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Eu, ...................................................................... (nome do(a) paciente), abaixo identificado(a)e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicaes, contra-indica-es, principais efeitos colaterais e riscos relacionados ao uso dos medicamentos lamotrigina,vigabatrina, gabapentina e topiramato para o tratamento da epilepsia refratria.

Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometen-do-me a devolv-lo caso o tratamento seja interrompido.

Os termos mdicos foram explicados e todas as minhas dvidas foram esclarecidas pelomdico ....................................................................... (nome do mdico que prescreve).

Expresso tambm minha concordncia e espontnea vontade em submeter-me ao referidotratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos por eventuais efeitos indesejveis.

Assim, declaro que:Fui claramente informado(a) de que o medicamento pode trazer os seguintes benefcios: diminuio dos eventos convulsivos; melhora da qualidade de vida.Fui tambm claramente informado(a) a respeito dos potenciais efeitos adversos, contra-

indicaes e riscos. medicamentos classificados na gestao como:

- categoria C (estudos em animais mostraram anormalidades nos descendentes, po-rm no h estudos em humanos; o risco para o beb no pode ser descartado,mas um benefcio potencial pode ser maior que os riscos): lamotrigina, gabapenti-na, topiramato;

- categoria D (h evidncias de riscos ao feto, mas um benefcio potencial pode sermaior que os riscos): vigabatrina.

medicamentos contra-indicados em casos de hipersensibilidade (alergia) aos componen-tes da frmula;

efeitos adversos podem ocorrer, de acordo com os diferentes medicamentos:- Lamotrigina: podem ocorrer reaes alrgicas, com aparecimentos de leses de

pele potencialmente graves, incluindo a sndrome de Stevens-Johnson, estando re-lacionada com aumento de dose abrupta. Outros efeitos adversos incluem: Hemato-lgicos: diminuio das clulas brancas, vermelhas (anemia) e plaquetas do sangue.Gastrointestinais: constipao ou diarria, secura na boca, indigesto, nuseas, v-mitos, dor abdominal, esofagite, pancreatite. Neurolgicos: tontura, sonolncia, dorde cabea, irritabilidade, depresso, descoordenao, tremores, amnsia. Diversos:perda de peso, viso turva ou dupla, alteraes no ciclo menstrual, febre.

- Vigabatrina: principais efeitos adversos: Hematolgicos: diminuio das clulasvermelhas do sangue. Gastrointestinais: constipao, secura na boca, nuseas,vmitos, dor de estmago. Neurolgicos: tontura, dor de cabea, depresso, confu-so, nervosismo, dificuldade de concentrao, sonolncia, cansao. Diversos: gan-ho de peso, crescimento da gengivas, viso dupla, reaes alrgicas de pele.

- Gabapentina: principais efeitos adversos: Hematolgicos: diminuio das clu-las brancas do sangue. Gastrointestinais: constipao, secura na boca, nuseas,vmitos. Neurolgicos: tontura, sonolncia, cansao, depresso, confuso, nervo-sismo, descoordenao, amnsia. Diversos: ganho de peso, viso turva ou dupla,coceira na pele, rinite, bronquite, faringite, tosse e infeces respiratrias, edemaperifrico, febre.

- Topiramato: principais efeitos adversos: Gastrointestinais: nuseas, dores ab-dominais. Neurolgicos: tonturas, sonolncia, cansao, dificuldade de concentra-o ou ateno, nervosismo, irritabilidade, agresso, agitao, dificuldade de ex-presso verbal, confuso, depresso. Diversos: edema, diminuio da audio,

Termo de Consentimento InformadoLamotrigina, Vigabatrina, Gabapentina e Topiramato

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problemas para urinar, sangue na urina, febre, perda de apetite, coceiras, diminuiodo apetite sexual ou impotncia, alteraes no ciclo menstrual, conjuntivite.

risco da ocorrncia de efeitos adversos aumenta com a superdosagem e com o usoconcomitante de outros medicamentos.

Em caso de aparecimento de algum sintoma que indique uma reao adversa devo comu-nique-se com seu mdico ou com o farmacutico.

Estou ciente de que posso suspender o tratamento a qualquer momento, sem que estefato implique qualquer forma de constrangimento entre mim e meu mdico, que se dispe acontinuar me tratando em quaisquer circunstncias.

Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazer uso de informaesrelativas ao meu tratamento desde que assegurado o anonimato.

Declaro, finalmente, ter compreendido e concordado com todos os termos deste Consenti-mento Informado.

Assim, o fao por livre e espontnea vontade e por deciso conjunta, minha e de meumdico.

O meu tratamento constar dos seguintes medicamentos: Lamotrigina Vigabatrina Gabapentina Topiramato

Paciente:Documento de identidade:Sexo: Idade:Endereo:Cidade: CEP: Telefone: ( )Responsvel legal (quando for o caso):Documento de identidade do responsvel legal:

Assinatura do paciente ou do responsvel legal

Mdico responsvel: CRM: UF:Endereo:Cidade: CEP: Telefone: ( )

Assinatura e carimbo do mdico Data

Observaes:1. O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura so imprescindveis para o

fornecimento do medicamento.2. Este Termo ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada na farmcia responsvel pela

dispensao dos medicamentos e a outra ser entregue ao paciente.

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