Tratamento das Infecções Odontogênicas

Introdução

Infecções odontogênicas têm origem nas estruturas que constituem os dentes e o periodonto e sua maioria são de natureza multimicrobiana por ter a cavidade bucal um meio de flora residente normal muito vasto (VASCONCELOS, 2002). Tal microbiota , em princípio, vive em harmonia com o organismo do hospedeiro, todavia, em condições de conveniência biológica e nutricional do meio que a cerca, apresenta características próprias com comportamentos diferenciados, como também proliferam em diferentes regiões orgânicas do hospedeiro conforme as condições que lhe ofereça um melhor habitat (VALENTE 2000).

É consenso através de vários estudos já publicados como os de Valente (2000) e Almeida (2000) que as infecções supurativas são provocadas principalmente por Streptococcus, Staphylococcus spp. e alguns microorganismos gram-negativos como a Pseudomonas e a Veillonellas spp. (VALENTE, 2000), como também bastonetes gram-positivos como o Eubacterium e Lactobacillus spp. (ALMEIDA, 2000).

Em casos de infecções oportunistas as Pseudomonas são os micróbios predominantes, por serem em sua grande maioria bacteróides resistentes às penicilinas. Outro grupo bacteriano que também apresenta tratamento complicado é o das Actinomicoses, devido ao padrão de crescimento lento e insidioso semelhante ao dos fungos, o que as fazem atravessar planos teciduais como se fosse um tumor, necessitando, assim, de terapêutica com penicilina a longo prazo.

Revisão e Discussão

Na avaliação clínica do paciente deve ser observado o estado geral de saúde além de suas afecções locais. No que diz respeito à avaliação clínica do paciente, deve ser apurada a história pregressa e familiar do mesmo, o tempo de evolução da entidade mórbida e possíveis tratamentos prévios. Na avaliação loco-regional, devem ser observados os sinais e sintomas presentes: trismo, tumefação, fístulas, áreas de coleção purulenta, comprometimento das vias aéreas, disfagia e outros problemas. Além da clínica que é soberana por si, devemos fazer uso dos exames complementares por imagem e laboratoriais visto a necessidade de uma avaliação pormenorizada do quadro clínico.

Exames Radiográficos

Dentro dos exames radiográficos, podemos fazer uso desde radiografias simples do complexo maxilo-facial, como periapicais, a exames panorâmicos dos maxilares, além de Rx de tórax para avaliação pulmonar ou Rx perfil cervical para avaliação de edema cervical que poderá a depender do seu grau provocar compressão de vias aéreas superiores. Como o espaço faríngeo lateral e retrofaríngeo podem ser acometidos, além destes exames simples pode ser útil a solicitação de tomografia computadorizada quando há suspeitas de comprometimento intra-cerebral, como nos casos de empiemas de origem dentária.

Exames Laboratoriais

Os exames laboratoriais nos fornecerão uma idéia do comprometimento sistêmico do paciente. Devem ser avaliadas então as taxas da série branca, vermelha e glicemia, pois suas alterações influenciam diretamente na terapêutica a ser instituída. Isto porque erros de diagnóstico e tratamento incorreto ou iniciado tardiamente podem permitir que a infecção se alastre pelos espaços anatômicos adjacentes, agravando o decurso clínico do paciente (2). Pois se sabe que os fatores preponderantes para a instalação de um processo infeccioso local ou difuso são o tipo de microorganismos envolvidos na patogênese e sua virulência, o estado geral do hospedeiro e a anatomia regional da área acometida (VASCONCELOS, 2002).

O diagnóstico preciso das infecções odontogênicas é vital para adoção da terapia adequada o mais rápido possível, impedindo, assim, o surgimento de outras complicações para o paciente, que apesar de raras, não podem ser descartadas quando se leva em conta sua morbidade (VASCONCELOS, 2002).

Algumas complicações podem ser citadas como a mediastinite e a trombose do seio cavernoso, caso a disseminação infecciosa siga as vias venosas inferiores ou superiores respectivamente. Desta forma, é importante o uso de exames complementares laboratoriais para investigar possíveis alterações como o grau de bacteremia do paciente (ALLEN, 1998).

No caso de drenagem, a fenda cirúrgica não deve ser fechada de forma oclusiva e sim aproximada para gerar a cicatrização, pois, caso contrário, irá diminuir a área de drenagem e possibilidade de maior limpeza.

Uma drenagem cirúrgica deixa menos cicatriz que uma drenagem por fístula, as vezes levando o paciente a submeter-se a cirurgias estéticas futuras para corrigir defeitos cicatriciais (VASCONCELOS, 2002).

O dreno deve ser removido dentro de 24 a 48 horas da sua introdução caso não haja mais secreção para drenagem ou poderia permanecer por mais tempo até sua resolução (ALLEN, 1998). Com relação à terapêutica medicamentosa empregada por 15 dias, vale ressaltar que muito embora os tratamentos para processos infecciosos agudos de origem dentária sejam bem conhecidos, ainda existem muitos casos que necessitam de terapia prolongada, como a actinomicose, e procedimentos mais invasivos em decorrência da falha de uma correta estratégia de tratamento nos primeiros atendimentos (DEMBO, apud VASCONCELOS, 2002).

Dentre os exames complementares laboratoriais poderíamos feito uso do antibiograma na fase inicial do nosso tratamento, porém, segundo Dembo (apud VASCONCELOS, 2002) nas infecções odontogênicas raramente serão encontrados outros agentes bacterianos que não os achados na oral mista, podendo então o profissional adotar a antibioticoterapia de costume sem esperar o resultado da cultura microbiana.

Os princípios básicos do tratamento das infecções dos espaços cervicais consistem na manutenção das vias aéreas superiores, na terapia antimicrobiana e na drenagem cirúrgica.A manutenção das vias aéreas superiores é a prioridade do tratamento e, em certas situações como nos abscessos envolvendo diversos espaços cervicais com diminuição ou mesmo oclusão dos espaços aéreos, a entubação orotraqueal, a traqueostomia ou a cricotireoidostomia devem ser consideradas (LANGERBRUNNER et al. 1971).

A terapia antimicrobiana deve ser introduzida no momento da avaliação clínica do paciente e a nossa escolha baseou-se na cobertura ampla das

bactérias predominantemente envolvidas, os Gram positivos e anaeróbios, por via endovenosa. A combinação de Penicilina e Metronidazol são utilizadas em 54,4% dos casos. O ajuste destas drogas, quando necessário, deve ser realizado após o resultado das culturas com antibiograma, direcionando o tratamento para o combate específico das bactérias isoladas. A maioria dos trabalhos na literatura cita o uso de combinações antimicrobianas de amplo espectro para a cobertura de Gram positivos, Gram negativos e anaeróbios como escolha inicial para o tratamento (COLLIGNON, 1988). Porém, alguns outros estudos também mostram que a cobertura inicial para Gram negativos seria benéfica somente em 12,3% dos casos, sendo estes isolados geralmente em flora múltipla.

Considerando especificamente as etiologias mais freqüentes como S. aureus, estreptococos hemolíticos e anaeróbios, recomenda-se, na literatura, o uso de Penicilina para os Gram positivos e anaeróbios, Clindamicina ou Metronidazol para anaeróbios e Cefalosporinas de 3ª geração ou os aminoglicosídeos para os Gram negativos (ROCHA, 1998).

Penicilina, cefoxitina, eritromicina, tetraciclina e metronidazol foram os antimicrobianos escolhidos por tratar-se de um grupo comumente utilizado no tratamento de infecções anaeróbias no nosso país. Penicilina e eritromicina são os antibióticos de escolha no tratamento de infecções pulpo-periapicais (LEONARDO, 1991). Com relação à eritromicina, elevado percentual de resistência para 16 amostras de F. nucleatum foi encontrado (68,8%), resultado este que concorda com os relatados na literatura (BAQUERO, 1992). Esta droga é a primeira opção terapêutica, em endodontia, para pacientes alérgicos à penicilina (LEONARDO; LEAL, 1991), sendo assim necessário repensar uma alternativa terapêutica para estes pacientes.

Considerações Finais

As infecções odontogênicas podem apresentar-se de inúmeras formas, dependendo do seu foco de origem, sendo mais freqüentes nas regiões em que a higiene dentária é precária e geralmente, apresentam-se com edema facial e/ ou abaulamentos localizados. A forma mais grave deste tipo de infecção e também freqüente, provavelmente relacionada ao retardo no início do tratamento adequado, é a angina de Ludwig e caracteriza-se pelo acometimento tanto dos espaços sublingual quanto dos submandibulares. O primeiro produz elevação e deslocamento posterior da língua e tensão e edemaciamento do assoalho da boca. O envolvimento do espaço submandibular provoca edema tenso do pescoço, geralmente limitado à região supra-hióide. As evidências de flutuação são discretas, assim como os sinais de envolvimento linfonodal, de glândulas salivares e da pele (FINCH, 1980).Diante do resultado da pesquisa pode-se afirmar que o tratamento das infecções odontogênicas deve ser realizado com a união de três princípios básicos: drenagem cirúrgica, antibioticoterapia adequada e, principalmente, a remoção da causa (WILSON e JONES apud SENNES et al. 1996), sendo acrescido ainda a promoção de cuidados suplementares que evitem a recidiva ou manutenção do foco infeccioso (SENNES et al. 1996).

A seleção de antibióticos a ser empregada nas infecções cervicais profundas deve cobrir os agentes mais frequentemente envolvidos nos processos de cavidade oral e faringe. Esses microrganismos constituem flora mista, associando-se gram positivos (Staphilococus aureus e Sreptococus viridans) e anaeróbios (Bacteróides Peptostreptococus e Streptococus (SENNES,

1996).O uso isolado da penicilina G, clindamicina e cloranfenicol são adequados

no tratamento, uma vez que os anaeróbios da cavidade oral são, em sua maioria, sensíveis a estes medicamentos. Entretanto, a necessidade da associação de agentes específicos para anaeróbios (metronidazol, por exemplo) deve ser sempre considerada (SENNES, 1996). Nos casos severos, está também indicada a cobertura para os germes gram negativos (aminoglicosídeos ou cefalosporinas de 3.ª geração).

A escolha do antimicrobiano no tratamento das lesões periapicais é empírica, dado que o estudo dos microrganismos presentes nas lesões de cada paciente atendido não é factível. Por esse motivo, faz-se necessário que cada centro ou região tenha seus próprios dados sobre os microrganismos prevalentes nestes processos infecciosos para que uma terapia mais adequada possa ser aplicada (ROCHA, 1998).

Relatos de crescente resistência bacteriana a antimicrobianos também têm contribuído para sedimentar a necessidade de que estudos de sensibilidade a antimicrobianos devem ser realizados com periodicidade, como recomendado pelo National Committee for Clinical Laboratories Standards (HAAPASALO, 1993). Assim, outros estudos de sensibilidade a antimicrobianos, em infecções odontogênicas, deverão ser realizados.

As infecções odontogênicas podem progredir para abscessos profundos cervicais, mediastinites e abscesso cerebral, dentre outras patologias e desta forma, comprova-se ser necessária a aplicação imediata e eficiente de uma terapêutica correta e um acompanhamento multidisciplinar do paciente.

Infecções Odontogênicas - Conceito

Infecções odontogênicas são caracterizadas por processos infecciosos originados nos tecidos dentais ou suporte. A maioria das infecções que se apresentam na cavidade oral pode ser considerada odontogênica e primária, sendo que as mais freqüentes estão relacionadas à cárie dental, gengivites, periodontites e pericoronarites. Estas infecções são, em sua maioria, polimicrobianas, com participação de uma variedade de microrganismos (aeróbios e anaeróbios) indígenas da própria cavidade oral (VICENTE-RODRIGUEZ, 2004).

ANTIBIÓTICOS

A antibioticoterapia trouxe para o campo das doenças infecciosas, a mais revolucionária mudança já ocorrida em toda a história da medicina.A potencialidade dos microrganismos como agentes terapêuticos já era conhecida desde 1877. Fleming, em 1929, descobre a penicilina sendo largamente empregada durante a segunda guerra mundial.Podemos definir os antibióticos como sendo substâncias químicas produzidas por microrganismos vivos ou obtidas em laboratório por sintese, capazes de inibir ou destruir germes patogênicos. Além da atividade antimicrobiana, outras características deverão ser consideradas para que se considere um antibiótico como ideal:

O antibiótico deve ter ação microbiana seletiva e potente.

Ser bactericida e não somente bacteriostático. Não deve desenvolver resistência por parte dos microrganismos. Não ser destruido por enzimas teciduais e/ou bacteriana. Não deve pertubar as defesas orgânicas e nas doses utilizadas

não danificar o hospedeiro. Deve apresentar bom índice terapêutico com uma maior dose

máxima tolerada e uma menor dose mínimo curativa. Deve apresentar pequenos efeitos colaterais. Atingir rapidamente níveis bactericidas ou bacteriostáticos no

meio interno e mantê-los por um bom período. Ser administrado por todas as vias. Apresentar preços razoáveis.

Podemos classificá-los através de seu espectro de ação em:

1- Ativos sobre bactérias.

a) Pequeno espectro - São antibióticos que atingem pequeno número de microrganismos nas doses terapêuticas. Ex.: penicilinas de pequeno espectro, eritromicina, lincomicina, etc

b) Largo espectro - São antibióticos que atingem grande número de microrganismos nas doses terapêuticas. Ex.: penicilinas de largo espectro, tetraciclinas, cefalosporinas, etc.

c) De uso essencialmente tópico - São antibióticos que devido à sua grande toxicidade, não podem ser utilizados por outras vias que não a tópica, pelo menos na forma pura. Ex.: neomicina, tirotricina, etc.

2- Ativos sobre fungos.Este grupo não possui ação antibacteriana, pois os fungos apresentam

determinadas substâncias como certos esteróides, que lhes conferem maior resistência, fato que não ocorre com as bactérias. Ex.: griseofulvina, nistatina, etc.

ESCOLHA DO ANTIBIÓTICO

Utilizamos um antibiótico toda vez que necessitamos prevenir (profilaxia antibiótica) ou combater uma infecção causada por um determinado microrganismo. Para que se faça uma escolha correta de um antibiótico, é necessário que inicialmente se identifique o microrganismo (bactéria, fungos e vírus) que está causando a infecção, as quais poderão ser classificadas em específicas e não especificas.

Por específicas entende-se as infecções que apresentam uma evolução e sintomatologia bem definida e são provocadas por uma espécie determinada de microrganismo. Como exemplo temos a tuberculose, sífilis, herpes simples, blastomicose e outras. Já as inespecíficas são infecções que podem ser originadas por diferentes tipos de microrganismos. Nesse caso temos as infecções periapicais, a doença periodontal, os abscessos, as osteomielites, etc.

Dependendo do tipo de microrganismos causador da infecção, as provas de laboratório ou antibiograma podem ser dispensáveis. Porém, em certos casos há necessidade de primeiro identificarmos o microrganismo chegando a um diagnóstico para fazermos uso posteriormente de um antibiótico.

Este antibiótico sempre que possível deve ser de pequeno espectro diminuindo os perigos de uma superinfecção. Os efeitos adversos ao paciente devem ser avaliados, bem como dar preferência sempre a um antibiótico bactericida do que a um bacteriostático. Importante também salientar que não se deve associar grupos de antibióticos desnecessariamente e dar preferência a utilização de medicamentos que estejam com resultados clínicos comprovados.

COMO INDICAR OS ANTIBIÓTICOS

Uma vez escolhido o antibiótico, importante se torna que este seja prescrito pela via oral. No campo odontológico esta é a via preferida. A via intramuscular e endovenosa poderão ser utilizadas em casos de infecções mais graves. Independente da via de administração, é de boa norma administrar-se de ínicio, uma dose de ataque um pouco maior ou igual ao dobro da dose de manutenção. A dose de ataque visa estabelecer níveis sanguíneos ideais, o mais rapidamente possível. O período de administração não deve ser restrito somente enquanto persistam os sinais e os sintomas que justificaram a sua utilização.

Recomenda-se para qualquer tipo de infecção, a utilização de no mínimo 5 a 7 dias. A idade do paciente deve ser levado em consideração uma vez que os diversos grupos de antibióticos, normalmente são prescritos em esquemas posológicos, determinados pela relação mg/dia e peso corporal do paciente. Em idosos devido a menor capacidade de excreção renal, não administrar grupos de antibióticos que possam elevar demasiadamente os seus níveis sanguíneos.

No caso de gestantes, cabe informar que quase todos os grupos de antibióticos atravessam a barreira placentária. Como regra geral, aconselha-se cautela principalmente nos três primeiros meses de gravidez, onde nesta fase maiores consequências de mal-formações poderam ser encontradas, como por exemplo, pigmentação irreversível nas estruturas dentárias causada pelas tetraciclinas.

Antes de iniciarmos o tratamento endodôntico há necessidade de se fazer a profilaxia antibiótica, prevenindo uma bacteriemia, toda vez que o paciente apresentar um dos itens a seguir: válvulas cardíacas protéticas, malformações cardíacas congênitas, história prévia de endocardite bacteriana, prolapso de válvula mitral, febre reumática, distúrbios sanguíneos ou diabete.

PRINCIPAIS GRUPOS DE ANTIBIÓTICOS UTILIZADOS NA ODONTOLOGIA

1 – PENICILINAS

Na atualidade, encontra-se disponíveis para uso clínico, além das penicilinas naturais, inúmeros compostos semi-sintéticos e alguns biossintéticos, de atividade bactericida. As penicilinas possuem atividade bactericida de mais alta toxidade seletiva, sendo atoxica as células humanas.

a) Penicilinas naturais

As penicilinas naturais são representadas por letras que são G, X, F e K, porém destas somente a G se revelou de utilidade terapêutica. Essas penicilinas são destruídas pelo pH do estômago, razão pela qual sua administração é feita pelas vias intramuscular e endovenosa.Nomes comerciais: Anginopen 20 (suposit.), Pentid (compr.), Benzetacil (inj.), etc.

b) Penicilinas biossintéticas.

Também conhecida por penicilina V. É usada somente por via oral, não é resistente à penicilinase e seu espectro de ação é idêntico ao da penicilina G, porém de potência muito inferior a esta.

Nomes comerciais: Cliacil (compr./susp.), Meracilina (compr.), Penicilina V (compr.), Pen-ve-oral (compr./susp.), etc.

Desse grupo um dos antibióticos mais utilizados nos casos de abscesso dento-alveolar agudo é o Pen-ve-oral.

Pen-ve-oral

Administração e posologia: crianças com menos de 12 anos, recomenda-se a utilização de 25.000 a 90.000 unidades/kg/dia, divididas em 3 a 6 administrações. Para adulto e crianças acima de 12 anos, um comprimido de 6/6 horas durante 10 dias.c) Penicilinas semi-sintéticas.

O advento dos derivados semi-sintéticos das penicilinas, veio reduzir as lacunas deixadas pelas penicilinas naturais (destruídas pelo pH do estômago e pelas penicilinases) e biossintéticas (destruídas pelas penicilinases). Os produtos semi-sintéticos podem ser de pequeno e de largo espectro. Os de pequeno espectro são resistentes à penicilinase, já os de largo espectro somente as metampicilinas são resistentes às penicilinases (nome comercial: Pravacilin). Dentre os derivados semi-sintéticos podemos encontrar os grupos das oxacilinas, dicloxacilinas, ampicilinas, hetacilinas, metampicilinas, amoxicilinas e epicilina.

Nomes comerciais: Ampicil (cáp./compr./inj./susp.), Ampicilina (cáp.), Amplacilina (cáp./inj./susp./compr.), Binopen (inj.), Binotal (cáp./xarope/inj.), Cilipen (cáp./inj.), Amoxicilina majer (cáp./ susp.), Amoxil (cáp./xarope), Larocin (cáp./susp.), etc.

Desses antibióticos a Amplacilina (ampicilina) e o Amoxil (amoxilina) são os mais utilizados em abscessos dento-alveolares agudos. A amoxicilina é melhor absorvida que a ampicilina, dando níveis sangüíneos e concentrações tissulares mais altos, permitindo a administração com intervalos maiores.

AMPLACILINA

Posologia: adulto - 250-500 mg a cada 6 horas (durante 10 dias).Criança - 25-50 mg/kg/dia em doses iguais a cada 6 a 8 horas.

Apresentação: Inj., susp., compr. e cáp.(caixas contendo 12 cápsulas de 250 ou 500 mg de ampicilina).

AMOXIL

Posologia: adulto - 500 a 1000 mg, 3 vezes ao dia (de 8/8 horas).Crianças - 125 a 250 mg, 3 vezes ao dia (de 8/8 horas)Apresentação: suspensão, cápsulas (caixa com 15 cáps. de 500 mg).

2- MACROLÍDEOS

São drogas bacteriostáticas, bastante utilizada, embora sejam de pequeno espectro, apresentando facilidade de administração, boa tolerância e baixa toxidade. Ao grupo dos macrolídeos pertecem a eritromicina, espiramicina, oleandomicina e kitasamicina. A eritromicina pode ser utilizada por via oral e parenteral e embora menos eficaz que as penicilinas contitui-se em uma boa alternativa quando não se pode utilizar as penicilinas devido a problemas de sensibilidade.

Nomes comerciais:

ILOSONE

Posologia: adulto - 1 cápsula de 250 mg de 6/6 horas durante 10 dias.Crianças - idade, peso e gravidade da infecção são fortes fatores importantes na determinação da dose adequada. Trinta a cinqüenta mg/kg diários divididos em 3 ou 4 doses a intervalos iguais é o esquema usual.Apresentação: suspensão, gotas, cápsulas 250 mg (caixas de 20 cáps), drágeas 500 mg (caixa com 10 e 48 drágeas).

3- CEFALOSPORINA

Todas as Cefalosporinas são bactericidas e de largo espectro. Possuem baixa toxicidade e seu principal efeito adverso é poder provocar danos renais. É uma boa opção como substituto das penicilinas de largo espectro, para pacientes sensíveis a mesma, ou em infecções com germes produtores de penicilinase.

Cefalosporinas de 1.ª geração;Cefalosporinas de 2.ª geração;Cefalosporinas de 3.ª geração;Cefalosporinas de 4.ª geração;

KEFLEX

Adulto - 1 a 2g/dia dividida em 2 tomadas.Crianças - 25 a 50 mg/kg/dia divididas em 4 administrações (de 6/6 horas).Apresentação - drágeas 500 mg (caixa com 8), líquido 5ml = 1 medida = 250 mg (frasco com 60 ml), gotas 20 gotas = 100 mg.

Existem também as cefalosporinas de terceira geração, cuja principal característica e atuar em germes anaeróbicos. Porém possuem preços bastante

elevados e são muito poptentes sendo indicados para infecções graves. Nomes comerciais: Claforan, Fortaz, etc.

4- TETRACICLINA

As tetraciclinas são antibióticos de largo espectro e bacteriostático. Em odontologia não são os antibióticos de primeira escolha, mas são normalmente efetivos. A sua distribuição no organismo se faz com facilidade para o interior das células e demonstra especial afinidade pelo fígado, baço, ossos e dentes. Merece especial atenção a impregnação dos dentes por estes antibióticos (o que é mais acentuado para alguns grupos), causando com grande frequência manchas amareladas ou castanhas, quando administrados durante a gravidez e crianças até os 12 anos de idade. Se as doses forem elevadas ou o antibiótico administrado por muito tempo, pode-se observar hipoplasia do esmalte com predisposição à cárie dental.

Dos diversos grupos de tetraciclinas, os nomes comerciais mais utilizados na Odontologia são: Parenzyme tetraciclina (cáps.), Tantum-ciclina (cáps.), Tetrex (cáps./susp.), Terramicina (cáps.), Vibramicina (drág./xarope), etc.

5- LINCOMICINA/CLINDAMICINA

É bacteriostático e o seu espectro de ação é praticamente idêntico ao da eritromicina, sendo empregado tanto por via oral como parenteral. Distribui-se bem pelos tecidos, chamando a atenção sua elevada concentração no tecido ósseo.

Para casos de germes sensíveis, este antibiótico é tão eficaz quanto a penicilina G, sendo uma ótima alternativa quando está não puder ser usada. Não é recomendado para recém-nascido e portadores de disfunção renais e hepáticas.

ANTIBIÓTICOS ANTIFÚNGICOS

Os antibióticos incluidos neste grupo não apresentam ação antibacteriana. Podem ser fungicidas e fungistáticos e dentre os mais importantes temos a nistatina, griseofulvina e a anfotericina B.

ANALGÉSICOS E ANTIPIRÉTICOS

Para os analgésicos e antipiréticos, comentaremos os medicamentos do grupo não narcóticos ou não entorpecentes, visto que os medicamentos analgésicos narcóticos ou entorpecentes não apresentam aplicabilidade sistemática no dia a dia do Cirurgião Dentista.As odontalgias, sendo classificadas como uma dor superficial, são perfeitamente combatidas com o uso dos analgésicos não narcóticos ou não entorpecentes, bem como as produzidas pelos nossos pós-operatórios.

Os analgésicos são administrados toda vez que o paciente apresentar dor como nos casos de abscesso dento-alveolar agudo, principalmente nas fases inicial e em evolução, pericementite seja ela traumática, bacteriana ou medicamentosa. Nas pupites os analgésicos surtem pouco efeito, sendo que a dor só será aliviada após a pulpectomia realizada.

Os analgésicos-antipiréticos possuem características próprias. Como analgésico, tem valor nas dores de média intensidade e como antipirético,

abaixam a temperatura anormalmente elevadas, dificilmente baixando a temperatura normal. As principais drogas deste grupo são:

1- Salicilatos2- Paraminofenol3- Pirazolônicos

1- SALICILATOS

O grupo de salicílilicos é constituído de derivados do ácido salicílico ou ácido orto-hidroxibenzóico. São em geral, irritantes da mucosas, possuindo também uma leve ação antisséptica. Constituem o grupo mais em uso no mundo como antitérmicos-analgésicos e em relação a toxidade, não provocam reações dignas de nota, desde que observemos suas naturais contra-indicações: úlcera gástrica ou duodenal, fenômenos hemorrágicos e reações alérgicas à droga.

Nomes comerciais: AAS (compr.), Aspirina (compr.).

2- PARAMINOFENOL

O grupo da acetanilida e acetofenetidina é constituído por derivados da anilina e do p-aminofenol. São drogas facilmente absorvidas pelo trato digestivo e de baixa toxicidade.Suas propriedades analgésicas e antipiréticas são qualitativamente as mesmas das dos salicílicos.

Nomes comerciais: Dôrico (compr.), Tylenol (compr./gotas), Tylex (compr.), etc.

O grupo do paraminofenol é o mais indicado para crianças e gestantes.

3- PIRAZOLÔNICOS

Seus principais derivados são a dipirona, aminopirina e fenilbutazona. São os mais ativos antipiréticos-analgésicos conhecidos. A absorção é geralmente rápida através do tubo digestivo. Uma das muitas reações indesejáveis dos derivados da pirazolona é a alergia, ficando o profissional sem elementos para detectar a sensibilidade à droga, tomando conhecimento dela após o fato consumado, pois não existem testes cutâneos para preveni-la.Nomes comerciais: DipironaAnador (compr./gotas), Dorflex (compr./gotas), etc.

ANTIINFLAMATÓRIOS

Os antiinflamatórios podem ser divididos em hormonais, enzimáticos e não hormonais não enzimáticos. Estão indicados principalmente nas pericementites e após as cirurgias periapicais. Não é comum receitarmos um analgésico ou antiinflamatório após as pulpectomias, porém ha casos em que o paciente apresenta uma moderada sensibilidade dolorosa sendo então necessário o emprego de um antiinflamatório.

ANTIINFLAMATÓRIOS HORMONAIS (CORTICOSTERÓIDES)

Os corticosteróides são substâncias hormonais, naturais ou sintéticas, dotadas de ações biológicas em praticamente todos os setores da economia orgânica. Quando utilizado sistemicamente, a via oral é a preferida, estabelecendo uma dose de ataque em torno de 8 a 12 comprimidos diários sendo que de acordo com a gravidade do caso esta dose poderá aumentar ou diminuir. Esta dosagem deverá ser mantida até que se obtenha uma atenuação dos sintomas clínicos agudos, quando se começa a administrar uma posologia de manutenção, a qual deverá ser reduzida gradativamente a cada três dias. Os corticosteróides possuem uma ação antiinflamatória, porém não possuem ação analgésica.

Os efeitos colaterais surgem principalmente nos tratamentos sistêmicos de longa duração e nada mais são do que exageros de suas funções fisiológicas. Na maioria dos casos quando suspensa a administração do medicamento esses efeitos desaparecem.

Estes hormônios estão contra-indicados para indivíduos portadores de úlcera pépticas, indivíduos portadores de infecções e nos diabéticos.Nomes comerciais: Dermon (pomada), Otosporin (gotas), Fonergin (pastilhas), Rifocort (pomada), Decadron (compr./inj./creme), etc.

O Otosporin é uma associação entre corticosteróide, antibiótico e antifúngico, utilizado no curativo de demora em casos de biopulpectomia, quando por algum motivo não foi possível realizar o tratamento do canal radicular em uma única sessão. ANTIINFLAMATÓRIOS ENZIMÁTICOS

As enzimas são também conhecidas como catalisadores biológicos ou substâncias capazes de acelerar determinadas reações químicas, sem interferir no produto final das mesmas. A classificação dessas substâncias pode ser feita de acordo com seu substrato ou de acordo com sua origem. Clinicamente são utilizadas quimiotripsina, tripsina, bromelina, papaína, estreptoquinase (são denominadas de endopeptidases, pois hidrolisam uniões peptídicas internas e polipeptídeos), estreptodornase (exopeptídases, pois hidrolisam dipeptídeos em aminoácidos terminais), alfa-amilase (hidrolisam os polissacárides em dissacárides) e hialuronidase.

Quando a administração dos antiinflamatórios enzimaticos é feita pela via oral, raramente tem-se observado efeitos colaterais. Este grupo de medicamentos possuem apenas ação antiinflamatória sendo praticamente despresível sua ação analgésica.Estas drogas estão contra-indicadas em pacientes com relato de sensibilidade alérgica à medicação ou discrasias sanguíneas.

Nomes comerciais: Parenzyme (drág./inj.), Parenzyme ampicilina (cáp.), Parenzyme tetraciclina (cáp.), Realgin (drág.), Varidase (compr.), etc.

ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO HORMONAIS E NÃO ENZIMÁTICOS

Dentro deste grupo encontramos os antiinflamatórios mais utilizados, tanto no campo odontológico como no médico. Fazem parte deste grupo: os salicilatos, os derivados pirazolônicos, os derivados do ácido antranílico, a benzidamina, os derivados arilcanóicos e os derivados do ácido propiônico.

SALICILATOS

Dentre os vários grupos de salicilatos, o ácido acetil salicílico é o que mostra ser mais efetivo como droga analgésica e antiinflamatória. Como efeitos colaterais, a utilização deste grupo, poderá trazer irritação do trato gastro-intestinal, podendo produzir náuseas, vômitos e ativação de úlceras pépticas. Estas drogas também interferem no mecanismo de agregações plaquetárias, trazendo como consequência alterações no mecanismo de coagulação.

Nomes comerciais: AAS (compr.), Buferin (compr.), Cibalena A (compr.), Doloxene A (cáp.), Ronal (compr.), etc.

DERIVADOS PIRAZOLÔNICOS

Pertencendo a este grupo de medicamentos encontramos a dipirona e aminopirina, a fenilbutazona e a oxifenilbutazona. Os dois primeiros representantes apresentam uma maior tendência em apresentar uma resposta mais satisfatória como analgésico e antitérmico, enquanto os dois últimos, uma tendência em produzir respostas antiinflamatórias.

Nomes comerciais: Butazona (pomada), Mioflex (compr.), Tandrex (drág.), etc.

DERIVADOS DO ÁCIDO ANTRANÍLICO

Dentre os efeitos colaterais indesejáveis mais comuns destes medicamentos encontram-se, mal-estar gástrico, anorexia, náuseas, vômitos e diarréias.Nome comercial: Ponstan 500 (compr.).

BENZIDAMINA

Considerada como um dos melhores e mais valiosos medicamentos nos estados inflamatórios. A benzidamina apresenta poucos efeitos colaterais.

Nomes comerciais: Benflogin (drág.), Flogoral (colutório), Benzitrat (comprimidos e gotas), etc.

DERIVADOS DO ÁCIDO PROPIÔNICO

Neste grupo encontramos dois medicamentos bastante utilizados nos casos de pericementite.

1 - Flanax 275 mg (compr./susp.)O Flanax é um antiinflamatório e antiexudativo, de ação analgésica e antipirética.Posologia: adulto - 2 comprimidos como dose inicial, seguidas de 1 comprimido a cada 8 horas. Em casos que requerem ação mais intensa do medicamento, reduzir os intervalos para 6 horas.Criança - para uso a curto prazo (não mais de 14 dias) a dose não deve ultrapassar de 16,5 mg/kg/dia.2 - Profenid (inj./supos./cáp.)É um antiinflamatório com ação analgésica e antipirética.Posologia: 1 cápsula de 8/8 horas ou 2 cápsulas de 12/12 horas.

DERIVADOS ARILCANÓICOS

São agentes antiinflamatórios não esteróides cujo perfil farmacológico são semelhantes aos dos salicilatos, por isso, podem produzir distúrbios gastrointestinais (dor epigástrica, náuseas, vômitos, hemorragias e diarréias). O principal composto deste grupo no campo odontológico é o Diclofenaco.

Nomes comerciais: Voltaren (compr./inj./supos.), Cataflam (drág./supos./inj.), etc.Tanto o Voltaren como o Cataflam possuem ação antiinflamatória e analgésica.

PIROXICAM

São antiinflamatórios bem efetivos não esteróides qie possuem também propriedades analgésicas. A vantagem de sua utilização é que podem ser administradas uma vez por dia. Contra indicação - não deve ser administrado em pacientes que tenham demonstrado hipersensibilidade à droga ou ao ácido acetil-salicilico.

Nomes comerciais: Feldene (cápsulas, supos., compr. E ampolas), Piroxene (cápsulas, supos., gotas e ampolas).

FELDENEAdulto - cápsulas de 20 mg ao dia.Crianças - 0,4 mg/kg/dia em uma única administração. Não existe forma farmacêutica para uso infântil.