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Tutorial 1 - mdulo I - Boa Parideira? (10/02/15)Objetivo 1 - Relacionar a anatomia da pelve da gestante com a qualidade do parto normal.Fonte:Classificao da Pelve:De Acordo com a abertura superior da pelve1. Antropide- Semelhante a um oval longo e estreito2. Ginecide- Arredondada3. Platipelide- Abertura oval com eixo transverso.4. Andride- Abertura superior em forma de corao.

Objetivo 2 - Definir gestao de risco e compreender o programa Pr Natal no caso do problema Fonte: slideshare - centro de estudos em ultrassonografia e caderno de ateno bsica: Ateno ao pre natal de baixo riscoConceito de gestao de alto risco: aquela na qual a vida ou sade da me e/ou do feto e/ou do recm nascido, tem maiores chances de serem atingidas que as da mdia da populao considerada. (Caldeiro - Barcia, 1973) Uma gravidez considerada de risco quando aps exames mdicos o obstetra verifica que existe alguma probabilidade de ocorrer a doena ou morte da me ou do beb durante a gravidez ou na hora do parto. Quando diagnosticada a gravidez de risco importante seguir todas as orientaes mdicas, pode ser necessrio ficar em casa de repouso estando a maior parte do dia sentada ou deitada e em alguns casos pode mesmo ser necessrio o internamento no hospital. Sintomas de gravidez de risco Durante a gravidez frequente surgirem sintomas que provocam desconforto na mulher grvida como nuseas, enjoo, dificuldade em digerir os alimentos, priso de ventre, dores nas costas, cimbras ou ir muitas vezes ao banheiro, por exemplo. Mas existem outros sintomas que podem indicar uma gravidez de risco como: Sangramento pela vagina, Contraes uterinas antes do tempo, Verter fludo amnitico antes do tempo, No sentir o beb se mexendo mais de um dia, Vmitos e nuseas frequentes, Tonturas e desmaios frequentes, Dores ao urinar, Inchao repentino do corpo, Acelerao repentina dos batimentos cardacos, Dificuldades em caminhar. Quando se sente algum desses sintomas recomendado consultar o mdico o mais rapidamente possvel. Cuidados a ter na gravidez de risco Os cuidados a ter na gravidez de risco envolvem repouso, alimentao equilibrada, ingerir os remdios e as orientaes que o mdico indicar. Esses cuidados variam tambm com a causa da gravidez de risco que no sempre a mesma. A gravidez de risco mais frequente em situaes como idade materna maior que 35 anos ou menor que 15 anos, altura materna inferior a 1,45 m, peso pr-gestacional elevado, anormalidades estruturais nos rgos reprodutivos, dependncia de drogas, fumar e beber lcool durante a gravidez, esforos fsicos elevados, exposio a agentes qumicos ou biolgicos prejudiciais e at mesmo excesso de estresse Encaminhamento para pr Natal de alto risco: -Aborto de repetio (mais de 3 abortos); -Parto prematuro; -Diabetes gestacional prvio; -Doena hipertensiva da gestao; -Doenas sistmicas crnicas; -Ps internao hospitalar; -Malformaes fetais; -Gestao gemelar; -Doena hipertensiva da gestao; -Placenta prvia. Fatores de risco que permitem a realizao do pr-natal pela equipe de ateno bsica Fatores relacionados s caractersticas individuais e s condies sociodemogrficas desfavorveis: Idade menor do que 15 e maior do que 35 anos; Ocupao: esforo fsico excessivo, carga horria extensa, rotatividade de horrio, exposio a agentes fsicos, qumicos e biolgicos, estresse; Situao familiar insegura e no aceitao da gravidez, principalmente em se tratando de adolescente;58 Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica Situao conjugal insegura; Baixa escolaridade (menor do que cinco anos de estudo regular); Condies ambientais desfavorveis; Altura menor do que 1,45m; IMC que evidencie baixo peso, sobrepeso ou obesidade. Fatores relacionados histria reprodutiva anterior: Recm-nascido com restrio de crescimento, pr-termo ou malformado; Macrossomia fetal; Sndromes hemorrgicas ou hipertensivas; Intervalo interpartal menor do que dois anos ou maior do que cinco anos; Nuliparidade e multiparidade (cinco ou mais partos); Cirurgia uterina anterior; Trs ou mais cesarianas. Fatores relacionados gravidez atual: Ganho ponderal inadequado; Infeco urinria; Anemia. Fatores de risco que podem indicar encaminhamento ao pr- natal de alto risco O pr-natal de alto risco abrange cerca de 10% das gestaes que cursam com critrios de risco, o que aumenta significativamente nestas gestantes a probabilidade de intercorrncias e bito materno e/ou fetal. Ateno especial dever ser dispensada s grvidas com maiores riscos, a fim de reduzir a morbidade e a mortalidade materna e perinatal (grau de recomendao A). Fatores relacionados s condies prvias: Cardiopatias; Pneumopatias graves (incluindo asma brnquica); Nefropatias graves (como insuficincia renal crnica e em casos de transplantados); Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus, hipotireoidismo e hipertireoidismo); ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO Doenas hematolgicas (inclusive doena falciforme e talassemia); Hipertenso arterial crnica e/ou caso de paciente que faa uso de anti-hipertensivo (PA>140/90mmHg antes de 20 semanas de idade gestacional IG); Doenas neurolgicas (como epilepsia); Doenas psiquitricas que necessitam de acompanhamento (psicoses, depresso grave etc.); Doenas autoimunes (lpus eritematoso sistmico, outras colagenoses); Alteraes genticas maternas; Antecedente de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar; Ginecopatias (malformao uterina, miomatose, tumores anexiais e outras); Portadoras de doenas infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infeco pelo HIV, sfilis terciria (USG com malformao fetal) e outras DSTs (condiloma); Hansenase; Tuberculose; Dependncia de drogas lcitas ou ilcitas; Qualquer patologia clnica que necessite de acompanhamento especializado. Fatores relacionados histria reprodutiva anterior: Morte intrauterina ou perinatal em gestao anterior, principalmente se for de causa desconhecida; Histria prvia de doena hipertensiva da gestao, com mau resultado obsttrico e/ou perinatal (interrupo prematura da gestao, morte fetal intrauterina, sndrome Hellp, eclmpsia, internao da me em UTI); Abortamento habitual; Esterilidade/infertilidade. Fatores relacionados gravidez atual: Restrio do crescimento intrauterino; Polidrmnio ou oligoidrmnio; Gemelaridade; Malformaes fetais ou arritmia fetal; Distrbios hipertensivos da gestao (hipertenso crnica preexistente, hipertenso gestacional ou transitria); Obs.: necessrio que haja evidncia de medidas consecutivas que sugiram hipertenso. Nestas situaes, no se deve encaminhar o caso com medida isolada. Em caso de suspeita de pr-eclmpsia/eclmpsia, deve-se encaminhar a paciente emergncia obsttrica. Infeco urinria de repetio ou dois ou mais episdios de pielonefrite (toda gestante com pielonefrite deve ser inicialmente encaminhada ao hospital de referncia, para avaliao); Anemia grave ou no responsiva a 30-60 dias de tratamento com sulfato ferroso; Portadoras de doenas infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infeco pelo HIV, sfilis terciria (USG com malformao fetal) e outras DSTs (condiloma); Infeces como a rubola e a citomegalovirose adquiridas na gestao atual; Evidncia laboratorial de proteinria; Diabetes mellitus gestacional; Desnutrio materna severa; Obesidade mrbida ou baixo peso (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante para avaliao nutricional); NIC III (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante ao oncologista); Alta suspeita clnica de cncer de mama ou mamografia com Bi-rads III ou mais (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante ao oncologista); Adolescentes com fatores de risco psicossocial. Fatores de risco que indicam encaminhamento urgncia/ emergncia obsttrica Os profissionais de sade dos hospitais regionais e da emergncia obsttrica devero avaliar as gestantes encaminhadas e confirmar, ou no, o diagnstico inicial, assim como determinar a conduta necessria para cada caso: internao hospitalar, referncia ao pr-natal de alto risco ou contrarreferncia para acompanhamento pela ateno bsica. So fatores de risco: Sndromes hemorrgicas (incluindo descolamento prematuro de placenta, placenta prvia), independentemente da dilatao cervical e da idade gestacional; Suspeita de pr-eclmpsia: presso arterial > 140/90, medida aps um mnimo de 5 minutos de repouso, na posio sentada. Quando estiver associada proteinria, pode-se usar o teste rpido de proteinria; Obs.: Edema no mais considerado critrio diagnstico (grau de recomendao C). Sinais premonitrios de eclmpsia em gestantes hipertensas: escotomas cintilantes, cefaleia tpica occipital, epigastralgia ou dor intensa no hipocndrio direito; Eclmpsia (crises convulsivas em pacientes com pr-eclmpsia); ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO Crise hipertensiva (PA > 160/110); Amniorrexe prematura: perda de lquido vaginal (consistncia lquida, em pequena ou grande quantidade, mas de forma persistente), podendo ser observada mediante exame especular com manobra de Valsalva e elevao da apresentao fetal; Isoimunizao Rh; Anemia grave (hemoglobina < 8); Trabalho de parto prematuro (contraes e modificao de colo uterino em gestantes com menos de 36 semanas); IG a partir de 41 semanas confirmadas; Hipertermia (Tax > = 37,8C), na ausncia de sinais ou sintomas clnicos de Ivas; Suspeita/diagnstico de abdome agudo em gestantes; Suspeita/diagnstico de pielonefrite, infeco ovular ou outra infeco que necessite de internao hospitalar; Suspeita de trombose venosa profunda em gestantes (dor no membro inferior, edema localizado e/ou varicosidade aparente); Investigao de prurido gestacional/ictercia; Vmitos incoercveis no responsivos ao tratamento, com comprometimento sistmico com menos de 20 semanas; Vmitos inexplicveis no 3 trimestre; Restrio de crescimento intrauterino; Oligoidrmnio; Casos clnicos que necessitem de avaliao hospitalar: cefaleia intensa e sbita, sinais neurolgicos, crise aguda de asma etc. Nos casos com menos de 20 semanas, as gestantes podem ser encaminhadas emergncia clnica. bito fetal Uma vez encaminhada para acompanhamento em um servio de referncia especializado em pr-natal de alto risco, importante que a gestante no perca o vnculo com a sua equipe de ateno bsica onde iniciou o seu acompanhamento de pr-natal. importante tambm que a equipe seja informada a respeito da evoluo da gravidez e dos tratamentos administrados gestante por meio da contrarreferncia, assim como so importantes a busca ativa e o acompanhamento das gestantes em sua rea de abrangncia, por meio da visita domiciliar mensal do ACS. Calendrio de consultas As consultas de pr-natal podero ser realizadas na unidade de sade ou durante visitas domiciliares. O calendrio de atendimento durante o pr-natal deve ser programado em funo dos perodos gestacionais que determinam maior risco materno e perinatal. O calendrio deve ser iniciado precocemente (no primeiro trimestre) e deve ser regular, garantindo-se que todas as avaliaes propostas sejam realizadas e que tanto o Carto da Gestante quanto a Ficha de Pr-Natal sejam preenchidos. O total de consultas dever ser de, no mnimo, 6 (seis), com acompanhamento intercalado entre mdico e enfermeiro. Sempre que possvel, as consultas devem ser realizadas conforme o seguinte cronograma: At 28 semana mensalmente; Da 28 at a 36 semana quinzenalmente; Da 36 at a 41 semana semanalmente. A maior frequncia de visitas no final da gestao visa avaliao do risco perinatal e das intercorrncias clnico-obsttricas mais comuns nesse trimestre, como trabalho de parto prematuro, pr-eclmpsia e eclmpsia, amniorrexe prematura e bito fetal. No existe alta do pr-natal antes do parto.Objetivo 3 -Conhecer o padro de dados antropomtricos da gestante e do feto em cada trimestre gestacional e comparar com os dados do casoFonte: PESO:

ganho de peso no 1 trimestre entre 0,5 e 2 kgPA:Conceitua-se hipertenso arterial na gestao a partir dos seguintes parmetros: A observao de nveis tensionais absolutos iguais ou maiores do que 140mmHg de presso sistlica e iguais ou maiores do que 90mmHg de presso diastlica, mantidos em medidas repetidas, em condies ideais, em pelo menos trs ocasies. Este conceito mais simples e preciso. A PA diastlica deve ser identificada pela fase V de Korotkoff. O aumento de 30mmHg ou mais na presso sistlica (mxima) e/ou de 15mmHg ou mais na presso diastlica (mnima), em relao aos nveis tensionais pr-gestacionais e/ou conhecidos at a 16 semana de gestao, representa um conceito que foi muito utilizado no passado e ainda utilizado por alguns. Entretanto, apresenta alto ndice de falsos positivos, sendo utilizado de melhor forma como sinal de alerta e para agendamento de controles mais prximos. A hipertenso arterial sistmica (HAS) na gestao classificada nas seguintes categorias principais: Pr-eclmpsia: caracterizada pelo aparecimento de HAS e proteinria (> 300 mg/24h) aps a 20 semana de gestao em mulheres previamente normotensas; Eclmpsia: corresponde pr-eclmpsia complicada por convulses que no podem ser atribudas a outras causas; Pr-eclmpsia superposta HAS crnica: definida pela elevao aguda da PA, qual se agregam proteinria, trombocitopenia ou anormalidades da funo heptica, em gestantes portadoras de HAS crnica com idade gestacional superior a 20 semanas; Hipertenso arterial sistmica crnica: definida por hipertenso registrada antes da gestao, no perodo que precede 20 semana de gravidez ou alm de doze semanas aps o parto; Hipertenso gestacional: caracterizada por HAS detectada aps a 20 semana, sem proteinria, podendo ser definida como transitria (quando ocorre normalizao aps o parto) ou crnica (quando persistir a hipertenso).

Altura Uterina:A palpao obsttrica deve ser realizada antes da medida da altura uterina. Ela deve iniciar-se pela delimitao do fundo uterino, bem como de todo o contorno da superfcie uterina (este procedimento reduz o risco de erro da medida da altura uterina). A identificao da situao e da apresentao fetal feita por meio da palpao obsttrica, procurando-se identificar os polos ceflico e plvico e o dorso fetal, facilmente identificados a partir do terceiro trimestre. Pode-se, ainda, estimar a quantidade de lquido amnitico.Padro de referncia: curvas de altura uterina para idade gestacional desenhadas a partir dos dados do Centro Latino-Americano de Perinatologia (Clap). Existem, ainda, outras curvas nacionais e internacionais utilizadas por alguns servios isoladamente (grau de recomendao B). Ponto de corte: sero considerados parmetros de normalidade para o crescimento uterino o percentil 10 (para o limite inferior) e o percentil 90 (para o limite superior). O tero aumenta seu tamanho com a idade gestacional (veja o diagnstico da gravidez e a determinao da idade gestacional). Foram desenvolvidas curvas de altura uterina em funo da idade gestacional, nas quais os percentis 10 e 90 marcam os limites da normalidade.

Objetivo 4 - Conhecer o padro de sinais vitais da gestante e do fetoFonte: cadernos de ateno basica; ateno ao pr natal de baixo riscoObjetivo: Constatar a cada consulta a presena, o ritmo, a frequncia e a normalidade dos batimentos cardacos fetais (BCF). Deve ser realizada com sonar, aps 12 semanas de gestao, ou com Pinard, aps 20 semanas (grau de recomendao C). considerada normal a frequncia cardaca fetal entre 120 a 160 batimentos por minuto. Observao: aps uma contrao uterina, a movimentao fetal ou o estmulo mecnico sobre o tero, um aumento transitrio na frequncia cardaca fetal sinal de boa vitalidade. Por outro lado, uma desacelerao ou a no alterao da frequncia cardaca fetal, concomitante a estes eventos, sinal de alerta, o que requer aplicao de metodologia para avaliao da vitalidade fetal. Nestes casos, recomenda-se referir a gestante para um nvel de maior complexidade ou maternidade.Objetivo 5 - Pesquisar as possveis causas para a restrio do crescimento fetal e a diminuio do lquido amnioticoFonte: manual tecnico do MS - gestao de alto risco / bvmsRestrio de Crescimento Fetal Conceitua-se restrio do crescimento fetal a limitao patolgica de um feto em atingir o seu potencial de crescimento, devido a vrios fatores. Constitui-se em importante causa de morbidade e mortalidade perinatal. Quando o peso ao nascer est abaixo do percentil 10 para a idade gestacional, a mortalidade perinatal pode ser oito vezes maior e quando est abaixo do percentil 3 pode ser at 20 vezes mais. Alm da mortalidade, a morbidade em curto e longo prazo esto significativamente aumentadas em um feto com restrio do crescimento. As complicaes neonatais incluem hipoxia ao nascer e, quando associadas prematuridade, a sndrome de desconforto respiratrio, enterocolite necrotisante, retinopatia da prematuridade, infeco e hipoglicemia. As complicaes em longo prazo incluem risco aumentado de resistncia insulina, desordens cardiovasculares e problemas psiquitricos. A assistncia pr-natal adequada pode ser capaz de detectar precocemente as gestaes comprometidas e adotar medidas visando diminuio dos agravos resultantes. As causas de restrio do crescimento fetal podem ser divididas em dois grupos importantes: (1) fatores fetais intrnsecos que reduzem o crescimento potencial, tais como aneuploidias, sndromes genticas e infeces congnitas e (2) aquelas que afetam a transferncia de nutrientes e oxignio para o feto, como os processos originrios na placenta associados pr-eclmpsia, e fatores maternos como a desnutrio grave, tabagismo e uso de drogas. Das causas maternas, a pr-eclmpsia o fator que mais est associado com casos graves de restrio do crescimento fetal. Oligohidrmnio A reduo patolgica do volume de lquido amnitico (LA) incide de 0.5 a 5% das gestaes. O oligohidrmnio caracterizado pela deficincia na quantidade de lquido amnitico. O volume normal do L.A. varia de acordo com o tempo de gestao, reduzindo-se fisiologicamente nas ltimas semanas. A causa mais frequente de oligohidramnia a rotura prematura de membranas, entretanto outras causas podem ser responsveis, conforme o quadro: