Trastornos de ansiedade em crianças Javier Mandil.
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Trastornos de ansiedade em crianças
Javier Mandil
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¿Tratamento bem estabelecido?
Walkup, J., Albano, A. M., Piacentini, J., Birmaher, B., Compton, S. N., Sherrill, J. T., et al. (2008)
California Evidence-Based Clearinghouse for Child Welfare (2011) http://www.cachildwelfareclearinghouse.org/program/125)
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Estratégias de tratamento dirigidas a…
• Transtorno de Ansiedade por Separação
• Transtorno de Ansiedade Generalizada
• Temores Noturnos
• Fobia Social-Timidez Infantil
Crianças de 7 anos, aprox. em diante…
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Pontos em comum dos transtornos
• Excitação alta em situações de risco• Expectativas catastróficas para a incerteza• Medidas evitativas e resseguro no qual a família
é acionada• Presença de transtornos de ansiedade nos
pais
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Base de dados de evidência
TCC para niños ansiosos (Kendall, 1994)
Sobre o trabalho com os pais:
• Manejo Familiar de la ansiedad (Barrett, 1995)• Evidencia controversial sobre trabajo con padres (Stallard,
2010)
Utilidade do trabalho com pais quando participam da manutenção do Transtorno
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Terapia Cognitiva com Crianças Ansiosas
• Psicoeducação• Detecção automática de excitação emocional• Formação em técnicas de auto-regulação• Auto-detecção, monitoramento e reestruturação de
pensamentos automáticos• Autoverbalização de afrontamento• Exposição Gradual
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Ajudas-Memória
Habilidades para treinar:
• F: ¿Sentes medo? Reconhecer os sintomas físicos de ansiedade.• E: ¿Esperas que coisas ruins aconteçam? Reconhecer as auto
verbalizações assustadoras e o que preocupa a criança.• A: Ações e atitudes que ajudariam. Lidar com comportamentos e
declarações com base na resolução de problemas, que poderia ser implementado na situação estressante da criança.
• R: Resultados e reforços. Auto-avaliação de acordo com o esforço e reforço contingente.
Experimentos Comportamentais:
• S.T.I.C.`s (stickers, figuritas): “¡¡Mostrar que Posso!!”
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Manejo familiar da Ansiedade
• Reforçar confrontos adaptativos• Extinguir respostas ansiosas
• Gestão de preocupações parentais• Treinamento em habilidades de comunicação e resolução
de problemas
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Critérios para a Conceitualização
TCC focada na criança
TCC com crianças, pais e
significativos
•Baixa cronicidade•Menor reforço familiar•Maior motivação da criança•Maiores Recursos Cognitivos
•Alta cronicidade•Gravidade-Comorbilidade•Maior história de evasão e resseguros•Pouca motivação e oposição•Menores Recursos Cognitivos
Friedberg y Mc Clure (2010); Bunge, Mandil y Gomar (2010)
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Quadro de intervenção e estratégia clínica
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1-Treinamento de habilidades com o
paciente
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Aliança e Contrato
• Definição amigável do vínculo
• Tipo de relação terapêutica
• Problema a enfrentar
• Meios para atingir
• Objetivos a conseguir
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Auto-detecção de sinais de alerta precoce
• Construção de um "padrão de enfrentamento cognitivo”
• Treinar a criança para que detecte os primeiros sinais de ansiedade: dor de barriga, corpo tenso, inquietação…e preparar-se para enfrentar!!!
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Trabalho com pensamentos disfuncionais
• Investigar pensamento balões auto-monitoramento, power-cards, desenhos animados
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Pensamentos de acordo com Transtorno
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Distorções típicas
• Ampliação de Perigo
• Desvalorização dos próprios recursos
• Catastrofização
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Perguntas de Detetive
• ¿Qual a pior coisa que pode acontecer?
• ¿Que farias se acontecesse?• ¿Quais vias tens?
• ¿Aconteceu muitas vezes?• ¿Por que até agora não aconteceu?• ¿Se aconteceu tão poucas, poderia
acontecer muitas ou poucas?• ¿Que outras coisas podem
• acontecer?
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Pensamentos Alternativos e Enfrentamento de autoverbalizações
• troca de imagens e autoverbalizações
• (6 a 10 anos)• Questionamento e
reestruturação
(11 anos em adiante)
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¿Trabalhamos Juntos?
• Qual a pior coisa que pode acontecer?
• ¿Que farias se acontecesse?
• ¿Quais vias tens?
• ¿Aconteceu muitas vezes?
• ¿Por que até agora não aconteceu?
• ¿Se aconteceu tão poucas, poderia acontecer muitas ou
poucas?
• ¿Que outras coisas podem
• acontecer?
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Treinamento de relaxamento
• aprendemos a ficar suaves como bonecos de pano.
• Ganhamos um campeonato de respiração profunda e balões inflados.
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Auto-reforço
• As crianças ansiosas apresentam um sistema de crenças hiper-crítico e exigente
• São treinados para que se auto reforcem por cada pequeno esforço e cada passo
Recompensar o Processo mais do que a realização
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2-Trabalho com a família e a escola
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Contando com a equipe de co-terapeutas
• Trabalhando com as crenças dos pais sobre habilidades de enfrentamento e conseqüências médico-psicológicas de sintomas de ansiedade
• Se trabalham fatores reforçantes das condutas de fuga.
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A equipe em ação
• Se concilia um regime de contingências: reforços diretos e simbólico acordo com o progresso na hierarquia da exposição
• Se trabalham diferenças entre atitudes:
-Compreensivas-Validantes
-Superprotetoras-Indulgentes
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Cooperando com o ambiente escolar
• Passagem do viés atribucional culpabilizante a uma perspectiva cooperativa.
• Reuniões entre a escola e os pais para acordar estratégias conjuntas.
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3-Exposição Graduada
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Psicoeducar: prevenção e resseguro versus exposição graduada
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A exposição graduada como um jogo (1)
• Utilização de narrativas motivantes.
• Transformar o obstáculo em desafio.
• Realização de uma hierarquia graduada junto ao paciente e sua família.
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A exposição graduada como um jogo (2)
• A Escada do Valente: metáfora do avanço e do crescimento
• Outras metáforas “esportivas”: treinamento em “karatê mental”, “decatlo contra os medos”.
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Fim do Tratamento
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consolidar conquistas, promover autonomia
• seguimento: nas entrevistas espaçadas se monitoram avanços e se previnem recaídas.
• empowerment: na finalização do tratamento se estendem certificados que atestam as conquistas.
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Caso Clínico-Julián: o problema
•Julián (6) teme realizar atividades adequadas evolutivamente e separar-se dos pais•Manifiesta dores estomacais e temores de que aos pais ocorra uma desgraça•O problema começa 3 meses antes da consulta, pouco depois de presenciar uma briga violenta do pai com um familiar•Se mostra motivado para participar de um treinamento em valentia.
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Caso Clínico-Julián: o tratamento
•Desenhar juntos as imagens que o amedrontam em balões de pensamento.•Aprender a reconhecer sinais de medo e a aparição de balões de pensamento que o amedrontam•Desenhar juntos imagens mais otimistas e realistas que o tranquilizem•Praticar em casa estes balões de pensamento e respirar profundo•Realizar exposição gradual, subindo degraus na escada do valente.
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Caso Clínico-Mati: o problema
•Mati (9) tem medo de realizar diversas atividades de maneira autônoma: dormir, ir no banheiro, brincar sozinho no quarto.•Teme a presença de aliens, ladrões e monstros.•O problema está em dois anos de evolução, nos quais a mãe, a avó e a tia concordaram com seus pedidos de evasão e resseguro.•Não quer participar do treinamento. Se sente acostumado com o problema.
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Caso Clínico-Mati: o tratamento
•Se psicoeduca a mãe e a avó a respeito das características da ansiedade e seus determinantes.•Se treina a mãe na prática de respiração profunda e imaginação para que modele Mati.•Se fomentam acordos entre mãe e avó. Se modela a comunicação assertiva de normas dirigidas à criança.•Se treina a aplicação de reforços nos pequenos atos de valentia e a extinção de pedidos de resseguro.
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conclusões
• Ansiedade de separação, ansiedade generalizada e fobia social em crianças são circuitos comuns de comportamento de evitação e de resseguro, cognições catastróficas, déficits nas habilidades de auto-regulação
• Tratamentos validados: TCC para crianças ansiosas (Kendall, 1994), Gestão de Família de Ansiedade (Barrett, 1995)
• Ênfase na intervenção com a criança ou com o contexto de acordo com a conceituação de caso
• Realização de tratamento combinado = maior manutenção
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conclusões 2
• Aspectos a trabalhar com a criança: psicoeducação, auto-detecção e automonitoramento, reestruturação e autoverbalizações de afrontamento, exposição gradual, auto-reforço
• Família e Escola: Psicoeducação, modelado, programação de contingências, exposição gradual