TJ-AM_APL_02087454820108040001_3e9b3

7/18/2019 TJ-AM_APL_02087454820108040001_3e9b3

http://slidepdf.com/reader/full/tj-amapl020874548201080400013e9b3 1/7

PODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO AMAZONAS

Gabinete do Desembargador PAULO CESAR CAMINHA E LIMA

1 Avenida André Araújo, s/n.°, 5.° andar - Ed. Arnoldo Peres – Aleixo – CEP: 69060-000

Fone/fax: 2129-6783e-mail: [email protected]

Apelação n.º 0208745-48.2010.8.04.0001/03

PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO - MANAUS

PROCESSO N.º 0208745-48.2010.8.04.0001 APELANTE: UNIMED MANAUS COOPERATIVA DE TRABALJO MÉDICO LTDA ADVOGADO(A): LIVIA DE SÁ PEIXOTO FRAXE DA COSTA APELADO: VERONICA FLORES DE MEDEIROS RAPOSO ADVOGADO(A): ÂNGELA MARIA BRANDÃO

E M E N T A APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. TRATAMENTOS DE URGÊNCIA.PROBLEMAS CARDÍACOS. INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TRATAMENTO DEINTENSIVO (UTI). 1) TRATAMENTO REALIZADO POR HOSPITAL NÃO CREDENCIADO.DEVER DO PLANO DE SAÚDE DE ARCAR COM OS CUSTOS DO TRATAMENTO. CASO

DE URGÊNCIA. PRECEDENTES DO STJ. RESPEITO À FUNÇÃO SOCIAL INTERNA DOCONTRATO E/OU À BOA-FÉ OBJETIVA. 2) OPINIÃO DA ANS SOBRE O ASSUNTO.IRRELEVÂNCIA. NÃO ACEITAÇÃO DE PRECEDENTES ADMINISTRATIVOS EM SEARACÍVEL. RAZÕES DA AGÊNCIA REGULADORA EM TOTAL CONFRONTO COM OSPRINCÍPIOS BASILARES QUE ANIMAM A DISCIPLINA CONTRATUAL. 3) RECURSOCONHECIDO E DESPROVIDO.1. A nova mentalidade contratual inaugurada pelo Novo Código Civil não permite mais queos contratantes sejam considerados como partes adversas e de interesses contrapostos. Ocontrato, a partir dos princípios da função social e da boa-fé objetiva, passa a serfuncionalizado, tornando-se veículo de proteção de direitos fundamentais. Nos presentecaso, houve negativa de cobertura de tratamentos realizados em hospitais não conveniadosao plano de saúde apelante. Não há espaço, porém, para uma incidência pura eincontroversa do princípio da força obrigatória dos contratos ( pacta sunt servanda). Issoporque, e conforme precedentes do Superior Tribunal de Justiça, é possível que, emsituações específicas reconhecidas pela jurisprudência, se responsabilize o plano de saúdepor despesas efetuadas em hospitais não conveniados. Um desses casos é o de urgênciado tratamento, presente de maneira clara no caso em análise, onde o apelado passou poruma série de problemas cardíacos graves. Nesses casos, deve-se dar aplicação às ideiasde solidariedade, lealdade e honestidade para concluir que o plano de saúde deveráindenizar as despesas efetuadas.2. As decisões proferidas em processos administrativos são consideradas por alguns juristas como fonte do direito administrativo. É o que comumente se chama de precedenteadministrativo. Mesmo na seara do direito público há controvérsias sobre sua característica

de fonte, não se podendo imaginar que a opinião emitida pela ANS fora de processoadministrativo e em total confronto com os princípios que regem a disciplina contratual e a jurisprudência consolidada pelo STJ seja válida para reformar a sentença atacada.3. Recurso conhecido e desprovido.

A C Ó R D Ã O

ACORDAM os Desembargadores que compõem a PrimeiraCâmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Amazonas, à unanimidade, emconsonância com o parecer ministerial, negar provimento à Apelação Cível, nos termos dovoto que acompanha a presente decisão, dela fazendo parte integrante.

Sala das Sessões, Manaus/AM,

7/18/2019 TJ-AM_APL_02087454820108040001_3e9b3






Apelação n.º 0208745-48.2010.8.04.0001/03

P R E S I D E N T E

(Assinatura Eletrônica)

R E L AT O R(Assinatura Eletrônica)

P R O C U R A D O R D E J U S T I Ç A(Assinatura Eletrônica)

7/18/2019 TJ-AM_APL_02087454820108040001_3e9b3






Apelação n.º 0208745-48.2010.8.04.0001/03

PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO - MANAUSPROCESSO N.º 0208745-48.2010.8.04.0001 APELANTE: UNIMED MANAUS COOPERATIVA DE TRABALJO MÉDICO LTDA ADVOGADO(A): LIVIA DE SÁ PEIXOTO FRAXE DA COSTA APELADO: VERONICA FLORES DE MEDEIROS RAPOSO ADVOGADO(A): ÂNGELA MARIA BRANDÃO

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Apelação Cível interposta por Unimed Manaus

Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. contra sentença proferida pelo juízo da 5ª VaraCível que condenou a apelante ao pagamento de R$ 129.091,25 (cento e vinte e nove mil enoventa reais e vinte e cinco centavos reais) a título de danos materiais e ao pagamento deR$ 30.000,00 (trinta mil reais) a título de indenização por danos morais em virtude danegativa de cobertura de tratamentos de urgência realizados pelo apelado.

O apelante argumenta: (i) que o apelado descumpriu ocontrato ao se internar em hospital não credenciado à Unimed Paulistana, não merecendo,pois, o reembolso das despesas efetuadas; (ii) que a Agência Nacional de Saúde emitiunota considerando correta a atitude de negar cobertura em hospitais não conveniados aoplano; (iii) que agiu em estrita conformidade com os termos contratuais.

Embora intimado para tanto (fls. 296/297), o apelado nãoapresentou contrarrazões (fl. 299).

Instado a manifestar-se, o graduado órgão ministerial pugnoupelo desprovimento do recurso (fls. 322-330). Segundo entendeu o parquet : (i) não erarazoável que o paciente devesse procurar atendimento em cidade desconhecida apenas emhospitais credenciados, tendo em vista a situação de urgência em que se encontrava,motivo pelo qual ''os apelados têm direito ao reembolso integral das despesas médicas,diante da urgência do procedimento cirúrgico a que o autor foi submetido '' (fl. 327); (ii) sãodevidos danos morais em decorrência ''das recusas de cobertura do plano de saúde aoapelante, gerando sentimento de angústia e apreensão'' (fl. 329).

É o relatório. Decido.

V O T O

Inicialmente consigno a presença de todos os requisitosintrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, razão pela qual passo ao exame domérito da presente impugnação. A controvérsia inaugurada pelo apelo cinge-se,basicamente, ao respeito aos termos contratuais, princípio basilar que rege os pactos civis( pacta sunt servanda).

Trata-se, na espécie, de ação de indenização por danosmateriais e morais movida pelo apelado contra a apelante. Conforme historiado na exordiale comprovado por provas robustas acostadas aos autos, o autor enfrentou graves

7/18/2019 TJ-AM_APL_02087454820108040001_3e9b3






Apelação n.º 0208745-48.2010.8.04.0001/03

problemas de saúde na cidade de São Paulo, necessitando de tratamento urgente a fim deproteger o bem primordial protegido pelo ordenamento jurídico, qual seja, a vida humana.

Confira-se, sobre o ponto, a narrativa feita pelo autor na petição inicial:

''O 2º Requerente foi levado pela esposa, ora 1ª Requerente, para o Hospital doCoração, e lá chegando foi imediatamente assistido pelo médico AlexandreGonçalves de Sousa, em 17 de junho de 2008, que submeteu o paciente a exames,sendo constatado isquemia, foi submetido a um cateterismo e em seguida, em caráterde urgência, submetido a uma intervenção cirúrgica, tendo sido realizada 03 bypassde veia safena e 01 anastomose mamária (...) o 2º Requerente necessitou, entreoutros, dos cuidados e dos tratamentos da UTI – Unidade de Terapia Intensivadaquele hospital'' (fls. 4/5)''.

A apelante, em sua contestação, não negou os fatos ocorridos,limitando-se a afirmar, em suma, que nada mais fez do que cumprir os termos pactuados,não podendo ser responsabilizada pelas despesas efetuadas em hospital não conveniado.Posta essa situação, o magistrado sentenciante condenou a requerida ao pagamento dedanos materiais, que se consubstanciam nas despesas com tratamentos médicos emedicamentos, e em danos morais advindos da grave ofensa aos direitos de personalidadedo indivíduo, tomando por fundamento a violação ao princípio da boa-fé objetiva perpetradapela apelante. Confira-se, sobre o ponto, a fundamentação empregada pelo juízo a quo:

'' Além de vislumbrar a recusa na cobertura do plano em sua contestação, entendo queo argumento trazido à baila pela requerida, no que concerne a obrigação dosrequerentes, em necessitando de tratamento urgente e vital em outra cidade que nãoa sua, em procurar somente um hospital conveniado da rede e ter que buscar junto aoseu convênio em local diverso do que está fere deveras o princípio da boa-fé objetiva(...) por conta desta lealdade e honestidade exigida nos contratos que não mereceamparo o argumento da requerida em querer que o requerente buscando tratamentourgente que lhe salve a vida, procure junto ao seu convênio que é de cidade diversada que está em estado de saúde debilitado, instituição que seja credenciada'' (fl. 221).

Irresignada com a decisão proferida, a requerida interpôs opresente recurso de apelação, no qual apenas reiterou o cumprimento do contrato em seustermos ( pacta sunt servanda) e trouxe a este juízo notícia sobre opinião da AgênciaNacional de Saúde (ANS) no sentido de que é lícita a negativa de cobertura a tratamentosnão abrangidos pelo plano.

Em circunstâncias normais, deve-se reconhecer que é possívelque o plano de saúde se negue a arcar com os custos advindos de hospitais e médicos nãocredenciados em seus quadros. No entanto, como acima referido, havia premente urgência na realização das cirurgias pelas quais passou o recorrido, cujo coração – órgão vital porexcelência – estava a padecer de diversos problemas. Em casos como o que ora seanalisa, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que oplano de saúde não pode recusar o tratamento requisitado. Nesse sentido:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSOESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE RESSARCIMENTO DE DESPESASHOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO NOCASO DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. POSSIBILIDADE. SITUAÇÃO NÃOCOMPROVADA NA ESPÉCIE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. 1. O reembols odas d espesas ho spitalares realizadas em h osp ital não co nveniado ao plano desaúde éadm itid o em caso s exc epci on ais e de urgênc ia. 2. No presente caso, asentença e o acórdão não determinaram que situação levou o segurado a buscar

7/18/2019 TJ-AM_APL_02087454820108040001_3e9b3






Apelação n.º 0208745-48.2010.8.04.0001/03

tratamento na rede não credenciada, de modo que a análise da situação fática para provimento do recurso especial, na forma em que se encontra, requero reexame dematéria probatória, o que encontra óbice no enunciado n. 7 da Súmula do STJ. 3. Agravo regimental a que se nega provimento. (STJ AgRg no AREsp 54991/SP,Relator: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 13/11/2012, T4 -QUARTA TURMA)

PLANO DE SAÚDE. Centro Trasmontano. Internação. Hospital não conveniado. - Oreemb ols o d as despesas efetu adas p ela intern ação em ho sp ital não con veni ado,pelo valor equivalente ao que seria cobrado por outro da rede, pode seradmit id o em c asos especiais (inexistência de estabelecimento c redenciado n olocal, recusa do hos pital co nveniado de receber o paciente, urgência dain te rn ação etc .) , os quais não foram reconhecidos nas instâncias ordinárias. - Aoperadora de serviços de assistência à saúde que presta serviços remunerados à população tem sua atividade regida pelo Código de Defesa do Consumidor, pouco

importando o nome ou a natureza jurídica que adota. Recurso não conhecido. (STJ -REsp: 267530 SP 2000/0071810-6, Relator: Ministro RUY ROSADO DE AGUIAR,Data de Julgamento: 14/12/2000, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJ12.03.2001 p. 147 JBCC vol. 193 p. 69 JBCC vol. 189 p. 351 LEXSTJ vol. 142 p. 198RJADCOAS vol. 22 p. 75 RSTJ vol. 149 p. 380)

Processual Civil. Recurso especial. Ação de cobrança c/c obrigação de fazer. Planode saúde. Despesas com tratamento e internação hospitalar. Reembolso negado.Hipóteses autorizadoras não configuradas em 1º e 2º graus de jurisdição. Reexame de provas. Interpretação de cláusulas contratuais. - O reembolso das despesasefetu adas com trat ament o médico e in tern ação em ho sp ital , ambos nãoabrangidos pelo contrato de plano de saúde estabelecido entre a empresaco operativa de trab alho médic o e o consum ido r, pode ser admit ido tão-somen te

em h ipóteses especiais (inexistência d e estabelecimento credenciado no lo cal,recus a do ho sp ital co nv eniad o de receber o pacien te, urgênc ia da int ernaçãoetc.). Preceden tes . - Mesmo sendo o câncer uma enfermidade que traz em seus próprios contornos a evidente característica de gravidade e urgência nos procedimentos de controle da evolução da doença, somado ao fato de ser otratamento a que foi submetido o paciente somente oferecido no hospital em que foi prestado o atendimento, o referido caráter de urgência e emergência não foireconhecido, nem em 1º, nem em 2º graus de jurisdição. - Se o beneficiário do planode saúde não formulou pedido de autorização do tratamento indicado de forma préviaao estabelecimento com o qual mantém o contrato, não pode ele depois valer-se doJudiciário para ter o reembolso das despesas por ele adiantadas. - Imperam, ademais,os implacáveis óbices que proíbem, nesta via recursal, o revolvimento do quadro fático- probatório do processo e a interpretação de cláusulas contratuais. Recurso especial

não conhecido. (STJ - REsp: 685109 MG 2004/0070815-7, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 25/09/2006, T3 - TERCEIRA TURMA, Data dePublicação: DJ 09.10.2006 p. 287)

Há perfeita conformidade entre os precedentes citados e ocaso em análise. É cediço que os contratos em geral são regidos pelo princípio da funçãosocial. Nesse sentido, dispõe o art. 421 do Novo Código Civil que ''a liberdade de contratarserá exercida em razão e nos limites da função social do contrato ''. Como explicitamCristiano Chaves de Farias e Nelson Rosenvald, a função social não apresenta apenas otão conhecido caráter externo, pelo qual terceiros devem se abster de impedir ocumprimento de acordos alheios, revelando, de igual modo, uma função interna, que, paraos autores, nada mais é do que uma expressão da boa-fé objetiva que rege os pactos civis

(art. 422 do Código Civil). São dos juristas as palavras que se seguem:

7/18/2019 TJ-AM_APL_02087454820108040001_3e9b3






Apelação n.º 0208745-48.2010.8.04.0001/03

''No bojo da relação interna, prevalece a boa-fé como standard ético que nos impele aajustar o nosso comportamento a padrões de conduta pautados pela lealdade, pelahonestidade e pela cooperação perante o alter, transformando toda e qualquerrelação obrigacional em um momento de preservação de direitos fundamentais, emque não se frustre a legítima expectativa dos partícipes quanto à realização dointeresse econômico subjacente ao contrato''1

A função social interna do contrato – ou a própria boa-féobjetiva – modificou a noção de contrato construída no início do modernismo. Oscontratantes não mais podem ser vistos como partes adversas, movidas por interessescontrapostos, mas sim como cooperantes que visam alcançar um fim comum. O contrato,nesse sentido, passa a ser funcionalizado, tornando-se veículo de proteção de direitosfundamentais.

Os contratos de plano de saúde, nesse sentido, são o campomais propício possível para se vislumbrar a aplicação dessa nova mentalidade. O fato de ohospital que atendeu o autor não estar conveniado à apelada não retira o dever desta degarantir a incolumidade física e psíquica daquele, dever este assumido por um contrato pautado pela eticidade, pela lealdade e pelo fim comum e supremo a ser tutelado peloordenamento jurídico: a proteção do indivíduo.

Ademais, o fato de a Agência Nacional de Saúde corroborar ocomportamento da apelante é deveras irrelevante: (i) a um porque a opinião exarada porórgão administrativo não se constitui em fonte do direito civil; (ii) a dois porque, ainda queconsiderássemos a validade do precedente administrativo na seara consumerista, não sepoderia concordar, substancialmente, com as razões adotadas pela ANS, que, à toda

evidência, contrariam os princípios basilares da disciplina contratual e a jurisprudênciaconsolidada no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, órgão jurisdicional guardião dalegislação federal e responsável pela uniformidade de sua interpretação; (iii) a três porque aopinião da ANS não adveio de processo administrativo, não podendo sequer serconsiderada como precedente; (iv) a quatro porque, ainda que se atribua a natureza deprecedente administrativo à opinião da ANS, os juristas que se debruçaram sobre a matériaconsideram que se trata de fonte que vincula unicamente o próprio órgão estatal queproferiu a decisão.

Baseado nestas premissas, entendo que a sentença atacadanão merece qualquer reparo nos pontos impugnados, razão pela qual o recurso não mereceprovimento.

DISPOSITIVO

Diante das razões expostas, e em consonância com o parecerministerial, nego provimento ao recurso.

É como voto.

Manaus,

Des. PAULO LIMAR E L A T O R

1 DE FARIAS, Cristiano Chaves; ROSENVALD, Nelson, Curso de Direito Civil , vol. 4, pág. 209, 2012.

7/18/2019 TJ-AM_APL_02087454820108040001_3e9b3






Apelação n.º 0208745-48.2010.8.04.0001/03

(Assinatura Eletrônica)

TJ-AM_APL_02087454820108040001_3e9b3

Documents

Transcript of TJ-AM_APL_02087454820108040001_3e9b3