8/14/2019 Transtornos alimentares- fundamentos historicos

1/4

SIII 3

Rev Bras Psiquiatr 2002;24(Supl III):3-6

TTTTTranstornos alimentares: fundamentosranstornos alimentares: fundamentosranstornos alimentares: fundamentosranstornos alimentares: fundamentosranstornos alimentares: fundamentos

histricoshistricoshistricoshistricoshistricos

Eating disorders: historical backgroundEating disorders: historical backgroundEating disorders: historical backgroundEating disorders: historical backgroundEating disorders: historical background

Tki Athanssios Cordsa e Anglica de Medeiros Claudinob

aAmbulatrio de Bulimia e Transtornos Alimentares do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade deSo Paulo. Departamento de Psiquiatria da Universidade de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil. bPrograma de Orientao e Assistncia aos Transtornos

Alimentares do Departamento de Psiquiatria da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil

Resumo

Descritores

Abstract

Keywords

Os autores fazem uma breve reviso dos aspectos histricos dos transtornos alimentares. Possveis correlaespsicopatolgicas com os conceitos diagnsticos atuais so discutidas.

Anorexia nervosa. Bulimia nervosa. Histria.

The authors make a brief review of the historical aspects of eating disorders. Possible correlations with

modern psychopathological aspects are commented.

Anorexia nervosa. Bulimia nervosa. History.

IntroduoOs transtornos alimentares so freqentemente considera-

dos quadros clnicos ligados modernidade, na medida que aoavano da mdia nas ltimas dcadas tem se dado papel derelevncia quase casual.

Uma breve reviso histrica evidencia a existncia dessas patologias ao longo do tempo e retoma a velha discussopsicopatolgica do essencial e do acessrio, do patogentico edo patoplstico, enfim das relaes entre a doena e a cultura.

Anorexia Nervosa

Etimologicamente, o termo anorexia deriva do grego an-,deficincia ou ausncia de, e orexis, apetite. Tambm signifi-cando averso comida, enjo do estmago ou inapetncia, as

primeiras referncias a essa condio surgem com o termofastidium em fontes latinas da poca de Ccero (106-43 aC.) evrios textos do sculo XVI. J a denominao mais especficaanorexia nervosa surgiu com William Gull a partir de 1873,referindo-se forma peculiar de doena que afeta principal-mente mulheres jovens e caracteriza-se por emagrecimento

extremo[...] cuja falta de apetite [...]decorrente de um es-tado mental mrbido e no a qualquer disfuno gstri-

ca[...].1 Atualmente o termo anorexia no utilizado em seusentido etimolgico para a anorexia nervosa, visto que tais pacientes no apresentam real perda de apetite at estgiosmais avanados da doena, mas sim uma recusa alimentar deli-berada, com intuito de emagrecer ou por medo de engordar.2

Durante a idade mdia, as prticas de jejum foram compre-endidas como estados de possesso demonaca ou milagres

divinos. Em seu livro Holy Anorexia, Bell3 (1985) relata ocomportamento anorxico realizado por 260 santas italianas(que teriam vivido entre 1200 e 1600) aparentemente em res-posta estrutura social patriarcal a qual estavam submetidas,e conhecido como anorexia sagrada. Pela supresso de ne-cessidades fsicas e sensaes bsicas (como cansao, im-pulso sexual, fome e dor) elas pareciam liberar o corpo e alcan-ar metas espirituais superiores, porm s crenas religiosaspareciam se misturar a outras intenes das jovens, como aperda dos atrativos femininos. Bastante conhecido o casode Santa Catarina de Siena que aos 15 anos, aps a morte desua irm (parturiente) e diante de projetos futuros de casa-

mento, iniciou restrio alimentar, preces e prticas de auto-flagelamento, chegando a induzir vmito atravs de ervas egalhos na garganta quando forada a alimentar-se. Catarinahavia feito um voto de castidade quando ainda era criana. Ainanio haveria gerado um estado psicolgico de constanteviglia e experincias msticas, vindo a falecer de desnutrioaos 32 anos.

Embora no se possa afirmar que a atual concepo deanorexia nervosa esteja relacionada aos casos de anorexia sa-grada, em virtude de documentao falha e incerteza quantos reais motivaes, sentimentos e crenas das santas, algunsparalelos so evidentes: ambas no toleram as conseqnciasdo comer, ambas representam estados ideais (beatitude na

8/14/2019 Transtornos alimentares- fundamentos historicos

2/4

SIII 4

Rev Bras Psiquiatr 2002;24(Supl III):3-6Transtornos alimentares: fundamentos histricosCords TA & Claudino AM

Itlia medieval e magreza no ocidente atual) e evitao da sexu-alidade, do egosmo e do alimento. Em ambos os quadros sedescrevem excesso de atividades, perfeccionismo, constantevigilncia, desinteresse por relacionamentos comuns, auto-su-ficincia e preferncia por cuidar dos outros ao invs de seremcuidadas.

Morton o autor do primeiro relato mdico de anorexia ner-vosa de 1689, em livro sobre doenas consumptivas, no qualdescreve dois casos de consumpo de origem nervosa. Oautor comenta sobre a influncia mtua entre processos men-tais e fsicos e ressalta o papel patognico das emoes. Estesquadros no eram acompanhados de febre ou dispnia, mascaracterizavam-se pela diminuio do apetite, amenorria, aver-so comida, obstipao, emagrecimento extremo e hipe-ratividade. O autor se mostra intrigado pela indiferena caracte-rstica que essas pacientes denotam em relao a seu estado dedesnutrio e pela preservao de suas faculdades mentaisbsicas.4

Vrios relatos mdicos esto descritos na literatura desde

ento, porm sem receberem a ateno merecida, como o traba-lho publicado em 1860, em Paris, por Louis-Victor Marcintitulado Note sur une forme de dlire hypochondriaqueconscutive aux dyspepsies et caracterise principalement par

le refus daliments.5 ainda na segunda metade do sculoXIX que a anorexia nervosa emerge como uma entidade clnicaindependente, com sintomatologia e patogenia distintas, comos relatos quase que simultneos em 1873, do mdico inglsGull e do psiquiatra francs Lasgue. Gull parece receber certaprioridade na literatura mdica pelo fato de ter feito rpida refe-rncia Apepsia Histrica em uma conferncia anual daBritish Medical Association em 1868.6

Esta referncia, no entanto, passou despercebida por cincoanos at que em abril de 1873, Lasgue publica o artigo Delanorexie hystrique, uma contribuio nosologia dos dis-trbios dos rgos digestivos que ocorrem no curso da histe-ria. O psiquiatra descreve neste artigo os achados clnicos deoito pacientes, de 18 a 32 anos de idade, e ressalta a origempsquica (causa primria) dessa doena: focaliza a fenomenologiadistinta da anorexia histrica na crena mrbida de que o ali-mento lesivo e deve ser evitado. Ele identifica ainda outrascaractersticas psicopatolgicas relativas a inseguranas pes-soais e busca por aprovao, e ressalta a contribuio familiarpara manuteno dos sintomas.

Em outubro de 1873, Gull apresenta o tema Anorexia Nervo-sa para a Clinical Society of London, publicado apenas em1874. O mdico descreve trs casos referindo que o quadrocostuma ocorrer em mulheres entre os 16 e 23 anos e ocasional-mente em homens da mesma faixa etria. Em sua descrio, Gull7

(1874) se volta mais para os achados clnicos decorrentes dainanio prolongada, tais como a caquexia, a perda de apetite, aamenorria, a constipao e a diminuio dos sinais vitais, em-bora tambm aponte o componente psicolgico (sem, no en-tanto, prioriz-lo) e indique a necessidade de que o respons-vel pelo tratamento assuma uma postura moral mais autoritriaperante a paciente.

provvel que Charcot tenha sido o primeiro a detectar, por

volta de 1889, o aspecto psicopatolgico central que motivavaas mulheres anorticas a jejuar: a ide fixe dobesit ou fobiade peso.8 Outros mdicos franceses teriam feito referncias aomedo de engordar na poca, aspecto que no teria ocorrido empases de lngua anglo-saxnica antes da virada do sculo. Em1903 Janet descreve o caso de uma moa de 22 anos (Nadia),como anorexia mental. Durante as consultas no parava deperguntar: Mavez vous trouve aussi maigre que les autres fois? Faite moi le plaisir de me dire que je serais toujours

maigre (Voc acredita que eu estou to magra quanto da lti-ma vez? Por favor, diga-me que serei sempre magra).

Assim como Nadia, que apresentava vergonha e averso aocorpo feminino, na anorexia, o desejo de emagrecer relaciona-va-se tentativa de retardar a maturidade sexual. Janet distin-guiu duas formas de anorexia com base na presena ou ausn-cia de fome: uma obsessiva, na qual a fome estava mantida, eoutra, histrica, na qual as pacientes a perdiam.9

A partir de 1914, ocorre uma mudana marcante na compreen-so da anorexia nervosa, que passa a ser vista como uma doen-

a puramente orgnica (somtica) quando Simmonds descre-veu um caso fatal de caquexia, no qual a autpsia revelou atrofiado lobo anterior da hipfise. A anorexia nervosa passou a serconfundida com a Doena de Simmonds (hipopituitarismo) comsrias implicaes teraputicas.10

O restabelecimento do conceito clssico de anorexia nervosas ocorre aps, aproximadamente, trinta anos quando Sheehan& Summers11 (1949) apontam que, apesar de existirem sintomascomuns entre os dois quadros, no havia evidncias clnicasde reduo da funo hipofisria nem anormalidadeshistolgicas significativas da glndula na anorexia nervosa.

Ao longo de sua histria, a anorexia nervosa tambm foi vista

como um sintoma inespecfico, passvel de manifestao empraticamente todos os diagnsticos psiquitricos que levem aacentuada perda de peso. Tal concepo provavelmente decor-reu da existncia de aspectos inespecficos presentes em sua psicopatologia tais como alteraes cognitivas, afetivas ecomportamentais, provocadas pela inanio.12

Outra forma de se conceber a anorexia nervosa foi como vari-ante de outras doenas psiquitricas, principalmente da histe-ria,13 da esquizofrenia,14 do transtorno obsessivo15 e da doenaafetiva.16

A partir de 1960, o nmero crescente de pacientes comanorexia nervosa e as tentativas de distinguir diferentes tiposde pacientes com o quadro, parecem ter contribudo para oreconhecimento da doena como sndrome psiquitrica espe-cfica, com aspectos caractersticos que a distinguem de ou-tros transtornos. Hilde Bruch trouxe importante contribuio para a compreenso de aspectos psicopatolgicos comunsna anorexia nervosa. Esta autora props que a psicopatologiacentral da anorexia nervosa compreendia uma constelaoespecfica de deficincias do ego e da personalidade, consis-tindo em trs reas de perturbao do funcionamento: trans-tornos da imagem corporal; transtornos na percepo ou in-terpretao de estmulos corporais (como reconhecimento dafome) e uma sensao paralisante de ineficincia que invadetodo o pensamento e atividades da paciente.2 Crisp conside-

8/14/2019 Transtornos alimentares- fundamentos historicos

3/4

SIII 5

Rev Bras Psiquiatr 2002;24(Supl III):3-6 Transtornos alimentares: fundamentos histricosCords TA & Claudino AM

rou a anorexia nervosa como um estado de fobia de peso noqual as pacientes buscavam evitar as demandas biolgicas epsicolgicas da puberdade atravs da manuteno do pesoem um nvel pr-pubertrio.17

Na dcada de 1970, comeam a surgir critrios padronizadospara o diagnstico da anorexia nervosa com base nos distrbi-os psicobiolgicos e psicopatolgicos, desenvolvidos paraatender tanto as necessidades clnicas como as de pesquisa.18,19

De modo geral, os critrios ressaltaram: a perda considervel depeso, a preocupao mrbida com o risco de engordar, altera-es na percepo corporal e disfunes endcrinas (ex.amenorria), aspectos concebidos como diagnsticos deanorexia nervosa pelos atuais sistemas classificatrios.20,21

Bulimia nervosa

Desde a primeira descrio da Bulimia Nervosa (BN) por GeraldRussell22 (1979), o conhecimento deste quadro como entidadenosolgica distinta tem avanado rapidamente, graas prolife-rao de grupos de pesquisa em vrios pases. Este fato , princi-

palmente, reflexo da importncia clnica e epidemiolgica que aBN vem demonstrando, superando em nmero de publicaes, ointeresse pela sua irm mais velha, a Anorexia Nervosa.

A BN caracterizada, em sua forma tpica, pela ingesto com-pulsiva e rpida de grande quantidade de alimento, com poucoou nenhum prazer, alternada com comportamento dirigido paraevitar o ganho de peso (como vomitar, abusar de laxantes ediurticos ou perodos de restrio alimentar severa) e medomrbido de engordar.

O vmito auto-induzido extremamente comum, sendo en-contrado em at 95% dos pacientes, provavelmente pelo seuefeito de reduo imediata da ansiedade.23 interessante lem-

brar que o comportamento de forar o vmito muito antigo epode ser encontrado precocemente na histria de diferentespovos da Antiguidade. No antigo Egito, por exemplo, grandeparte do papiro de Eber dedicado ao estmulo e s virtudes doato de vomitar. Segundo Herdoto, os egpcios vomitavam eusavam purgativos todo ms, por trs dias consecutivos, jul-gando que todas as doenas dos homens so oriundas dacomida. Na medicina grega sabido que Hipcrates tambmrecomendava a induo de vmitos por dois dias consecutivostodo ms como um mtodo de prevenir diferentes doenas. Osromanos criaram o vomitorium, que lhes permitia alimentar-seem excesso durante os banquetes, e posteriormente vomitar emlocal reservado para esta finalidade, s vezes usando uma penade ave para estimular o reflexo do vmito na garganta.

Purgantes eram populares j na Idade Mdia. De fato junto

com os emticos (medicamentos para induzir o vmito) domina-ram o arsenal teraputico por muitos anos, sendo tudo o queum mdico podia prescrever na poca, prtica que foi violenta-mente satirizada por Molire em suas peas.

O termo bulimia tem uma histria muito antiga; deriva do gre-go bous (boi) e limos (fome), designando assim um apetiteto grande que seria possvel a um homem comer um boi, ouquase. Entre os sculos XV e XVIII, diferentes variantes dotermo, como os derivados do latim bulimus e bolismos oudo francs bolisme, com o mesmo significado anterior, foramempregados na literatura mdica na Inglaterra, Frana, Alema-nha e Polnia.24

Desde h quase um sculo, pacientes com Bulimia Nervosa,como o clebre caso Ellen West, descrito por Binswanger, apa-recem na literatura psiquitrica recebendo outros diagnsticos(obsesso da vergonha do corpo, Janet) na ausncia de umnome mais apropriado.25 Mas ainda, o caso de Ellen West apre-senta todo o corolrio de sintomas que hoje nos permitiria odiagnstico, como medo de engordar, marchas exageradas (20-

25 milhas por dia), apetite voraz alternando-se com dietas restri-tivas e abuso de tabletes tireoideanos para perder peso.

A sonhadora Ellen, que faz poesias, l Rilke, Goethe, Tennysone Mark Twain, apresenta perodos de melancolia, descreve-secomo algum com compulso de ter de pensar em comer e,mesmo internada num dos melhores sanatrios da poca, oKreuzlinger, e atendida por Bleuler, a pedido de Binswanger,no obtm qualquer melhora, cometendo o suicdio comingesto de veneno.

Inicialmente descrito entre pacientes com anorexia nervosa eposteriormente entre obesos (anos 50), em meados da dcadade 70, pesquisadores identificaram sintomas bulmicos entre

mulheres jovens de peso normal.26

A descrio histrica de 30casos por Russell, em 1979, sugeria que o quadro seria umaestranha evoluo da Anorexia Nervosa e, particularmente, dosubgrupo dos anorxicos bulmicos. Essas pacientes possuamum impulso irresistvel para comer excessivamente, seguidode vmitos auto-induzidos como forma de purgao e um medomrbido de engordar. A perda de peso mnima ou ausente, refe-re Russell, caracterizaria os piores medos das pacientes tornan-do-se realidade.22 Estudos posteriores demonstraram, no en-tanto, que apenas 20% a 30% dos pacientes bulmicos apresen-tavam, em sua histria pregressa, um episdio de anorexia ner-vosa, geralmente de curta durao.27 Nomes diferentes j foramdados ao quadro, incluindo hiperorexia nervosa, bulimarexia,bulivomia, sndrome do caos alimentar, bulimia e, finalmente,Bulimia Nervosa, termo hoje, de aceitao geral.28

Referncias

1. Parry-Jones B. Historical terminology of eating disorders. PsycholMed 1991;21:21-8.

2. Bruch H. Eating disorders: obesity, anorexia nervosa, and theperson within. New York: Basic Books; 1973. p. 396.

3. Bell RM. Holy anorexia. Chicago: University of Chicago Press;1985.

4. Silverman JA. Historical development. In: Halmi KA, ed.Psychobiology and treatment of anorexia nervosa and bulimia nervo-sa. Washington (DC): American Psychiatric Press; 1992. p. 3-17.

8/14/2019 Transtornos alimentares- fundamentos historicos

4/4

SIII 6

Rev Bras Psiquiatr 2002;24(Supl III):3-6Transtornos alimentares: fundamentos histricosCords TA & Claudino AM

19 . Feighner JP, Robins E, Guze SB, Woodruff Jr-RA, Winokur G,Munoz R. Diagnostic criteria for use in psychiatric research.Arch Gen Psychiatry 1972;26:57-63.

20 . Organizao Mundial de Sade. Classificao de transtornos men-tais e de comportamento da Cid-10. Descries clnicas e diretri-zes diagnsticas. Porto Alegre: Artes Mdicas; 1993. p. 351.

21. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical

manual of mental disorders DSM-IV. Washington (DC); 1994.22 . Russell GFM. Bulimia nervosa: na ominous variant of anorexia

nervosa. Psychol Med 1979;9:429-48.23 . Casper RC. On the emergence of bulimia nervosa as a syndrome:

a historical view. Int J Eat Disord 1983;2:3-16.24 . Parry-Jones B, Parry-Jones WL. Bulimia. Na archival review of

its history in psychossomatic medicine. Int J Eat Disord1991;10:129-43.

25 . Doers-Zegers O. About a particular type of oral pervesion in thefemale: hyperphagia followed by vomiting. Int J Eat Disord1994;16:117-32.

26. Boskind-White M, White Jr-W. Bulimarexia: a historical-sociocultural perspective. In: Brownell KD, Foreyt JP, ed. Handbookof eating disorders. Physiology, psychology, and treatment of obesity,anorexia, and bulimia. USA: Basic Books; 1985. p. 353-66.

27. Fairburn CG. The heterogeneity of bulimia nervosa and its implicationfor treatment. J Psychosom Res 1991;35:(Suppl 1):3-9.28 . Fichter MF. Bulimia nervosa and bulimic behaviour. In: Fichter

MF, ed. Bulimia nervosa: basic research, diagnois and therapy.Chichester: John Wiley & Sons; 1990.

Correspondncia:Tki A. CordsRua Capote Valente, 432, cj. 35 - 05409-001 So Paulo, SP, Brasil

5. Silverman JA. Louis-Victor Marc, 1828-1864: anorexia nervosasforgotten man. Psychol Med 1989;19:833-5.

6. Gull WW. The address in medicine. Lancet 1868;(8):175.7. Gull WW. Anorexia nervosa. Trans Clin Soc 1874;1:22.8. Habermas T. In defense of weight phobia as the central organizing

motive in anorexia nervosa: historical and cultural arguments fora culture-sensitive psychological conception. Int J Eat Dis

1996;19(4):317-34.9. Brumberg JJ. Fasting girls: the emergence of anorexia nervosa as

a modern disease. Cambrigde: Harvard University Press;1988.10 . Beaumont PJV. The history of eating and dieting disorders. Clin

Appl Nutr 1991;1(2):9-20.11 . Sheehan HL, Summers VK. The syndrome of hypopituitarism.

Quart J Med 1949;18:319-78.12. Garfinkel PE, Garner DM, Kaplan AS, Rodin G, Kennedy S.

Differential diagnosis of emotional disorders that cause weightloss. Can Med Assoc J 1983;129:939-45.

13 . Lasgue CH. De lanorexie hystrique. Arch Gen Med 1873;1:835.14 . Nicolle G. Prepsychotic Anorexia. Proc R Soc Med 1939;32:153-

62 .15 . Dubois FS. Compulsion neurosis with cachexia (anorexia nervo-

sa). Am J Psychiatry 1949;106:107-15.

16 . Cantwelll DP, Sturzenberger S, Burroughs J, Salkin B, Green JK.Anorexia nervosa: an affective disorder? Arch Gen Psychiatry1977;34:1087-93.

17 . Crisp AH. Anorexia nervosa: let me be. New York: Grune AndStratton; 1980.

18 . Russell GFM. Anorexia nervosa: its identity as an illness and itstreatment. Mod Trends Psychol Med 1970;2:131-64.