8/2/2019 Termo de Imagem

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TERMO DE AUTORIZAO DE USO DE IMAGEM

_________________________________________________________(nome do modelo),

______________________ (nacionalidade), ______________ (estado civil),

____________________ (profisso), portador da Cdula de Identidade RG n

_________________, inscrito no CPF/MF. sob n ________________, residente Rua

________________________________, n _______, na cidade de

____________________, AUTORIZO o uso de minha imagem em todo e qualquer material

entre fotos, documentos e outros meios de comunicao, para ser utilizada em campanhas

promocionais e institucional da Campanha da Fraternidade, com sede na SE/Sul,Quadra801,

ConjuntoB,CEP:70200-014,Braslia/DF, sejam essas destinadas divulgao ao pblico emgeral e/ou apenas para uso interno desta instituio, desde que no haja desvirtuamento

da sua finalidade.

A presente autorizao concedida a ttulo gratuito, abrangendo o uso da imagem acima

mencionada em todo territrio nacional e no exterior, em todas as suas modalidades e, em

destaque, da seguinte forma: (I) mdia eletrnica (painis, vdeo-tapes, televiso, cinema,

programa para rdio, mdias digitais, entre outros).

Por esta ser a expresso da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem

que nada haja a ser reclamado a ttulo de direitos conexos minha imagem ou a qualquer

outro, e assino a presente.

Goinia, ____ de ________________, de 2012.

_______________________________________________________

Nome do modelo ou responsvel legal: