GUIOVALDO PAIVA

TRATAMENTO DA DISFUNÇÃO DA ATM PLACA INTEROCLUSAL

1a edição

São Paulo CDTATM

2017

ISBN: 978-85-94295-00-2

Índice Autores

Introdução

Sistema estomatognático

Impulsos periféricos da ATM

Proprioceptores periodontais

ATM: posição condilar

Caso clínico: compressão zona retrodiscal

Tomografia computadorizada cone-beam iCAT

Impulsos periféricos (gráfico)

Líquido sinovial

Tratamento da disfunção da ATM: placa interoclusal

Placa interoclusal Bioplast

Placa interoclusal Bioplast: método de construção

Caso clínico

Caso clínico: tomografia

Eletromiografia

Análise de movimento mandibular

Análise de vibrações na ATM

Instalação de placa interoclusal Bioplast

Placa interoclusal Durasoft

Placa interoclusal Durasoft: método de construção

T-Scan Ajuste de Placa Interoclusal

Bibliografia

Guiovaldo Paiva, crosp 6599 Cirurgião-Dentista graduado pela Faculdade de Odontologia da USP, SP em 1969. Especialista em Prótese Dental Especialista em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial Pós-graduação em oclusão por C.I.E.R.O., México, DF, 1981. Diretor Clínico do Centro de Diagnóstico e Tratamento da ATM. Autor: Atlas de Placas Interoclusais, 1991 e Diagnóstico e Tratamento das Disfunções da ATM (PPA Ltda, 1997). Artigos científicos publicados no Brasil e USA. Membro da International Academy of Gnathology (Secção Latino-Americana) Membro efetivo da Sociedade Brasileira de Reabilitação Oral. Mário Kaissar Nasr, crosp 47749 Mestre em Odontologia Restauradora Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo, USP., Ribeirão Preto, SP. Especialista em Prótese Dental. Especialista em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial Graduado pela Faculdade de Odontologia de Universidade Camilo Castelo Branco em 1991. Diretor do Centro de Diagnóstico e Tratamento da ATM. Trabalhos científicos publicados. Membro da Academia Internacional de Gnatologia, Seção Latino-Americana. Priscila Faria Paiva, crorj 37861 Mestre Profissional em Laser na Odontologia pela USP, IPEN e FOUSP. Especialista em Prótese Dental e Dentística Restauradora. Especialista em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial Graduada pela Faculdade de Odontologia da Universidade Paulista (UNIP) em 1987. Diretora do Centro de Diagnóstico e Tratamento da ATM. Cursos ministrados e trabalhos científicos publicados no Brasil e USA. Membro da Academia Internacional de Gnatologia, Seção Latino-Americana. Alexandra Faria Paiva, crosp 49216 Especialista em Ortodontia e Ortopedia Funcional pelo HASP (Hospital de Aeronáutica de São Paulo, SP). Especialista em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial Graduada pela Faculdade de Odontologia da Universidade Paulista (UNIP) em 1992. Curso de Aperfeiçoamento em Ortodontia Preventiva e Interceptadora no Centrinho, USP, Bauru, SP. Diretora do Centro de Diagnóstico e Tratamento da ATM. Cursos ministrados e trabalhos científicos publicados no Brasil e USA. Membro da Academia Internacional de Gnatologia, Seção Latino-Americana. Invisalign Doctor Diamond Alexandre Paiva Rossi, crosp 107607 Graduado pela Faculdade de Odontologia da Universidade Estácio de Sá, RJ em 2012 Diretor do Centro de Diagnóstico e Tratamento da ATM Especialista em Endodontia Especialista em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial Pesquisas no Centro de Diagnóstico e Tratamento da ATM. Membro da Academia Internacional de Gnatologia, Seção Latino-Americana. Julia Paiva Sandera Teixeira, crorj 44727 Graduada pela Faculdade de Odontologia da UERJ. Monitora de Saúde Bucal Coletiva e Prótese Parcial Removível. Estágio na Associação Brasileira de Odontologia. Estágio no Centro Municipal de Saúde Maria Augusta Estrela.

Autores

Introdução A articulação temporomandibular (ATM) é sem dúvida uma das mais complexas do corpo huma-

no. Ela proporciona um movimento de dobradiça em um só plano e dessa forma pode ser considerada

uma articulação gínglimoidal. No entanto, ao mesmo tempo proporciona movimentos de deslize o que a

classifica como artroidal. Destarte ela pode ser tecnicamente considerada uma articulação gínglimo-

artroidal (movimentos de rotação e translação).

A ATM: articulação gínglimo-artroidal.

O fato de haver duas ATMs conectadas ao mesmo osso - a mandíbula -, torna ainda mais comple-xa a função do sistema estomatognático. Cada uma das articulações pode atuar de modo diferente, mas não totalmente livre da interferência da outra. Um alto grau de precisão e harmonia deve existir entre essas articulações que funcionam sob a ação dos músculos estomatognáticos e das forças oclusais. Em-bora essa harmonia raramente ocorra, o sistema estomatognático (formado principalmente por: dentes, periodonto, músculos, ATM) parece demonstrar uma notável capacidade adaptativa. Esse sistema tende-rá a funcionar, a despeito de perdas ou injúrias, sempre dentro de um limiar de tolerância que uma vez rompido resultará em estados disfuncionais, que podem aparecer em forma de um intenso desgaste den-tal, dor nos músculos mastigadores, dor articular, limitação de movimento, vibrações nas ATMs ou alte-ração articular degenerativa, e, dor nos músculos cervicais (cervicalgia). Em pequeno número de pacien-tes, o sistema estomatognático pode ser mais resistente à sobrecarga, e mesmo com oclusão mutilada e função aberrante não há presença aparente de disfunção temporomandibular.

Vários estudos epidemiológicos indicam uma alta prevalência de disfunções da ATM e dor orofa-cial (BEARD & CLAYTON, DAWSON, OKESON, OKESON & HAYES).

Junto com outros fatores etiológicos, como micro traumas, macro trauma, estresse físico e/ou emocional, hiper ou hipoatividade muscular, fraqueza muscular, hábitos e influências sistêmicas, a má oclusão tem papel importante nas disfunções temporomandibulares e dor orofacial (BEARD & CLAY-TON, BEEMSTERBOER, COHEN, DAHLSTROM & CARLSSON, DORNELLES et al., GRIFFITHS, HAMADA, KASS & TREGASKES, MEJERSJO & CARLSSON, MCLONEY & HOWARD, OKE-SON, OKESON & HAYES, POSSELT, TSUGA et al., ZARB & THOMPSON).

O estudo da oclusão e seu complexo relacionamento com a função do sistema estomatognático tem sido destaque em pesquisas na odontologia. O grande interesse nessa área tem originado numerosos con-ceitos, teorias e métodos de tratamento.

O atual estado de informações (AGERBERG & CARLSSON, CLARK, DAHLSTROM & CAR-LSSON, DAHLSTROM et al., FOX, HAMADA et al., HICKS, KOVALESKI & BOEVER, MEJERS-JO & CARLSSON, MCLONEY & HOWARD, MOLINA, RAMFJORD & ASH) exige dos cirurgiões-dentistas o conhecimento de novas técnicas de diagnóstico e tratamento dos sinais e sintomas da disfun-ção temporomandibular. Dentre os sinais e sintomas, destacam-se, segundo PAIVA et al., baseados na avaliação da queixa principal de 400 pacientes portadores de DTM:

Distribuição de sinais e sintomas resultantes da avaliação de 400 pacientes no Centro de Diagnóstico e Tratamento da ATM. Proporção 5 mulheres x 1 homem.

Muitas áreas estão envolvidas no tratamento da disfunção temporomandibular e dor orofacial, necessitando-se estabelecer uma filosofia de tratamento baseada em pesquisas científicas e conheci-mentos clínicos.

A forma mais utilizada e conhecida de tratamento é o uso de placas interoclusais. Este tipo de tra-tamento promove uma posição condilar mais estável e funcional, normaliza a atividade muscular per-mitindo que a própria musculatura direcione a mandíbula a uma posição adequada, reduz ou elimina sinais e sintomas da disfunção temporomandibular. As placas interoclusais são também utilizadas para proteger os dentes e estruturas de suporte de forças traumatogênicas.

Sistema estomatognático O sistema estomatognático é um conjunto de estruturas que desenvolve funções comuns, tendo como

característica constante a participação da mandíbula. O sistema estomatognático é constituído de estruturas ativas e passivas. Fazem parte das estruturas ativas: sistema nervoso central, nervos sensitivos e motores, funções estomatognósicas (sensibilidade oral), funções estomatopônicas (motricidade oral), e os músculos executores de toda motricidade. As estruturas passivas são compostas de: ossos, tendões, ligamentos, den-tes, periodonto, endodonto e ATMs, responsáveis pelas funções estomatopônicas (motricidade oral), que partindo da posição postural executam as denominadas funções rítmicas.

A execução das funções rítmicas é feita pelos músculos estomatognáticos sob comando do núcleo motor trigeminal que ativa o gerador central de padrão rítmico e controlado pelos impulsos periféricos.

Engrama de abertura e fechamento na máxima intercuspidação dental habi-tual repetitiva é um exemplo oriundo do gerador central de padrão rítmico.

Impulsos periféricos da ATM

A articulação temporomandibular possui um conjunto de proprioceptores identificados por Green-field e Wyke, capazes de detectarem:

1. Posição estática da ATM.

2. Posição dinâmica da ATM.

3. Amplitude, velocidade, aceleração e desaceleração do movimento articular.

4. Deslocamento extremo do côndilo em direção posterior.

Tais receptores são essenciais na captação da postura e movimentação da ATM. São também os principais reguladores do tônus muscular e da motilidade mandibular. Os quatro tipos de proprioceptores da ATM são denominados: GW I, GW II, GW III e GW IV (Greenfield & Wyke).

GW I

1. Localização: plano superficial da cápsula onde ocorre o maior stress mecânico durante o movi-

mento natural da articulação. Baixo limiar, adaptação lenta.

2. Forma: Corpúsculos ovoides encapsulados (similares aos descritos por Ruffini).

3. Fibras mielinizadas (6 a 9 micra).

4. Respondem as modificações mecânicas da cápsula.

5. Constantemente ativos, descarregando tanto nos movimentos, como na posição imobilizada da articulação.

6. São receptores tanto estáticos como dinâmicos, capazes de sinalizar a posição estática da ATM, mudanças na pressão intra-articular, na direção, amplitude e velocidade dos movimentos articulares.

7. A excitação dos receptores GW I é importante na determinação da postura mandibular.

GW II

1. Localização: planos profundos da cápsula articular, principalmente no limite fibro-adiposo

sinovial e no coxim retrodiscal.

2. Baixo limiar, adaptação rápida.

3. Forma: corpúsculos cônicos alongados.

4. Fibras mielinizadas de médio calibre (9 a 12 micra).

5. Tornam-se ativos no início e na cessação de movimentos do côndilo.

6. Inativos durante a imobilidade.

7. São categorizados como dinâmicos, respondendo à aceleração e desaceleração do movimento mandibular.

GW III

1. Localização: longitudinalmente às superfícies externas dos ligamentos laterais da ATM, pró-

ximos à inserção óssea. Limiar alto e adaptação lenta.

2. Forma: são os maiores receptores e assemelham-se aos órgãos tendinosos de Golgi (aparência fusiforme).

3. Fibras mielinizadas grossas (13 a 17 micra). Inativos na articulação imóvel e ativos em mo-vimentos extremos.

4. Quando o côndilo é movido para posterior, emite impulsos que se propagam centripeta-mente em alta velocidade, enquanto for mantido o deslocamento, provocando inibição dos músculos levantadores.

GW IV

1. Localização: cápsula fibrosa, periósteo adjacente, coxim adiposo retrodiscal, e bainha adventícia dos vasos da articulação. Limiar extremamente elevado.

2. Forma: terminações nervosas livres dispostas em forma similar a plexos entrelaçados.

3. Fibras mielinizadas finas (2 a 5 micra) e fibras não mielinizadas (< 2 micra).

4. Em circunstâncias normais são inativas,

5. São ativadas por grandes deformações articulares e por irritação química.

6. Trismus

Impulsos periféricos proprioceptores periodontais

Periodonto é uma unidade morfo-genética-funcional, constituída de cemento, ligamento periodontal e osso alveolar. Os proprioceptores periodontias são: descarga espontânea, contato dental, botão terminal, anel terminal e axônio livre.

Descarga Espontânea

1. Limiar de Excitabilidade muito baixo, descarrega impulsos centrípetos ao SNC

2. Adaptação muito lenta, efeitos perduram no tempo, respostas reflexas mantidas

3. Influencia na postura mandibular tônus muscular

4. Promove excitação do núcleo motor do trigêmio

5. Contração tônica da musculatura

Contato Dental 1. Capta estímulos produzidos pelo contato das superfícies oclusais

2. Limiar reduzido, muito específico

3. Adaptação rápida, efeitos reflexos não são duradouros

4. Contração isotônica contração isométrica

5. Fundamental na fisiologia estomatognática

Botão Terminal

1. Pequenos corpúsculos esféricos encostados nas fibras periodontais

2. Estiramento das fibras periodontias excita botão terminal > núcleo motor do trigêmio

3. Correlação grau de estiramento x intensidade da estimulação do núcleo motor trigêmio

4. Maior resposta motora do alfa-motoneurônio músculo temporal anterior

5. Detecção de alimento duro / alimento mole

6. Botão terminal é um receptor fundamental na mastigação

Anel Terminal

1. Receptor mecânico

2. Sensível às variações de tensão das fibras

3. Alto limiar, adaptação rápida

4. Estrutura similar à oferecida pelo receptor ânulo-espiral do fuso muscular

5. Reduz contratilidade muscular

6. Alimento duro entre os dentes abrir a boca

7. Reflexo de segurança do periodonto

Axônio Livre do Periodonto

1. Limiar alto, adaptação muito lenta

2. Emergência, periodontopatia

3. Causa Trismus

4. Ação similar ao receptor da ATM GW IV

ATM: posição condilar

Em recente trabalho Ikeda et al. (imagens) avaliaram indivíduos assintomáticos e através de tomogra-fia computadorizada cone-beam mostraram o posicionamento condilar nos três planos:

Ikeda K, Kawamura A.: Assessment of Optimal Condylar Position with Limited Cone-Beam Computed Tomography. Ame-rican Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, April, 2009.

Ikeda K, Kawamura A, Ikeda R.: Assessment of Optimal Condylar Position in the Coronal and Axial Planes with Limited Cone-Beam Computed Tomography. Journal of Prosthodontics, Volume 20, Issue 6, pages 432–438, August 2011.

"As distâncias médias no plano frontal das articulações funcional e morfologicamente óptimas foram de 1,8 mm lateralmen-te, 2,7 mm centralmente e 2,4 mm medialmente com uma proporção de 1,0 a 1,5 a 1,3, e no plano axial os valores foram 2,1 mm medialmente e 2,3 mm lateralmente com uma proporção de 48 a 52%. Nenhuma diferença de sexo foi observada em qualquer das medidas. Esses resultados, juntamente com os dados sagitais relatados anteriormente, podem servir como va-lores de referência para a avaliação 3D da posição condilar ideal com tomografia computadorizada cone-beam."

(Imagens) Scapino RP: The Posterior Attachment: Its Structure, Function and Appearence in TMJ Imaging Studies. J Craniomand Dis vol 5, n 2, 1991.

(Imagem) Scapino RP: The Posterior Attachment: Its Structure, Function and Appearence in TMJ Imaging Studies. J Craniomand Dis vol 5, n 2, 1991.

P = Banda posterior do disco articular, TPA = Lâmina superior, CPA = Lâmina inferior, TSF = Fissura petrotimpânica, IPA = Parte intermediária da ZR,

AM = Meato auditivo, PG = Glândula parótida, PT = Músculo pterigoideo late-ral feixe Inferior.

A zona retrodiscal, onde está contida a zona bilaminar, é considerada uma área nobre que não pode e não deve sofrer compressão pela cabeça da mandíbula (côndilo) durante a máxima intercuspidação dental habitual. Uma revisão anatômica certamente será esclarecedora!

Importante

União da parte posterior do disco com a inserção retrodiscal tem propriedades físicas diferentes

Disco articular suporta carga compressiva

Resistência diminui na junção zona retrodiscal - disco posterior

Zona retrodiscal é grandemente deformável

Fibras colágenas de pequeno calibre

Sistema ramificado de fibras elásticas

Depósitos gordurosos

Suprimento arterial especializado

Grande plexo venoso

Sistema linfático

Profuso suprimento nervoso

Membrana sinovial voltada para espaço articular

Zona Retrodiscal é profusamente inervada

Carga compressiva responsável pela DOR articular

Inflamação

Infiltrado polianiônico de glicosaminoglicans

Zona retrodiscal pode remodelar-se: fibrosamento pseudodisco

HASKIN CL, MILAM RB, CAMERON IL. Pathogenesis of degenerative joint disease

in the human TMJ. Crit Rev Oral Bio Med 1995; 6:248-277.

Compressão da zona retrodiscal, desencadeamento de eventos moleculares:

Ruptura do fluxo sanguíneo: injúria por hipóxia e perfusão

Trauma mecânico: radicais livres

Inflamação neurogênica: neuropeptídios, substância P, Calcitonina = CGRP

Liberação de citoquinas: degradação da fibrocartilagem

A máxima intercuspidação dental habitual é responsável pelo posicionamento condilar dentro da cavidade articular (glenoide). O contato oclusal inadequado produz inicialmente uma posição mandi-bular alterada e a primeira resposta é muscular (Douglas et al.). A persistência da compressão da zona retrodiscal desencadeará todas as alterações descritas.

Caso clínico: compressão da zona retrodiscal

Contatos oclusais obtidos através de escaneamento com o CEREC ORTHO. Observar contatos fortes na região dos incisivos, que exacerbará os proprioceptores periodontais, mudando o fulcro , com consequente sobrecarga nas ATMs. Proprioceptores dos dentes incisivos inferiores são os de maior sensibilidade.

Sinais e sintomas

Dificuldade de abrir a boca

Travamento esporádico

Dificuldade de mastigar

Dor nas ATMs - Dor de ouvido

Dor de cabeça constante

Dor nos músculos mastigadores

Dor nos músculos cervicais

Dor quando aperta os dentes

Dor no fundo dos olhos

Sente mordida (oclusão) alterada

Sente dor como se fosse sinusite

Vibrações (ruídos) nas ATMs durante abertura / fechamento, mastigação e transtrusão

Aperta os dentes durante dia / noite (SCD)

Abfrações - Dor no dente 46

Tomografia computadorizada cone-beam iCAT

Compressão zona retrodiscal bilateral. Posicionamento retruído condilar provoca deslocamento do disco articular. Excitação dos proprioceptores da ATM, inflamação da zona retrodiscal, desenca-deamento de sinais e sintomas descritos.

Impulsos periféricos

Sistema nervoso central Resposta motora

Alterações e Processos adaptativos

Líquido sinovial

Tratamento da disfunção da ATM Placa interoclusal

Além da obtenção da história médica e dental, e realização de diagnóstico oclusal, exames com-plementares referentes às disfunções temporomandibulares e dor orofacial (DTMs), devem ser feitos.

Tem-se documentado alta prevalência de sucesso no tratamento das disfunções temporomandibu-lares e dor orofacial através de métodos não cirúrgicos e reversíveis, particularmente pelo uso de placas interoclusais. Existem muitas indicações favoráveis a tratamento das disfunções temporomandibulares com placas interoclusais.

A placa interoclusal é um aparelho removível, que se adapta às superfícies oclusais e incisais dos dentes em um dos arcos, criando contato oclusal com os dentes do arco antagonista. A placa interoclusal é de fácil construção e de muita ajuda no controle de uma variedade de problemas oclusais e funcionais encontrados na prática clínica (ASKINAS, BEEMSTERBOER et al., CLARK, OKESON, OKESON, OKESON & HAYES, SANTOS Jr.).

SANTOS Jr, 1995 define placa interoclusal como aparelho oclusal removível, usualmente feito em resina acrílica incolor. Tal aparelho deverá cobrir as superfícies incisais e oclusais dos dentes em um dos arcos, criando contatos oclusais precisos com os dentes do arco oposto.

A placa interoclusal bloqueia os contatos inadequados, possibilita descompressão articular e repo-sicionamento condilar, rompendo o ciclo vicioso patogênico gerado pelos receptores sensitivos do siste-ma estomatognático (proprioceptores da ATM, periodontais, mucosais, capsulares, ligamentares) facili-tando o desaparecimento da dor e propiciando conforto para o paciente (DAWNSON, GUERRA, HI-CKS, LUNDH et al.), favorecendo, além disso, a reparação tecidual articular e muscular (BRAYER & ERLICH).

Eliminam temporariamente a informação nociceptiva da região oral, periodontal, articular, capsu-lar e ligamentar, muscular, permitindo a criação de um novo engrama (reflexo condicionado).

A placa interoclusal promove melhora imediata nos sinais e sintomas da DTM. Induz a uma ativi-dade muscular normal e contribuindo para um reposicionamento mandibular (KOVALESKI & BOE-VER).

Placa interoclusal Bioplast

O sucesso no tratamento da disfunção temporomandibular e dor orofacial é dependente do diag-nóstico. Para tal é mister:

Anamnese

Exame clínico

Exames complementares

Tomografia computadorizada cone-beam (ideal)

Eletromiografia dos músculos mastigadores e cervicais

Avaliação do movimento mandibular e condilar

Avaliação do espaço funcional livre (EFL)

Avaliação das vibrações (ruídos) nas ATMs

No Centro de Diagnóstico e Tratamento da ATM utiliza-se os seguintes sistemas:

Tomógrafo iCAT Eletromiógrafo Zebris, Germany com software da NORAXON, USA.

JMA, Zebris, Germany.

Doppler, 5 Mh

Material da placa BioPlast (Scheu-Dental,

Germany): Etileno-Vinil-Acetato.

Espessuras de 1,5 / 2,0 / 3,0 / 5,0 mm,125 rd.

JVA, Zebris, Germany.

A placa interoclusal resiliente, também conhecida com PRS (Pain Release Splint), basicamente é indicada para tratamento de dor relacionada ao sistema estomatognático, sendo também um meio de di-agnóstico para diversas disfunções de dor de cabeça de origem extracranial e dor oriunda da região cer-vical. Este tipo de placa interoclusal está indicado para os diversos tipos de tratamento, como:

1. Descompressão intra-articular

2. Alívio de dor

3. Reposicionamento mandibular

4. Estabilização mandibular

5. Reequilíbrio muscular

6.

A placa interoclusal resiliente pode ser indicada para pacientes que estão em tratamento ortodônti-co (adapta-se em arcada com braquetes), em pacientes portadores de prótese total ou removível e mes-mo sobre placa interoclusal rígida. Desconhece-se contraindicação para o uso de placa interoclusal resi-liente, desde que seu uso seja controlado e por tempo limitado. A espessura (1,5 mm, 2 mm, 3 mm, 5 mm) da placa interoclusal resiliente dependerá do espaço funcional livre que o paciente seja possuidor.

De acordo com o protocolo do Centro de Diagnóstico e Tratamento da ATM a placa interoclusal resiliente é construída preferencialmente no arco inferior. Deve-se, portanto, moldar os dentes inferiores (vazamento do gesso deverá de imediato e idealmente inclusão à vácuo) para obtenção do modelo inferi-or com gesso pedra tipo IV. Poderá o modelo inferior ser obtido através de escaneamento (CEREC) e "impresso" em impressora 3D.

Placa interoclusal Bioplast Método de construção

De acordo com o protocolo do Centro de Diagnóstico e Tratamento da ATM a placa interoclusal resiliente é construída preferencialmente no arco inferior. Deve-se, portanto, moldar os dentes inferiores (vazamento do gesso deverá de imediato e idealmente inclusão à vácuo) para obtenção do modelo inferi-or com gesso pedra tipo IV. Poderá o modelo inferior ser obtido através de escaneamento (CEREC) e "impresso" em impressora 3D.

Figura 01. Modelo inferior com limites da placa interoclusal demarcados.

Figura 02. Placa BIOPLAST.

Figura 03. Máquina Ministar (Scheu-Dental) para prensagem da placa BIOPLAST.

Figura 04. Aquecimento da placa BIOPLAST.

Figura 05. Prensagem da placa BIOPLAST sobre o modelo inferior.

Figura 06. Material necessário para recorte e acabamento da placa resiliente.

Figura 07. Placa adaptada sobre o modelo. Observe o recorte nos dentes incisivos deixando livre o terço cervical desses

dentes, o que facilitará a adaptação do lábio inferior.

Figura 08. Placa resiliente BIOPLAST pronta para ser insta-lada no paciente.

Figura 09. Inserção da placa resiliente no arco inferior. Figura 10. Placa resiliente inserida no arco inferior.

Figura 11. Ajuste, quando necessário, com borracha abrasiva de granulação fina.

A placa interoclusal resiliente (PRS = Pain Relief Splint) promove descompressão nas ATMs imediatamente após a inserção. Após 5 a 7 dias de uso será feita nova tomografia computadorizada co-ne-beam com o intuito de avaliar-se a descompressão obtida. Na maioria dos pacientes após 7 ou 10 dias de uso da BIOPLAST a mesma será substituída por outra placa denominada DURASOFT (resiliente internamente e dura na superfície externa na qual pode-se acrescentar resina acrílica).

A placa interoclusal BIOPLAST deverá ter contato somente nos dentes posteriores e nenhum con-tato anterior. Isto é fundamental para a descompressão articular.

A higienização da BIOPLAST dever ser feita com água corrente (temperatura ambiente) e ser es-covada com creme dental não pigmentado.

Caso clínico

Paciente sexo feminino, 38 anos

Dor nas ATMs

Dor de cabeça

Dor nos músculos mastigadores

Dor nos músculos cervicais (cervicalgia)

Quando em crise sente dor no fundo dos olhos

Dificuldade de mastigar e de movimentar a mandíbula

Apertamento dental

Relata ruídos nas ATMs, confirmado Doppler.

Usa placa interoclusal superior com guia somente para dormir

Fez ortodontia fixa terminada com 19 anos de idade

Exame clínico

ÍNDICE DE PALPAÇÃO MUSCULAR = 0,76

ÍNDICE DE DISFUNÇÃO = 0,75

ÍNDICE ARTICULAR = 0,80

ÍNDICE TEMPOROMANDIBULAR = 0,77

Espaço Funcional Livre = 2,6 mm

Exames complementares

Tomografia computadorizada cone-beam

EMG - Eletromiografia dos músculos masséteres e temporais anteriores

JMA - Análise dos movimentos da mandíbula

JVA - Análise de vibrações nas ATMs

Tomografia computadoriza cone-beam

Tomografia computadorizada cone-beam em MIC (máxima intercuspidação dental habitual). Fotos intraoral também em MIC. Observar compressão posterior bilateral dos côndilos, e,

compressão superior do côndilo direito.

Testes computadorizados: eletromiografia

Eletromiografia com a mandíbula em posição postural (“repouso”). Hiperatividade dos músculos temporais anteriores e masséter esquerdo.

Atividade discrepante entre músculos temporais anteriores e masséteres.

Testes computadorizados: eletromiografia

Desencadeamento de fadiga muscular após 15 segundos de apertamento dental em máxima intercuspidação dental

Testes computadorizados: JMA

Espaço funcional livre obtido através de TENS de ultrabaixa frequência e JMA.

Testes computadorizados: JMA

Movimento de abertura e fechamento irregularidade nas trajetórias incisais e condilares.

Testes computadorizados: JVA

Análise de vibrações nas ATMs: frequências acima de 300Hz caracterizando crepitação.

Instalação de placa interoclusal bioplast

Tomografia efetuada 24 horas após instalação da placa, observar descompressão obtida. Remissão acentuada dos sinais e sintomas.

Em recente levantamento no CDTATM de 64 pacientes portadores de disfunção temporomandibular (trabalho a ser publicado) encontrou-se correlação entre posicionamento posterior do côndilo (compressão zona retrodiscal) e dor de cabeça severa juntamente com cervicalgia.

Placa interoclusal Durasoft

No protocolo de construção de placa interoclusal reposicionadora do Centro de Diagnóstico e Trata-mento da ATM o arco preferencial é o inferior. Primeiro por razão de adaptabilidade do paciente à placa inferior, seguido da possibilidade de uso da placa diuturnamente, exceção feita durante as refeições, fato que facilita a obtenção dos objetivos exercidos pela placa interoclusal. A placa interoclusal adaptada no arco inferior tem mínima interferência com a fala e a estética.

Feita a moldagem do arco inferior (ou escaneamento) para obtenção do modelo em gesso pedra tipo IV, o mesmo é recortado e após feita a delimitação da futura placa interoclusal. Áreas retentivas e ameias linguais grandes devem ser bloqueadas com top dam. O isolante utilizado é o isofolan que é uma placa cu-ja espessura é de 0,1 mm, que promoverá um micro isolamento e evitará porosidades na parte interna da futura placa.

A base da placa reposicionadora será feita com o material DURASOFT (Scheu-Dental) que é uma placa dupla face constituída dos materiais: poliuretano (macio) e policarbonato (duro-elástico). O lado ma-cio será prensado contra o modelo e ficará em contato com os dentes e mucosa proporcionando conforto para o paciente. O lado duro-elástico combina-se perfeitamente com resina autopolimerizável, permitindo reembase oclusal da placa (no caso de reposicionamento mandibular este procedimento é indispensável).

Placa Durasoft embalada à vácuo.

Placa interoclusal Durasoft Método de construção - Interdentação via TENS

Figura 01. Modelo inferior. Figura 02. Modelo inferior com isolamento Isofolan.

Figura 03. Placa de DURASOFT prensada..

Figura 05.Interdentação clínica com TENS ou através de ma-nipulação reposicionadora. Marcação das interdentações.

Figura 04. Base da placa interoclusal reposicionadora.

Figura 06. A placa interoclusal reposicionadora manterá as interdentações das cúspides palatinas dos dentes superiores.

Placa interoclusal Durasoft Método de construção - Reembase oclusal com resina

Figura 01. Modelo inferior. Figura 02. Bloqueio de região cervical retentiva.

Figura 03. Prensagem Isofolan para isolamento.

Figura 05. Acréscimo oclusal de resina.

Figura 04. Placa interoclusal DURASOFT recortada.

Figura 06. Deverá haver 2 contatos oclusais (mínimo) posteri-or bilateral. Não deve ter contato anterior.

Placa interoclusal durasoft instalada. Observar posicionamento condilar adequado sem compressão. Neste posicionamento será criado um novo engrama. Todo tratamento irreversível severa ser feito nesta posição terapêutica.

De acordo com Schindler HJ et al., a placa interoclusal promove reorganização intramuscular, intra-articular e periodontal.

Importante observar que é comum referir-se à placa interoclusal ou JIG como sendo artefatos que promovem desprogramação. Fisiologicamente é impossível que isso ocorra. Vejamos, por exemplo, o engrama de abertura e fechamento de boca na máxima intercuspidação dental habitual. Ora o engrama é um reflexo condicionado ativado voluntariamente, executado pelo núcleo motor do trigêmio através do gerador de padrão rítmico. Fechando-se a boca rapidamente sempre se ocluirá na máxima intercuspi-dação dental habitual.

Quando do tratamento com placa interoclusal de compressão da zona retrodiscal, a mandíbula irá para uma nova posição (posição terapêutica) e o uso da placa interoclusal, como a descrito com Durasoft, tem a finalidade de criar um novo engrama. Todo tratamento irreversível em pacientes trata-dos de disfunção da ATM deverá feito nessa nova posição, nesse novo engrama (posição terapêutica).

T-Scan, tecnologia digital para análise da oclusão, é um instrumento de alta precisão, que possibi-lita visualização dos contatos e principalmente a força exercida pelos contatos.

A placa interoclusal Durasoft tem como objetivo, após a rápida descompressão obtida com a placa BioPlast, manter a posição articular, porem, com a possibilidade de pequenos movimento ditados pela musculatura estomatognática. O monitoramento do posicionamento articular é feito através de tomogra-fia computarizada cone-beam simplificada. E os contatos dentais com T-Scan, tornando-se repetitivos, inicia-se a formação de um novo engrama.

Imagem: máxima intercuspidação na placa interoclusal Durasoft.

T-Scan Refinamento de Ajuste de Placa Interoclusal

Imagem: Força máxima de oclusão.

T-Scan Refinamento de Ajuste de Placa Interoclusal

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