Aprovação: 27/06/2017 Versão: 08 Pg: 1 / 4

TERMO DE ADESÃO

PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA DA CASSI (PAF)

Eu,__________________________________________________________, participante do Plano

_______________________ da Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil

(CASSI) sob a matrícula de N.º ____________________, residente e domiciliado no endereço

_____________________________________________________________, Bairro

______________________________, na cidade de _________________________, Estado (UF)

______________, CEP_________________, Telefone nº. ( )_________________, Telefone

Celular n.º ( )___________________, E-mail _________________________________________,

formalizo minha adesão ao Programa de Assistência Farmacêutica da CASSI (PAF) e declaro

estar ciente e inteiramente de acordo com os seguintes requisitos e condições para ter direito ao

abono da CASSI para aquisição de materiais descartáveis de uso domiciliar e/ou medicamentos:

Nota: No caso dos participantes dos Planos CASSI Família e Funci CASSI a assistência

farmacêutica é exclusiva para medicamentos antineoplásicos por via de administração

oral de uso domiciliar.

1. A CASSI abonará apenas os materiais descartáveis e os medicamentos de uso domiciliar

que estiverem previstos na LIMACA (Lista de Materiais e Medicamentos Abonáveis CASSI), e

desde que a indicação de uso pelo médico do participante esteja compatível com a indicação

abonável constante da LIMACA.

2. Para fazer jus ao abono, o participante deve obter autorização prévia em uma das Unidades

CASSI.

3. A autorização para uso emitida pela CASSI se refere ao princípio ativo do medicamento,

devendo ser observada a LIMACA para verificação do item abonável, se genérico ou de

referência. Durante a vigência da autorização poderá haver a substituição de um medicamento

de referência por um genérico, e vice-versa, a qualquer momento, cabendo ao participante

observar a LIMACA.

4. A vigência das autorizações é de até 12 (doze) meses e as renovações devem ser

realizadas 30 (trinta) dias antes do vencimento.

5. Se houver alteração na prescrição de um item já autorizado, o participante deve

comparecer à Unidade CASSI para realizar uma nova autorização.

6. Para obter a autorização prévia da CASSI, o participante deve apresentar os seguintes

documentos:

a) Declaração do Médico Assistente (DMA), disponível no site da CASSI (www.cassi.com.br)

e/ou nas Unidades CASSI, quando a prescrição for de médico da rede credenciada;

Aprovação: 27/06/2017 Versão: 08 Pg: 2 / 4

Nota: A apresentação da Declaração do Médico Assistente (DMA) na Unidade CASSI é

opcional, ficando a critério do participante e/ou do médico assistente o preenchimento dessa

declaração.

b) Prescrição (receita) original, para os medicamentos sujeitos a Controle Especial;

c) Resultados de exames clínico-laboratoriais e/ou relatórios médicos que subsidiem a

autorização, conforme orientações da CliniCASSI.

7. O abono oferecido pela CASSI é calculado sobre o valor de aquisição do material/medicamento

e tendo como limite o valor do Preço Máximo ao Consumidor (PMC) e está limitado aos

percentuais abaixo especificados, sendo de responsabilidade do participante o pagamento das

respectivas coparticipações:

Item da LIMACA Abono CASSI

Coparticipação Participante

a) Medicamentos enquadrados pela CASSI na categoria “Especial”.

100%

0%

b) Medicamentos Genéricos. 90%

10%

c) Medicamentos de Referência (Marca) e/ou Similares que não possuem equivalente genérico.

70%

30%

d) Materiais descartáveis de uso domiciliar.

70%

30%

Nota: A CASSI abona medicamento de referência (marca) e/ou similar incluído na LIMACA apenas e tão somente se não houver equivalente genérico.

8. Nas localidades onde os materiais descartáveis de uso domiciliar e os medicamentos já

estejam sendo providos com a intermediação da CASSI, as entregas serão realizadas no

domicílio do participante.

9. Nestas localidades, a utilização do Sistema de Reembolso para aquisição dos referidos

materiais e medicamentos, apenas será permitida nas seguintes situações e desde que

previamente autorizada pela Unidade CASSI:

a) Primeira aquisição de determinado medicamento ou material pelo PAF, sendo

reembolsada apenas a aquisição para o tempo máximo de 30 (trinta) dias de tratamento.

b) Indisponibilidade do item na empresa que atua conjuntamente com a CASSI. Nestes

casos, a empresa contratada ou a própria CASSI se encarregarão de comunicar aos

participantes. A autorização para reembolso será equivalente ao período da

indisponibilidade;

c) Aquisição de medicamentos controlados (sujeitos a controle especial) quando, a critério

da CASSI, seja adotada a sistemática de reembolso para esse tipo de medicamento.

10. A entrega em domicílio é prerrogativa da CASSI, podendo ser suspensa, se necessário.

11. Nas localidades onde os materiais descartáveis de uso domiciliar e/ou medicamentos são

entregues na própria CliniCASSI, o prazo para a sua retirada pelo participante é de até 30

(trinta) dias, a contar da data da solicitação. A não retirada no referido prazo implica no débito

Aprovação: 27/06/2017 Versão: 08 Pg: 3 / 4

de 100% do valor dos itens solicitados. O débito será realizado na FOPAG ou na conta

corrente indicada pelo participante e cadastrada na CASSI.

12. Nas localidades onde os materiais descartáveis de uso domiciliar e os medicamentos não

estejam sendo providos com a intermediação da CASSI, a aquisição dos itens autorizados pelo

PAF será realizada pelo sistema de reembolso.

13. Caso a aquisição pelo Sistema de Reembolso seja utilizada, para obter o ressarcimento (Abono

CASSI) o participante deve encaminhar à Central de Análise e Pagamentos de Contas Médicas

- CEPAG ou Unidade CASSI, por meio de malote e/ou correios, no prazo máximo de 90

(noventa) dias corridos a partir da data da aquisição, registrados no Cupon ou Nota Fiscal, os

seguintes documentos:

a) Formulário de Solicitação de Reembolso que pode ser obtido nas Unidades CASSI ou no

site www.cassi.com.br;

b) Documento fiscal referente à aquisição dos materiais descartáveis de uso domiciliar e/ou

dos medicamentos.

14. O crédito de reembolso será efetuado na conta corrente do participante ou, em casos

específicos, na conta de terceiros, obedecido o disposto nos normativos da CASSI, no prazo

máximo de 30 (trinta) dias após o protocolo da solicitação.

15. O pagamento da coparticipação financeira, quando existir, é obrigatório e será feito mediante

desconto diretamente na FOPAG (folha de pagamento) do titular do Plano.

16. Sempre que o valor da coparticipação for superior a R$ 199,99, o débito será automaticamente

parcelado em até 4 vezes com o valor mínimo de cada parcela de R$ 100,00.

Nota: O participante poderá solicitar junto a uma Unidade CASSI o não parcelamento das

coparticipações financeiras.

Nota: A critério da CASSI e sempre que o participante não estiver recebendo remuneração do

empregador, a coparticipação será debitada diretamente da conta corrente.

17. O participante é responsável por manter atualizados os seus dados cadastrais e bancários

junto à CASSI. O endereço deve estar completo, incluindo CEP e telefones fixos e celulares.

18. Nos casos de insucesso na entrega, por deficiência dos dados cadastrais, o frete da entrega

poderá ser cobrado do participante.

Assim, por aceitar todas as condições previstas neste Termo, formalizo minha adesão ao

Programa de Assistência Farmacêutica da CASSI (PAF) e AUTORIZO o Banco do Brasil S.A. ou a

CASSI a debitar na folha de pagamento/proventos - FOPAG a importância referente ao pagamento

da coparticipação correspondente à aquisição de materiais descartáveis de uso domiciliar e/ou de

medicamentos solicitados durante o período de vigência das autorizações concedidas pela CASSI.

A critério da CASSI, ou sempre que não houver possibilidade de cobrança via FOPAG, autorizo o

débito da coparticipação diretamente na conta corrente abaixo indicada.

Aprovação: 27/06/2017 Versão: 08 Pg: 4 / 4

Para os casos de reembolso, autorizo a creditar na conta corrente cadastrada na CASSI, a

importância correspondente à aquisição de materiais descartáveis e/ou medicamentos pelo

Sistema de Reembolso durante o período de vigência das autorizações concedidas pela CASSI,

descontando-se o valor da coparticipação.

___________________________________________________

Local e data

_______________________________ ______________________________

Assinatura do Participante/Requerente Assinatura do Associado Titular ou de seu

representante legal.

(indispensável quando o participante não for o

titular do Plano de Associados).

Conferido:

___________________________

CASSI