7/24/2019 Termo de Consentimento Informado_esquizofrenia

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Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas Esquizofrenia Refratria

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Eu, ...................................................................... (nome do(a) paciente), abaixo identificado(a)e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicaes, contra-indica-es, principais efeitos colaterais e riscos relacionados ao uso ao uso dos medicamentos risperido-na, clozapina, quetiapina, ziprasidona eolanzapinapreconizados para o tratamento da esqui-zofrenia r efratria.

Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometen-do-me a devolv-lo caso o tratamento seja interrompido.

Os termos mdicos foram explicados e todas as minhas dvidas foram esclarecidas pelomdico ....................................................................... (nome do mdico que prescreve).

Expresso tambm minha concordncia e espontnea vontade em submeter-me ao referidotratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos por eventuais efeitos indesejveis.

Assim, declaro que:

Fui claramente informado(a) de que os medicamentos risperidona, clozapina, quetiapina,ziprasidona e olanzapina podem trazer os seguintes benefcios no tratamento da esquizofrenia: reduo dos sintomas e da freqncia das crises; reduo das internaes hospitalares.Fui tambm claramente informado(a) a respeito das seguintes contra-indicaes, potenci-

ais efeitos colaterais e riscos: clozapina classificada na gestao como categoria B (pesquisas em animais no

mostraram anormalidades nos descendentes, porm no h estudos em humanos; riscopara o beb muito improvvel);

olanzapina, quetiapina, risperidona e ziprasidona so classificadas na gestao comocategoria C (pesquisas em animais mostraram anormalidades nos descendentes, pormno h estudos em humanos; o risco para o beb no pode ser descartado, mas umbenefcio potencial pode ser maior que os riscos);

todos os medicamentos so contra-indicados em casos de alergia a componentes daformulao.Para risperidonaas reaes mais freqentes so inquietao, ansiedade, nervosismo,

alteraes de viso, disfuno sexual, diminuio do desejo sexual, tontura, alteraes na mens-truao, reaes extrapiramidais, reaes distnicas, parkinsonismo, insnia, distrbios urinrios,agressividade, agitao, diminuio da concentrao e da memria, vermelhido e coceira napele, fraqueza, cansao, constipao, tosse, boca seca, diarria, sonolncia, dor de cabea, mdigesto, nuseas, faringite, rinite, ganho de peso. As reaes menos freqentes incluem dor nascostas, hipotenso ortosttica, palpitao, dor no peito, taquicardia, falta de ar, galactorria, au-mento da oleosidade da pele, dor abdominal, dor nas articulaes, pele seca, aumento da saliva-o, aumento do suor, fotossensibilidade, vmitos, perda de peso. As reaes raras incluem perdade apetite, alterao na regulao de temperatura corporal, sndrome neurolptica maligna, sedeexcessiva, ereo peniana sustentada e dolorosa, discinesia tardia, convulses, reduo do nme-ro de plaquetas no sangue e prpura.

Para clozapinaos efeitos adversos mais comuns so aumento da freqncia cardaca,palpitaes, hipotenso e hipotenso postural, priso de ventre, febre, dor de cabea, tontura,cansao, sonolncia, produo aumentada ou diminuda de saliva, aumento de suor, nuseas,vmitos, enjo, viso turva e aumento de peso. contra-indicada nos casos de leucopenia (conta-gem de clulas brancas do sangue inferior a 3500 clulas/mm 3). So necessrios controles peri-dicos de hemograma (semanal nas primeiras 18 semanas e mensal aps). Tambm podem ocor-rer alterao no eletrocardiograma, presso alta, dor no peito, agitao, inquietao, desconfortoabdominal, azia, ressecamento de mucosas, tremores, desmaios, confuso e delrio. Os efeitosadversos raros incluem convulses, discinesia tardia, acatisia, sndrome neurolptica maligna,desconforto ao urinar, hepatite, ictercia colesttica, pancreatite aguda, impotncia sexual, altera-o das clulas do sangue (agranulocitose, eosinofilia, granulocitopenia, leucopenia, trombocito-penia) e rigidez muscular.

Termo de Consentimento Informado

Risperidona, Clozapina, Quetiapina, Ziprasidona e Olanzapina

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Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas Medicamentos Excepcionais

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Para quetiapinaos efeitos adversos mais freqentes so priso de ventre, vertigens, sonolncia, bocaseca, indigesto, aumento de peso. Os efeitos adversos menos freqentes so falta de ar, sintomas extrapira-midais (tremores, problemas de fala, movimentos lentos, rigidez das pernas e braos), sintomas semelhantes

aos da gripe (febre, calafrios, dor nos msculos), hipotenso ortosttica, inchaos dos ps e pernas, reaesalrgicas de pele, dores abdominais, alteraes visuais, dor de cabea, palpitaes, aumento do suor,faringite, rinite. Raramente podem ocorrer galactorria (secreo de leite em mulheres fora da gestao),hipotireoidismo (com perda de apetite, ganho de peso, cansao), hipotenso (presso baixa), alteraes nociclo menstrual, convulses, taquicardia, sndrome neurolptica maligna (os principais sintomas incluem febre,rigidez muscular, pulso e presso irregulares, taquicardia, cansao, diaforese, arritmias cardacas), discenisiatardia (sndrome potencialmente irreversvel caracterizada por movimentos involuntrios que ocorre principal-mente em idosos). A amamentao no recomendada durante o tratamento, pois estudos em animaisevidenciaram a passagem de quetiapina para o leite. Em virtude do risco de desenvolvimento de catarata, recomendada a realizao de exames oftalmolgicos peridicos (6 em 6 meses).

Para ziprasidonaos efeitos adversos mais comuns so sonolncia, tontura, presso baixa, sndro-me extrapiramidal, prolongamento do intervalo QT. Reaes adversas menos freqentes incluem convul-ses, aumento da freqncia cardaca, hipotenso postural, aumento do volume das mamas, sndrome

neurolptica maligna, reaes alrgicas de pele, nusea, constipao, azia, diarria, ganho de peso, cansa-o, dor muscular, viso anormal, problemas respiratrios, rinite, tosse. Reaes adversas de incidncia raraincluem dor abdominal, agitao, angina, fibrilao atrial, confuso, delrio, febre, disfuno sexual, dificul-dade para engolir e respirar, presena de sangue na urina ou nas fezes, hepatite, reaes de fotossensibili-dade, infarto, inchao da lngua, tremor, reteno urinria, vertigem, vmitos, pneumonia, ereo penianasustentada e dolorosa, disfuno sexual, infarto. Precaues devem ser tomadas nos casos de histria decardiopatia, especialmente arritmias, hipertenso arterial sistmica, pois a ziprasidona pode aumentar oefeito de anti-hipertensivo, doena de Parkinson, histria de uso de drogas e dependncia qumica,hipotenso postural, uso concomitante de medicamentos que possam produzir desequilbrio hidroeletroltico,pacientes com risco de convulses com histrico de epilepsia, trauma craniano, leses cerebrais, alcoolismoou uso concomitante de medicamentos que reduzam o limiar convulsivante.

Para olanzapinaos efeitos adversos mais comuns so dor de cabea, sonolncia, insnia, agitao,nervosismo, hostilidade, tonturas, ansiedade, boca seca. So tambm comuns hipotenso e hipotenso

postural, taquicardia, edema perifrico, amnsia, euforia, febre, vermelhido na pele, inquietao, hiperto-nia, priso de ventre, dor abdominal, ganho de peso, aumento do apetite, boca seca, rinite, faringite,elevao de enzimas hepticas, rigidez na nuca, dores no corpo, sintomas extrapiramidais, prolactinemia.Reaes adversas menos freqentes incluem sndrome neurolptica maligna, ereo peniana dolorosa,reduo do nmero de clulas brancas do sangue. Reaes adversas de incidncia rara incluem dispnia,inchao facial, distrbios menstruais, diminuio do desejo sexual, viso dupla, palpitao, sensibilidade luz. Precaues devem ser tomadas nos casos de doena de Alzheimer, histria de sndrome neurolpticamaligna, doena heptica, convulses ou condio que diminua o limiar convulsivante, pacientes com riscode pneumonia de aspirao, com hipertrofia prosttica, glaucoma de ngulo fechado, histria de leoparaltico, gravidez, com doena cardiovascular, cerebrovascular ou condies que predisponham a hipoten-so postural, histria de cncer de mama, risco de suicdio, histria de dependncia de drogas.

Estou ciente de que posso suspender o tratamento a qualquer momento, sem que este fato impliquequalquer forma de constrangimento entre mim e meu mdico, que se dispe a continuar me tratando emquaisquer circunstncias.

Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazer uso de informaes relativas aomeu tratamento desde que assegurado o anonimato.

Declaro ter compreendido e concordado com todos os termos deste Consentimento Informado.Assim, o fao por livre e espontnea vontade e por deciso conjunta, minha e de meu mdico.

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Paciente:

Documento de identidade:

Sexo: ) Idade:Endereo:

Cidade: CEP: Telefone: ( )

Responsvel legal (quando for o caso):

Documento de identidade do responsvel legal:

Assinatura do paciente ou do responsvel legal

Mdico responsvel: CRM: UF:

Endereo:

Cidade: CEP: Telefone: ( )

Assinatura e carimbo do mdico Data

Observaes:1. O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura so imprescindveis para o

fornecimento do medicamento.2. Este Termo ser preenchido em duas vias: uma ficar arquivado na farmcia responsvel pela

dispensao dos medicamentos e a outra via com o paciente.

Feminino