foco mitral y en sincronía con elpulso.

ABDOMEN:A la inspección: globoso, color de piel concuerda conel resto del cuerpo, sin presencia de adenopatías.

A la auscultación: Ruidos hidroaéreos abolidos.

A la palpación: Tenso, doloroso a la palpaciónsuperficial y profunda.

A la percusión: Presenta matidez en todo el abdomen.

Genitales externos y Tacto Rectal: No valorada.

EXTREMIDADES

Superiores: Color concuerda con el resto de la piel;simétricas no dolorosas a la palpación tono yfuerza muscular conservada; sensibilidad y pulsoradial conservado. Presencia de vía permeable encara dorsal de la mano derecha. Movimientospasivos y activos conservados.

Inferiores: Piel concuerda con la del resto delcuerpo extremidades simétricas. Movimientospasivos y activos conservados.

•Examen Neurológico:•ESTADO DE CONCIENCIA: paciente lúcida y orientada en tiempo, espacio y persona.•ESCALA DE GLASGOW: 15/15

I.Repuesta ocular: 4II.Respuesta verbal: 5III.Respuesta motora: 6

•REFLEJOS:•Pupilares

•Fotomotor: presente •Consensual: presente•Acomodación: presente

•OSTEOTENDINOSOS•Superciliar: presente•Maseterino: presente•Bicipital: presente•Tricipital: presente•Rotuliano: presente•Aquiliano: presente

AGRUPACIÓN SINDRÓMICASignos y

Síntomas

Aparato

Respiratorio

Aparato

Cardiovascular

Aparato

Digestivo

Sistema

Renal

Aparato

Locomotor

Sistema

Neurológico

Sistema

Endócrino-

Metabólico

Sistema

Hematol

ógico

Tos X X X x

Disnea X X X

Expectoración X

Dolor de cadera X

Astenia X X X X X X X X

Cefalea X X X X X X X X

Tenesmo vesical X

Distención

Abdominal

X X

HIGADOCARACTERISTICAS

EPIDEMIOLOGIA Más común en traumas de abdomen, alrededor del 15 al 20% de todas las lesiones

CRITERIOS DE SOSPECHA

SIGNOS Y SINTOMAS

Dolor en hipocondrio derecho o cuadrante superior derecho

Posible ausencia de signos externos de contusión que denoten grado de lesión

Presencia de 1000cc de sangre sin signos de reacción peritoneal

LABORATORIO El descenso significativo del hematocrito, junto al aumento de la frecuencia

cardiaca sugiere inestabilidad hemodinamica

Cifras de transaminasas séricas mayores de 200 UI de AST o de 100UI de ALT

aumentan la posibilidad de trauma hepatico

ECOGRAFIA Liquido en la cavidad peritoneal

Liquido en el saco de Douglas

Mas frecuente en el segmento posterior del lóbulo derecho

RADIOGRAFIA Elevacion del hemidiafragma derecho

Presencia de liquido en el borde diafragamatico derecho

TAC Contusiones, Hematomas subescapulares e intraparenquimatosos, laceraciones,

extravasación, fracturas

Lavaje Peritoneal puede ser negativo

Lesiones asociadas a otros órganos macizos, mesos, retroperitoneo

Presencia de sangre o bilis en la cavidad peritoneal, con una respuesta

inflamatoria local con dolor difuso, temp > 38 grados, y leucocitosis

CRITERIOS DE

LAPAROSTOMIA

Pctes compensados hemodinamicamente, signos peritoneales, aumento de la

tensión abdominal, hipertensión abdominal, dificultad respiratoria, íleo

prolongado

COMPLICACIONES Colecciones biliares intrahepaticas, fistulas biliares, bilemia, hemobilia

PANCREASCARACTERISTICAS

EPIDEMIOLOGIA Del 3.8 al 5.7% de todos los traumatismos abdominales

CRITERIOS DE

SOSPECHA

SIGNOS Y SINTOMAS

Impacto anterior en la línea media, habitualmente por golpe con el volante,

compresión del páncreas contra la columna vertebral

Presencia de contusiones, hematomas, laceración.

Dolor abdominal localizado en epigastrio o hipocondrios, distensión abdominal,

vomitos.

Contusion con signos de abrasión por el cinturón de seguridad hace sospechar de

lesión pancreatica

LABORATORIO Leucocitosis

Hiperamilasemia:

Revision de amilasa y lipasa cada 6h

Aumento de enzimas pancreáticas en el 70% de los pacientes

ECOGRAFIA Liquido en la cavidad peritoneal

Asociacion de lesiones hepáticas, esplénicas y renales

Colecciones liquidas en los espacios peripancreaticos y los espacios pararrenales anterior y

posterior

Pancreas aum tamaño, perdida de definición de los bordes e hipoecogenicidad

CPRE Pacientes con lesión aislada, hiperamilasemia o un páncreas agrandado

TAC Altos índices de sospecha, con hallazgos minimos en otros exámenes

TAC negativa, se recomienda una segunda TAC en las sig 12 a 24h

Hallazgos: Edema o liquido peripancreatico, agrandamiento focal o difuso del parénquima,

irregularidad del contorno o línea de fractura con separación en el cuello del páncreas

Liquido alrededor de la arteria mesentérica, Liquido en mesocolon transverso

Presencia de Liquido retroperitoneal, sugiere la disrupción del conducto pancreático

CRITERIOS DE

LAPAROSTOMIA

Pctes compensados hemodinamicamente, signos peritoneales, aumento de la

tensión abdominal, hipertensión abdominal, dificultad respiratoria, íleo prolongado

BAZO CARACTERISTICAS

EPIDEMIOLOGIA Representa alrededor del 40% de las lesiones orgánicas abdominales

CRITERIOS DE

SOSPECHA

SIGNOS Y

SINTOMAS

Pctes que han sufrido un impacto sobre la parte inferior del hemitorax izquierdo o el

cuadrante sup izq del abdomen

Dolor en mesogastrio, hipocondrio izquierdo o referido al hombro homolateral, hipotensión y

shock

Con pérdidas de sangre de un 25% del volumen total aparecerán signos y síntomas de

hipovolemia, anemia o shock.

LABORATORIO Destrucción eritrocítica importante se manifiesta con ictericia por aumento de la bilirrubina

indirecta (liposoluble), por consiguiente sin coluria. Puede medirse la vida media del eritrocito

con Cr51, para conocer la magnitud de la hemólisis.

La leucocitosis antecede a los signos de hipovolemia y es de 12 a 15000. Su precocidad

puede ser de ayuda diagnóstica.

RADIOGRAFIA Triada clásica indicativa de ruptura aguda esplénica : Elevacion del hemidiafragma izquierda,

atelectasia basal izquierda, pequeño derrame pleural izquierdo

ECOGRAFIA Reconocimiento de la presencia de líquido libre intraabdominal Compatible con hemoperitoneo

TAC Diagnóstico de Certeza del trauma esplénico

Extensión de la lesión, volumen del hemoperitoneo, identificación de las lesiones asociadas

en el tórax, hemidiafragma, riñón izquierdo

Mayor sensibilidad con contraste IV que o pacifica el parénquima esplénico

CRITERIOS DE

LAPAROSTOMIA

Pctes compensados hemodinamicamente, signos peritoneales, aumento de la tensión

abdominal

COMPLICACIONES Hemorragia persistente o recurrente

Atelectasia pulmonar basal izquierda: la más común, puede acompañarse de derrame pleural

pequeño

Absceso subdiafragmático: Ocurre más a menudo en pacientes inmunosuprimidos.

Fístula pancreática: Como consecuencia de lesión de la cola del páncreas

Complicaciones trombóticas

TRAUMATISMOS DE DUODENO

5,1% en pacientes con trauma abdominal cerrado

14 al 20% Contuso Afectando 2 o 3 porción

Muerte

Shock hemorrágico

Lesiones vasculares asociadas, compromiso páncreas o vena porta

Perforación requiere cirugía

Hematoma tratado en forma conservadora

Ruptura duodenal

Constata aire o material de contraste extravasado en

el espacio pararenal derecho anterior del

retroperitoneo

Perforación en el ángulo de Treitz. El material

extravasado puede verse dentro de la cavidad

peritoneal

Pacientes con hematoma duodenal

TAC puede mostrar una masa dentro de la pared

duodenal, comprimiendo la luz

Vísceras huecas pueden ser lesionadas hasta en

el 90% TAP

una incidencia del 5 al 10% TC

Frecuencia de lesión del intestino delgado TC

3,6%

Mortalidad es elevada alcanzando al 25 al 33%.

Debe tener un alto grado de sospecha de este tipo de lesión en pacientes que presentan lesiones

abrasivas de la piel del abdomen en la zona del cinturón de seguridad.

Las radiografías de abdomen son relativamente insensibles para detectar una lesión intestinal.

El lavado peritoneal diagnóstico es un método sensible para identificar la presencia de líquido libre en la

cavidad peritoneal luego del trauma.

Un análisis de amilasa y fosfatasa alcalina en el líquido también puede ser útil para detectar este tipo de

lesión.

El lavado peritoneal se ha propuesto como el examen de elección en pacientes con inestabilidad

hemodinámica.

Neugebauer y colaboradores jerarquizan el rol de la ecografía. En su serie, en el 92% de los casos se

reconoció la presencia de líquido intraperitoneal

HOSPITAL ISIDRO AYORA LOJA

LABORATORIO CLINICO

Paciente: NN Fecha: 26/10/2013

QUÍMICA SANGUINEA

Glucosa basal 134 mg/dl 70.0- 110.0

BUN 9

Urea 30 mg/dl 10.0-50.0

Creatinina 1.11 mg/dl 0.50- 1.40

AST (TGO) 22 U/L 0-80

ALT(TGP) 45 U/L 0-80

Fosfatasa alcalina 140 UL/l 0-270

Lipasa 91 U/L 13.0 - 60

Amilasa 66 UI/L 28 - 100

Bilirrubina total 0.32 mg/dl 0.00-1.10

Bilirrubina directa 0.2 mg/dl -

Bilirrubina

indirecta

0.12 mg/dl 0.21-0.80

HOSPITAL ISIDRO AYORA LOJA

LABORATORIO CLINICO

Paciente: NN Fecha: 27/10/2013

HEMATOLOGIA Y COAGULACION

BIOMETRIA HEMATICA

GLÓBULOS BLANCOS 15.33 k/ul 4.80-10.80

Linfocitos 1.39 k/ul 1.10-3.20

Linfocitos % 9.1 % 30.5-45.5

Monocitos 1.09 k/ul 0.30-0.80

Monocitos % 7.1 % 5.5-11.7

Neutrófilos 12.80 k/ul 2.20-4.80

Neutrófilos % 83.4 % 40.0-65.0

Eosinofilos 0.01 k/ul 0.00-0.00

Eosinofilos % 0.1 % 0.5-2.9

Basófilos 0.04 k/ul 0.00-0.00

Basófilos % 0.3 % 0.2-1.0

GLÓBULOS ROJOS 4.09 m/ul 4.20-5.40

Hemoglobina 12.6 g/dl 12.0-16.0

Hematocrito 36.6 % 37.0-47.0

MCV 89.5 Fl 81.00-99.00

MCH 30.8 pg -

MCHC 34.4 g/dl 32.0-36.0

RDW -SD 43.4 Fl 11.5-15.5

RDW – CV 13.6 % 11.5-15.5

Plaquetas 250.000 k/ul 130.00-400.00

Volumen medio plaquetarios 10.9 fl 7.4-10.4

HOSPITAL ISIDRO AYORA LOJA

LABORATORIO CLINICO

Paciente: NN Fecha: 27/10/2013

HEMATOLOGIA Y COAGULACION

BIOMETRIA HEMATICA

GLÓBULOS BLANCOS 15.33 k/ul 4.80-10.80

Linfocitos 1.39 k/ul 1.10-3.20

Linfocitos % 9.1 % 30.5-45.5

Monocitos 1.09 k/ul 0.30-0.80

Monocitos % 7.1 % 5.5-11.7

Neutrófilos 12.80 k/ul 2.20-4.80

Neutrófilos % 83.4 % 40.0-65.0

Eosinofilos 0.01 k/ul 0.00-0.00

Eosinofilos % 0.1 % 0.5-2.9

Basófilos 0.04 k/ul 0.00-0.00

Basófilos % 0.3 % 0.2-1.0

GLÓBULOS ROJOS 4.09 m/ul 4.20-5.40

Hemoglobina 12.6 g/dl 12.0-16.0

Hematocrito 36.6 % 37.0-47.0

MCV 89.5 Fl 81.00-99.00

MCH 30.8 pg -

MCHC 34.4 g/dl 32.0-36.0

RDW -SD 43.4 Fl 11.5-15.5

RDW – CV 13.6 % 11.5-15.5

Plaquetas 250.000 k/ul 130.00-400.00

Volumen medio plaquetarios 10.9 fl 7.4-10.4

ESTUDIO: ECO FAST

Fecha: 27/10/2013

Muestra presencia de abundante cantidad de líquido libre en la cavidad abdominal de predominio en espacio suprahepatico, espacio de morrison, flanco derecho y agujero pélvico.Existe líquido e menor proporción en espacio esplenorrenal y flanco izquierdo.DG: HEMOPERITONEO

PARTE OPERATORIO

DIAGNOSTICOS OPERACIÓN

Pre-operatorio: TRAUMA DE ABDOMEN

CERRADO

Proyectada: LAPAROTOMIA

EXPLORATORIA

Post-operatorio: TRAUMA DE

MESENTERIO-YEYUNO- TRAUMA DE

EPIPLON MAYOR + HERNIA

UMBILICAL

Electiva Emergencia

X

paliativa

EQUIPO OPERATORIO

CIRUJANO: INSTRUMENTISTA

PRIMER AYUDANTE: CIRCULANTE

SEGUNDO AYUDANTE: ANESTSISTA

TERCER AYUDANTE: AYUT. DEL ANESTESISTA

FECHA DE OPERACIÓN:

DIA MES AÑO HORA DE

INICIO

HORA DE

TERMINACIO

N

TIPO DE ANESTESIA

27 10 2013 17H15 19H2O GENERAL

TIEMPOS QUIRURGICOS

DIERESIS:

Incisión de 20c de longitud media sura trans e infraunbilical, compromete piel, tejido celular

subcutáneo, fascia y peritoneo.

EXPOSICION: de yeyuno y mesenterio

EXPLORACION Y HALLASGOS QUIRURGICOS:

1.-Hmoperitoneo de 1200cc.

2.-trauma de epiplón mayor orificio de 6cm con apertura de las 2 hjas.

3.-trauma de mesenterio de yeyuno con hematoma y ruptura de peritoneo hojas anterior y

posterior.

4.-adherencia de epiplón mayor hacia cúpula vesical.

5.-hernia umbilical, defecto herniario de 0,5cm sin contenido.

PROCEDIMIENTO OPERATORIO:

1.-Asepsia y antisepsia.

2.-colocacion de campos quirúrgicos

3.-dieresis escrita

4.-avaluacion de hemoperitoneo

5.-exploracion por cuadrantes del abdomen

6.-diseccion roma de de coágulos de mesenterio de yeyuno

7.-rafa de hoja anterior y posterior de mesenterio de yeyuno

8.-apertura de saco herniario de hernia umbilical

9.-colocacion de drenajes mixtos en flanco derecho hacia fondo de Douglas

10.-colocacion de dren en flanco izquierdo hacia raíz de mesenterio.

11.-revision hemostática

12.-cierre de planos.

SINTESIS: Fascia con vicril 00 -- Piel con monomylon 2/0

COMPLICACIONES: ninguna

DIAGNOSTICO DEFINITIVO

FECH

ANOTAS DE EVOLUCION PRESCRIPCIÓN

27/10/

2013DH: 1 día EDAD:41años 1. NPO

2. CSV.

3. Reposos

absoluto

4. Cloruro de Na

al 9% IV 125/h.

5. Omeprazol 40

mg IV cd/12h

6. Rx

macsoilofacial

7. Eco fast.

8. Bh.

Dg: trauma de abdomen

SPaciente tranquila, refiere dolor de moderada intensidad a nivel de mesogastr

io.

O

FC: 108X'

FR: 20X'

TA: 104/61 mmHg.

SAT. O2: 85%

Paciente lucida orientada, mucosas orales húmedas, cabeza

normocefálica, conjuntivas rosadas, pupilas isocóricas

fotorreactivas, labios edematizados.

Corazón : R1-R2 rítmicos de tono e intensidad normal

Pulmones: murmullo alveolar conservado. Abdomen: suave,

depresible en epigastrio y mesogastrio. dolorosos a la

palpación.

Extremidades: Tono y fuerza muscular conservada.

A Paciente estable, presenta persistencia del dolor

P Vigilancia continua, eco fast.

DH: 1 día EDAD:41años

27/10/2013

10h25 NOTA CIRUGIA

Se recibe resultados de ecografía abdominal, se encuentra

presencia de abundante cantidad de líquido libre en la

cavidad abdominal de predominio en espacio

suprahepatico, espacio de morrison, flanco derecho y

agujero pélvico.

Existe líquido e menor proporción en espacio

esplenorrenal y flanco izquierdo.

DG:

Hemoperitoneo

Trauma hepatico

27/10/2013

10h30

VISITA PREANESTESICA

APF: no

APP:no

ALERGIAS:ninguna

EXAMEN FISICO:

FC: 80x’

TA: 130/70mmHg

FR: 20 x´

CARDIOPULMONAR: normal

ABDOMEN: doloroso difuso a la palpación

LABORATORIO:

Glucosa 134mg/dl

Hb: 15.4mg/dl

Htc: 45%

FECHA NOTAS DE EVOLUCION PRESCRIPCIÓN

28/09/

2013DH: 2 días EDAD:41a

1. NPO

2. CSV cada 6hrs.

3. Control de I y E

4. Retiro de sonda vesical y

nasogástrica

5. SS al 0.9 % 100cc pasar a

125cc /h

6. Cefazolina 1g IV c/8hrs

7. Ketorolaco 30mg/c8hrs

8. Omeprazol 40 mg IV QD.

9. Control y cuantificación

de dren

10. SS al 0.9% 500cc pasar IV

en bolo STAT

11. Acido Ascorbico 1g IV SD

Dg: Trauma abdominal cerrado

Trauma de mesenterio de yeyuno

Trauma de epiplón mayor

S Paciente lucido tranquilo, no refiere ningún malestar

O

FC: 96X' FR: 22X' TA: 130/80 mmHg.

Paciente lucido orientada, mucosas orales húmedas, cuello móvil.

Tórax: R1-R2 rítmicos de tono e intensidad normal, murmullo

vesicular conservado. Abdomen: Rigido y Doloroso a la palpación,

THA disminuidos. Presencia de drenaje con 10cc de contenido, sin

signos de infeccion Extremidades: Tono y fuerza muscular

conservada.

APaciente estable, se necesita realizar más exámenes para llegar al

diagnóstico.

P Evaluar el plan medido luego de exámenes de control.

FECHA NOTAS DE EVOLUCION

29/10/2013 DH: 3 días EDAD: 41años

S

Paciente en turno de la mañana permanec

e tranquilo, se elimina liquidos secretados

en el dren por el cual elimina 72cc, control

de ingestas y eliminación, se elimina 700cc

de orina y se pasa 550 de dextrosa al 5% e

n SS 0.9% IV, signos vitales estables.

ANESTESIOLO

GIA

Paciente demuestra estar en condiciones

estables.

Fecha: 27/10/2013

Recuperación post-anestsesia

20h35 Paciente ingresa a recuperación luego de intervención quirúrgica, laparotomía, al momento estable no refiere molestias, apósito quirúrgico seco, drenes permeables, vía permeable

22h00 Paciente es transferido a piso de cirugía l momento permanece sin complicaciones