Trabalho semiologia do abdome.
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Semiologia do abdome
Alunos: Bianca Berardo
João Filipe Novaes
Luís Daniel
Mariana andrade
Recife, 26 de agosto de 2016
1. Abdome agudo obstrutivo
Por definição, abdome agudo é uma condição clínica de múltiplas causas,
caracterizada por um quadro de dor abdominal súbita, associado, frequentemente, a
outras manifestações locais e gerais. Geralmente traduz uma situação crítica que, por
apresentar risco de vida, demanda diagnóstico rápido e uma intervenção terapêutica
imediata. O abdome agudo obstrutivo (AAO), por sua vez, é uma síndrome cuja causa é
a presença de um obstáculo mecânico ou funcional que acarrete a interrupção do fluxo
do conteúdo intestinal, isto é, da correta fisiologia peristáltica intestinal. O termo agudo
caracteriza um tempo de instalação súbito, geralmente definido por 1 a 72h.
A fisiopatologia do AAO pode ter diversas causas, sendo as principais a obstrução
intestinal mecânica simples (em decorrência do acúmulo de gases e líquido acima da
área obstruída e subsequente alteração da motilidade intestinal), a obstrução intestinal
com estrangulamento (em decorrência do comprometimento do suprimento sanguíneo
intestinal por compressão dos vasos mesentéricos, acarretando isquemia tissular com
subsequente necrose), obstrução em alça fechada (em decorrência da obstrução
simultânea em extremidades proximal e distal, progredindo para estrangulamento
intestinal) e, por fim, o íleo paralítico (geralmente relacionado a alterações
neuroendócrinas que acometam o íleo, superatividade do órgão ou oclusão vascular com
incapacidade de coordenação da motilidade intestinal).
A obtenção do diagnóstico tem seu sucesso, ainda hoje, graças a uma história clínica
detalhada. Os elementos semiotécnicos básicos para a obtenção do diagnóstico incluem
a história clínica do episódio atual, a história pregressa, o exame físico e os exames
subsidiários (laboratoriais e de imagens), adequadamente solicitados. É importante
salientar que os exames subsidiários funcionam como complemento para a confirmação
ou não da hipótese diagnóstica, sendo por si só insuficientes para o sucesso da obtenção
do diagnóstico.
O quadro clínico do AAO é semiologicamente caracterizado por alterações do estado
geral, com desidratação e hipotensão arterial, podendo ocorrer, em complicações,
quadros de febre. Os pacientes, de modo geral, apresentam-se psicologicamente
ansiosos, amedrontados e angustiados. O médico tem fundamental papel aqui, devendo
tranquilizar o paciente e transparecer confiança.
Não é exagero afirmar que a anamnese é o principal componente semiológico. Os
quadros de AAO revelam principalmente a dor abdominal do tipo cólica, de início
brusco e localização variável. É importante atentar ao caráter da dor, que quando evolui
para contínua, leva à suspeita de comprometimento vascular. Dores na região superior
do abdome indicam obstrução intestinal alta, enquanto dores na região periumbilical
indicam obstrução de intestino delgado e dores em hipogástrio indicam obstrução de
intestino grosso. São comuns náuseas e vômitos, sendo o conteúdo expelido de
fundamental importância, uma vez que, quando de aspecto biliar, pode indicar obstrução
alta; quando sem conteúdo entérico, pode estar associado a obstrução baixa.
Outro fundamental aspecto semiológico é a parada de evacuações e eliminação de
gases, apresentando-se como sintomas tardios que demonstram a completa obstrução
intestinal. Pode haver ainda discreta distensão abdominal, simétrica ou assimétrica.
A evolução do quadro ainda pode acarretar a instalação de desidratação ou, mais
raramente, desnutrição. Outras manifestações associadas incluem a icterícia e a colúria,
indicando afecção hepática ou de vias biliares; hemorragia digestiva, solução de
continuidade no tubo digestivo; vômitos de estase (contendo alimentos ingeridos muitas
horas antes); disúria e hematúria, cálculo urinário; manifestações sistêmicas de
arterioesclerose, isquemia mesentérica; dor relacionada ao sistema genital; evidências
de gravidez: prenhez tubária rota.
1.1 Exame físico
O exame físico deve ser voltado para a análise abdominal, dividida em inspeção,
ausculta, palpação e percussão. Como é sabido, a inspeção e ausculta devem preceder a
palpação, para evitar a indução de peristaltismo em decorrência das técnicas de
palpação e percussão.
Na inspeção abdominal, deve-se atentar à detecção de distensão, cicatrizes,
hérnias, equimoses e peristaltismo visível. A ausculta pode revelar ruídos hidroaéreos
aumentados em decorrência da hiperfunção intestinal, agudos e metálicos na vigência
das cólicas, evoluindo para diminuídos ou até ausentes em decorrência da ausência do
peristaltismo. A palpação superficial pode revelar hiperalgesia na área de projeção do
sítio anatômico acometido, podendo haver, além disso, reflexo com aumento da tensão e
até mesmo do tônus da musculatura local e identificação de abaulamentos. A manobra
do sinal de Blumberg pode ser positiva, indicando peritonite. O sinal de Murphy,
provocado pela colecistite aguda, também pode ser um achado. A percussão é
importante para a identificação da causa ou para o diagnóstico diferencial, sem muita
repercussão no AAO propriamente dito.
1.2 Exames complementares
Os exames laboratoriais de grande repercussão incluem hemograma completo e estudo
da coagulação, provas de função renal, dosagem sérica de eletrólitos para avaliar a
gravidade do quadro. Quanto aos exames de imagem, as recomendações atuais
reafirmam a importância da realização de radiografia simples do abdome. Mais
incomum, pode ainda haver solicitação de ultrassonografia e ressonância magnética.
2. Abdome na síndrome edematosa
Edema é um acúmulo anormal do volume do líquido do compartimento extracelular
intersticial ou nas cavidades corporais. Ele ocorre devido a um desequilíbrio da pressão
osmótica e hidrostática, sendo exemplos a diminuição da pressão oncótica das proteínas,
aumento da permeabilidade capilar, retenção de sódio, entre outros. Sendo que esses
distúrbios podem estar associados à diversas causas, como: insuficiência cardiovascular,
cirrose hepática, desnutrição proteica, síndromes nefrítica e nefrótica, fenômenos
angioneuróticos, toxemia gravídica, gravidez, além de ser consequência de momento
pré-menstrual nas mulheres e uso de certos medicamentos.
O edema pode ser generalizado ou localizado. Então, quando o enfoque é o edema
abdominal, geralmente esse é uma decorrência de uma cirrose hepática, no qual mostra-
se generalizado por toda a região, mas normalmente discreto. Tem como características
ser mole, inelástico e indolor; sendo comum a presença de ascite, quando é conhecido
como Síndrome ascético-edematoso.
Essa patologia se desencadeia como consequência de uma hipertensão portal
desenvolvida e de uma vasodilatação arterial esplênica. Essa vasodilatação vai produzir
uma hipovolemia efetiva, como também um aumento da permeabilidade capilar e da
produção de linfa nos órgãos esplânicos que superam a capacidade de drenagem do
conduto torácico. Vai ser a retenção de hidrosalina e a hiperprodução de linfa os
responsáveis pelo surgimento da ascite.
2.1 Exame físico
Primeiramente, deve-se questionar o tempo de aparecimento, fatores de risco para
doenças hepáticas, dor abdominal e suas complicações, além de perda de peso
significativa.
A percussão é o método mais eficaz para reconhecer a ascite no exame físico,
contudo para a pesquisa adequada é necessário antes se distinguir se a ascite é de
grande, médio ou pequeno volume.
Ascite de grande volume: abdome globoso, aumento da resistência da parede
abdominal, cicatriz umbilical torna-se planja ou protrusa. É essencial a
realização da percussão por piparote. Assim, deve-se pedir ao paciente que fique
em decúbito dorsal e ele próprio ou um auxiliar coloca a borda cubital da mão
sobre a linha mediana do abdome, exercendo uma ligeira pressão. Já o
examinador deve se postar ao lado direito do paciente e repousa sua mão
esquerda no flanco do outro lado. Depois, se golpeia com o indicador a face
lateral do hemiabdome direito. Então, verifica-se se há choques das ondas
líquidas desencadeadas pelo piparote.
Ascite de médio volume: se o sinal de piparote for negativo, então, realizasse a
pesquisa de macicez móvel. Em sua primeira etapa, se percurte todo o abdome
com o paciente em decúbito dorsal, assim observando se há macicez nos flancos
e som timpânico na parte média do abdome. Depois, com o paciente em
decúbito lateral direito e percute todo o abdome; se houver ascite existirá
timpanismo no flanco esquerdo e macicez no flanco direito. Em seguida,
executa-se a mesma manobra do lado oposto e se houver ascite o resultado será
exatamente o oposto, com timpanismo no flanco direito e macicez no flanco
esquerdo. A explicação para tal é a mobilização do líquido existente na cavidade
abdominal em consequência da mudança de posição.
Ascite de pequeno porte: nesse caso, o reconhecimento da ascite pode ser difícil,
deve-se realizar o teste do piparote na região do baixo frente estando o paciente
de pé e com a bexiga vazia. Contudo, indica-se a realização de ultrassonografia
abdominal para um diagnóstico mais fidedigno.
3. Abdome agudo inflamatório
O abdome agudo inflamatório é uma condição mórbida, com dor súbita de
evolução progressiva, seja de início por doença recente ou agudização de doença
crônica, cujo diagnóstico e conduta terapêutica, determinando necessidade de cirurgia,
devem ser rápidos.
Sobre sua Etiopatogenia, pode ser de agentes diversos (bacterianos, químicos,
físicos) ou secundária, consequente de apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite
aguda e diverticulite por doença diverticular dos colos.
Sua fisiopatologia consiste na chegada de agentes inflamatórios ou infecciosos
ao peritônio, levando à irritação. Em seguida, pode ocorrer o processo de íleo paralítico
localizado ou generalizado pelo acometimento da serosa visceral (inervado pelo sistema
nervoso autônomo, sendo mais percebida na linha média pelo suprimento sensorial
bilateral para a medula espinhal), sendo a dor oriunda do acometimento deste peritônio
mal localizada, oriunda da distensão e contratura das vísceras. Já o peritônio parietal
pode reagir com dor bem localizada, já que é somaticamente inervado, e contratura
muscular (localizada ou generalizada, de acordo com a evolução).
Topograficamente, a dor localizada no epigástrio seria consequente de vísceras
do intestino anterior, periumbilical do médio e hipogástrio do posterior.
Portando, no quadro clínico devem ser observados: história clínica do episódio
atual, modo de aparecimento e curso da dor, bem como sua localização inicial, mudança
de local e irradiação, intensidade e tipo e fatoras agravantes ou que aliviam. Como
sinais sistêmicos pode ser associada a náuseas, vômitos, mal-estar geral e febre, bem
como constipação ou diarréia (no caso de abscessos de localização pélvica).
2.1 Exame físico
Inspeção: abdome em tábua
Ausculta: redução ou abolição dos ruídos, condizente com peritonite
Palpação: além da hiperalgesia e contração da musculatura reflexa, são observados os
seguintes sinais
Sinal de Murphy = caso seja positivo indica colecististe aguda
Sinal de Blumberg = sugere-se apendicite aguda na compressão do ponto de
McBurney, mas também será positiva em todos os casos de irritação peritoneal.
Sinal de defesa abdominal positivo
Sinal de Rowsing = positivo sugere apendicite aguda
Sinal de Giordano = positivo
Percussão: hiperssensibilidade similar à reação por rechaço.
Dentre os possíveis exames laboratoriais, recomendam-se hemograma e sumário
de urina, mas podem ser realizados exames do líquido ascítico e de imagem.
Bibliografia:
http://revista.fmrp.usp.br/2008/VOL41N4/SIMP_1abdomen_agudo.pdf
LOPEZ M, LAURENTYS-MEDEIROS J. Semiologia Médica: As Bases do
Diagnóstico Clínico. 5ªed.
http://revista.fmrp.usp.br/2003/36n2e4/14abdomen%20_agudo.pdf
http://production.latec.ufms.br/new_pmm/modulos/02/obstrutivo_n2401.html
http://www.intramed.net/sitios/librovirtual1/pdf/librovirtual1_41.pdf
PORTO, Celmo Celeno. Semiologia médica. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2001.