UNIVERSIDADE DE UBERABA

THIAGO COSTA FONSECA

TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO / HIPERATIVIDADE:

Diagnóstico e tratamento

UBERABA – MG

2013

THIAGO COSTA FONSECA

TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO / HIPERATIVIDADE:

Diagnóstico e tratamento

Monografia apresentada ao Curso de

Psicologia (Formação de Psicólogos) da

Universidade de Uberaba como parte da

graduação sob orientação da

Profª. Drª.: Adriana Rocha Figueiredo

UBERABA – MG

2013

THIAGO COSTA FONSECA

TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO / HIPERATIVIDADE:

Diagnóstico e tratamento

Monografia apresentada ao Curso de Psicologia como parte da Graduação.

Aprovada em: ___/___/2013

_________________________________

Profª Drª Adriana Rocha Figueiredo

Orientadora

UNIVERSIDADE DE UBERABA UBERABA – MG

2013

"Campeões não são feitos em academias. Campeões são feitos de algo que

eles têm profundamente dentro de si: um Desejo, um Sonho, uma Visão”.

Muhammad Ali

AGRADECIMENTO

Agradeço a minha grande orientadora Adriana Figueiredo, por me acolher, me ouvir,

me acalmar, me orientar, por me ajudar com seus grandes conhecimentos para a realização

deste trabalho.

A todos os mestres que passaram por minha vida, que graças a eles que estou aqui

hoje. A todos que de alguma forma direta e/ou indiretamente contribuíram para essa conquista

e para meu crescimento como profissional e como pessoa, o meu MUITO OBRIGADO!

FONSECA, Thiago C. Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade: Diagnóstico e

Tratamento. Uberaba-MG, 2013. Monografia. P.38. Trabalho de Conclusão de Curso –

Graduação em Psicologia, Universidade de Uberaba. Orientadora: Dra Adriana Rocha

Figueiredo.

RESUMO:

O Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade é caracterizado por três grupos de

sintomas: desatenção, impulsividade e hiperatividade aparecem por volta dos sete anos de

vida da criança e em alguns casos à acompanha por todo o seu desenvolvimento. Para a

pessoa com Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH), manter-se concentrada

é algo desafiador, a fala, o pensamento ou simples ações acarretam situações desconfortáveis

no transcorrer de suas atividades cotidianas. Os sintomas do TDAH causam

comprometimento e problemas sociais e familiares, baixo aproveitamento escolar e

dificuldades emocionais, tais como transtornos de conduta, ansiedade e transtornos de humor

e comportamento antissocial. Os objetivos da pesquisa foram: fazer uma revisão bibliográfica

sobre o diagnóstico e tratamento do TDAH e investigar seu conceito atual, estimar quais as

melhores formas de tratamento na Teoria Cognitivo-Comportamental. A metodologia

utilizada foi a qualitativa e após análise dos dados apontamos que o Transtorno de Déficit de

Atenção / Hiperatividade (TDAH) é um transtorno neurobiológico de causas ainda

desconhecidas, embora sua etiologia mais reconhecida seja a de predisposição genética. O

aumento do uso de medicamentos no tratamento do TDAH, principalmente dos

neuroestimulantes. Ao concluir apontamos que a melhor forma de diagnosticar é a clinica e

multidisciplinar, com o auxilio dos pais, professores, médicos, psicólogos e outros

profissionais envolvidos. O diagnóstico e o tratamento devem ser realizados de forma

multidisciplinar encontrando a melhor opção para as necessidades de cada criança ou pessoa,

visando sempre a sua qualidade de vida.

Palavras-chave: TDAH, Criança, Família/Escola, Diagnóstico e Tratamento.

SUMÁRIO

1. Introdução........................................................................................................................... 7

2. Objetivos............................................................................................................................. 8

2.1. Objetivos Gerais........................................................................................................... 8

2.2. Objetivos Específicos................................................................................................... 8

3. Conceitos e Definições do TDAH...................................................................................... 9

3.1. Etiologia do TDAH..................................................................................................... 12

3.2. O diagnóstico qualificado........................................................................................... 16

3.3. Comorbidades............................................................................................................. 20

4. Tratamentos utilizados no Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade (TDAH).. 22

4.1. Tratamento farmacológico.......................................................................................... 22

4.2. Tratamento psicossocial.............................................................................................. 24

4.2.1. Âmbito Familiar............................................................................................... 24

4.2.2. Âmbito Escolar................................................................................................. 25

4.2.3. Âmbito Pessoal................................................................................................. 26

4.3. Teoria Cognitivo-comportamental como referência no tratamento para TDAH........ 27

5. Metodologia...................................................................................................................... 29

6. Considerações Finais........................................................................................................ 30

7. Referências ..................................................................................................................... 31

7

1. INTRODUÇÃO

O Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade é um transtorno

neurobiológico que afeta cerca de 5% das crianças mundiais, sendo mais recorrente em

meninos do que em meninas, persistindo em alguns casos até a vida adulta. O TDAH possui

um quadro clínica que inclui desatenção, hiperatividade ou impulsividade.

Os sintomas do TDAH causam um comprometimento principalmente executivo,

problemas sociais e familiares, baixo aproveitamento escolar e um risco maior de evasão

escolar; as dificuldades enfrentadas pela pessoa com TDAH frequentemente levam a uma

baixa-autoestima e tem uma influência negativa sobre o desenvolvimento emocional. Em

alguns casos os portadores do transtorno podem desenvolver comorbidades psiquiátricas, tais

como transtornos de conduta, ansiedade e transtornos de humor, comportamento antissocial e

abuso de álcool e/ou drogas.

O presente trabalho visa reunir e informar sobre o que é Transtorno de Déficit de

Atenção / Hiperatividade para assim ser feito um diagnóstico mais qualificado e apresentar na

área da Psicologia, os benefícios da Psicoterapia de base Cognitivo-comportamental para a

pessoa com TDAH, apontando a função do psicólogo diante essa demanda que vem crescendo

nos dias atuais. O diagnóstico clinico bem feito e um tratamento adequado podem diminuir o

quadro dos sintomas e o risco de comorbidades nas crianças, adolescentes e adultos com o

transtorno.

8

2. OBJETIVOS

2.1. Objetivo Geral

O objetivo do trabalho foi fazer uma revisão bibliográfica sobre o diagnóstico e

tratamento do TDAH.

2.2. Objetivos Específicos

Investigar o que é o TDAH e como obter um diagnóstico qualificado.

Estimar quais as melhores formas de tratamento.

Conhecer a Teoria Cognitivo-Comportamental de uso do psicólogo junto a essa

demanda

9

3. CONCEITOS E DEFINIÇÕES DO TDAH

O TDAH (Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade) é um transtorno

neurobiológico caracterizado pela presença de três grupos de sintomas: desatenção,

impulsividade e hiperatividade, que aparecem por volta dos 7 anos na criança e em alguns

casos à acompanha por toda sua vida. Estudos epidemiológicos indicam que o Transtorno de

Déficit de Atenção / Hiperatividade acomete em torno de 5,29% das crianças em todo o

mundo, ocorrendo uma persistência dos sintomas em 70% dos casos na adolescência e um

valor estimado de 2,9 a 4,4% na vida adulta. (FUENTES, 2008).

Na desatenção temos o item principal para o diagnóstico, pois o Transtorno de

Déficit de Atenção pode vir ou não acompanhado de Hiperatividade, mas sempre ocorrerá a

disfunção da atenção, que segundo Augusto a pessoa portadora do transtorno:

... têm dificuldades em concentrar-se numa só coisa e aborrecem-se ao fim

de alguns minutos a volta de uma só tarefa. Podem até prestar atenção a

atividades e coisas de seu agrado. Mas quando se trata de organizar, estar

atentas a uma tarefa ou aprender algo de novo, manifestam uma grande

dificuldade, distraindo-se facilmente com qualquer estímulo exterior.

Para uma pessoa com Transtorno de Déficit de Atenção (TDA), manter-se

concentrado por menor que seja o período de tempo é algo desafiador, por exemplo, ao se

começar a ler um livro qualquer estímulo é capaz de desviar sua atenção, assim acaba tendo

que ler a pagina ou parágrafo novamente, quando solicitado a guardar um recado, possui uma

dificuldade de comunica-lo quando encontra a pessoa que deveria dar o recado.

Possuir essa dificuldade de ficar concentrado em qualquer assunto, fala, pensamento

ou ação acarreta varias situações desconfortáveis, como por exemplo, cometer erros

considerados bobos em matérias/trabalhos que possui um domínio, por não ter prestado

atenção, ao conversar com alguém perder a linha do raciocínio, ou o desenrolar da conversa,

pensar em dizer alguma coisa, mas logo em seguida esquecer o que ia falar, alguém passar no

corredor durante uma reunião é suficiente para perder o que estava sendo dito nela, são

situações que causam desconforto na pessoa com o transtorno.

A segunda parte que compõe o TDAH é a impulsividade, que segundo Associação

Brasileira do Déficit de Atenção (p. 7, cartilha)

10

Impulsividade é a deficiência no controle dos impulsos, é “agir antes de

pensar”. Podemos entender impulso como a resposta automática e imediata a

um estímulo. Por exemplo, se vemos alguma coisa apetitosa, queremos

comê-la; se estamos de dieta temos que controlar o impulso.

Se alguém nos incomoda ou agride, nosso impulso é afastá-lo ou revidar,

agredindo-o de volta; mas isto pode ser algo ruim para todos e deve ser

controlado.

O fato de envolver-se em brincadeiras perigosas com reações exageradas, atravessar

a rua sem olhar para os lados, no âmbito verbal de dizer o que vem a cabeça, por exemplo, em

uma discussão dizer que odeia a outra pessoa, usar xingamentos com a professora por esta ter

dado uma bronca em sala de aula, agredir as pessoas que lhe dizem coisas que não a agradem,

fazem parte da coleção de atitudes impensadas de quem possui TDAH, em suma, agir depois

pensar essa é a lei para quem tem a disfunção de impulsividade, com isso sempre são

rotulados como “mal educados”, “grosseiro”, “estraga-prazeres”, “egoístas”, “irresponsáveis”

e etc. (Silva, 2003).

A Hiperatividade é a terceira parte que compõe o diagnóstico de Transtorno de

Hiperatividade, que geralmente é o sintoma mais visível, que pode estar ou não combinada no

Transtorno de Déficit de Atenção.

Segundo Associação Brasileira do Déficit de Atenção (p. 5, cartilha)

Hiperatividade é o aumento da atividade motora. A pessoa hiperativa é

inquieta, está quase constantemente em movimento. [...] Parece que é

elétrica, ou que está com um motorzinho ligado o tempo todo. Raramente

consegue ficar sentada, mas se é obrigada a permanecer sentada, se revira o

tempo todo, bate com os pés, mexe com as mãos, ou então acaba

adormecendo. Dificilmente consegue se interessar por uma brincadeira em

que tenha que ficar quieta, mas pelo contrário está sempre correndo, subindo

em móveis, árvores, e frequentemente em locais perigosos.

Silva (2003, p.25) aponta como é fácil identificar a hiperatividade física de uma

pessoa com TDAH, são aquelas crianças que não param quietas em lugar nenhum, que são

agitadas, que chegam a andar pulando por acharem seus pés muito curtos, que mexem em

tudo e por querer pegar tudo ao mesmo tempo acaba deixando cair as coisas, geralmente são

rotulados de “pestinhas”, “diabinhos”, “locomotivas”, “elétricos”, “desajeitados”,

“desengonçados”, etc. Nos adultos esses sintomas costumam minimizar por questões de

adequação de ambiente, mas os sintomas de hiperatividade aparecem nas pernas que sacodem

incansavelmente, nos rabiscos constantes de papeis a sua frente, no roer as unhas, na passada

de mãos no cabelo sem parar, onde sempre buscam algo para manter as mãos ocupadas.

11

A hiperatividade mental é mais sutil que a física, mas da mesma forma exaustiva e

penosa, é a pessoa que em uma conversa interrompe várias vezes as outras, que muda de

assunto antes que o outro tenha terminado de falar, aquela pessoa que não dorme a noite, pois

seu cérebro fica ligado a mil por hora, não conseguindo desconectar (SILVA, 2003).

Essa agitação é considerada responsável por muitos portadores de TDAH terem

dificuldade para fazer e manter amigos, eles não percebem algumas regras sociais que são

muito importantes para o desenvolvimento e crescimento dos relacionamentos na sociedade,

essa agitação causa incômodo na vida diária do indivíduo, principalmente quando tem que se

adequar aquelas pessoas que não possuem o transtorno (SILVA, 2003).

12

3.1. ETIOLOGIA DO TDAH

Apesar do grande número de estudos já realizados, as causas do TDAH ainda são

desconhecidas.

1. Fatores Neurofisiológicos

Sadock (2007, p. 1305) relata que ao logo do desenvolvimento da criança o cérebro

passa por mudanças em diversas idades, dos 3 aos 10 meses, dos 2 aos 4 anos, dos 6 aos 8

anos, dos 10 aos 12 anos e dos 14 aos 16 anos. Algumas crianças que possuem um atraso

maturacional nessas sequencia manifestam sintomas de TDAH, que parece normalizar por

volta dos 5 anos.

Estudo recente com Eletroencefalograma (EEG) quantitativos com crianças

portadoras do TDAH, revela um aumento das porcentagens relativas de banda beta ou uma

diminuição das amplitudes P300 de tom raro nos grupos realizados com problemas de

atenção.

2. Fatores Psicológicos

Segundo Sadock (2007, 1305 p.) fatores causadores de ansiedade, como por

exemplo, ruptura do equilíbrio familiar, eventos psíquicos estressantes podem contribuir para

o inicio ou a perpetuação do TDAH.

3. Fatores Neuroquímicos

Para a Associação Brasileira do Déficit de Atenção (ABDA)

Os portadores de TDAH possuem alterações na região frontal e as suas

conexões com o resto do cérebro. A região frontal orbital é [...] responsável

pela inibição do comportamento (isto é, controlar ou inibir

comportamentos inadequados), pela capacidade de prestar atenção,

memória, autocontrole, organização e planejamento. O que parece estar

alterado nesta região cerebral é o funcionamento de um sistema de

substâncias químicas chamadas neurotransmissores (principalmente

dopamina e noradrenalina), que passam informação entre as células

nervosas (neurônios).

Hipóteses sobre a neuroquímica do transtorno surgiram através de experiências

clínicas com o uso de medicamentos que exercem um efeito positivo sobre pessoas com o

transtorno. Sendo os mais estudados os estimulantes, que afetam a dopamina e a

13

noradrenalina, levando a uma hipótese de possível disfunção dos sistemas adrenérgicos e

dopaminérgicos. Não existem evidencias que envolve somente um único neurotransmissor no

desenvolvimento do transtorno, mas muitos podem estar associados. (Sadock, 2007, p.1305).

Existem várias causas para estas alterações nos neurotransmissores da região frontal

e suas conexões na literatura, como por exemplo:

4. Fatores Genéticos:

Não se fala dos genes serem responsáveis pelo transtorno em si, mas em uma

predisposição para o desenvolvimento do TDAH. A partir de observações feitas das famílias

de portadores de TDAH, foi possível observar que a frequência de parentes portadores do

transtorno era maior do que nas famílias que não tinha crianças com TDAH. Sendo a

prevalência do transtorno entre os parentes das crianças afetadas cerca de 2 a 10 vezes mais

do que na população geral. (ABDA)

Para se comprovar a teoria dos genes foram feitos estudos fundamentais, pois como

um transtorno do comportamento, a maior ocorrência dentro da família pode ser devido a

influências ambientais, como se a criança aprendesse a se comportar de um modo "desatento"

ou "hiperativo" simplesmente por ver seus pais se comportando desta maneira, o que excluiria

o papel de genes. Um dos estudos realizados para comprovar que a recorrência familiar era de

fato devida a uma predisposição genética é a realizada com gêmeos e com adotados, neste

comparam-se pais biológicos e pais adotivos de crianças com o transtorno, verificando se há

diferença na presença do TDAH entre os dois grupos de pais, foi verificado que os pais

biológicos tem 3 vezes mais TDAH que os pais adotivos. (ABDA)

Outro estudo compara gêmeos univitelinos e gêmeos bivitelinos. Sabendo-se que os

gêmeos univitelinos têm 100% de semelhança genética pensaram quanto mais parecidos, ou

seja, quanto mais concordam em relação àquelas características, maior é a influência genética

para a doença. Realmente, os estudos de gêmeos com TDAH mostraram que os gêmeos

univitelinos são muito mais parecidos do que os bivitelinos, chegando a ter 70% de

concordância, o que evidencia uma importante participação de genes no TDAH. (ABDA)

O próximo passo das pesquisas é descobrir que genes são esses, lembrando que a

predisposição genética envolve vários genes, e não um único gene. Provavelmente não existe,

ou não se acredita que exista, um único "gene do TDAH".

14

5. Substâncias ingeridas na gravidez:

Tem-se observado que a nicotina e o álcool quando ingeridos pela mãe durante a

gestação podem causar alterações em algumas regiões do cérebro do bebe incluindo a região

frontal orbital. Pesquisas indicam que crianças de mães alcoolistas possuem mais chance de

possuírem TDAH, lembrando que é um estudo que mostra a associação entre os fatores e não

mostra uma relação de causa e efeito. (ABDA)1

6. Sofrimento fetal:

Alguns estudos, segundo a Associação Brasileira do Deficit de Atenção (ABDA) de

mães que tiveram algum tipo de problema no parto, causando sofrimento na criança, possuem

mais chance de terem filhos com TDAH, não sendo clara a relação com a causa, a ABDA

aponta que : “Talvez mães com TDAH sejam mais descuidadas e assim possam estar mais

predispostas a problemas na gravidez e no parto. Ou seja, a carga genética que ela própria tem

(e que passa ao filho) é que estaria influenciando a maior presença de problemas no parto.” 1

7. Exposição a chumbo:

É um caso raro e facilmente identificado pela história clinica, crianças pequenas que

sofreram algum tipo de intoxicação por chumbo, podem apresentar sintomas semelhante aos

do TDAH. (ABDA).

8. Problemas Familiares:

Estudos recentes tem rejeitado a ideia que coloca problemas familiares como causa do TDAH.

Segundo a ABDA “as dificuldades familiares podem ser consequência do que causa do

TDAH (na criança e mesmo nos pais). Problemas familiares podem agravar um quadro de

TDAH, mas não causa-lo”.

9. Outras Causas

Já foram levantadas outras hipóteses para a causa do TDAH, sendo

posteriormente desacreditadas após investigação científicas, por exemplo:

a) Corante amarelo

1 Associação Brasileira do Déficit de Atenção - ABDA(Brasil). O que é o TDAH. Disponível em: <

http://www.tdah.org.br/br/sobre-tdah/o-que-e-o-tdah.html>.

15

b) Aspartame

c) Luz artificial

d) Deficiência hormonal (principalmente da tireoide)

e) Deficiências vitamínicas na dieta.

16

3.2. O DIAGNÓSTICO QUALIFICADO

Segundo o Controle e Prevenção de Doenças (CPD) (2013, apud Jornal O Globo)

nos Estados Unidos na ultima década houve um aumento considerável de 53% de jovens com

idades entre 4 a 17 anos com diagnóstico de TDAH.

Com o aumento no numero de diagnóstico de TDAH consequentemente ocorre um

aumento na prescrição e uso de medicamentos, cerca de dois terços das pessoas

diagnosticadas com o transtorno recebem prescrição de medicamentos neuroestimulantes, o

que vem a ser um estado preocupante. Segundo o CPD ocorre uma divergência no motivo do

aumento do diagnóstico, pois alguns médicos e pacientes argumentam que o aumento do

diagnóstico é uma evidência de que o transtorno está sendo mais reconhecido e aceito, outros

dizem que os novos índices sugerem que milhões de crianças podem estar ingerindo remédios

apenas para ficarem mais calmas e melhorarem o seu desempenho Escolar, não tendo TDAH,

ou sendo diagnosticadas de forma incorreta.

Por isso a importância do diagnóstico correto. O diagnóstico de TDAH não é fácil de

ser feito e requer atenção, investigação e um grande conhecimento sobre o assunto do

profissional que o está realizando. Por ser um transtorno de diagnóstico complexo e

totalmente clínico pode ser facilmente confundido com outros transtornos sejam eles

biológicos ou psicológicos, pois os sintomas principais do TDAH, desatenção e/ou

hiperatividade podem ser encontrados também em outros transtornos, como por exemplo,

Hipertiroidismo, Transtorno Bipolar, Ansiedade Generalizada, entre outros.

A avaliação do TDAH inclui, frequentemente, um levantamento do

funcionamento intelectual acadêmico, social e emocional. O exame médico

também é importante para esclarecer possíveis causas de sintomas

semelhantes aos do TDAH (por exemplo, reação adversa à medicação,

problemas de tiroide, etc). O processo de diagnóstico deve incluir dados

recolhidos com professores e outros adultos que, de alguma forma, interagem

de maneira rotineira com a pessoa sendo avaliada. (REIS, 2004, p.18).

O diagnóstico deve ser feito por um profissional de saúde capacitado, sendo ele

neurologista, psiquiatra ou psicólogo. O processo diagnóstico é formado pela história,

observação do comportamento da criança/adulto e relato de pais e professores sobre os

comportamentos que a mesma apresenta em casa e na escola/trabalho. As informações dos

pais devem ser sempre consideradas e as crianças levadas a sério e tratadas sem serem

julgadas.

17

Segundo Louzã, et al (2007, p. 443) o diagnóstico requer uma cuidadosa anamnese

detalhada onde se visa:

1. Avaliar os sintomas atuais (> 6 meses) de TDAH

2. Estabelecer história de TDAH na infância

3. Avaliar prejuízo funcional nos vários ambientes (casa, trabalho,

estudo, lazer, relacionamentos).

4. Obter história do desenvolvimento (pré-natal, infância, escola).

5. Obter história médica e psiquiátrica (diagnóstico diferencial e

comorbidades).

6. Obter histórico familiar

7. Fazer uma avaliação física para exclusão de causas clínicas dos

sintomas (p.ex., TCE, Epilepsia) e contraindicações para o

tratamento (p.ex., Cardiovasculares).

Alem da entrevista de anamnese e observação direta da criança/adolescente/adulto,

existem outros instrumentos importantes como o exame médico e a aplicação de algumas

escalas cognitivas, de atenção e alguns testes neuropsicológicos, utilizados para auxiliar no

diagnóstico do transtorno e/ou possíveis comorbidades.

Testes psicológicos podem ser elementos auxiliares, de utilidade na investigação de distúrbios de aprendizado ou de deterioração mental para fins

de diagnóstico diferencial ou comorbidade, mas jamais serão capazes de

firmar por si só um diagnóstico de TDAH. Pessoas desatentas em outras

situações podem mostrar um bom rendimento na situação a dois dos testes,

até mesmo pelo fato de ser uma situação nova capaz de despertar curiosidade.

Os testes neuropsicológicos são mais propriamente descritivos das

capacidades e limitações da pessoa que elementos diagnósticos (REIS, 2004,

p.18).

Segundo Louzã, et al (2007, p. 443 e 444) para o diagnóstico utiliza-se mais os

critérios expostos pelo DSM-IV, como demonstrado no Quadro 1.

O Critério A inclui 18 sintomas em uma lista, sendo nove destes de desatenção e

nove de hiperatividade/impulsividade; O Critério B do DSM-IV diz respeito a idade de inicio

dos sintomas, antes dos 7 anos; Os Critérios C e D devem ser considerados no contexto da

vida da criança ou adulto em pelo menos dois ambientes, devendo ser investigado

detalhadamente; A exclusão de outros transtornos (Critério E) é importante para o diagnóstico

diferencial, podendo ter a possibilidade de comorbidades.

18

Quadro 1 – Diagnósticos de TDAH segundo o DSM-IV

Critério A 1) Seis (ou mais) dos seguintes sintomas de Desatenção persistiram por pelo menos seis meses,

em grau mal-adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento:

(a) frequentemente deixa de prestar atenção a detalhes ou comete erros por descuido em

atividades escolares, de trabalho ou outras

(b) com frequência tem dificuldades para manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas

(c) com frequência parece não escutar quando lhe dirigem a palavra

(d) com frequência não segue instruções e não termina seus deveres escolares, tarefas

domésticas ou deveres profissionais (não devido a comportamento de oposição ou incapacidade

de compreender instruções)

(e) com frequência tem dificuldade para organizar tarefas e atividades

(f) com frequência evita, antipatiza ou reluta a envolver-se em tarefas que exijam esforço

mental constante (como tarefas escolares ou deveres de casa)

(g) com frequência perde coisas necessárias para tarefas ou atividades (por ex., brinquedos,

tarefas escolares, lápis, livros ou outros materiais)

(h) é facilmente distraído por estímulos alheios à tarefa

(i) com frequência apresenta esquecimento em atividades diárias

(2) Seis (ou mais) dos seguintes sintomas de Hiperatividade persistiram por pelo menos seis

meses, em grau mal-adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento:

(a) frequentemente agita as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira

(b) frequentemente abandona sua cadeira em sala de aula ou outras situações nas quais se

espera que permaneça sentado

(c) frequentemente corre ou escala em demasia, em situações nas quais isto é inapropriado (em

adolescentes e adultos, pode estar limitado a sensações subjetivas de inquietação)

(d) com frequência tem dificuldade para brincar ou se envolver silenciosamente em atividades

e lazer

(e) está frequentemente "a mil" ou muitas vezes age como se estivesse "a todo vapor"

(f) frequentemente fala em demasia

Impulsividade:

(g) frequentemente dá respostas precipitadas antes de as perguntas terem sido completadas

(h) com frequência tem dificuldade para aguardar sua vez

(i) frequentemente interrompe ou se mete em assuntos de outros (por ex., intromete-se em

conversas ou brincadeiras)

19

Critério B

Alguns sintomas de hiperatividade-impulsividade ou desatenção que causaram prejuízo

estavam presentes antes dos 7 anos de idade.

Critério C

Algum prejuízo causado pelos sintomas está presente em dois ou mais contextos (por ex., na

escola [ou trabalho] e em casa).

Critério D

Deve haver claras evidências de prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social,

acadêmico ou ocupacional.

Critério E Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de um Transtorno Invasivo do

Desenvolvimento, Esquizofrenia ou outro Transtorno Psicótico e não são melhor explicados

por outro transtorno mental (por ex., Transtorno do Humor, Transtorno de Ansiedade,

Transtorno Dissociativo ou um Transtorno da Personalidade). Fonte: DSM-IV. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais. Porto Alegre : ARTMED, 2002, 4a. ed.

Seguindo os critérios do DSM-IV, este coloca a existência de três subtipos no

diagnóstico do transtorno:

F98.8 - 314.00 - Transtorno de Déficit de Atenção: deve-se conter no mínimo seis dos

nove critérios de desatenção, por um período maior que seis meses, devendo estar

presente em dois ou mais contextos de vida do indivíduo e causando prejuízos

significativos (BOLFER, 2009).

F90.0 - 314.01 - Transtorno de Hiperatividade/Impulsividade: deve-se conter no mínimo

seis dos nove critérios de hiperatividade, por um período maior que seis meses, devendo

estar presentes em mais de dois contextos de vida do indivíduo, causando prejuízos

significativos (BOLFER, 2009).

E por ultimo o tipo combinado, F90.0 - 314.01, Transtorno de Déficit de Atenção com

Hiperatividade: deve-se estar presente seis dos nove sintomas determinado pelo DSM-IV

de desatenção e de hiperatividade/impulsividade, em mais de dois contextos de vida do

indivíduo, causando prejuízos significativos (BOLFER,2009).

20

3.3. Comorbidades

Segundo o Instituto Paulista de Déficit de Atenção (IPDA) 2:

Comorbidade no TDAH significa a ocorrência de mais de um problema ao

mesmo tempo, além da distração, hiperatividade, impulsividade e outros dos

sintomas mais característicos, como esquecimentos, desorganização, pouca

percepção da passagem do tempo, entre outros. Especialmente em adultos, a

comorbidade (ocorrência simultânea) de mais de um transtorno

acompanhando o TDAH é mais regra que exceção.

É frequente ser encontrado comorbidades em crianças e adultos portadores do

TDAH. No estudo realizado pelo National Comorbidity Survey-Replication (NCS-R), Kessler

e colaboradores (2006, apud Louzã, 2007, p. 448) encontraram alta taxa de comorbidades em

portadores de TDAH avaliados na comunidade, conforme pode ser visto no Quadro 2.

Prevalência (%) de comorbidade em portadores de TDAH na comunidade:

Quadro 2

Transtornos do humor %

Depressão maior

Distimia

Transtorno bipolar

Qualquer Transtorno do humor

18,6

12,8

19,4

38,3

Transtornos ansiosos %

Transtorno de ansiedade generalizada

TEPT

Transtorno de pânico

Agorafobia

Fobia específica

Fobia social

Transtorno obsessivo-compulsivo

Qualquer transtorno ansioso

8,0

11,9

8,9

4,0

22,7

29,3

2,7

47,1

Abuso de substâncias %

Abuso de álcool

Dependência de álcool

Abuso de drogas

Dependência de drogas

Qualquer abuso de substancias

5,9

5,8

2,4

4,4

15,2

Transtorno de impulso %

Transtorno explosivo intermitente 19,6 Quadro 2. Fonte. (Louzã, 2007, p. 448)

2 Instituto Paulista de Déficit de Atenção - IPDA (Brasil). Comorbidade e TDAH: Quando mais de um

problema acontece ao mesmo tempo. Disponível em: <http://www.dda-

deficitdeatencao.com.br/tdah/comorbidades.html>.

21

Segundo Bierman (2004, apud Louzã, 2007, p. 447), em uma amostra clínica,

observam-se diferenças na prevalência de comorbidades em pacientes do sexo masculino e do

sexo feminino, conforme pode ser observado no quadro 3.

Prevalência (%) de comorbidade em adultos com TDAH (amostra clínica):

Quadro 3. Fonte: Adaptada de Bieman 2004, apud Louzã, 2007, p. 448)

A maioria dos pacientes que chegam a procurar ajuda, buscam para a comorbidade,

podendo não ser diagnosticado com TDAH se não for feito uma anamnese bem feita e com

um profissional qualificado.

Quanto mais os profissionais das áreas de saúde e de educação conhecerem o

TDAH e estiverem aptos a dar orientação adequada aos portadores e às

famílias, mais cedo os portadores poderão se tratar. Ainda que somente os

psiquiatras estejam habilitados a prescrever os medicamentos e a

supervisionar o tratamento de um portador de TDAH, profissionais como

psicólogos, terapeutas comportamentais e fonoaudiólogos têm importância

fundamental no trabalho com os pacientes. (ALVES, 2003, apud REIS,

2004. p. 20).

Deduz-se que pacientes que recebem tratamento somente para comorbidade sem ser

simultaneamente ou posteriormente tratado do TDAH possuirá resultados incompletos e/ou

insatisfatórios, por isso a importância do diagnóstico qualificado.

Quadro 3

Feminino Masculino

Transtorno de Conduta 7 34

Transtorno de oposição e desafio 27 32

Transtorno antissocial de personalidade 7 17

Depressão maior (grave) 36 27

Transtorno Bipolar 10 14

Transtorno de Ansiedade 52 46

Abuso de Álcool 17 19

Dependência do Álcool 19 34

Abuso de Drogas 7 22

Dependência de Drogas 19 28

22

4. TRATAMENTOS ULTILIZADOS NO TRANSTORNO DE DÉFICIT

DE ATENÇÃO / HIPERATIVIDADE (TDAH).

O tratamento para o TDAH deve ser se maneira multifocal e por uma equipe

multidisciplinar (psiquiatra, psicólogos, professores, pais, fonoaudiólogos, entre outros).

Levando em consideração o bem estar físico, psicológico e emocional da criança.

Os tratamentos onde se viabiliza uma abordagem multifocal utilizando os fármacos,

orientação de pais e professores e a psicoterapia com abordagem cognitivo-comportamental

possuem resultados mais satisfatórios.

4.1. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

A primeira escolha feita de medicamentos pelos profissionais (psiquiatra,

neurologista) para ser utilizado no tratamento do TDAH onde não há comorbidades graves,

são os estimulantes do Sistema Nervoso Central (SNC), sendo o mais usado o Metilfenidato

(Ritalina, Ritalina LA e Concerta) que age “bloqueando a recaptação de dopamina e por

consequência aumentando a concentração sináptica desse neurotransmissor provavelmente em

regiões cerebrais críticas relacionadas ao distúrbio”. (PEREIRA, 2010, p.134).

O metilfenidato demonstrou ser altamente efetivo em até três quartos de

todas as crianças com TDAH, com relativamente poucos efeitos adversos.

Trata-se de um agente de curta ação que costuma ser usado para ter efeito

durante o horário da escola, de modo que as crianças consigam prestar

atenção às tarefas e permanecer na sala de aula. Os efeitos adversos mais

comuns da droga incluem dores de cabeça, dores de estômago, náusea e

insônia. [...] Um estudo recente revelou que cerca de 75% de um grupo

de crianças hiperativas exibiram melhora significativa em sua

capacidade de prestar atenção em aula e em medidas de eficiência

acadêmica quando tratadas com metilfenidato (SADOCK, et al, 2007, p.

1309)

Existem outras categorias de medicamentos que obtém respostas no tratamento,

sendo utilizados caso a primeira escolha não tenha surtido o efeito esperado ou causando

reações adversas ou exista comorbidades associadas.

23

Abaixo (Quadro 4) estão os medicamentos recomendados (em ordem de escolha,

alfabética) pelo consenso entre especialistas para o tratamento do transtorno, segundo site da

ABDA (http://www.tdah.org.br/br/sobre-tdah/tratamento.html):

NOME QUÍMICO NOME

COMERCIAL DOSAGEM

DURAÇÃO

APROXIMADA

DO EFEITO

PRIMEIRA ESCOLHA:

ESTIMULANTES (em ordem alfabética)

Lis-dexanfetamina Venvanse 30, 50 ou 70mg pela

manhã 12 horas

Metilfenidato (ação curta) Ritalina 5 a 20mg de 2 a 3

vezes ao dia 3 a 5 horas

Metilfenidato (ação

prolongada)

Concerta 18, 36 ou 54mg pela

manhã 12 horas

Ritalina LA 20, 30 ou 40mg pela

manhã 8 horas

SEGUNDA ESCOLHA:

Caso o primeiro estimulante não tenha obtido o resultado esperado, deve-se tentar o segundo

estimulante.

TERCEIRA ESCOLHA

Atomoxetina Strattera 10,18,25,40 e 60mg

1 vez ao dia 24 horas

QUARTA ESCOLHA: Antidepressivos

Imipramina(antidepressivo) Tofranil

2,5 a 5mg por kg de

peso divididos em 2

doses

Nortriptilina(antidepressivo) Pamelor

1 a 2,5mg por kg de

peso divididos em 2

doses

Bupropiona(antidepressivo) Wellbutrin SR 150mg 2 vezes ao

dia

QUINTA ESCOLHA:

Caso o primeiro antidepressivo não tenha obtido o resultado esperado, deve-se tentar o

segundo antidepressivo.

24

SEXTA ESCOLHA:

Alfa-agonistas

Clonidina(medicamento anti-

hipertensivo) Atensina

0,05mg ao deitar ou

2 vezes ao dia 12 a 24 horas

OUTROS MEDICAMENTOS

Modafinila

(medicamento para distúrbio

do sono)

Stavigile 100 a 200mg por

dia, no café

OUTROS MEDICAMENTOS QUE AINDA NÃO EXISTEM NO BRASIL:

Focalin – um “derivado” do metilfenidato (na verdade, uma parte da própria molécula)

Daytrana – um adesivo (para colocar na pele) de metilfenidato

Dexedrine – uma anfetamina (Dextroanfetamina); existe a formulação de ação curta e de ação

prolongada

Adderall – uma mistura de anfetaminas; existe a formulação de ação curta e de ação

prolongada Quadro 4. Fonte: Associação Brasileira do Déficit de Atenção - ABDA (Brasil). Tratamento. Disponível em:

<http://www.tdah.org.br/br/sobre-tdah/tratamento.html>.

4.2. TRATAMENTO PSICOSSOCIAL

O uso de medicamentos para tratamento do TDAH não é suficiente para satisfazer as

necessidades dos pacientes, necessitando de uma visão abrangente. O tratamento psicossocial

é trabalhado três âmbitos, a famíliar, a escola e o próprio portador do transtorno.

Segundo SADOCK, et al (2007, p. 1310):

”Grupos de habilidades sociais, treinamento para os pais e intervenções

comportamentais na escola e em casa costumam ser eficazes no manejo

global de crianças com TDAH. Avaliação e o tratamento de transtornos de

aprendizagem coexistentes ou outros transtornos psiquiátricos é

importante”.

4.2.1. Âmbito Familiar:

Na família deve-se primeiramente orientar sobre o conhecimento do transtorno,

fornecendo informações precisas e ensinando estratégias para facilitar a convivência com os

portadores. Como, reforçar o que há de melhor na criança, não estabelecer comparação entre

25

os filhos, conversar com a criança sobre como está se sentindo, controlar sua própria

impaciência, não cobrar resultados e sim empenho, elogiar seus esforços, manter limites

claros e relembrando-os constantemente, não sobrecarregar a criança com atividades

extracurriculares, mantenha contato próximo com os professores, subdividir grandes tarefas

em tarefas menores, estimular a independência da criança, estimular a fazer e manter

amizades, criar um local sem muito estímulo para a realização de tarefas, estabelecer

cronogramas, usar mural de lembretes, estimular o uso de agenda, não fazer atividades que

requeiram o uso prolongado da atenção e caso necessite faça pausas com atividades

agradáveis (ABDA).

4.2.2. Âmbito Escolar

Outras ações interessantes e muitas vezes necessárias é a intervenções no âmbito

escolar, orientando aos professores e demais funcionários que atuam no ambiente educacional

sobre o transtorno, pois antes de saber lidar com o problema é necessário conhecer sobre ele.

Algumas instituições que se prepararam para receber estes alunos, mas ainda é uma

ação muito pequena, pode ser necessária alguma comunicação mais específica sobre o aluno.

Algumas estratégias que podem ser adotadas pela escola ou professores

primeiramente são a de conhecer as habilidades e dificuldades do aluno, recompensar

pequenos progressos, não esperar a perfeição, saber incluir o aluno nas atividades não

deixando as próprias frustrações intervir no processo, construir de forma coletiva e divertida

algumas ferramentas de auxilio em sala de aula como, por exemplo, lembretes, anotações de

provas e trabalhos, quadro de avisos e cronogramas e eleger alunos que fiquem responsáveis

pelas atividades, de modo que todos participem revezando-os (ABDA).

Visar sempre o resultado, levando em consideração que cada aluno tem seu tempo,

conversar sempre com a criança sobre como ela esta se saindo, orientar os pais sobre métodos

para facilitar o estudo em casa, aplicar provas e atividades mais desgastantes no primeiro

tempo de aula, evitar salas com muitos estímulos e distratores, evitar instruções longas,

conscientizar os alunos com TDAH do tipo de prejuízo que o comportamento impulsivo pode

ocasionar tanto para ele quanto para o grupo, devendo ser feito individualmente e de forma

26

que não o culpe, sendo apenas uma conversa esclarecedora. São formas que a escola/professor

pode seguir para auxiliar e incluir o aluno com TDAH na sala de aula e melhorando seu

rendimento acadêmico e social (ABDA).

4.2.3. Âmbito Pessoal

A psicoterapia individual é indicada, principalmente, para o tratamento das

comorbidades (ansiedade, depressão e transtornos de oposição ou de conduta) e sintomas

emocionais (baixa autoestima, dificuldades de relacionamento etc.), que normalmente

acompanham o transtorno. (MOREIRA)

Outras intervenções como a psicopedagógica, psicomotricidade, fonoaudiológica

entre outros profissionais podem ser necessárias, em casos específicos onde existem

simultaneamente outros transtornos e dificuldades, por exemplo, o Transtorno de Leitura

(Dislexia) ou Transtorno da Expressão Escrita (Disortografia), dependendo da comorbidade,

transtornos psiquiátricos e/ou dificuldades de aprendizagem que possam estar envolvidas.

A psicoterapia é uma atribuição exclusiva dos psicólogos, que utilizam de várias

abordagens conforme a demanda do paciente, a abordagem que é mais indicada para o

tratamento do TDAH é a Psicoterapia Cognitivo-Comportamental, sendo muito eficaz no

tratamento, especialmente quando combinada com o tratamento medicamentoso.

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) baseia-se [...] em uma série de

teorias que são usadas para desenvolver planos de tratamento e orientar as

ações terapêuticas. Essa abordagem tem como base que o principio de nossa

cognição controla nossas emoções e comportamentos, sendo assim, o modo

como agimos ou nos comportamos pode interferir em nossos padrões de

pensamentos e emoções. (MACHADO, C.O.; NASCIMENTO, R.V. p.1,

2009).

Existem estudos que utilizam de outras abordagens da Psicologia para o tratamento

do TDAH como, por exemplo, a abordagem Ericksoniana, Fenomenológica, Humanista, entre

outras, mas ate o momento não existe nenhuma evidência científica de que outras formas de

psicoterapia auxiliem na melhora dos sintomas.

27

4.3. TEORIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL COMO

REFERÊNCIA NO TRATAMENTO PARA TDAH

Juntamente ao tratamento medicamentoso a terapia individual se coloca como uma

importante ferramenta para o tratamento do TDAH, uma vez que os sintomas secundários ao

transtorno, não são minimizados com a medicação.

A abordagem da psicologia mais indicada para o tratamento do TDAH é a Teoria

Cognitivo-Comportamental (TCC), por esta ter apresentado bons resultados em termos de

mudanças comportamentais duradouros.

A TCC é uma abordagem de tratamento que visa reduzir o sofrimento

psicológico com a modificação dos comportamentos desajustados e dos

processos cognitivos disfuncionais baseando-se no pressuposto de que os

afetos e os comportamentos são resultados de cognições. Desta forma, as

intervenções cognitivas e comportamentais promovem mudanças no

pensamento, sentimento e comportamento. Fundamenta-se nos elementos

essenciais tanto das teorias cognitivas como comportamentais. Trata-se de

uma intervenção promissora e efetiva no tratamento de vários problemas

psicológicos. (BASSOLS, et al. 2012. p. 13-33).

Por isso, essa abordagem indica iniciar o tratamento educando as crianças sobre o

próprio transtorno e recomenda que pais e professores possam recompensar quando esta

demonstrar o comportamento desejado e consequências negativas quando não correspondem.

Algumas peculiaridades como a objetividade e estruturação da sessão, contendo

começo, meio e fim, e o uso de experimentos e tarefas diárias para o paciente são

características da TCC. Durante a sessão ocorre a revisão do humor e/ou comportamentos

durante a semana, a revisão da ultima sessão, feedbacks e realização de acordos de tarefas

para serem realizadas durante a próxima semana. (BASSOLS, et al. 2012. p. 13-33).

A TCC também é indicada para adultos com TDAH, auxiliando-os na organização e

estruturação das atividades do dia-a-dia, auxiliando na montagem de estratégias que ajudem

na organização e administração do cotidiano e desenvolvimento das habilidades, sempre

sendo estimulado a formular, testar, desafiar e questionar seus pensamentos, buscando

interpretações mais realistas do evento. (BASSOLS, et al. 2012. p. 13-33).

28

Na abordagem cognitivo-comportamental são realizados técnicas como

automonitoramento e autoavaliação, sistema de recompensas, resolução de problemas,

controle da raiva, planejamento do tempo e autoinstrução para pacientes com problemas de

comportamento e técnicas como reestruturação cognitiva, respiração abdominal, relaxamento

muscular progressivo, dessensibilização sistemática, exposição gradual para pacientes com

problemas emocionais como ansiedade e depressão. (BASSOLS, et al. 2012. p. 13-33).

O Treinamento de Pais tem sido utilizado no tratamento da criança/adolescente

portador de TDAH, o treinamento é realizado com os pais e algumas sessões com a

criança/adolescente. A partir de instruções, representação de papeis os pais e/ou cuidadores

aprendem a lidar com o comportamento-problema da criança. O treinamento possui técnicas

de como dar atenção, hora certa de brincar, observar o bom comportamento, reforço positivo,

ignorar comportamentos não adequados, punição e ordens eficientes. (BASSOLS, et al. 2012.

p. 13-33).

É importante salientar que o tratamento pode ser mais eficaz se feito em conjunto

com os médicos, psicólogo, professores e pais, onde cada um faz sua parte, juntamente com o

paciente, visando a melhora dos sintomas e uma qualidade de vida mais saudável sem

frustrações, baixa autoestima, e dificuldades não superadas.

29

5. Metodologia

O Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade – TDAH embora seja um

assunto muito comentado, ele é pouco observado e entendido nos dias de hoje.

Neste estudo foi realizada uma análise qualitativa das informações colhidas, através

de revisões bibliográficas, artigos científicos, teses e dissertações, sites de instituições

relacionados ao tema, entre outras pesquisas, visando ter maiores informações sobre o quadro

clínico do transtorno, a etiologia do mesmo, a importância do diagnóstico qualificado e o

melhor tratamento indicado, divulgando assim esse tema, tornando-o mais acessível e de fácil

compreensão.

30

6. CONSIDERAÇÕES FINAIS

O Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade (TDAH) é um transtorno

neurobiológico de causas ainda desconhecidas, embora sua etiologia mais reconhecida seja a

de predisposição genética.

O TDAH a cada dia vem sofrendo um aumento considerável no diagnóstico e no uso

de ação medicamentosa, o que preocupa alguns especialistas sobre o diagnóstico incorreto,

pois sendo o diagnostico do TDAH totalmente clínico e complexo este pode ser facilmente

confundido com outros transtornos psiquiátricos, uma vez que os sintomas do TDAH fazem

parte do quadro clinico deles.

Outra preocupação é o grande aumento no uso dos medicamentos utilizados para

tratamento do TDAH, principalmente dos neuroestimulantes (Ritalina, Ritalina LA e

Concerta).

Podemos concluir que a melhor forma de diagnosticar o TDAH é de forma clinica e

multidisciplinar, com o auxilio dos pais, professores, médicos, psicólogos e outros

profissionais envolvidos, e para qualificar esse diagnóstico os profissionais sempre devem

buscar se aperfeiçoar, estando informado sobre os avanços das pesquisas realizadas, buscando

conhecer a fundo sobre o transtorno, seus sintomas, peculiaridades, comorbidades, formas de

aparecimentos e a realização do diagnóstico.

Após o diagnóstico deve-se ainda de forma multidisciplinar ver qual a melhor opção

de tratamento para as necessidades do paciente, visto que alguns podem ter comorbidades,

dificuldades de aprendizagem, e acarretar problemas psicológicos, dessa maneira pode se ter o

uso de medicamento, psicopedagógica, fonoaudiológica, psicoterápicas entre outras, mas cada

situação deve ser estudada conforme a necessidade do paciente. Visando sempre sua

qualidade de vida.

Constatamos que há pouca produção científica de psicólogos, relacionado ao

tratamento em psicoterapia para portadores do Transtorno de Déficit de Atenção /

Hiperatividade, encontra-se mais estudos de médicos psiquiatras, neurologistas, entre outros.

31

7. REFERÊNCIAS

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