terapia_nutricional_domiciliar

7/31/2019 terapia_nutricional_domiciliar

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Projeto DiretrizesAssociao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federalde Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a m de padronizar

condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas neste

projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta

a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

Autoria: Sociedade Brasileira Nutrio

Parenteral e Enteral

Associao Brasileira de Nutrologia

Elaborao Final: 19 de julho de 2011

Participantes: Van Aanholt DPJ, Dias MCG, Marin MLM,Silva MFB, Cruz MELF, Fusco SRG, Souza GM,Schieferdecker MEM, Rey JSF

Terapia Nutricional Domiciliar


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2 Terapia Nutricional Domiciliar


DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA:Foram revisados artigos nas bases de dados do MEDLINE (PubMed) e outras fontes de

pesquisa, como busca manual, sem limite de tempo. Foram utilizados como descrito-res: terapia nutricional, home care, ateno domiciliar, assistncia domiciliar.

GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.C: Relatos de casos (estudos no controlados).D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiol-

gicos ou modelos animais.

OBJETIVO:Esta diretriz tem por finalidade proporcionar uma viso geral sobre o atendimento

ao paciente que necessita de terapia nutricional domiciliar, com base na evidncia

cientfica disponvel. O tratamento do paciente deve ser individualizado de acordo

com suas condies clnicas e com a realidade e experincia de cada profissional.

CONFLITO DE INTERESSE:Nenhum conflito de interesse declarado.


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Introduo

A terapia nutricional domiciliar (TND) pode ser denidacomo assistncia nutricional e clnica ao paciente em seudomiclio. Tem como objetivo recuperar ou manter o nvelmximo de sade, funcionalidade e comodidade do pacientee est associada com reduo de custos assistenciais. A TNDpode ser instituda em regime oral, enteral ou parenteral edeve ser parte do acompanhamento clnico de pacientes demdia e alta complexidade. considerada segura e tem relaocusto-benefcio satisfatria, quando bem indicada, com bom

planejamento e monitoramento adequado por parte de equipeespecializada1(D).

Na maioria dos casos, os pacientes so identicados como can-didatos potenciais para TND durante a internao hospitalar. Noentanto, esta identicao pode ser feita tambm nos consultriosmdicos, clnicas e por intermdio das prprias fontes pagadoras,mediante relatrio mdico. Independentemente do cenrio, todosos pacientes devem ser avaliados para que se determine a indicaoda terapia nutricional domiciliar.

Os mdicos ou a equipe nutricional do hospital devemdeterminar a indicao para a terapia nutricional enteral domi-ciliar (TNED) ou para terapia nutricional parenteral domiciliar(TNPD) antes da transferncia para o domiclio. Deve-seconsiderar a elaborao de protocolo de avaliao clnico-nutricional domiciliar, que permita aos mdicos recolherem todas

as informaes pertinentes e que simplique a transferncia dosregistros necessrios.

1. A tnd comterApIAnutrIcIonAlorAlmelhorAoestA-doclnIcoenutrIcIonAldopAcIenteIdosoemAtenodomIcIlIAr?

Paciente em atendimento domiciliar pode encontrar-se j emestado de desnutrio ou pode tornar-se desnutrido durante a

ateno domiciliar2(B).


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A desnutrio um achado comum emidosos residentes em casas de repouso e h re-

latos de que at 40% dos indivduos apresentamdesnutrio moderada a grave3(A).

A desnutrio apresenta consequncias para opaciente e a sociedade em geral, estando associadaao aumento de novas internaes hospitalares, assimcomo morbidade e mortalidade elevadas4(B)5(D).

Existem muitos fatores que contribuem

para a desnutrio destes pacientes, dentre elespodemos citar inapetncia e dependncia paraalimentao2(B). A melhora da mastigao eda deglutio, bem como dos dcits fsicos ecognitivos, pode reduzir o risco nutricional empacientes em ateno domiciliar2(B).

Os riscos para desnutrio podem seridenticados por meio da avaliao nutricional

completa em combinao com outros parme-tros, tais como: exames laboratoriais,uso demuitasmedicaes, diminuio da capacidadefuncional e sintomas de depresso6(B).

A terapia nutricional oral realizada durantequatro semanas, com dieta normo ou hiperca-lrica, melhorou o perl nutricional destes pa-cientes, podendo haver aumento do porcentual

de pacientes eutrcos e reduo do porcentualde pacientes com desnutrio moderada ou gravede acordo com a avaliao subjetiva global3(A).

Em pacientes idosos desnutridos ou com riscode desnutrio, o uso de suplementos nutricionaisorais aumenta a ingesto de energia, protenae micronutrientes, mantendo ou otimizando oestado nutricional e melhorando a sobrevida7(D).

Idosos com IMC > 28 kg/m2 tm menor riscode morte no perodo de trs anos8(B).

RecomendaoO fornecimento de calorias e protenas

via terapia nutricional oral em idosos desnu-tridos efetivo na melhora da cicatrizaode feridas e da funo cognitiva, havendotambm melhora do estado nutricional dospacientes7(D).

2. QuAndoA tnd estIndIcAdA?

A indicao de TNPD e TNED similar

indicao hospitalar, j que no domiclio d-secontinuidade ao atendimento j iniciado nohospital.

A TNED est indicada para aqueles pa-cientes que apresentam reduo na ingestooral abaixo das necessidades para manter seuestado nutricional e de hidratao. A TNPDest indicada para aqueles pacientes em que a

nutrio oral e enteral est temporariamente oudenitivamente impossibilitada ou em casos dedistrbios de absoro9(D).

Dentre as principais indicaes de TNEDdestacam-se: doena inflamatria intesti-nal, neuropatias, queimaduras, desnutrio,disfagia, paciente gravemente enfermo commltiplas enfermidades, quimioterapia e

radioterapia10

(D).Na TNPD, as indicaes podem ser: sn-

drome do intestino curto, cncer, isquemiamesentrica, pancreatite grave necrotizante, fs-tula digestiva, obstruo mecnica do intestinodelgado inopervel, enterite actnica, sndromede m absoro, hiperemese gravdica, brosecstica, pacientes em pr-operatrio com des-

nutrio moderada ou grave, doena de Crohngrave, dentre outras11(D).


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RecomendaoA TND pode ser via enteral, parenteral e/ou

oral, nesta ltima se considera uso de suplementosnutricionais orais ou complementos alimentares deforma voluntria via oral. A indicao para qualqueruma destas modalidades semelhante indicaono ambiente hospitalar ou ambulatorial9(D).

3. QuAIssooscrItrIosdeseleopArAAprovAodA tnd?

As condies bsicas para um paciente serencaminhado para o domiclio a presena deestabilidade hemodinmica e metablica, almda presena de um cuidador12(B)1(D).

Para selecionar os candidatos a TND algunsfatores devem ser avaliados, como: se o domicliofornece condies de higienizao e manipulaode dieta, se h local apropriado para armaze-

namento da TN indicada, se h telefone, guapotvel, luz e refrigerao adequada1(D).

A presena de um cuidador responsvel ecapacitado importante para que haja adesos orientaes adequadas da TND12(B).

Por se tratar de pacientes que requeremcuidados e monitoramento constante, funda-

mental haver condies de transporte adequado,quando necessrio.

Vale a pena ressaltar que, para que todo pro-cesso seja feito, deve-se ter a aprovao de algumafonte pagadora, seja esta privada ou pblica1(D).

Para o provimento da TND necessriaa atuao de uma equipe multiprossional de

terapia nutricional, com mdico, enfermeiro,nutricionista e farmacutico13(D).

RecomendaoPara aprovao da TND necessrio que

sejam preenchidos os seguintes requisitos: 1) opaciente estar em condies clnicas que permi-tam ser possvel a continuidade do tratamentono domiclio1(D); 2) tolerncia TND1(D);3) haver ambiente domiciliar em condiesadequadas para TND1(D); 4) o paciente, ofamiliar ou o cuidador devem apresentar capa-cidade intelectual suciente para compreender

as orientaes12(B).

4. A tnd tem menor custo do QueAIntrA-hospItAlAr?

A manuteno de pacientes ocupando leitoshospitalares por perodo superior ao absoluta-mente necessrio implica em despesas diretase indiretas proporcionalmente maiores14(D).Entende-se por despesas diretas maiores, o

custo do uso do espao fsico, da mo de obrahospitalar, ocupao indevida de equipamen-tos e utilitrios bsicos e de alta tecnologia.

Adicionam-se a estas, outras causas associadas permanncia hospitalar prolongada, como,por exemplo, maior risco de adquirir infecohospitalar, gerando custos com medicamentos eexames laboratoriais, bem como prolongando otempo de internao. O perodo de internaohospitalar aumentado implica em retardo noatendimento de novos doentes, que pode re-sultar em danos irremediveis para a sade dospacientes em compasso de espera, considerandoo avanar de certas doenas consumptivas.

Os custos envolvidos com a reabilitao daesclerose mltipla demonstram que o uso daTNEDem relao hospitalar pode ser 6,15

vezes mais econmico que a hospitalizao e 3,5vezes inferior quele em casas de repouso, levan-


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do em considerao variveis como: custos compessoal, pagamento de benefcios aos pacientes,

tempo dos cuidadores e mdia do custo diriode hospitalizao da instituio15(D).

Comparando-se a avaliao econmica da hos-pitalizao domiciliar e a convencional, h reduode custo de internao de 25.565 pesetas por inter-nao domiciliar versus convencional, 4,17 menosdo que a hospitalizao. Foram avaliados custos dainternao, custo por episdio de internao, custo

da equipe multiprossional, de medicamentos, demateriais, dos exames diagnsticos e da teraputi-ca, assim como do transporte16(D).

Estudo econmico, realizado no Brasil, com-parou o custo intra-hospitalar e o domiciliar empacientes com doenas de esfago na fase pr eps-operatria, demonstrando reduo do custoe menor tempo de permanncia hospitalar (2,7

vezes menor para o grupo domiciliar), alm de trsvezes maior rotatividade de leito cirrgico17(D).

Em estudo da relao custo-benefcio en-volvendo pacientes em nutrio enteral devido aacidente vascular cerebral (AVC), internados emcasas de repouso e comparados a nutrio enteraldomiciliar, vericou-se menor custo no domci-lio, 12,817 (10,351 a 16,826). Na casa derepouso, o custo foi de 10,304 a 68,06418(D).

A alta hospitalar precoce e um plano dereabilitao domiciliar foram menos onerososque os cuidados hospitalares convencionais empaciente com AVC19(A).

RecomendaoA terapia nutricional domiciliar apresenta o

custo signicativamente menor quando compa-rada terapia nutricional hospitalar17(D).

5. A tnpd pode ter InterferncIA nAfreQuncIAdereInternAo?

Os processos da assistncia domiciliardevem ser padronizados, com reviso din-mica e modicados conforme os indicadoresde qualidade, que devem incluir no apenas areinternao hospitalar, o tratamento e a mor-talidade, como tambm a satisfao e a quali-dade de vida do paciente e sua famlia20,21(D).

Um dos principais objetivos da TNPD, por definio, evitar hospitalizao re-corrente ou prolongada. Estudo realizadodemonstrou que, em pacientes com mais dedois anos em TNPD os autores conside-raram um perodo de 12 meses antes daavaliao , o tempo mdio de hospitaliza-o foi 23 dias (faixa de 0 a 270 dias), quecorresponde a 8% em um ano, tempo acei-

tvel a pacientes em tratamento de falnciaintestinal. A hospitalizao em metade doscasos foi decorrente das doenas de base, ja incidncia de complicaes da TNPD ede outros problemas mdicos foi de 25%.Dentre as complicaes mais frequentes daTNPD, a infeco de cateter o que maiscontribui com a hospitalizao22(B).

RecomendaoA frequncia de reinternao domiciliar

faz parte de indicadores de qualidade daateno domiciliar. A TNPD em pacientescom falncia intestinal parece apresentar fre-quncia de reinternao domiciliar em ndiceaceitvel22(B).

6. possvel Que fAmIlIAres treInAdosAdmInIstremA tned?


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