Tratado de Neurologia Da Academia Brasileira de Neurologia E Sample

7/22/2019 Tratado de Neurologia Da Academia Brasileira de Neurologia E Sample

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Tratado de Neurologia da AcademiaBrasileira de Neurologia

Joaquim Pereira Brasil Neto

Membro e Diretor Científico da Academia Brasileira de NeurologiaDocente Coordenador da Disciplina Neurofisiologia Médica da Universidade de Brasília

Doutor em Ciências pela Universidade Federal do Rio de JaneiroEx-Visiting Fellow do National Institute of Neurological Disorders and Stroke, Bethesda, MD, U.S.A

Osvaldo M. Takayanagui

Professor Titular Departamento de Neurociências e Ciências do ComportamentoFaculdade de Medicina de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo



2013, Elsevier Editora Ltda.Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei no 9.610, de 19/02/1998.Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzidaou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos,gravação ou quaisquer outros.

ISBN: 978-85-352-3945-4

CapaFolio Design

Editoração EletrônicaArte & Ideia

Elsevier Editora Ltda.Conhecimento sem Fronteiras Rua Sete de Setembro, 111 – 16o andar20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ Rua Quintana, 753 – 8o andar

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NOTA

O conhecimento médico está em permanente mudança. Os cuidados normais de segurançadevem ser seguidos, mas, como as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso

conhecimento, alterações no tratamento e terapia à base de fármacos podem ser necessáriasou apropriadas. Os leitores são aconselhados a checar informações mais atuais dos produ-tos, fornecidas pelos fabricantes de cada fármaco a ser administrado, para verificar a doserecomendada, o método e a duração da administração e as contraindicações. É responsabi-lidade do médico, com base na experiência e contando com o conhecimento do paciente,determinar as dosagens e o melhor tratamento para cada um individualmente. Nem o editornem o autor assumem qualquer responsabilidade por eventual dano ou perda a pessoas oua propriedade originada por esta publicação.

O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃOSINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

B83t

Brasil Neto, Joaquim PereiraTratado de neurologia da Academia Brasileira de Neurologia / Joaquim Pereira Brasil Neto,

Osvaldo M. Takayanagui. – 1. ed. – Rio de Janeiro : Elsevier, 2013.il. ; 28 cm.

Inclui índice remissivoISBN 978-85-352-3945-4

1. Neurologia. I. Takayanagui, Osvaldo M. II. Título.13-00701 CDD: 616.8

CDU: 616.8.



v

Abouch krymchantowskiMédico Neurologista pela Universidade Federal Fluminense(UFF)Membro da American Headache SocietyFellow da American Headache SocietyEditor Associado do Journal Headache

Acary Souza Bulle de OliveiraDoutor em Neurologia/Neurociências pela UniversidadeFederal de São PauloPós-Doutor em Neurologia/Neurociências pela ColumbiaUniversity

Médico da Universidade Federal de São Paulo, São Paulo – SP Alan Luiz EckeliNeurologista, Especialista em Medicina do Sono, Hospital dasClínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, SP

Alberto Alain GabbaiDoutor em Medicina (Neurologia) e Livre-Docente emNeurologia pela EPM-UNIFESPProfessor Titular e Chefe da Disciplina de NeurologiaEPM-UNIFESP

Alessandra PereiraNeurologista Infantil InsCer da PUCRS

Alexandra Prufer de Q. C. AraújoNeurologista InfantilProfessora Associada de Neuropediatria

Alexandre Luiz LongoNeurologista da Clínica Neurológica de Joinville, HospitalMunicipal São José

Álvaro PentagnaNeurologista e Membro da Associação Brasileira do Sono

Ana Chrystina de Souza CrippaDoutora em Clínica Médica – Neurologia pela Universidade

Federal do Paraná (UFPR)Pediatra, Neurologista Infantil e Neurofisiologista ClínicaServiço de Eletroencefalografia, Hospital de Clínicas (UFPR)

Ana GuardiolaNeurologista InfantilProfessora Associada de Neurologia da Faculdade deMedicina da Universidade Federal de Ciências da Saúde dePorto Alegre – UFCSPA

Ana Maria Sales LowNeurologista InfantilNeurofisiologista Clínica

Mestre pela Universidade de BrasíliaDiretora do Centro de Diagnóstico Avançado em Neurologiae Sono, DF

Anamarli NucciNeurologista e Neurofisiologista Clínica, Doutora emNeurologiaProfessora do Departamento de Neurologia FCM – UNICAMP

Ana Paula Andrade HamadNeurologista Infantil e Neurofisiologista ClínicaMestre em Ciências pela UNIFESPMédica – Neurologia Infantil e UNIPETE (Unidade dePesquisa e Tratamento das Epilepsias), Hospital São Paulo –UNIFESP

André Carvalho FelícioDoutorando do Setor de Neurologia da UNIFESPMembro Efetivo da Academia Brasileira de Neurologia (ABN)

Andrea BacelarNeurologista, Especialista em Sono da Clínica NeurológicaDr. Carlos Bacelar, RJ

Antonio Eduardo DaminMédico Neurologista

Membro do Centro de Referência em Distúrbios Cognitivos(CEREDIC) – HC/FMUSPMembro do Grupo de Neurologia Cognitiva eComportamental do HC/FMUSP

Ariovaldo Alberto da Silva JuniorAssistente do Ambulatório de Cefaleias do Hospital dasClínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)Especialista em Neurologia pela Academia Brasileira deNeurologia (ABN)Mestre em Neurologia pela Universidade FederalFluminense (UFF)Doutorando em Neurociências pela UFMGProfessor de Neurologia da Faculdade de Ciências Médicasda Universidade José do Rosário Vellano (UNIFENAS-BH)

Arnaldo Alves da SilvaEspecialista em Medicina Intensiva pela AMIBMédico Plantonista da Unidade Neurointensiva do HospitalEspanholMestrando do Programa de Pós-Graduação em Ciências daSaúde da Universidade Federal da Bahia

Aurélio Pimenta DutraMédico NeurologistaDoutor pela FMUSPMédico Neurologista Assessor do Laboratório Fleury

Colaboradores



Colaboradoresvi

Ayrton Roberto MassaroNeurologista – Hospital Sirio-Libanês, São Paulo

Bernardo LiberatoChefe do Serviço de Neurologia Vascular do Hospital CopaD’Or – RJMembro Titular da ABN

Neurologista Vascular – American Board of Psychiatry andNeurology (ABPN)Neurologista – American Board of Psychiatry and Neurology(ABPN)Especialista em Neuro-Sonologia – American Society of Neuroimaging (ASN)Fellow em Neurologia Vascular – Columbia University – NYResidência em Neurologia – Cornell University – NYResidência em Neurologia – Memorial Sloan Kettering CancerCenter – NY

Bruno VazPediatra InfectologistaProfessor de Pediatria da Faculdade de Medicina do DistritoFederal

Carla Cunha JevouxDoutora em Neurologia pela Universidade FederalFluminense – Niterói – RJMédica do Ambulatório de Investigação em Cefaleias doHospital Universitário Antônio Pedro da Universidade FederalFluminense

Carla Heloisa Cabral MoroCoordenadora da Unidade de AVC e do Programa deResidência Médica em Neurologia do Hospital MunicipalSão José – Joinville

Professora Colaboradora da Universidade da Região de Joinville, SC

Carlos Alberto BordiniMestre e Doutor em NeurologiaClínica Neurológica Batatais

Carlos A. M. GuerreiroProfessor Titular de Neurologia da Faculdade de CiênciasMédicas da Universidade Estadual de Campinas(FCM/UNICAMP)

Carlos Roberto de Mello RiederProfessor PPG de Ciências Médicas da Universidade do Rio

Grande do Sul (UFRGS)Coordenador Grupo de Distúrbios do Movimento, Serviço deNeurologia, Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA)

Carlos Roberto de Mello RiederProfessor PPG de Ciências Médicas da Universidade do RioGrande do Sul (UFRGS)Coordenador Grupo de Distúrbios do Movimento, Serviço deNeurologia, Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA)

Carlos SenneMédico Patologista Clínico com Especialização em LíquidoCefalorraquidiano

Médico Responsável pelo Serviço de Líquor do Instituto deInfectologia do Emilio Ribas, São PauloDiretor do Laboratório Senne Líquor Diagnóstico

Carolina Araújo Rodrigues FunayamaSetor de Neurologia Infantil – HCRPDepartamento de Neurologia Psiquiatria e Psicologia Médica

Charles Peter TilberyMestre e Doutor pela Universidade Federal de São PauloProfessor Titular da Faculdade de Ciências Médicas da SantaCasa de São Paulo

Cláudia Cristina Ferreira VasconcelosProfessora Adjunta de Neurologia da Universidade Federal doRio de Janeiro (UFRJ)Membro Titular da ABN

Cláudia Junqueira DomingosNeurologistaServiço de Eletroencefalografia, Hospital de Clínicas (UFPR)

Cláudio Manoel BritoMestrado em Neurologia pela Universidade FederalFluminense (UFF)Vice-Coordenador Departamento Científico de Cefaleia daAcademia Brasileira de Neurologia (ABN)Tesoureiro da Associação Latino-Americana de CefaleiaProfessor de Neurologia do Centro Universitário de VoltaRedonda (UniFOA)

Cristiane Nascimento SoaresDoutora em Neurologia pela Universidade FederalFluminense (UFF)

Neurologista do Hospital Federal dos Servidores do EstadoCristiane Sales LowNeurologista Infantil – Neurofisiologista ClínicaMestre pela Escola Paulista de Medicina – UNIFESPCoordenadora da Neurologia Infantil da Fundação Hospitalardo Distrito Federal

Dalva PoyaresMédica Neurologista e Neurofisiologista Coordenadora dePesquisa Clínica do Instituto do Sono de São PauloEspecialista em Medicina do Sono pela American Academy of Sleep Medicine, USA Professora Afiliada e Livre Docente doDepartamento de Psicobiologia da Universidade Federal de

São Paulo

Daniel Azevedo AmitranoMédico Neurologista do Hospital Universitário Antônio Pedro(UFF)Médico Neurologista do Hospital Copa Dor

Daniel de H. ChristophNeurocirurgião e Neurossonologista do Hospital Quinta D`Or

Daniela Vianna PachitoEspecialista em Neurologia pela ABNEspecialista em Neurofisiologia pela SBNC



viiColaboradores

Especialista em Medicina do Sono pela ABSMestre em Neurologia pela Faculdade de Medicina deRibeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP/USP)

Denis Bernardi BichuettiDoutor em Ciências pela UNIFESPProfessor Adjunto da Disciplina de Neurologia da UNIFESP

Membro Titular da ABNDenise SisteroliProfessora Adjunta da Clínica Médica da FM/UFG-GODoutora em Ciências da Saúde UFG

Egberto Reis BarbosaLivre-Docente do Departamento de Neurologia da Faculdadede Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)

Elder Machado SarmentoMestre em Neurologia pela Universidade FederalFluminense (UFF)Responsável pelo Departamento Científico de Cefaleia da

Academia Brasileira de Neurologia (ABN)Presidente da Associação Latino-americana de CefaleiaProfessor do Curso de Neurologia do Uni-FOA

Elza Dias TostaPresidente da Academia Brasileira de NeurologiaDoutora pela Universidade de LondresNeurologista do Hospital de Base do Distrito Federal

Elza Márcia Targas YacubianDoutora em Neurologia pela Universidade de São PauloPós-doutora pelo National Institutes of Health, EUALivre-docente em Neurologia pela Universidade Federal de

São Paulo, SPEnedina Maria Lobato de OliveiraNeurologista, Clínica de Neuroimunologia da UNIFESP

Fábio NoroPreceptor de Residência Médica em Radiologia HospitalBarra D’Or, RJ

Fernando Mendonça CardosoMembro Titular da Academia Brasileira de NeurologiaSecretário do Departamento Científico de NeuropatiasPeriféricas da ABN

Fernando CendesProfessor Titular do Departamento de Neurologia daFaculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual deCampinas (FCM/UNICAMP)

Flavia NardesNeuropediatraMestranda de Neuropediatria da UFRJ

Flávio AlóeMédico Neurologista e Neurofisiologista ClínicoMédico-Assistente do Centro Interdepartamental para Estudosdo Sono do Instituto de Psiquiatria do HCFM-USP

Francisco Cardoso

Setor de Neurologia do Departamento de Clínica Médicada Faculdade de Medicina, Universidade Federal de MinasGerais (FMUFMG)Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia

Francisco José Carchedi Luccas

Médico Neurofisiologista Clínico do Hospital São Luiz –Morumbi – São Paulo – SPMédico Neurofisiologista Clínico do Hospital São Camilo –Santana – São Paulo – SP

Frederico Mota Gonçalves Leite

Doutorando em Ciências da Saúde pela Escola Paulista deMedicina da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP/ EPM)Especialista em Disfunção Temporomandibular e DorOrofacialEspecialista em Saúde Baseada em Evidências

Gabriel R. de Freitas

Coordenador de Pesquisa em Neurologia do Instituto D`Or dePesquisa e Ensino (IDOR)Neurologista da Universidade Federal Fluminense (UFF)

Geraldo Rizzo

Especialista em Neurologia e Neurofisiologia pela AssociaçãoMédica Brasileira (AMB)Habilitado em Medicina do Sono pela Associação Brasileirado Sono (ABS)Médico do Serviço de Neurologia e Neurocirurgia doHospital Moinhos de Vento

Responsável Técnico pelo SONOLAB – Laboratório de Sono– Porto Alegre

Gilmar Fernandes do Prado

Professor Associado Livre Docente da Escola Paulista deMedicina

Gisele Sampaio Silva

Professora Adjunta Disciplina de Neurologia da UniversidadeFederal de São Paulo-UNIFESPGerente Médica Programa Integrado de Neurologia doHospital Israelita Albert Einstein

Guilherme de Oliveira BustamanteMédico Assistente, Seção de Neurofisiologia Clínica doHospital das Clínicas de Ribeirão Preto, FMRP-USP

Hélio A. Ghizoni Teive

Chefe do Serviço de Neurologia do Hospital de Clínicas daUniversidade Federal do ParanáProfessor Adjunto de Neurologia da UFPRCoordenador do Programa de Pós-Graduação em MedicinaInterna da UFPRCoordenador do Setor de Distúrbios do Movimento doServiço de Neurologia do HC da UFPR



Colaboradoresviii

Hélio Rubens MachadoProfessor Titular e Chefe da Divisão de NeurocirurgiaPediátrica do Departamento de Cirurgia e Anatomia doHospital das Clínicas da Faculdade de Medicina deRibeirão Preto – USPDr

Henrique Ballalai Ferraz

Livre-Docente da Disciplina de Neurologia Clínica daUniversidade Federal de São Paulo (UNIFESP)

Henrique Leonel LenziDoutor em Patologia pela Universidade de Minas GeraisPesquisador Titular do Instituto Osvaldo Cruz, Fiocruz , RJ

Hideraldo Luis Souza CabeçaMestre em Medicina, Área de Neurologia, pela FMUSPPreceptor de Neurologia da Residência de Neurocirurgia doHospital Ofir Loiola, Belém, PADoutorando pelo Laboratório de Investigação emNeurodegeneração e Infecção do Hospital Universitário João

de Barros Barreto, Belém, PAVice-Coordenador do DC de Moléstias Infecciosas da ABN

Ivan Hideyo OkamotoDoutor em Medicina – UNIFESPCoordenador do Instituto da Memória – UNIFESP

Ivoneide TrindadeEspecialista em Neurologia InfantilNeuropediatra da AACDProfessora de Neurologia de Cursos do TratamentoNeuroevolutivo – Conceito Bobath (ABRADIMENE)

Jaderson Costa da CostaProfessor Titular da Disciplina de Neurologia da Faculdade deMedicina da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grandedo Sul (PUCRS)Professor do Curso de Pós-Graduação da Faculdade deMedicina da PUCRSDiretor do Instituto do Cérebro (InsCer) da PUCRSCoordenador e Diretor Médico do Programa de Cirurgia daEpilepsiaChefe de Serviço de Neurologia do Instituto do Cérebro daPUCRS

Jamary Oliveira-FilhoMédico pela Universidade Federal da Bahia

Residência em Neurologia pela Universidade de São PauloEspecialização em Doenças Cerebrovasculares eNeurointensivismo pela Universidade de HarvardDoutor em Neurologia pela Universidade de São PauloProfessor Adjunto da Universidade Federal da BahiaCoordenador do Programa de Pós-Graduação em Ciências daSaúde (PPgCS) da Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA

Joaquim Pereira Brasil NetoMembro e Diretor Científico da Academia Brasileira deNeurologiaDocente Coordenador da Disciplina Neurofisiologia Médicada Universidade de Brasília

Doutor em Ciências pela Universidade Federal do Rio de JaneiroEx-Visiting Fellow do National Institute of NeurologicalDisorders and Stroke, Bethesda, MD, U.S.A

John Fontenele AraújoMédico, Professor do Departamento de Fisiologia, Centro de

Biociências, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, RN José Antonio LivramentoProfessor Livre-Docente do Departamento de Neurologia daFaculdade de Medicina – USPSócio do Laboratório Spina-França

José Luiz PedrosoDoutorando do Setor de Neurologia Geral e Ataxias daUNIFESPMembro Titular da ABNMembro da The Movement Disorder Society Médico Assistente do Pronto-Socorro de Neurologia daUNIFESP

José M. FerroProfessor Catedrático de Neurologia da Faculdade deMedicina, Universidade de Lisboa, PortugalDiretor do Serviço de Neurologia, Departamento deNeurociências, Hospital de Santa Maria, Lisboa, Portugal

José Roberto Tude MeloDoutor em Medicina pelo Programa PDEE Brasil/França(Universidade Federal da Bahia e Assistance PubliqueHôpitaux de Paris – Hôpital Necker Enfants Malades,Université Descartes Paris 5 )Neurocirurgião do Complexo Hospitalar Universitário

Professor Edgard Santos da Universidade Federal da Bahia - BA Julien BogousslavskyDepartment of Neurology and Neurorehabilitation, GenolierSwiss Medical Network, Clinique Valmont-Genolier, Glion surMontreaux, Suíça

Leonardo Lerardi GoulartMembro Titular da Academia Brasileira de Neurologia (ABN),Sociedade Brasileira de Neurofisiologia Clínica (SBNC) eAssociação Brasileira de Sono (ABS)

Leonel Tadao TakadaNeurologista

Médico Colaborador do Grupo de Neurologia Cognitiva e doComportamento do Hospital das Clínicas da Faculdade deMedicina da Universidade de São Paulo (HC - FMUSP)

Lia TheophiloMédica Residente de Neuropediatria na UFRJ

Liselotte Menke BareaNeurologista InfantilDoutora em Neurologia pela FMRSProfessora de Neurologia da Faculdade de Medicina daUniversidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre –UFCSPA



ixColaboradores

Lívia Vianez CostaMédica Neurologista InfantilPós-graduanda em Epilepsia e Vídeo-Eletroencefalografia –UNIPETE (Unidade de Pesquisa e Tratamento das Epilepsias)do Hospital São Paulo – UNIFESP

Luciano de Paola

Mestre em Clínica Médica – Neurologia (UFPR)NeurologistaServiço de Eletrencefalografia, Hospital de Clínicas (UFPR)

Luciano Ribeiro Pinto Jr.Neurologista pela Academia Brasileira de NeurologiaPesquisador da Disciplina de Medicina e Biologia do Sonopela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)Doutor em Neurociência pela UNIFESP

Lucila Bizari Fernandes do PradoMédica Pediatra Especialista em Neurofisiologia Clínica, Áreade Polissonografia

Preceptora do Setor Neuro-Sono da Disciplina de Neurologiada EPM-UNIFESPCoordenadora do Laboratório de Sono Hospital São PauloCoordenadora do Laboratório de Pesquisa Neuro-Sono daDisciplina de Neurologia da EPM-UNIFESP

Luís dos Ramos MachadoProfessor Assistente da Universidade de São Paulo (USP)Sócio do Laboratório Spina-França

Luiz Antonio de Lima ResendeMestre e Doutor pela na FMRP-USP, Livre-Docência naUNESPProfessor Titular de Neurologia na Faculdade de Medicina deBotucatu – UNESP

Luiz Eduardo BettingProfessor Assistente de Neurologia da Faculdade deMedicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista(FMB/UNESP)

Luiz Paulo QueirozNeurologista da Universidade Federal de Santa Catarina(UFSC)Especialista em Cefaleia pelo The New England Center forHeadache, Stanford, CT, EUADoutor em Neurologia pela Universidade Federal de São

Paulo (UNIFESP)

Maramélia Araújo de Miranda-AlvesMédica Neurologista e Neurossonologista do Hospital SãoLuiz, Morumbi, SPNeurossonologista no Fleury Medicina DiagnósticaNeurologista do Setor de Neurologia Vascular da Disciplinade Neurologia da UNIFESP/EPM

Marcelo Volpon SantosMédico Neurocirurgião, Divisão de Neurocirurgia Pediátricado Departamento de Cirurgia e Anatomia do Hospital dasClínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP

Márcia L. F. ChavesMédica NeurologistaMembro titular da ABNProfessora Adjunta de Neurologia – Departamento deMedicina Interna da FAMED/UFRGS e Serviço de Neurologiado HCPA/UFRGSPesquisadora do CNPq – nível II

Coordenadora do Grupo de Neurologia Cognitiva e doComportamento do Serviço de Neurologia do HCPA

Márcia Pradella-HallinanNeurologista, Neuropediatra, Mestra em Ciências Biomédicaspela Université Catholique de Louvain (Bélgica)Doutora em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo(UNIFESP)Responsável pelo Setor de Pediatria do Instituto do Sono

Marco Antônio ArrudaNeurologista da Infância e AdolescênciaMestre e Doutor em Neurologia pela Universidade de

São PauloMembro Titular da Academia Brasileira de NeurologiaMembro do Comitê de Cefaleias na Infância da InternationalHeadache Society

Marco Antônio Troccoli ChieiaNeurologista da Unidade de Doenças Neuromusculares daEscola Paulista de Medicina, São Paulo, SP

Marco Oliveira PyMestre e Doutor em Medicina pela UFRJMédico Neurologista do INDC / UFRJCoordenador do DC de Doenças Cerebrovasculares da ANERJ

Marcondes C. França Jr.Professor Assistente do Departamento de Neurologia,FCM-UNICAMPPesquisador dos Grupos de Doenças Neuromusculares eNeurogenética, FCM-UNICAMPSecretário do Departamento Científico de NeurofisiologiaClínica, Academia Brasileira de Neurologia

Marcos Christiano LangeMédico NeurologistaMestre em Medicina Interna pela Universidade Federal doParaná (UFPR)Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia

Coordenador da Residência Médica em Neurologia doHospital de Clínicas da UFPRSupervisor Médico da Unidade de Neurologia, Neurocirurgiae Psiquiatria do Hospital de Clínicas da UFPRCoordenador do Departamento Científico de DopplerTranscraniano da Academia Brasileira de Neurologia (ABN)

Marcos Martins da SilvaProfessor Assistente de Neurologia HUCFF/UFRJ

Marcos MasiniDoutor em Neurocirurgia pela Universidade Federal deSão Paulo – UNIFESP



Colaboradoresx

Especialização em Neurocirurgia pela Universidade deNottingham, InglaterraProfessor Titular da Faculdade de Medicina da FACIPLAC –Uniplac – DFDiretor Técnico da Clínica de Neurologia e NeurocirurgiaQueóps Millenium, DFDiretor Responsável Instituto para Procedimentos

Minimamente Invasivos da Coluna Vertebral, DFVice-Presidente do Comitê de Coluna da Federação Mundialde Sociedades de NeurocirurgiaEx-Presidente da Federação Latina Americana de Sociedadesde NeurocirurgiaEx-Presidente da Academia Brasileira de NeurocirurgiaEx-Presidente da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia

Marcos Raimundo Gomes de FreitasDoutor em Neurologia pela Faculdade de Medicina daUniversidade Federal do Rio de JaneiroProfessor Titular Chefe do Serviço de Neurologia do HospitalUniversitário Antonio Pedro da Universidade FederalFluminense

Marcos Vinicius Calfatt MaldaunNeurocirurgião do Hospital Sírio Libanês, São Paulo

Maria Eduarda NobreNeurologistaMestre e Doutora em Neurologia pela Universidade FederalFluminense (UFF)

Maria Durce Costa GomesNeurologista Infantil e Neurofisiologista do Setor de EEGdo Hospital Universitário Oswaldo Cruz – Universidade dePernambucoNeurologista Infantil da Emergência Pediátrica do Hospital da

Restauração – Recife-PENeurologista Infantil da AACD PernambucoNeurofisiologista do Setor de Neurofisiologia Clínica do IMIP

Maria Lúcia Brito FerreiraCoordenadora do Centro Estadual de Referência para Atençãoa Pacientes Portadores de Doenças Desmielinizantes doHospital da Restauração, Recife, PE, Brasil – CRAPPDD/HR

Maria Lucia Schmitz Ferreira SantosChefe do Serviço de Neurologia do Hospital da Restauração– Recife-PECoordenadora do Centro Estadual de Referência e Atençãoaos Pacientes Portadores de Doenças Desmielinizantes doHospital da Restauração – CRAPPDD-HR

Marília Niedermayer FagundesMédica PneumologistaMédica diarista UTI Neurológica do Hospital Espanhol,Salvador, BahiaDoutora em Pneumologia pela Universidade de São Paulo

Maria Valeriana Leme de Moura RibeiroProfessora Titular de Neurologia Infantil do Departamento deNeurologia da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMPProfessora Associada de Neurologia da Faculdade deMedicina de Ribeirão Preto, São Paulo

Marleide da Mota GomesProfessora associada da Faculdade de Medicina daUniversidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)

Marzia Puccioni-Sohler, MD, PhDNeurologista, Professora adjunta da Universidade Federal doEstado do Rio de Janeiro (UNIRIO)/ Universidade Federal do

Rio de Janeiro (UFRJ)Chefe do Serviço de Patologia Clínica/ Responsável peloLaboratório de LCR do Hospital Universitário ClementinoFraga Filho (HUCFF) da UFRJConsultora científica do Laboratório Neurolife, RJ

Maurer Pereira MartinsInstituto de Medicina Vascular do Hospital Mãe de Deus,Porto Alegre, RS

Maurício André Gheller FriedrichDoutor em Clínica Médica pelo Hospital São Lucas da PUCRSDiretor do Instituto de Medicina Vascular do Hospital Mãe deDeus, Porto Alegre, RS

Mauro Eduardo JurnoDoutor em Neurologia pela Universidade Federal Fluminense(UFF)Professor da Faculdade de Medicina de BarbacenaCoordenador da Residência de Clínica Médica da FundaçãoHospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG)

Mônica Santoro HaddadServiço de Neurologia do Hospital das Clínicas daUniversidade de São Paulo (USP).Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia

Murilo Santos de Souza

Neurointensivista na Unidade de RecuperaçãoNeurocardiológica do Hospital Espanhol, Salvador, BA

Newra T. RottaNeurologista InfantilProfessora Adjunta da Faculdade de Medicina da UFRGSLivre Docente

Norberto CabralMédico NeurologistaDoutor em Epidemiologia pela Faculdade de Medicina daUniversidade de São Paulo (FMUSP)Professor Titular de Medicina da Univille

Octavio CintraEspecialista e Membro Titular do Colégio Brasileiro deCirurgia e Traumatologia BucomaxilofacialPós-Graduado pela University of Texas – SouthwesternMedical Center at Dallas, Parkland Memorial Hospital,Dallas, USAMembro da Arnett Foundation, Santa Barbara, CA, USA

Octávio Marques Pontes NetoMembro Titular da Academia Brasileira de NeurologiaProfessor Doutor do Departamento de Neurociências eCiências do Comportamento da Faculdade de Medicina deRibeirão Preto da Universidade de São Paulo



xiColaboradores

Orlando Graziani Povoas BarsottiniProfessor Afiliado-Doutor do Departamento de Neurologiae Neurocirurgia da Universidade Federal de São Paulo(UNIFESP)Coordenador dos Setores de Neurologia Geral e Ataxias daDisciplina de Neurologia Clínica da UNIFESPMembro Titular da Academia Brasileira de Neurologia e da

The Movement Disorders SocietyPesquisador do Instituto do Cérebro (IEP)Hospital Israelita Albert Einstein

Otávio Augusto Moreno de CarvalhoEspecialista em Neurologia (Academia Brasileira deNeurologia), Líquido Cefalorraquidiano e Neurologia Tropical(Universidade de São Paulo) e Patologia Clínica (SociedadeBrasileira de Patologia Clínica)Chefe do Laboratório de Líquido Cefalorraquidiano daFundação José Silveira, Salvador, BAEx-Residente de Moléstias Infecciosas e Parasitárias da FMUSP

Patrícia da Silva Sousa CarvalhoNeurologista InfantilNeurofisiologista ClínicaProfessora Adjunta da Universidade Federal do Maranhão –UFMADoutora em Ciências, Área de Concentração Neurociênciaspela EPM/UNIFESP

Patricia de Carvalho AguiarInstituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert Einstein, SãoPaulo-SPDepartamento de Neurologia e Neurocirurgia da EscolaPaulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo(EPM/UNIFESP)

Patricia Gomes FonsecaNeurologista – Clínica Neurológica de Joinville, HospitalMunicipal São José Joinville

Patrícia Machado PeixotoNeurologista pela Universidade de São Paulo (USP) – RibeirãoPretoMédica Neurologista da Secretaria de Saúde do Distrito FederalNeurologista do Centro de Orientação Médico-Psicopedagógica (COMPP)Neurologista Responsável pelo Ambulatório de Cefaleia daClínica Neurosul – Brasília-DF

Patrícia Vidal de Negreiros NóbregaFisioterapeuta, Mestre pela Universidade Federal doRio Grande do Norte (UFRN)

Paulo CaramelliNeurologista, Membro Titular da Academia Brasileira deNeurologiaProfessor Titular do Departamento de Clínica Médica daFaculdade de Medicina da Universidade Federal de MinasGerais (UFMG)Coordenador do Serviço de Neurologia do Hospital dasClínicas da UFMG

Paulo César SoaresMembro Titular da Academia Brasileira de NeurologiaEspecialista em Medicina Intensiva pela AMIBMédico plantonista da Unidade Neurointensiva do HospitalEspanhol, Salvador, BA

Paulo Henrique Ferreira Bertolucci

Professor Associado Livre DocenteChefe do Setor de Neurologia do ComportamentoCoordenador do Instituto da MemóriaEscola Paulista de Medicina/UNIFESp

Paulo Henrique Pires de Aguiar

Doutor e Livre-Docente, Faculdade de Medicina daUniversidade de São Paulo

Paulo José Lorenzoni

Professor Assistente do Departamento de Clínica Médica daUniversidade Federal do ParanáNeurologista do Hospital de Clínicas da Universidade Federal

do Paraná

Paulo André Teixeira Kimaid

Título de Especialista em Neurologia pela ABN/AMBTítulo de Especialista em Neurofisiologia Clínica pelaSBNC/AMBMestrado e Doutorado pela UNICAMPPresidente da Sociedade Brasileira de NeurofisiologiaClínicaCoordenador do Departamento de Neurofisiologia Clínicada ABN

Paulo Pereira Christo

Professor da Pós-Graduação da Santa Casa de BeloHorizonte, MGCoordenador do Ambulatório de Neuroinfecção do Hospitaldas Clínicas UFMGNeurologista do Hospital de Doenças Infecciosas Eduardo deMenezes – FHEMIG

Pedro Ferreira Moreira FilhoProfessor Associado III de Neurologia da Faculdade deMedicina da UFFEx-Presidente da Sociedade Brasileira de Cefaleia

Pedro Telles Cougo Pinto

Faculdade de Medicina USP de Ribeirão Preto, Departamentode Neurociências e Comportamento

Péricles Maranhão-FilhoProfessor Adjunto de Neurologia Hospital UniversitárioClementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro (HUCFF/UFRJ)Neurologista do Instituto Nacional de Câncer (INCA)

Rafael de Tasso Almada Picardi

Acadêmico de Medicina na UNIFENAS-BHBolsista de Iniciação Científica da Fundação de Amparo àPesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG)



Colaboradoresxii

Raimundo Nonato D. RodriguesMédico Neurologista do Departamento de Neurologia eTranstornos do Sono do Hospital Universitário de Brasília –Universidade de Brasília, DF

Raul Alberto ValienteMédico Assistente do Serviço de Neurologia Clínica do

Hospital Santa Marcelina

Renato Puppi MunhozMédico Neurologista do Setor de Distúrbios do Movimentodo Serviço de Neurologia do HC da UFPRChefe do Serviço de Neurologia do Hospital Cajurú,PUC/PRCoordenador Médico da Associação Paranaense dePortadores de Parkinsonismo

Ricardo NitriniProfessor associado do Departamento de Neurologia daFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

(FMUSP)

Ricardo Santos de OliveiraMédico NeurocirurgiãoDoutor em Clínica Cirúrgica da Divisão de NeurocirurgiaPediátrica do Departamento de Cirurgia e Anatomia doHospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de RibeirãoPreto – USP

Ronaldo AbrahamProfessor de Neurologia do Departamento de Medicina daUniversidade de TaubatéDoutor em Ciências, Área de Neurologia, pela FMUSP

Coordenador do DC de Moléstias Infecciosas da ABNRosa HasanMédica Neurologista Assistente do Centro Interdepartamentalpara Estudos do Sono do Instituto de Psiquiatria do Hospitaldas Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade deSão Paulo (HCFM-USP)Médica Responsável pelo Laboratório de Sono da Faculdadede Medicina do ABC

Rosana Herminia ScolaProfessora Adjunta em Neurologia do Departamento deClínica Medica da Universidade Federal do ParanáNeurofisiologista Clinico

Chefe do Setor de Doenças Neuromusculares do Hospital deClínicas da UFPR

Rosana S. Cardoso AlvesMédica Neurofisiologista ClínicaProfessora Colaboradora da Disciplina de Neurologia Infantildo Departamento de Neurologia do Hospital das Clínicasda Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo(FMUSP)

Rosimeire Vieira da SilvaDoutora em Ciências pelo Departamento de Psicobiologia daUNIFESP/EPM

Rubens José Gagliardi

Professor Titular de Neurologia da Faculdade de CiênciasMédicas da Santa Casa de São Paulo

Rubens Morato Fernandez

Neurologista da Secretaria de Saúde do Distrito Federal;Preceptor de Residentes do Hospital de Base do DistritoFederal

Rudimar Riesgo

Neurologista Infantil – Doutor em Pediatria com Ênfase emNeuropediatriaProfessor Adjunto da Faculdade de Medicina da UFRGS

Ruth Geraldes

Mestra em Neurociências pela Faculdade de Medicina daUniversidade de LisboaAssistente Hospitalar de Neurologia, Unidade de AVC,Departamento de Neurociências Hospital de Santa Maria,Lisboa, Portugal

Sandro Luiz de Andrade Matas

Coordenador do Serviço de Líquor da Disciplina deNeurologia da UNIFESP-EPMProfessor Afiliado do Departamento de Medicina daUNIFESPNeurologista do Senne Liquor Diagnóstico

Sérgio AntoniukNeurologista Infantil do Hospital Pequeno Príncipe

Sheila Maria Ouriques Martins

Mestre em Ciências Médicas pela UFRGS

Doutora em Neurologia Vascular pela UNIFESPConsultora Técnica do Ministério da SaúdePresidente da Sociedade Brasileira de DoençasCerebrovasculares e Coordenadora do DC de DoençasCerebrovasculares da ABNCoordenadora do Centro de AVC do Hospital Moinhos deVentoCoordenadora da Unidade de AVC do Hospital de Clínicas dePorto AlegreRepresentante do Brasil no Comitê Diretor da World StrokeOrganization

Sonia Maria Dozzi Bruck

Assistente do Grupo de Neurologia Cognitiva e doComportamento pela FMUSPResponsável pelo Ambulatório de Neurologia Cognitiva doHospital Santa Marcelina

Sonia Togeiro

Doutora em PneumologiaMédica e Pesquisadora do Instituto do SonoProfessora Responsável pelo Curso de Especialização emMedicina do Sono (AFIP/SP)

Soraya Pulier da Silva

Neurologista do Hospital Quinta D’Or



xiiiColaboradores

Soraia Ramos Cabette FabioMestre e Doutora em Neurologia (MD, PhD) peloDepartamento de Neurociências e Ciências doComportamento da Faculdade de medicina de Ribeirão Preto,USP

Stella Tavares

Médica Neurofisiologista, Clínica, Coordenadora doLaboratório de Sono do Serviço de Neurofisiologia Clínica doInstituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdadede Medicina da Universidade de São Paulo (HCFM-USP)Responsável pelo Setor de Polissonografia do Departamentode Neurofisiologia Clínica do Hospital Israelita AlbertEinstein, São Paulo

Teresa Cristina Lopes RomioNeurologista pela AMB e ABNeuroMembro do NUDEC

Thereza Cristina Correa Ribeiro

Pediatra InfectologistaCoordenadora do Centro de Atendimento à Criança Portadorada Síndrome e Imunodeficiência Adquirida do Distrito Federal

Valéria Santoro BahiaNeurologistaDoutora em Neurologia pela FMUSPMédica Colaboradora do Grupo de Neurologia Cognitiva edo Comportamento do HC – FMUS

Vanessa van der LindenEspecialista em Pediatria e Neurologia InfantilMestre pela Universidade de São PauloNeurologista Infantil e Coordenadora Clínica da AACD dePernambuco

Vanderci Borges

Professora Afiliada Doutora do Setor de Transtornos doMovimento da Disciplina de Neurologia da UniversidadeFederal de São Paulo (UNIFESP)

Vitor TumasDepartamento de Neurociências e Ciências doComportamento da Faculdade de Medicina de Ribeirão Pretoda Universidade de São Paulo (FMRP/USP)

Viviane Flumignan ZétolaMédica NeurologistaProfessora do Departamento de Clínica Médica daUniversidade Federal do Paraná (UFPR)

Mestre em Medicina Interna pela UFPRDoutora em Neurologia pela Universidade de São PauloMembro Titular da Academia Brasileira de Neurologia



xv

A ABN já possui um grande patrimônio histórico, mais demeio século de existência. Em uma sociedade em que tantasinstituições nascem e desaparecem, isso, sem dúvida, já é umavitória. Mas, para além da nossa história, a trajetória da ABNtem se consolidado em duas importantes frentes. A primeiratem sido a de congregar a categoria dos médicos neurologis-tas e neurocientistas. A segunda, de empreender esforços paratransformar os saberes de várias partes do planeta em saberesda comunidade neurológica.

Pensar essa comunidade implica em buscar os conhe-cimentos mais avançados onde quer que eles estejam e, ao

mesmo tempo, compreender as nossas particularidades. Istoé, sobretudo as advindas das influências étnicas e ambientais.Cada avanço, cada descoberta de uma técnica nova, de um

método mais eficiente, de um novo remédio, de novos ques-tionamentos, é fundamental para aliviar a dor de quem estána ponta, de quem mais precisa do saber médico e científico,o paciente local. Problemas de saúde pública não podem seresquecidos quando tratamos de neurologia no Brasil.

Enfim, para alcançar nossos objetivos, neurologistas e neu-rocientistas devem estar atentos aos avanços tecnológicos nasáreas de genética, da imunologia e da imagem, que bem apli-cados vem permitindo mudanças importantes nas ciências neu-rológicas, da visão diagnosticista para a fase de terapêuticamedicamentosa e reabilitadora e, mais recentemente, a fasepreventiva. Esta atualmente tem a ênfase necessária para trazeralento aos portadores de doenças genéticas ou degenerativas.

Ao longo de todos esses anos foi possível vivenciar o cres-cimento e expansão da neurologia com a produção científicae a mudança da prática médica hoje baseada em evidências.

Com o mesmo entusiasmo de sempre e com a visão daciência já globalizada, sem menosprezar a individualidade tãoimportante ao tratar de seres humanos, a ABN concebeu estelivro e entrega-o aos usuários, desejando que seja um marcopara a prática neurológica e principalmente um incentivo aosestudantes de medicina para abraçar esta especialidade.

Elza Dias Tosta

Prefácio



xvii

Este trabalho não teria sido possível sem o incentivo e a colaboração da Presidente da AcademiaBrasileira de Neurologia, Dra. Elza Dias Tosta, e dos membros da sua Diretoria.

Agradeço, ainda, aos inúmeros colegas que manifestaram vivo interesse na publicação desteTratado, o que nos deu o ânimo necessário para a sua concretização.


Aos amigos da Academia Brasileira de Neurologia e do Departamento de Neurociências da Facul-dade de Medicina de Ribeirão Preto-USP


Agradecimentos



xviii

À minha esposa Ana Eunice e meus filhos Marcelo e Victor;a meu pai Ricardo e à minha mãe Maria Laura (in memoriam).


À esposa Angela, aos filhos Alexandre e Talita,e aos netos Pedro, Lorenzo e Sarah.


Dedicatórias



xix

Parte 1

História da Neurologia e Considerações Gerais 1

Capítulo 1História da Neurologia ................................................................................................. 3

Capítulo 2História da Neurologia Brasileira ................................................................................. 6

Capítulo 3A Neurologia como Especialidade Médica: Uma Interpretação Histórica .................. 13

Parte 2

Semiologia e Exames Complementares em Neurologia 19Capítulo 4

O Exame Neurológico ............................................................................................... 21

Capítulo 5Líquido Cealorraquidiano – Parte I ........................................................................... 64

Capítulo 6Líquido Cealorraquidiano – Parte II .......................................................................... 78

Capítulo 7 Eletroencealografa ................................................................................................... 86

Capítulo 8Potencial Evocado ...................................................................................................... 96

Capítulo 9Eletroneuromiografa ................................................................................................ 107

Sumário



Sumárioxx

Capítulo 10Estimulação Magnética Transcraniana: Aplicações em Neurologia ........................... 116

Capítulo 11Doppler Transcraniano ............................................................................................. 121

Parte 3

Cealeias 125

Capítulo 12Introdução ao Estudo das Cealeias .......................................................................... 127

Capítulo 13Epidemiologia da Cealeia no Mundo e no Brasil ..................................................... 128

Capítulo 14Migrânea e suas Variantes ........................................................................................ 133

Capítulo 15Tratamento da Crise Aguda de Migrânea .................................................................. 136

Capítulo 16

Tratamento Proflático .............................................................................................. 142Capítulo 17

Cealeia do Tipo Tensional ........................................................................................ 148

Capítulo 18Cealeias Crônicas Diárias ........................................................................................ 152

Capítulo 19Cealeia em Salvas e Outras Cealeias Trigeminoautonômicas .................................. 156

Capítulo 20Outras Cealeias ....................................................................................................... 162

Capítulo 21Cealeias Secundárias ............................................................................................... 167

Capítulo 22Cealeias na Inância e na Adolescência ................................................................... 173



xxiSumário

Parte 4

Doenças Vasculares do Sistema Nervoso 179

Capítulo 23

Epidemiologia e Impacto da Doença Cerebrovascular no Brasil e no Mundo ........... 181Capítulo 24

Classifcação do AVC Isquêmico .............................................................................. 190

Capítulo 25Síndromes Vasculares Isquêmicas ............................................................................. 194

Capítulo 26Doenças Vasculares de Importância Nacional: Doença de Chagas e

Anemia Falciorme ................................................................................................... 207

Capítulo 27 Vasculites e Outras Arteriopatias Não Ateroscleróticas ............................................ 212

Capítulo 28Escalas Neurológicas Utilizadas para Avaliação dos Pacientes comDoenças Cerebrovasculares .................................................................................... 230

Capítulo 29

Neuroimagem e Doppler Transcraniano nas Doenças Cerebrovasculares ................. 243

Capítulo 30Organização do Atendimento Integrado ao Paciente com AVC ................................ 255

Capítulo 31Tratamento da Fase Aguda do Acidente Vascular Cerebral Isquêmico ...................... 264

Capítulo 32Fatores de Risco e Princípios em Prevenção ............................................................. 272

Capítulo 33Hematoma Intraparenquimatoso Cerebral ............................................................... 283

Capítulo 34Trombose Venosa Cerebral ....................................................................................... 291

Capítulo 35Principais Indicadores para o Tratamento do Acidente Vascular Cerebral ................ 299



Sumárioxxii

Parte 5

Distúrbios do Movimento 303

Capítulo 36

Tremor Essencial ...................................................................................................... 305Capítulo 37

Doença de Parkinson ................................................................................................ 315

Capítulo 38Parkinsonismo Atípico .............................................................................................. 326

Capítulo 39Distonias .................................................................................................................. 337

Capítulo 40Coreias ..................................................................................................................... 347

Capítulo 41Ataxias ..................................................................................................................... 354

Parte 6Transtornos do Sono 369

Capítulo 42Fisiologia do Sono .................................................................................................... 371

Capítulo 43O Sono Normal e a Monitoração do Sono ............................................................... 381

Capítulo 44Insônia ..................................................................................................................... 384

Capítulo 45

Apneia Obstrutiva do Sono: Fisiopatologia, Diagnóstico e Principais Tratamentos ... 399

Capítulo 46Transtornos do Sono e Doença Cerebrovascular ...................................................... 407

Capítulo 47 Parassonias do Sono Não REM ................................................................................. 414

Capítulo 48Parassonias do REM .................................................................................................. 420



xxiiiSumário

Capítulo 49Síndrome das Pernas Inquietas e Transtornos do MovimentoRelacionados com o Sono ........................................................................................ 427

Capítulo 50

Hipersonias .............................................................................................................. 433

Capítulo 51Sono e Demências .................................................................................................... 442

Capítulo 52Transtornos do Ritmo Sono–Vigília ........................................................................... 449

Capítulo 53Transtornos do Sono na Inância .............................................................................. 459

Parte 7

Epilepsia e Síncope 465

Capítulo 54

Epilepsia: Conceito e Classifcação das Crises e das Síndromes ................................ 467

Capítulo 55

Etiologia e Investigação de Pacientes com Epilepsias ............................................... 476

Capítulo 56

Tratamento Medicamentoso das Epilepsias ............................................................... 484

Capítulo 57

Cirurgia de Epilepsia e Outras Modalidades Terapêuticas ......................................... 488

Capítulo 58

Crises não Epilépticas Psicogênicas .......................................................................... 493

Parte 8

Esclerose Múltipla e Outras Doenças DesmielinizantesIdiopáticas do SNC 499

Capítulo 59Formas Progressivas da Esclerose Múltipla: Primária e Secundária ........................... 501



Sumárioxxiv

Capítulo 60Neuromielite Óptica: Conceitos Atuais .................................................................... 506

Capítulo 61Síndromes Clínicas Isoladas ..................................................................................... 513

Capítulo 62Tratamento do Surto ................................................................................................. 519

Capítulo 63Tratamento da Esclerose Múltipla com Drogas Modifcadoras de Doença –Intereronas, Acetato de Glatiramer, Mitoxantrone, Natalizumabe eDrogas em Fase III .................................................................................................... 527

Parte 9Demências e Distúrbios Cognitivos 541

Capítulo 64Comprometimento Cognitivo Leve ........................................................................... 543

Capítulo 65Demências ............................................................................................................... 551

Capítulo 66Doença de Alzheimer ............................................................................................... 556

Capítulo 67 Demência Vascular e Demência Mista ..................................................................... 563

Capítulo 68Demência com Corpos de Lewy ............................................................................... 571

Capítulo 69

Demência Frontotemporal ....................................................................................... 575

Parte 10

Doenças dos Nervos Periéricos e da Junção Neuromuscular 587

Capítulo 70Avaliação Clínica de Pacientes com Neuropatias Periéricas .................................... 589



xxvSumário

Capítulo 71

Poliganglionopatias .................................................................................................. 597

Capítulo 72

Neuropatias Periéricas Associadas à Uremia ........................................................... 603Capítulo 73

Esclerose Lateral Amiotrófca ................................................................................... 605

Capítulo 74

Síndromes Miastênicas Congênitas ........................................................................... 631

Capítulo 75

Miastenia Grave Adquirida e Síndromes Miastênicas Autoimunes ............................ 638

Parte 11

Fundamentos do Neurointensivismo 659

Capítulo 76

Monitorização Clínica e Neurofsiológica ................................................................ 661

Capítulo 77 Hemorragia Subaracnóidea ...................................................................................... 670

Capítulo 78

Traumatismo Cranioenceálico ................................................................................. 676

Capítulo 79

Inecções em Neuro‑UTI .......................................................................................... 682

Parte 12

Neoplasias do Sistema Nervoso 693

Capítulo 80Neoplasias do Sistema Nervoso Central ................................................................... 695



Sumárioxxvi

Parte 13

Inecções do Sistema Nervoso 715

Capítulo 81

Meningites Bacterianas Agudas ................................................................................ 717Capítulo 82

Meningites Crônicas ................................................................................................. 725

Capítulo 83AIDS e Sistema Nervoso ........................................................................................... 729

Capítulo 84Encealite Viral ......................................................................................................... 742

Capítulo 85Neurocisticercose ..................................................................................................... 748

Capítulo 86Neuroesquistossomose ............................................................................................. 755

Capítulo 87 Raiva Humana .......................................................................................................... 762

Capítulo 88Hanseníase ............................................................................................................... 767

Parte 14

Aecções Neurológicas Específcas da Inância –Casos Clínicos Ilustrativos 775

Capítulo 89

Aecções Neurológicas Específcas da Inância ........................................................ 777Capítulo 90

Doença Desmielinizante na Inância ........................................................................ 784

Capítulo 91Doença Cerebrovascular na Inância e na Adolescência .......................................... 787

Capítulo 92Reabilitação ............................................................................................................. 791



xxviiSumário

Capítulo 93Erros Inatos do Metabolismo .................................................................................... 795

Capítulo 94Polineuropatias ......................................................................................................... 798

Capítulo 95Doenças Musculares ................................................................................................ 802

Capítulo 96Síndrome da Imunodefciência Adquirida ................................................................ 808

Capítulo 97 Tumores da Fossa Craniana Posterior na Inância ..................................................... 812

Capítulo 98Epilepsia e Doença Metabólica ................................................................................ 819

Capítulo 99Epilepsia no Primeiro Ano de Vida ............................................................................ 823

Capítulo 100Epilepsia na Inância ................................................................................................ 826

Capítulo 101

Crise Febril ............................................................................................................... 832

Capítulo 102Crises Não Epilépticas na Inância ........................................................................... 836

Capítulo 103Caso Clínico de Cealeia com Défcit Motor Agudo ................................................. 841

Capítulo 104Autismo Inantil ....................................................................................................... 844

Capítulo 105Síndrome de Transtorno do Défcit de Atenção e Hiperatividade (STDAH) .............. 848

Capítulo 106Aspectos Neurológicos da Dislexia na Criança ........................................................ 853

Índice 859



Siglas e Abreviaturas

LPSNC = linfoma primário do sistema nervoso central

MDM = murine double minute

NOM = neuromielite óptica

NT = neurotuberculose

PC = paralisia cerebral

PCR = reação de polimerização em cadeia

PCV = procarbazina, vincristina, carboplastina

PDGF = fator de crescimento derivado das plaquetas

PTEN = phosphatase and tensin homolog

RIFFT = soroneutralização

SGB = síndrome de Guillain-Barré

SIV = vírus da imunodeficiência do símio

SLG = síndrome de Lennox-Gastaut

SNC = sistema nervoso central

SO = síndrome de Ohtahara

SW = síndrome de West

TAC = tomografia computadorizada de crânio

TK = timidina quinase

ADEM = encefalomielite disseminada aguda

AIDS = síndrome da imunodeficiência adquiridaBCNU = bromoetilclornitrozureia

BHE = barreira hematoencefálica

BO = banda oligoclonal

CET = complexo esclerose tuberosa

DNET = tumores desembrioblásticos primitivos

DVP = derivação ventriculoperitoneal

EMP = encefalopatia mioclônica precoce

GCV = ganciclovir

GFAP = glial fibrilar astrocytic protein

HAART = terapia antirretroviral altamente ativa

HPIV = hemorragia peri-intraventricular

INTR = inibidores nucleosídeos da transcriptasereversa

IRIS = síndrome inflamatória de reconstituição imune

LCR = líquido cefalorraquidiano

LPV = leucomalácia periventricular



21

Os doentes devem ser vistos, ouvidos e tocados.

Hipócrates

Alguns autores afirmam que a especialidade neurológica teve

seu início em 1664, quando o filósofo e médico britânico Tho‑

mas Willis, no seu famoso livro Cerebri Anatome, cunhou

a expressão neurologia, definindo‑a como: “a doutrina ou o

ensinamento dos nervos”.

Historicamente, a neurologia sempre foi observada de

modo ambíguo por quem dela se aproximou, com reservas

por alguns e sincera admiração por outros. Com reservas por

carregar a injusta fama de ser especialidade de difícil compre‑

ensão, e com admiração por fornecer meios para a realização

de diagnósticos precisos na sua localização.

O sistema nervoso e o sistema endócrino são intrinseca‑

mente voltados para a integração dos demais sistemas e apa‑

relhos. Dos pontos de vista anatômico e estrutural, o sistema

nervoso está presente em todos os segmentos corporais. Sua

onipresença é constatada mesmo em estruturas avasculares

como a córnea.

Na confecção do diagnóstico neurológico, como em outras

especialidades médicas, tomamos por base três etapas princi‑

pais: a anamnese, o exame físico e os exames complementares.

O exame neurológico (EN) é o instrumento do qual nos

utilizamos para escrutinar o sistema nervoso e representa

uma evolução natural do método diagnóstico anatomoclí‑

nico, tendo sido iniciado pelo francês René‑Theóphile Laen‑nec (1761‑1826) e aperfeiçoado pelo primeiro professor de

neurologia, Jean Martin Charcot (1825‑1893), na França do

século XIX.

Apesar dos espetaculares avanços das neuroimagens, que

transformam o complexo ato diagnóstico em simples variações

de densidades ou intensidades, quase suprimindo a necessi‑

dade do exame físico cuidadoso, a propedêutica neurológica

aperfeiçoa‑se e cresce a cada momento graças às inúmeras

contribuições de investigadores interessados na exploração

desarmada do sistema nervoso. Com isso, atualmente possu‑

ímos recursos já validados que nos dão uma avaliação mais

funcional e capaz de fornecer até mesmo dados prognósticos.

Cabe a nós, neurologistas, aperfeiçoar cada vez mais esta finapropedêutica, trazendo‑a para o campo estritamente cientí‑

fico, consignando valores de sensibilidade e especificidade

aos sinais que, de outra forma, não passariam de “curiosida‑

des de beira do leito”.

Neste capítulo descrevemos pontualmente os principais

itens do EN ressaltando algumas “novas” contribuições ao

arsenal semiótico, como a pesquisa do déficit motor sutil e

a avaliação do equilíbrio estático e dinâmico, sugerindo que

tais avaliações façam parte do EN de rotina.

Por motivos práticos e didáticos, quando realizamos o EN,

setorizamos o sistema nervoso em diversas partes de limites

pouco precisos. De acordo com alguns livros‑textos especiali‑

zados e dados fornecidos pela Academia Americana de Neu‑

rologia, 94 diferentes elementos podem ser obtidos por meio

do EN. Isso contribui para que cerca de 73% dos pacientes

com doença neurológica tenham seus diagnósticos estabele‑

cidos ao final da história e do exame físico.

A ordem na qual o EN é realizado não é o mais importante,

mas sim a fidelidade na repetição sistemática de um deter‑

minado roteiro ou sequência para que nenhum aspecto reste

negligenciado. Vale lembrar que, não raro, a peça que falta para

a conclusão diagnóstica sempre esteve presente, mas deixou

de ser percebida simplesmente por não haver sido procurada.

INSPEÇÃO GERAL

A inspeção geral é de fato parte integrante do exame físico

geral e comum a todas as especialidades. Na verdade, impres‑

sionam a lista e a variedade de sinais que podem ser encon‑

trados com a simples observação, antes mesmo de se tocar

no paciente. Observe a face e a postura como um todo, como

está vestido e se possui higiene aparente adequada. Se está

triste, eufórico, atento ou distraído. Se é receptivo, faz con‑

tato visual, aperta sua mão com firmeza e se as palmas estão

úmidas. Desde já estamos obtendo também dados referentes

ao estado mental, que será abordado mais adiante.

Capítulo 4

O Exame Neurológico

Péricles Maranhão‑Filho

Marcos Martins da Silva



PARTE 2 Semiologia e Exames Complementares em Neurologia22

Chama atenção a presença de ptose, estrabismo ou cica‑

trizes? Os dentes estão conservados? Há queda parcial das

sobrancelhas (madarose)? Paralisia ou paresia facial (Figura

4.1)? Lembre‑se de que nas mulheres (e nos homens) a

maquiagem pode estar escondendo manchas vinhosas (doença

de Sturge‑Weber), mancha hipercrômica (neurofibromatose),

equimoses (traumas) ou queimadura retrátil.

Especificamente na neurologia, diversas fácies são tão

características que praticamente selam o diagnóstico: fácies

em machadinha (distrofia miotônica de Steiner) (Figura 4.2),

FIGURA 4.1. Paresia facial central direita. Lesão frontal esquerda num pa‑ciente assintomático.

FIGURA 4.2. Fácies em machadinha. Doença de Steiner.

FIGURA 4.3. Fácies acromegálica e macroglossia.

fácies característica da síndrome de Down, fácies macilenta

do hipotireoidismo, pregueada do sofredor de cefaleia em

salvas ou com extremidades aumentadas na acromegalia

(Figura 4.3).

Outras fácies são denominadas inclusive pela enfermidade

que representam, como a parkinsoniana (hipomimia facial

com anedonia) e a miastênica (ptose, oftalmoplegia e para‑lisia facial assimétrica e flutuante); paralisia ramuscular do

nervo facial ou a fácies leonina na lepra. Fácies mais signifi‑

cativas geralmente expressam facomatoses (doença de Stur‑

ge‑Weber, neurofibromatose, esclerose tuberosa etc.), com

seus estigmas tumorais e manchas hipercrômicas, hipocrô‑

micas ou vinhosas.

A palavra (a fala) é firme ou trêmula? A linguagem é ade‑

quada? Parece haver disartria ou afasia? Lembrar que queilite

angular sugere avitaminose B, distúrbios tróficos nas extre‑

midades e neuropatia periférica.

Há alguma deformidade estruturada, como pescoço curto,

escoliose ou pés anormalmente cavos e com dorso elevado

(Figura 4.4)?Observe a presença de movimentos involuntários do tipo:

tremor (movimento oscilatório rítmico), mioclonias (abalos

envolvendo um ou mais músculos, arrítmicos e semelhan‑

tes à reação ao choque elétrico), coreia (movimentos sem

propósito, rápidos, breves, leves, irregulares e assimétricos

associados à hipotonia), hemibalismo (semelhante à coreia,

porém mais duradouros, mais proximais e mais explosivos),

atetose (movimentos lentos, mais contínuos, ondulantes,

acompanhados de hipertonia), distonia (movimentos seme‑

lhantes à atetose, mas envolvendo porções maiores do corpo

e torcionais).



23Capítulo 4 | O Exame Neurológico

Equilíbrio estático ou estática

Se considerarmos apenas as aferências, o equilíbrio depende

fundamentalmente da integridade da propriocepção (particu‑

larmente a noção de posição segmentar), da visão e da funçãovestibular. Se duas destas funções estiverem preservadas, o

equilíbrio se mantém.

Tradicionalmente, a pesquisa do equilíbrio estático se res‑

tringe, quase exclusivamente, à pesquisa do sinal de Romberg

(1851), visando à avaliação proprioceptiva. Mas isso é pouco.

Atualmente, o EN possui recursos tanto para a avaliação

do equilíbrio estático quanto do dinâmico (leia‑se exames da

estática e da marcha), que nos aproximam mais da vida real,

promovendo um caráter mais funcional, já que avalia melhor

o sistema vestibular. Por meio destes recursos – já validados

– é possível uma observação mais acurada, inclusive quanto

à possibilidade percentual dos riscos de queda, aspecto fun‑

damental na avaliação neurológica dos pacientes idosos. Para

tal o neurologista necessita adaptar‑se e utilizar, além dos seus

tradicionais instrumentos de exame, também o cronômetro, a

régua, a cadeira de braços e uma espuma específica, material

este que mencionaremos a seguir.

Sinal de Romberg

Teste: paciente preferencialmente sem calçados, tornozelos

encostados um no outro, braços cruzados na frente do tórax,

inicialmente de olhos abertos fixando um alvo a sua frente a

cerca de 60 cm, mantendo‑se assim por cerca de 30 segun‑

dos. A seguir, na mesma posição, com os olhos fechados por

mais 30 segundos1.

Alteração: para se interromper a prova, já que obviamente

não é necessário que o examinando caia, basta abrir os olhos,

dar uma passada lateral, afastar os braços do corpo ou oscilar

de modo a ameaçar cair.

Este teste afere muito mais a função proprioceptiva, com

e sem o controle visual. Geralmente, pessoas com mais de 79

anos são capazes de manter‑se nesta posição com os olhos

fechados por 30 segundos.

O sinal de Romberg, quando consistentemente positivo

para um dos lados e após breve latência, sugere disfunção

vestibular homolateral. Queda imediata para qualquer lado

sem latência sugere disfunção cordonal posterior. Habitual‑

mente o paciente cerebelar já encontra dificuldade ao juntar

os pés e esta dificuldade não aumenta se fechar os olhos,

salvo se houver concomitante prejuízo na propriocepção ou

na função vestibular.

Romberg pé ante pé(Romberg tandem ou sharpened )

Esta prova de sensibilização deve sempre ser realizada. Tam‑

bém afere o sistema proprioceptivo, porém, devido ao maior

grau de dificuldade, o paciente deve recorrer a outras estraté‑

gias para manter‑se de pé.

Teste: mantendo‑se na mesma postura da pesquisa do sinal

de Romberg (braços cruzados na frente do tórax e fixando o

olhar num alvo próximo), solicite que o examinando agora

coloque os pés em linha, sendo um na frente do outro. Insista

para que os pés fiquem alinhados, e não formando algum

ângulo. Inicialmente de olhos abertos e depois de olhos fecha‑

dos, mantendo‑se assim por 30 segundos cada vez (Figura 4.5).

Decorrente da base reduzida, obviamente torna‑se mais

difícil manter o equilíbrio. A perna que fornece estabilidade

é a de trás, mas, independente disso, o indivíduo normal deve

conseguir permanecer assim por pelo menos 30 segundos.

Alteração: o teste deve ser encerrado quando o indivíduo

modifica a posição dos pés, abre os olhos na segunda etapa

ou afasta os braços do corpo. Estas atitudes encerram a mano‑

bra. O Romberg tandem pode ser positivo nas vestibulopatias

crônicas e em algumas pessoas acima de 65 anos.

Pesquisa da estática sobre um pé só

(single leg stance)Afere diretamente a capacidade do individuo para se manter em

equilíbrio estático, mesmo estando apenas sobre um dos pés.

FIGURA 4.4. Pés anormalmente cavos. Neste caso, estigma de neuropatia

sensitivo‑motora hereditária.

1O Sinal de Romberg detecta perda proprioceptiva, demonstrando a perda

do controle postural no escuro, e foi descrito pelo médico alemão Moritz

Henrich Romberg em 1851, na segunda edição de seu livro Lehrbuch der

Nervenkrankheiten des Menschen. Para tal bastaria fechar os olhos. O ato

de aproximar os pés para exploração do sinal foi um acréscimo dado à

manobra por Willian Gowers em 1888, portanto aproximadamente 37 anos

após a descrição original. (Lanska DJ., Goetz CG. Romberg’s sign. Devel‑

opment, adoption, and adaptation in the 19th century. Neurology 2000; 55:

1201‑6).



Tratamento da Crise Aguda de Migrânea

Mauro Eduardo Jurno

Patrícia Machado Peixoto

A migrânea, popularmente chamada enxaqueca, é uma cefa‑leia de alta prevalência caracterizada por crises intermitentesde dor associada a sintomas específicos. É uma doença crônicaque causa substancial impacto na vida do indivíduo e na socie‑dade, sendo considerada a 19ª patologia incapacitante mundial.

O primeiro passo para o sucesso terapêutico começa com aatenção que o médico dedica à história clínica do paciente, o cui‑dado com que ele o examina e eventualmente se completa comas devidas explicações a respeito de sua patologia, que, muitasvezes, é o que o paciente mais procura durante sua consulta.

O médico deve propor aos pacientes expectativas realis‑

tas com relação ao tratamento e deve ser capaz de reconhecercondições coexistentes com a enxaqueca, que incluem cefaleiado tipo tensional, asma, alergia, alterações gastrointestinais,hipertensão e comorbidades comportamentais e psicológicas,como ansiedade, depressão, pânico, transtorno bipolar, fobiassociais e tendência ao abuso de drogas, que podem interferirno sucesso terapêutico.

O tratamento da crise aguda envolve não só medicamen‑tos, mas também uma série de medidas gerais que vão ajudaro paciente no seu dia a dia.

MEDIDAS GERAIS

Devemos orientar o paciente a:

• Evitar os possíveis fatores desencadeantes ou agravantes dascrises, que são: alterações nos hábitos de sono (dormir poucoou em excesso), jejum prolongado ou não se alimentar noshorários de costume, excesso de exercícios físicos ou a faltadeles, uso de bebidas alcoólicas (principalmente vinho tin‑to), certos alimentos, como chocolate, frutas cítricas, queijosamarelos, defumados e embutidos, glutamato monossódico,cafeína em excesso, aspartame, entre outros.

• Tratar doenças concomitantes: hipertensão arterial (HA),depressão do humor, distúrbios ansiosos, glaucoma etc.

Capítulo 15

• Atividade física regular.• Padrão do sono regular.• Uso de diário das crises deve ser encorajado pelo médico,

visando conhecer a frequência e o horário das crises, os tiposde dor, a localização e a intensidade da dor, a frequência deuso dos analgésicos e quais são usados com eficácia na crise,fatores desencadeantes ou agravantes, se a dor se agrava noperíodo menstrual ou é exclusiva deste período.

• Uma boa relação médico‑paciente e/ou familiares é muitoimportante, pois é necessário que o paciente/família conheçaa doença, seja esclarecido quanto a sua etiologia, seu quadro

clínico, o diagnóstico e seus possíveis tratamentos profiláti‑cos e da crise de dor aguda. Só assim a adesão ao tratamen‑to será maior e as chances de sucesso no tratamento, reais.

• Orientar sobre o uso excessivo de analgésicos e sobre aautomedicação, tão comum no nosso dia a dia e que podemcomprometer seriamente o tratamento, diminuindo as chan‑ces de melhora clínica. Importante salientar o uso de anal‑gésicos no máximo duas vezes na semana para evitar acronificação da dor.

• Tratamentos não farmacológicos (acupuntura, técnicas derelaxamento, biofeedback , psicoterapia, terapia cogniti‑vo‑comportamental) podem ser indicados, entretanto nãohá evidências de eficácia clínica comprovada por trabalhos.Podem ser coadjuvantes no tratamento principalmente dospacientes com impossibilidade de uso de certos medica‑mentos (p. ex.: gravidez, crianças menores).

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA CRISE

Recomendações gerais

O tratamento da crise se inicia com o diagnóstico corretoda migrânea e o entendimento de sua frequência, severidade,interferência nas atividades diárias do paciente e na sua qua‑lidade de vida. A eficácia e a tolerabilidade a cada uma das

136



opções de tratamento variam de paciente para paciente, porisso o tratamento deve ser individualizado.

Para o tratamento agudo é essencial, antes de prescreveruma medicação, configurar os objetivos clínicos e as expec‑tativas do paciente. Infelizmente, os pacientes muitas vezessão medicados para o tratamento de suas crises sem instruçõesclaras sobre como tomá‑los e sem se estabelecer um objetivodesejado de forma realista.

A International Headache Society definiu a eficácia dotratamento da crise avaliando o tratamento da enxaqueca nafase aguda em estudos em que a resposta à medida terapêu‑tica adotada era considerada eficaz quando o paciente esti‑vesse livre de dor 2 horas após a ingestão da medicação esco‑lhida.

As metas e as recomendações para consideração da eficá‑cia do tratamento agudo das crises migranosas são:

• Usar doses realmente efetivas.• Tratar ataques com rapidez e de forma consistente, para

evitar suas recidivas.• Restaurar a capacidade do paciente para suas atividades

diárias.• Minimizar o uso de repetição de doses e de outros medi‑

camentos.• Otimizar e estimular o autocuidado e reduzir o uso poste‑

rior de outros recursos.• Ter em mente o critério de custo‑efetividade acessível ao

paciente.• Que a medicação apresente pouco ou nenhum evento adverso.

A otimização da terapêutica exige, em primeiro lugar, con‑forme anteriormente citado, o conhecimento da migrânea e

das características próprias de cada paciente.A segunda abordagem é a definição sobre a escolha deuma classe de medicamento para o tratamento agudo paracada paciente que tem sua crise de enxaqueca episódica. Amelhor maneira é perguntar ao paciente sobre a gravidade deimpacto da crise nas suas atividades diárias.

Uma recomendação importante é a instituição da tera‑pêutica escolhida o mais cedo possível, e com isso teremosuma resposta terapêutica mais adequada no alívio da dor, evi‑tando‑se o aparecimento de sintomas indesejados como náu‑seas e vômitos. Outra vantagem da terapêutica precoce seriaevitar a necessidade de uso de múltiplas drogas e, assim, um

menor número de efeitos adversos e risco de uso abusivo demedicamentos.

Drogas Indicadas

Analgésicos e anti‑infamatórios não esteroidais

Os analgésicos são medicamentos de uso restrito em cri‑ses fortes de dor. Sua associação a cafeína ou barbituratos nãorevela aumento de eficácia sobre os salicilatos ou paraceta‑mol isolados. Muitas dessas drogas atuam em nível central,no núcleo caudal do trigêmeo e no tálamo. Os salicilatos emdoses elevadas têm ação anti‑inflamatória, com inibição dasíntese de prostaglandinas.

Os anti‑inflamatórios não esteroidais (AINEs) são o grupode drogas mais amplamente usado sem prescrição médica e,comumente o paciente procura auxílio médico após já ter ten‑tado algumas vezes seu uso previamente.

Os AINEs possuem, além da ação anti‑inflamatória, efeitoanalgésico e antipirético. Eles exercem seu efeito, basica‑mente, bloqueando a enzima ciclo‑oxigenase (COX) e ini‑bindo a síntese de prostaglandinas (PLGs) e leucotrienos, queestão envolvidos no processo inflamatório.

O modo de ação central dos AINEs não é totalmenteconhecido, mas os possíveis efeitos incluem:

• Inibição da síntese das PLGs nos neurônios cerebrais.• Prolongamento do turn over das catecolaminas e da sero‑

tonina nos neurônios cerebrais.• Bloqueio da recaptação da serotonina em resposta aos estí‑

mulos nóxicos.

Os principais representantes deste grupo de drogas e asdoses terapêuticas estão sumarizados na Tabela 15.1.

Tabela 15.1. Principais AINEs e doses terapêuticas

Droga Dose inicial (mg)

Nova dose após

2 horas (mg)

Analgésico com pouca ação anti‑infamatória

Acetaminoeno 1.000 1.000

Inibidores não seletivos da ciclo‑oxigenase

Aspirina 900 900

Dicloenaco potássico 50‑100 50

Cetoproeno 50‑100 –

Naproxeno sódico 550 550

Ácido tolenâmico 200 200

Ácido meenâmico 500 –

Ibuproeno 400‑1.200 400

Os efeitos adversos deste grupo de droga são bastanteextensos, incluindo desde reações brandas, como náuseas evômitos, até quadros graves do tipo agranulocitose e anemiaaplásica, entretanto, os estatisticamente mais frequentes são:

náuseas, vômitos, dores epigástricas, diarreia e vertigens. Podehaver quadro de sangramento gastrointestinal, sendo os AINEscontraindicados em caso de úlcera péptica ou de insuficiênciahepática ou renal e em concomitância com anticoagulantes.Foram descritos casos raros de convulsões, síndrome de Ste‑vens‑Johnson e hepatite.

Derivados da ergotamina

Na Idade Média, cereais contaminados com ergot (Claviceps

purpurea) causaram uma epidemia de gangrena conhecidacomo “Fogo Santo” ou “Fogo de Santo Antônio”. O alca‑loide da ergotamina foi isolado em 1918 por Stoll e, em 1925,

137Capítulo 15 | Tratamento da Crise Aguda de Migrânea



Rothlin iniciou seu uso terapêutico, tendo como base sua ele‑vada atividade simpática.

Só após 1938 Graham e Wolff propuseram, por meio dealguns experimentos, que a eficácia da ergotamina seria pro‑vavelmente causada por uma vasoconstrição dos vasos extra‑cranianos.

Os alcaloides da ergotamina têm um complexo modo deação que envolve interação com uma variedade de receptores,tendo afinidade para 5‑HT, dopamina e noradrenalina. Emdoses baixas, age como agonista de receptoresα‑adrenérgicos,5‑HT (especialmente 1

Be 1

D) e receptores dopaminérgicos D

2.

O efeito mais importante dos alcaloides do ergot inega‑velmente é seu efeito vasoconstritor, especialmente comodemonstram alguns estudos, no leito vascular carotídeo.

A ergotamina é metabolizada no fígado e 90% de seusmetabólitos são excretados pela bile, sendo o restante seques‑trado para outros tecidos. Com o uso de doses excessivas podeocorrer insuficiência vascular periférica que, no entanto, só semanifestará com a ingestão de doses maiores que 15 mg ao dia.

A dose adequada deve ser individualizada, sendo que sedeve iniciar com 2 a 3 mg, se possível bem no início da crisee, se necessário, aumentar a dose de 1 em 1 mg a cada hora,com dose máxima de 6 mg. As apresentações, em ordem deeficácia e presença de menores efeitos adversos, são: sublin‑gual, oral e supositório.

O uso de fármacos associados, como, por exemplo, asso‑ciações de cafeína, paracetamol e derivados da ergotamina,que são largamente usados para o tratamento da cefaleia, édesaconselhado pelo possível somatório de efeitos colateraise doses inadequadas que podem resultar em insucesso no tra‑tamento da crise aguda e cefaleia rebote, bem como cefaleia

crônica pelo uso abusivo de analgésicos.Os efeitos colaterais da ergotamina são representados peloagravamento das náuseas e vômitos, que muitas vezes com‑prometem sua utilização pela via oral, ocorrendo em 10% dospacientes. Outra eventual complicação do uso da ergotaminadiz respeito à possibilidade do desenvolvimento de cefaleiascrônicas diárias pelo abuso de sua utilização.

Outras reações adversas que podem ocorrer são: pareste‑sias distais e periorais, diarreia, câimbras, dores abdominais,vertigem, síncope e tremores. São relatadas complicaçõesseveras, como gangrena de membros inferiores, neurite ópticaisquêmica e convulsões, geralmente após seu uso prolongado.

O uso do tartarato de ergotamina está contraindicado nasseguintes condições: doenças vasculares por aterosclerose,tromboangeíte obliterante, doença de Raynaud, trombofle‑bites e outras condições que causam arterites. Insuficiênciahepática ou renal e a existência de infecção ativa impedem ouso da ergotamina. Gravidez e aleitamento também são condi‑ções limitantes, assim como HA importante, hipertireoidismo,desnutrição e porfiria.

Triptanas

As Triptanas são agonistas dos receptores de serotonina1

B /1

D(5HT1

B /

D) que funcionam inibindo a liberação do peptí‑

deo CGRP e substâncias inflamatórias nas meninges e impe‑dindo a estimulação do núcleo caudal do trigêmeo.

Com a introdução, em primeiro lugar das sumatriptanase, posteriormente, de outros elementos desta classe (rizatrip‑tana, naratriptana, zolmitriptana etc.), houve uma revoluçãono tratamento abortivo da migrânea. Eles têm característicasgerais comuns, diferindo entre si por maior ou menor biodis‑ponibilidade, rapidez de ação, tempo de atuação, meia‑vidae intensidade das reações adversas.

As triptanas com apresentação oral podem ser divididasem dois grupos:

a. Rápido início de ação, com maior eficácia em 2 horas(sumatriptana, rizatriptana e zolmitriptana).

b. Início de ação mais lento, com menores taxas de res‑posta em 2 horas (naratriptana e frovatriptana).

No entanto, de forma geral, as taxas de eficácia para astriptanas do grupo (b) em 4 horas são semelhantes às taxas deresposta das triptanas do grupo (a) em 2 horas.

A escolha do uso da triptana exige determinar quão rapi‑damente ocorre a piora da enxaqueca. Se o início é rápido,um representante do grupo (a) será necessário. Se os vômitossão comuns, uma formulação não oral será necessária (nasalou subcutânea [SC]). Finalmente, uma vez que o grupo e aformulação estejam selecionados, a triptana pode ser usadana dose recomendada.

As doses sugeridas para o tratamento da crise e as dosesmáximas diárias recomendadas para cada um dos componen‑tes deste grupo de droga e sua respectiva forma de apresenta‑ção estão sumarizadas na Tabela 15.2.

Tabela 15.2.Doses sugeridas para o tratamento da crisee doses máximas diárias recomendadas para cada um

dos componentes das triptanas e sua respectiva orma deapresentação

Dose diária

(mg)

Dose máxima

(mg)

Sumatriptana: subcutânea 6 12

oral 50‑100 300

intranasal 20 40

Zolmitriptana (oral) 2,5 10

Naratriptana (oral) 2,5 5

Rizatriptana (oral) 10 20

Podem ser usadas em qualquer fase da crise de dor, masnão atuam na aura migranosa. Têm como efeitos colaterais:sonolência, astenia, náuseas, tonteiras, formigamentos, dor‑mências, peso e aperto no tórax, garganta e pescoço, ruborfacial, confusão leve, sensação de queimação na cabeça, altera‑ção no paladar e falta de ar. São efeitos geralmente transitórios,com duração de 15 a 45 minutos, e, se explicados previamenteao paciente, são bem tolerados. No uso subcutâneo podemocorrer leve dor e edema no local da aplicação.

PARTE 3 Cefaleias138



Síndromes Vasculares Isquêmicas

Soraya Pulier da Silva

Daniel de H. Christoph,

Julien Bogousslavsky

Gabriel R. de Freitas

O suprimento sanguíneo de territórios cerebrais é feito por arté‑

rias específicas. Sendo assim, sabendo‑se que o déficit neuro‑

lógico resultante de uma isquemia cerebral focal reflete o ter‑

ritório acometido, torna‑se, por vezes, possível predizer, com

base na clínica do paciente, qual ramo arterial foi acometido.

O conjunto de sinais e sintomas decorrentes da isquemia

cerebral depende não só da artéria acometida, mas também da

presença de circulação colateral, do local da oclusão no vaso

(proximal ou distal), de variações anatômicas no polígono de

Willis e de variações na porção do território cerebral irrigada

por cada artéria. Logo, a lesão vascular cerebral nem sempre

se apresenta como uma síndrome clínica característica.

Com as novas técnicas de neuroimagem, como a resso‑

nância magnética (RM), tornou‑se possível uma melhor cor‑

relação entre a clínica apresentada e a região anatômica da

lesão encefálica.

O acidente vascular cerebral hemorrágico (AVCH), por

envolver territórios de mais de uma artéria e por estar geral‑

mente acompanhado de edema causando efeito de massa notecido ao redor, torna a correlação anatomoclínica mais difícil.

As síndromes isquêmicas cerebrais podem ser dividi‑

das em síndromes da circulação anterior, quando a isquemia

ocorre na artéria carótida interna (ACI) ou seus ramos, e sín‑

dromes da circulação posterior, quando acomete as artérias

cerebrais posteriores, vertebrais, basilar ou seus ramos.

ARMADILHAS NA AVALIAÇÃO CLÍNICA

Identificar se a isquemia ocorreu na circulação anterior ou

posterior, e se acometeu a região cortical ou subcortical é

Capítulo 25

de suma importância, uma vez que tanto o manejo quanto o

prognóstico são diferentes.

Os possíveis erros ao avaliar um paciente com isquemia

cerebral são:

• Considerar sintomas isolados para localizar a lesão isquê‑

mica. A vertigem, por exemplo, sinal clássico de isque‑mia na circulação posterior, pode ocorrer na lesão do cór‑

tex vestibular, que é irrigado pela artéria cerebral média

(ACM).

• Obstruções hemodinamicamente significativas da ACI,

por sua vez, podem ocasionar sintomas clássicos verte‑

brobasilares devido ao efeito do “roubo carotideoverte‑

brobasilar”.

• Isquemias bilaterais em território carotídeo podem mime‑

tizar AVC de circulação posterior.

• Quando o território carotídeo é suprido por circulação cola‑

teral, através da artéria comunicante posterior (ACoP),

êmbolos provenientes do sistema vertebrobasilar podemocasionar isquemia em território carotídeo.

• Infarto no território da artéria cerebral posterior (ACP) pode

simular clínica de artéria cerebral média pelo acometimento

do ramo posterior da cápsula interna, ou de fibras motoras

do tronco cerebral.

• Em pacientes com padrão fetal de circulação cerebral, na

qual a ACP se origina da ACI, isquemias no território pos‑

terior podem ser secundárias a doença carotídea.

Assim, o conjunto dos sinais e sintomas deve ser levado

em consideração no momento de julgar o possível território

afetado.

194



A diferenciação entre isquemia cortical e subcortical tam‑

bém não é simples, principalmente na fase aguda, quando os

sintomas podem progredir com o tempo.

CIRCULAÇÃO ANTERIOR

Artéria cerebral anterior Anatomia e território vascular

A artéria cerebral anterior (ACA) se origina na porção clinoide

anterior da ACI. Desse ponto essa artéria segue pela fissura

inter‑hemisférica, onde, através da artéria comunicante ante‑

rior (ACoA), que pode ser única (60%) ou múltipla (40%), se

anastomosa com a ACA contralateral. Esse segmento arterial,

que se inicia na origem e termina no encontro com a ACoA, é

denominado segmento A1 ou proximal. Após a ACoA deno‑

minamos segmento A2 ou pós‑comunicante.

Desses segmentos se originam pequenas artérias que irão

suprir a substância perfurada anterior, a área subfrontal, a

superfície dorsal do quiasma óptico, a área supraquiasmática

e o hipotálamo.

Os ramos corticais principais da ACA são as artérias orbi‑

tofrontal, frontopolar, frontais internas anterior, média e poste‑

rior, paracentral, pré‑cuneal, parieto‑occipital, calosomarginal

e pericalosa posterior. Estas são responsáveis pela irrigação

dos três quartos anteriores da superfície medial do hemisfério

cerebral, incluindo a superfície médio‑orbitofrontal, o polo

frontal e uma faixa da superfície hemisférica lateral ao longo

da borda superior cerebral, além dos quatro quintos anterio‑

res do corpo caloso.

A artéria recorrente de Heubner pode‑se originar de A1

ou da porção proximal de A2. Ela penetra na substância per‑furada como ramo único ou múltiplo e supre a parte anterior

do núcleo caudado, o terço anterior do putâmen, uma parte

do segmento externo do globo pálido, o ramo anterior da cáp‑

sula interna e, em graus variados, o fascículo uncinado e a

região olfatória.

A anatomia do polígono de Willis é variada, sendo particu‑

larmente comum a ocorrência de hipoplasia do segmento A1

de uma das ACAs, sendo a porção distal de ambas as artérias

suprida pelo segmento A1 contralateral, através da ACoA.

Etiologia e frequência

Infartos da ACA correspondem de 0,6% a 3% dos casos de

AVCI agudo. Como a ACA, através da ACoA, pode suprir o

lado cerebral oposto, obstruções proximais desse vaso podem

ser assintomáticas.

Em caucasianos, a causa embólica de origem cardíaca ou

arterial é a mais comum, enquanto entre os orientais a ateros‑

clerose intracraniana predomina.

Apresentação clínica

Alteração de força ocorre em quase todos os pacientes. Clas‑

sicamente, a paresia envolve os membros inferiores, embora

acometimento faciobraquial já tenha sido descrito. Paresia

facial isolada após isquemia do núcleo caudado também já foi

observada. O acometimento da artéria recorrente de Heubner,

comprometendo o suprimento sanguíneo ao joelho e o ramo

anterior da cápsula interna, pode acarretar pronunciada pare‑

sia em face e braço. Grande variabilidade no território corti‑

cal da ACA já foi demonstrada, inclusive incluindo neste as

áreas correspondentes a face e braço. Infarto de ambas ACAs

causa paraparesia.

Alterações de sensibilidade ocorrem em cerca de 50% dos

pacientes, sempre associada a hemiparesia e com a mesma

distribuição desta no corpo.

A isquemia do córtex orbitofrontal pode causar reflexo de

preensão palmar no membro contralateral.

Incontinências fecal e, mais comumente, urinária podem

ocorrer em lesões isquêmicas extensas acometendo as partes

medial e superior do lobo frontal.

A lesão da área motora suplementar parece ser crucial

para causar distúrbios da fala. O mutismo inicial, que pode

ocorrer após lesão em qualquer hemisfério, e a afasia motoratranscortical, secundária a lesão no hemisfério esquerdo, são

ocasionalmente vistos.

Distúrbios neuropsicológicos são comuns e incluem negli‑

gência motora e espacial, síndrome de desconexão calosa e

transtornos do humor. Na síndrome de desconexão calosa, des‑

crita em 1962, os estímulos provenientes do hemisfério direito

não conseguem chegar, devido à lesão das fibras de conexão,

às áreas responsáveis pela práxis ideomotora e linguagem no

hemisfério esquerdo. Com isso, o paciente pode apresentar

comprometimento da habilidade para executar movimentos

com a mão esquerda (apraxia ideomotora), anomia tátil e/ou

agrafia com a mesma mão.Vários distúrbios do humor já foram observados, como

confusão mental aguda, síndrome de desinibição, com eufo‑

ria, risos inapropriados ou abulia (falta de espontaneidade

para ação ou fala) em lesões unilaterais, até mutismo em

bilaterais.

O mutismo acinético pode ocorrer em infartos bilaterais

do território da ACA. Nesse caso, apesar da integridade das

funções motoras e sensitivas, o paciente permanece em estado

de ausência de fala, de movimentos voluntários, expressão

emocional e resposta limitada a um estímulo. Clínica seme‑

lhante pode acontecer em infartos profundos dessa artéria,

envolvendo o núcleo caudado e estruturas ao seu redor devido

à interrupção dos circuitos corticosubcorticais.Na síndrome da mão alienígena, o paciente apresenta

movimentos involuntários do membro, com frequência con‑

trários à sua vontade. Esta pode ser secundária a lesão da área

motora suplementar, giro do cíngulo anterior, córtex pré‑fron‑

tal e corpo caloso anterior, sendo nesse caso chamada mão

alienígena frontal, ou apenas por lesão do corpo caloso ante‑

rior, denominada mão alienígena calosa. O primeiro caso

se caracteriza pelo acometimento da mão dominante, asso‑

ciando‑se a grasping e grouping e manipulação compulsiva

de objetos. Já no segundo caso, predomina um conflito inter‑

manual.

195Capítulo 25 | Síndromes Vasculares Isquêmicas



Outros movimentos involuntários, como asterix, relacio‑

nado com pequena lesão na região pré‑frontal, e parkinso‑

nismo devido a lesão extensa na área motora suplementar ou

giro do cíngulo já foram descritos.

Artéria coróidea anterior

Anatomia e território vascular A artéria coróidea anterior (AchA) geralmente emerge da

ACI, pouco acima da origem da artéria comunicante poste‑

rior (ACoP), embora também possa originar‑se da bifurcação

da ACI, da ACM e da ACoP. Essa artéria se dirige poste‑

riormente e se divide nos ramos perfurantes, que suprem os

dois terços posteriores do ramo posterior da cápsula interna,

o segmento interno do globo pálido e o tálamo ventrolateral,

e no ramo superficial. Este último é responsável por nutrir o

trato e as radiações ópticas, parte do corpo geniculado lateral

e parte do lobo temporal, local onde a mesma penetra para

suprir o plexo coroide e, então, se anastomosar com a artéria

coróidea posterior.


Um estudo com 100 pacientes consecutivos, que sofreram

infarto em território das artérias perfurantes do sistema caro‑

tídeo, demonstrou que em 23% dos casos o território acome‑

tido era da AChA. A maioria dos pequenos infartos da AChA

é provavelmente secundária a doenças de pequenos vasos,

tendo a hipertensão arterial como principal fator de risco iso‑

lado. Já as grandes isquemias no território desse vaso têm

como etiologia mais comum a doença de grandes artérias e

a cardioembolia.


A tríade hemiplegia, hemianestesia e hemianopsia, descrita

em 1925 por Foix, foi considerada a apresentação clássica do

infarto da AChA por um período. Com a tomografia compu‑

tadorizada (TC), o seu espectro clínico foi ampliado. Redu‑

ção da força muscular está quase sempre presente e acomete

geralmente a face, o braço e a perna contralaterais, com inten‑

sidade imprevisível.

Síndromes lacunares, como a síndrome motora ou sensi‑

tiva pura, e hemiparesia‑ataxia são comuns em pacientes com

pequenos infartos da AChA.

Déficit no campo visual é o sinal mais inconsistente datríade e, quando presente, tende a ser temporário e pode ser

ocasionado por isquemia em três locais distintos:

• Trato óptico, causando hemianopsia incongruente.

• Corpo geniculado lateral, causando hemianopsia e poupan‑

do o setor horizontal, ou quadrantopsia superior, poupando

a mácula.

• Radiações ópticas, causando hemianopsia homônima, pou‑

pando o território macular.

Sinais corticais como negligência visual, anosognosia,

apraxia e impersistência motora não são raros e geralmente

decorrem de isquemias acometendo grande parte do terri‑

tório.

Mutismo pseudobulbar é raramente atribuído a pequena

área de infarto acometendo ramo posterior da cápsula interna

e globo pálido medial.

Artéria cerebral média Anatomia e território vascular

A ACM se origina da bifurcação da ACI, na porção final

medial da fissura silviana, lateralmente ao quiasma óptico. O

seguimento horizontal (M1) geralmente dá origem a cinco a

17 pequenas artérias, que são os ramos lenticuloestriados de

Duret. Esses ramos suprem parte do corpo e cabeça do núcleo

caudado, a parte superior do ramo anterior, o joelho e a parte

anterior do ramo posterior da cápsula interna, o putâmen e o

globo pálido lateral. Esse tronco da ACM se divide, então, em

duas porções, uma anterior (ou superior) e outra posterior (ou

inferior). Estes ramos passam pela ínsula, formando o seg‑

mento M2 (insular), que termina no sulco circular da ínsula.Neste ponto se origina o segmento M3 (opercular), que segue

sobre a superfície da fissura silviana, formando então o seg‑

mento M4 (cortical), que se estende pela superfície cortical.

Desta última porção partem os ramos medulares, que penetram

na substância branca dos hemisférios cerebrais até próximo

aos ventrículos laterais.

O segmento cortical da ACM é responsável por nutrir a

maior parte da superfície lateral dos hemisférios cerebrais,

incluindo toda a superfície insular e opercular, a parte lateral

da superfície orbital do lobo frontal e o lobo temporal, além

da porção lateral da superfície inferior do lobo temporal.

Os ramos medulares são responsáveis pela nutrição docentro semioval.

• Infarto completo e superficial da ACM


Infartos acometendo todo o território da ACM, ou apenas a

região nutrida por seus ramos superficiais, decorrem geral‑

mente de cardioembolia ou doenças de grandes vasos. Embora

nesses casos a aterosclerose in situ do tronco da ACM seja

rara, pode ter frequência um pouco maior em afrodescenden‑

tes e orientais.


• Infartos completos da ACM

São infartos graves, caracterizados por hemiplegia acome‑

tendo face, braço e perna, com hemianestesia e hemianopsia

homônima contralaterais à lesão, além de desvio da cabeça

e do olhar conjugado para o lado da isquemia. Afasia global

estará presente nas lesões do hemisfério esquerdo, enquanto

que heminegligência e distúrbio visuoespacial ocorrerão na

do direito.

Do primeiro ao quarto dia geralmente ocorre rebaixamento

do nível de consciência, secundário ao edema cerebral. O

PARTE 4 Doenças Vasculares do Sistema Nervoso196



Hematoma Intraparenquimatoso Cerebral

Raul Alberto Valiente

Maramélia Ararújo de Miranda‑Alves

O hematoma intraparenquimatoso cerebral (HIP) espontâneo éo segundo subtipo mais frequente de acidente vascular cerebral(AVC), com incidência anual de 16 a 33 casos por 100.000por ano. Ele corresponde a cerca de 10% a 30% dos AVCs,costuma ser mais frequente em asiáticos e afrodescendentese apresenta altas taxas de morbidade e mortalidade hospitalar,em torno de 30% a 52%. Daremos ênfase neste capítulo ao HIPhipertensivo, o mais comumente observado na prática clínica.

FISIOPATOLOGIA

Entre as condições patológicas associadas ao HIP, a hiper‑tensão arterial é a principal causa, responsável por aproxi‑madamente 70% dos casos. Angiopatia amiloide, ruptura demalformações arteriovenosas e HIP associado a distúrbiosde coagulação estão entre outras causas importantes (Tabela33.1).

Tabela 33.1. Causas mais frequentes de hematomaintraparenquimatoso não traumático

Hematoma intraparenquimatoso hipertensivo

Angiopatia amiloide

Distúrbios de coagulação e/ou uso de anticoagulantes oraisMalformações arteriovenosas

Infarto hemorrágico (secundário a AVC isquêmico ou trombosevenosa cerebral)

Embolia séptica com aneurisma micótico

Tumores cerebrais

Terapia trombolítica no AVC isquêmico agudo

Infecções do SNC (p. ex.: encefalite por herpesvírus)

Doença de Moyamoya

Vasculite do SNC

Drogas (cocaína, anfetaminas, fenilpropanolaminas em inibidoresde apetite, uso crônico de descongestionantes nasais)

AVC: acidente vascular cerebral; SNC: sistema nervoso central.

Capítulo 33

O HIP de causa hipertensiva ocorre comumente no terri‑tório das artérias penetrantes, ramos perfurantes de pequenocalibre das grandes artérias intracranianas particularmente sus‑ceptíveis aos efeitos da hipertensão arterial crônica. Nestasarteríolas, há o desenvolvimento de hiperplasia intimal e hiali‑nose da parede vascular, posterior necrose focal e formação de“pseudoaneurismas”. O extravasamento subclínico de sanguenestes pseudoaneurismas é uma condição bem demonstradapor estudos de neuroimagem como a ressonância magnética(RM), em que podem ser observados os microssangramentosno parênquima cerebral, também denominados microbleeds.

A ocorrência de HIP maciça acontece quando os mecanismosde tamponamento e coagulação destes microssangramentos,associados à hipertensão não controlada, não são suficientespara compensar a ruptura subclínica dos pseudoaneurismasdos vasos penetrantes. Uma revisão sistemática observou aprevalência de microssangramentos na RM de crânio em 5%de adultos normais, 36% dos pacientes com AVC isquêmicoe 60% dos com HIP espontâneo. Os locais de maior frequên‑cia de HIP hipertensivo são a ponte, o mesencéfalo, o tálamo,o putâmen e o núcleo caudado. Em aproximadamente 15%dos casos, a hemorragia é causada por ruptura dos peque‑nos vasos corticais secundários a angiopatia amiloide, oca‑sionando hematomas lobares, situação bastante frequente na

população idosa (Figura 33.1). Entre os principais fatores derisco associados ao HIP, além da hipertensão arterial, tambémestão relacionados idade avançada, consumo de álcool ele‑vado, níveis baixos de colesterol total e de colesterol da lipo‑proteína de baixa densidade (LDL‑C), níveis séricos reduzidosde triglicérides e uso de anticoagulantes orais, variáveis queforam confirmadas em estudos populacionais.

Uma vez instalado, o HIP leva ao dano cerebral por lesãodireta do parênquima, devido à presença de sangramento/ hematoma, formação de edema peri‑hematoma, consequenteaumento da pressão intracraniana e, em alguns casos, até her‑niação cerebral devida ao efeito de massa.

283



EXPANSÃO DO HEMATOMAINTRAPARENQUIMATOSO

O aumento precoce do volume do hematoma é um fenô‑meno fisiopatológico já bem demonstrado na evolução doHIP espontâneo e que acontece principalmente nas primei‑ras 6 horas do início do sangramento, estando associado a

pior prognóstico (Figura 33.2). Em um estudo prospectivo,no qual pacientes com HIP realizaram tomografia computa‑

dorizada (TC) com até 3 horas do início dos sintomas, Brottet al. observaram o aumento substancial (definido como >33% do volume inicial) do volume do hematoma em 26%dos pacientes com TC de controle realizada até 1 hora apósa TC basal. Na segunda TC, realizada após 20 horas, foidetectado o aumento substancial do volume da hemorra‑gia em mais 12% dos pacientes, totalizando 38% dos casos

com expansão substancial do hematoma nas primeiras 24horas.

FIGURA 33.1. Hematoma intraparenquimatoso secundário a provável angiopatia amiloide – Paciente do sexo masculino, 83 anos, hipertenso prévio emtratamento regular, teve sintomas de confusão mental e crise convulsiva. A ressonância magnética de crânio mostrou um hematoma lobar pequeno, visua‑lizado como imagem hipointensa nas sequências gradiente‑echo (A) e T2 (B). Os aspectos cortical e periférico sugerem a etiologia de angiopatia amiloide.

FIGURA 33.2. Expansão do hematoma. Este paciente chegou ao hospital com hemiparesia esquerda leve alteração da consciência e pequeno hematomana tomografia computadorizada de crânio (A). Evoluiu nas primeiras horas com piora neurológica, coma e níveis elevados de pressão arterial. A tomografiacomputadorizada de controle mostrou um aumento importante do volume do hematoma (B).

PARTE 4 Doenças Vasculares do Sistema Nervoso284



Um estudo retrospectivo realizado no Japão observou quea maioria dos casos de expansão do hematoma foi detectadanas primeiras 3 horas, e nenhum caso foi detectado quandoa primeira TC foi realizada após 24 horas do início dos sin‑tomas.

A relação entre a expansão do hematoma e a hiperten‑são arterial, além dos fatores que determinam quais pacientesexpandirão, ainda são questões incertas, o que dificulta prevereste fenômeno e prevenir a sua ocorrência.

DIAGNÓSTICO

O HIP, sendo considerado uma emergência clínica e neuro‑lógica, impõe prontas avaliação e conduta médica devido aoalto risco de deterioração neurológica e altas taxas de mor‑bimortalidade. A história de um déficit neurológico focal deinício súbito, associado a níveis pressóricos muito elevadoscom uma deterioração rápida do nível de consciência, é aapresentação clínica mais frequente. Cefaleia, vômitos e a

presença de um déficit neurológico focal, seguidos de deterio‑ração progressiva do nível de consciência, costumam ocorrerem cerca de 50% dos casos. Convulsões são mais frequentesem hematomas lobares.

A neuroimagem com TC ou RM do crânio é primordialpara o diagnóstico do HIP, para excluir o AVC isquêmicoe outras condições que mimetizam o HIP. A TC, no nossomeio, é o exame de escolha e o mais amplamente utilizado,devido a seu menor custo, maior disponibilidade na maioriados serviços de emergência e maior rapidez na obtenção doexame em relação à RM. Outra vantagem deste método é apossibilidade de realização da angiotomografia simultanea‑

mente ao exame inicial para identificar os casos com spot sign,ou sinal da mancha, na periferia do hematoma. O spot sign,denominação dada às áreas de extravasamento de contraste,visualizado nas imagens‑fonte da angiotomografia, é atual‑mente considerado um marcador de risco para a expansão dovolume do hematoma. Um estudo retrospectivo recente com367 pacientes com HIP na fase aguda observou a presença dospot sign em 19% dos pacientes analisados e foi associado àexpansão do hematoma.

Na TC de crânio, a estimativa do volume do hematomaintracraniano pode ser feita manualmente, com a fórmulaABC/2, sendo considerada variável prognóstica na avaliação

de pacientes com HIP. A Figura 33.3 exemplifica como é rea‑lizado este cálculo. O volume calculado final é dado em cen‑tímetros cúbicos e pode ser utilizado na execução de escalasprognósticas, como, por exemplo, o escore de acidente vas‑cular cerebral hemorrágico (AVCH). Para calcular o volumedo hematoma com a fórmula ABC/2 utilizam‑se as variáveisa seguir:

1. A = maior diâmetro do hematoma no corte da TC ondeeste tem maior tamanho

2. B = diâmetro perpendicular a A neste mesmo corte da TC3. C = soma do número de cortes de CT com hematoma, mul‑

tiplicado pela espessura dos cortes de TC em centímetros.

Para calcular C, cada corte com a respectiva área do hema‑toma deve ser comparado com o corte‑índice (de maior tama‑

nho), e consideram‑se:1. Área de hematoma > 75% do corte‑índice = considerar

valor 12. Área do hematoma entre 25% e 75% do corte‑índice =

considerar valor 0,53. Área do hematoma entre < 25% do corte‑índice = não

considerar

A RM tem seu papel na investigação de causas secun‑dárias, como malformações arteriovenosas (MAV), caverno‑mas, trombose venosa cerebral, além de possibilitar a detec‑ção das micro‑hemorragias assintomáticas, pequenas lesõespuntiformes hipointensas, visualizadas nas sequências T2 e

gradiente‑echo (Figura 33.1), indicando os locais de depósi‑tos de hemossiderina. A localização das micro‑hemorragias,em regiões mais profundas, infratentoriais, na ponte, tálamoe núcleos da base, sugere a etiologia hipertensiva, enquantoas localizações justacortical ou subcortical são mais caracte‑rísticas de angiopatia amiloide.

A arteriografia cerebral costuma ser indicada apenasnos casos suspeitos de ruptura de aneurisma cerebral, noestudo de uma MAV ou de uma vasculite. A realização deRM e/ou arteriografia aumenta o diagnóstico de causassecundárias, principalmente em pacientes jovens e nos nãohipertensos.

FIGURA 33.3. Cálculo do volume do hematoma usando a fórmulaABC/2. Neste caso ilustrativo, apresentamos vários cortes da tomografiade crânio de uma paciente de 91 anos com hematoma intraparenquimatosofrontal esquerdo. O corte em C é o maior volume do hematoma, cujos va‑lores de diâmetro foram 7 e 4 cm, respectivamente (itensA e B da fórmulaABC/2). Os cortes em B, C e D foram considerados como 1; os cortes nasFiguras A e E tiveram 0,5 de pontuação, somando o valor de 4 para o itemC da fórmula (pontos diagramados em vermelho). A imagem F não pon‑tuou para o cálculo do item C da fórmula ABC/2 (tamanho estimado demenos de 25% do hematoma maior). Finalmente, é possível fazer o cálculodo volume do hematoma: (7 × 4 × 4) / 2. Volume estimado do hematoma:56 ml.

285Capítulo 33 | Hematoma Intraparenquimatoso Cerebral



315

Entre as moléstias que afetam o sistema nervoso central

(SNC), a doença de Parkinson (DP) apresenta importância

especial, pois se inclui entre as mais frequentes enfermida‑

des neurológicas, com prevalência na população ao redor

de 100 a 150 casos por 100.000 habitantes. A DP é uma

moléstia crônica e progressiva do SNC, que acomete princi‑

palmente o sistema motor, porém manifestações não moto‑

ras, como distúrbios cognitivos, psiquiátricos e autonômicos,

hiposmia, fadiga e dor, também podem ocorrer. O início da

doença ocorre geralmente próximo dos 60 anos de idade,

acometendo ambos os sexos e diferentes raças. Os casos da

doença que têm início antes dos 40 anos são consideradosDP de início precoce.

A etiologia da doença ainda é obscura, contudo supõe‑se

a participação de vários mecanismos etiopatogênicos, como

fatores genéticos, neurotoxinas ambientais, estresse oxida‑

tivo, anormalidades mitocondriais e excitotoxicidade. As

manifestações motoras da DP estão relacionadas com a

perda progressiva de neurônios da parte compacta da subs‑

tância negra. A degeneração nesses neurônios é irreversível

e resulta na diminuição da produção de dopamina, acarre‑

tando alterações funcionais no circuito dos núcleos da base.

Admite‑se atualmente que manifestações não motoras da

doença, como hiposmia, constipação intestinal, depressão e

transtorno comportamental da fase REM (rapid eye move‑ment ) do sono estão presentes anos antes do surgimento das

dificuldades motoras.

Os estudos de Braak et al. indicam que essas manifesta‑

ções pré‑motoras da DP estão relacionadas com o acometi‑

mento de estruturas do bulbo e da ponte no tronco cerebral,

além do sistema olfatório. Portanto, o processo degenerativo

na DP parece ter progressão caudocranial, iniciando‑se no

tronco cerebral baixo (fase pré‑motora) e evoluindo de forma

ascendente, passando pelo mesencéfalo (fase motora), até atin‑

gir estruturas corticais que integram funções cognitivas (fase

avançada).

Doença de Parkinson

Egberto Reis Barbosa

Henrique Ballalai Ferraz

Capítulo 37

QUADRO CLÍNICO

Na DP a principal manifestação clínica é a síndrome parkinso‑

niana, decorrente do comprometimento da via dopaminérgica

nigroestriatal. Na DP o quadro clínico é dominado pelas mani‑

festações motoras representadas pela síndrome parkinsoniana,

mas alterações não motoras já mencionadas frequentemente

estão presentes e decorrem, em parte, do envolvimento de

estruturas fora do circuito dos núcleos da base.

O parkinsonismo ou a síndrome parkinsoniana é um dos

mais frequentes tipos de distúrbio do movimento e apre‑

senta‑se com quatro componentes básicos: acinesia, rigidez,

tremor e instabilidade postural. Pelo menos dois desses com‑

ponentes são necessários para a caracterização da síndrome.

A acinesia é caracterizada por pobreza de movimentos e

lentidão na iniciação e na execução de atos motores volun‑

tários e automáticos, associada à dificuldade na mudança de

padrões motores, na ausência de paralisia. Esse tipo de desor‑

dem motora pode englobar ainda incapacidade de sustentar

movimentos repetitivos, fatigabilidade anormal e dificuldade

de realizar atos motores simultâneos.

O termo bradicinesia ou oligocinesia refere‑se mais espe‑

cificamente à lentidão na execução de movimentos. Hipoci‑

nesia é a designação dada por alguns autores para a pobreza

de movimentos manifestada por redução da expressão facial(hipomimia), diminuição da expressão gestual corporal,

incluindo a diminuição ou ausência dos movimentos asso‑

ciados dos membros superiores durante a marcha (marcha em

bloco) e redução da deglutição automática da saliva, levando

ao acúmulo da mesma e perda pela comissura labial (sialor‑

reia). Outro distúrbio motor relacionado com a acinesia é a

aceleração involuntária na execução de movimentos automá‑

ticos, e a sua forma mais conhecida é a festinação, que se

caracterizada pela aceleração involuntária da marcha.

Outras alterações motoras eventualmente presentes nas

síndromes parkinsonianas e consideradas independentes da



316 PARTE 5 Distúrbios do Movimento

sal do pé do paciente. Essa movimentação passiva desenca‑

deia contração prolongada dos músculos envolvidos, levando

à persistência dessa postura por algum tempo.

O tremor parkinsoniano é clinicamente descrito como de

repouso, exacerbando‑se durante a marcha, no esforço men‑

tal e em situações de tensão emocional, diminuindo com a

movimentação voluntária do segmento afetado e desapare‑

cendo com o sono. A frequência varia de quatro a seis ciclos

por segundo e costuma envolver preferencialmente as mãos,

configurando a alternância entre pronação e supinação ou fle‑

xão e extensão dos dedos. Em pacientes com DP, eventual‑

mente pode estar presente tremor postural associado, ou não,

ao tremor de repouso.

A instabilidade postural é decorrente da perda de reflexos

de readaptação postural. Esse distúrbio, que não é comum

em fases iniciais de evolução da DP, eventualmente eviden‑

ciando‑se apenas em mudanças bruscas de direção durante a

marcha, posteriormente pode agravar‑se e determinar quedas

frequentes. Blefarospasmo espontâneo ou provocado pela pes‑

quisa de reflexo glabelar pode ocorrer na DP e é comum emvárias formas de parkinsonismo, notoriamente no pós‑ence‑

falítico. A limitação da convergência ocular é uma anormali‑

dade frequentemente observada na DP, assim como a paresia

do olhar vertical para cima, igualmente comum em indiví‑

duos idosos.

As alterações cognitivas em fases iniciais da moléstia,

quando presentes, geralmente são discretas (distúrbios visuo‑

espaciais) e sem repercussão significativa sobre o desempenho

cognitivo. Entretanto, em cerca de 20% a 40% dos casos, em

fases adiantadas da evolução da doença, podem instalar‑se

alterações cognitivas graves, configurando quadro demencial.

No contexto das alterações psiquiátricas na DP, destaca‑se a

depressão, que está presente em cerca de 40% dos pacientes

com DP, podendo ocorrer em qualquer fase da evolução da

doença. Entre as alterações autonômicas, a mais frequente é

a obstipação intestinal, porém podem estar ainda presentes:

seborreia, hipotensão postural e disfunções urinárias. A hipos‑

mia está presente em cerca de 80%‑90% dos pacientes com

DP, e pode ser um dado clínico útil para, em casos de dúvida

diagnóstica, distinguir a DP do tremor essencial ou de certas

formas de parkinsonismo degenerativo (paralisia supranuclear

progressiva e degeneração corticobasal), condições nas quais

o olfato está geralmente preservado.

Atualmente duas formas da DP podem ser distinguidas.

A forma clássica, de início na meia‑idade, e a forma genéticageralmente de início mais precoce e frequentemente com his‑

tória familiar positiva. Hoje vários tipos da forma genética da

DP são conhecidos e designados pela sigla PARK, com nume‑

ração de 1 a 15. O mais comum desses tipos é o PARK 2, que

se manifesta com caráter recessivo, tendo sido encontrado em

populações das mais diversas etnias, inclusive em nosso país.

DIAGNÓSTICO DA DP

A identificação da DP manifestada por meio do quadro clínico

clássico, descrito anteriormente, geralmente não oferece difi‑

acinesia, do ponto de vista fisiopatológico, mas semiologica‑

mente com ela relacionados, são a acinesia súbita e a cinesia

paradoxal. A acinesia súbita, o bloqueio ou o congelamento

( freezing) caracteriza‑se pela perda abrupta da capacidade de

iniciar ou sustentar uma atividade motora específica, man‑

tendo‑se as demais inalteradas. Manifesta‑se mais frequente‑

mente durante a marcha e pode, portanto, ocorrer como uma

hesitação no seu início ou determinar uma frenação súbita

dos movimentos dos membros inferiores, às vezes levando

à queda, já que a inércia tende a manter o corpo em movi‑

mento. A acinesia súbita pode surgir quando o paciente se

depara com um obstáculo real, como uma pequena elevação

do solo, ou apenas visual, como uma faixa pintada no solo.

Outras vezes, uma situação de tensão emocional pode desen‑

cadear o fenômeno. Determinados estímulos sensoriais ou

motores podem fazer desaparecer essa dificuldade, e alguns

pacientes, conscientes desse fato, utilizam‑no para controlar

a acinesia súbita. Esse tipo de quadro motor é incomum nos

primeiros anos de evolução da DP, mas tende a surgir com a

progressão da doença, podendo agravar consideravelmente aincapacidade motora. Outro fenômeno que pode ocorrer nas

fases mais avançadas da DP é a festinação da marcha, que,

como já referido, consiste na aceleração involuntária dos pas‑

sos, que pode levar à queda. O inverso da acinesia súbita pode

ocorrer no parkinsonismo, ou seja, melhora abrupta e de curta

duração do desempenho motor, quando sob forte emoção. Esse

fenômeno é conhecido como cinesia paradoxal. A acinesia

súbita e a cinesia paradoxal, diversamente da acinesia, que é

dependente do déficit dopaminérgico, parecem estar relacio‑

nadas com oscilações de atividade noradrenérgica.

No parkinsonismo, a escrita sofre modificações precoces

e tende à micrografia. A marcha desenvolve‑se a pequenospassos, às vezes arrastando os pés e, como já mencionado, há

perda dos movimentos associados dos membros superiores

(marcha em bloco). Na fala, há comprometimento da fona‑

ção e da articulação das palavras, configurando um tipo de

disartrofonia denominada hipocinética. Nessa disartria sobres‑

saem: redução do volume da fala, que pode tornar‑se apenas

um sussurro; perda da capacidade de inflexão da voz, que se

torna monótona; e distúrbios do ritmo, que podem consistir

em episódios de hesitação inicial e cadência lenta, pontuada

por pausas inadequadas, hesitações ou acelerações involun‑

tárias (semelhantes à festinação da marcha).

A rigidez é outra anormalidade motora quase sempre pre‑

sente nas síndromes parkinsonianas. Trata‑se da hipertoniadenominada plástica. A resistência à movimentação do mem‑

bro afetado pode ser contínua ou intermitente, sendo que esta

configura o fenômeno da “roda denteada”. Outra caracterís‑

tica da hipertonia plástica é o acometimento preferencial da

musculatura flexora, determinando alterações típicas da pos‑

tura, com anteroflexão do tronco e semiflexão dos membros

(postura simiesca). Outro aspecto semiológico relacionado

com a hipertonia plástica é a exacerbação dos reflexos tônicos

segmentares (reação paradoxal de Westphal ou reflexo local

de postura de Foix‑Thévenard). Esse fenômeno pode ser mais

facilmente observado quando o examinador faz a flexão dor‑



317Capítulo 37 | Doença de Parkinson

culdades. Porém, em fases iniciais ou mesmo em fases mais

avançadas, a DP pode apresentar‑se com formas fragmentárias

de parkinsonismo, dificultando o seu reconhecimento. Essas

formas fragmentárias de parkinsonismo podem ser divididas

em dois tipos básicos: a forma rigidoacinética, caracterizada

pela presença de acinesia e/ou rigidez, e a forma hipercinética,

em que está presente apenas o tremor.

Nas formas rigidoacinéticas, a diferenciação deve ser feita

em relação a algumas condições. Quando bilateral, deve ser

diferenciada de quadro depressivo e hipotireoidismo. Em situ‑

ações em que o quadro rigidoacinético é unilateral, a dificul‑

dade motora pode simular hemiparesia, devido à disfunção do

trato corticoespinal (lesão piramidal). A ausência de outras

anormalidades, comumente presentes na síndrome piramidal,

tais como hipertonia elástica, hiperreflexia, sinal de Babinski

e abolição do reflexo abdominal, permite a diferenciação. Na

síndrome parkinsoniana que se expressa apenas por tremor, o

diagnóstico diferencial deve ser feito com relação ao tremor

essencial. No Quadro 37.1, são mostradas as diferenças bási‑

cas entre os dois tipos de tremor.Embora na maioria dos casos esses critérios para diferen‑

ciação permitam separar as duas condições, em pacientes com

DP, a distinção pode ser mais difícil em função da comorbi‑

dade. Nessa situação, são de grande valia os critérios propostos

pelo consenso sobre tremores da Movement Disorders Society

a propósito da caracterização dos diversos tipos de tremor na

DP , conforme consta no Quadro 37.2.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DASSÍNDROMES PARKINSONIANAS

As diversas formas de parkinsonismo podem ser classificadas

em três tipos básicos: parkinsonismo primário (DP idiopática

e as formas genéticas); parkinsonismo secundário; e parkin‑

sonismo‑plus ou atípico. O diagnóstico de parkinsonismo pri‑

mário pressupõe a exclusão das outras duas formas, que serão,

portanto abordadas inicialmente.

Parkinsonismo Secundário

No Quadro 37.3 estão relacionadas as principais causas de

parkinsonismo secundário. Entre elas, destacam‑se as drogasque bloqueiam os receptores dopaminérgicos, como os neu‑

rolépticos e os antivertiginosos (bloqueadores de canais de

Quadro 37.1. Diagnóstico diferencial entre tremor parkinsoniano e tremor essencial

Tremor Parkinsoniano Tremor Essencial

• Repouso• Unilateral/Assimétrico• Pode acometer áreas localizadas do segmento cefálico• História familiar positiva em 5%‑10% dos casos• Responde a drogas dopaminérgicas e anticolinérgicas

• Postural• Simétrico/Discreta Assimetria• Pode acometer segmento cefálico• Melhora com álcool• História familiar positiva em 30%‑40% dos casos• Responde a betabloqueadores e primidona

Quadro 37.2. Tremor na Doença de Parkinson (DP)

Tipo I – Tremor parkinsoniano clássico:

repouso ou repouso + postural/cinético com a mesma frequência (4‑9 Hz)

Tipo II – Tremor de repouso + postural/cinético com frequências diferentes, sendo o tremor postural predominante

>> Comorbidade: DP + tremor essencial (< 10% dos pacientes com DP)

Tipo III – Tremor postural/cinético (4‑9 Hz) sem componente de repouso

>> Comorbidade: Forma rigidoacinética da DP + tremor essencial

Tremor de repouso monossintomático: ausência de outros sinais de parkinsonismo) com duração maior que 2a >> DP?

Quadro 37.3. Causas de parkinsonismo secundárioDrogas: neurolépticos (fenotiazínicos, butirofenonas, tioxantenos, reserpina, tetrabenazina), antieméticos (benzamidas),

bloqueadores de canais de cálcio (cinarizina, flunarizina), amiodarona, lítio, ciclosporina, antidepressivos inibidores derecaptação de serotonina e duais, meperidina

Intoxicações Exógenas: manganês, monóxido de carbono, dissulfeto de carbono, metil‑fenil‑tetrahidroperidina (MPTP), metanol,organofosforados, herbicidas (paraquat, glifosato)

Infecções: encefalites virais, síndrome da imunodeficiência adquirida, neurolues, neurocisticercose

Doença Vascular CerebralTraumatismo CranioencefálicoProcessos Expansivos do SNCHidrocefaliaDistúrbios Metabólicos: hipoparatireoidismo, hipotireoidismo etc.



347

Coreia pode ser definida como movimento anormal resultante

de contrações musculares ao acaso, que resultam em fluxo con‑

tínuo e imprevisível de movimentos anormais. A palavra‑chave

para a identificação fenomenológica de coreia é imprevisibili‑

dade; é essa característica que a distingue de outros fenômenos,

como, por exemplo, distonia.

Utilizando o clássico modelo de conexões dos núcleos

da base, introduzido pelos estudos de Alexander, DeLong,

Young e Penney, coreia pode ser pensada sempre como

resultando do bloqueio da atividade do núcleo subtalâmico.

A consequência desse fenômeno é a redução da excitação

do globo pálido medial e da parte reticular da substância

negra. Como essas duas áreas exercem efeito inibitório

sobre o excitatório tálamo ventrolateral, em coreia, ocorre

aumento da excitação do córtex motor. O exemplo clássico

de causa que sustenta essa hipótese é o infarto lacunar do

núcleo subtalâmico, que resulta em hemibalismo‑hemico‑

reia (HB‑HC). Há também evidências de que o modelo se

aplica à coreia da doença de Huntington (DH), ainda que

de modo um pouco mais complexo: nos estágios iniciais da

enfermidade, há degeneração seletiva dos neurônios espi‑

nhosos médios do corpo estriado que se projetam para oglobo pálido lateral. Como essas células expressam ence‑

falina e ácido gama‑aminobutírico (GABA), nessa situação,

em DH, há desinibição do globo pálido lateral que, por sua

vez, sendo gabaérgico, produzirá bloqueio da atividade do

núcleo subtalâmico.

Sendo coreia uma síndrome, numerosas causas podem pro‑

duzi‑la. O objetivo deste capítulo é fazer revisão das afecções

mais importantes que produzem essa síndrome, abordando

suas características clínicas, patogênese e manejo clínico. As

etiologias serão agrupadas em causas genéticas e não gené‑

ticas.

Coreias

Mônica Santoro Haddad

Francisco Cardoso

Capítulo 40

CAUSAS GENÉTICAS

Doença de Huntington

Nas coreias de causas genéticas, há defeitos na neurotrans‑

missão em decorrência de alterações microestruturais gene‑

ticamente determinadas, porém nem sempre conhecidas ou

completamente entendidas.

As coreias familiares incluem uma lista extensa de diag‑

nósticos (Tabela 40.1) e, em geral, apresentam‑se como qua‑

dros de evolução crônica e progressiva, nos quais comumente

se associam outros sinais e sintomas neurológicos. Abordare‑

Tabela 40.1. Causas genéticas de coreias

• Doença de Huntington (DH)• Síndromes Huntington‑like (1 a 4)• Atrofia dentato‑rubro‑pálido‑luysiana (ADRPL)• Neuroacantocitose• Síndrome de McLeod• Ataxia teleangectasia• Coreia hereditária benigna•

Ataxias espinocerebelares (tipos 1, 2, 3 e 17 )• Discinesias paroxísticas (cinesiogênica, não cinesiogênica etc.)• Esclerose tuberosa• Doença de Wilson (DW)• Calcificação familiar dos glânglios da base• Neurodegeneração associada a pantotenoquinase (PKAN)• Neuroferritinopatia• Síndrome de Karak• Aceruloplasminemia• Necrose estriatal bilateral infantil• Ataxia com apraxia oculomotora (1 e 2)• Lubag• Síndrome de Lesch‑Nyhan• Síndrome de Leigh



348 PARTE 5 Distúrbios do Movimento

anticoreico da memantina é menos evidente (Walker, 2009).

No caso da DH, a depressão costuma responder aos antide‑

pressivos clássicos, como inibidores seletivos de recaptação

de serotonina ou inibidores duais. Não há estudos adequados

sobre o uso de drogas no tratamento da demência do paciente

com DH. O risco e o benefício do uso de todas estas drogas

sintomáticas devem ser considerados em cada paciente por‑

tador de DH.

OUTRAS CAUSAS GENÉTICAS

Além do padrão de herança autossômica dominante visto na

DH, também temos as heranças autossômicas recessivas (p.

ex.: coreia‑acantocitose), as ligadas ao X (p. ex.: síndrome de

McLeod) e as mitocondriais (p. ex.: doença de Leigh). Cum‑

pre ressaltar que a ausência de história familiar não exclui de

modo algum um quadro genético, podendo ocorrer, em alguns

casos, doenças com penetrância reduzida, doenças autossômi‑

cas recessivas em famílias pequenas, novas mutações, morte

precoce do genitor afetado ou paternidade duvidosa. Tambémé relevante, independente da história familiar, que em pacien‑

tes com síndromes coreicas na juventude (até 40‑45 anos) seja

descartada a doença de Wilson, pedindo‑se sempre a dosagem

de ceruloplasmina.

Diante do extenso diagnóstico diferencial das coreias de

causa genética, sugerimos como regra prática de abordagem

diagnóstica que, em pacientes adultos com quadros corei‑

cos crônicos e progressivos (com ou sem história familiar),

seja inicialmente solicitada a reação em cadeia da polimerase

(PCR) para DH. Naqueles em que este teste é negativo, ou

seja, não se demonstra a expansão de trinucleotídeos CAG

(maior que 36 repetições), abrimos a chave para outros diag‑

nósticos, que genericamente podem ser chamados de fenocó‑

pias para DH. Isto ocorre em aproximadamente 2% a 7% dos

casos com fenótipo típico de DH. Nestes casos, apenas em

2,8% das ocorrências consegue‑se outro diagnóstico conhe‑

cido por meio de testes genéticos mais dificilmente obtidos

(Wild, et al., 2008). Estes pacientes podem ser portadores de

doenças denominadas Huntington‑like tipos 1 até 4 ou outras

coreias genéticas. O teste preditivo para DH, embora disponí‑

vel, nunca deve ser pedido sem antes discutirem‑se todos os

aspectos éticos e sociais envolvidos na questão.

Os principais diagnósticos diferenciais da DH são neu‑

roacantocitose, ataxia espinocerebelar (SCA) 17, doença de

Huntington‑like tipo 2 (HDL2), ataxia de Friedreich, doençasde acúmulo de ferro e atrofia dentato‑rubro‑pálido‑luysiana

(ADRPL). Estas e outras causas de fenocópias de DH serão

abordadasde forma geral a seguir.

Doença de Huntington‑like tipo 1 (HDL1) é uma doença

rara resultante de mutações da proteína priônica localizada

no cromossomo 20p12. Ocorre uma alteração de personali‑

dade em adultos jovens até a meia idade, seguida de coreia,

rigidez, disartria, mioclonias, ataxia e ocasionalmente crises

epilépticas. A HDL2 é uma desordem que se manifesta na

terceira ou quarta década de vida com diversos distúrbios

do movimento, como coreia, distonia e parkinsonismo, que

mos a seguir as principais doenças genéticas que se manifes‑

tam predominantemente com uma síndrome coreica.

O protótipo de coreia genética é a DH, possivelmente a

forma mais comum de coreia degenerativa no adulto. Ela

habitualmente tem sua instalação tardia, na quarta ou quinta

década de vida, porém pode iniciar em qualquer faixa etária,

sendo chamada de doença de Huntington juvenil quando se

inicia antes dos 20 anos de idade. Neste caso, em geral, apre‑

senta‑se como uma forma rígida acinética, conhecida como

variante de Westphal. Trata‑se de uma afecção de caráter here‑

ditário autossômico dominante, cujo defeito genético (expan‑

são de trinucleotídeos CAG) foi localizado no braço curto do

cromossomo 4, no gene que codifica a proteína huntingtina

(4p16.3). A função da huntingtina normal ainda é desconhe‑

cida. Nos indivíduos não portadores do defeito genético, o

número de repetições CAG é 35 ou menos. Expansões acima

de 40 repetições causam DH com penetrância completa. Entre

36 e 39 repetições, temos a chamada zona de penumbra, na

qual a penetrância é incompleta, mas, mesmo assim, muito

alta. Entre 27 e 35 repetições CAG, temos um alelo dito inter‑mediário e o indivíduo com este alelo não terá o fenótipo de

DH, mas poderá gerar um filho com uma expansão acima de

36 e, portanto, com a expressão fenotípica da doença, espe‑

cialmente na linhagem paterna, em decorrência da instabi‑

lidade do número de repetições CAG durante a espermato‑

gênese. A proteína mutante forma agregados intranucleares,

porém, como leva à neurodegeneração, isso permanece não

estabelecido, havendo hipóteses que envolvem desregulação

transcripcional, excitotoxicidade, alterações no metabolismo

energético, transporte axonal e transmissão sináptica. Embora

a huntingtina se expresse em qualquer tecido e seja largamente

difusa no sistema nervoso central, o striatum é a estrutura que

apresenta perda neuronal mais proeminente, seguida pelo cór‑

tex cerebral. O quadro clínico é dominado por uma síndrome

coreica associada a outras alterações motoras (bradicinesia,

alterações de tônus ou de motricidade ocular extrínseca, distúr‑

bios de equilíbrio, disartria e disfagia, entre outras) e mentais

(distúrbios psiquiátricos, envolvendo transtornos do humor e

psicoses, e declínio cognitivo, evoluindo para demência). A

evolução é invariavelmente fatal em um período que varia de

15 a 20 anos.

O tratamento até o presente é apenas sintomático e visa

restabelecer o equilíbrio bioquímico nessa condição, em que

há redução da atividade gabaérgica e colinérgica e predomínio

da atividade dopaminérgica. A coreia pode ser controlada comagentes antagonistas dopaminérgicos com alta afinidade por

receptores D2. Entre as drogas que podem ser utilizadas, des‑

tacamos a olanzapina e a risperidona, mas, frequentemente na

evolução do quadro, necessitamos dos neurolépticos típicos,

como o haloperidol, para controle mais satisfatório. Trabalhos

recentes confirmam a eficácia da tetrabenazina no controle dos

movimentos coreicos. Entre as medicações com diferentes

mecanismos de ação, podemos citar os inibidores de recepto‑

res de glutamato n‑metil‑D‑aspartato (NMDA), como a aman‑

tadina e a memantina. A primeira pode auxiliar no controle

temporário das discinesias induzidas pela levodopa. O efeito



349Capítulo 40 | Coreias

variam na evolução da doença e se associam a déficit cogni‑

tivo e alterações comportamentais, como é visto na DH. O

defeito genético consiste em uma expansão CTG/CAG no cro‑

mossomo 16q24.3 no gene da junctofilina‑3(JPH3). A JPH3

parece estar envolvida nas estruturas juncionais de membrana

e pode representar um papel na regulação do cálcio intracelu‑

lar. A neuropatologia da HDL2 é idêntica à vista na DH. Todos

os pacientes relatados até o presente têm ancestrais africanos.

Ataxias espinocerebelares (SCAs) e atrofia dentato‑ru‑

bro‑pálido‑luysiana (ADRPL): os fenótipos das SCAs

podem incluir distúrbios do movimento atribuíveis à disfun‑

ção dos gânglios da base em adição à degeneração cerebelar.

Estas doenças são herdadas em padrão autossômico domi‑

nante, porém com penetrância muitas vezes baixa. Em geral,

a maioria dos casos é decorrente de expansões de trinucle‑

otídeos em diferentes genes. Pacientes com SCA2 e SCA3

podem apresentar coreia, embora a SCA17 seja o tipo que se

apresenta com parkinsonismo, coreia e distonias, além de ata‑

xia, demência e hiper‑reflexia. Uma família reportada como

portadora de Huntington‑like tipo 4, na verdade, apresentava

homozigose para SCA17. A ADRPL é mais frequente em

indivíduos de origem japonesa, porém já foi descrita em outras

etnias. A apresentação clínica inclui coreia e mioclonias, além

de ataxia e demência. Em geral, afeta indivíduos jovens e deve

ser diferenciada da DH juvenil.

A coreia hereditária benigna (CHB) é uma doença autos‑

sômica dominante, cuja mutação se encontra no gene da trans‑

crição do fator 1 tireoidiano (TITF‑1), também conhecido

como NKX2.1. Esse defeito, porém, não é encontrado em

todas as famílias. Esta coreia pode responder à levodopa e

pode ocasionalmente vir acompanhada de distonias e mio‑

clonias, além de retardo mental e hipotireoidismo congênito

em alguns casos, assim como alterações pulmonares. A coreia

começa na infância e costuma melhorar com o passar dos anos

em muitos casos.

Neuroacantocitose causa coreia associada a distonia e

tiques, especialmente discinesias automutilantes oromandibu‑

lolinguais. Os pacientes podem também apresentar parkinso‑

nismo, demência e crises convulsivas. Em geral, afeta adultos

jovens e o início do quadro pode revelar‑se com alterações

psiquiátricas e comportamentais. Há diversas afecções que

podem apresentar acantocitose e coreia, como coreoacanto‑

citose autossômica recessiva, síndrome de McLeod ligada ao

X, HDL2, neurodegenerações associadas a pantotenoquinase(PKANs), entre outras. Os pacientes com coreoacantocitose

e síndrome de McLeod costumam ter, além do quadro neuro‑

lógico anteriormente descrito, comprometimento do sistema

nervoso periférico, com arreflexia profunda e elevação de

creatinofosfoquinase (CPK), o que auxilia na diferenciação

clínica com a DH. A mutação responsável pela coreoacanto‑

citose é a VPS13A e está no cromossomo 9q21, que codifica

uma proteína denominada coreína, cuja ausência nos eritróci‑

tos em ensaios Western‑Blot confirma o diagnóstico, embora

isto só esteja disponível em pesquisas. Trata‑se de herança

autossômica recessiva.

Infelizmente, assim como ocorre na DH, o tratamento das

doenças citadas permanece apenas sintomático. Este deve

ser instituído quando a coreia causa prejuízo funcional ao

paciente, como disfagia e traumatismos, ou prejuízo social. O

tratamento sintomático das coreias é feito conforme já men‑

cionado para a DH.

As causas genéticas das coreias são muitas, conforme po‑

demos ver na Tabela 40.1, e só vêm crescendo. Além das

coreias degenerativas supracitadas, vale citar a discinesia paro‑

xística não cinesiogênica ou síndrome de Mount‑Reback, que

recentemente se descobriu ser causada por mutações no gene

regulador da miofibrilogênese (MR1) localizado no cromos‑

somo 2q33. Pacientes com esta condição desenvolvem episó‑

dios de coreias ou outros distúrbios do movimento não rela‑

cionados com exercício, mas frequentemente com o uso de

nicotina e álcool. Outras discinesias paroxísticas com coreia

têm mutações em outros genes, alguns ligados a canais iôni‑

cos. Algumas discinesias paroxísticas respondem ao trata‑

mento com anticonvulsivantes, como carbamazepina em bai‑

xas doses.

CAUSAS NÃO GENÉTICAS

Coreias vasculares

Em adultos, a doença vascular cerebral é a principal causa de

coreia adquirida. Na maioria das vezes, trata‑se de complica‑

ção observada em idosos com diabetes melito tipo II. Usual‑

mente, ocorre infarto lacunar na região do núcleo subtalâmico,

como discutido na introdução deste capítulo.

Deve ser frisado, porém, que a doença vascular em outras

localizações pode resultar em coreia. Na verdade, um estudo

de número significativo de pacientes com esse tipo de coreia,

feito por Jankovic há alguns anos, mostrou que, ainda sendo o

núcleo subtalâmico a localização mais comumente associada à

coreia vascular, na maioria dos pacientes a lesão está em outra

região. Clinicamente, o quadro é caracterizado por coreia de

instalação abrupta, em geral unilateral, mas não raramente

bilateral. Quando a coreia é muito intensa, o movimento anor‑

mal passa a ser chamado de balismo. Deve ser frisado que,

sob o ponto de vista de patogênese, não há diferença entre

coreia e balismo. A distinção é meramente para ressaltar a

maior intensidade do último.

Alguns pacientes apresentam movimento anormal tão

intenso que pode causar rabdomiólise. Em virtude da coexis‑tência de balismo e coreia, comumente a coreia vascular do

adulto é conhecida como HB‑HC. Em acréscimo à hipercine‑

sia, muitos pacientes apresentam algum grau de fraqueza mus‑

cular, pois é comum a ocorrência de lesão da cápsula interna.

Em relação a exame de imagem, a ressonância magnética

(RM) apresenta superioridade por revelar pequenas lesões, que

permanecem não detectadas por tomografia computadorizada

(TC). Especialmente, mas não exclusivamente, em pacientes

de origem asiática com diabetes melito, é comum o achado

de hipersinal em T1 no globo pálido contralateral. Ainda que

seja controversa a exata causa dessa lesão, dados recentes



433

NARCOLEPSIA

Este capítulo procura, de forma atualizada e objetiva, enqua‑drar o tratamento individualizado da narcolepsia na realidadebrasileira atual.

A narcolepsia é um transtorno neurodegenerativo crônicocaracterizado por sonolência excessiva (SE) e manifestaçõesna forma de sintomas que representam um estado de disso‑ciação do sono REM, como cataplexia, paralisia do sono ealucinações hipnagógicas. O impacto psicossocial e funcio‑nal exercido pela narcolepsia faz com que sua importânciaclínica exceda a magnitude da sua prevalência. A narcolepsiaem humanos envolve fatores ambientais, agindo em uma pla‑taforma genética autoimune específica com perda neuronal.

Epidemiologia da narcolepsia

A prevalência da narcolepsia com cataplexia é de 15 a 50por 100.000 habitantes, e a prevalência da narcolepsia semcataplexia é 56 por 100.000 habitantes. A incidência de nar‑colepsia, com e sem cataplexia, foi estimada em 1,37 por100.000 habitantes por ano, com pico de incidência na segundadécada de vida. Ambos os sexos são afetados, na proporçãode 1,4‑1,80 homem/mulher.

Genética da narcolepsia

Fatores genéticos e ambientais associam‑se na narcolepsia,mas nenhum deles é isoladamente suficiente ou necessáriopara causar a narcolepsia com cataplexia. A frequência de nar‑colepsia‑cataplexia em parentes de primeiro grau é de 2,90%a 3,20%. A concordância em gêmeos monozigóticos para nar‑colepsia com cataplexia varia entre 25% e 31%.

Sintomas

Dois sintomas essenciais, a SE (sensível, mas inespecífica) ea cataplexia (altamente específica), são os principais. Paralisiado sono, alucinações hipnagógicas e sono noturno fragmen‑tado ou sintomas acessórios formam uma pêntade:

Hipersonias

Flávio Alóe

Capítulo 50

• Sonolência excessiva•

Cataplexia• Paralisia do sono• Alucinações hipnagógicas• Sono noturno fragmentado.

Outras manifestações da narcolepsia são:

• Episódios de comportamentos automáticos• Pesadelos• Déficits cognitivos• Obesidade• Parassonias• Diabetes tipo II• Déficit olfativo.

SONOLÊNCIA EXCESSIVA

A SE é o primeiro sintoma em 90% a 94% dos casos, sendo aprincipal queixa do paciente. A SE é crônica, diária e ocorreindependentemente da quantidade de sono no período prin‑cipal de sono.

Características da SE:

• Sensação de sonolência, de intensidade constante ou vari‑ável, e duração de 1 até várias horas

• Ataques irresistíveis de sono, apesar da tentativa de per‑manecer acordado

• Cochilos que aliviam a sonolência por até algumas horasnos adultos O alívio da sonolência excessiva proporciona‑do pelos cochilos tem valor para o diagnóstico diferencial

• Múltiplos cochilos ao longo do período principal de vigília.

CATAPLEXIA

A cataplexia caracteriza‑se por episódios súbitos, recorren‑tes e reversíveis de atonia da musculatura esquelética (ocor‑rendo durante a vigília, poupando o diafragma), desencade‑



PARTE 6 Distúrbios do Sono434

ados por situações de conteúdo emocional. É um fenômenodissociativo do sono REM que representa vigília com atoniamuscular.

A cataplexia é o sintoma mais específico e patognomô‑nico da narcolepsia com deficiência de hipocretina‑1 no liquor(LCR), sendo o melhor marcador diagnóstico da narcolepsia.Aparece, em geral, simultaneamente à SE, embora ataques decataplexia possam aparecer até anos mais tarde.Características clínicas do ataque de cataplexia:

• Episódios súbitos e recorrentes de atonia muscular esque‑lética axial e/ou apendicular bilateralmente

• Episódios desencadeados por situações com forte conteúdoemocional positivo (riso), susto ou raiva

• Duração, em média, de alguns segundos até 10 minutos• Consciência preservada pelo menos no início do ataque• Capacidade auditiva e de compreensão preservadas duran‑

te o ataque• Término súbito com retorno do tônus muscular e sem con‑

fusão mental ou amnésia.

ALUCINAÇÕESHIPNAGÓGICAS‑HIPONOPÔMPICAS

As alucinações hipnagógicas‑hiponopômpicas (AH) são expe‑riências oníricas que ocorrem nas transições vigília–sono ousono–vigília, respectivamente. Ocorrem em 20% a 65% dosnarcolépticos. São geralmente visuais, somatossensoriais (sen‑sação de estar “fora do corpo”), mas também são descritasformas auditivas, vestibulares ou multissensoriais.

PARALISIA DO SONOA paralisia do sono caracteriza‑se por uma incapacidade totalpara se mover, ocorrendo ao adormecer ou, mais comumente,ao despertar. O paciente fica temporariamente incapaz de rea‑lizar atos voluntários, embora se mantenha consciente. Podeser acompanhada por sensação de incapacidade para respirare por alucinações variadas em até 50% dos casos, durandoem média 2 minutos e terminando subitamente após esforçomental ou por alguma estimulação sensorial externa.

SONO NOTURNO FRAGMENTADO

Múltiplos despertares, movimentação excessiva durante osono e insatisfação com o sono podem ocorrer em até 90%dos pacientes, principalmente acima dos 35 anos de idade.

OUTRAS MANIFESTAÇÕES DANARCOLEPSIA

Episódios de comportamentos automáticos

Em 8% a 40% dos casos podem ocorrer comportamentos auto‑máticos com amnésia, variando desde atos repetitivos até diri‑gir um veículo.

Sintomas cognitivos

Narcolépticos apresentam déficits de atenção como conse‑quência da SE, alterando a capacidade de rendimento emtarefas psicomotoras mais longas, monótonas e repetitivas,dependentes do nível de alerta.

ETIOPATOGENIA DA NARCOLEPSIADisunção do sistema de hipocretinashipotalâmico

O sistema hipocretinérgico está localizado na região postero‑lateral perifornical do hipotálamo. As hipocretinas tipo 1 e tipo2 são peptídeos neurotransmissores excitatórios produzidosexclusivamente pelas células hipotalâmicas.

Estudos anatomopatológicos em narcolépticos com cata‑plexia mostram uma perda específica dos neurônios hipocre‑tinérgicos (Figura 50.1). A perda neuronal é seletiva, comdesaparecimento apenas de células produtoras de hipocre‑tinas, poupando os neurônios colocalizados com as célulasprodutoras de hipocretinas que contêm melanina (melanin

concentrating hormone, MCH).

FIGURA 50.1. Neurônios hipocretinérgicos dos núcleos hipotalâmicos deindivíduos normais e de narcolépticos (com e sem cataplexia). Em narcolép‑ticos com cataplexia, a perda celular foi encontrada no AH, DH, DMH, PHe LH. Em narcolépticos sem cataplexia, a perda neuronal limitou‑se ao PHe LH. AH: anterior hipothalamus; DH: dorsal hypothalamus; DMH: dorsal‑medial hypothalamus; PH: posterior hypothalamus; LH: lateral hypothala‑mus. (Adaptada de Thannickal et al., 2009, com permissão.)



435Capítulo 50 | Hipersonias

TRANSMISSÃO DE HIPOCRETINAS ENARCOLEPSIA‑CATAPLEXIA

A deficiência de hipocretina gera um estado de desorganiza‑ção e instabilidade do padrão sono–vigília. Há SE, intrusõesde sono durante a vigília e intrusões de vigília no período desono principal, com sono fragmentado e inúmeras transições

entre sono–vigília–sono. Há, principalmente, fenômenos dis‑sociativos do sono REM, como, por exemplo, cataplexia, para‑lisia do sono, alucinações hipnagógicas e ausência de atoniamuscular durante o sono REM.

MECANISMO AUTOIMUNE LESIONALHIPOTALÂMICO NA NARCOLEPSIA

A etiologia autoimune para casos de narcolepsia‑cataplexiaidiopática esporádica é sustentada por algumas evidências:

• Existe uma associação de narcolepsia com o aleloDQB1*0602 do complexo maior de histocompatibilidade(HLA). A presença do HLA‑DQB1*0602 varia entre 88%e 98% na população com narcolepsia com cataplexia, 40%e 60% na população de narcolepsia sem cataplexia e 12%e 34% na população em geral (Tabela 50.1).

• Estudos da Genome Wide Association em caucasianos euro‑peus, americanos saudáveis e narcolépticos com cataplexiae HLA‑DQB1*0602 positivo demonstram, na populaçãocom narcolepsia, um polimorfismo no receptor alfa de lin‑fócitos T (T‑cell receptor alpha, TRA). O TRA conferesusceptibilidade para destruição das células hipocretinérgi‑cas HLA‑DQB1*0602 positivas. Esses resultados sugeremque a narcolepsia seja uma moléstia autoimune, com HLA

e TRA como indicadores de risco;– co‑ocorrência esporádica de narcolepsia com EM – outra

doença autoimune associada com HLA‑DQB1*0602– associação de narcolepsia e síndromes paraneoplásicas

autoimunes do tipo encefalite límbica com anticorposanti‑Ma

– não há uma evolução significativa dos sintomas, o quenão é compatível com uma doença neurodegenerativacom perda neuronal progressiva

– alguns pacientes apresentam melhora dos sintomas como tempo, o que sugere uma doença não degenerativa

– sorologia antiestreptolisina. ASLO com títulos eleva‑dos em casos de narcolepsia de início recente. Infecçõespor estreptococos poderiam funcionar como um des‑encadeador ambiental de uma reação autoimune mediadapor linfócitos tipo T com receptores alfa positivos contracélulas produtoras de hipocretina

– destruição seletiva dos neurônios hipocretinérgicos pou‑pando neurônios contendo MHC, que se colocalizam namesma região anatômica que os neurônios que contêmhipocretinas

– o anticorpo antitribble homólogo 2 é um anticorpo con‑tra a tribble 2, uma proteína expressa pelas células daglia e por neurônios hipocretinas. Essa proteína funcio‑naria com um autoantígeno no contexto da teoria autoi‑mune lesional da morte celular hipocretina da narcolep‑sia. A tribble 2 foi identificada como um autoantígenoespecífico na uveíte autoimune, uma condição que pode

ocorrer em associação a narcolepsia. Registrou‑se a pre‑sença de títulos positivos de autoanticorpos autorreati‑vos tribble‑homólogo 2 no plasma e no LCR, mas nãopara tribble‑homólogo 3. Os títulos tribble 2 eram maiselevados em fenótipos cataplexia de início mais recente(2 a 3 anos) na ordem de duas vezes maior do que o des‑vio‑padrão comparativamente aos controles normaisno primeiro ano de narcolepsia‑cataplexia. Os títulosELISA radio‑imuno‑ensaio anti‑tribble 2 se correlacio‑navam com a gravidade da cataplexia e com a gravi‑dade da sonolência e com títulos da ASLO > 200UI. Ostítulos permanecem elevados por até 30 anos depois da

instalação do quadro clínico. Cerca de 86% das célu‑las hipocretinas hipotalâmicas de ratos trangênicos rea‑gem com soro de fenótipos cataplexia humanos. Emseres humanos, apenas 14% de uma população de nar‑colépticos positivaram para tribbles‑homólogo 2. Con‑troles saudáveis, HLA 0602, fenótipos sem cataplexia efenótipos com cataplexia com doença de maior tempo(>2,30 anos) não eram significativamente e estatistica‑mente positivos para tribbles‑homólogo 2. Pacientestribbles‑homólogo 2 positivos seriam candidatos à imu‑noterapia.

COMPLICAÇÕES DA NARCOLEPSIA E SEUTRATAMENTO

Qualidade de vida e desempenho acadêmico,profssional e social

A sonolência diurna é a principal causa da má qualidade devida, e a cataplexia é um fator limitante na funcionalidade dopaciente. Efeitos colaterais da medicação, como hipotensãoortostática, boca seca e disfunção sexual erétil, adicionam‑seaos sintomas da narcolepsia, prejudicando ainda mais a qua‑lidade de vida.

Tabela 50.1. Taxas de prevalência do HLA e

hipocretina‑1 no LCR

Diagnóstico HLA DQB1 * 0602positivo

Hipocretina –1≤ 110 pg/mL

Narcolepsia comcataplexia

> 90% 85% a 90%

> 90% em HLApositivo

Narcolepsia semcataplexia

40% a 60% 10% a 20%

(quase todos comHLA positivo)

População emgeral

12% a 34% ‑



PARTE 6 Distúrbios do Sono436

Risco de acidentes de trabalho e de trânsito

A SE confere riscos de acidentes de trabalho e automobilísti‑cos especificamente na população abaixo de 40 anos de idade.

COMORBIDADES

Depressão e ansiedadeDos pacientes com narcolepsia, 18% a 57% relatam sinto‑mas de humor depressivo. A redução da qualidade de vidadevido à sonolência diurna, o isolamento e o prejuízo sociale os déficits cognitivos são fatores para o desenvolvimento desintomas depressivos.

Transtorno comportamental do sono REM(TCSREM)

A prevalência de TCSREM na narcolepsia é de aproximada‑mente de 36% a 61%. O TCSREM em pacientes com nar‑colepsia difere clinicamente do TCSREM não associado ànarcolepsia. A idade de início do TCSREM é mais precoce(cerca de 31 anos de idade), e há menor predomínio do sexomasculino. Não existem evidências de que o TCSREM asso‑ciado à narcolepsia represente um fator de risco para o desen‑volvimento de moléstias neurodegenerativas.

Obesidade

A obesidade é mais prevalente em pacientes com narcolepsiade início precoce e em pacientes com SE mais intensa, inde‑pendentemente do uso de medicações. A obesidade é do tipo

central, com o índice de massa corporal de 10% a 20% maiselevado do que em controles normais.

Síndrome da apneia obstrutiva do sono(SAOS)

A prevalência de SAOS é mais alta na população de narco‑lépticos (taxa de prevalência de 9 a 19%) do que na popula‑ção em geral.

NARCOLEPSIA E ESCLEROSE MÚLTIPLA

A narcolepsia e a EM apresentam o alelo HLA 0602 em

comum e ambas são consideradas transtornos autoimunes. Aesclerose múltipla é um fator de risco para narcolepsia, maso contrário não é verdadeiro.

Diagnósticos dierenciais

Diagnósticos dierencial da SE

• Síndrome do sono insuficiente de causa comportamental• Síndrome da apneia obstrutiva do sono• Hipersonia idiopática do sistema nervoso central (SNC)• Hipersonias associadas a transtornos do SNC• Hipersonias devido a condições médicas

• Hipersonias devido a drogas ou substâncias• Hipersonias recorrentes• Alterações do ritmo circadiano.

A presença de cataplexia e suas características fenotípicas,a presença de alguns dos sintomas associados do fenótipo nar‑colepsia (paralisia do sono, alucinações hipnagógicas, sono

noturno fragmentado, obesidade e déficit olfativo), a idadede início e características reparadoras dos cochilos breves danarcolepsia são importantes para o diagnóstico diferencial.

Síndrome do sono insufciente de causacomportamental

Privação crônica voluntária de sono gera sintomas de SE maisconstantes e desejos para dormir, ao contrário dos ataquesirresistíveis de sono da narcolepsia. Os cochilos são longose reparadores e a SE desaparece. O diagnóstico diferencial éalcançado com a história médica.

Síndrome da Apneia Obstrutiva do SonoSAOS e narcolepsia podem coexistir devido à obesidade do tipocentral nas duas condições. O diagnóstico diferencial é feitopela história médica, polissonografia (PSG) e teste das latên‑cias múltiplas do sono (TLMS). Eventualmente, o diagnós‑tico definitivo pode ser alcançado apenas com o tratamento daSAOS, desmascarando a sonolência causada pela narcolepsia.

HIPERSONIA IDIOPÁTICA DO SNC

O diagnóstico diferencial entre narcolepsia sem cataplexia esonolência idiopática do SNC é intrinsecamente difícil. Os

cochilos da narcolepsia são curtos, refrescantes, ocorrem emforma de ataques e não precedidos de um grau importantede sonolência. Os cochilos da hipersonolência idiopática sãolongos, não restauradores e precedidos de sonolência. Sononoturno longo (> 10 horas) não reparador e cansaço de manhãao acordar, além de episódios de embriaguez do sono com con‑fusão mental são característicos de hipersonia idiopática, e nãode narcolepsia. A sonolência idiopática do SNC não cursa comanormalidades clássicas de sono REM na PSG e no TLMS.

HIPERSONIAS RECORRENTES

Pode ocorrer SE nas hipersonias recorrentes, como na sín‑drome de Kleine‑Levin, que se caracteriza por surtos autoli‑mitados de 8 a 15 dias de duração com sonolência associadaa hiperfagia, copropraxia, coprolalia e hipersexualidade.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DACATAPLEXIA

Condições médicas com episódios que mimetizem ataquesrecorrentes de cataplexia são muito raras. Alguns achadospresentes durante um ataque de cataplexia que auxiliam deforma significativa no diagnóstico diferencial são:



676

Em 1682, o traumatismo cranioencefálico (TCE) começou a

ser destacado como uma importante causa de óbito. Ao longo

de todo esse tempo, o TCE foi tomando proporções cada vez

maiores com a evolução da humanidade até atingir os atuais

índices de morbidade e mortalidade. Atualmente, os aciden‑

tes em vias públicas estão entre as principais causas de óbito

em todo o mundo, sendo o TCE responsável pela maioria dos

óbitos precoces em politraumatizados graves.

Existe uma preocupação em identificar os fatores de risco

e, desta forma, desenvolver estratégias educacionais preven‑

tivas do TCE, pois ele afeta a saúde pública e a economia deum país. No Brasil, apesar do número crescente de politrau‑

matizados, existem poucos estudos sobre o tema; por isso,

por vezes os resultados são subestimados quanto aos dados

epidemiológicos, o que dificulta a decisão de condutas no

diagnóstico e tratamento. Três grandes grupos destacam‑se

quanto às principais causas de TCE, a saber:

• Agressões físicas/violência urbana (com ou sem o uso de

armas brancas ou de fogo).

• Quedas (da própria altura ou de uma altura maior).

• Acidentes com meios de transporte (incluindo os acidentes

automobilísticos, atropelamentos, motociclísticos, ciclísti‑

cos e outros transportes não motorizados).

ATENDIMENTOEABORDAGEMDASVÍTIMASCOMPOLITRAUMATISMO

Gravidadedotraumacraniano

Existem divergências quando se trata de definir o TCE de uma

vítima quando ela chega ao pronto‑socorro, e a principal delas

gira em torno da definição de TCE leve, que apresenta diferen‑

ças quanto à abordagem, ao manejo, evolução e prognóstico

dos pacientes com escores entre 13 e 15, quando os pacientes

Traumatismo Cranioencefálico

José Roberto Tude Melo

Jamary Oliveira Filho

Capítulo 78

com escore 13 apresentam uma evolução mais próxima daque‑

les com TCE moderado. Para padronizar essa definição, exis‑

tem escalas para mensurar a gravidade do trauma em vítimas

de TCE e a escala de coma de Glasgow (ECGl) é a principal

delas. O TCE moderado é definido, segundo a ECGl, quando

a vítima possui escore entre 9 e 12, e aquelas com escore entre

3 e 8 (ECGl ≤ 8) são consideradas como graves e apresentam

alto risco de desenvolver lesões intracranianas, sendo funda‑

mental um atendimento padronizado para reduzir possíveis

lesões encefálicas secundárias.

Quanto à lesão encefálica primária, ou seja, aquela queocorre após o impacto propriamente dito entre o crânio e o

agente agressor ou entre o encéfalo e a própria caixa cra‑

niana, é fundamental o uso de métodos de prevenção contra

acidentes. Após esta lesão encefálica primária, resta a padro‑

nização de um atendimento para evitar lesões encefálicas

secundárias. Os principais fatores destacados como deter‑

minantes de uma lesão encefálica secundária são a hipoxia/

hipocapnia (PCO2 < 30 mmHg) e a hipotensão arterial, rela‑

cionadas a uma pior evolução e prognóstico. Além desses

fatores, sabe‑se atualmente que a hipotermia acidental, ou

seja, temperatura corpórea abaixo de 35ºC, também pode ser

enfatizada como fator relacionado ao mau prognóstico em

vítimas de TCE grave.

Padronizaçãodoatendimento

O objetivo fundamental do atendimento pré‑hospitalar é evi‑

tar ou reduzir os danos cerebrais secundários, que podem ser

decorrentes, sobretudo nesta primeira fase, de hipoxia, hipo‑

tensão e hipotermia acidental. A avaliação quanto aos parâ‑

metros ventilatórios e circulatórios, assegurando via aérea

adequada, imobilização cervical, acesso venoso satisfatório

e reaquecimento da vítima desde o local do acidente, é fun‑

damental.



677Capítulo78|Traumatismo Cranioencefálico

AssegurandoviaaéreaeimobilizaçãocervicalApós o trauma, a desobstrução das vias aéreas deve ser ini‑

ciada pela observação de corpo estranho (p. ex., sangue) em

cavidade oral e/ou complementação pelo deslocamento ante‑

rior da mandíbula. Devido à maior desproporção do crânio em

crianças, torna‑se necessário, por vezes, o reposicionamentooccipital ou elevação do dorso, evitando‑se com isso a flexão

cervical, manobra proibida em politraumatizados.

A intubação orotraqueal ou nasotraqueal estará indicada

caso o paciente apresente rebaixamento do nível de consci‑

ência e dificuldade respiratória, e em todos os pacientes com

ECGl ≤ 8 (TCE grave). A intubação orotraqueal poderá ser

utilizada em vítimas inconscientes, enquanto a nasotraqueal

é mais bem tolerada em vítimas com nível de consciência não

muito comprometido. A máscara laríngea não está indicada

nesses casos, devendo a vítima de TCE grave receber suporte

ventilatório por meio de cânula traqueal. Ao mesmo tempo que

se assegura uma via aérea adequada para essa vítima, deve‑seter a mesma preocupação com a imobilização cervical, haja

vista a associação com trauma raquimedular.

AcessovenosoeinfusãodesoluçõesEm determinadas situações, sobretudo em politraumatizados e

vítimas de TCE grave, torna‑se imprescindível a manutenção

de acesso venoso adequado para a infusão de soluções isotôni‑

cas cristaloides (solução salina fisiológica ou Ringer lactato),

para manter níveis normais de pressão arterial sistêmica (PAS),

e, por vezes, a utilização de drogas para aumentar os níveis

pressóricos. O uso de soluções que contenham glicose deve

ser evitado, tanto pelo risco de edema cerebral decorrente douso de solução hipotônica quanto pela associação entre hiper‑

glicemia e pior evolução e prognóstico. Até o momento não

se pode atribuir à hiperglicemia o papel de mediador de lesão

cerebral, mas certamente de marcador de lesão encefálica após

um trauma craniano.

A PAS de pacientes politraumatizados com suspeita de

choque deve ser monitorada de forma criteriosa, tomando‑se

como parâmetro para definição de hipotensão a PAS sistólica:

• < 60 mmHg em neonatos a termo (0 a 28 dias de vida).

• < 70 mmHg em crianças entre 1 mês e 1 ano de idade.

• < 70 mmHg + (2× a idade em anos) em crianças entre 1 e

10 anos.• < 90 mmHg em pacientes com idade ≥ 10 anos.

ReaquecimentodasvítimasdeTCEA hipotermia acidental é considerada como temperatura cor‑

pórea < 35ºC. Essa hipotermia (não induzida, endógena ou

acidental) é descrita como fator associado a um pior prognós‑

tico em vítimas de TCE, podendo ser multifatorial, relacionada

à exposição da vítima no local do trauma, disfunção do cen‑

tro de regulação térmica autógena devido a dano encefálico,

vasoconstrição periférica ou choque hemorrágico, resultando

em hipoperfusão tecidual e dano neurológico.

Evitar a exposição corpórea por longo tempo no local do

acidente, cobrir o paciente politraumatizado (após o exame

inicial de exposição para diagnóstico de lesões associadas) e

impedir a infusão de soluções resfriadas são manobras sim‑

ples que podem assegurar a manutenção dos níveis normais

de temperatura corporal, objetivando a redução de possíveis

danos secundários. A infusão de soluções aquecidas, inclu‑

sive no espaço pleural, tem sido descrita na literatura como

uma forma de reaquecimento em vítimas de TCE grave com

hipotermia acidental.

A identificação precoce de fatores relacionados ao prog‑

nóstico, principalmente aqueles modificáveis, cuja correção

pode significar uma redução das taxas de óbito, é um dos

principais objetivos daqueles que trabalham com vítimas poli‑

traumatizadas. Com o atendimento pré‑hospitalar adequado,

a redução da incidência de hipoxia, hipotensão e hipotermia

pode reduzir o número de óbitos ou sequelas nessas vítimas.

AtendimentohospitalaremanejonaUnidadedeTerapiaIntensiva

Fatores clínicos: hipoxia, hipotensão ehipotermia

Assegurando um atendimento padronizado na fase pré‑hospi‑

talar e na admissão na sala de emergência, provavelmente o

paciente politraumatizado chegará com melhores condições

clínicas à UTI, para onde normalmente será encaminhado

após a realização dos exames laboratoriais admissionais e o

estudo radiológico de crânio, e, em certos casos, tomografia

de corpo inteiro.

Um grupo de especialistas treinados deve estar apto a rece‑

ber esses pacientes na unidade de emergência e de terapia

intensiva. Essa padronização inclui a checagem dos parâme‑

tros e procedimentos realizados na fase pré‑admissional, além

do conhecimento dos fatores associados a uma pior evolução

e prognóstico, causadores das lesões cerebrais secundárias.

Não existem dúvidas quanto aos efeitos deletérios de uma

hipoxemia para o encéfalo, mas a hiperventilação em víti‑

mas de TCE grave continua sendo um assunto bastante con‑

troverso, tendo esta técnica recebido crescentes reavaliações.

Pode ser utilizada com a finalidade de reduzir a pressão intra‑

craniana (PIC), de forma breve e intermitente, porém com as

devidas precauções para que se evitem efeitos lesivos como

a isquemia cerebral, principalmente se for utilizada nas pri‑meiras 24 horas após o trauma. A hiperventilação pode ser

utilizada em pacientes com suspeita de herniações cerebrais,

preferencialmente monitorados de forma invasiva de pressão

intracraniana (monitor de PIC) e verificação da saturação jugu‑

lar de oxigênio (SjO2), mantendo os valores arteriais de PCo2

(pressão arterial de CO2) entre 30 e 35 mmHg. Essa técnica

deve ser evitada com finalidade apenas profilática em pacien‑

tes sem evidências de hipertensão intracraniana.

A hipotensão pode ser identificada em pelo menos um

momento após um trauma grave em aproximadamente 70%

das vezes. Essa hipotensão está relacionada a uma pior evo‑



PARTE 11 Fundamentos do Neurointensivismo678

lução independentemente do momento em que ocorra, seja

no local do acidente, na admissão do paciente na unidade de

emergência, no centro cirúrgico ou na UTI. A infusão de solu‑

ções isotônicas cristaloides para manter níveis normais de PAS

é mandatória, e por vezes são utilizadas drogas vasoativas,

como a noradrenalina, para aumentar os níveis pressóricos.

No caso de pacientes com aumento da PIC (valores acima

de 20 mmHg), desde que não estejam hipotensos, diuréti‑

cos osmóticos (manitol) ou solução salina hipertônica podem

ser administrados. Preferencialmente, esses pacientes devem

estar em uso de monitores invasivos da PIC para evitar o uso

empírico ou indiscriminado de tais medicações. Não existe

consenso sobre qual o melhor agente hiperosmolar a ser uti‑

lizado em vítimas de TCE grave, com sinais de hipertensão

intracraniana, porém existe uma consonância quanto à não uti‑

lização em politraumatizados com hipovolemia e hipotensão.

O paciente hipotérmico pode apresentar risco de morte

quatro vezes maior, quando comparados àqueles com níveis

normais de temperatura. O inverso também ocorre, pois a

hipertermia tem sido destacada como fator relacionado a umpior prognóstico, associada a aumento do metabolismo cere‑

bral e consequente aumento da pressão intracraniana. Mesmo

a hipotermia induzida em vítimas de TCE grave durante o

período de internação na UTI começa a receber críticas e ques‑

tionamentos quanto a seus reais benefícios, e inclusive há um

estudo multicêntrico em crianças que a considera prejudicial

(Hutchison et al., 2008).

Em adultos, os resultados dos ensaios multicêntricos

randomizados não atingiram uma conclusão definitiva. Um

estudo randomizado encontra‑se em andamento para respon‑

der a essa importante questão Clifton et al., 2009).

Avaliação laboratorial

A realização de exames laboratoriais, colhidos ainda na uni‑

dade de emergência, poderá ajudar a definir alguns marca‑

dores prognósticos modificáveis, à glicemia e a avaliação da

coagulação sanguínea.

A hiperglicemia na fase aguda após uma situação de

estresse relaciona‑se com a liberação de catecolaminas pelo

sistema nervoso autônomo simpático com atuação no nível

hepático, assim como pela sua liberação pelas glândulas adre‑

nais. A manutenção da hiperglicemia por períodos mais dura‑

douros após o trauma parece estar associada à ação conjunta e

cooperativa de adrenalina, glucagon e cortisol plasmático. Osfatores relacionados à hiperglicemia após um TCE grave ainda

não são completamente conhecidos. A presença de hiperglice‑

mia em vítimas de doenças graves, inclusive pós‑trauma, vem

sendo apontada como um importante fator de pior evolução

e prognóstico. Apesar do efeito deletério da hiperglicemia,

ainda não existe concordância na literatura em relação aos

valores adequados e à necessidade de tratamento com o uso

de hipoglicemiantes em vítimas de TCE, sobretudo na faixa

pediátrica. O risco de morte em vítimas de TCE grave que

apresentam valores de glicemia na admissão ≥ 200 mg/dL

chega a ser cinco vezes maior quando comparado ao grupo de

pacientes normoglicêmicos. A padronização no atendimento

hospitalar, com a consequente não utilização de soluções que

contenham glicose (pelo menos nas primeiras horas após a

admissão) ou o uso de corticosteroides, elimina a possibi‑

lidade de hiperglicemia induzida por medicações ou outras

soluções glicosadas.

A avaliação da coagulação sanguínea é importante devido

à elevada frequência de lesões hemorrágicas intracranianas

com potencial de expansão. Essas alterações podem ser diag‑

nosticadas em aproximadamente 33% das vítimas com TCE

grave, e valores do tempo de protrombina (TP) abaixo de 50%

são descritos em até 100% dos casos fatais, relacionados então

a um pior prognóstico. As coagulopatias pós‑trauma podem

estar associadas à coagulação intravascular disseminada ou

destruição extensa de tecido cerebral e consequente compro‑

metimento no processo de produção dos fatores de coagulação.

Os distúrbios de coagulação aumentam em até cinco vezes o

risco de morte em vítimas de TCE grave, o que ratifica que

devem ser prontamente corrigidos.

Além da glicemia e do TP, hoje reconhecidos como mar‑cadores de disfunção sistêmica após um TCE grave, podem

ser verificados outros agentes bioquímicos capazes de refletir

diretamente a lesão cerebral, como o S100B, o qual começa

a ser questionado por alguns autores em relação ao seu valor

como marcador de prognóstico (Piazza et al., 2007).

Estudoradiológicoemonitorizaçãodapressãointracraniana(PIC)

Enquanto as fraturas de crânio resultam de um impacto direto

e podem ser consideradas como uma forma de dissipar a ener‑

gia cinética na superfície da calota craniana, lesões encefá‑

licas difusas, como contusões e inchaços cerebrais, refletem

as forças de cisalhamento relacionadas aos mecanismos de

aceleração e desaceleração e rotação sobre o próprio eixo,

ocorrendo com maior frequência nas quedas de grandes alturas

e atropelamentos, e, consequentemente, resultam em traumas

mais graves. Nessas vítimas existe uma maior prevalência de

inchaços cerebrais (54%), fraturas de crânio (47%) e con‑

tusões cerebrais (41%). O predomínio das lesões cerebrais

difusas neste grupo de pacientes (com TCE grave) justifica a

baixa incidência do número de craniotomias para drenagem

de hematomas intracranianos, sendo a monitorização invasiva

da PIC a abordagem neurocirúrgica mais frequente e manda‑

tória em vítimas de TCE grave, desde que não estejam compontuação 3 na escala de coma de Glasgow, sem reflexos

de tronco encefálico e com graves distúrbios de coagulação.

No grupo de pacientes cuja monitorização invasiva da PIC

pode ser catastrófica (como no caso de graves distúrbios da

coagulação), uma excelente opção é o Doppler transcraniano

(DTC). O DTC é um método não invasivo que, apesar de não

medir diretamente o valor da PIC, pode verificar satisfato‑

riamente as alterações da circulação sanguínea cerebral, que

podem refletir alterações da PIC. A mensuração não invasiva

da PIC em vítimas de TCE ainda é pouco explorada; porém,

em alguns centros de referência, o método é utilizado de rotina



695

Sob o aspecto anatomopatológico, os tumores do sistema

nervoso central consistem em lesões expansivas que ocu‑

pam volume e podem ser originários de neoplasias, proces‑

sos tumorais inflamatórios e vasculares. Portanto, trataremos

neste capítulo apenas das neoplasias do sistema nervoso cen‑

tral (SNC), e, quando usarmos o termo tumores, estaremos

nos referindo a elas.

O crescimento das neoplasias pode ser devido tanto

ao aumento de células (hiperplasia) quanto ao aumento de

volume de suas células (hipertrofia).

As neoplasias do sistema nervoso central se dividem em

primárias e secundárias. As primárias podem ter origem no

tecido neuroepitelial, aracnoide, células da oligodendróglia,

micróglia e outros componentes intracranianos. As neoplasias

secundárias advêm de metástases de focos primários, nor‑

malmente no pulmão, na mama, gastrointestinais, renais e

melanoma.

Quanto à localização em relação ao neuroeixo, os tumo‑

res do SNC podem ser intra‑axiais, que se originam dentro

do parênquima cerebral – como os gliomas e metástases –,

ou extra‑axiais, que não nascem dentro do parênquima e dos

espaços cisternais e/ou aracnóideos, mas se originam no parên‑

quima cerebral e o comprimem – como os meningiomas eneurinomas.

Podemos classificá‑los em craniobasais e não cranioba‑

sais. Os craniobasais são neoplasias que guardam relação com

as estruturas anatômicas da base do crânio e cuja nutrição

depende dessas estruturas. Por exemplo, podemos citar os

nasoangiofibromas, adenomas hipofisários, craniofaringio‑

mas, cordomas e condrossarcomas, schwanomas do nervo

vestibular superior e do trigêmeo, quemodectomas e estesio‑

neuroblastomas. Os tumores craniobasais podem se dividir

em tumores da fossa anterior ou andar anterior, fossa média,

e fossa posterior ou infratentoriais de base do crânio. Os não

Neoplasias do Sistema Nervoso Central

Marcos Masini

Paulo Henrique Pires de Aguiar

Marcos Vinicius Calatt Maldaun

Capítulo 80

craniobasais podem ser supratentoriais e infratentoriais em

relação ao tentório. Os supratentoriais podem ser extra ou

intra‑axiais, e extra ou intraventriculares. Os infratentoriais

podem ser extra ou intraventriculares.

Podem ser também intrarraquianos, classificados em: a)

intradurais intramedulares; b) intradurais extramedulares; c)

extradurais; e d) extradurais e intradurais extramedulares.

A classificação dos tumores neuroepiteliais do SNC

segundo a OMS (Tabela 80.1) é muito extensa e demonstra

a diversidade de tecidos intracranianos e do próprio espaçointrarraquiano que podem originar neoplasias.

DADOS EPIDEMIOLÓGICOSTem sido reportado que a incidência dos tumores invasivos

primários do SNC nos Estados Unidos da América equivale a

6,6/100.000 /ano. Estima‑se que a mortalidade devido a esses

tumores chega a 4,7/100.000/ano. O número de casos novos

por ano alcançou 18.400 pacientes, com 12.690 mortes nos

em 2004. Em 2000, de acordo com a estatística mundial, o

número de casos novos alcançou 176.000, com 128.000 mor‑

tes. As neoplasias cerebrais alcançam 85 a 90% dos tumores

do SNC. A incidência de neoplasias primárias é maior embrancos, e a mortalidade é maior em homens.

Metástases cerebrais ocorrem em 10 a 15% dos casos de

câncer sistêmico. Cerca de 40% de todos os pacientes com

câncer de pulmão desenvolverão metástases cerebrais, e, des‑

tes, 50% serão de pequenas células. Cerca de 10 a 30% dos

pacientes com câncer de mama desenvolverão metástases

cerebrais. Aproximadamente 6 a 43% nas séries clínicas de

melanoma e de 10 a 90% nas autópsias apresentarão metás‑

tases cerebrais. Dos pacientes com câncer colorretal, 3 a 10%

apresentarão metástases intracranianas, sendo 50% destas na

fossa posterior. Em relação aos pacientes portadores de câncer



697Capítulo 80 | Neoplasias do Sistema Nervoso Central

que restringem o crescimento celular (proteína p53 e rb). A

amplificação significa o aumento do número de cópias de um

gene, geralmente relacionado a oncogênese e a maior malig‑

nidade. A deleção significa a perda de expressão de um gene

supressor de tumor.

A hiperexpressão do rb (proteína do retinoblastoma) é

importante na triagem de gliomas de alta agressividade, bem

como a expressão de galactosina que nos permite diferenciar

tumores da série astrocítica e da série oligodendroglial, e tam‑

bém da série astrocítica maligna dos benignos.

O gene rb1 foi identificado inicialmente no retinoblastoma

familiar e regula o ciclo de divisão celular, inibindo a repli‑

cação do DNA. A mutação neste gene localizado no cromos‑

somo 13q 14.2 está relacionada à formação de osteossarcomas,

pinealomas, câncer de bexiga e câncer de pulmão.

Todavia, o guardião do genoma humano é o gene p53,

localizado no braço curto do cromossomo 17, que se traduz

na produção de uma proteína tetramérica, a proteína p53. Essa

proteína é a responsável pela apoptose (processo natural de

morte celular), regulando o ciclo biológico, além de controlara fase G1, período pós‑mitótico. A deleção ou quebra errô‑

nea do cromossomo 17p poderá acarretar a formação da pro‑

teína mutante p53, com consequente tumorigênese. A perda

do gene 17p 11.2 está implicada na formação de astrocitomas

e oligodendrogliomas. As mutações ou deleções nas bandas

22q11‑q12 são especialmente críticas e estão associadas à

formação de meningiomas.

A MDM, supracitada, forma complexos com a p53 que

impedem sua ação. Quando hiperexpressos, aumentam o

potencial tumorigênico das células.

O fator de crescimento derivado das plaquetas (PDGF)

produz o receptor de superfície tirosina quinase, que estimulaa mitose e está implicada na gênese dos gliomas.

O PTEN ( phosphatase and tensin homolog) retira gru‑

pos fosfatados de proteínas e lípides, sinalizando e encer‑

rando a divisão celular, além de estimular a apoptose, carac‑

terizando‑se como um gene supressor de tumor (Figura

80.1).

A terapia gênica será, no futuro, uma opção importante

com base nos conhecimentos de biologia molecular no trata‑

mento das neoplasias do SNC. Há diversas técnicas para a

utilização da terapia gênica, e uma delas é o uso de enzima

pró‑droga, que permite a transferência de sequências de DNA

para as células tumorais, tornando‑as seletivamente sensíveis

a uma pró‑droga. O DNA transferido produtor da enzima timi‑dina quinase (TK), DNA do vírus herpes simples tipo I, é

fundamental para a ativação da pró‑droga. A pró‑droga gan‑

ciclovir (GCV), agente antiviral administrado sistemicamente,

análogo da guanosina, inibe competitivamente as DNA‑po‑

limerases. Uma célula em processo de divisão necessita de

DNA‑polimerase. O GCV é ativado pela enzima TK do vírus

herpes simples tipo I. As células em processo de divisão que

produzem TK não sobrevivem na presença de GCV, pois há

inibição do crescimento da cadeia de DNA e da síntese de

proteínas. A Figura 80.1 mostra a sequência de eventos impor‑

tantes na formação dos gliomas.

2. Neurofbroma

• Neuroibroma circunscrito (solitário)• Neuroibroma plexiorme

3. Tumor maligno da bainha nervosa (schwannoma maligno)• Epitelioide• Mesenquimal divergente ou dierenciação epitelial• Melanótico

J.G. Extensões locais de tumores regionais

• Paraganglioma (quemodectoma)• Cordoma• Condroma• Condrossarcoma• Carcinoma

J.H. Tumores metastáticos

J.I. Tumores não classifcáveis

J.J. Cistos e lesões semelhantes a tumores

• Cisto da bolsa de Rathke• Epidermoide• Dermoide• Cisto coloide do terceiro ventrículo• Cisto enterogênico• Cisto neuroglial• Tumor de células granulares (coristoma, pituicitoma)• Hamartoma hipotalâmico neuronal• Heterotopia glial nasal• Granuloma plasmocitário

Tabela 80.1. Classifcação atual das neoplasiasintracranianas (OMS) (Continuação)

no rim, 8 a 18% desenvolverão metástases cerebrais, sendo5 a 50% de origem desconhecida do foco primário por oca‑

sião do diagnóstico, e, após a cirurgia craniana, somente 75%

terão diagnóstico final do foco primário. O pico de incidência

ocorre da 5a à 7a década de vida.

A localização mais frequente das metástases cerebrais,

segundo a série da Universidade de São Paulo, são os lobos

frontal (14,6%), parietal (4,2%), temporal (4,2%) e o cere‑

belo (14,4%).

ETIOPATOGENIA E BIOLOGIA

MOLECULARAtualmente, a formação de neoplasias está relacionada a agen‑

tes multifatoriais. Agentes ambientais como irradiação externa

e trauma podem estar implicados na formação de meningio‑

mas. Fatores genéticos como a superexpressão de certas pro‑

teínas (erb‑B, glis,rasc‑myc) e a ampliação de oncogenes

(genes que produzem proteínas que promovem a proliferação e

o crescimento anormal) podem estar relacionados à formação

dos gliomas. A supressão de oncogenes pelas proteínas p16

e p21, e a sua inibição pela amplificação do MDM (murine

double minute) estão envolvidas na gênese dos gliomas. Os

antioncogenes (supressores de tumores) produzem proteínas



PARTE 12 Neoplasias do Sistema Nervoso698

A expressão da aquaporina tem sido demonstrada em um

grupo restrito de neoplasias do sistema nervoso central nas

suas duas fomas básicas: aquaporina 1 (AQP1) e aquaporina

4 (AQP4), sendo mais estudada na formação de edema em

gliomas, correlacionando‑se a aquaporina 4 com avançado

grau de malignidade e edema.Moléculas de adesão estão envolvidas na invasibilidade

do tecido pelas células neoplásicas. Nos gliomas, a perda

da adesividade com a menor expressão das integrinas pro‑

move uma maior capacidade de invasão e migração celu‑

lar. A invasão tecidual pelas células neoplásicas depende

da emigração de células, sendo necessária a degradação da

matriz extracelular que é realizada pelas metaloproteinases,

principalmente as metaloptroteinases MMP‑2 e MMP‑9.

Estas duas degradam o colágeno tipo IV, que é o principal

elemento da matriz extracelular, junto com a laminina e a

fibronectina.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Histórico clínico e exame clínico

O quadro clínico apresentado pelos pacientes portadores de

tumores cerebrais é variado e altamente dependente da loca‑

lização, volume tumoral, invasibilidade e velocidade de cres‑cimento. Os pacientes com neoplasias supratentoriais intra‑

‑axiais de crescimento lento, como os gliomas de baixo grau,

apresentam crises epileptiformes parciais sensitivo‑motoras,

parciais complexas secundariamente generalizadas de longa

duração. A cefaleia é incomum e déficits focais podem surgir

quando áreas eloquentes são acometidas.

Neoplasias que acometem o sistema límbico podem cau‑

sar alterações cognitivas de importância, como alterações do

juízo, crítica, percepção sensorial, humor, vontade, linguagem.

Pacientes com neoplasias intra‑axiais de comportamento mais

agressivo, como glioblastoma multiforme, astrocitomas anaplá‑

FIGURA 80.1. Sequência de eventos importantes na formação dos gliomas.




sicos e metástases, têm histórico de curta duração caracterizado

por síndrome de hipertensão intracraniana, caracterizada por

cefaleia, vômitos, turvação visual e visão dupla. A cefaleia

normalmente é predominantemente holocraniana, noturna,

acompanhada de vômitos. As neoplasias malignas intra‑axiais

causam a pressão intracraniana devido ao crescimento rápido

da massa tumoral, aumentando o volume sem a devida com‑

pensação venosa e liquórica; há também formação de cistos

intratumorais, loculação de cisternas liquóricas, sangramento

tumoral aumentando o volume e edema peritumoral. Os tumo‑

res extra‑axiais não craniobasais, como os meningiomas paras‑

sagitais de convexidade, tentoriais e intraventriculares, têm um

crescimento normalmente lento, causando déficits focais, cefa‑

leia focal por distensão da dura‑máter e crises parciais focais e

parciais complexas secundariamente generalizadas.

As neoplasias intraventriculares supratentoriais podem

levar à obstrução do fluxo liquórico ventricular, o que acarreta

hipertensão intracraniana. Os cistos coloides de terceiro ven‑

trículo, os neurocitomas, e os astrocitomas subependimários

de células gigantes devem ser sempre lembrados. Os tumoresde ventrículos laterais – como os papilomas de plexo coroide e

ependimomas – podem desenvolver hipertensão intracraniana

por hidrocefalia obstrutiva ou por hiperprodução liquórica. Os

tumores da porção posterior do terceiro ventrículo e da região

pineal – como os tumores de células germinativas, gliomas,

pinealomas e pineoblastomas – podem determinar alterações

na motricidade ocular extrínseca, como desvio conjugado do

olhar para baixo e síndrome de Parinaud, por invasão da área

pré‑tectal e tectal.

Os tumores intra‑axiais da fossa posterior, como os glio‑

mas de tronco cerebral, produzem história arrastada de sín‑

drome de nervos cranianos por comprometimento nuclear notronco cerebral antes de produzir obstrução do quarto ven‑

trículo. Os meduloblastomas,e ependimomas, normalmente

comuns na faixa etária pediátrica, causam hipertensão intra‑

craniana por obstrução do quarto ventrículo e síndrome cere‑

belar axial por se situarem normalmente na linha média. As

neoplasias do hemisfério cerebelar – como as metástases de

mama e hemangioblastomas (os tumores mais comuns em

adultos) – e os astrocitomas pilocíticos podem causar sín‑

drome cerebelar apendicular, com incoordenação e queixas

de distúrbio de marcha.

Os tumores craniobasais da fossa anterior mais comuns

na faixa etária pediátrica são os nasoangiofibromas, que pro‑

duzem distorções da face, sangramento nasal, perda visual e

alteração da órbita. Os estesioneuroblastomas e estesioneu‑

rocitomas são responsáveis, junto com os meningiomas da

goteira olfativa, por distúrbios olfativos e até epistaxe por

erosão da lâmina crivosa e invasão dos seios frontais, etmoi‑

dais e esfenoidais, causando sintomas como hiposmia, perda

visual e distúrbios psíquicos por comprometimento do lobo

frontal. Essas neoplasias acometem a faixa etária entre 45 e

55 anos e os meningiomas ocorrem predominantemente em

mulheres, devido à sua correlação com receptores hormonais.

Muitas vezes os meningiomas de goteira olfativa podem

levar à compressão do nervo óptico com atrofia papilar e por

hipertensão intracraniana edema de papila no exame de fun‑

doscopia contralateral, o que caracteriza a síndrome de Fos‑

ter Kennedy.

Os meningiomas da asa esfenoidal podem causar a sín‑drome de Foster Kennedy, além de sintomas focais e de com‑

pressão no mesmo lado do nervo óptico. Os tumores de seio

cavernoso – como linfomas, carcinomas metastáticos e menin‑

giomas – podem acarretar déficits dos nervos III, IV, V e VI,

este último mais comum, e os malignos têm um histórico de

duração mais curta. que pode variar de dias até dois meses.

Tumores selares como os meningiomas do tubérculo e dia‑

fragma selar, adenomas pituitários e craniofaringiomas cau‑

sam distúrbios de campo visual por compressão do quiasma,

acarretando normalmente hemianopsia bitemporal. Os distúr‑

bios endócrinos dos craniofaringiomas (tumores originários

de resquícios embrionários da migração de células epiteiais damembrana bucofaríngea com transformação metaplásica, que

se localizam desde a sela até o hipotálamo) são baixa estatura

por déficit de hormônio de crescimento GH e diabetes insí‑

pido por inibição da produção de vasopressina. Dependendo

da extensão do craniofaringioma, poderá haver sinais e sin‑

tomas de hipopituitarismo. Os adenomas hipofisários funcio‑

nalmente ativos podem causar síndrome de Cushing (Figura

80.2B) por aumento de cortisol sérico e ACTH, com todas as

FIGURA 80.2. (A) Paciente com estigma de acromegalia por neoplasia pituitária produtora de GH. (B) Paciente com estigma de síndrome de Cushing por

neoplasia pituitária produtora de ACTH. (C) A expressão do mamilo em paciente portadora de prolactinoma mostra galactorreia.




suas características: fácies de lua cheia, acne, hirsurtismo, obe‑

sidade centrípeta, estrias, hipertensão arterial. Normalmente

apresentam‑se como microadenomas. Os produtores de GH

(Figura 80.2A), normalmente macroadenomas com aumento

de IGF1, causam acromegalia com histórico de aumento de

mãos e pés e da genitália, proeminência da mandíbula e fronte,

cansaço por aumento da área cardíaca, artralgia e síndrome do

túnel do carpo. Os produtores de prolactina (Figura 80.2C),

prolactinomas, frequentemente causam amenorreia primária,

galactorreia e perda da libido.

Os cordomas e condrossarcomas originários da região cli‑

val da base do crânio normalmente acometem adultos jovens,

crescem lentamente, destroem o clivo e invadem as estru‑

turas da base do crânio. Causam alterações nos nervos cra‑

nianos pontinos V, VII e, mais raramente, VIII, e à medida

que se estendem superiormente podem alterar os nervos IV

e III; se forem em direção à parte inferior do clivo, haverá

alteração dos nervos bulbares. Esses tumores, originados na

sincondrose esfeno‑ocipital, podem se estender pela base do

crânio e acometer todos os 12 nervos ipsilaterais, causandosíndrome de Garçan. Os meningiomas petroclivais causam

sinais e sintomas pertinentes à compressão pontina e seus

nervos, e também têm crescimento lento. Os schwanomas do

nervo vestibular, conhecidos como neurinomas do acústico,

são tumores que, devido à íntima relação do nervo vestibular

com o nervo coclear, causam como sintoma predominante

hipoacusia, podendo ocasionar alteração do equilíbrio, défi‑

cit da musculatura da face inervada pelo facial, neuralgia tri‑

geminal e hipostesia da região inervada pelo trigêmeo. Os

schwanomas do nervo vestibular podem ser bilaterais quando

o paciente, normalmente adulto jovem, é portador de neuro‑

fibromatose e tem um histórico curto de sintomas até o diag‑nóstico devido a um crescimento mais rápido, o que pode ser

comprovado pelo seu índice de proliferação mais pronunciado

do que no schwanoma esporádico. Os schwanomas do nervo

trigêmeo que se expandem através do cavo de Meckel para a

fossa posterior podem ocasionar déficit sensitivo e motor do

trigêmeo, com crescimento lento, atrofia do músculo tempo‑

ral e do masseter. Há relatos sobre sorriso patológico nesses

tumores devido à compressão do tronco cerebral.

As neoplasias do forame jugular – como quemodectomas,

meningiomas e schwanomas – provocam síndrome dos ner‑

vos do forame jugular e canal do hipoglosso, a depender da

extensão desses tumores. Os quemodectomas podem produzir

vasopressinas com alteração da pressão arterial. Os tumores de

forame magno, normalmente meningiomas, causam déficits

de nervos bulbares e sinais de compressão bulbomedular, com

tetraparesia em alguns casos de curso insidioso.

IMAGINOLOGIA E OUTROS EXAMESCOMPLEMENTARES

Os gliomas de baixo grau de malignidade seguem um padrão

tomográfico característico: calcificações em lesões de longa

sintomatologia e crescimento muito lento, hipoatenuação, pre‑

dominância frontal, temporal e parietal. A contrastação com

iodo endovenoso pouco se altera. Os gliomas de alto grau

de malignidade podem demonstrar áreas de captação hete‑

rogênea com edema digitiforme (variabilidade de superfície

antigênica), algumas vezes com realce anelar e áreas císti‑

cas correspondendo a cistos verdadeiros ou áreas de necrose

(Figura 80.3A). A ressonância magnética do encéfalo mostra

realce heterogêneo com predomínio de hipersinal em T1 com

gadolínio (Figura 80.3B) e hipersinal em T2 estendendo‑se

para além das áreas da massa tumoral compatível com áreas

de edema com formato digitiforme mantido.

A Figura 80.4A mostra a TC de um astrocitoma anaplá‑

sico, com realce periférico, edema peritumoral e área cís‑

tica com efeito de massa com desvio das estruturas da linha

mediana. A visão cirúrgica mostra a lesão (Figura 80.4B) com

aspecto diferente do parênquima cerebral e extensa área de

FIGURA 80.3. (A), Tomografia de crânio com contraste mostra lesão cís‑

tica ovalar e captação anelar de constraste iodado com área de edema ao

seu redor compatível com glioblastoma multiforme frontal. (B) Ressonância

magnética do encéfalo em imagem axial com gadolínio mostra lesão fron‑

tal heterogênea fortemente captante localizada em corpo caloso, compatível

com glioblastoma multiforme.




cisto central. O aspecto anatomopatológico dos astrocitomas

anaplásicos caracteriza‑se por hipercelularidade, aumento da

relação núcleo–citoplasma, hipercromasia, mitoses abundan‑

tes e GFAP (glial fibrilar astrocytic protein) positiva. O estudo

do índice de proliferação com o uso de Ki‑67 em peças de

congelação ou do MIB‑1 em parafina nos dá uma ideia apro‑

ximada do comportamento biológico desse tumor em relação

à média do tipo tumoral (Figura 80.4C). O uso de bromodeo‑

xiuridina, timidina tritiada e citometria de fluxo é uma técnica

para aferir a proliferação que está em desuso; as duas primeiraspelo seu efeito radioativo teratogênico e a última pela falta de

praticidade do método.

A espectroscopia por RNM nos fornece uma avaliação

metabólica da neoplasia que pode ser útil no diagnóstico. Por

exemplo, neoplasias de baixo grau de malignidade, no caso

astrocitomas de baixo grau de malignidade, normalmente em

pacientes jovens, com histórico de crises epileptiformes de

duração longa, podem produzir mionusitol e colina aumen‑

tada sem que haja picos de lactato e aspartato. A RNM é

característica na região analisada e é de hipossinal em T1 e

hipersinal em T2, e não contrasta com gadolínio. Por outro

lado, a neoplasia maligna, como astrocitoma anaplásico,

mostra pico isolado de colina e o glioblastoma multiforme

de ácido lático (Figs. 80.5A,B,C), e a tomografia é hipoate‑

nuante e não contrasta com iodo. Os tratos descendentes e

ascendentes comprimidos ou invadidos pelo tumor podem

ser mostrados na tractografia, sendo útil principalmente em

tumores intra‑axiais (Figura 80.6).

As neoplasias glioneurais incomuns têm características

peculiares, como ganglioctiomas, ganglioneuromas, ganglio‑

gliomas, xantoastrocitomas pleomórficos, astrocitomas sube‑pendimários de células gigantes, tumores desembrioblásticos

primitivos (DNET) e subependimomas ventriculares. Os gan‑

gliocitomas e gangliogliomas normalmente aparecem como

massas pequenas ovalares, sólidas, em lobo temporal, de isos‑

sinal na RNM que adquirem hipersinal após contraste com

gadolínio. A RNM do encéfalo mostra nos xantroastrocito‑

mas tumores císticos volumosos, com nódulo mural hiper‑

captante em pacientes jovens. Histologicamente apresentam

padrão astroglial com transformação xantomatosa, e poderá,

em alguns casos, haver anaplasia intensa. Os neurocitomas

têm imagens características em colmeia ou favos de mel intra‑

FIGURA 80.4. (A) Ressonância magnética do encéfalo mostra lesão frontal direita invadindo o corpo caloso com formato irregular e captação heterogê‑

nea com efeito de massa compatível com astrocitoma anaplásico. (B) Visão pós‑cirúrgica mostra a infiltração cortical com remoção radical da área cística

central. (C) Corte imuno‑histoquímico mostra alto índice de proliferação celular (em torno de 13%) mensurado por meio de MIB‑1, anticorpo monoclonal

que se liga às proteínas fibrilares dos nucléolos de células da fase G1, G2, S e M, poupando as células na fase G0. Após reação avitina biotina ou peroxidade

antiperoxidase, utiliza‑se como cromógeno a diaminobenzidina.




FIGURA 80.6. RNM do encéfalo de mostra em T1, corte coronal, imagem

de hipossinal, A tractografia demonstra o tumor afastando o trato piramidal

descendente.

FIGURA 80.5. (A) Ressonância magnética do encéfalo em imagem em T1, corte axial e contrastação com gadolínio, mostra lesão de sinal heterogêneo

com efeito expansivo. (B) A imagem em T2 mostra lesão de hipossinal compatível com glioma de baixo grau de malignidade. (C) A espectroscopia por res‑

sonância magnética mostra pico de colina, compatível com glioma de alto grau de malignidade.

ventriculares, com captação heterogênea do iodo na TC e do

gadolínio em T1 na RNM (Figura 80.7A). Os astrocitomas

subependimários de células gigantes apresentam localização

característica próxima ao forame de Monro, e a contrastação

com gadolínio mostra captação intensa em nódulo na parede

ventricular. Os pinealomas e tumores de células germinati‑

vas apresentam características semelhantes na TC de crâ‑

nio e RNM, exceto que os disgerminomas podem apresentar

implantes em infundíbulo hipofisário (Figura 80.7B).

A RNM do encéfalo é imprescindível no diagnóstico de

lesões metastáticas (Figura 80.8A), e, nas imagens em T1 comgadolínio, podem mostrar lesões sólidas e lesões císticas com

necrose em seu interior, e em T2, extensas áreas de edema

ao seu redor. A espectroscopia nos auxilia no diagnóstico de

lesões infecciosas ou inflamatórias, com alto teor de lactato e

N‑acetil aspartato, de lesões neoplásicas bem agressivas que

podem ter estas duas séries metabólicas elevadas, porém com

o pico de colina extremamente aumentado. A TC de crânio

com contraste pode revelar o realce anelar e, sem dúvida,

hipoatenuação da área de edema (Figura 80.8B).

Os recursos tecnológicos atuais nos permitem melhorar o

diagnóstico pré‑operatório, como, por exemplo, a ressonância

Tratado de Neurologia Da Academia Brasileira de Neurologia E Sample

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