Transtorno Bipolar

Transtorno BipolarDmitri Fossati 45920Gabriela Daiana Reichert - 45888 Universidade Federal do Rio Grande FURGInsituto das Cincias Humanas e da Informao Curso de PsicologiaDiagnstico Clnico e Planejamento de Interveno

Prof. Marilene Zimmer

Rio Grande, maro 2013.

Transtorno Bipolar de humor...tendncia de episdios manacos se alternarem com episdios depressivos maiores em um interminvel montanha-russa que vai dos picos do entusiasmo s profundezas do desespero. (Barlow, 2008). Episdio depressivo maior Estado de humor bastante deprimido por pelo menos duas semanas.Sintomas cognitivos (sentimentos de menos valia e de indeciso) e funes fsicas perturbadas (padres de sono alterados, mudanas significativas no apetite e no peso ou perda muito perceptvel de energia) a ponto de at a atividade ou o movimento mais suave requer enorme esforo. Episdio manacoAlegria, entusiasmo ou euforia exagerados durante uma semana. Pacientes se tornam muito ativos (hiperativos), requerem muito pouco tempo de sono e podem desenvolver projetos grandiosos, pois acreditam ser capazes de realizar qualquer coisa que desejam.

Episdio hipomanacoVerso menos grave de um episdio manaco. No causa prejuzos notveis ao funcionamento ocupacional e social. Episdio Misto Caracteriza-se por um perodo de tempo (no mnimo uma semana) durante o qual so satisfeitos os critrios tanto para episdio manaco quanto para episdio depressivo maior, quase todos os dias.Transtorno Bipolar tipo I: Episdios depressivos maiores se alternam com episdios manacos completos. Transtorno Bipolar tipo II: Episdios depressivos maiores se alternam com episdios hipomanacos. Transtorno ciclotmico: verso mais leve, porm mais crnica. Alterna entre o tipo de sintoma depressivo leve e o tipo de episdio hipomanaco.

EpidemiologiaO Transtorno de Humor Bipolar tm prevalncia mdia na populao de 1,5% at 6% se forem considerados formas menos graves da doena e sem especificao.

Tem importante componente gentico, a probabilidade chega a ser de 10% a mais para pessoas com Transtorno Bipolar no histrico familiar.

O Transtorno inicia-se geralmente na adolescncia, podendo tambm ter os primeiros sintomas na infncia.

TratamentoA psicoterapia para o transtorno bipolar tem quatro objetivos fundamentais:

Melhorar a adeso farmacoterapia; Prevenir recorrncia de episdios de humor;Reduzir sintomas subsindrmicos;Auxiliar no manejo de estressores psicossociais. Tipos de intervenes psicoterpicas no transtorno bipolarPsicoeducao (PE)Terapia cognitivo-comportamental (TCC)Psicoterapia focada na famlia (TFF)Terapia interpessoal e de ritmo social (TIRS).

Conforme Miklowitz, Frank e George (1996), a psicoterapia no transtorno bipolar deve ser diferente, de acordo com trs fases: Aguda;Estabilizao;Manuteno a longo prazo. Abordagem psicoterpica na fase agudaA fase aguda refere-se ao perodo em que o paciente apresenta um episdio bipolar completo (episdio manaco, hipomanaco, misto ou depressivo). Momento em que um tratamento medicamentoso comea a ser institudo, sendo que algumas vezes esse tratamento inicia em nvel hospitalar.

Interveno direcionada ao paciente: Objetivos:Avaliao do paciente;Estabelecimento de uma boa aliana teraputica;Auxlio na adeso aos frmacos.

Descrio da tcnica: Dilogo livre, possibilitando ao paciente expressar livremente seus sentimentos, dvidas e pensamentos. Terapeuta utiliza os elementos trazidos para as sesses pelo paciente para monitorar seus sintomas, sua adeso aos medicamentos e para avaliar a sua histria.

Empatia e suporte emocionalA fase aguda geralmente marcada por prejuzos e perdas decorrentes do episdio de humor corrente, o que faz o paciente se sentir bastante solitrio e mal compreendido por terceiros. Terapeuta como aliado na reconquista do equilbrio do paciente, auxiliando-o a perceber com menos distores os dados da realidade.Avaliao do pacienteAvaliao da histria e da sua situao atual feita gradualmente, e no raramente leva vrias sesses at ser concluda. A famlia muito importante para se atingir tal objetivo.Nmero de episdios prvios, histria de uso de medicamentos e substncias ilcitas, idade de incio dos sintomas, funcionamento social, familiar e laboral, interepisdios, rede de suporte social, prejuzos e perdas decorrentes do episdio atual devem ser examinados.Auxlio na adeso medicaoApesentam altas incidncias de no-adeso, por isso esse tpico deve ser abordado durante todo o processo psicoteraputico. Monitorar continuamente o uso correto dos frmacos e a presena de efeitos adversos.Esclarecer sobre o seu uso e sua efetividade na remisso dos sintomas. 2. Interveno direcionada famlia:Objetivos: Preparar um solo frtil para que relaes familiares mais saudveis se estruturem. O mais indicado que as sesses com a famlia ocorram separadas das sesses individuais. Os tpicos fundamentais so o estabelecimento de uma boa aliana com os familiares, avaliao da dinmica familiar e a psicoeducao sobre a psicopatologia. Descrio da tcnica: a mesma utilizada para o paciente.Demonstrar emparia e suporte emocional por meio de um dilogo no qual os familiares possam expor suas angstias, sofrimentos e dvidas. Busca-se identificar os pontos de maior conflito e desentendimento e tenta-se relacion-los aos sintomas da doena. Com isso, inicia-se a psicoeducao com os familiares. Tpicos a serem abordados em psicoeducao:

Principais caractersticas da doena;Tratamentos disponveis e importncia da adeso farmacolgica;Cuidados durante o uso de estabilizadores de humor e outros medicamentos;Importncia da regularidade do ciclo circadiano e de hbitos cotidianos;Orientaes para higiene do sono;Identificao de sintomas manacos e hipomanacos;Identificao de sintomas depressivos;Identificao de sintomas mistos e de ciclagem.

Abordagem psicoterpica na fase de estabilizaoA fase de estabilizao o perodo de remisso dos sintomas do episdio agudo, quando o paciente j est em uso de esquema farmacolgico adequado, e este est sendo efetivo na reduo dos sintomas. Ainda se pode observar a presena de sintomas do episdio agudo, embora com severidade leve que no prejudique de forma consistente o paciente em sua funcionalidade e juzo crtico. Dura de um a dois meses aps o incio do episdio agudo, quando o episdio manejado adequada e precocemente. Utiliza-se a TIRS (terapia interpessoal e de ritmo social).

Primeira fase:

Foco a psicoeducao sobre a doena e seu tratamento, enfatizando a importncia de hbitos regulares e de tcnicas para a aquisio desses hbitos. A regularidade de hbitos e do ciclo circadiano tem sido apontada como fundamental para a manuteno da eutimia. Sabe-se que o rompimento do ciclo regular sono-viglia tanto um precipitador quanto um sinal de novo episdio bipolar. Terapia Interpessoal e de Ritmo Social (TIRS) Primeira FaseCuidados durante o uso de estabilizadores de humor;Psicoeducao sobre a doena: principais caractersticas;Psicoeducao sobre a importncia da regularidade do ciclo circadiano e de hbitos dirios, incluindo o uso de medicamentos;Orientaes para a higiene do sono;Tcnicas para aquisio e manuteno de hbitos cotidianos estveis e suas relaes com a semiologia. Cuidados bsicos durante o uso de qualquer estabilizador de humorAvisar a qualquer mdico que consultar sobre o uso de estabilizador;Ingerir medicao no mesmo horrio;Seguir corretamente a prescrio;No modificar a prescrio antes de consultar o mdico;Procurar uma emergncia sempre que houver sinais de intoxicao;Evitar automedicao, pois alguns medicamentos interagem com os estabilizadores;Evitar gestao: existem evidncias de danos ao feto, quando usados na gestao.

Cuidados bsicos durante o tratamento com LtioIngerir sal e gua de forma regular, evitando os extremos;Informar todos os mdicos que consultar sobre o uso do ltio, a fim de evitar ingesto de outras medicaes que possam interagir com ele e alterar a litemia (nveis sricos sanguneos de ltio). Entre as interaes mais comuns, esto os antiinflamatrios, que aumentam a litemia, e a cafena, que diminui. Consultar um mdico sempre que tiver diarria, vmitos ou alteraes urinrias.

Esses cuidados so importantes para que a litemia mantenha-se constante e dentro dos nveis desejados. Se estiver abaixo, poder perder a eficcia, e se estiver acima, poder causar intoxicao. Uma ou duas sesses: psicoeducao, informaes, foco na importncia da regularidade de hbitos e da adeso farmacolgica. Sesses seguintes: tcnicas para o monitoramento dos sintomas e para a aquisio de hbitos regulares. Pode-se usar o afetivograma. Afetivograma modificadoData05 de janeiroHumor*3Eventos importantesRecebi uma proposta de empregoAdeso aos medicamentos: Carbonato de ltio, quatro comprimidos, noitecido valprico, um comprido, manhcido valprico, um comprido, noiteNoSimNoEfeitos adversos dos medicamentosNo houveRegularidade nas refeies: Caf da manhAlmooJanta8 horasMeio-diaNo janteiHorrio em que foi dormir23 horasQuanto tempo at adormecer3 horasHorrio em que acordou6 horasCor**Usado no ambulatrio do Programa para Transtorno Bipolar do Hospital de Clnicas de Porto Alegre (PROTAHBI).Cordiolli, A. V. (2008). Psicoterapias: abordagens atuais. 3 ed. Porto Alegre: Artmed.

Terapia Interpessoal e de Ritmo Social (TIRS) Segunda FaseInicia-se a abordagem dos estressores psicossociais e de como lidar com eles. As sesses so intercaladas entre individuais e familiares.Identificao e manejo de conflitos interpessoais.Treinamento na melhoria da comunicao interpessoal.Habilidades para solucionar problemas na famlia.Abordagem psicoterpica na fase de manutenoNa fase de manuteno, o paciente est fora do episdio agudo por pelo menos dois meses.No apresenta mais sintomas que preencham os critrios para um episdio agudo.So comuns os sintomas subsindrmicos. possvel fazer intervenes mais complexas, aprofundando temas pertinentes ao manejo da doena. As tcnicas psicoterpicas mais apropriadas parecem ser uma conjugao de PE e TCC.

Descrio da tcnica:

As primeiras sesses (3 a 5): introduzir ao paciente a tcnica ABC, a qual ser a base de todas as sesses. Modelo de identificao de pensamentos automticos.Eventos internos ou externos so ativadores de pensamentos automticos, que estes, por sua vez, influenciam nossas emoes e comportamentos.Quando os pensamentos so disfuncionais, acabam por ativar emoes disfuncionais, e estas resultam em sintomas.

A: evento ativadorB (belief): pensamento automticoC: consequncia emocional e/ou comportamentalExemplo de ficha ABCA: AtivadorB: Pensamento automticoC: Emoo ou comportamentoDiscusso com irmoTodos me odeiamTristezaAs anotaes so trazidas para as sesses e so discutidas. A primeira tarefa do terapeuta demonstrar as relaes entre o evento, o pensamento e a emoo. Num segundo o momento o paciente orientado a desafiar a veracidade do pensamento disfuncional, sendo confrontado com dados da realidade e com outras possibilidades de interpretao do mesmo evento. Todo esse processo feito por meio do questionamento socrtico. realizado por meio de interrogaes que desafiam os pensamentos e as crenas disfuncionais do paciente.O prprio paciente deve reelaborar e tornar menos disfuncionais esses pensamentos e essas crenas. Paciente chega a concluses acerca dos temas em questoSolues no sero derivadas do terapeuta, mas sim dele mesmo.

Sempre que duas pessoas discutem elas se odeiam? Ser que realmente todas as pessoas te odeiam? Ser que possvel ser odiado por 100% das pessoas?

Reconstruo do seus pensamentos automticos e de suas crenas em geral, no sentido de torn-los mais saudveis e funcionais.

As sesses seguintes devem abordar os tpicos de psicoeducao, j citados anteriormente. Sesses devem ser conduzidas preferencialmente em uma estrutura padronizada. importante para torn-las objetivas e produtivas, em especial para pacientes marcados por instabilidade de humor e de comportamento. Familiariz-los com uma estrutura de sesso por auxili-los a organizarem-se durante as sesses e entre elas. Modelo de estrutura das sessesReviso do humor desde a ltima sesso, podendo-se utilizar o afetivograma. Reviso dos medicamentos em uso, sempre verificando a adeso e considerando a possibilidade de modificao.Discusso de eventos considerados importantes e que necessitem de discusso imediata. Reviso da tarefa de casa, se houver.Elaborao da agenda da sesso em conjunto com o paciente, tentando abordar os tpicos sugeridos. Discusso da agenda definida, tentando sempre direcionar para os tpicos escolhidos, utilizando a tcnica do questionamento socrtico. Concluso, retomando os tpicos discutidos. Proposta da nova tarefa de casa. Escala FAST (Functional Assessment Short Test) um instrumento elaborado para avaliar a funcionalidade em pacientes bipolares e avaliar a correlao de prejuzos funcionais com variveis clnicas. Uma importante ferramenta por ter sido evidenciado prejuzos significativos nas reas ocupacional e social de pacientes com THB, principalmente aps a fase aguda do transtorno.

Foram considerados os principais problemas causados pelo THB, previamente descritos na literatura, para montar a escala. um instrumento simples, de fcil e rpida aplicao (entre 6 e 15 minutos). Mas deve ser aplicada por um profissional que esteja treinado a aplicar a mesma.

A escala se divide em 6 grupos ou reas de funcionamento que subdividem-se em 24 itens.

E a pontuao deve refletir a avaliao do clinico e no, necessariamente, a descrio do paciente.

http://www.lume.ufrgs.br/handle/10183/58813

reas avaliadas - FAST1) Autonomia: refere-se a capacidade do paciente em responsabilizar-se e exercer as atividades sozinhos.2) Trabalho: refere-se a capacidade de trabalhar, rapidez para desenvolver atividades, rendimento para desempenhar funes, capacidade de trabalhar sendo remunerado e de acordo com a sua escolaridade.

3) Funcionamento Cognitivo: refere-se a capacidade de concentrao, ateno, raciocnio, aprendizagem e memria para as atividades bsicas do dia-a-dia. 4) Finanas: refere-se a capacidade de administrar o dinheiro e fazer compras equilibradas.

5) Relaes Interpessoais: refere-se s relaes com amigos, famlias, atividades sociais, satisfao sexual e desempenho em defender suas ideias e ideais.6) Lazer: Refere-se a capacidade de praticar exerccios fsicos e ter atividades de lazer.

1) Autonomia (Item 3)3. Fazer as compras de casa: avalie se tem autonomia para fazer compras como de supermercado. padaria, especialmente se sabe se organizar para as compras, organizar uma Iista, avaliar o quanto tem de dinheiro para o que precisa ser comprado. comprar o que necessrio e na quantidade necessria. entre outros, ou necessita da ajuda de algum.

0. nenhuma dificuldade, administra compras de forma comparvel ao esperado para seu grupo de referencia ou contexto sociocuIturaI.1. pouca dificuldade: algumas vezes tem dificuldades para ir ou efetuar as compras de forma adequada (no toma iniciativa de ir comprar o que necessita elou no organiza adequadamente o que precisa ser comprado).

2. moderada dificuldade: na maioria das vezes, ou no consegue ir ou no consegue organizar/efetuar as compras de forma eficaz. precisando do auxlio externo para faz-lo, pois o risco de no efetuar a compra adequadamente grande.3. muita dificuldade: extremamente incapacitado, no consegue ir at o IocaI da compra e/ou fazer a compra e/ou sentir-se capaz de faz-la.

2) Trabalho (Item 6)6. Terminar as tarefas to rpido quanto necessrio: avalie a velocidade com que o paciente desempenha as atividades, ou seja, realiza estas tarefas dentro de um tempo estimado para as mesmas, ou mais Iento do que o esperado para uma pessoa em condies adequadas de trabalho. O importante identificar se a velocidade de execuo foi alterada pela doena psiquitrica.

0. nenhuma dificuldade, realiza as tarefas numa velocidade esperada para realizao da mesma, no diferindo do esperado para seu grupo de referencia ou contexto sociocuIturaI.1. pouca dificuldade, o paciente, algumas vezes, termina as tarefas um pouco mais Ientamente que o esperado.

2. moderada dificuldade: o paciente , na maioria das vezes incapaz de terminar as tarefas to rpido quanto necessrio/esperado.3. muita dificuldade: no trabalha ou realiza sempre as tarefas com comprometimento total da velocidade de execuo. Aqui pontuam, tambm, os pacientes que, pela doena psiquitrica, esto em licena mdica, hospitalizados ou em aposentadoria por invalidez.

RefernciasBarlow, D. H. & Durand, V. M. (2008). Psicopatologia: uma abordagem integrada. So Paulo: Cengage.Cacilhas, A. A. (2008). Mensurao de funcionalidade em pacientes bipolares: avaliao das propriedades psicomtricas da escala FAST (Functional Assessment Short Test). Verso em Portugus. Cordiolli, A. V. (2008). Psicoterapias: abordagens atuais. 3 ed. Porto Alegre: Artmed. DSM-IV-R (2002), Manual Diagnstico estatstico de transtornos mentais 4ed.rev. Porto Alegre: Artmed.Knapp, P. (2004). Terapia Cognitivo Comportamental na Prtica Psiquitrica. Porto Alegre: ArtmedMiklowitz, D.J., Frank, E., George, E.L. (1996). New psychosocial treatments for the outpatient management of bipolar disorder. Psychopharmacol Bull.