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ASSOCIAÇÃO DE MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA AMIB PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA INTENSIVA - LATO SENSU FACULDADE REDENTOR DO RIO DE JANEIRO ÉRIK DE FREITAS FORTES BUSTAMANTE TRAQUEOSTOMIAS EM UTI - PRECOCE OU TARDIA CUIABÁ-MT 2011
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ASSOCIAÇÃO DE MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA
AMIB
PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA INTENSIVA - LATO SENSU
FACULDADE REDENTOR DO RIO DE JANEIRO
ÉRIK DE FREITAS FORTES BUSTAMANTE
TTRRAAQQUUEEOOSSTTOOMMIIAASS EEMM UUTTII -- PPRREECCOOCCEE OOUU TTAARRDDIIAA
CUIABÁ-MT 2011
ASSOCIAÇÃO DE MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA – AMIB
PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA INTENSIVA - LATO SENSU
ÉRIK DE FREITAS FORTES BUSTAMANTE
TTRRAAQQUUEEOOSSTTOOMMIIAASS EEMM UUTTII -- PPRREECCOOCCEE OOUU TTAARRDDIIAA
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado à Associação de
Medicina Intensiva Brasileira-AMIB,
como requisito para a aprovação no
Curso de Pós-Graduação em
Medicina Intensiva.
CUIABÁ-MT 2011
BUSTAMANTE, Érik de Freitas Fortes.
Traqueostomias em UTI - precoce ou tardia. Érik de Freitas Fortes
Bustamante. Associação de Medicina Intensiva Brasileira-AMIB, 2011. 58.
Trabalho de Conclusão de Curso. Especialização em Medicina
Intensiva Lato Sensu. Associação de Medicina Intensiva Brasileira-AMIB,
2011.
1. TRAQUEOSTOMIAS; 2. UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA;
3. INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL. I. Título.
ASSOCIAÇÃO DE MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA – AMIB
TTRRAAQQUUEEOOSSTTOOMMIIAASS EEMM UUTTII –– PPRREECCOOCCEE OOUU TTAARRDDIIAA
ÉRIK DE FREITAS FORTES BUSTAMANTE
Cuiabá-MT
2011
Dedico à minha família pelo
carinho, apoio, atenção, por
suportarem as minhas ausências
durante os estudos e pesquisas e
me confortarem nas horas mais
difíceis.
Agradeço, primeiramente, a Deus,
por todas as graças que me foram
concedidas.
À minha família, por me
acompanhar.
A todos que partilham comigo mais
esta conquista vitoriosa em minha
vida.
“Era ele que erguia casas
Onde antes só havia chão.
Como um pássaro sem asas
Ele subia com as casas
Que lhe brotavam da mão.
Mas tudo desconhecia
De sua grande missão.
E assim o operário ia
Com suor e com cimento
Erguendo uma casa aqui
Adiante um apartamento
Além uma igreja, à frente
Um quartel e uma prisão:
Prisão de que sofreria
Não fosse, eventualmente
Um operário em construção.
Mas ele desconhecia
Este fato extraordinário:
Que o operário faz a coisa
E a coisa faz o operário.
De forma que, certo dia
À mesa, ao cortar o pão
O operário foi tomado
De uma súbita emoção
Ao constatar assombrado
Que tudo naquela mesa
. Garrafa, prato, facão.
Era ele quem os fazia
Ele, um humilde operário,
Um operário em construção”. (Vinícius de Moraes)
RESUMO
O objetivo deste tema é tentar definir se as traqueostomias precoces, ou
seja, até 5 dias após intubação orotraqueal com paciente em ventilação
mecânica, é melhor ou não, comparada com pacientes que demoram mais
de 15 dias para ser submetidos a traqueostomia. Avaliar as complicações
de intubação orotraqueal prolongada, extubações e intubações
repetidas, higiene traqueal e progressão da retirada do paciente da
ventilação mecânica com intubação orotraqueal x traqueostomia. Avaliar as
possíveis complicações da realização da traqueostomia por médicos não
especializados, as indicações e dificuldades da intubação orotraqueal x
indicações e dificuldades da traqueostomia nas mãos de profissionais
experientes. Avaliar os casos onde logo após a intubação orotraqueal, de
acordo com o caso de cada paciente, por exemplo: se o paciente tem um
problema respiratório grave ou neurológico, onde não há perspectiva de
retirada do paciente da ventilação mecânica, período de tempo curto (7
dias), se já não seria melhor estar traqueostomizando o paciente para evitar
as complicações de intubação orotraqueal prolongada e melhorar a parte
pulmonar do mesmo.
Palavras-chave: Traqueostomias; Unidade de Terapia Intensiva; Intubação
Orotraqueal.
ABSTRACT
The objective of this subject is to try to define if the precocious tracheotomies, that
is, up to 5 days after or tracheal intubations with patient in ventilation mechanics, is
better or not, compared with patients who delay 15 days more than to be submitted
the tracheotomies. To evaluate the complications of or tracheal intubation drawn
out, repeated extubations and intubations, tracheal hygiene and progression of the
withdrawal of the patient of the ventilation mechanics with or tracheal intubation x
tracheotomies. To evaluate the possible complications of the accomplishment of the
tracheotomies for doctors not specialized, the indications and difficulties of or
tracheal intubation x indications and difficulties of the tracheotomies at the hands of
experienced professionals. To evaluate the cases where soon after the or tracheal
intubation, in accordance with the case of each patient, for example: if the patient
has a serious or neurological respiratory problem, where she does not have
perspective of withdrawal of the patient of the ventilation mechanics, period of short
time (7 days), if already would not be better to be tracheal optimization the patient
to prevent the complications of or tracheal intubation drawn out and to improve the
pulmonary part of the same.
Keywords: Tracheotomies; Unit of Intensive Therapy; Intubation Or tracheal.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ........................................................................................ 11
2. HISTÓRICO E DEFINIÇÃO DA TRAQUEOSTOMIA .............................. 12
2.1 Histórico ................................................................................................ 12
2.2 Definição ............................................................................................... 14
2.3 Classificação e indicações .................................................................... 15
2.3.1 Classificação ...................................................................................... 15
2.3.2 Indicações da traqueostomia ............................................................. 15
3 UTILIZAÇÃO DA TRAQUEOSTOMIA EM UNIDADES DE TERAPIA
INTENSIVA ................................................................................................. 17
4. INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL............................................................... 20
4.1 Complicações da intubação orotraqueal prolongada ............................ 20
5 PACIENTES EM VENTILAÇÃO MECÂNICA........................................... 22
6 COMPLICAÇÕES DE EXTUBAÇÕES E INTUBAÇÕES OROTRAQUEAIS
REPETIDAS................................................................................................ 25
7 TRAQUEOSTOMIAS PRECOCE X TARDIA ........................................... 30
8 MANOBRAS DE HIGIENE TRAQUEAL................................................... 35
9 CUIDADOS E COMPLICAÇÕES DURANTE O PROCEDIMENTO DE
ASPIRAÇÃO OROTRAQUEAL E TRAQUEOSTOMIA ............................... 37
10 PROGRESSÃO DA RETIRADA DO PACIENTE DA VENTILAÇÃO
MECÂNICA COM INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL x TRAQUEOSTOMIA .. 40
10.1 Definições ........................................................................................... 40
10.2 Desmame............................................................................................ 41
10.3 Interrupção da ventilação mecânica.................................................... 41
10.4 Extubação e decanulação ................................................................... 41
10.5 Sucesso e fracasso da interrupção da ventilação mecânica............... 42
10.6 Sucesso e fracasso do desmame ....................................................... 42
10.7 Ventilação mecânica prolongada ........................................................ 42
10.8 Traqueostomia .................................................................................... 43
11 COMPLICAÇÕES NA REALIZAÇÃO DA TRAQUEOSTOMIA POR
MÉDICOS NÃO ESPECIALIZADOS........................................................... 44
CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................................ 46
REFERÊNCIAS........................................................................................... 47
11
1. INTRODUÇÃO
A respiração constitui um mecanismo imprescindível para a vida
de qualquer ser vivo, em particular o ser humano, que na sua ausência
morre em poucos minutos. O sistema respiratório é formado por diversos
órgãos que trabalham interligados para que o processo da respiração possa
acontecer de maneira eficiente, satisfazendo as demandas do organismo,
desde o repouso até atividades físicas e outras situações em que essa
demanda encontre-se aumentada (SOUZA et al., 2009).
Durante a respiração o ar inalado é aquecido e umidificado em
sua passagem pelo nariz, seios nasais e paranasais, faringe, laringe e
traquéia. Este processo de condicionamento produz um gás alveolar com
temperatura de 37ºC e umidade relativa de 100% (BISINOTO et al., 1999).
A intubação traqueal ou a traqueostomia leva à perda do sistema
de umidificação natural, propiciando a administração de um gás seco e de
baixa temperatura (TORRES et al., 1997).
A cada ano, centenas de novos pacientes e infelizmente em sua
maioria jovens, requerem a utilização da ventilação mecânica controlada
(traqueostomia), como uma modalidade terapêutica essencial para suportar
suas vidas na presença da falência respiratória aguda ou crônica.
Passando por uma análise clínica individualmente, muitos desses
pacientes podem vir a necessitar de suporte ventilatório controlado, por um
período de tempo bastante elevado ou até mesmo necessitá-lo em definitivo
para o resto de suas vidas. Outros pacientes podem eventualmente, serem
candidatos a obterem sucesso na terapia, principalmente, quando o
programa de desmame do ventilador mecânico estiver respaldado em
metas e protocolos bem definidos, atualizados e ajustados individualmente
para cada caso.
12
2. HISTÓRICO E DEFINIÇÃO DA TRAQUEOSTOMIA
2.1 Histórico
A traqueostomia é um dos procedimentos cirúrgicos mais antigos,
com relatos em livros de medicina Hindu, nos anos 1500 d.C. A epidemia de
difteria na Europa, em 1850, tornou o procedimento popular na prática
médica, realizado, então, para aliviar a obstrução das vias aéreas
superiores (FIKKERS et al., 2003).
Coube a Chevalier Jackson a padronização do procedimento, em
1909, e sua técnica cirúrgica persiste, com mínima modificação, até os dias
de hoje. Com o controle da difteria, através de antibióticos e antitoxina, o
procedimento entrou em desuso. Na década de 50, com a epidemia de
poliomielite e o uso da ventilação com pressão positiva intermitente,
aumentou o interesse pelo procedimento. No início dos anos 60, com o
surgimento da vacina Sabin, o procedimento caiu em desuso. Em meados
da década de 60, com o advento de ventiladores com pressão positiva e o
surgimento da Unidade de Terapia Intensiva (UTI), a traqueostomia
finalmente conquista um espaço no suporte ventilatório de pacientes
críticos. Nos pacientes com suporte ventilatório prolongado, há grandes
benefícios com a realização da traqueostomia, tais como: menor taxa de
auto-extubação, melhor conforto para o paciente, possibilidade de
comunicação do paciente, possibilidade da ingesta oral, melhor higiene oral
e manuseio mais fácil pela enfermagem (FIKKERS et al., 2003; CIAGLIA et
al., 1985; PARK et al., 2004; STEVENSON et al., 2002; BLOT; MELOT,
2005; VIANNA et al., 2007).
Desta maneira, nos casos em que a extubação é improvável
dentro de 10 a 14 dias, a traqueostomia deve ser considerada; e nos
pacientes nos quais, antecipadamente, já se prevê um tempo de ventilação
superior a 14 dias, a traqueostomia deve ser considerada o mais breve
13
possível. A traqueostomia permite a transferência dos pacientes da UTI
para unidades de menor complexidade, sendo possível até a alta hospitalar
com suporte ventilatório domiciliar (FIKKERS et al., 2003; CIAGLIA et al.,
1985).
Tradicionalmente, a traqueostomia cirúrgica aberta tem sido feita
por muitos cirurgiões em sala operatória e em muitas instituições, estes
permanecem o método e local de escolha. Nos últimos anos, contudo,
vários métodos de traqueostomia percutânea à beira do leito vêm sendo
introduzidos. A mais popular técnica atual é a traqueostomia percutânea de
dilatação. Esta técnica foi inicialmente descrita por Ciaglia em 1985
(FIKKERS et al., 2003), que utilizou a técnica de Seldinger e vários
dilatadores progressivos.
Desde a descrição de Ciaglia, muitas publicações na literatura
médica estudam esta nova técnica, avaliando benefícios, riscos, além de
variações da técnica original de Ciaglia. Dentre as variações mais
importantes: 1) A punção traqueal passa a ser abaixo da cricóide,
geralmente entre o primeiro e segundo anel traqueal, o que diminui a
incidência de estenose traqueal; 2) Utilização de dilatador único, que
substitui os múltiplos; e 3) Utilização da monitorização com a
broncofibroscopia. O auxílio da broncofibroscopia é interessante, mas não
obrigatório (PARK et al., 2004). O dilatador único tem a vantagem de
diminuir o tempo do exame, em média 6 min, e ainda minimizar a perda do
volume corrente perdido na troca dos dilatadores progressivos. Inicialmente,
o custo reduzido da traqueostomia percutânea foi uma razão importante que
a levou a ganhar popularidade nos Estados Unidos e outros países
(VIANNA, 2007).
A tendência em relação à cirurgia invasiva mínima e o
desenvolvimento de serviços de intervenção em especialidades não
cirúrgicas aumentaram o interesse, já de si considerável, na traqueostomia
percutânea. Quando foi introduzida, os seus proponentes apontaram para a
facilidade de realização, um perfil seguro comparável ao da traqueostomia
de cirurgia aberta, que reduzia significativamente os encargos hospitalares
e dava um uso mais eficiente aos recursos financeiros na unidade de
14
cuidados intensivos. O custo era reduzido porque não havia os custos da
sala de operações ou o pagamento do anestesista. A traqueostomia
percutânea como procedimento em doentes em estado crítico abriu as
portas para a traqueostomia de cirurgia aberta junto à cama do doente. Esta
se desenvolveu nas últimas décadas, com relatos de segurança
comparáveis aos da percutânea (CIAGLIA et al., 1985).
Independente da técnica a ser utilizada, o melhor local de
realização da traqueostomia ainda é motivo de discussão. Em um estudo
francês publicado em 2005 (BLOT; MELOT, 2005), foram analisados
pacientes submetidos à ventilação mecânica em 152 UTIs, e observou-se
uma preferência pela realização do procedimento no centro cirúrgico em
35,5% dos casos, enquanto que a realização da traqueostomia na UTI foi
relatada em 24% (VIANNA, 2007).
2.2 Definição
Traqueostomia é um procedimento cirúrgico no pescoço que
estabelece um orifício artificial na traquéia, abaixo da laringe, indicado em
emergências e nas intubações prolongadas. A incisão é feita entre o 2º e 3º
anel traqueal. O objetivo é não prejudicar as cordas vocais do paciente ao
passar o tubo de ar. A traqueostomia é um procedimento freqüentemente
realizado em pacientes necessitando de ventilação mecânica prolongada. A
técnica, nestes pacientes, apresenta diversas vantagens quando
comparada com o tubo orotraqueal, incluindo maior conforto do paciente,
mais facilidade de remoção de secreções da árvore traqueobrônquica e
manutenção segura da via aérea (SMELTZER et al., 2005).
O tubo orotraqueal é mais utilizado quando o paciente vai ficar
pouco tempo respirando com ventilação mecânica, como em cirurgias que
requerem anestesia geral.
O procedimento de traqueostomia é simples. O pescoço do
paciente é limpo e coberto e logo são feitas incisões para expor os anéis
cartilaginosos que formam a parede externa da traquéia. Posteriormente, o
15
cirurgião corta dois desses anéis e insere nesse orifício uma cânula
(metálica ou plástica), que permite uma comunicação entre a traquéia e a
região do pescoço (FREITAS; CABRAL, 2008).
2.3 Classificação e indicações
2.3.1 Classificação
A traqueostomia pode ser classificada quanto a urgência, ao anel
traqueal seccionada e ao tempo de permanência. A classificação quanto a
urgência divide-se em: urgência e eletiva. Já quanto ao anel traqueal
seccionado pode ser alta onde ocorre a secção ocorre abaixo do quarto
anel traqueal. Por fim, a classificação quanto ao tempo, pode ser temporária
ou definitiva (ARANHA et al., 2007).
Ainda segundo estes autores, a abertura da traquéia pode ser
feita em vários níveis, e a classificação seguinte descreve as diversas
posições que podem ser utilizadas:
- Alta: acima da glândula tireóide, nos dois primeiros anéis traqueais;
- Média ou transístimica: através do istmo tiroideano é feita nos pacientes
portadores de bócio;
- Baixa: na altura do terceiro ou quarto anéis traqueais. Nessa situação, o
istmo da tireóide necessita ser tracionado para cima;
- Transmembrena cricitireoidiana: cricotireoidostomia feita através da
membrana cricotireoidiana (ARANHA et al., 2007).
2.3.2 Indicações da traqueostomia
Segundo Cahali (2003), as principais indicações da traqueostomia
são:
16
• Obstrução de vias aéreas superiores: Devemos suspeitar de
obstrução de VAS quando o paciente apresenta dispnéia, estridor
expiratório, inspiratório ou bifásico, alteração de voz, dor, tosse, redução ou
ausência de sons respiratórios, instabilidade hemodinâmica e queda do
nível de consciência (estes dois últimos eventos mais tardios).
Ainda segundo Cahali (2003), a obstrução pode ser devida:
1. Anomalias congênitas;
2. Corpo estranho em VAS;
3. Trauma cervical;
4. Neoplasias;
5. Paralisia bilateral de cordas vocais;
• Intubação orotraqueal prolongada;
• Edema devido a queimaduras, infecções ou anafilaxia;
• Tempo prévio ou complementar a outras cirurgias
bucofaringolaringológicas.
• Facilitar a aspiração das secreções das vias respiratórias baixas;
• Síndrome da apnéia hipopnéia obstrutiva do sono.
A traqueostomia é uma cirurgia com poucas contra-indicações,
uma contra-indicação relativa é a presença de carcinoma laríngeo, em que
a manipulação do tumor durante a traqueostomia pode levar a uma
incidência aumentada de recorrência tumoral na região do estoma, optando-
se então por uma cirurgia definitiva, como a laringectomia, desde que o
estadiamento da neoplasia permita tal procedimento (CAHALI, 2003).
17
3 UTILIZAÇÃO DA TRAQUEOSTOMIA EM UNIDADES DE TERAPIA
INTENSIVA
A traqueostomia é um procedimento cirúrgico geralmente
realizado em pacientes críticos nas unidades de terapia intensiva (UTI) que
necessitam de ventilação mecânica (VM) por tempo prolongado, para
facilitar a higiene das vias aéreas, oferecendo maior segurança e conforto
para o paciente, e no auxilio do desmame respiratório. Entretanto, a sua
prática ainda é controversa, devido à inexistência de diretrizes para eleger
qual paciente deve ser submetido a ela, bem como o período ideal para a
sua realização, ficando a decisão de sua utilização a cargo de cada serviço
ou do próprio intensivista, baseando-se em aspectos clínicos subjetivos
(ARANHA et al, 2007).
A traqueostomia é um procedimento que deve ser realizado no
centro cirúrgico com todos os suportes necessários para que o ato seja bem
sucedido, mas atualmente se abre uma exceção para os pacientes em
ambiente de terapia intensiva, quando seu deslocamento pode implicar em
riscos para o mesmo. É possível então a realização da traqueostomia no
leito de uma UTI, desde que as condições cirúrgicas sejam estabelecidas no
local (PASINI et al., 2007).
A traqueostomia é um procedimento geralmente realizado em
pacientes internados em UTI, principalmente aqueles com lesão encefálica
grave, pois estes necessitam de ventilação mecânica por tempos
prolongados. Mesmo sendo freqüentemente recomendada, existem
contestações sobre as verdadeiras vantagens e desvantagens desse
procedimento no tratamento de pacientes com TCE, assim como não há
consenso sobre a terminologia empregada para definir o tempo de
realização da traqueostomia (PASINI et al., 2007).
De acordo com Goldwasser et al. (2007), durante muito tempo
não foi possível definir o papel da traqueostomia no desmame ventilatório e
18
o momento certo de realizá-la. Embora exista ainda alguma divergência de
resultados e não se ter estabelecido uma regra geral em relação ao tempo
em que se deve realizá-la, segundo Aranha et al. (2007) diversos estudos
têm demonstrado que a traqueostomia precoce encontra-se associada à
redução do tempo de VM, de internação na UTI e no hospital, quando
comparada com a traqueostomia tardia, pois facilita o desmame dos
pacientes com alterações acentuadas da mecânica respiratória.
Nos casos em que o paciente provavelmente não vai ser
extubado dentro de 10 a 14 dias, a traqueostomia deve ser considerada; e
para os pacientes nos quais já se prevê antecipadamente um tempo de
ventilação superior a 14 dias, a traqueostomia deve ser considerada o mais
breve possível. Entre outras vantagens, a traqueostomia permite que o
paciente seja transferido da UTI para unidades de menor complexidade,
sendo possível até a alta hospitalar com suporte ventilatório domiciliar
(VIANNA, 2007).
Segundo Perfeito et al. (2007) a realização da traqueostomia no
leito da unidade de tratamento intensivo (UTI) era considerado um
procedimento de alta morbidade e mortalidade. Com os avanços
tecnológicos, surgiram aparelhos menores e instrumentos mais específicos,
tornando este procedimento mais fácil de ser realizado à beira do leito.
Contudo, ainda há dúvidas sobre qual o melhor local para realizá-la, por ser
a traqueostomia um procedimento cirúrgico que lida com as vias aéreas.
Postula-se o centro cirúrgico como local ideal.
Quando a traqueostomia é realizada por cirurgião experiente, é
bem tolerada e apresenta baixa taxa de morbimortalidade. Suas
complicações podem ser tanto precoces como tardias e devem ser bem
conhecidas a fim de serem diagnosticadas rapidamente e com tempo
suficiente para a implantação do tratamento adequado, evitando-se uma
evolução desfavorável (COELHO el al., 2001a).
As complicações relacionadas ao uso da traqueostomia podem
ocorrer de forma precoce ou tardiamente durante o período em que o
paciente permaneça traqueostomizado, ou até mesmo, anos depois da sua
remoção. As complicações precoces incluem o sangramento, pneumotórax,
19
embolia gasosa, aspiração, enfisema subcutâneo ou mediastinal, lesão do
nervo laríngeo recorrente e perfuração da parede posterior da traquéia. As
complicações em longo prazo compreendem a obstrução da via aérea por
acúmulo de secreções ou protrusão do balão sobre a abertura da cânula,
infecção, ruptura da artéria inominada, disfagia, fístula traqueoesofágica,
dilatação, necrose e isquemia traqueal. A estenose traqueal pode
desenvolver-se depois que o tubo é removido (SMELTZER; BARE, 2005).
Segundo Chone (2005), um dos maiores prejuízos ocasionados
pela traqueostomia é a perda de comunicação verbal nos adultos, ou seu
desenvolvimento inadequado, no caso de crianças, visto ser a comunicação
verbal fundamental para os cuidados gerais, condição psicológica e
interação social do paciente.
A traqueostomia é uma barreira na comunicação entre o paciente
e os profissionais da saúde, acarretando prejuízos na capacidade de
participação do paciente no planejamento do seu tratamento. Nas crianças,
em especial, podem ocorrer prejuízos na aquisição da linguagem e na sua
articulação. Estas têm dificuldade de oclusão digital da sua cânula de
traqueotomia na hora da fala. Pode ocorrer atraso entre cinco a nove meses
nas capacidades comunicativas, tanto da linguagem receptiva quanto da
expressiva, na presença de traqueostomia. Quanto maior o tempo com a
traqueostomia, maior será o prejuízo (CHONE, 2005).
20
4. INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
A intubação traqueal é a passagem de um tubo através da boca
ou do nariz até a traquéia. Está indicada nos casos em que se deseja
manter as vias aéreas eficientes, a aspiração de secreções
traqueobrônquicas, a ventilação assistida e/ou controlada com pressão
positiva, evitar aspiração de conteúdo gástrico e diminuir o espaço morto
anatômico e o trabalho respiratório (COSENDEY, 2004).
A intubação orotraqueal é comumente utilizada nas unidades de
tratamento intensivo em pacientes graves que necessitam de auxílio para a
manutenção da respiração; porém apesar dos benefícios, pode causar ao
trato respiratório superior complicações significantes para determinar
prejuízos no processo da deglutição (POMPÍLIO; CARVALHO, 2000).
O processo da deglutição envolve estruturas ósseas, musculares
e cartilaginosas do trato digestório e respiratório, atuando de forma
coordenada para encaminhar o bolo alimentar até o estômago, sendo que
qualquer desequilíbrio pode determinar prejuízos à sua função (YAMADA et
al., 2004).
4.1 Complicações da intubação orotraqueal prolongada
A intubação orotraqueal prolongada pode proporcionar lesões na
cavidade oral, faringe e laringe, que causam diminuição da motricidade e da
sensibilidade local e comprometem o processo da deglutição, determinando
as disfagias orofaríngeas. Estas podem desencadear problemas como a
desnutrição e a pneumonia aspirativa, piorando significantemente o estado
clínico do paciente internado (KUNIGK; CHEHTER, 2007).
A introdução da alimentação por via oral, nos pacientes que
fizeram uso de tubo orotraqueal deve ser cuidadosa a fim de garantir a
21
nutrição adequada e evitar complicações respiratórias (KUNIGK;
CHEHTER, 2007).
Pacientes submetidos à intubação orotraqueal apresentam
alterações na fase oral e faríngea da deglutição, freqüentemente
‘acompanhadas de penetração e aspiração laríngeas, sendo comum a
presença de mais de uma alteração para cada adulto, determinando falta de
funcionalidade no processo da deglutição. Estudos realizados com
pacientes extubados apresentam resultados que mostram que a disfagia
orofaríngea presente nesta população não é caracterizada por um tipo
específico de distúrbio, mas por uma variedade de comprometimentos
orofaríngeos (PARTIK et al., 2000).
A fase oral da deglutição é responsável pela contenção, preparo e
posicionamento do bolo alimentar, e a fase faríngea é responsável pelo seu
transporte até o esôfago e pelo fechamento das vias aéreas, protegendo-as
contra a penetração e aspiração laríngeas (JUNQUEIRA, 2003; MEDDA et
al., 2003), sendo que as alterações nestas fases foram encontradas em
grande parte da população incluída no estudo de Kunigk e Chehter (2007).
Essas alterações podem ser decorrentes da presença do tubo
endotraqueal, que pode determinar lesões, causando a diminuição da
motricidade e da sensibilidade da cavidade oral, laringe e faringe. Além
disso, as funções relacionadas a essas estruturas, como a respiração, a fala
e a deglutição, não são realizadas durante a instituição da intubação
orotraqueal, propiciando diminuição da função laríngea e conseqüente
inatividade da musculatura no período de sua utilização (COLICE et al.
1990).
22
5 PACIENTES EM VENTILAÇÃO MECÂNICA
A traqueostomia está entre os procedimentos cirúrgicos mais
comumente realizados em pacientes críticos nas unidades de terapia
intensiva (UTI) que necessitam de suporte ventilatório prolongado
(FREEMANN et al., 2005; KOLLEF, 2004).
Na maioria das vezes está indicada nos pacientes com tempo
prolongado de ventilação mecânica (VM), no manuseio dos portadores de
desmame difícil da prótese ventilatória ou para facilitar a higiene das vias
aéreas, oferecendo maior segurança e conforto para o paciente
(FREEMANN et al., 2005), permitindo a retirada do tubo traqueal e a
diminuição da sedação durante a VM (AHRENS; KOLLEF, 2004).
Entretanto, a prática deste procedimento ainda é controversa,
devido a inexistência de diretrizes para selecionar qual paciente deve ser
submetido a ela, assim como o período ideal para a sua realização
(FREEMANN et al., 2005; KOLLEF, 2004; FRUTOS-VIVAR et al., 2005).
Estes fatores colaboram para que a sua realização seja baseada em
aspectos clínicos subjetivos, transformando-a em decisão individual de cada
serviço ou do próprio intensivista (FRUTOS-VIVAR, 2005; ESTEBAN et al.,
2000; FISCHLER et al., 2000).
Diversos estudos têm demonstrado que a traqueostomia precoce
encontra-se associada à redução do tempo de VM, de internação na UTI e
no hospital, quando comparada com a traqueostomia tardia (FREEMANN et
al., 2005; FERGUSON, 2005).
A incidência de traqueostomia, segundo alguns autores (KOLLEF,
2004; ESTEBAN et al., 2000; FISCHLER et al., 2000; COX et al., 2004),
encontra-se entre 10% e 11% dos pacientes internados nas UTI, sendo que
alguns autores (FRUTOS-VIVER et al., 2005; ENGOREN et al., 2004),
23
consideraram que a traqueostomia encontra-se associada ao
prolongamento da internação nas UTI (ARANHA et al., 2007).
Pacientes traqueostomizados submetidos a um período maior de
ventilação mecânica, estatisticamente têm maior taxa de mortalidade em
UTI, provavelmente por serem mais graves, de acordo com diversos
estudos (KOLLEF, 2004; BLOT; MELOT, 2005; FRUTOS-VIVAR et al.,
2005).
Ainda, a traqueostomia pode ser responsável pela elevação na
taxa de complicações, como a pneumonia associada à ventilação mecânica
e a sepse (FRUTOS-VIVAR et al., 2005; WARREN et al., 2003; WRIGHT,
VANDAHM, 2003). Segundo Aranha et al. (20097), isso pode ser devido ao
maior período de ventilação mecânica necessitado por esse grupo
(traqueostomizados), como também ao maior tempo de internação na UTI,
ambiente propício para a contrair novas infecções.
Ainda segundo estudos de Aranha et al. (2007), além das
infecções de vias aéreas inferiores, a presença de úlceras de decúbito,
infecção sintomática do trato urinário e infecção da corrente sangüínea
confirmada por exame laboratorial também foram mais freqüentemente
encontradas nos pacientes submetidos à traqueostomia.
Todos esses fatores encontram-se também, intimamente ligados
ao aumento significativo do tempo de internação, dos custos hospitalares e
da maior morbidade dos pacientes que necessitaram de traqueostomia
(WRIGHT; VANDAHM, 2003).
É importante ressaltar que nenhuma das desvantagens descritas
faz com que a traqueostomia seja menos aceita do que qualquer outro
procedimento habitualmente realizado em pacientes críticos, sendo
essencial em algumas ocasiões (HEFFNER, 2001).
O tempo ideal para realização da traqueostomia ainda é um
assunto controverso. O VIII Consenso da Sociedade Francesa de Medicina
Intensiva e o Consenso Norte Americano de 1986 propõem a realização da
traqueostomia precoce em pacientes nos quais se prevê o uso de ventilação
mecânica por período superior a 21 dias e desencorajada, se este período
for inferior a 10 dias. No entanto, a maior dificuldade em aplicar essa
24
recomendação é a dificuldade em se prever a duração da ventilação
mecânica (BLOT; MELOT, 2005).
Recentes estudos mostraram benefícios significativos da
traqueostomia precoce em termos de melhora dos resultados clínicos,
incluindo redução na duração da ventilação mecânica, internação na UTI e
na pneumonia adquirida, associada à ventilação mecânica, sendo a
diminuição de sedação e a mobilidade precoce do paciente as principais
responsáveis por esses resultados (FREEMAN et al., 2005; RANA et al.,
2005; MOLLER et al., 2005). No entanto, muitas questões ainda não foram
respondidas, como qual seria a definição de traqueostomia precoce, se
aquela realizada com 2, 7 ou 10 dias de ventilação mecânica (AHRENS;
KOLLEF, 2004), ou quais seriam os pacientes que melhor se beneficiariam
dessa técnica (FRUTOS-VIVAR et al, 2005).
A maioria dos autores atribui à traqueostomia a capacidade de
promover melhor conforto ao paciente crítico, quando comparada à
intubação traqueal, mas isto não tem sido bem investigado. Ela é
responsável também, pela diminuição da resistência das vias aéreas e do
trabalho ventilatório, mas os estudos desenvolvidos para esclarecer suas
vantagens e desvantagens possuem muitas limitações, restringindo as
conclusões acerca de sua realização. Quanto ao período ideal para sua
realização, ainda não existe consenso sobre como sua realização precoce
ou tardia pode afetar na duração do suporte ventilatório (FRUTOS-VIVAR et
al., 2005; FERGUSON, 2005).
25
6 COMPLICAÇÕES DE EXTUBAÇÕES E INTUBAÇÕES
OROTRAQUEAIS REPETIDAS
Intubação orotraqueal prolongada pode levar às alterações
laríngeas.
As anormalidades da traquéia levam a problemas que são
verdadeiros desafios para os médicos, geralmente resultando em obstrução,
isto é, traqueoestenose, traqueomalácia ou lesão traqueal vegetante (LIU et
al., 2002).
A estenose traqueal corresponde usualmente a uma complicação
de intubação prolongada, traumática ou lesão traqueal externa
(CONTRERAS; IÑIGUEZ, 1998). O aumento progressivo de pacientes
submetidos a tratamento ventilatório prolongado através da intubação
orotraqueal, nasotraqueal ou tubos de traqueostomia, tem levado a lesões
iatrogênicas da laringe e traquéia, em graus variáveis e muitas vezes de
difícil solução.
É fundamental evitar a intubação prolongada, preferivelmente
abaixo de 72 horas, considerando-se o tempo desde o início da doença
básica do paciente e a previsão do momento em que se espera o retorno
das funções respiratórias normais (CONTRERAS; IÑIGUEZ, 1998. PINTO et
al., 2002).
É fato que a intubação laringotraqueal prolongada produz maior
incidência de estenose laringotraqueal. Presume-se que todo paciente
admitido em UTI para assistência ventilatória é um potencial candidato à
intubação traqueal e se há suspeita que este receberá ventilação assistida
prolongada, deve pensar sempre na possibilidade de realização de
traqueostomia precoce, ou seja, quando o procedimento ocorre entre cinco
e sete dias após a intubação. Tal procedimento facilita os cuidados da
enfermagem e diminui o risco de estenose laringotraqueal. Existem
pacientes de alto risco para estenose laringotraqueal após intubação
26
prolongada, como aqueles com doença do colágeno, como lúpus, hipóxia
celular crônica, insuficiência cardíaca e insuficiência respiratória crônica.
Estes pacientes de alto risco devem ser submetidos a traqueostomia o mais
precocemente possível (CALEDÓN; CALDERÓN, 1998).
A grande discussão que existe entre os médicos internistas e os
otorrinolaringologistas é o momento em que se deve passar da intubação
endotraqueal para a traqueostomia. Para Stauffer (CALEDÓN; CALDERÓN,
1998). a intubação translaríngea pode permanecer por 20 dias ou mais sem
causar problemas. Em geral os internistas são reacionários à traqueostomia
precoce e a indicam em média com duas ou mais semanas de intubação.
Em estudo de Padovani et al. (2008), a literatura descreve,
freqüentemente, a disfagia decorrente das lesões provocadas pela
intubação orotraqueal (IOT) prolongada, fator que pode contribuir
significativamente para o aumento do risco de aspiração após a extubação.
De maneira geral, considera-se tempo prolongado os períodos
superiores a 24 ou 48 horas de IOT, variando entre alguns estudos (SOLH
et al., 2003).
A disfagia após intubação prolongada pode estar relacionada a
inúmeros fatores, como a redução do nível de alerta por efeitos residuais de
sedação, presença da sonda de alimentação, alterações da sensibilidade
orofaringolaríngea, atrofia muscular provocada por desuso, supressão dos
reflexos protetores de gag e tosse e a alteração do reflexo de deglutição
(GOLDSMITH, 2000; AJEMIAN et al., 2001).
Postma et al. (2007) observaram, por meio de avaliação
laringoscópica, uma grande incidência de alterações laringofaríngeas nos
pacientes previamente intubados, com acréscimo destas alterações de
acordo com o aumento do tempo de permanência com o tubo. A lesão
laríngea após IOT pode ser decorrente da colocação traumática do tubo, da
necessidade de ventilação mecânica prolongada e da agitação do paciente
causando atrito do tubo contra a mucosa laríngea ou pela mera presença do
tubo orotraqueal.
Em pacientes com acometimento neurológico, o distúrbio de
deglutição acompanhado de penetração e aspiração laríngea também é
27
freqüentemente observado, pois o mecanismo de deglutição depende de
uma complexa ativação de circuitos neuronais que exigem uma execução
harmônica envolvendo a integridade das vias aferentes, eferentes,
sensitivas e motoras. Assim, a presença de alterações nas funções
nervosas pode acarretar alterações no controle neuromotor, ocasionando a
disfagia neurogênica com sintomatologias específicas (TERRÉ; MEARIN,
2007).
Significativo número de estudos que relacionam as alterações de
deglutição com a IOT prolongada apontando a influência da idade, do
número e tempo de IOT e tempo de extubação para a avaliação
fonoaudiológica na presença e gravidade da disfagia (SOLH et al., 2003).
Complicações da intubação orotraqueal, descritas por Figueiredo
Filho e Carvalho (2004):
- Intubação esofágica, levando a hipóxia e morte;
- Intubação seletiva, normalmente do brônquio- fonte direito, resultando em
ventilação seletiva, colapso pulmonar contra- lateral e pneumotórax;
- Incapacidade para intubar, resultando em hipóxia e morte;
- Indução ao vômito, levando a aspiração, hipóxia e morte;
- Luxação da mandíbula;
- Laceração de partes moles das vias aéreas, faringe posterior, epiglote e/
ou laringe;
- Trauma sobre a via aérea resultando em hemorragia e possível aspiração;
- Fratura ou arrancamento de dentes (causados por movimento de
alavanca);
- Ruptura ou vazamento do balonete do tubo, resultando em perda de
vedação durante a ventilação;
- Lesão da coluna cervical por movimentação da cabeça durante o
procedimento, convertendo uma possível lesão sem déficit neurológico em
uma lesão com déficit neurológico.
Temos ainda as complicações durante a laringoscopia e
intubação orotraqueal:
28
- Traumatismo de lábios;
- Traumatismo de lábios, língua, dentes, faringe, laringe, articulação
temporomandibular;
- Hipertensão arterial, taquicardia, arritmia, hipertensão intracraniana e
intraocular;
- Hipoxemia e hipercarbia;
- Trauma da coluna cervical;
- Lesões ou perfurações das vias aéreas e esôfago;
- Intubação esofágica;
- Aspiração pulmonar de conteúdo gástrico (FIGUEIREDO FILHO;
CARVALHO, 2004).
Complicações na presença do tubo;
- Intubação endobrônquica;
- Extubação acidental
- Isquêmia da mucosa traqueal pelo balonete muito insuflado;
- Broncoespasmo (FIGUEIREDO JUNIOR; CARVALHO, 2004).
Complicações após extubação:
- Laringoespasmo;
- Aspiração;
- Faringite e laringite;
- Edema laríngeo e subglótico;
- Ulceração da mucosa traqueal;
- Estenose traqueal;
- Pneumonia;
- Paralisia das cordas vocais (raro) (FIGUEIREDO JUNIOR; CARVALHO,
2004).
A extubação da traquéia é realizada idealmente enquanto os
reflexos protetores da laringe do paciente ainda estiverem suprimidos. Isto
diminui o laringoespasmo e a tosse, mas também exige a condição de a
ventilação do paciente ser espontânea e adequada (volume corrente de no
29
mínimo 7ml/Kg) e que não exista risco de vômito (SCHAMAN; PANDIKOW,
2004).
Passos a serem seguidos:
- Verificar se a respiração está adequada (volume corrente, amplitude e
freqüência respiratória);
- Sucção meticulosa do orofaringe para que as secreções proximais ao
balonete não drenem para a traquéia quando o mesmo for desinsuflado. O
uso de um laringoscópio permite sucção sob visão direta e diminui as
possibilidades de causar um trauma a tecidos moles. A menos que as
secreções sejam audíveis no tubo traqueal ou nos pulmões, a aspiração
dentro do tubo não é recomendável devido ao risco de produzir hipóxia e
introduzir bactérias na traquéia;
- Desinflar o balonete lentamente;
- Remover o tubo durante a inspiração (abdução das cordas vocais);
- Fornecer oxigenação sob máscara;
- Verificar o padrão respiratório. Se necessário, colocar uma cânula
orofaríngea lubrificada;
Pacientes com risco de aspiração de conteúdo gástrico ou
aqueles com intubação traqueal difícil devem ser extubados acordados. O
laringoespasmo e o vômito são os riscos imediatos mais sérios no período
pós-extubação. Oxigênio, relaxante muscular, material para intubação
traqueal e aspiração devem estar disponíveis SCHAMAN; PANDIKOW,
2004).
30
7 TRAQUEOSTOMIAS PRECOCE X TARDIA
A traqueostomia é um procedimento frequentemente realizado em
pacientes com insuficiência respiratória internados em UTIs (PLUMMER;
GRACEY, 1989).
A traqueostomia mantém-se como um dos procedimentos mais
frequentemente realizados nas UTIs. Um grupo de autores, em um estudo
prospectivo e observacional conduzido em 349 unidades de 23 países, o
qual incluiu 4.968 pacientes em VM, verificaram que 12,5% deles foram
submetidos à traqueostomia (ESTEBAN et al., 2008).
Um resultado semelhante já tinha sido observado em 1998 pelo
mesmo grupo, que verificou que 11% dos pacientes ventilados foram
submetidos à traqueostomia (ESTEBAN et al., 2002). O momento de sua
realização, entretanto, ainda é motivo de controvérsias, e as
recomendações ainda são mais baseadas em experiências de especialistas
do que em evidências científicas. Por exemplo, as sociedades norte-
americanas American College of Chest Physicians, American Association
for Respiratory Care e American College of Critical Care Medicine, em um
documento publicado em 2001, propuseram que a traqueostomia deve ser
considerada quando, após um período inicial de estabilização do paciente
submetido à VM, tem-se a impressão clínica de que o suporte ventilatório
será prolongado e de que ela trará um ou mais dos seguintes benefícios:
redução da necessidade de sedação para tolerar a intubação traqueal;
redução da resistência das vias aéreas em pacientes com mecânica
respiratória limítrofe; benefício psicológico em função da possibilidade de
falar e alimentar-se por via oral; e facilitação de sua mobilização ativa
(MACINTYRE et al., 2001).
Nos últimos anos, alguns estudos têm tentado definir melhor o
momento adequado de se realizar a traqueostomia, mas às vezes, seus
resultados apontam para direções opostas. Por exemplo, um grupo de
31
autores avaliou 120 pacientes para os quais se estimava a necessidade de
VM por mais de 14 dias. Esses pacientes foram divididos em dois grupos:
traqueostomia precoce (em 48 h) e traqueostomia tardia (entre 14-16 dias).
Os pacientes traqueostomizados precocemente apresentaram melhor
evolução, com menor duração da VM (7,6 vs. 17,4 dias; p < 0,001), menor
ocorrência de PAVM (5% vs. 25%; p < 0,005) e sobretudo, menor
mortalidade (32% vs. 62%; p < 0,005) (RUMBAK et al., 2004).
Por outro lado, em um estudo muito semelhante, avaliaram-se
123 pacientes com expectativa de permanecerem em VM por mais de 7
dias. Os pacientes foram randomizados para ser submetidos à
traqueostomia precoce (dentro dos primeiros 4 dias de VM) ou à intubação
prolongada. Os autores não encontraram benefícios com a traqueostomia
precoce, não havendo diferenças entre os grupos em relação a mortalidade,
ocorrência de PAVM, duração da VM e duração da internação na UTI
(BLOT et al., 2008).
Em 2005, publicou-se uma meta-análise sobre o impacto do
momento da realização da traqueostomia, se precoce (até 7 dias) ou tardia,
na evolução de pacientes em VM. Apenas cinco estudos prospectivos e
randomizados preencheram os critérios de inclusão da meta-análise, o que
já indica a limitação da literatura sobre o assunto. Como resultados
principais, os autores observaram que a traqueostomia precoce não teve
impacto significativo sobre a mortalidade (risco relativo = 0,79; IC95%: 0,45
a 1,39; p = 0,42) e nem sobre a ocorrência de PAVM (risco relativo = 0,90;
IC95%: 0,66 a 1,21; p = 0,48). Ela associou-se, entretanto, à menor duração
da VM (∆ = −8,5 dias; IC95%: −15,3 a −1,7 dias; p = 0,03) e a menor
duração da internação na UTI (∆ = −15,3 dias; IC95%: −24,6 a −6,1 dias; p
= 0,001) (GRIFFITHS et al., 2005).
A traqueostomia pode oferecer vantagens na condução de
pacientes em VM, sobretudo entre os que precisam de controle sobre as
vias aéreas, como é o caso daqueles com grave comprometimento do nível
de consciência. Nessa população, parece que ela pode facilitar o desmame,
reduzindo, com segurança, a exposição dos pacientes aos riscos da VM e,
assim, ter um impacto positivo sobre a mortalidade (PINHEIRO et al., 2010).
32
Em estudo realizado com pacientes com pneumonia, em UTI de
um hospital público foi realizado traqueostomia em 40,7% dos pacientes
avaliados. Pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) é a
infecção pulmonar que ocorre 48 a 72 horas após a intubação endotraqueal
e instituição de ventilação mecânica invasiva (CARVALHO, 2006). É
considerada precoce quando ocorre até o quarto dia de intubação e
ventilação e tardia quando ocorre após o quinto dia (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLIOGIA, 2007).
Na análise de regressão de COX, a traqueostomia mostrou-se
um fator independente para o desfecho óbito em pacientes que
desenvolveram PAVM. Em estudo paulista26, comparativo entre
traqueostomia precoce e tardia em pacientes submetidos à ventilação
mecânica, metade (50%) necessitou de traqueostomia (SILVA et al., 2011).
Nesse mesmo estudo foi observado que a incidência de PAVM
em pacientes com traqueostomia foi de 50%, devido ao maior tempo de
internação na UTI, ambiente propício para contrair novas infecções. O
acúmulo de secreção traqueal é comum nos pacientes sob VM devido à
perda do reflexo da tosse, alteração mucociliar e pelo próprio aumento de
secreção. A aspiração traqueal é um procedimento invasivo, podendo
ocasionar várias complicações como tosse, broncoespasmo e lesões à
mucosa (GUGLIELMINOTTI; ALZIEU; MAURY, 2000).
A traqueostomia é um procedimento comum em pacientes
criticamente enfermos que necessitam de ventilação mecânica prolongada.
O tubo endotraqueal oral existente é substituído por um tubo endotraqueal
percutâneo, que é inserido diretamente na traquéia. A variabilidade no
tempo de traqueostomia por clínicos é principalmente uma conseqüência
dos dados clínicos existentes, que não confirmam um benefício da
traqueostomia precoce ou tardia. A traqueostomia pode reduzir o tempo de
ventilação mecânica, que é associado com o desenvolvimento de
pneumonia associada ao uso de ventilação mecânica (PAV),
os pesquisadores procuraram determinar se a traqueostomia precoce foi
superior à traqueostomia tardia na redução da incidência de PAV e
33
encurtamento do tempo de internação na unidade de terapia intensiva (UTI)
(MARTIN et al., 2010).
No estudo de Martin e cols. (2010), os pacientes ventilados
mecanicamente na UTI foram randomicamente designados para início (após
6-8 dias de intubação oral) ou mais tarde (após 13-15 dias de intubação
oral). O grupo inicial incluía 209 pacientes, dos quais 145 receberam
traqueostomia, o grupo tardio incluiu 210 pacientes, dos quais 119
receberam traqueostomia. A PAV ocorreu em 14% dos pacientes no grupo
de traqueostomia precoce e 21% no grupo tardio (P = 0,07). Ao final de 28
dias, os pacientes no grupo de traqueostomia precoce tiveram mais dias
livres de ventilação mecânica, e uma maior probabilidade de desmame
ventilatório com sucesso (77% vs 68%, P = 0,002) e alta na UTI (48 vs 39%
%, P =. 03). Os pesquisadores concluíram que a traqueostomia precoce não
reduz a incidência de PAV em pacientes sob ventilação mecânica na UTI
adulto.
Este estudo é o maior até agora para comparar traqueostomia
precoce e tardia, e não o primeiro a não encontrar nenhuma diferença
significativa nos resultados clínicos com essas duas abordagens. É
fundamental notar que a estratégia de traqueostomia precoce resulta
inevitavelmente em procedimentos cirúrgicos. A proporção de pacientes
inscritos em um estudo desta natureza, especialmente os doentes que
estão a ser traqueostomizados tardiamente, serão extubados antes ou o
mais cedo ou mais tarde (MARTIN et al., 2010).
Neste estudo, apenas 69% dos pacientes pertencentes ao grupo
traqueostomia precoce e 57% dos pacientes pertencentes ao grupo
traqueostomia tardia realmente recebeu uma traqueostomia. Outra
consideração importante neste processo é que a traqueostomia precoce
pode, de fato, reduzir a incidência de PAV, como evidenciado pela redução
observada de 33% no VAP (de 21% para 14%), que não foi estatisticamente
significativa (P = 0,07). Se essa diferença numérica está relacionada ao
tamanho limitado do estudo ou provas de que não existe diferença real, é
preciso mais estudos.
34
Algumas evidências demonstram que a PAV pode ser totalmente
evitada através das melhores práticas de higiene. No entanto, dado que
quase metade dos pacientes do grupo depois de traqueostomia nunca
precisariam de traqueostomia e que 39% dos pacientes em ambos os
grupos traqueostomizados experimentaram um evento adverso, na
ausência de outros benefícios clínicos, é impossível recomendar a
traqueostomia precoce de rotina. Neste caso, a recomendação da
Conferência de Consenso 1989 – é realizar traqueostomia após 2-3
semanas de intubação traqueal – ainda é uma abordagem razoável.
35
8 MANOBRAS DE HIGIENE TRAQUEAL
A vigilância constante é necessária em relação ao paciente
submetido à intubação orotraqueal (IOT) e isso envolve observação e
avaliação.
Segundo Orlando (2001), entre as medidas de higiene
necessárias, deve-se observar a aspiração de secreções pulmonares, se há
secreções nos circuitos do ventilador e a necessidade de sua troca,
observar ainda a higiene oral e troca de fixação do cadarço da cânula
endotraqueal ou de traqueostomia. A literatura cita a importância da higiene
da boca e mesmo da escovação dos dentes na profilaxia de infecções
respiratórias durante a ventilação mecânica. A troca do cadarço faz-se
necessária, tendo em vista a limpeza do mesmo e a prevenção de escara
na rima bucal e região auricular.
Em pacientes internados em UTI com uso de prótese ventilatória,
a assistência requer um conjunto de técnicas para garantir a perviabilidade
das vias aéreas, promovendo condições para uma adequada ventilação e
prevenção de infecções respiratórias. Entre elas citamos a Drenagem
postural, Tapotagem ou percussão, Vibração, Tosse e Aspiração, manobras
de higiene brônquica, incluindo a aspiração pulmonar de modo estéril, como
recursos terapêuticos para promover a prevenção de complicações de
origem pulmonar em ambiente hospitalar (KNOBEL, 1998).
Para fluidificação da secreção traqueal, atualmente se apresenta
em frascos de plástico próprio para higiene brônquica; é prático, descartável
e econômico. Quando o serviço não dispõe desse tipo de material, utilizar
seringas/agulhas estéreis, aspirando a quantia a ser empregada (10 a 20ml)
durante a aspiração do tubo traqueal (UMEDA, 2004).
Drenagem postural é o posicionamento do paciente em diversos
decúbitos para facilitar a drenagem das secreções pulmonares em direção à
36
traquéia pela força da gravidade. A secreção, uma vez na traquéia, poderá
ser expectorada ou aspirada (KNOBEL, 1998).
A tapotagem consiste em uma forma específica de percussão,
utilizando-se as mãos em forma de concha, com os dedos aduzidos, de
forma ritmada e alternada com flexo-extensão do punho, aplicada nas áreas
torácicas correspondentes aos segmentos pulmonares com secreção
(SARMENTO, 2005).
A percussão torácica é feita pela batida alternada.
Em estudo de Wanderley et al. (2007), a aspiração traqueo-
brônquica é um recurso mecânico simples e importante na rotina hospitalar.
É amplamente utilizado em pacientes de unidade de terapia intensiva, sob
ventilação mecânica ou não, ou em paciente de leito hospitalar que não
consegue expelir voluntariamente as secreções pulmonares. É um
procedimento invasivo, intensamente utilizado pela fisioterapia respiratória,
com o objetivo de remover secreções traqueobrônquicas e orofaríngeas,
favorecendo a melhora na permeabilidade das vias aéreas e com isso,
melhorando a ventilação pulmonar.
37
9 CUIDADOS E COMPLICAÇÕES DURANTE O PROCEDIMENTO DE
ASPIRAÇÃO OROTRAQUEAL E TRAQUEOSTOMIA
A aspiração endotraqueal é um recurso mecânico simples e
relevante na rotina hospitalar. É amplamente utilizada em pacientes em
Unidade de Terapia Intensiva (UTI) sob ventilação mecânica ou não, ou em
pacientes de leito hospitalar que não conseguem expelir voluntariamente as
secreções pulmonares traqueobrônquicas, sangue ou vômitos. Este recurso
tem por finalidade manter as vias aéreas permeáveis, prevenir infecções,
promover trocas gasosas, incrementar a oxigenação arterial e melhorar a
função pulmonar (COSTA, 2004).
No entanto, a aspiração é um procedimento invasivo que pode
trazer agravos ao paciente se não for realizada com critério (SOLE et al.,
2002). É imprescindível que o profissional possua não só o domínio da
técnica, como também o conhecimento da fisiopatologia do problema
respiratório do paciente, pois, somente assim, o procedimento poderá ser
aplicado de maneira segura, interferindo o mínimo possível na evolução e
no sucesso do tratamento (RUIZ; OLIVEIRA, 1999).
A manutenção da permeabilidade das vias aéreas tem sido o
maior desafio e o principal objetivo na assistência dos profissionais a
pacientes intubados e em ventilação artificial. Isto porque, nesses pacientes,
ainda que a patologia de base não seja de origem pulmonar, o acúmulo de
secreções é inevitável, pois a canulação endotraqueal impede que os
mecanismos de defesa das vias aéreas superiores como a filtração,
umidificação e aquecimento do ar sejam utilizados (BELAND; PASSOS,
2004).
O uso de drogas incluindo sedativos, narcóticos e atropina,
comumente usados no tratamento dos pacientes, compromete a
expansibilidade torácica, o reflexo da tosse e a viscosidade do muco,
dificultando a mobilização de secreções através do sistema mucociliar.
38
Estes fatores, associados às condições clínicas do paciente e aos demais
inconvenientes relacionados à ventilação mecânica, predispõem o paciente
a severas infecções respiratórias (NIELSON, 2004).
A aspiração é considerada procedimento rotineiro, apesar disto,
vários autores concordam que não deve ser realizada em intervalos
regulares, mas somente quando o paciente dela necessite, pois os riscos da
aspiração de rotina ultrapassam seus benefícios (belando; passos, 2004;
COPANELL; FERGUSSON, 1995; HUDAK; GALLO, 1995).
O procedimento de aspiração expõe a sérios riscos,
especialmente em pacientes sob ventilação mecânica, devendo ser
cuidadosa para evitar complicações sérias como hipoxemia, atelectasia,
arritmia e pneumonia, entre outras (COSTA, 2004; SOLE et al., 2002).
A necessidade de aspiração é determinada principalmente pela
observação visual do acúmulo de secreções e pela ausculta pulmonar, para
determinar a presença de secreções ou obstrução nas vias aéreas
(ZEITOUN, 2001).
Segundo diversos autores, preconiza-se a aspiração somente na
presença de ausculta de sons adventícios (roncos) pulmonares, aumento do
pico de pressão inspiratória no ventilador ou quando a movimentação das
secreções é audível durante a respiração (HUDACK; GALLO, 1997;
HOFFMAN; MASZKIEWICZ, 2004).
Em situações nas quais os pacientes apresentam risco de
obstrução nas vias aéreas, ou nas quais a ventilação mecânica de longo
prazo é necessária, dois tipos comuns de via aérea artificial podem ser
utilizadas, tanto a via aérea oral ou a traqueostomia (BELAND; PASSOS,
2004; GOMES et al., 2002; PASINI et al., 2004).
A aspiração de secreções traqueobrônquicas consiste na
introdução de uma sonda nas vias respiratórias do paciente, para a extração
de secreção. Para que a secreção seja removida, a sonda de aspiração
deve ser conectada a um aspirador com pressão de sucção ou de pressão
negativa. O processo da aspiração é definido como um movimento de
fluidos e gases de um lugar para outro por gradiente pressórico (DIOGO,
2001).
39
As infecções, bem como a contaminação da árvore
traqueobrônquica, podendo ocorrer ainda a hipoxemia, depressão da
respiração, diminuição da eritropoiese e débito cardíaco, vasodilatação
pulmonar, vasoconstrição sistêmica, efeitos citotóxicos e traqueobronquite,
ulcerações e sangramentos, entre outras, são as complicações mais
comuns para pacientes traqueostomizados (STIES et al., 2010).
As Infecções hospitalares preveníveis, em geral, estão
relacionadas ao uso de equipamentos e/ou procedimentos específicos,
apresentando, em sua origem, algum evento possivelmente alterável. Logo,
atribui-se à falhas nos cuidados dispensados ao paciente, sendo
freqüentemente causadas por microorganismos adquiridos no hospital
(CAVALCANTE, 2000).
40
10 PROGRESSÃO DA RETIRADA DO PACIENTE DA VENTILAÇÃO
MECÂNICA COM INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL x TRAQUEOSTOMIA
Retirar o paciente da ventilação mecânica pode ser mais difícil
que mantê-lo. O processo de retirada do suporte ventilatório ocupa ao redor
de 40% do tempo total de ventilação mecânica (ESTEBAN et al., 2002).
Alguns autores descrevem o desmame como a área da penumbra da
terapia intensiva e que, mesmo em mãos especializadas, pode ser
considerada uma mistura de arte e ciência (GOLDWASSER et al., 2007).
Apesar disso, a literatura tem demonstrado, mais recentemente,
que protocolos de identificação sistemática de pacientes em condições de
interrupção da ventilação mecânica podem reduzir significativamente sua
duração (KOLLEF et al., 1997).
Por outro lado, a busca por índices fisiológicos capazes de
predizer, acurada e reprodutivelmente, o sucesso do desmame ventilatório
ainda não chegou a resultados satisfatórios (VALLVERDÚ, 2002).
10.1 Definições
A retirada da ventilação mecânica é uma medida importante na
terapia intensiva. A utilização de diversos termos para definir este processo
pode dificultar a avaliação de sua duração, dos diferentes modos e
protocolos e do prognóstico. Por esse motivo, é importante a definição
precisa dos termos.
41
10.2 Desmame
O termo desmame refere-se ao processo de transição da
ventilação artificial para a espontânea nos pacientes que permanecem em
ventilação mecânica invasiva por tempo superior a 24h (GOLDWASSER et
al., 2007).
10.3 Interrupção da ventilação mecânica
O termo interrupção da ventilação mecânica refere-se aos
pacientes que toleraram um teste de respiração espontânea e que podem
ou não ser elegíveis para extubação.
O teste de respiração espontânea (método de interrupção da
ventilação mecânica) é a técnica mais simples, estando entre as mais
eficazes para o desmame. É realizado permitindo-se que o paciente ventile
espontaneamente através do tubo endotraqueal, conectado a uma peça em
forma de “T”, com uma fonte enriquecida de oxigênio, ou recebendo
pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP) de 5 cm H2O, ou com
ventilação com pressão de suporte (PSV) de até 7 cm H2O (GOLDWASSER
et al., 2007).
10.4 Extubação e decanulação
Extubação é a retirada da via aérea artificial. No caso de
pacientes traqueostomizados, utiliza-se o termo decanulação. Denomina-se
reintubação ou fracasso de extubação, a necessidade de reinstituir a via
aérea artificial. A reintubação é considerada precoce quando ocorre em
menos de 48h após a extubação (ou decanulação) (GOLDWASSER et al.,
2007).
42
10.5 Sucesso e fracasso da interrupção da ventilação mecânica
Define-se sucesso da interrupção da ventilação mecânica como
um teste de respiração espontânea bem sucedido. Os pacientes que
obtiverem sucesso no teste de respiração espontânea devem ser avaliados
quanto à indicação de retirada da via aérea artificial.
Quando o paciente não tolera o teste de respiração espontânea,
considera-se fracasso na interrupção da ventilação mecânica. No caso de
fracasso da interrupção da ventilação mecânica, o paciente deverá receber
suporte ventilatório que promova repouso da musculatura. Uma revisão das
possíveis causas desse fracasso deverá ser feita pela equipe assistente,
bem como o planejamento da estratégia a ser adotada a seguir – nova
tentativa de interrupção da ventilação mecânica ou desmame gradual
(GOLDWASSER et al., 2007).
10.6 Sucesso e fracasso do desmame
Define-se sucesso do desmame a manutenção da ventilação
espontânea durante pelo menos 48 h após a interrupção da ventilação
artificial. Considera-se fracasso ou falência do desmame, se o retorno à
ventilação artificial for necessário neste período (GOLDWASSER et al.,
2007).
10.7 Ventilação mecânica prolongada
Considera-se ventilação mecânica prolongada a dependência da
assistência ventilatória, invasiva ou não-invasiva, por mais de 6h por dia por
tempo superior a três semanas, apesar de programas de reabilitação,
correção de distúrbios funcionais e utilização de novas técnicas de
ventilação (GOLDWASSER et al., 2007).
43
10.8 Traqueostomia
A traqueostomia precoce (até 48h do início da ventilação
mecânica) em pacientes com previsão de permanecer por mais de 14 dias
em ventilação mecânica reduz mortalidade, pneumonia associada à
ventilação mecânica, tempo de internação em UTI e tempo de ventilação
mecânica (GOLDWASSER et al., 2007).
Durante muito tempo não foi possível definir o papel da
traqueostomia no desmame ventilatório e o momento certo de realizá-la.
Não há uma regra geral em relação ao tempo que se deve realizar a
traqueostomia e este procedimento deve ser individualizado. Embora haja
alguma divergência de resultados, a traqueostomia diminui a resistência e o
trabalho ventilatório, facilitando o desmame dos pacientes com alterações
acentuadas da mecânica respiratória (LIN et al., 1999).
A meta-análise publicada em 1998 deixou claro que não existia,
até então, uma definição quanto ao momento mais adequado para indicar a
traqueostomia, uma vez que os estudos eram discordantes, alguns não
eram aleatórios na escolha dos pacientes e nenhum era duplo cego
(MAZIAK et al., 1998).
Entretanto, recentemente, um estudo randomizado, envolvendo
pacientes que presumivelmente permaneceriam intubados por mais que 14
dias (pacientes com doença neurológica de progressão lenta ou irreversível
e/ou doença de via aérea superior), mostrou benefício em termos de
mortalidade, incidência de pneumonia, tempo de internação em UTI e tempo
de ventilação mecânica nos pacientes submetidos à traqueostomia precoce
(nas primeiras 48h de intubação traqueal) (RUMBAK et al., 2004).
Cabe salientar, entretanto, que este trabalho não deixa claro
quais foram os critérios sugestivos de maior tempo de intubação traqueal e
necessidade de ventilação mecânica. Também é importante enfatizar que,
mantendo boas práticas em relação à insuflação do balonete, o tubo
traqueal pode ser mantido por tempo superior a três semanas sem injúria
laríngea ou traqueal (GOLDWASSER et al., 2007).
44
11 COMPLICAÇÕES NA REALIZAÇÃO DA TRAQUEOSTOMIA POR
MÉDICOS NÃO ESPECIALIZADOS
A traqueostomia (TQT) é uma técnica cirúrgica e deve ser
realizada por médicos especializados com finalidade de promover uma via
aérea artificial. Após a estabilidade do paciente é hora de se pensar no
desmame da TQT, procedimento esse denominado decanulação
(FONTANA et al., 2008).
Outro artigo de autoria da Enfª Manuela Linhares e do Enfº Pedro
Silva refere que:
“A 1º mudança da cânula externa é feita com o apoio do médico
que realizou o estoma e só deve acontecer ao 3º ou 4º dia após a
sua realização. Quando da mudança da cânula externa corre-se o
risco de o estoma fechar pelo que se deve ter sempre à mão um
dilatador traqueal ou pinça hemostática curva; esta deve ser
usada também no caso de a cânula ser expulsa pela tosse. A
função desta pinça ou dilatador é conservar a abertura
permeável."
A realização da traqueostomia por não-médicos, tendo em vista o
não conhecimento da técnica adequada e suas consequências, como a
abertura e o manuseio do cateter, colocando o paciente em risco, o cateter
de aspiração traqueal pode introduzir microorganismos no trato respiratório
baixo, portanto, deve ser estéril e de uso único OLIVEIRA et al., 2000;
SOLE et al., 2002), acarretando problemas ao paciente.
A falta de protocolos de assistência referentes às técnicas de
higiene oral (aspiração e escovação dos dentes) já que estas propiciam
infecções; verificação da pressão de cuff, e com qual freqüência é
verificada; utilização de cateter único para aspiração
oral/nasal/endotraqueal; verificação da posição do tubo; com qual
45
freqüência é realizado o procedimento de aspiração, entre outros, nos
remete a necessidade de aprofundar melhor a temática, explorando
diversos fatores que podem interferir na correta utilização de procedimentos
durante a técnica de aspiração (CAMPOS; SALDANHA, 2004).
Grande parte da literatura descreve a realização da traqueostomia
por enfermeiros, uma vez que envolve cuidados fundamentais, pois
realizam atos como curativo loca e a troca de cadarços, empregar técnicas
assépticas e atraumáticas ao aspirar, entre outros (SMELTZER; BARE,
2002).
A melhor decisão é aquela baseada na perspicácia clínica, nas
características individuais de cada um e em ações que tragam segurança
para o profissional e para a manutenção da vida dos pacientes (ARAÚJO;
SPIER, 2008).
Os cuidados durante a aspiração, bem como a atenção
indispensável ao paciente traqueostomizado, o envolvimento da equipe
hospitalar, bem como da família no cuidado, e os esclarecimentos no que
tange ao que será realizado junto ao paciente, são aspectos relevantes dos
quais o médico responsável deve se encarregar.
46
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A traqueostomia é um procedimento cirúrgico muito freqüente em
pacientes internados em UTIs, com o objetivo principal de auxiliar no
desmame ventilatório, e a realização deste procedimento não está limitado
ao centro cirúrgico como foi durante muitos anos, e sendo que o fato de a
traqueostomia ser realizada no próprio leito de UTI exige da equipe o
conhecimento de técnicas cirúrgicas para estarem auxiliando com eficiência
o cirurgião na confecção da mesma.
A traqueostomia no paciente internado em UTI é um recurso
importante para facilitar a condução dos casos de longa permanência sob
VMA. Ela possibilita um manejo melhor do paciente, com menor sofrimento
e portanto mais conforto, além de permitir uma higiene brônquica mais
eficiente e um processo de desmame seguro.
Entretanto, não é isenta de complicações e a decisão pela sua
realização deve se basear numa reflexão criteriosa para identificar com
brevidade aquele paciente que se beneficiará do procedimento.
É conhecido que os pacientes que mais se beneficiam com a
traqueostomia são aqueles que necessitam de VMA por tempo prolongado.
Todavia, ainda não há evidências para afirmar que isso cause impacto na
mortalidade destes pacientes.
47
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![Sofá-cama [frente]](https://static.fdocumentos.tips/doc/165x107/568c4b631a28ab49169c007d/sofa-cama-frente.jpg)
