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SAÚDE MENTAL E PSIQUIATRIA

Técnicas de abordagem ao paciente em crise

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Conceitos: saúde, doença, saúde mental, doença mental.

• OMS (1948) - Saúde é um completo estado de bem estar físico, mental e social e não meramente ausência de doença.

• 8ª Conferência de Saúde (1988) - Saúde é a resultante das condições de alimentação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra, acesso a serviços de saúde.... resultado de formas de organização social de produção, as quais podem gerar profundas desigualdades no níveis de saúde.

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• A Organização Mundial de Saúde afirma que não existe definição "oficial" de Saúde Mental.• O conceito de Saúde Mental é mais amplo que a ausência de transtornos mentais.

• O QUE É SAÚDE MENTAL?

1. Saúde Mental é o equilíbrio emocional entre o patrimônio interno e as exigências ou vivências externas. É a capacidade de administrar a própria vida e as suas emoções dentro de um amplo espectro de variações sem contudo perder o valor do real e do precioso. É ser capaz de ser sujeito de suas próprias ações sem perder a noção de tempo e espaço. É buscar viver a vida na sua plenitude máxima, respeitando o legal e o outro.

2. Saúde Mental é estar de bem consigo e com os outros. Aceitar as exigências da vida. Saber lidar com as boas emoções e também com as desagradáveis: alegria/tristeza; coragem/medo; amor/ódio; serenidade/raiva; ciúmes; culpa; frustrações. Reconhecer seus limites e buscar ajuda quando necessário.

3. Os seguintes itens foram identificados como critérios de saúde mental:1. Atitudes positivas em relação a si próprio;2. Crescimento, desenvolvimento e auto-realização;3. Integração e resposta emocional;4. Autonomia e autodeterminação;5. Percepção apurada da realidade;6. Domínio ambiental e competência social.

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• Doença corresponde a qualquer alteração do estado de saúde, uma disfunção fisiológica ou psicológica de um indivíduo ou ainda uma perturbação das funções normais de um ou de vários órgãos que se traduzem em um conjunto de sintomas ou sinais clínicos.

• A doença mental é considerada uma falha na forma como o indivíduo se comporta e expressa seus sentimentos, pensamentos e ações. O portador de doença mental é classificado como um indivíduo diferente, que não vive dentro das regras que a sociedade impõe, ele é visto como um ser incapaz de realizar certas funções e ainda ameaçador para a sociedade.

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• Alguns gênios famosos considerados loucos:

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John Nash (1928 - )

O premiado filme "Uma Mente Brilhante" ("A Beautiful Mind", 2001) popularizou a história de John Nash. Nash é um matemático e economista mundialmente renomado que lutou com sua esquizofrenia paranoide depois de surgir com contribuições significativas para o conceito da teoria dos jogos.

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Vincent Van Gogh (1853 - 1890)Ganhou popularidade somente após a sua morte. Hoje ele é considerado um dos maiores pintores de todos os tempos.A vida de van Gogh foi uma vida torturada, cortou parte de sua própria orelha (e ele até fez questão de registrar-se após a automutilação no quadro "Autorretrato com orelha a cortada" (1889). Ele também supostamente bebeu terebentina (aguarrás) e tentou comer tinta. Tragicamente, cometeu suicídio em 1890.Quando em crise, Van Gogh tinha alucinações, tornava-se violento e não conseguia pintar. Provavelmente o pintor sofria de esquizofrenia, como os irmãos Willemina e Cornellius. E há ainda uma tese que diz que van Gogh tinha epilepsia.

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Ludwing Van Beethoven (1770 - 1827)

Criado por um pai alcoólatra e violento. Um dos aspectos mais trágicos de sua vida sua surdez gradativa, que ocorreu entre seus 30 e 49 anos e pode ter sido resultado das surras dadas pelo pai. Extraordinariamente, ele foi capaz de compor alguns de seus trabalhos mais estimados depois da perda da audição.Lutava com o transtorno bipolar e apesar de suas tendências depressivas, Beethoven tinha períodos de intensidade e vigor consistentes.

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Isaac Newton (1642 -1727)Com numerosas e extensas contribuições para a física e a mecânica, Isaac Newton é universalmente conhecido como um pensador brilhante que até ultrapassa Einstein em influência. Algumas de suas notáveis contribuições incluem a invenção do cálculo, a explicação da "gravitação universal", o desenvolvimento de leis do movimento e a construção do primeiro telescópio refletivo.Apesar de seus feitos, Newton sofria de tendências psicóticas e alterações de humor (incluindo períodos de empolgação desenfreada), e com frequência tinha dificuldades de lidar com isso. Newton provavelmente sofria de transtorno bipolar. Além disso, suas cartas delirantes serviram para dar credibilidade à teoria de que ele era esquizofrênico. O pai de Newton morreu antes dele nascer, e ele ficou separado da mãe entre os 2 e os 11 anos de idade. Seu distúrbio mental pode ter sido resultado dessa prolongada experiência traumática na infância.

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• Breve Historico e Preconceito:

– Na Europa, durante a Inquisição, muitos doentes mentais foram acusados de bruxaria, de estarem "possuídos pelo demônio" e foram queimados em fogueiras nas praças públicas.

– Até 1801, quando o médico francês Henri Pinel libertou os loucos estes ficavam acorrentados em prisões ou porões de castelos, como se fossem criminosos perigosos e só a partir de Pinel, a loucura passou a ser considerada uma doença, mas mesmo assim, durante todo o século XIX e na primeira metade do século XX os recursos que se dispunham para cuidar dos problemas mentais eram poucos e ineficazes e o tratamento continuava sendo inadequado, internando-se os pacientes em manicômios (hospitais para loucos) e asilos, onde permaneciam por longos períodos ou mesmo até o fim da vida.

– Hoje em dia, com o progresso da Medicina, cada vez mais o Transtorno Mental vem se inserindo no contexto dos problemas de Saúde Pública. Agora eles podem ser adequadamente identificados e diagnosticados, já se conta com recursos terapêuticos específicos que possibilitam o tratamento ambulatorial, evitando-se assim as internações desnecessárias que muitas vezes tornavam-se iatrogênicas ( estado de doença, efeitos adversos ou complicações causadas por ou resultantes do tratamento médico) por asilarem o portador de transtorno mental.

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Conhecimento empírico/ religioso/ científicoA realidade pode ser tão complexa que as observações feitas de um determinado assunto, vista de ângulos diferentes, podem parecer bem contraditórias!

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Pessoa com desequilíbrio mental é delinquente? Por que?

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Qual a diferença entre doente mental e delinquente (quem comete delito)?

• CHACINA DO REALENGO - Ex-aluno entra atirando em escola e mata 11 crianças em abril de 2011.

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• E quando as aparências enganam?

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?

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As aparências enganam...

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• art. 26, do Código Penal, “É isento de pena o agente que, por doença mental ou desenvolvimento mental incompleto ou retardado, era, ao tempo da ação ou da omissão, inteiramente incapaz de entender o caráter ilícito do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento”.

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A abordagem ao paciente da saúde mental em estado de crise, a quem compete? Polícia Militar, Guarda Municipal ou Equipe de Saúde e por que?

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Quando um atendimento em saúde passa a ser um atendimento da esfera policial?

• Numerosas situações clínicas e de atendimento colocam o médico e toda a equipe de saúde frente a um paciente agitado ou comportamento potencialmente destrutivo.

• Com freqüência, pacientes são levados ao pronto-socorro (PS) pela família ou pela polícia por comportamento violento em si ou com ferimentos advindos dele.

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O que deve fazer um profissional de saúde ao atender um portador de doença mental agitado:

• A conduta frente ao paciente potencial ou concretamente violento não concerne apenas ao médico. Toda a equipe do serviço de urgência deve ser envolvida, sendo necessárias medidas administrativas que antecedam o próprio atendimento médico.

• O ideal seria que todo paciente que procure uma consulta de pronto-atendimento passe por um processo de revista, como por detectores de metais e inspeção de bolsas, a procura de armas ou objetos potencialmente perigosos. Não é demais lembrar que o porte de armas brancas ou de fogo vem se tornando cada vez mais comum na população em geral.

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• O consultório deve ser equipado com um botão de alarme oculto, ligado ao setor de seguranças e enfermagem. A qualquer momento que o potencial para agressão for suspeitado, mesmo se a consulta já foi iniciada, o médico deve avaliar a possibilidade de interrompê-la para chamar alguém que acompanhe a consulta.

• O profissional envolvido no atendimento deve se sentir seguro para uma primeira aproximação. Atenção aos próprios sentimentos, bem como à regra "não banque o herói" devem nortear a escolha das primeiras medidas. Em caso de uma tentativa de abordagem verbal, o atendimento deve se dar em sala ampla para permitir livre movimentação do paciente, e com fácil acesso à porta para ambos, médico e paciente.

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• A sala de atendimento não deve conter móveis ou objetos que possam ser usados como armas em caso de agressão. O grau de privacidade será determinado pelo médico, que poderá atender a sós em sala fechada, na presença de familiares ou auxiliares de segurança ao lado da porta aberta ou com esses dentro da sala durante a entrevista.

• É importante obter maior número de informações junto a todas as fontes disponíveis, familiares, conhecidos, acompanhantes ou policiais que trouxeram o paciente. Perguntar sobre antecedentes de doença ou tratamento psiquiátrico, uso de drogas ou álcool, sinais de doença física e outras circunstâncias que precederam o aparecimento do quadro. Proceder ao exame do estado mental, exame físico e neurológico levando em conta que, desde o início, tal processo de avaliação pode necessitar de interrupção para contenção física ou mesmo medicamentosa do paciente para redução de riscos ou alívio de sintomas.

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Observar e descrever detalhadamente o quadro do paciente é de grande importância, não só para o diagnóstico do transtorno subjacente à agressividade, mas também como uma referência para a equipe que acompanhará o paciente, e pelas implicações médico-legais que freqüentemente podem ocorrer nos casos de agitação (processos por agressão anterior ou posterior ao atendimento médico e internações compulsórias).

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Dentre os sintomas que poderão ser observados, podem-se citar:• inquietação motora global;• gesticulação abundante;• incapacidade de concentração;• expressão tensa;• fala rápida, sonora ou gritos;• comentários pejorativos em tom abafado;• gemidos incessantes;• ansiedade intensa ou irritabilidade;• hostilidade;• comportamento agressivo manifesto.

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• Na inquietação tem-se desde de um movimento repetido de partes do corpo _ como as mãos ou as pernas _ até a incapacidade de permanecer sentado por algum tempo. Essa manifestação de tensão, que pode não ter maior importância em certas situações de atendimento, torna-se muito problemática em uma UTI, por exemplo.

• Já a agitação psicomotora propriamente dita se caracteriza por uma movimentação desordenada e em algum grau violenta, dirigida a fuga ou ataques à própria pessoa, outros indivíduos ou a objetos circundantes.

• Uma terceira possibilidade é o ato agressivo com um alvo mais claramente delineado, que pode ocorrer com certo planejamento ou por impulso, com maior ou menor periculosidade e com o paciente manifestando maior ou menor consciência das implicações dos seus atos.

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• Quem é competente para diagnosticar e medicar o paciente:

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ALGUMAS DEFINIÇÕES:

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Transtornos mentais orgânicos• a) Devido a substancias psicoativas• Intoxicação por álcool e outras drogas psicoativas como anfetaminas ou cocaína.• Estados de abstinência por álcool e outras drogas depressoras do sistema nervoso central (SNC) como

opiáceos e barbitúricos.• Reações paradoxais ao uso de benzodiazepínicos e barbitúricos, ou reação idiossincrásica ao uso de álcool

(embriaguez patológica).• Nesses quadros, o diagnóstico pode ser suposto pela presença de nistagmos, alterações pupilares,

alterações de marcha, sudorese e outros sinais de disfunção autonômica. Eles podem apresentar hiperexcitação, hipervigilância, ansiedade intensa, até comportamento muito violento (como na embriaguez patológica) e também estar presente rebaixamento de consciência e de delírio.

• b) Doenças próprias do SNC• Trauma crânio encefálico (TCE), infecções, distúrbios cerebrovasculares, doença de Alzheimer, doença de

Wilson, esclerose múltipla e outras.• Nesse item, atenção para sinais físicos de trauma, febre, rebaixamento do nível de consciência, sinais

localizadores e prejuízo cognitivo.• c) Doenças sistêmicas com repercussão no SNC• Hipoglicemia, distúrbios hidroeletrolíticos, uremia, infecções sistêmicas, lúpus eritematoso sistêmico e

outras.• Confusão mental e sinais periféricos das doenças em questão como febre, toxemia, lesões de pele e outros,

são indicativos desse diagnóstico.

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Transtornos psicóticos• Esquizofrenia, na forma paranóide em episódios agudos, pode levar a comportamento

agitado ou agressivo como reação à presença de um delírio persecutório auto-referente ou alucinações auditivas de comando.

• Esquizofrenia, na forma catatônica, pode apresentar episódio de agitação extrema e comportamento destrutivo ("furor catatônico"), após período de estupor catatônico que é característico dessa doença.

• Episódio esquizofrênico agudo (forma não definida) pode cursar com muita ansiedade, inquietação, desorganização do pensamento e alucinações auditivas e visuais. Algumas psicoses reativas, de etiologia predominantemente psicogênica, podem apresentar ansiedade intensa, desorganização do pensamento, alucinações múltiplas, delírios paranóides, hiperexcitação e irritabilidade, geralmente de início abrupto após um evento de vida estressante.

• Fase maníaca dos transtornos afetivos bipolares– Cursando com hiperatividade motora, hiperexcitação e hipervigilância, exaltação, delírios de

grandeza ou ainda irritabilidade intensa, agressividade não dirigida e desorganização global do comportamento.

– Alguns quadros de depressão psicótica apresentam ansiedade intensa, inquietação ou humor instável (disforia).

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Transtornos psicóticos• Episódio esquizofrênico agudo (forma não definida) pode cursar

com muita ansiedade, inquietação, desorganização do pensamento e alucinações auditivas e visuais. Algumas psicoses reativas, de etiologia predominantemente psicogênica, podem apresentar ansiedade intensa, desorganização do pensamento, alucinações múltiplas, delírios paranóides, hiperexcitação e irritabilidade, geralmente de início abrupto após um evento de vida estressante.

• Fase maníaca dos transtornos afetivos bipolares– Cursando com hiperatividade motora, hiperexcitação e hipervigilância,

exaltação, delírios de grandeza ou ainda irritabilidade intensa, agressividade não dirigida e desorganização global do comportamento.

– Alguns quadros de depressão psicótica apresentam ansiedade intensa, inquietação ou humor instável (disforia).

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Transtornos mentais não orgânicos e não psicóticos

• Quadros de ansiedade generalizada– Podem apresentar episódios de exacerbação da

ansiedade, inquietação motora, gemidos incessantes, queixas somáticas, irritabilidade.

• Ataques de pânico– Cursam com agitação extrema, disfunções

autonômicas como taquicardia, hipertensão, tremores, sudorese e sensações de vertigem, tontura, sufocação, acompanhadas de medo intenso de morrer ou de ficar louco.

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Transtornos mentais não orgânicos e não psicóticos

• Crises psicomotoras "histéricas"– Geralmente mimetizam crises compulsivas tipo grande-mal, com queda ao chão e

hiperatividade motora com grande dramaticidade. Podem se acompanhar de gritos ou gemidos. Não apresentam os sinais neurológicos característicos das crises epilépticas.

• Transtornos de personalidade– Em geral, são episódios de comportamento disruptivo ou impulsivo (perda de

controle) ou ainda violência dirigida ("acting-out") que se repetem na história do paciente. Com freqüência, o paciente é trazido ao médico, após a ocorrência de um episódio, já calmo, para avaliação do estado mental. Os quadros mais freqüentes são: transtorno explosivo intermitente, personalidade "borderline" e personalidade anti-social.

– Por último, não é demais lembrar que nem todo comportamento violento deve ser tomado como causado por um transtorno mental, devendo-se considerar a possibilidade de se tratar de um episódio de agressividade em um indivíduo sem alterações psicopatológicas.

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Vamos descontrair...

Avaliação Psiquiátrica de Emergência

Regra geral:

• sinais ou sintomas psiquiátricos podem ser a primeira manifestação de: – problemas clínicos:

– problemas neurológicos: Alzheimer,

– uso ou abstinência de substâncias: Deliriuns Tremens, etilismo, alcoolismo, drogadição, intoxicação

– transtornos psiquiátricos: Síndrome do Pânico, Esquizofrenia, Depressão, Transtornos Bipolares

Avaliação Psiquiátrica de Emergência

• Quatro questões– Compreensão

–Qual o problema?–Quem é a pessoa?– Por quê agora?

– Ação–Qual o problema focal?

Entrevista Psiquiátrica de Emergência

• tempo limitado para a realização da entrevista– características clínicas que exigem intervenção

precoce– pressões da demanda– expectativas da equipe

• entrevista dirigida– busca ativa dos sinais e sintomas

Entrevista Psiquiátrica de Emergência

• sempre que possível colher as informações com o próprio paciente

• usar todas as fontes de informação disponíveis– familiares– serviços de referência ou de seguimento– policiais– prontuários médicos

Entrevista Psiquiátrica de Emergência

• informar claramente ao paciente o plano terapêutico a ser instituído,– cada conduta tomada deve ser explicada ao paciente

– ouvir a opinião do paciente a respeito

• garantir a adesão

Conteúdo da Entrevista

• problema atual– foco do atendimento de emergência• problema que motivou a procura pelo atendimento

de emergência neste momento• o paciente deve ser ouvido, mas não devem ser

permitidas divagações– descrição detalhada do quadro clínico• sinais e sintomas, gravidade, início, fatores

desencadeantes

Conteúdo da Entrevista

• história psiquiátrica passada– busca ativa– informações essenciais– descrição da apresentação clínica– tratamentos anteriores• drogas utilizadas; doses e resposta terapêutica• hospitalizações

– uso de álcool e outras substâncias psicoativas

Conteúdo da Entrevista

• história médica– medicações em uso

• história familiar de transtorno psiquiátrico– descrição do quadro clínico– tratamentos anteriores

Conteúdo da Entrevista

• funcionamento global– atual e pré-mórbido– social– ocupacional– vínculos afetivos

• suporte familiar e social

• problemas legais

Exame do Estado Mental

• hierarquia– nível de consciência– atenção– orientação e memória– aparência e comportamento– pensamento– afeto– sensopercepção

Avaliação do Risco Suicida Introdução

• 18 tentativas para cada suicídio efetivo• 12,5/100.000 óbitos• 8a. causa de morte na população geral• 3a. na população entre 15 e 24 anos• Sub- notificações de suicídio como

causa de óbito

Avaliação do Risco Suicida Introdução

• história de tentativas ou ameaças anteriores – risco aumentado em 5 - 6 vezes de tentar novamente– 10 a 50 % das pessoas que cometem suicídio tem pelo

menos um tentativa anterior

(KREITMAN, 1977; HIRSCHFELD e RUSSEL, 1997; HYMAN, 1994)

Avaliação do Risco Suicida Introdução

• contato com um serviço de saúde no mês anterior ao suicídio (2/3)

(HIRSCHFELD & RUSSEL, 1997)

• algum tipo de comunicação verbal ou não verbal (78%)– comunicação inequívoca (41%)

(RUNESON e col., 1996)

Avaliação do Risco Suicida

• nenhum fator de risco ou combinação de fatores tem uma especificidade e uma

sensibilidade suficientes para selecionar aqueles que vão ou não tentar o suicídio

• o mais importante ainda é o julgamento clínico

• A maioria das pessoas com idéias de morte comunica seus pensamentos e intenções suicidas.

Comportamental: dar objetos de estimação, colocar em ordem a situação financeira, escrever bilhete de suicídio ou melhoras súbitas do humor.

Indicações Verbais: “Quero morrer”, “Vou me matar”, “Esta é a última vez que você me vê”, “Não vou estar por aí muito mais tempo para preocupar os médicos”, “não tenho mais nada por que valha a pena viver”.

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Fique atento às frases e Sentimentos de alerta.

• Frases de alerta• “Eu preferia estar morto”.• “Eu não posso fazer nada”.• “Eu não agüento mais”.

• “Eu sou um perdedor e um peso pros outros”.• “Os outros vão ser mais felizes sem mim”

• São quatro os sentimentos principais de quem pensa em se matar. • Depressão• Desesperança• Desespero• Desamparo

Avaliação do Risco Suicida

• Tipo de paciente– Acabou de fazer uma tentativa e sobreviveu– A queixa principal é a ideação suicida– A ideação suicida surge como queixa “acessória”– Sem a queixa, mas com comportamento sugestivo

Avaliação do Risco Suicida

• Dados demográficos– homens– idade avançada– solteiro/divorciado– desempregado– doença crônica– eventos estressantes recentes

Avaliação de Risco Suicida

• Condições clínicas– Transtornos psiquiátricos– Condição médica geral• crônica • incapacitante• de mau prognóstico

• Desmoralizações– Financeiras– Profissionais– Sociais

Avaliação de Risco Suicida

• Associação de suicídio com transtorno mental– 90% dos pacientes que cometem suicídio tem um

transtorno psiquiátrico maior• Diagnóstico primário– 50% depressão– 25% abuso/dependência de álcool

Avaliação do Risco Suicida

• Freqüência de suicídio em diferentes transtornos mentais– Transtorno de Humor: 15%– Esquizofrenia: 10%– Transtorno do Pânico: 7 - 15%– Dependência ao Álcool: 15%– T. de Personalidade Borderline: 5 - 10%

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Como ajudar a pessoa sob risco de suicídio?

• Quando as pessoas dizem “eu estou cansado da vida”, “não há mais razão para eu viver”, “eu não agüento mais”, elas geralmente são rejeitadas, ou então são obrigadas a ouvir sobre outras pessoas que estiveram em dificuldades piores.

• O primeiro passo: é achar um lugar adequado• O próximo passo: é reservar o tempo necessário.• A tarefa mais importante: é ouvi-la efetivamente, Trate com

respeito, dê á pessoa uma mensagem de esperança e Cuidado com o sigilo.

• O objetivo é preencher uma lacuna criada pela desconfiança, pelo desespero e pela perda de esperança e dar à pessoa a esperança de que as coisas podem mudar para melhor.

Entrevista

• Empatia e rapport (análise comportamental)• Tranqüilidade e seriedade• Continência (comportamento contido;

moderação nos gestos, palavras e atos; autodomínio, comedimento )

• Sem críticas ou reprovações• Privacidade

Objetivos da avaliação de emergência

• Gravidade da ideação suicida– anterior & atual– intenção– meios

• Nível de satisfação– vínculos afetivos– desempenho profissional/financeiro– atividades sociais ou de lazer

Objetivos da avaliação de emergência

• Planos para o futuro• História de tentativas anteriores• Diagnóstico psiquiátrico• Condição gerais de saúde• História familiar de suicídio• Acesso a meios letais

Conduta

• Definir se existe risco iminente de suicídio– Necessidade de internação integral– Necessidade de observação contínua– Suporte familiar e social– Acesso a meio letais

Dificuldades da equipe

• Ideação/tentativa de suicídio desperta fortes sentimentos na equipe de saúde que atende o paciente– Aspectos culturais e religiosos– Aspectos ligados à escolha da profissão

• Reuniões de equipe sistemáticas, que explorem os sentimentos despertados pela situação.

Guia prático para avaliação de risco suicida

• Avalie fatores de risco sócio-demográficos– Homens– Idosos– Sem vínculos conjugais– Moram sozinhos

Guia prático para avaliação de risco suicida

• Pergunte sobre estressores– Como estão as coisas na sua família, em casa ou no

trabalho?– investigue fatores ocupacionais, legais, familiares,

conjugais, financeiros e de saúde

Guia prático para avaliação de risco suicida

• Pergunte sobre queixas depressivas– Você tem estado triste deprimido, com sentimentos de

vazio? Além disso, você tem apresentado alterações do sono, diminuição ou aumento do apetite, sensação de cansaço ou fadiga, sentimentos ruins sobre si mesmo, desinteresse pelas coisas?

Guia prático para avaliação de risco suicida

• Pergunte sobre queixas ansiosas– Você tem se sentido muito nervoso ou

excessivamente preocupado?– Você já teve ataques durante os quais você sentiu

um medo ou ansiedade intensos, acompanhado por várias alterações físicas, como batedeira no coração, suor nas mãos, falta de ar, desconforto abdominal?

Guia prático para avaliação de risco suicida

• Pergunte sobre uso de álcool– Você acha que deveria diminuir a quantidade de

bebida?– As pessoas o aborrecem porque criticam o seu modo

de beber?– Você se sente culpado pela maneira como bebe?– Alguma vez você já bebeu de manhã para diminuir o

nervosismo ou a ressaca?

Guia prático para avaliação de risco suicida

• Avalie o risco suicida– As coisas andam tão difíceis para você, que você tem

achado que seria melhor morrer?– Você tem tido pensamentos sobre a morte ou como se

matar?– Você acredita que teria coragem de cometer o suicídio?– Como você pensa em fazer isso?– Você tem planos bem definidos para fazer isso?

Guia prático para avaliação de risco suicida

• Avalie o risco suicida– Quão intensa é a sua vontade de se matar?– Você tem acesso aos meios que escolheu?– Você chegou a ensaiar como fazer isso?– Você tomou providências para organizar seus

negócios ou suas finanças?

Guia prático para avaliação de risco suicida

• Avalie o risco suicida– Você escuta vozes que mandam você se ferir ou se

matar?– Você costuma agir de maneira impulsiva? – Você já tentou suicídio anteriormente? Se sim: Fale a

respeito.– Alguém na sua família já tentou se matar ou cometeu

suicídio?

Paciente Violento

• Os comportamentos agressivos de pessoas portadoras de transtorno mental tem uma contribuição insignificante no comportamento violento na sociedade como um todo.

Paciente Violento

• Relação estatisticamente significativa entre entre transtorno mental e violência– Comportamento agressivo

• 11% das pessoas com transtorno mental(Steinwachs et al, 1992)

• 24% nos 4 meses após a alta hospitalar(Monahan, 1990)

Relação do comportamento violento em pessoas portadoras de esquizofrenia e a população geral

• Maior frequência de comportamento agressivo em pacientes– brigas: 9 vezes a mais do que na populaçao sem transtorno– abuso de crianças: 8 vezes– uso de arma: 22 vezes

ECA (1983)– morte acidental: 2,5 vezes– morte por homicídio: 2 vezes

(Hillard et al, 1985)

Peculiaridades da situação

• Discriminar quem de fato é paciente– Portador de transtorno mental– Condição médica geral ou neurológica– Intoxicação ou abstinência de drogas

– Ausência de diagnóstico médico Autoridades legais

Peculiaridades da situação

• Lidar com os próprios sentimentos– Indicativo do potencial de violência– Estabelecimento de medidas preventivas

Clínicos experientes

– Sentimentos negativos (medo ou raiva) Evitar condutas punitivas ou excessivamente permissivas

Peculiaridades da situação

• Expectativas da equipe– pressões do staff, acompanhantes, serviço social,

polícia para que a intervenção seja rápida

• Implicações legais– Documentação minuciosa

Redução dos riscos de violência • Treinamento da equipe• Disponibilidade de equipe de segurança• Organização do espaço físico• Sistema de alarme• Checar o porte de armas• Afastar pessoas que possam ser

desestabilizadoras para o paciente

Redução dos riscos de violência

• Ser observado por outros membros da equipe

• Evitar fazer anotações• Atenção ao comportamento do paciente– fala provocativa e ameaçadora– tensão muscular– hiperatividade– impaciência– desconfiança

Técnica de Entrevista

• não fazer movimentos bruscos• olhar diretamente para o paciente• manter uma certa distância física• flexibilidade na condução da entrevista• definição clara dos papéis• empatia• estabelecer rapport

Técnica de Entrevista

• perguntas claras e diretas, fala pausada• colocar limites de maneira clara• sem ameaças ou humilhações• não confrontar• estimular o paciente a expressar os seus

sentimentos em palavras• assegurar ao paciente que você pretende

ajudá-lo a controlar seus impulsos

Avaliação

• diagnóstico diferencial– delírios paranóides– alucinações de comando– ideação suicida/homicida– intoxicação ou abstinência– delirium– saber se o terapeuta ou membros da equipe

foram envolvidos no delírio

Avaliação• História passada de violência– Bom preditor– Circunstâncias– Freqüência– Intensidade– Problemas legais

Avaliação• Risco atual– prováveis vítimas– planos– estressor ambiental– como chegou ao serviço– capacidade de auto-controle

• História de violência familiar

Características Demográficas• sexo masculino• 15 - 24 anos• não branco• baixo nível sódio-econômico• baixa escolaridade• pobreza• ausência de vínculos

Manejo da situação de risco

• expressão dos sentimentos em palavras• reforçar a capacidade de auto-controle• pedir respeito aos limites• oferecer medicações• esclarecer as condições que exigirão restrição

física• realizar a restrição física• medicação parenteral

RESTRIÇÃO FÍSICA

• vários membros da equipe

• plano específico

• orientações ao paciente sobre o que está sendo feito, explicando as razões

• medicação injetável disponível

RESTRIÇÃO FÍSICA

• observação contínua – conforto– segurança

• remoção da restrição física– presença de outros membros da equipe

• pacientes intoxicados– decúbito lateral

Fatores que diminuem o risco de atos violentos

• experiência da equipe• treinamento e reciclagem• adequação do comportamento• suporte contínuo para membros da

equipe que tenham sofrido agressões

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• O que diz o Código Penal sobre Danos e Lesões Corporais:

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• Alguns exemplos práticos: não julgar, etilista pode estar tendo AVE, posição da familia na abordagem

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• Portador de doença mental é apenas doente e carece de cuidados de um profissional de saúde.

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Código de Ética da Enfermagem

• O que ele diz: vide slide a parte.

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UMA MENTE BRILHANTE• Sinopse: John Nash é um matemático prolífico e de pensamento

não convencional, que consegue sucesso em várias áreas da matemática e uma carreira acadêmica respeitável. Após resolver na década de 1950 um problema relacionado à teoria dos jogos, que lhe renderia, em 1994, o Prémio de Ciências Económicas em Memória de Alfred Nobel (não confundir com o Prémio Nobel), Nash se casa com Alicia. Após ser chamado a fazer um trabalho em criptografia para o Governo dos Estados Unidos, Nash passa a ser atormentado por delírios e alucinações. Diagnosticado como esquizofrênico, e após várias internações, ele precisará usar de toda a sua racionalidade para distinguir o real do imaginário e voltar a ter uma vida normal assim como seus amigos.