Tese_ODONTO_Darcy de Almeida.pdf

1

Darcy de Almeida Paixo

UFPB - UFBA

AVALIAO DO EFEITO DA LASERTERAPIA EM BAIXA INTENSIDADE NA REPARAO SSEA APS RADIOTERAPIA EXTERNA estudo experimental em ratos

Salvador

http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22

2

2006


AVALIAO DO EFEITO DA LASERTERAPIA EM BAIXA INTENSIDADE NA REPARAO SSEA APS RADIOTERAPIA EXTERNA estudo experimental em ratos

Tese apresentada ao Programa Integrado de Ps-graduao em Odontologia UFPB/UFBA, como parte dos requisitos necessrios obteno do ttulo de Doutor. rea de concentrao: Laser em Odontologia

Orientadora: Prof. Dra. Viviane Almeida Sarmento

Salvador, 2006


3

AVALIAO DO EFEITO DA LASERTERAPIA EM BAIXA

INTENSIDADE NA REPARAO SSEA APS RADIOTERAPIA

EXTERNA estudo experimental em ratos


Orientadora: Profa. Dra. Viviane Almeida Sarmento

BANCA EXAMINADORA: Profa. Dra. Viviane Almeida Sarmento Profa. Dra. Elaine Bauer Veeck Profa. Dra. Luciana Maria Pedreira Ramalho Profa. Dra. Gardnia Mascarenhas de Oliveira Zumata Profa. Dra. Denise Cerqueira Oliveira Aprovao:


4

DEDICO ESSE TRABALHO

Ao meu pai Jorge Eduardo Carvalho de Almeida, uma pessoa que no

poupa esforos para ajudar seus filhos, sempre me incentivando em todas as etapas

da minha vida e acreditando muito na minha capacidade. Sem sua ajuda tenho

certeza que no teria vencido tantos obstculos e no estaria aqui.

* * *

minha me Maria Teresa Chaves Santos de Almeida, me totalmente

dedicada, sempre presente em todas as etapas da minha vida, participando

ativamente de tudo. Obrigada por voc existir! Tenho certeza que sem sua presena

no teria conseguido ser o que sou hoje.

* * *

Ao meu marido Dalton Andrade Paixo, uma pessoa maravilhosa, que

sempre me incentivou profissionalmente. Obrigada por participar de vrios

momentos da parte experimental desse trabalho, sempre disposto a ajudar, sem

medir esforos. Voc muito importante para mim!

* * *

Ao meu irmo Mateus Santos de Almeida por fazer parte de minha vida, e

dessa forma me proporcionar a felicidade de ter uma famlia unida.

* * *

minha av Maria Thereza Chaves F. Santos, minha segunda me, que

sempre torceu pelo meu sucesso. Obrigada por todas as oraes e velas acesas nos

momentos mais importantes de minha vida.


5

AGRADECIMENTOS ESPECIAIS

Professora Dra. Viviane Almeida Sarmento, pela perfeita orientao, no s

neste trabalho, como tambm na realizao do meu primeiro projeto de pesquisa e,

acima de tudo, por sempre me incentivar e apoiar. Obrigada por aparecer em meu

caminho, tornando-se uma luz na minha vida, exemplo a ser sempre seguido.

* * *

Ao Professor Dr. Antnio Luiz Barbosa Pinheiro, pelos valiosos ensinamentos

e orientao nos muitos trabalhos realizados no Centro de Pesquisa em Laser da

Faculdade de Odontologia da UFBA, bem como, neste curso de Doutorado. Por ter

sempre confiado no meu trabalho, tornou-se pessoa de vital importncia na minha

vida, abrindo espaos para o meu crescimento profissional.

* * *

Ao Prof. Dr. Jean Nunes dos Santos, por sua preciosa contribuio na

interpretao das lminas desse trabalho.


6

AGRADECIMENTOS

Faculdade de Odontologia da UFBA, em especial ao Prof. Dr. Edmar

Santana, pelo apoio e assistncia dados ao nosso curso de Doutorado.

* * *

CAPES, pelo apoio financeiro, atravs da bolsa de maro/2004 a maro/2006.

* * *

UNIME, Prof. Dra. Ana Verena Madeira e ao Prof. Dr. Marcos Borges

Ribeiro por permitirem a realizao deste trabalho no Biotrio dessa Instituio.

* * *

Faculdade de Odontologia da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande

do Sul, em nome das Professoras Doutoras Elaine Bauer Veeck e Nilza Pereira

da Costa, por disponibilizarem tempo, espao e equipamentos para a realizao da

parte imaginolgica do experimento, alm da extrema boa vontade, pacincia e

conhecimento dedicados ao presente trabalho.

* * *

Faculdade de Odontologia da UFPB, em especial ao Prof. Dr. Lino Joo da

Costa, pelo aprendizado obtido nas aulas ministradas nessa Instituio.

* * *

Ao Hospital Santa Izabel, principalmente Dra. Maria Eulina Ramos

Tavares por permitir a realizao desta pesquisa no Centro de Radioterapia.


7

colega de doutorado Samantha Seara da Cunha, que presenciou quase

todos os momentos da elaborao deste trabalho, sempre me apoiando e

incentivando. Tenho certeza que sem sua ajuda seria bem mais difcil a concluso

desta pesquisa.

Gyselle Meirelles, amiga e companheira durante os momentos mais

difceis do curso.

Aos colegas do curso de doutorado: Alessandra, Amalha, Ana Gis, Daniel

e Nelson, pelos bons momentos que dividimos.

Ao fsico Jailton Caetano de Souza por sua pacincia e orientao nas

diversas sesses de radioterapia realizada no Hospital Santa Izabel.

Ao tcnico do Laboratrio de Fisiologia da UNIME, Cristiano Rosa, pelos

cuidados aos animais durante todo o experimento.

tcnica do Laboratrio de Anatomia Patolgica da UFBA, Maria de

Lourdes Silva Santos, por sua valiosa contribuio na confeco das lminas para

o estudo histolgico.


8

... Nossa Senhora das Graas,

minha protetora espiritual,

por sempre iluminar

os caminhos da minha vida.


9

melhor tentar e falhar, que preocupar-se e ver a vida passar;

melhor tentar, ainda que em vo, que sentar-se fazendo nada at o final.

Eu prefiro na chuva caminhar, que em dias tristes em casa me esconder.

Prefiro ser feliz, embora louco, que em conformidade viver ..."


10

Martin Luther King

SUMRIO LISTA DE FIGURAS--------------------------------------------------------------------- 12

LISTA DE QUADROS E TABELAS-------------------------------------------------- 14

LISTA DE ABREVIAES------------------------------------------------------------- 15

RESUMO----------------------------------------------------------------------------------- 18

ABSTRACT-------------------------------------------------------------------------------- 20

1- INTRODUO------------------------------------------------------------------------- 22

2- REVISO DA LITERATURA------------------------------------------------------- 25

2.1- RADIOTERAPIA-------------------------------------------------------------------- 26

2.2- EFEITOS COLATERAIS DAS IRRADIAES----------------------------- 33

2.3- TECIDO SSEO------------------------------------------------------------------- 38

2.4- REPARAO SSEA------------------------------------------------------------ 41

2.5- OSTEORRADIONECROSE----------------------------------------------------- 44

2.6- LASERTERAPIA-------------------------------------------------------------------- 47

2.7- IMAGEM DIGITAL------------------------------------------------------------------ 59

3- PROPOSIO------------------------------------------------------------------------- 66

4- METODOLOGIA---------------------------------------------------------------------- 68

4.1- DELINEAMENTO DA PESQUISA--------------------------------------------- 69

4.2- POPULAO E AMOSTRA----------------------------------------------------- 69

4.3- EQUIPAMENTOS------------------------------------------------------------------ 71

4.4- MATERIAIS E INSTRUMENTAIS---------------------------------------------- 72

4.5- COLETA E PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS-------------- 72

4.4.1- Procedimento Cirrgico-------------------------------------------------------- 72

4.4.2- Laserterapia----------------------------------------------------------------------- 75

4.4.3- Radioterapia----------------------------------------------------------------------- 76

4.4.4- Sacrifcio dos Animais---------------------------------------------------------- 76

4.4.5- Obteno da Imagem Digital e Anlise Radiogrfica------------------- 76

4.4.6- Anlise Histolgica-------------------------------------------------------------- 81


11

4.5- HIPTESES------------------------------------------------------------------------- 81

4.6- ANLISE DE DADOS------------------------------------------------------------- 82

5- RESULTADOS E DISCUSSO--------------------------------------------------- 83

6- CONCLUSES------------------------------------------------------------------------ 111

7- REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS---------------------------------------------- 113

ANEXO A Parecer do Comit de tica em Pesquisa Hospital Santa Izabel --------------------------------------------------

123

ANEXO B Colorao com Hematoxilina-Eosina (HE)------------------------ 124


12

LISTA DE FIGURAS Figura 1- Animal em decbito lateral.........................................................

73

Figura 2- Orifcio monocortical com broca para pea reta no 1---------------

73

Figura 3- Sutura externa da ferida---------------------------------------------------

74

Figura 4- Animais posicionados no suporte de acrlico, para sesso de radioterapia--------------------------------------------------------------------------------

74

Figura 5- Pernas traseiras desarticuladas sobre a placa de imagem do sistema radiogrfico digital-------------------------------------------------------------

78

Figura 6- Placa de imagem do Sistema DenOptix sendo posicionada no suporte para captura da imagem na unidade de leitura--------------------

78

Figura 7 Imagem radiogrfica digital do fmur dos ratos do grupo vermelho------------------------------------------------------------------------------------

79

Figura 8- Histograma mostrando os valores de nvel de cinza da rea selecionada na pata do espcime zero---------------------------------------------

81

Figura 9 - Mdia da massa corporal dos ratos no dia zero, nos grupos avaliados-----------------------------------------------------------------------------------

87

Figura 10 Mdia da massa corporal dos ratos na terceira semana-------

87

Figura 11 Mdia da massa corporal dos ratos nos grupos verde e vermelho------------------------------------------------------------------------------------

89

Figura 12 Aspecto da fstula aps dois dias de drenagem espontnea da perna irradiada. Animal do grupo azul------------------------------------------

92

Figura 13 Media nos nveis de cinza do fmur dos ratos, a depender do grupo avaliado------------------------------------------------------------------------

93

Figura 14 Animal do grupo irradiado com Laser e sacrificado com trs semanas. Observar a presena de grande quantidade de ostecitos (HE, 40X)-----------------------------------------------------------------------------------

98

Figura 15 Animal do grupo no irradiado com Laser e sacrificado com trs semanas. Observar a pequena quantidade de ostecitos (HE, 40X)-------------------------------------------------------------------------------------------------

99


13

Figura 16 Mdia do nmero de ostecitos (dez campos) nos ratos dos grupos preto e azul----------------------------------------------------------------------

99

Figura 17 Mdia do nmero de ostecitos (dez campos) nos ratos dos grupos verde e vermelho---------------------------------------------------------------

100

Figura 18 Mdia do nmero de ostecitos (dez campos) nos ratos dos grupos preto e verde--------------------------------------------------------------------

101

Figura 19 Mdia do nmero de ostecitos (dez campos) nos ratos dos grupos azul e vermelho-----------------------------------------------------------------

101

Figura 20 Animal do grupo irradiado com Laser e sacrificado com trs semanas. Observar a presena de osteoblastos na periferia do osso cortical (HE, 40X)-------------------------------------------------------------------------

104

Figura 21 Animal do grupo no irradiado com Laser e sacrificado com trs semanas. Observar a ausncia de osteoblastos na periferia do osso cortical (HE, 40X)-------------------------------------------------------------------------

104

Figura 22 Mdia do nmero dos canais de Harvers dos grupos preto e verde-----------------------------------------------------------------------------------------

106

Figura 23 Mdia do nmero dos canais de Harvers dos grupos azul e vermelho------------------------------------------------------------------------------------

107


14

LISTA DE QUADROS E TABELAS

Quadro 1 - Mdia da massa corporal dos ratos entre o dia zero e a

terceira semana do experimento, em cada grupo...................

88

Quadro 2 Mdia da massa corporal dos ratos entre o dia zero e a

quinta semana do experimento, nos grupos verde e vermelho

89

Quadro 3 Mdia dos nveis de cinza do fmur irradiado, nos diferentes

grupos avaliados...............................................................

94

Quadro 4 Associao entre a presena de osteoblastos na periferia do

osso cortical e o grupo avaliado...........................................

102

Quadro 5 Associao entre a presena de osteoblastos na periferia do

osso cortical e o grupo avaliado..........................................

103

Quadro 6 - Mdia do nmero de canais de Harvers entre os grupos

avaliados............................................................................

105

Quadro 7 - Mdia do nmero de canais de Harvers entre os grupos

avaliados...........................................................................

106

Tabela 1 Nmero de ratos que apresentaram clinicamente reao

inflamatria na ferida cirrgica, no dia do sacrifcio, a

depender do grupo avaliado................................................

92


15

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

A/D - Analgico / Digital

ATP - Adenosina trifosfato

BA - Bahia

Bit(s) - binary digit (elemento binrio)

Bmp - Bitmap format (Formato de arquivo Bitmap)

BMP - Bone morphogenetic protein (protenas morfogenticas)

CAPES - Coordenao de aperfeioamento de pessoal de nvel superior

CCD - Charge Coupled Device (Dispositivo armezenador de carga)

CGy - centiGray

Cm2 - Centmetro(s) quadrado(s)

CW - Corrente contnua

DE - Densidade de energia

DNA - Desoxirribonucleic acid (cido desoxirribonuclico)

dpi - Dots per inch (pontos por polegada)

E - Energia

F - Freqncia

G - Grama

GaAl - Glio-Alumnio

GaAlAs - Arseneto de Glio e Alumnio

Gy - Gray


16

H - Hora (s)

HE - Hematoxilina-Eosina

HeNe - Hlio-Nenio

Hz - Hertz

InGaAsP - Fosfeto Arseneto de Glio e ndio

J - Joule

J/cm2 - Joule por centmetro quadrado

KV - quilovolt(s)

LASER - Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation

(amplificao da luz por emisso estimulada de radiao)

MA - miliamper(es)

MASER - Microwave Amplification by Stimulation Emission of Radiation

(amplificao de microondas por emisso estimulada de radiao)

min - Minuto

mJ - Milijoule

ml - Mililitro

mm - Milmetro

m - Micrometro

mW - Miliwatt

nm - Nanmetro

NTCP - Normal Tissue Complication Probability (probabilidade de

complicao do tecido normal)

O1 - Observao 1

O2 - Observao 2

OMS - Organizao Mundial de Sade


17

ORN - osteorradionecrose

p - Probabilidade

P - Potncia

Pixel - picture cell (a menor parte de uma imagem)

Pl/mm - Par(es) de linhas por milmetro(s)

R - Randomized (aleatrio)

rpm - Rotaes por minuto

S - Superfcie

seg - Segundo(s)

SP - Storage Phosphor (placa de armazenamento em fsforo)

t(s) - Tempo, em Segundos

TCP - Tumor Control Probability (Probabilidade de controle do tumor)

UFBA - Universidade Federal da Bahia

UFPB - Universidade Federal da Paraba

UNIME - Unio Metropolitana de Educao e Cultura

USA - United States of Amrica (Estados Unidos da Amrica)

V - Velocidade

X - tratamento

W - Watt

- Energia de fton

- Comprimento de onda

oC - Graus Celsius

% - por cento

- Marca registrada


18

RESUMO

Esse estudo teve como objetivo avaliar o efeito da Laserterapia em baixa

intensidade na reparao de feridas cirrgicas produzidas no tecido sseo de ratos

da raa Wistar. Para isso, foi artificialmente produzido um orifcio no fmur dos ratos

e quatro dias aps, os ratos foram submetidos a radioterapia externa com fonte de

cobalto radioativo na dosagem de 3000 cGys. O grupo experimental recebeu

adicionalmente sete sesses de Laserterapia de 780 m, 40 nW, 100 J/cm2, por 100

seg. (quatro pontos ao redor da ferida cirrgica) a cada 48 h, iniciadas

imediatamente aps a cirurgia. Esses animais foram sacrificados em trs e cinco

semanas. Os resultados foram baseados nas anlises clnica, radiogrfica digital e

histolgica. Clinicamente, embora os ratos tenham ganhado massa corporal com o

decorrer do experimento (p< 0,05), aqueles submetidos Laserterapia apresentaram

reaes inflamatrias cutneas. Na avaliao radiogrfica observou-se que em todos

os casos, exceo do grupo no submetido Laserterapia e sacrificado em cinco

semanas, a mdia dos nveis de cinza da perna submetida radioterapia foi menor

que a da perna contra-lateral, embora no tenha havido diferena estatstica (p>

0,05). Em relao aos achados histolgicos, o nmero de ostecitos (p< 0,0001) e

de canais de Harvers (p< 0,0001) foi significativamente maior nos grupos irradiados

com Laser, em todos os tempos de sacrifcio. Em relao aos osteoblastos, pode-se

observar que existiu associao entre sua presena e os grupos submetidos

Laserterapia (p< 0,05). Pode-se concluir ento que, com as doses aplicadas e


19

protocolo seguido no presente estudo, a radioterapia determinou reabsoro do

tecido sseo, que tendeu a normalizar com tempo e que Laserterapia aumentou a

atividade de remodelao ssea e irrigao sangunea local, embora tenha

provocado reaes cutneas adversas.

UNITERMOS: Radioterapia, Laserterapia, Osteorradionecrose.


20

ABSTRACT

The goal of this work was to evaluate the effect of a low intensity

Lasertherapy in the healing of surgical wounds produced in bone tissue of Wistar

rats, few days before the beginning of the radiotherapy. For this, an orifice was

artificially produced on the femur bone of the rats and four days after, the rats had

been submitted to an external radiotherapy with a radioactive source of cobalt in the

dosage of 3000 cGys. The experimental group received addicionally seven sessions

of 780nm, 40nW, 100J/cm2 Lasertherapy (25J/cm2 in four points around the surgical

wound) at each 48 h, initiated at the day of the surgery. These animals had been

sacrificed in three and five weeks. The results were based on the clinical, digital

radiographic images and histologic analyses. Clinically, even though the rats had

gained body mass with elapsing of the experiment (p< 0,05), those who has been

submitted to the Lasertherapy presented cutaneous inflammatory reactions. In the x-

ray evaluation it was observed that in all the cases, with the exception of the group

not submitted to the Lasertherapy and sacrificed with five weeks, the average of the

gray levels of the leg submitted to the radiotherapy was minor than the counter-lateral

leg, even though it didn't have statistical difference (p> 0,05). Regarding the

histologic findings, the number of osteocits (p< 0,0001) and Harvers channels (p<

0,0001) was significantly larger in the groups that had been radiated with Laser, in all

sacrifice times. Regarding the osteoblasts, it can be observed that exist associations

between its presence and the groups submitted to the Laserterapy (p

21

normalize within time and the Lasertherapy increased the activity of bone remodeling

and local blood irrigation, even so it has provoked adverse cutaneous reactions.

UNITERMS: Radioterapy, Laserterapy, Osteorradionecrosis.


22

1- INTRODUO


23

1- INTRODUO

Dentre as modalidades teraputicas em oncologia, a radioterapia

representa um recurso bem estabelecido para o tratamento do cncer em cabea e

pescoo, consistindo na utilizao de radiaes eletromagnticas no tratamento dos

tumores (BOYER et al., 2000). de fundamental importncia a preveno e o

controle dos efeitos secundrios, induzidos pelo tratamento radioterpico de cabea

e pescoo, uma vez que estes podem limitar o tratamento oncolgico, chegando

mesmo a impor sua interrupo definitiva, o que comprometer o controle local do

tumor (LABBATEL; LENH; DENARDIN, 2003).

Na radioterapia de cabea e pescoo destacam-se os efeitos da radiao

sobre o tecido sseo, que podem determinar o aparecimento da osteorradionecrose.

Esta doena de difcil controle pode advir aps uma exodontia ou outro

procedimento odontolgico nos ossos maxilares que estabelea uma porta de

entrada aos microorganismos patognicos. Isso porque o osso irradiado torna-se

menos vascularizado e assim mais susceptvel a uma infeco. Para evitar as

complicaes inerentes aos tratamentos odontolgicos aps a radioterapia, incluindo

a osteorradionecrose, recomenda-se que uma adequao do meio bucal seja

realizada antes do incio das sesses de radioterapia. Porm nem sempre tais

medidas profilticas so realizadas, principalmente pela no participao do

cirurgio-dentista na equipe multidisciplinar oncolgica. Nesses casos, se os

pacientes necessitarem, em algum momento do perodo ps-tratamento, sobretudo

no primeiro ano aps a radioterapia, de intervenes odontolgicas cirrgicas, estas


24

podem evoluir com complicaes importantes. Atualmente, os tratamentos

disponveis para esses casos, como antibioticoterapia, debridamento da leso e

aplicao de oxigenao hiperbrica, no surtem os efeitos desejados na maioria

das vezes, culminando com a necessidade de resseco do fragmento sseo

necrosado ou mesmo mandibulectomia total em certas situaes.

Tratamentos alternativos precisam ser pesquisados, no apenas para

serem aplicados durante o perodo ps-radioterapia, mas tambm para acelerar a

cicatrizao de feridas ocorridas num perodo prvio muito prximo do incio das

sesses de radioterapia. As aplicaes clnicas da luz Laser tm sido amplamente

estudadas. Particularmente a Laserterapia de baixa intensidade tm se mostrado

bastante eficaz no reparo de tecido sseo (DORTBUDAK; HAAS, MAILATH-

POKORNY; 2002; FREITAS; BARANAUSKAS; CRUZ-HOFLING, 2000; WEBER,

2003).

Dessa forma, esse estudo teve como objetivo avaliar o efeito da

Laserterapia em baixa intensidade na reparao de feridas cirrgicas produzidas no

tecido sseo de ratos da raa Wistar, aplicada quatro dias antes do incio da

radioterapia.


25

2- REVISO DA LITERATURA


26

2- REVISO DA LITERATURA

2.1- RADIOTERAPIA

A radioterapia vem evoluindo desde a descoberta dos raios X por

Roentgen em 1895, da radioatividade por Becquerel e do primeiro elemento

radioativo, o rdio, pelo casal Curie (GARCIA, 2002). Porm, somente em 1922, no

congresso de Internacional de Oncologia em Paris, a radioterapia foi reconhecida

como disciplina mdica (SPENCE; JOHNSTON, 2001).

O objetivo dessa modalidade teraputica a destruio de clulas

neoplsicas malignas com o mnimo grau de morbidade aos tecidos normais

adjacentes, porm a radiossensibilidade da populao de clulas tumorais

raramente corresponde a tal premissa. Dessa maneira, a dose de radiao

necessria para o tratamento muitas vezes limitada pela tolerncia dos tecidos

normais includos nos campos irradiados (BOYER et al., 2000).

O alvo da radiao ionizante na radioterapia o DNA da clula. O perodo

mais susceptvel da clula ao da radiao durante a fase de mitose, quando o

material gentico celular est duplicado. A maior parte da radiao usada nesta

modalidade de tratamento consiste em raios X de alta energia que, quando

atravessam o tecido, liberam uma determinada quantidade de energia. Essa energia

liberada que causa a remoo dos eltrons dos orbitais mais externos dos tomos

que constituem as clulas, formando tomos instveis ou ons. Esses eltrons


27

podem lesar o DNA direta ou indiretamente, atravs de radicais livres formados por

eles prprios (SPENCE; JOHNSTON, 2003).

A indicao da radioterapia no tratamento do cncer ocorre em trs

circunstncias: quando no h outro tratamento curativo; a terapia alternativa

considerada txica ou como funo paliativa em casos avanados. Tem como

finalidade a interrupo do crescimento e reproduo de clulas neoplsicas e

normais. Como as clulas malignas crescem rapidamente, muitas delas estaro se

dividindo e sero mais susceptveis radioterapia do que as clulas normais

(LORENCETTI; SIMONETTI, 2005).

Existem duas formas bsicas de aplicao de radioterapia: teleterapia e

braquiterapia. A escolha da radioterapia depende do tipo de cncer e da

profundidade em que se encontra o tumor e requer vrias visitas ao centro de

radioterapia. Uma vez estabelecido o plano de tratamento e o tipo de aplicao o

paciente poder iniciar a radioterapia, porm no significa que o protocolo

determinado inicialmente no ser mudado at o final das sesses (DE VITA, 1997).

Quando as fontes radioativas so colocadas no interior dos tumores, a

aplicao denominada de braquiterapia intersticial. Mas tambm existe a

braquiterapia intracavitria, isto , a vaginal. Esta especialidade da radioterapia,

tambm conhecida como curieterapia ou endocurieterapia, surgiu dos experimentos

iniciais do casal Curie com fontes de rdio. Na dcada de sessenta foi estimulada

pelo desenvolvimento de tcnicas com carga postergada (afterloading) e, mais


28

recentemente, com o advento de sistemas robotizados de braquiterapia de baixas e

altas taxas de dose (SPENCE; JOHNSTON, 2003).

Na teleterapia ou radioterapia externa, a fonte de radiao produz um

feixe de raios que emitido pelo equipamento distncia varivel de 80 a 100 cm

da pele do paciente e dirigida ao tumor. Os principais aparelhos so os

aceleradores lineares (Linacs). Esses aparelhos podem gerar eltrons ou raios X de

alta energia. Os eltrons tm pequena penetrao tecidual e, portanto, so usados

no tratamento de leses superficiais, como cnceres de pele (SALVAJOLI et al.,

1999).

Outra fonte de radiao externa o cobalto 60. medida que sua meia-

vida declina, ele emite raios gama e til no tratamento de metstases sseas. Os

aparelhos so comumente chamados de telecobaltoterapia (SPENCE; JOHNSTON,

2003).

A telecobaltoterapia uma terapia com comprovada eficcia no

tratamento do cncer e determina uma elevao da estimativa de vida ou at mesmo

a cura do paciente. Isso se deve alta preciso do procedimento no campo de

irradiao e pelo total de energia depositada. O aparelho que utiliza o cobalto como

fonte de energia comumente chamado de bomba de cobalto (www.

humanitasoline.co/HOL/index, 14/10/05).

A unidade de medida usada em radioterapia o Gray, sendo mais

freqente a utilizao do seu submltiplo, o centigray (1 Gy = 100 cGy). O

fracionamento convencional em radioterapia externa consiste na administrao de


29

180-200 cGy por dia, cinco dias por semana, sendo este o valor para o qual se

consegue o melhor compromisso entre uma taxa relativamente baixa de efeitos

secundrios tardios e uma taxa de controle tumoral relativamente elevada. As doses

de radiao empregadas para o tratamento dos tumores malignos de cabea e

pescoo podem ser de at 7.000 cGy, podendo ter indicao exclusiva, pr- ou ps-

operatria (BOYER et al., 2000).

Sabe-se, h muito tempo, que a tolerncia dos tecidos normais

irradiao no funo apenas da dose, mas tambm do fracionamento e do

volume do rgo irradiado. Para os fracionamentos habituais (180 a 200 cGy/dia,

cinco vezes por semana) foram criados alguns ndices biolgicos que estimam riscos

de leso dos tecidos normais com determinadas doses de radiao. Esses ndices

geralmente so baseados em dados experimentais com irradiao de animais em

laboratrio, na experincia clnica de radioterapeutas e extrapolaes matemticas

utilizando os conceitos modernos de radiobiologia. A Normal Tissue Complication

Probability (NTCP) um ndice que representa a probabilidade de uma determinada

complicao ocorrer em um tecido que esteja recebendo quaisquer doses de

irradiao. Foi descrito primeiramente por Dritschilo et al. (1978), mas atualmente

vrios modelos j foram desenvolvidos para o seu clculo e anlise. Esses modelos

basicamente se diferenciam na forma como a varivel volume colocada nos

modelos matemticos, supondo-se que, para diferentes rgos, o volume irradiado

tenha pouca ou muita importncia para o desempenho de determinada funo. Com

vistas a essas diferenas, grficos podem ser criados para ajudar na anlise dos

histogramas dose-volume (BURMAN et al., 1991).


30

O uso dos histogramas dose-volume para anlise do plano de tratamento foi

introduzido h mais de duas dcadas e hoje uma ferramenta indispensvel para a

anlise de dose em tecidos normais. Ele pode ser expresso em suas formas:

diferencial e integral. A primeira expressa a taxa e uniformidade da dose em um

determinado volume de rgo, ou seja, informaes sobre pontos quentes ou frios

no volume desejado. J no seu formato integral, o histograma dose-volume nos d

uma relao quantitativa entre a dose de tratamento e o volume. Por fornecer

informaes quantitativas mais claras, a forma integral a mais utilizada

(KUTCHER; JACKSON, 2000).

So vrios os trabalhos que tm sido feitos recentemente analisando as

diferentes formas de aplicao da radioterapia e procurando novos mtodos para

que sejam calculadas as dosagens de aplicao cada vez mais precisas. O uso de

sistemas de planejamento tridimensional em radioterapia tem facilitado a anlise e

comparao entre diversos planos de tratamento. Estes sistemas se baseiam na

reconstruo tridimensional das imagens obtidas em exames de tomografia

computadorizada e integrao destas imagens com o plano de tratamento. Assim,

consegue-se prever, de maneira mais exata, as doses de radiao que envolvem o

tumor e os tecidos normais adjacentes. Dessa forma, foi realizado um estudo por

Pitagoras et al. (2003) com o objetivo de comparar diversas tcnicas de irradiao

para o cncer de esfago. Para tanto foi utilizado sistema de planejamento

tridimensional. Em um paciente com carcinoma espinocelular de esfago mdio,

foram estudadas as seguintes tcnicas de tratamento: dois campos ntero-

posteriores e dois campos ltero-laterais paralelos e opostos, trs campos em "Y" e

em "T" e quatro campos em "X". Foram obtidos os histogramas dose-volume,


31

considerando como rgos de risco medula espinhal e pulmes. Os resultados

foram analisados de acordo com as recomendaes da NTCP e Tumor Control

Probability (TCP). Quanto s doses de irradiao em pulmo, a melhor opo foi a

tcnica em dois campos ntero-posteriores paralelos e opostos. A medula foi mais

poupada quando se utilizaram campos ltero-laterais. Como concluso do estudo foi

sugerida a combinao de pelo menos duas tcnicas de tratamento: ntero-posterior

e as tcnicas com campos em "Y", "T" ou ltero-laterais, para o balanceamento das

doses em pulmes e medula espinhal. Ou, ainda, a utilizao de tcnicas de trs

campos durante todo o tratamento.

Alm da preocupao em se pesquisar novas tcnicas de aplicao da

radioterapia, tm sido feitos tambm trabalhos com o intuito de analisar as

vantagens de uma terapia combinada em certas situaes. Novos avanos vm

sendo incorporados no tratamento radio e quimioterpico do carcinoma epidermide

de cabea e pescoo. Apesar do prognstico reservado dos tumores avanados,

sabe-se que existe a possibilidade de se incorporar protocolos combinados de

quimioterapia e radioterapia com intuito de preservao de rgos ou paliao em

estgios de doena recorrente ou localmente avanada que no so bons

candidatos cirurgia. Nesse contexto, h uma necessidade urgente de incorporar

questionrios de qualidade de vida e avaliao funcional nos estudos de

preservao de rgos, alm de assegurar a importncia do resgate cirrgico depois

de protocolos radio-quimioterpicos. Pensando nisso, foi realizado por Herchenhorn;

Dias (2004) uma extensa reviso dos avanos que vm ocorrendo no tratamento

no cirrgico do cncer de cabea e pescoo, com especial ateno diferentes

protocolos de radioterapia, novas combinaes de quimioterapia, terapia e


32

marcadores moleculares, bem como a incorporao de terapia de re-irradiao e

tratamento adjuvante aps cirurgia.

Apesar dos avanos obtidos no conhecimento sobre essa doena e seu

tratamento, o simples fato de se utilizar a palavra cncer para designar um conjunto

de patologias tumorais j indica a necessidade da integrao entre os vrtices

psicolgico e mdico, pois se observa enorme contedo emocional ligado idia

cncer. comum a associao do cncer com doena fatal, vergonhosa e

comumente considerada como sinnimo de morte, o que contribui para que as

pessoas mantenham sentimentos exclusivamente pessimistas sobre a doena

(EPSTEIN, et al, 1999).

Dessa forma, foi realizado um estudo por Lorencetti; Simonetti, (2005)

onde foram avaliadas diversas formas de se manejar o estresse de adaptao a uma

situao. O sucesso desse manejo vai depender das estratgias de enfrentamento,

definido como um processo utilizado para controlar as demandas da relao

indivduo-ambiente que sero elaboradas pelo indivduo. Este trabalho teve como

objetivo identificar as formas de enfrentamento utilizadas diante dessa doena e do

tratamento. Realizou-se estudo qualitativo, atravs da Anlise de Discurso do Sujeito

Coletivo. Foram entrevistados dezesseis pacientes em tratamento radioterpico,

sendo a amostra constituda por convenincia. Pode-se observar que os

participantes, ao enfrentarem o cncer e a radioterapia elaboraram estratgias de

enfrentamento, tanto baseadas na emoo, como no problema. Como resultado foi

observado que a maioria dos indivduos entrevistados foi do gnero feminino, o que

correspondeu a 75% da amostra e a faixa etria mais prevalente foi a de 60 a 69


33

anos (seis pacientes). A idade o fator de risco mais importante, dependendo do

tipo de cncer. Isso pode representar o efeito cumulativo da exposio, ao longo da

vida, aos agentes carcinognicos.

2.2- EFEITOS COLATERAIS DAS RADIAES

A radioterapia um dos tratamentos de eleio para pacientes portadores

de neoplasias de cabea e pescoo, porm verifica-se que o aparecimento de

seqelas praticamente inevitvel. O tipo de resposta do sistema ou rgo atingido,

suas alteraes morfolgicas e funcionais visveis e detectveis, dependem de

determinada dose de radiao em um perodo dado de tempo. Estas seqelas

incluem dermatites nas regies irradiadas, cries de irradiao, principalmente em

dentes em mau estado de conservao, xerostomia, quando a terapia atinge as

glndulas salivares maiores e alteraes inflamatrias ou infecciosas da cavidade

bucal denominadas genericamente de "mucosite" (LABBATEL; LEHN; DENARDIN,

2003).

Esses efeitos adversos, de acordo com o perodo em que ocorrem, so

classificados em agudos e tardios. A morbidade aguda ocorre durante a radioterapia

e acomete tecidos com alta taxa de renovao celular, como a mucosa bucal. Os

efeitos tardios podem apresentar-se meses ou anos aps o tratamento, ocorrendo

em tecidos e rgos de maior especificidade celular, como msculos e ossos, bem

como comprometendo a formao dentria, o desenvolvimento e o crescimento,

quando o tratamento realizado durante a infncia (LABBATEL; LENH; DENARDIN,

2003).


34

H trs fases distintas de efeitos da radioterapia. Os efeitos iniciais

geralmente so observados durante o tratamento ou nas primeiras semanas aps a

sua concluso. Os efeitos da radiao aguda ocorrem principalmente em tecidos que

se renovam como a pele, a mucosa bucofaringeana, o intestino delgado, o reto, a

mucosa vesical e a mucosa vaginal. Esses tecidos proliferam rapidamente para

permitir a resoluo rpida de uma reao excessiva. Efeitos intermedirios

geralmente ocorrem vrias semanas a meses aps a concluso do tratamento, e os

efeitos tardios geralmente so encontrados muitos meses a anos aps o tratamento.

Na verdade, os efeitos tardios so aqueles que limitam a dose empregada na

radioterapia. Esses efeitos incluem necrose, fibrose, formao de fstula, ulcerao

no cicatrizada e leso de rgos especficos. A oncognese tambm um efeito

tardio da radioterapia. Clinicamente, os efeitos tardios parecem depender da dose

total de radiao e da quantidade da frao de radiao (BOYER, 2000).

Os tecidos normais tendem a repopular as regies irradiadas com mais

facilidade que os tumorais, embora os tumores tambm o faam. Como existem

muito mais tecidos sadios do que tumorais nas regies irradiadas, esta caracterstica

favorece o tratamento. Devido a vrios defeitos metablicos inerentes atividade

mittica das neoplasias, a regenerao tende a ser menos eficaz para danos

subletais. Tecidos normais tendem a se recuperar entre duas aplicaes, desde que

haja um intervalo de ao menos quatro horas, enquanto que os tumorais tendem a

demorar mais ou no o fazem (SALVAJOLI; SOUHAMI; FARIA, 1999).

Sobre a pele a radiao com doses moderadas ou altas provoca

inflamao, eritema e descamao seca ou mida da pele, porm, a regenerao se


35

processa s custas da camada basal, podendo haver reparao com fibrose do

derma tardiamente, ou, mais raramente, ulcerao, necrose, ou ainda, pela

capacidade indutora oncogentica dos raios X, o aparecimento de um carcinoma no

local que recebeu a radiao pregressa (SALVAJOLI; SOUHAMI; FARIA, 1999).

A radioterapia quando utilizada na regio de cabea e pescoo,

dependendo da dose de irradiao, tempo, volume do tecido irradiado e dose de

distribuio podem produzir alteraes reversveis e irreversveis nos tecidos que

envolvem a leso. Os efeitos deletrios causados pela radioterapia considerados de

relevncia para o cirurgio-dentista so aqueles que ocorrem nas glndulas

salivares, ossos, dentes, mucosas bucais, msculos e articulaes que esto

localizados na regio de cabea e pescoo. Essas alteraes ocorrem devido

perda de clulas e dano na vascularizao local determinados pela terapia

antineoplsica. Uma variedade de complicaes bucais no-infecciosas

regularmente vista como resultado tanto da radioterapia quanto da quimioterapia.

Duas mudanas agudas, a mucosite e a hemorragia, so os problemas

predominantes, associados radioterapia, especialmente em alguns tipos de cncer,

como na leucemia, que envolve altas dosagens. A mucosite aguda dolorosa e a

dermatite so os efeitos secundrios mais frequentemente encontrados na terapia

com radiao, porm vrias alteraes crnicas continuam a importunar os

pacientes por longo tempo aps o tratamento. Dependendo do campo da radiao,

da dose de radiao e da idade do paciente, as seguintes conseqncias so

possveis: xerostomia, perda do paladar, osteorradionecrose, trismo, dermatite

crnica e anormalidades do desenvolvimento (NEVILLE et al., 1998).


36

Na regio de cabea e pescoo pode-se afirmar que na grande maioria

dos pacientes que so submetidos radioterapia para tratamento de neoplasias

malignas, ocorrem complicaes bucais provenientes de efeitos adversos agudos ou

tardios. Podem surgir mucosite e ulcerao, as quais no trazem problemas

funcionais, mas alm de dolorosas proporcionam uma soluo de continuidade na

barreira biolgica, favorecendo a invaso de microorganismos, produzindo quadros

infecciosos agudos. A radioterapia interfere com a homeostasia das clulas malignas

e normais. Um efeito importante a perda da capacidade proliferativa dessas no

tecido epitelial de revestimento da boca. A perda desta capacidade resulta em

atrofia, necrose e ulcerao da mucosa, predispondo-a infeco secundria por

vrias espcies de microorganismos (PARULEKAR et al., 1998).

Foi realizado um estudo por Magalhes et al. (2002), no qual analisou-se

a incidncia dessas seqelas em trinta e um pacientes irradiados, examinados no

Centro de Atendimento a Pacientes Especiais da Faculdade de Odontologia da

Universidade de So Paulo. As alteraes bucais observadas foram xerostomia,

trismo, mucosite, candidase, doenas periodontais, crie de radiao e

osteorradionecrose. Um protocolo de preveno e tratamento dessas manifestaes

apresentado nesse trabalho.

Em outro artigo, os autores descrevem trs casos desta patologia e ao

mesmo tempo alertam o cirurgio-dentista para a importncia de um

acompanhamento clnico sistemtico do paciente sob tratamento radioterpico,

visando um reconhecimento precoce da mucosite por radiao, a preveno das

infeces secundrias e de suas complicaes (LIMA, 2002).


37

Com relao mucosite foi realizado um estudo por Labbatel; Lehn;

Denardin (2003) no qual foram selecionados vinte e um portadores de cncer de

cabea e pescoo alocados em dois grupos: grupo placebo com onze pacientes e

idade mdia de cinqenta e oito anos. Esse grupo realizou dois bochechos dirios

com gua oxigenada. E grupo medicao com dez pacientes, com idade mdia de

cinqenta e dois anos, cujos integrantes realizaram dois bochechos dirios com

gluconato de clorexidina a 0,12%. Os pacientes foram avaliados semanalmente com

exame local para deteco das alteraes de mucosa (classificao de acordo com

a Organizao Mundial de Sade (OMS) e Grupo de Terapia por Radiao em

Oncologia - graus 0 a IV) e preenchimento de questionrio de qualidade de vida

ressaltando os aspectos de dor, apetite, paladar e hbitos alimentares. Como

resultado os autores encontraram que a graduao da mucosite foi mais intensa no

grupo placebo em seis das dez semanas de avaliao. A freqncia e intensidade

das dores foram piores no grupo placebo na quarta semana de radioterapia e a

modificao de paladar foi mais intensa nos indivduos que no usavam o

medicamento apenas na stima semana. No foram encontradas diferenas nos

outros parmetros de qualidade de vida. Dessa forma, pode-se concluir que o

gluconato de clorexidina no eliminou as leses de mucosa mas diminuiu,

significativamente, os seus efeitos deletrios e intensidade sem apresentar um

reflexo persistente na qualidade de vida dos pacientes.


38

2.3- TECIDO SSEO

O tecido sseo um tecido conjuntivo especializado, constitudo de 33%

de matriz orgnica, que inclui 28% de colgeno tipo I e o restante de matriz orgnica

formada por protenas no-colgenas, incluindo osteonectina, osteocalcina, protena

morfognica ssea, proteoglicana ssea e sialoprotena ssea que se dispem de

maneira a formar os ossos, as estruturas rgidas e resistentes que constituem o

esqueleto (TEN CATE, 1994).

Apesar de seu aspecto aparentemente inerte, os ossos crescem e so

remodelados por toda a vida (TEN CATE, 1994). Quando lesados, como em fraturas,

so capazes de reparao, fenmeno que demonstra sua permanente vitalidade. A

homeostase do tecido sseo controlada por fatores mecnicos e humorais, locais e

gerais (KATCHBURIAN, 1999).

A matriz orgnica dos tecidos mineralizados, onde esto depositados os

cristais de hidroxiapatita, desempenha um papel molecular e estrutural como

armao ou molde para a deposio do componente inorgnico. Como os outros

tecidos que sofrem mineralizao, a matriz orgnica do osso tem dois

compartimentos: o fibrilar, representado pelas fibrilas colgenas, e a substncia

interfibrilar fundamental. O colgeno presente no osso maduro do tipo I e

representa 85% da matriz orgnica: entretanto, outros tipos de colgeno esto

tambm presentes, mas em uma quantidade bem pequena, cerca de 5%

(KATCHBURIAN, 1999).


39

No tecido sseo, trs tipos celulares podem ser reconhecidos nas

diferentes fases do desenvolvimento do osso: as clulas formadoras da matriz

orgnicas so os osteoblastos. Nas reas de remodelao os osteoclastos atuam

reabsorvendo o osso mineralizado. Alm dessas, encontra-se os ostecitos que so

os osteoblastos inativos (KATCHBURIAN, 1999).

Osteoblastos sintetizam osteide e so mediadores de sua mineralizao;

so encontrados alinhados ao longo das superfcies sseas.

Ostecitos representam sobretudo osteoblastos inativos aprisionados dentro

do osso formado; podem auxiliar na nutrio do osso.

Osteoclastos clulas fagocitrias que so capazes de reabsorver o osso e

que so importantes, juntamente com os osteoblastos, na rotatividade e na

remodelao constantes do osso.

Os osteoblastos e os ostecitos derivam-se de uma clula mesenquimal

primitiva, chamada de clula osteoprogenitora. Os osteoclastos, por sua vez, so

clulas fagocitrias multinucleadas derivadas da linhagem celular dos macrfagos-

moncitos (YOUNG; HEATH, 2000).

As superfcies internas e externas dos ossos so recobertas por clulas

osteognicas e tecido conjuntivo, constituindo o endsteo e o peristeo,

respectivamente. A camada mais superficial do peristeo contm sobretudo fibras

colgenas e fibroblastos. As fibras de Sharpey so feixes de fibras colgenas do

peristeo que penetram no tecido sseo e prendem firmemente o peristeo ao osso

(JUNQUEIRA; CARNEIRO, 1999).


40

Na sua poro mais profunda, o peristeo mais celular e apresenta

clulas osteoprogenitoras, morfologicamente parecidas com os fibroblastos. As

clulas osteoprogenitoras multiplicam-se por mitose e se diferenciam em

osteoblastos, desempenhando papel importante no crescimento dos ossos e na

reparao das fraturas. O endsteo em geral constitudo por uma camada de

clulas osteognicas achatadas revestindo as cavidades do osso esponjoso, o canal

medular, os canais de Harvers e os de Volkmann (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 1999).

Em um osso maduro, geralmente dois tipos de tecido sseo podem ser

diferenciados: o osso esponjoso e o osso compacto. Entretanto, em ambos a

estrutura basicamente a mesma, sendo constitudos por sistemas lamelares e

existindo diferenas apenas na quantidade e disposio das lamelas e na existncia

ou no de espaos entre os referidos sistemas. Assim sendo, o osso esponjoso

formado por lamelas, na sua maioria paralelas entre si, com escassos sistemas de

lamelas concntricas. Todavia, as lamelas formam delgadas trabculas que deixam,

entre elas, amplos espaos preenchidos por tecido conjuntivo frouxo, vasos

sangneos e tecido hematopoitico, constituindo, portanto, parte da medula ssea.

Por sua vez, o osso compacto formado por numerosos sistemas de lamelas

concntricas, sendo denominados sistemas de Harvers. Esses apresentam-se

densamente agrupados entre si, constitudos, cada um deles, por vrias lamelas. As

regies de osso compacto encontram-se, geralmente, constituindo quase a

totalidade da espessura da difise dos ossos longos. Os sistemas de Harvers

constituem a unidade estrutural do osso maduro e so caractersticos no osso

compacto. Os ostecitos encontram-se geralmente localizados entre as lamelas,


41

apresentando-se achatados, seguindo seu longo eixo uma orientao tambm

concntrica em relao s lamelas e aos canais centrais. Os canais de Harvers

alojam geralmente um vaso sangneo. Esses canais apresentam comunicao

entre si atravs de canais transversais denominados de Volkmann (KATCHBURIAN,

1999).

2.4- REPARAO SSEA

Um organismo vivo mantm a capacidade de reparar suas perdas. Isso

uma propriedade que est presente desde o nvel celular. Quando uma clula sofre

agresso focal, as organelas inviveis podem ser isoladas num vacolo limitado por

membrana, digeridas e eliminadas, enquanto as partes perdidas so reconstitudas,

permitindo a volta da clula sua estrutura normal. Por vezes, as membranas

formam um resduo quimicamente heterogneo, de difcil digesto, que ento

posto de lado no interior da clula, enquanto esta continua a viver. Quando, em vez

de atingir focalmente as clulas no seu citoplasma, a leso causa a perda de muitas

clulas, o reparo mais complexo e pode assumir uma das possibilidades: se as

clulas parenquimatosas morrem, mas o estroma permanece ntegro, o reparo se

faz a partir de clulas do mesmo tipo das que morreram voltando o rgo sua

estrutura normal. Nesse caso o fenmeno ocorrido foi uma regenerao. Porm, se

o estroma destrudo, o reparo se faz s custas do tecido conjuntivo, o que

chamado de cicatrizao (MONTENEGRO, 1999).

O processo de cicatrizao ssea descrito por trs fases: uma fase

inflamatria, uma reparadora e uma de remodelao. A inflamatria caracterizada


42

pela formao de um cogulo sangneo que envolve as superfcies sseas no local

da leso, estendendo-se pelo peristeo e cavidades medulares prximas,

acompanhada de edema mais ou menos intenso. Instala-se, assim, um processo

inflamatrio agudo com grande mobilizao de neutrfilos e macrfagos, provocado

pela liberao de substncias quimiotticas (histamina e serotonina, por exemplo) no

local lesionado. Esta fagocitose tem como objetivo comear a remoo do cogulo

das regies necrosadas, bem como dos ostecitos mortos que surgem nas

superfcies sseas da regio lesionada. Imediatamente, inicia-se a fase reparadora

com o aparecimento de um grande nmero de fibroblastos produtores de colgeno e

responsveis pela formao de um calo fibroso, no qual as fibras colgenas

envolvem a regio lesionada. medida que a ao dos macrfagos prossegue,

reabsorvendo o cogulo e o tecido sseo necrosado, surge gradativamente uma

nova rede capilar, oriunda das clulas endoteliais remanescentes dos vasos

rompidos e das clulas mesenquimais indiferenciadas, que invade a regio do

cogulo juntamente com fibroblastos e osteoblastos, para formar rapidamente um

novo tecido sseo no local, por meio de um processo de ossificao

intramembranosa ou endoconjuntiva, resultando em um osso imaturo. O calo sseo

tem uma textura prpria, sendo mais celular e menos mineralizado, indicando a

rapidez do processo de ossificao e justificando a denominao de osso imaturo.

Na fase remodeladora, o calo sseo passa por uma srie de processos de

reabsoro e neoformao at que a regio lesionada retome a textura que possua

antes da leso. As atividades osteoblsticas e osteoclsticas removem os excessos

de material do calo sseo, restabelecendo as cavidades sseas que existiam e

reconstroem os sistemas de Harvers e o trabeculado de osso esponjoso na mesma

disposio anterior leso (CATANZARO GUIMARES, 1982).


43

O osso trabecular no somente o primeiro tipo de osso a ser formado

durante o desenvolvimento do esqueleto, mas tambm o primeiro tipo a ser

depositado durante a cicatrizao de uma fratura. No stio de fratura, um cogulo

sangneo formado inicialmente, mais tarde substitudo por um tecido colgeno

altamente vascularizado (tecido de granulao) o qual se torna progressivamente

mais fibroso. As clulas mesenquimais diferenciam-se em condroblastos e,

progressivamente, substituem este tecido fibroso de granulao com cartilagem

hialina. Esta ponte firme, mas ainda flexvel, conhecida como calo provisrio.

Posteriormente, este calo reforado pela deposio de sais de clcio na matriz

cartilaginosa. As clulas osteoprogenitoras do endsteo e do peristeo so, ento,

ativadas e depositam uma trama de osso trabecular no interior e ao redor do calo

provisrio, transformando-o em calo sseo. A unio ssea atingida quando o stio

de fratura completamente unido pelo osso. Sob a influncia do estresse funcional,

o calo sseo lentamente remodelado para formar o osso maduro (BURKITT;

YOUNG; HEATH, 1997).


44

2.5- OSTEORRADIONECROSE

A osteorradionecrose constitui um risco permanente no indivduo

submetido radioterapia na regio de mandbula e, tecnicamente, uma ferida com

hipxia devido esclerose de pequenos vasos. Isto compromete a capacidade

defensiva e propriedades de reparo dos tecidos irradiados, predispondo a mandbula

infeco, seqestro sseo, limitao funcional e deformidade facial. A incidncia

varia de 4% a 15% dos casos irradiados em diferentes centros de tratamento e est

relacionada condio orgnica do paciente, o mtodo de fracionamento da dose

total, a dose total administrada, a tcnica radioterpica empregada, caractersticas

anatmicas dos campos irradiados e presena de estruturas que concentrem dose

de irradiao, trauma e/ou infeco (GIS et al., 2000). Em leso extensa situada

em assoalho bucal e irradiada com doses acima de 6500 cGy a ocorrncia de

osteorradionecrose pode chegar a 25% (KLOTCH, 1996).

A mandbula, devido maior densidade do osso, a mais comumente

envolvida, e a manifestao ocorre geralmente dentro de dois anos aps a

radioterapia (LOLES et al., 1998). Radiograficamente, as reas afetadas do osso

apresentam radiolucidez mal definida, podendo desenvolver zonas de relativa

radiopacidade medida que o tecido sseo necrosado se separa das estruturas

vitais remanescentes. Dor intratvel, perfurao da cortical, formao de fstula,

ulcerao superficial e fratura patolgica podem ocorrer (FRANCESCHINI et al.,

2004).


45

Entre todas as seqelas da radioterapia na regio de cabea e pescoo, a

osteorradionecrose uma das seqelas mais preocupantes pela sua complexidade

de tratamento. Devido melhoria das condies de tratamento e preveno, tem

sido menos freqente atualmente (FRANCESCHINI et al., 2004).

A osteorradionecrose pode predispor o paciente a um processo infeccioso

crnico ou agressivo, ou causar destruio do tecido por necrose direta, porque

altera os mecanismos de defesa da mucosa para impedir infeco (MAIA et al.,

1997).

Diante da ocorrncia desta indesejvel seqela o tratamento mais

recomendado a oxigenao hiperbrica (HBO), ou seja, emprego de oxignio sob

alta presso atmosfrica. O oxignio nestas condies promove neovascularizaes,

angiognese, aumento da atividade celular, bactericida, bacteriosttico e

aumenta a colagenase (SOUZA, BARBOSA, 1991).

A ntima cooperao entre o radioterapeuta e o cirurgio-dentista

essencial para que o paciente receba os benefcios de radioterapia sem sofrer com

as srias complicaes e o desconforto das seqelas. Uma avaliao do estado de

sade dentria, antes do tratamento radioterpico, faz parte dos procedimentos que

podem ajudar a evitar infeces, necrose e dor subseqentes (SOUZA, BARBOSA,

1991).

Como procedimentos tcnicos preventivos da rea odontolgica devem

ser removidos dentes com grande destruio por crie e com mobilidade devido

periodontopatias. Leses periapicais inflamatrias, restauraes duvidosas e cries


46

devem ser criteriosamente tratadas, e aplicao tpica de flor e a orientao de

higiene bucal juntamente com a profilaxia dentria devem ser realizadas neste

momento (SOUZA, BARBOSA, 1991).

Antunes et al. (2004) preconizam como tratamento odontolgico prvio ao

tratamento oncolgico, a restaurao dos dentes cariados com material definitivo ou

provisrio, pois aquelas leses agem como fonte de infeco e podem ter sua

condio agravada devido xerostomia. Quando a crie est em estgio avanado

comprometendo a polpa, deve ser realizado o tratamento endodntico ou exodontia.

O tratamento endodntico deve ser realizado somente se o paciente tiver condio

clnica e se, at o perodo previsto para a radioterapia, o paciente tiver a infeco

debelada. Em presena de infeco, deve ser utilizada antibioticoterapia emprica ou

baseada na hemocultura. Se persistir dvida quanto resoluo da infeco, o

dente deve ser extrado.

Os pacientes com doena periodontal devem ser submetidos a tratamento

periodontal especfico; entretanto, deve-se realizar exodontia dos dentes com bolsa

periodontal maior ou igual a 4 mm e/ou com mobilidade grau 1. Esta recomendao

baseia-se no fato de esses dentes alm de servirem de fonte de infeco, sero

fatores complicadores aps a radioterapia, perodo em que existe o impedimento

para realizao de exodontias, devido possibilidade de o paciente apresentar

osteorradionecrose (AAPD, 2001; NCI, 2003; MEURMAN, 1999). Se o paciente for

submetido a um tratamento quimioterpico de altas doses ou a radioterapia, todos os

dentes com prognstico duvidoso devem ser extrados antes do incio da terapia

(RABER-DURLACHER, 1989).


47

Alm do sucesso dos regimes preventivos, a ausncia de cries em

indivduos ps-irradiados deve-se em parte ao monitoramento contnuo do cirurgio-

dentista (GARONE NETTO, BIAGIONI, 1990).

GRIMALDI et al. (2005) realizaram uma reviso de literatura sobre a ORN

na qual chegaram concluso que o cirurgio-dentista tem a funo de minimizar,

ou at mesmo, evitar esses efeitos proporcionando uma melhor qualidade de vida

para esses pacientes. Dessa forma, uma adequao do meio bucal necessria

antes da radioterapia, assim como a parte clnica do tratamento deve comear o

mais rpido possvel. Devem ser extrados os dentes com comprometimento pulpar,

comprometimento periodontal, decduos com rislise fisiolgica, restos radiculares,

dentes impactados parcialmente e prximos ao tumor.

2.6- LASERTERAPIA

A luz, desde os primrdios da civilizao, vem sendo utilizada com

finalidades teraputicas. Os gregos a utilizavam na helioterapia, e os chineses

usavam a luz solar para tratar de doenas de pele, cncer e at mesmo quadros de

psicose (PINHEIRO, 1998).

O desenvolvimento do Laser teve seu incio a partir de 1917, quando

Einstein formulou a teoria da Emisso Estimulada. Esta teoria foi baseada na teoria

Quntica proposta por Planck (1900) a qual discute o relacionamento da quantidade

de energia liberada pelo processo atmico (PINHEIRO, 1998). Dcadas mais tarde,


48

em 1958, Schawlow, Townes, publicaram um artigo sobre Maseres Infravermelhos

e pticos. Nesse artigo, discutiram os princpios das tcnicas de emisso

estimulada, desde o alcance de microondas at os alcances infravermelho e ptico

do espectro, os quais citam Townes (1954) como responsvel pelo anncio sobre o

efeito da emisso estimulada de radiao no alcance do microondas do espectro.

Este foi o primeiro Maser Amplificao de Microondas por Emisso Estimulada de

Radiao (MELLO et al., 2001).

A palavra Laser significa Light Amplification by Stimulated Emission of

Radiation ou Amplificao da Luz por Emisso Estimulada de Radiao (MELLO

et al., 2001; RAMPIL,1991). A luz Laser consiste de ondas que possuem um

comprimento especfico e que corresponde distncia entre dois mximos e dois

mnimos, medida na direo em que a onda est se movimentando (PINHEIRO et

al., 2002). O Laser produz um raio de luz de natureza ondulante que se propaga por

meio de ondas eletromagnticas, que podem ser medidas atravs de comprimentos

de ondas em nanmetros (nm). Tipos de Laseres com comprimento de onda entre

400 a 800 nm so Laseres visveis, que podem ser de vrias cores. J os Laseres

com comprimento de onda abaixo de 400 nm e acima de 800 nm so invisveis,

ou seja, ultravioleta e infravermelhos (MELLO et al., 2001).

O Laser uma forma de radiao no-ionizante, altamente concentrada,

que em contato com os diferentes tecidos resulta em efeitos trmicos, fotoqumicos e

no-lineares. As diferenas em efeitos so resultantes da diferena dos meio-ativos,

os quais determinam o comprimento de onda da radiao emitida. Em sendo uma

forma de energia no-ionizante, ao contrrio de outras formas de radiao usadas


49

terapeuticamente, tais como raios X, gama e nutrons, a radiao Laser no

invasiva e muito bem tolerada pelos tecidos (PINHEIRO, 1998).

Os recursos atuais da tecnologia com Laser, utilizados na Medicina e na

Odontologia, foram obtidos graas ao desenvolvimento da fsica do Laser,

principalmente pela contribuio da Engenharia Eletroeletrnica, bem como da

ptica. Com esta parceria entre as reas de exatas com a rea da sade, hoje

possvel um cirurgio-dentista indicar um tipo de Laser, com um determinado

protocolo, para cada tipo de tecido, sem provocar danos no dente e nas estruturas

adjacentes (MELLO et al., 2001).

As caractersticas do Laser so: coerncia, colimao e

monocromaticidade (MERCER, 1996). Coerncia tem sua idia ligada direo

ordenada das ondas em relao ao tempo. Num mesmo instante uma determinada

emisso possui vrias ondas justapostas, onde suas amplitudes tm valores iguais,

ou seja, raios com o mesmo comprimento de onda formando um feixe coerente

(MELLO et al., 2001). A colimao ou paralelismo significa que a luz Laser emite em

uma nica direo com baixa divergncia dos raios. Essa caracterstica faz com que

o raio caminhe no espao sem mudar sua dimenso (SALGADO; VIEIRA;

BLACHMAN, 2000). Monocromaticidade a caracterstica dos Laseres em produzir

raios constitudos por uma s freqncia e uma s cor (MELLO et al., 2001).

Os Laseres mais utilizados em Odontologia so: Laser de CO2 (Laser de

Dixido de Carbono), Laser de Nd:YAG (Laser de Neodmio trio Alumnio

Granada), Ar-Laser (Laser de Argnio), HeNe (Laser de Hlio-Neon) e o AsGa


50

(Laser de Arseneto de Glio). Vrios elementos foram descobertos para a fabricao

de uma fonte de Laser : certos slidos, cristais, semicondutores, vapores, gases e

lquidos. As diversas tecnologias aplicadas aos elementos ativos fazem com que

existam fontes de Laser que pulsem, outros que emitam continuamente, com

potncias que podem variar de miliWatts at dezenas de quilowatts (BRUGNERA et

al., 1991).

Os Laseres tm sido classificados de acordo com muitos critrios. A mais

ampla classificao aquela que divide os Laseres em dois grandes grupos, de

acordo com a sua teraputica em: Laseres cirrgicos e os Laseres no-cirrgicos.

Os Laseres podem ser tambm classificados de acordo com seu funcionamento, em

contnuo ou pulstil (PINHEIRO, 1988b, 1990a). De acordo com MELLO et al., 2001,

os Laseres so tambm classificados em relao ao meio ativo que produz a

radiao (gasoso, slido, semicondutos ou lquido).

Para que a energia Laser exera sua funo necessrio que ela seja

absorvida pelos tecidos. Conseqentemente, cada tipo de tecido absorve melhor um

tipo de energia Laser (PINHEIRO, 1988a).

Atualmente, sabe-se que a interao do Laser com os tecidos depende de

vrios fatores, como: comprimento de onda do Laser, potncia do Laser, tipo de

tecido e sua capacidade de absoro, freqncia de pulsos por segundo, durao do

pulso, quantidade de energia aplicada, modo de entrega (fibra ptica ou brao

articulado com lentes), distncia focal, presena ou no de sistema de refrigerao

e, finalmente, tempo de exposio (MELLO et al., 2001).


51

Quando a luz do Laser interage com o tecido bucal, ela pode ser

absorvida, parcialmente transmitida, difundida ou refletida (PICK, 1992). Para ter

efeito no tecido a luz deve ser absorvida por de seus elementos de forma que a

energia da luz seja convertida em um outro tipo de energia como, por exemplo,

aumentando o grau de movimentao das molculas do tecido atravs de energia

trmica, ou seja, produo de calor e conduza a efeitos visveis observados nos

tecidos. Se o tecido for completamente transparente ou for um refletor perfeito da luz

Laser, nenhum efeito ser observado desde que nenhuma energia tenha sido

absorvida em qualquer situao. A difuso da luz Laser dificulta o prognstico dos

efeitos colaterais, pois a luz desviada em trs dimenses e rapidamente tornar-se-

fora de alcance (MERCER, 1996).

Laserterapia tem sido apontada como capaz de modular vrias respostas

biolgicas afetadas por alguns fatores envolvidos com o modo da radiao, tais

como: dose total de energia, espectro do Laser, densidade de potncia e fase de

radiao. A fim de aplicar a terapia Laser ao uso clnico, as propriedades e os efeitos

biolgicos do Laser devem ser precisamente elucidados e desenvolvidos modos

mais efetivos de radiao, assim como mtodos de aplicao mais fceis de usar.

Freitas, Baranauskas, Cruz-Hfling (2000) analisaram a influncia do

Laser HeNe na osteognese aps uma fratura cirrgica controlada em ratos Wistar,

com incio de terapia vinte e quatro horas aps a cirurgia. Os animais foram

separados em trs grupos, de acordo com as doses de radiao. Aps radiaes

dirias, os espcimes foram sacrificados, no oitavo e no dcimo quinto dias ps-


52

operatrios. As tbias contra-laterais no receberam radiao e serviram como

controle. Atravs de microscopia eletrnica e ptica, os autores observaram que a

Laserterapia, com doses de 31,5 J/cm2 e 94,7 J/cm2, resultou na formao de um

trabeculado sseo mais espesso, indicando uma maior sntese de fibras colgenas.

Entretanto, a dose de 3,15 J/cm2 no apresentou diferena aparente entre os grupos

experimental e controle. A Laserterapia no somente diminuiu o perodo de

cicatrizao como tambm produziu uma maior rea de reparo sseo. O mecanismo

biolgico relacionado com este processo ainda no est bem definido. A hiptese

mais provvel que a energia Laser possa excitar as porfirinas e os citocromas,

promovendo, desta maneira, uma maior atividade celular, aumentando a

concentrao de ATP, ALP e liberando clcio.

Almeida-Lopes et al. (2001) estudaram o efeito da Laserterapia em

cultura de fibroblastos humanos, comparando o efeito na proliferao celular de

Laser de luz visvel com Lasers infravermelhos, mantendo a dose constante de 2

J/cm2 e usando diferentes irradiaes. A radiao com Laser foi realizada com

Lasers diodo com os seguintes comprimentos de onda: 670 nm, 780 nm, 692 nm,

786 nm. Os resultados mostraram que, nas culturas de fibroblastos em condies de

dficit nutricional, quando radiadas com a mesma dose, o Laser infravermelho

induziu a uma maior proliferao celular quando comparado ao Laser visvel, quando

as potncias eram diferentes. Entretanto, Lasers de mesma potncia de sada

apresentaram efeitos semelhantes no crescimento celular, independentemente do

comprimento de onda. Para os autores, a terapia com Laser de baixa potncia

melhora a proliferao de fibroblastos, in vitro, alm de que um menor tempo de

exposio resulta em uma maior proliferao.


53

Outro trabalho, realizado por Limeira (2001), investigou, por meio da

anlise histolgica, a influncia da Laserterapia (GaAlAs, 830 nm) no processo de

cicatrizao ssea de feridas cirrgicas em fmur de ratos, submetidas a implante de

osso bovino liofilizado anorgnico associado ou no regenerao ssea guiada

com membrana biolgica de cortical ssea bovina descalcificada. A biomodulao

do Laser sobre a cicatrizao ssea em fmur de ratos submetidos a implante de

osso anorgnico, com ou sem membrana biolgica, foi evidenciada, sobretudo pela

estimulao na produo de grandes quantidades de fibras colgenas nos grupos

irradiados, principalmente a partir do vigsimo primeiro dia. O autor concluiu que o

uso da Laserterapia resulta em efeito biomodulador positivo sobre a cicatrizao

ssea em cavidades de fmur de ratos submetidas a implante de osso anorgnico,

evidenciado aos vinte e um e aos trinta dias, bem como a implante de osso

anorgnico associado membrana biolgica, mais evidente no trigsimo primeiro

dia.

Pinheiro et al. (2001) avaliaram morfologicamente a neoformao ssea

aps a radiao com Laser de 830 nm em feridas cirrgicas criadas em fmur de

ratos. Os autores ressaltam que os achados desse estudo sugerem que a utilizao

do Laser no ablativo (830 nm) melhora significativamente a cicatrizao ssea nos

estgios iniciais, concluindo, pois, que a Laserterapia pode aumentar o reparo sseo

nos estgios iniciais da cicatrizao.

Em 2001, Nicolau analisou o efeito da Laserterapia (GaAlAs) em tecido

sseo de rato submetido a uma leso, por histomorfometria ssea atravs de


54

microscopia ptica e de fluorescncia. Para o estudo, empregaram quarenta e oito

ratos Wistar, divididos em dois grupos: um grupo controle e outro experimental, o

qual recebeu radiao. Ambos os grupos foram divididos em trs subgrupos, de

acordo com o tempo de sacrifcio aps a cirurgia: cinco, quinze e vinte e cinco dias.

A cirurgia foi realizada da mesma maneira, tanto no grupo controle quanto no

experimental. A Laserterapia foi realizada no segundo, quarto, sexto e oitavo dias

aps a cirurgia com Laser GaAlAs (660 nm), com uma densidade de energia de 10

J/cm2 e um tempo de aplicao de cento e sessenta segundos. Os resultados

mostraram, nos animais irradiados, uma diminuio nos ndices de reabsoro em

funo do tempo, de cinco para quinze dias, permanecendo estveis em vinte e

cinco dias. No foram observadas diferenas significativas quanto superfcie

osteoclstica e a superfcie de reabsoro, em quinze dias, entre os grupos

experimental e controle. O autor concluiu que a terapia com Laser no ablativo

induziu o aumento da remodelao ssea em todas as fases do experimento, porm

sem causar alteraes na microarquitetura ssea nos animais irradiados.

Torricelli et al. (2001) avaliaram, in vitro, o efeito bioestimulador do Laser

GaAlAs na cartilagem ssea. Para o estudo, culturas de condrcitos derivadas de

cartilagem humana e de ratos foram expostas ao tratamento com Laser, utilizando

os seguintes parmetros: 300J, 1W e 100 ou 300Hz (grupo A e B, respectivamente).

As aplicaes foram realizadas por dez minutos, diariamente, por cinco dias

consecutivos. O grupo controle no recebeu tratamento com Laser. Os resultados

mostraram um efeito positivo na bioestimulao da proliferao celular em relao

ao grupo controle. O aumento na viabilidade de condrcitos irradiados foi mantido

por cinco dias aps o trmino das aplicaes. Para os autores, os resultados obtidos


55

no estudo proporcionaram uma base para a utilizao racional do Laser, com os

parmetros avaliados, tanto experimental quanto clinicamente.

Drtbudak, Haas e Mailath-Pokorny (2002) avaliaram os efeitos da

Laserterapia em ostecitos e tambm na reabsoro ssea em stios de implantes,

em cinco babunos machos. Quatro lojas foram realizadas, em cada crista ilaca,

para acomodar os implantes. Os stios do lado esquerdo foram irradiados com Laser

de 690 nm, com 1 mW de potncia, durante um minuto (6 J), imediatamente aps a

insero dos implantes. Aps cinco dias, os resultados foram analisados

histologicamente. Os resultados mostraram que o nmero de osteoclastos viveis

era maior nas amostras dos grupos submetidos radiao Laser imediatamente

aps a colocao dos implantes em comparao com o grupo controle, sugerindo

uma maior quantidade de osso vital presente na rea irradiada do que nas reas

no-irradiadas. A reabsoro ssea, em contraste, no foi afetada pela Laserterapia.

Os autores concluram que a radiao Laser pode ter efeitos positivos na integrao

de implantes e que possvel a cicatrizao ser acelerada por meio de tal processo.

Kreisler et al. (2002) analisaram os efeitos da radiao Laser na taxa de

proliferao de fibroblastos gengivais humanos in vitro. Um grupo de cento e dez

culturas de fibroblastos foram radiadas com um Laser diodo (GaAlAs; 809 nm; 10

mW) com doses entre 1,96 J/cm2 e 7,84 J/cm2. O tempo de exposio variou entre

75 e 300 seg. Outras cento e dez culturas de fibroblastos serviram como controle e

no receberam radiao. O tratamento com Laser realizou-se alternadamente: uma,

duas e trs vezes, em um intervalo de vinte e quatro horas. A taxa de proliferao foi

determinada pela atividade de fluorescncia por um indicador adicionado a cultura


56

celular. A proliferao foi determinada vinte e quatro, quarenta e oito e setenta e

duas horas aps a radiao. Os resultados mostraram que as clulas irradiadas

revelaram uma atividade proliferativa consideravelmente maior. As diferenas foram

muito significativas, vinte e quatro horas aps a radiao, mas diminuram de uma

maneira energia-dependente quarenta e oito e setenta e duas horas aps a

radiao. Os autores concluram que o efeito da Laserterapia nos fibroblastos ficou

evidente. Sua durao, entretanto, parece ser limitada. Os pesquisadores

ressaltaram que os resultados encontrados podem ser clinicamente relevantes,

indicando que tratamentos repetitivos so necessrios para alcanar um efeito

positivo do Laser nas aplicaes clnicas.

Silva Jnior et al. (2002) estudaram morfometricamente a quantidade de

osso neoformada aps a radiao com Laser GaAlAs em feridas cirrgicas em fmur

de ratos. Nesse estudo, quarenta ratos foram divididos em quatro grupos, com dez

representantes cada, da seguinte maneira: grupo A (doze sesses, 4,8 J/cm2 por

sesso, perodo de observao de vinte e oito dias); grupo C (trs sesses, 4,8

J/cm2 por sesso, perodo de observao de sete dias). Os grupos B e D serviram

como controle, no recebendo radiao. A morfometria computadorizada mostrou

uma diferena significativa entre as reas de osso mineralizado nos grupos C e D.

No houve diferena entre o grupo A e B. Os autores concluram que, em tais

condies experimentais, a terapia com Laser no ablativo com 830 nm melhora a

cicatrizao ssea nos estgios iniciais.

Nicola et al. (2003) avaliaram a atividade de clulas sseas aps a

Laserterapia prxima ao stio da leso ssea. Para o estudo, fmur de quarenta e


57

oito ratos receberam perfurao. Os animais foram divididos em dois grupos: um

experimental, com vinte e quatro ratos, e um grupo controle, o qual no recebeu

radiao, tambm com vinte e quatro animais. O grupo experimental foi radiado com

o Laser GaAlAs (660 nm, 10 Jcm2) no segundo, quarto, sexto e oitavo dias aps a

cirurgia. Os resultados foram avaliados por meio de histomorfometria ssea.

Segundo os autores, a atividade celular foi maior no grupo irradiado, quando

comparado ao controle, concluindo que a Laserterapia aumenta a atividade nas

clulas sseas, tanto na reabsoro quanto na neoformao, ao redor do stio de

reparo, sem, entretanto, alterar a estrutura ssea.

Weber (2003) avaliou histologicamente a influncia da radiao Laser,

utilizando um Laser diodo infravermelho (GaAlAs, 830 nm, 50 mW, CW) no processo

de cicatrizao de enxertos sseos autgenos. Para tanto, criaram-se feridas sseas

no fmur de sessenta ratos Wistar, sendo que o fragmento sseo removido foi

utilizado como enxerto autgeno. Os animais foram divididos em quatro grupos, com

quinze exemplares cada, de acordo com o protocolo de radiao no transoperatrio:

G1 (grupo controle); G2 (radiao na loja cirrgica); G3 (radiao no enxerto sseo)

e G4 (radiao na loja cirrgica e no enxerto sseo). A dose de radiao durante o

ato operatrio foi de 10 J/cm2, aplicada sobre a loja cirrgica (G2 e G4) e sobre o

enxerto sseo (G3 e G4). Todos os animais, com exceo do grupo controle foram

irradiados por quinze dias, a cada quarenta e oito horas, com uma dose de 10 J/cm2

(4 x 2,5 J/cm2), com perodos de observao de quinze, vinte e um, e trinta dias. Os

resultados obtidos na presente pesquisa demonstraram que nos grupos em que o

Laser foi aplicado na loja cirrgica durante o transoperatrio (G2 e G4), a atividade

de remodelao ssea foi qualitativa e quantitativamente mais exuberante quando


58

comparados com os grupos G1 e G3. Os resultados permitiram concluir que o Laser

tem um efeito de biomodulao positiva sobre o processo de cicatrizao ssea em

enxertos sseos quando aplicado durante o transoperatrio.

Vieira (2003) analisou, sob microscopia de luz, o efeito da dieta;

Laserterapia (780 nm) e fototerapia (400 - 2000 nm) na cicatrizao de feridas

cirrgicas. Cinqenta ratos da raa Wistar foram divididos em dois grupos: nutridos

(n=25) e desnutridos (n=25), sendo o ltimo induzido por dieta experimental e a

seguir, subdividido em dez subgrupos. Foram produzidas feridas excisionais

padronizadas no dorso dos animais: dois grupos controle de cinco animais cada

(cinco animais nutridos e cinco desnutridos e que no receberam Laserterapia), e os

demais irradiados ou iluminados por sete dias (780 nm, 2 mm, 40 mW ou 400 -

2000 nm, 5,5 cm, 40 mW e doses de 20 J/cm2 e 40 J/cm2). Os animais foram

sacrificados oito dias aps a cirurgia e os espcimes foram removidos

rotineiramente, processados e analisados usando como parmetros: pavimentao

epitelial; inflamao; proliferao fibroblstica; e a organizao e maturao das

fibras colgenas. Em todos os grupos irradiados ocorreu aumento da quantidade e

melhor organizao das fibras colgenas, alm de melhor padro inflamatrio em

relao aos grupos controle. A quantidade e a forma dos fibroblastos nos grupos

irradiados tambm foram alteradas em relao aos do grupo controle. Nos grupos

dos animais desnutridos observaram-se adipcitos multivacuolados, sugerindo

quadro de degenerao gordurosa provavelmente devido ao quadro de desnutrio.

Conclui-se que o fator nutricional interferiu no processo cicatricial e que a fototerapia

mostrou biomodulao positiva na cicatrizao de feridas, sendo esta mais evidente

nos animais desnutridos.


59

2.7- IMAGEM DIGITAL

Com o advento das imagens radiogrficas digitais surgiu um novo

caminho de investigao. A radiografia digital vem sendo aperfeioada a cada dia e

apresenta como principais vantagens em relao ao sistema convencional: a

utilizao de um menor tempo de exposio aos raios X e eliminao do

processamento qumico, responsvel por uma grande porcentagem de erros que

interferem na qualidade da imagem (MOL et al., 1992; NELVIG et al., 1992;

SARMENTO et al., 1999). Alm disso, possvel avaliar a quantidade de tecido

atravessado pelos raios X, a partir da determinao do valor de cinza dos pixels que

compem a imagem o que se denomina mensurao dos nveis de cinza de reas

especficas (SARMENTO, COSTA, PRETTO, 1999). Essa medida determinada

por uma escala de cinza, que varia do valor zero (que corresponde aos pixels com

cor preta) ao valor 255 (correspondente aos pixels de cor branca), passando por

uma srie de tons de cinza intermedirios, cada um com um valor numrico

especfico (FERREIRA et al., 1999, SARMENTO, COSTA, PRETTO, 1999). Isso

acrescenta anlise visual da densidade e contraste da imagem radiogrfica, uma

medida quantitativa objetiva (SARMENTO, COSTA, PRETTO, 1999).

De modo geral, para a produo da imagem digital so necessrios um

dispositivo de entrada de informao (sensor eltrico que capta a imagem), um

dispositivo de processamento de informao (computador com um conversor

analgico/digital A/D) e um dispositivo de sada de informao (monitor e/ou

impressora, para exibio da imagem). Esse mtodo semelhant

Tese_ODONTO_Darcy de Almeida.pdf

Documents

Transcript of Tese_ODONTO_Darcy de Almeida.pdf