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Terapia Nutricional EnteralTerapia Nutricional EnteralTerapia Nutricional EnteralTerapia Nutricional Enteral

• Como prescrever:Como prescrever: Avaliação do estado nutricional

Anamnese alimentar,Medidas antropométricas,Composição corporal,Avaliação bioquímica,Determinação das necessidades nutricionais:

Harris – Benedic, Calorimetria indireta.

Necessidades específicas da doença.Necessidades específicas da doença.

• Como prescrever:Como prescrever: Avaliação do estado nutricional

Anamnese alimentar,Medidas antropométricas,Composição corporal,Avaliação bioquímica,Determinação das necessidades nutricionais:

Harris – Benedic, Calorimetria indireta.

Necessidades específicas da doença.Necessidades específicas da doença.

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Terapia Nutricional EnteralTerapia Nutricional EnteralTerapia Nutricional EnteralTerapia Nutricional Enteral

Prevenção da desnutrição

Há décadas vem sendo Há décadas vem sendo utilizada em diversas utilizada em diversas

situações clínicassituações clínicas

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Terapia Nutricional EnteralTerapia Nutricional EnteralTerapia Nutricional EnteralTerapia Nutricional Enteral

• Doenças específicas:Doenças específicas: Síndrome disabsortivas.Síndrome disabsortivas. Doença inflamatória intestinal,Doença inflamatória intestinal, Pancreatite,Pancreatite,

• Doenças específicas:Doenças específicas: Síndrome disabsortivas.Síndrome disabsortivas. Doença inflamatória intestinal,Doença inflamatória intestinal, Pancreatite,Pancreatite,

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Síndrome do Intestino Curto

Síndrome do Intestino Curto

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Síndrome do Intestino CurtoSíndrome do Intestino Curto

• Definição: Conjunto de sintomas e sinais resultantes de

alterações nutricionais e metabólicas devidas a ressecção ampla do intestino delgado.

• Definição: Conjunto de sintomas e sinais resultantes de

alterações nutricionais e metabólicas devidas a ressecção ampla do intestino delgado.

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Síndrome do Intestino CurtoSíndrome do Intestino CurtoSíndrome do Intestino CurtoSíndrome do Intestino Curto

Ressecção extensa do intestino delgadoRessecção extensa do intestino delgadoRessecção extensa do intestino delgadoRessecção extensa do intestino delgado

Síndrome de má absorçãoSíndrome de má absorção

Desnutrição proteico-calóricaDesnutrição proteico-calórica

ÓbitoÓbito

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Síndrome do Intestino CurtoSíndrome do Intestino CurtoSíndrome do Intestino CurtoSíndrome do Intestino Curto

• Fases do pós operatório:Fases do pós operatório:• Fases do pós operatório:Fases do pós operatório:

1a: Desequilíbrio hidroeletrolítico

Diarréia intensa

2a: Período de adaptação

Equilíbrio hidroeletrolítico

Melhora da diarréia

3a: Adaptação máxima

Nutrição Parenteral (NP)

Dieta via oral completa + NP

NP + Início NE/oral

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Síndrome do Intestino CurtoSíndrome do Intestino CurtoSíndrome do Intestino CurtoSíndrome do Intestino Curto

• Adaptação intestino remanescente:Adaptação intestino remanescente:• Adaptação intestino remanescente:Adaptação intestino remanescente:

• Espessamento da parede

• Dilatação

• Aumento de criptas e vilosidades

Diarréia

Esteatorréia

Má absorção

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Síndrome do Intestino CurtoSíndrome do Intestino CurtoSíndrome do Intestino CurtoSíndrome do Intestino Curto

• Dieta via oral Após o período inicial de manutenção do perfil

hemodinâmico e de NPT (20 dias), Inicia-se dieta VO.

Inicialmente o paciente recebe pequenas porções de líquidos como água, chá e sucos adoçados com adoçante artificial.

A seguir, inicia-se a introdução de alimentos sólidos, um de cada vez.

Oferecidos em pequenas porções, 7 a 8 vezes/dia, em intervalos constantes de 1,5 a 2 horas.

• Dieta via oral Após o período inicial de manutenção do perfil

hemodinâmico e de NPT (20 dias), Inicia-se dieta VO.

Inicialmente o paciente recebe pequenas porções de líquidos como água, chá e sucos adoçados com adoçante artificial.

A seguir, inicia-se a introdução de alimentos sólidos, um de cada vez.

Oferecidos em pequenas porções, 7 a 8 vezes/dia, em intervalos constantes de 1,5 a 2 horas.

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Síndrome do Intestino CurtoSíndrome do Intestino CurtoSíndrome do Intestino CurtoSíndrome do Intestino Curto

• Dieta via oral 20-35 kcal /d ou equivalente ao gasto energético

medido por calorimetria indireta. 20-30% na forma de lípides e o restante na forma de

hidratos de carbono. 1 a 1,5 g g.kg-1.d-1.

• Dieta via oral 20-35 kcal /d ou equivalente ao gasto energético

medido por calorimetria indireta. 20-30% na forma de lípides e o restante na forma de

hidratos de carbono. 1 a 1,5 g g.kg-1.d-1.

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Grau de recomendação

Requisitos

AMetanálise de ensaios clínicos controlados randomizados ou Pelo menos um ensaio clínico controlado randomizado

BPelo menos um ensaio clínico bem controlado sem randomização

CPareceres de peritos e/ou experiências clínicas de autoridades respeitadas

Guidelines TNE – (ESPEN)Guidelines TNE – (ESPEN)Guidelines TNE – (ESPEN)Guidelines TNE – (ESPEN)

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Guidelines TNE – SIC (ESPEN)Guidelines TNE – SIC (ESPEN)Guidelines TNE – SIC (ESPEN)Guidelines TNE – SIC (ESPEN)

SICGrau de

recomendação

- A Manutenção e/ou melhora do estado nutricional leva a melhora da função intestinal residual, redução da diarréia, e melhora na qualidade de vida.

A

Pos-operatório - fase hipersecreção

- A NP é obrigatória a fim de garantir adequada ingestão alimentar e reposição hídrica e de eletrólito.

C

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Guidelines TNE – SIC (ESPEN)Guidelines TNE – SIC (ESPEN)Guidelines TNE – SIC (ESPEN)Guidelines TNE – SIC (ESPEN)

SICGrau de

recomendação

Fase de adaptação

- Uso contínuo de NE em pequena quantidade melhora a adaptação intestinal.

C

fase manutenção/estabilização

- Dependendo da extensão da má absorção há necessidade de aumento na oferta de energia e modificação na composição da dieta.

C

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Guidelines TNE – SIC (ESPEN)Guidelines TNE – SIC (ESPEN)Guidelines TNE – SIC (ESPEN)Guidelines TNE – SIC (ESPEN)

SICGrau de

recomendação

fase manutenção/estabilização

- Um regime para acelerar a adaptação intestinal com combinação de hormônio do crescimento, glutamina e fórmula especial (baixo teor de gordura e alto de carboidratos) não está recomendado devido aos resultados inconclusivos.

C

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Caso ClínicoCaso ClínicoCaso ClínicoCaso Clínico

• MS, gênero feminino, negra, 50 anos, casada, natural de Analândia, procedente de Ribeirão Preto, doméstica. Caso novo na Nutrologia: 05/2000 Ressecção extensa do intestino por trombose

mesentérica,Enterectomia a partir de 20 cm do ângulo de Treitz

até 5 cm da válvula íleo-cecal + anastomose jejuno íleo terminal. Ressecado cerca de 90 cm de intestino.

Tempo de trânsito intestinal: 5 min (nl > 45 min).

• MS, gênero feminino, negra, 50 anos, casada, natural de Analândia, procedente de Ribeirão Preto, doméstica. Caso novo na Nutrologia: 05/2000 Ressecção extensa do intestino por trombose

mesentérica,Enterectomia a partir de 20 cm do ângulo de Treitz

até 5 cm da válvula íleo-cecal + anastomose jejuno íleo terminal. Ressecado cerca de 90 cm de intestino.

Tempo de trânsito intestinal: 5 min (nl > 45 min).

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Caso ClínicoCaso ClínicoCaso ClínicoCaso Clínico

Peso habitual: 64 kg

Peso no momento do caso novo: 58kg,

Perda de 5% peso em 19 dias

Estatura: 158 cm

IMC: 23,2 kg/m2

Peso habitual: 64 kg

Peso no momento do caso novo: 58kg,

Perda de 5% peso em 19 dias

Estatura: 158 cm

IMC: 23,2 kg/m2

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Caso ClínicoCaso ClínicoCaso ClínicoCaso Clínico

Acompanhamento (dias)

NP

NP + VO

NE + VO

NP + NE (mono) +

VO

VO

NE (mono)

+ VO

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Caso ClínicoCaso ClínicoCaso ClínicoCaso Clínico

Acompanhamento (meses)

NP + NE (mono) +

VO

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Caso ClínicoCaso ClínicoCaso ClínicoCaso Clínico

Acompanhamento (anos)

NP + NE

(poli) +

VO

NP+

VO

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Caso ClínicoCaso ClínicoCaso ClínicoCaso Clínico

• Tempo de internação x tempo de altaTempo de internação x tempo de alta Início:Início:

15 dias internada x 5 dias de alta,15 dias internada x 5 dias de alta, Hoje: Hoje:

3 dias internada x 15 dias em casa.3 dias internada x 15 dias em casa.

• Tempo de internação x tempo de altaTempo de internação x tempo de alta Início:Início:

15 dias internada x 5 dias de alta,15 dias internada x 5 dias de alta, Hoje: Hoje:

3 dias internada x 15 dias em casa.3 dias internada x 15 dias em casa.

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Síndrome do Intestino CurtoSíndrome do Intestino CurtoSíndrome do Intestino CurtoSíndrome do Intestino Curto

Seguimento de pacientes portadores de SIC por 24 meses.Seguimento de pacientes portadores de SIC por 24 meses.Seguimento de pacientes portadores de SIC por 24 meses.Seguimento de pacientes portadores de SIC por 24 meses.

Pcte Ingestão Calórica IMC (kg/m2) Albumina mg%

Ideal Real Menor Final Menor Final

1 1822 1325 15.5 15.8 2.4 4.4

2 1700 1800 19.3 20.0 3.0 4.8

3 1800 1600 18.4 18.7 3.0 4.8

4 1440 1200 18.8 19.3 2.1 4.8

5 1700 1300 16.3 17.7 2.9 3.3

6 1522 1100 26.8 28.6 3.0 4.2

7 2200 2500 17.3 18.2 2.7 3.2

8 2000 3800 22.4 24.7 2.1 4.5

9 1600 1130 17.4 19.6 4.0 4.0

10 2020 1630 25.1 25.7 2.4 4.2

11 2100 2087 28.5 19.5 1.6 4.7

12 1800 1800 17.9 18.8 2.9 4.1Nonino-Borges et al, 2001

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Doença inflamatória intestinal

Doença inflamatória intestinal

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TNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinal

• Doença crônica de etiologia desconhecida que Doença crônica de etiologia desconhecida que possui duas formas principais de apresentação:possui duas formas principais de apresentação: Doença de Crohn (DC) Doença de Crohn (DC) Retocolite Ulcerativa (RCU). Retocolite Ulcerativa (RCU).

• As duas apresentam importantes alterações As duas apresentam importantes alterações nutricionais, relacionadas principalmente à nutricionais, relacionadas principalmente à atividade da doença.atividade da doença.

• Doença crônica de etiologia desconhecida que Doença crônica de etiologia desconhecida que possui duas formas principais de apresentação:possui duas formas principais de apresentação: Doença de Crohn (DC) Doença de Crohn (DC) Retocolite Ulcerativa (RCU). Retocolite Ulcerativa (RCU).

• As duas apresentam importantes alterações As duas apresentam importantes alterações nutricionais, relacionadas principalmente à nutricionais, relacionadas principalmente à atividade da doença.atividade da doença.

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• Doença de CrohnDoença de Crohn Pode ocorrer em qualquer parte do trato digestivo, Pode ocorrer em qualquer parte do trato digestivo,

frequentemente atacando todas as camadas dos frequentemente atacando todas as camadas dos tecidos afetados. tecidos afetados.

• Colite ulcerativaColite ulcerativa Comumente ataca somente a mucosa do cólon e do Comumente ataca somente a mucosa do cólon e do

reto. reto.

• Doença de CrohnDoença de Crohn Pode ocorrer em qualquer parte do trato digestivo, Pode ocorrer em qualquer parte do trato digestivo,

frequentemente atacando todas as camadas dos frequentemente atacando todas as camadas dos tecidos afetados. tecidos afetados.

• Colite ulcerativaColite ulcerativa Comumente ataca somente a mucosa do cólon e do Comumente ataca somente a mucosa do cólon e do

reto. reto.

TNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinal

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A subnutrição e deficiência de A subnutrição e deficiência de nutrientes específicos têm sido nutrientes específicos têm sido

descritos.descritos.

A subnutrição e deficiência de A subnutrição e deficiência de nutrientes específicos têm sido nutrientes específicos têm sido

descritos.descritos.

TNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinal

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Causas da subnutrição

Ingestão inadequada Anorexia,

Evitar sintomas desagradáveis,

Obstrução intestinal,

Tratamento medicamentoso.

Aumentos das Necessidades

Taxa metabólica mais elevada,

Crescimento.

Má absorção Intestino curto,

Deficiência em sais biliares,

Proliferação bacteriana excessiva.

TNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinal

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Causas da subnutrição

Drogas Prednisolona (má absorção de cálcio),

Colestiramina (má absorção das Vitaminas A,D, E e K),

Salazopirina (má absorção de folato).

Aumento das perdas Enteropatia envolvendo perda de proteína,

Zinco,

Magnésio,

Sangue,

Eletrólitos.

TNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinal

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• Objetivos da terapia nutricional:Objetivos da terapia nutricional: Manter e/ou recuperar o estado nutricional do Manter e/ou recuperar o estado nutricional do

paciente,paciente, Melhorar o crescimento e desenvolvimento na Melhorar o crescimento e desenvolvimento na

criança,criança, Prolongar períodos de remissão da doença,Prolongar períodos de remissão da doença, Reduzir indicações cirúrgicas,Reduzir indicações cirúrgicas, Reduzir complicações pós-operatórias,Reduzir complicações pós-operatórias, Melhorar a qualidade de vida do paciente.Melhorar a qualidade de vida do paciente.

• Objetivos da terapia nutricional:Objetivos da terapia nutricional: Manter e/ou recuperar o estado nutricional do Manter e/ou recuperar o estado nutricional do

paciente,paciente, Melhorar o crescimento e desenvolvimento na Melhorar o crescimento e desenvolvimento na

criança,criança, Prolongar períodos de remissão da doença,Prolongar períodos de remissão da doença, Reduzir indicações cirúrgicas,Reduzir indicações cirúrgicas, Reduzir complicações pós-operatórias,Reduzir complicações pós-operatórias, Melhorar a qualidade de vida do paciente.Melhorar a qualidade de vida do paciente.

TNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinal

Page 30: Terapia Nutricional Enteral Prof. Dra. Carla B. Nonino Borges.

• Nutrição enteral:Nutrição enteral: Fornece nutrientes para a recuperação e Fornece nutrientes para a recuperação e

manutenção do estado nutricional,manutenção do estado nutricional,

Melhora os mecanismos de defesa imunológica e Melhora os mecanismos de defesa imunológica e preservação da mucosa intestinal, preservação da mucosa intestinal, Prevenindo a translocação bacteriana. Prevenindo a translocação bacteriana.

• Nutrição enteral:Nutrição enteral: Fornece nutrientes para a recuperação e Fornece nutrientes para a recuperação e

manutenção do estado nutricional,manutenção do estado nutricional,

Melhora os mecanismos de defesa imunológica e Melhora os mecanismos de defesa imunológica e preservação da mucosa intestinal, preservação da mucosa intestinal, Prevenindo a translocação bacteriana. Prevenindo a translocação bacteriana.

TNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinal

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• Fatores que influenciam a eficácia da TNE na doença de Crohn: Composição das fórmulas:

Imunonutrientes: Uso de determinados

nutrientes com o objetivo de modular a resposta inflamatória.

• Fatores que influenciam a eficácia da TNE na doença de Crohn: Composição das fórmulas:

Imunonutrientes: Uso de determinados

nutrientes com o objetivo de modular a resposta inflamatória.

Inflamação

Colite Ulcerativa

IL5, IL10

Crohn

TNFα, IFNγ, IL1, IL12

TNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinal

Page 32: Terapia Nutricional Enteral Prof. Dra. Carla B. Nonino Borges.

• TGF β2 (Fator Beta2 transformador do crescimento): Reduz expressão de antígenos MHC pelas células

intestinais, Donnet-Hughes A, et al; 1995,

Reduz IL-1 mRNA no cólon e íleo, Reduz IL-8 mRNA no cólon, Reduz interferon gama (IFNγ) mRNA no íleo, Aumento da cicatrização.

Fell JM, 2005.

• TGF β2 (Fator Beta2 transformador do crescimento): Reduz expressão de antígenos MHC pelas células

intestinais, Donnet-Hughes A, et al; 1995,

Reduz IL-1 mRNA no cólon e íleo, Reduz IL-8 mRNA no cólon, Reduz interferon gama (IFNγ) mRNA no íleo, Aumento da cicatrização.

Fell JM, 2005.

TNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinal

Page 33: Terapia Nutricional Enteral Prof. Dra. Carla B. Nonino Borges.

• TGF β2 (Fator Beta2 transformador do crescimento): Componente natural do leite materno e leite de

vaca, Destruído durante o processamento industrial,

Fórmula rica em TGF β2 (1,7 ng/ mg de proteína ou

60 mg/ 1000 kcal )

• TGF β2 (Fator Beta2 transformador do crescimento): Componente natural do leite materno e leite de

vaca, Destruído durante o processamento industrial,

Fórmula rica em TGF β2 (1,7 ng/ mg de proteína ou

60 mg/ 1000 kcal )

TNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinal

(processo de industrialização específico para manter intacto o TGF β2 (não é adicionado).

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• Ácidos graxos ω3: Regula:

Expressão de moléculas na superfície celular,Interação célula-célula,Liberação de citocinas,

Resulta:

↓ da agregação plaquetária e coagulação,↓ da quimiotaxia de leucócitos,↓ da produção de citocinas pró-inflamatórias.

• Ácidos graxos ω3: Regula:

Expressão de moléculas na superfície celular,Interação célula-célula,Liberação de citocinas,

Resulta:

↓ da agregação plaquetária e coagulação,↓ da quimiotaxia de leucócitos,↓ da produção de citocinas pró-inflamatórias.

TNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinal

Page 35: Terapia Nutricional Enteral Prof. Dra. Carla B. Nonino Borges.

• Ácidos graxos ω3: São seguros, Podem ser eficientes

na manutenção da remissão da doença de Crohn,

Doses: 2 a 3 gramas ao diasob a forma de cápsulas.

Nielsen AA, et al; 2005

Turner D, et al; 2007

• Ácidos graxos ω3: São seguros, Podem ser eficientes

na manutenção da remissão da doença de Crohn,

Doses: 2 a 3 gramas ao diasob a forma de cápsulas.

Nielsen AA, et al; 2005

Turner D, et al; 2007

TNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinal

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. Akobeng A; 2008

. Akobeng A; 2008

TNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinal

Page 37: Terapia Nutricional Enteral Prof. Dra. Carla B. Nonino Borges.

• Fatores que influenciam a eficácia da TNE na Fatores que influenciam a eficácia da TNE na doença de Crohn:doença de Crohn: Hidrólise das fórmulas:Hidrólise das fórmulas:

Fórmulas poliméricas são mais eficientes.Fórmulas poliméricas são mais eficientes. Zachos, M; et al, 2001,Zachos, M; et al, 2001,

Gassull, MA; et al, 2002. Gassull, MA; et al, 2002.

• Fatores que influenciam a eficácia da TNE na Fatores que influenciam a eficácia da TNE na doença de Crohn:doença de Crohn: Hidrólise das fórmulas:Hidrólise das fórmulas:

Fórmulas poliméricas são mais eficientes.Fórmulas poliméricas são mais eficientes. Zachos, M; et al, 2001,Zachos, M; et al, 2001,

Gassull, MA; et al, 2002. Gassull, MA; et al, 2002.

TNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinal

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• Evitar a desnutrição a qualquer custo,• Terapia enteral é a melhor via,• Utilizar soluções poliméricas,• Nos quadros de agudização da doença de Crohn,

o uso fórmulas com TGF β2 pode acelerar a recuperação e reduzir a inflamação,

• O uso de ácidos graxos ω3 ajudam na manutenção da remissão.

• Evitar a desnutrição a qualquer custo,• Terapia enteral é a melhor via,• Utilizar soluções poliméricas,• Nos quadros de agudização da doença de Crohn,

o uso fórmulas com TGF β2 pode acelerar a recuperação e reduzir a inflamação,

• O uso de ácidos graxos ω3 ajudam na manutenção da remissão.

TNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinal

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X XTNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinalTNE - D. inflamatória intestinal

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Doença inflamatória intestinalDoença inflamatória intestinal

• Suporte nutricional: Necessidades de macronutrientes:

Proteínas: Necessidades dependem da gravidade do quadro:

1,5 a 2,0 g.kg-1.d-1.

Carboidratos: 60 – 70 % do VCñP VIG’s menores que 5 mg.kg-1.min-1.

Lipídios: 30 – 40 % do VCñP ou 1,0 a 1,5 g.kg-1.d-1,

• Suporte nutricional: Necessidades de macronutrientes:

Proteínas: Necessidades dependem da gravidade do quadro:

1,5 a 2,0 g.kg-1.d-1.

Carboidratos: 60 – 70 % do VCñP VIG’s menores que 5 mg.kg-1.min-1.

Lipídios: 30 – 40 % do VCñP ou 1,0 a 1,5 g.kg-1.d-1,

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Clinical Nutrition (2006) 25, 260–274Clinical Nutrition (2006) 25, 260–274

Guidelines TNE – DII (ESPEN)Guidelines TNE – DII (ESPEN)Guidelines TNE – DII (ESPEN)Guidelines TNE – DII (ESPEN)

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Guidelines TNE – DII (ESPEN)Guidelines TNE – DII (ESPEN)Guidelines TNE – DII (ESPEN)Guidelines TNE – DII (ESPEN)

Doença de CrohnGrau de

recomendação

Doença em atividade

A NE é indicada para:A NE é indicada para:

- manter e/ou recuperar o - manter e/ou recuperar o estado nutricional, estado nutricional,

- melhorar o crescimento e - melhorar o crescimento e desenvolvimento na criança e desenvolvimento na criança e adolescente, adolescente,

- melhorar a qualidade de vida - melhorar a qualidade de vida em todas as fases da doença.em todas as fases da doença.

- Manutenção da remissão da doença.

A

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Guidelines TNE – DII (ESPEN)Guidelines TNE – DII (ESPEN)Guidelines TNE – DII (ESPEN)Guidelines TNE – DII (ESPEN)

Doença de CrohnGrau de

recomendação

Doença em atividade

- NE exclusiva na fase aguda, principalmente quando o uso de corticosteróides não é possível.

A

- Usar terapia combinada (NE e drogas) em pacientes desnutridos, assim como em doentes com estenose inflamatória do intestino.

C

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Guidelines TNE – DII (ESPEN)Guidelines TNE – DII (ESPEN)Guidelines TNE – DII (ESPEN)Guidelines TNE – DII (ESPEN)

Doença de CrohnGrau de

recomendação

Manutenção da remissão

- Em caso de persistência da inflamação intestinal (por exemplo, pacientes dependentes de esteróide) usar suplementos

nutricional oral.

B

- Na remissão clínica (>1 ano) e na ausência de déficits nutricionais, o benefício de NE não foi demonstrado.

B

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Guidelines TNE – DII (ESPEN)Guidelines TNE – DII (ESPEN)Guidelines TNE – DII (ESPEN)Guidelines TNE – DII (ESPEN)

Doença de CrohnGrau de

recomendação

Nutrição peri-operatoria

- Utilizar nutrição peri-operatória em pacientes com perda de peso e hipoalbuminemia.

C

- Associar NE ou suplemento à dieta via oral para melhorar o estado nutricional e eliminar as conseqüências da subnutrição.

A

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Guidelines TNE – DII (ESPEN)Guidelines TNE – DII (ESPEN)Guidelines TNE – DII (ESPEN)Guidelines TNE – DII (ESPEN)

Doença de CrohnGrau de

recomendação

Nutrição peri-operatoria

- Infusão contínua da NE apresenta menor taxa de complicação.

B

- Não existe diferença entre a oferta de proteínas na forma intacta, peptídeos ou aminoácidos livres.

A

- Fórmulas com peptídeos ou aminoácidos livres não são recomendadas.

A

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Guidelines TNE – DII (ESPEN)Guidelines TNE – DII (ESPEN)Guidelines TNE – DII (ESPEN)Guidelines TNE – DII (ESPEN)

Doença de CrohnGrau de

recomendação

Nutrição peri-operatoria

- Infusão contínua da NE apresenta menor taxa de complicação.

B

- Não existe diferença entre a oferta de proteínas na forma intacta, peptídeos ou aminoácidos livres.

A

- Fórmulas com peptídeos ou aminoácidos livres não são recomendadas.

A

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Guidelines TNE – DII (ESPEN)Guidelines TNE – DII (ESPEN)Guidelines TNE – DII (ESPEN)Guidelines TNE – DII (ESPEN)

Colite ulcerativaGrau de

recomendação

Subnutrição - Iniciar suporte nutricional adequado na subnutrição ou ingestão inadequada.

C

Doença em atividade

- A influência de medidas nutricionais (suplemento oral, NE ou NP) sobre a resposta inflamatória não foi demonstrada. Portanto,

NE não é recomendada como tratamento

da CU

C

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Guidelines TNE – DII (ESPEN)Guidelines TNE – DII (ESPEN)Guidelines TNE – DII (ESPEN)Guidelines TNE – DII (ESPEN)

Colite ulcerativaGrau de

recomendação

Manutenção ou remissão

- Tratar deficiências especificas com suplementos

C

- NE não é recomendada C

- O valor de nutrientes específicos (ômega-3, glutamina, butirato) na atividade da doença é controversos e não comprovado.

C

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PancreatitePancreatite

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TNE - PancreatiteTNE - PancreatiteTNE - PancreatiteTNE - Pancreatite

• Representa um importante risco nutricional:Representa um importante risco nutricional: Resposta inflamatória local e sistêmica,Resposta inflamatória local e sistêmica,

Hipermetabolismo e hipercatabolismo.Hipermetabolismo e hipercatabolismo.

Limitação na ingestão de alimentos pelos sintomas Limitação na ingestão de alimentos pelos sintomas e pelo tratamento da doença,e pelo tratamento da doença,

Prejuízo na função intestinal, dificultando ou Prejuízo na função intestinal, dificultando ou impossibilitando a alimentação oral.impossibilitando a alimentação oral.

• Representa um importante risco nutricional:Representa um importante risco nutricional: Resposta inflamatória local e sistêmica,Resposta inflamatória local e sistêmica,

Hipermetabolismo e hipercatabolismo.Hipermetabolismo e hipercatabolismo.

Limitação na ingestão de alimentos pelos sintomas Limitação na ingestão de alimentos pelos sintomas e pelo tratamento da doença,e pelo tratamento da doença,

Prejuízo na função intestinal, dificultando ou Prejuízo na função intestinal, dificultando ou impossibilitando a alimentação oral.impossibilitando a alimentação oral.

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TNE - PancreatiteTNE - PancreatiteTNE - PancreatiteTNE - Pancreatite

• No passado:No passado: Indicação de nutrição parenteral total.Indicação de nutrição parenteral total. NE estimularia a secreção de enzimas pancreáticasNE estimularia a secreção de enzimas pancreáticas

• Estudos experimentais:Estudos experimentais: Função exócrina do pâncreas se mantém não Função exócrina do pâncreas se mantém não

responsiva à NE.responsiva à NE.

• No presente:No presente: Nutrição enteral tão segura quanto a parenteral,Nutrição enteral tão segura quanto a parenteral, Muitas vezes tem uma melhor relação custo x Muitas vezes tem uma melhor relação custo x

benefício.benefício.

• No passado:No passado: Indicação de nutrição parenteral total.Indicação de nutrição parenteral total. NE estimularia a secreção de enzimas pancreáticasNE estimularia a secreção de enzimas pancreáticas

• Estudos experimentais:Estudos experimentais: Função exócrina do pâncreas se mantém não Função exócrina do pâncreas se mantém não

responsiva à NE.responsiva à NE.

• No presente:No presente: Nutrição enteral tão segura quanto a parenteral,Nutrição enteral tão segura quanto a parenteral, Muitas vezes tem uma melhor relação custo x Muitas vezes tem uma melhor relação custo x

benefício.benefício.

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TNE - PancreatiteTNE - PancreatiteTNE - PancreatiteTNE - Pancreatite

• NE e NP:NE e NP: 34 pacientes 34 pacientes

admitidos com admitidos com pancreatite aguda pancreatite aguda

16 com NE e 18 com NP16 com NE e 18 com NP Comparando, dentro dos grupos:Comparando, dentro dos grupos:

Resposta inflamatória sistêmica, Resposta inflamatória sistêmica, Sepse, Sepse, Falência de órgãos, Falência de órgãos, Dias de hospitalização,Dias de hospitalização,Óbitos.Óbitos.

• NE e NP:NE e NP: 34 pacientes 34 pacientes

admitidos com admitidos com pancreatite aguda pancreatite aguda

16 com NE e 18 com NP16 com NE e 18 com NP Comparando, dentro dos grupos:Comparando, dentro dos grupos:

Resposta inflamatória sistêmica, Resposta inflamatória sistêmica, Sepse, Sepse, Falência de órgãos, Falência de órgãos, Dias de hospitalização,Dias de hospitalização,Óbitos.Óbitos.

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TNE - PancreatiteTNE - PancreatiteTNE - PancreatiteTNE - Pancreatite

• NE e NP:NE e NP: Resultados:Resultados:

Redução na Redução na resposta inflamatória sistêmica no grupo com resposta inflamatória sistêmica no grupo com NE,NE,

Não houve diferença no tempo de Não houve diferença no tempo de hospitalização,hospitalização,

Aparentemente houve uma melhora na Aparentemente houve uma melhora na morbidade dos pacientes recebendo NE.morbidade dos pacientes recebendo NE.

• NE e NP:NE e NP: Resultados:Resultados:

Redução na Redução na resposta inflamatória sistêmica no grupo com resposta inflamatória sistêmica no grupo com NE,NE,

Não houve diferença no tempo de Não houve diferença no tempo de hospitalização,hospitalização,

Aparentemente houve uma melhora na Aparentemente houve uma melhora na morbidade dos pacientes recebendo NE.morbidade dos pacientes recebendo NE.

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TNE - PancreatiteTNE - PancreatiteTNE - PancreatiteTNE - Pancreatite

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TNE - PancreatiteTNE - PancreatiteTNE - PancreatiteTNE - Pancreatite

• Hipóteses para os benefícios da NE:Hipóteses para os benefícios da NE: Manutenção do trofismo da mucosa intestinal:Manutenção do trofismo da mucosa intestinal:

Manutenção da função do Tecido Linfóide Manutenção da função do Tecido Linfóide Associado ao Trato Gastrintestinal (GALT):Associado ao Trato Gastrintestinal (GALT):

Manutenção da barreira intestinal,Manutenção da barreira intestinal, Melhor resposta imunológica global,Melhor resposta imunológica global, Redução da resposta inflamatória sistêmica.Redução da resposta inflamatória sistêmica. Diminuição da translocação bacteriana.Diminuição da translocação bacteriana.

• Hipóteses para os benefícios da NE:Hipóteses para os benefícios da NE: Manutenção do trofismo da mucosa intestinal:Manutenção do trofismo da mucosa intestinal:

Manutenção da função do Tecido Linfóide Manutenção da função do Tecido Linfóide Associado ao Trato Gastrintestinal (GALT):Associado ao Trato Gastrintestinal (GALT):

Manutenção da barreira intestinal,Manutenção da barreira intestinal, Melhor resposta imunológica global,Melhor resposta imunológica global, Redução da resposta inflamatória sistêmica.Redução da resposta inflamatória sistêmica. Diminuição da translocação bacteriana.Diminuição da translocação bacteriana.

Louie, BE, et al, Can j Surg, 2005;O’Keefe S, et al. Gastoenterology, 2000;

Kalfarentzos F, et al. Br J Surg, 1997.

Louie, BE, et al, Can j Surg, 2005;O’Keefe S, et al. Gastoenterology, 2000;

Kalfarentzos F, et al. Br J Surg, 1997.

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TNE - PancreatiteTNE - PancreatiteTNE - PancreatiteTNE - Pancreatite

• NE ou NP:NE ou NP: Preferencialmente NE,Preferencialmente NE, Iniciar NP se, ao iniciar a NE, houver:Iniciar NP se, ao iniciar a NE, houver:

Aumento de náuseas,Aumento de náuseas,Aumento ou retorno da dor abdominal,Aumento ou retorno da dor abdominal,Aumento do resíduo gástrico (> 300 mL).Aumento do resíduo gástrico (> 300 mL).

• NE ou NP:NE ou NP: Preferencialmente NE,Preferencialmente NE, Iniciar NP se, ao iniciar a NE, houver:Iniciar NP se, ao iniciar a NE, houver:

Aumento de náuseas,Aumento de náuseas,Aumento ou retorno da dor abdominal,Aumento ou retorno da dor abdominal,Aumento do resíduo gástrico (> 300 mL).Aumento do resíduo gástrico (> 300 mL).

Curtis CS, et al, Surg Cin N Am, 2007.Curtis CS, et al, Surg Cin N Am, 2007.

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TNE - PancreatiteTNE - PancreatiteTNE - PancreatiteTNE - Pancreatite

• Vias de administração da NE:Vias de administração da NE: NEJ X NEG ????NEJ X NEG ????

NEG:NEG: Facilidade de acesso,Facilidade de acesso, Menor custo,Menor custo, Início precoce da TN.Início precoce da TN.

• Vias de administração da NE:Vias de administração da NE: NEJ X NEG ????NEJ X NEG ????

NEG:NEG: Facilidade de acesso,Facilidade de acesso, Menor custo,Menor custo, Início precoce da TN.Início precoce da TN.

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TNE - PancreatiteTNE - PancreatiteTNE - PancreatiteTNE - Pancreatite

• Outros autores preferem a NEJOutros autores preferem a NEJ Melhor tolerabilidade à dieta. Melhor tolerabilidade à dieta.

• Outros autores preferem a NEJOutros autores preferem a NEJ Melhor tolerabilidade à dieta. Melhor tolerabilidade à dieta.

Curtis CS, et al, Surg Cin N Am, 2007.Curtis CS, et al, Surg Cin N Am, 2007.

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TNE - PancreatiteTNE - PancreatiteTNE - PancreatiteTNE - Pancreatite

• Escolha da formula:Escolha da formula: Dieta elementar ou semi-elementar:Dieta elementar ou semi-elementar:

Diminuem a estimulação da secreção pancreática,Diminuem a estimulação da secreção pancreática,Absorvidas sem necessidade das enzimas Absorvidas sem necessidade das enzimas

pancreáticas.pancreáticas.

• Escolha da formula:Escolha da formula: Dieta elementar ou semi-elementar:Dieta elementar ou semi-elementar:

Diminuem a estimulação da secreção pancreática,Diminuem a estimulação da secreção pancreática,Absorvidas sem necessidade das enzimas Absorvidas sem necessidade das enzimas

pancreáticas.pancreáticas.

Curtis CS, et al, Surg Cin N Am, 2007.Curtis CS, et al, Surg Cin N Am, 2007.

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TNE - PancreatiteTNE - PancreatiteTNE - PancreatiteTNE - Pancreatite

• Suporte nutricional: Necessidades de macronutrientes:

Proteínas: Necessidades dependem da gravidade do quadro:

1,0 a 2,0 g.kg-1.d-1.

Carboidratos: 60 % do VCñP VIG’s menores que 4 mg.kg-1.min-1,

Lipídios: 40% do VCñP ou 1,0 a 2,0 g.kg-1.d-1, Cuidado se pancreatite secundária à

hipertrigliceridemia.

• Suporte nutricional: Necessidades de macronutrientes:

Proteínas: Necessidades dependem da gravidade do quadro:

1,0 a 2,0 g.kg-1.d-1.

Carboidratos: 60 % do VCñP VIG’s menores que 4 mg.kg-1.min-1,

Lipídios: 40% do VCñP ou 1,0 a 2,0 g.kg-1.d-1, Cuidado se pancreatite secundária à

hipertrigliceridemia.

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TNE - PancreatiteTNE - PancreatiteTNE - PancreatiteTNE - Pancreatite

Clinical Nutrition (2006) 25, 275–284Clinical Nutrition (2006) 25, 275–284

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Guidelines TNE – Pancreatite (ESPEN)Guidelines TNE – Pancreatite (ESPEN)Guidelines TNE – Pancreatite (ESPEN)Guidelines TNE – Pancreatite (ESPEN)

PancreatiteGrau de

recomendação

Pancreatite Aguda leve

- NE é desnecessária, se o paciente puder se alimentar após 5 -7 dias.

B

- NE dentro de 5-7 dias não tem impacto positivo sobre o curso da doença e não é, portanto, recomendado.

A

- Se não for possível iniciar dieta via oral em 5 dias devido a dores, iniciar NE.

C

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PancreatiteGrau de

recomendação

Pancreatite grave

necrosante

- NE é indicada, se possível. A

- NE deve ser completada por NP, se necessário.

C

- Na pancreatite aguda grave com complicações (fístulas, ascite, pseudocistos) a NE pode ser realizada com êxito.

C

- A NE é possível na maioria dos pacientes, mas pode necessitar complementação com NP.

A

Guidelines TNE – Pancreatite (ESPEN)Guidelines TNE – Pancreatite (ESPEN)Guidelines TNE – Pancreatite (ESPEN)Guidelines TNE – Pancreatite (ESPEN)

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PancreatiteGrau de

recomendação

Pancreatite grave

necrosante

- Alimentação oral (alimentos ou suplemento nutricional)pode ser iniciada progressivamente uma vez que a obstrução gástrica tenha sido resolvida, desde que não resulte em dor, e as complicações estejam sob controle. - A NE pode ser gradualmente retirada com a melhora da ingestão.

C

Guidelines TNE – Pancreatite (ESPEN)Guidelines TNE – Pancreatite (ESPEN)Guidelines TNE – Pancreatite (ESPEN)Guidelines TNE – Pancreatite (ESPEN)

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PancreatiteGrau de

recomendação

Pancreatite Grave

- Uso contínuo nutrição enteral, em todos os pacientes que tolerarem.

C

- Para administração da dieta, utilizar a via jejunal se a gástrica não for tolerada.

C

- Em caso de cirurgia para pancreatite, a realização de uma jejunostomia intraoperatória é viável.

C

Guidelines TNE – Pancreatite (ESPEN)Guidelines TNE – Pancreatite (ESPEN)Guidelines TNE – Pancreatite (ESPEN)Guidelines TNE – Pancreatite (ESPEN)

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PancreatiteGrau de

recomendação

Pancreatite Grave

- Em caso de obstrução gástrica, a sonda pode ser posicionada distal à obstrução.Se impossível, deve ser iniciada nutrição parenteral.

C

- Dieta enteral elementar pode ser utilizada de forma segura.

A

- Fórmula padrão podem administrada se bem tolerada.

C

Guidelines TNE – Pancreatite (ESPEN)Guidelines TNE – Pancreatite (ESPEN)Guidelines TNE – Pancreatite (ESPEN)Guidelines TNE – Pancreatite (ESPEN)

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Nutrição ImunomoduladoraNutrição Imunomoduladora

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Nutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladora

• Os nutrientes passaram a ser estudados, a fim de Os nutrientes passaram a ser estudados, a fim de se conhecer sua ação farmacológica e descobrir o se conhecer sua ação farmacológica e descobrir o seu potencial sobre a imunidade do organismo. seu potencial sobre a imunidade do organismo. Estes nutrientes específicos passam a ser Estes nutrientes específicos passam a ser

considerados como imunonutrientes e a utilização considerados como imunonutrientes e a utilização dos mesmos é chamada de imunonutrição.dos mesmos é chamada de imunonutrição.

• Os nutrientes passaram a ser estudados, a fim de Os nutrientes passaram a ser estudados, a fim de se conhecer sua ação farmacológica e descobrir o se conhecer sua ação farmacológica e descobrir o seu potencial sobre a imunidade do organismo. seu potencial sobre a imunidade do organismo. Estes nutrientes específicos passam a ser Estes nutrientes específicos passam a ser

considerados como imunonutrientes e a utilização considerados como imunonutrientes e a utilização dos mesmos é chamada de imunonutrição.dos mesmos é chamada de imunonutrição.

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Nutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladora

• Imunonutrientes Imunonutrientes Desempenham papéis específicos:Desempenham papéis específicos:

Garantir a síntese protéica com maior retenção Garantir a síntese protéica com maior retenção nitrogenada, nitrogenada,

Reduzir a degradação de proteínas, Reduzir a degradação de proteínas, Manter a integridade da barreira intestinal, evitando Manter a integridade da barreira intestinal, evitando

translocação bacteriana e possível septicemia, translocação bacteriana e possível septicemia, Melhorar a resposta imunológica.Melhorar a resposta imunológica.

• Imunonutrientes Imunonutrientes Desempenham papéis específicos:Desempenham papéis específicos:

Garantir a síntese protéica com maior retenção Garantir a síntese protéica com maior retenção nitrogenada, nitrogenada,

Reduzir a degradação de proteínas, Reduzir a degradação de proteínas, Manter a integridade da barreira intestinal, evitando Manter a integridade da barreira intestinal, evitando

translocação bacteriana e possível septicemia, translocação bacteriana e possível septicemia, Melhorar a resposta imunológica.Melhorar a resposta imunológica.

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Nutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladora

• Imunonutrientes Imunonutrientes Ácidos graxos ω3,Ácidos graxos ω3, Aa’s específicos:Aa’s específicos:

Glutamina,Glutamina,Arginina,Arginina,

Outros nutrientes.Outros nutrientes.

• Imunonutrientes Imunonutrientes Ácidos graxos ω3,Ácidos graxos ω3, Aa’s específicos:Aa’s específicos:

Glutamina,Glutamina,Arginina,Arginina,

Outros nutrientes.Outros nutrientes.

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Imunonutrientes Imunonutrientes Imunonutrientes Imunonutrientes

• Glutamina Glutamina Importante substrato para a gliconeogênese;Importante substrato para a gliconeogênese; Transporte inter-orgãos de carbono e nitrogênio;Transporte inter-orgãos de carbono e nitrogênio; Precursor de nucleotídeos;Precursor de nucleotídeos; Essencial para a síntese protéica;Essencial para a síntese protéica; Substrato para a aminiogênese renal;Substrato para a aminiogênese renal; Regulador de síntese e hidrólise protéica;Regulador de síntese e hidrólise protéica; Importante combustível metabólico para a rápida Importante combustível metabólico para a rápida

replicação celularreplicação celular

• Glutamina Glutamina Importante substrato para a gliconeogênese;Importante substrato para a gliconeogênese; Transporte inter-orgãos de carbono e nitrogênio;Transporte inter-orgãos de carbono e nitrogênio; Precursor de nucleotídeos;Precursor de nucleotídeos; Essencial para a síntese protéica;Essencial para a síntese protéica; Substrato para a aminiogênese renal;Substrato para a aminiogênese renal; Regulador de síntese e hidrólise protéica;Regulador de síntese e hidrólise protéica; Importante combustível metabólico para a rápida Importante combustível metabólico para a rápida

replicação celularreplicação celular

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Imunonutrientes Imunonutrientes Imunonutrientes Imunonutrientes

• Arginina: Necessária para a síntese de proteína, Melhora a cicatrização de feridas, Necessária para o transporte, armazenamento e

excreção de nitrogênio, Potente secretor hormonal

Insulina, glucagon, prolactina, hormônio de crescimento e somatostatina),

Essencial para a síntese de creatina e poliaminas, Resposta imune por modular função do linfócito T, Aminoácido condicionalmente essencial na injúria.

• Arginina: Necessária para a síntese de proteína, Melhora a cicatrização de feridas, Necessária para o transporte, armazenamento e

excreção de nitrogênio, Potente secretor hormonal

Insulina, glucagon, prolactina, hormônio de crescimento e somatostatina),

Essencial para a síntese de creatina e poliaminas, Resposta imune por modular função do linfócito T, Aminoácido condicionalmente essencial na injúria.

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Imunonutrientes Imunonutrientes Imunonutrientes Imunonutrientes

• Nucleotídeos: Unidade estruturais requeridas para a produção das

unidades estruturais de DNA e RNA, Importante para a resposta imunológica, Essencial na maturação e função das células T, Aumenta integridade da barreira intestinal, Aumenta a concentração de DNA e RNA + proteína, Aumenta a atividade enzimática das bordas em

escova.

• Nucleotídeos: Unidade estruturais requeridas para a produção das

unidades estruturais de DNA e RNA, Importante para a resposta imunológica, Essencial na maturação e função das células T, Aumenta integridade da barreira intestinal, Aumenta a concentração de DNA e RNA + proteína, Aumenta a atividade enzimática das bordas em

escova.

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Imunonutrientes Imunonutrientes Imunonutrientes Imunonutrientes

• Ácido Graxo Ômega 3: Fornecimento de energia, Condução de vitaminas lipossolúveis, Componentes estruturais da membrana celular, Precursores dos eicosanóides produzidos pelos

ácidos graxos, São necessárias concentrações muito baixas para

garantia da função imunológica, Concentrações altas causam efeitos

imunossupressores.

• Ácido Graxo Ômega 3: Fornecimento de energia, Condução de vitaminas lipossolúveis, Componentes estruturais da membrana celular, Precursores dos eicosanóides produzidos pelos

ácidos graxos, São necessárias concentrações muito baixas para

garantia da função imunológica, Concentrações altas causam efeitos

imunossupressores.

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Imunonutrientes Imunonutrientes Imunonutrientes Imunonutrientes

• A vitamina A Essencial para manutenção da estrutura e

integridade funcional das células epiteliais; Necessária para a resposta imunológica dos

linfócitos B e T.

• A vitamina E Componente essencial das membranas, mucosas e

tecido epitelial Necessário para manter sua integridade e promover

funcionamento normal, déficit diminui a resposta imunológica e velocidade

de reações de hipersensibilidade.

• A vitamina A Essencial para manutenção da estrutura e

integridade funcional das células epiteliais; Necessária para a resposta imunológica dos

linfócitos B e T.

• A vitamina E Componente essencial das membranas, mucosas e

tecido epitelial Necessário para manter sua integridade e promover

funcionamento normal, déficit diminui a resposta imunológica e velocidade

de reações de hipersensibilidade.

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Imunonutrientes Imunonutrientes Imunonutrientes Imunonutrientes

• Vitaminas C: Necessária para a quimiotaxia de neutrófilos e

monócitos, aumento da resposta imunológica Deficiência está relacionado com efeitos

imunodepressores.

• Vitaminas C: Necessária para a quimiotaxia de neutrófilos e

monócitos, aumento da resposta imunológica Deficiência está relacionado com efeitos

imunodepressores.

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Nutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladora

• ω3:ω3: Redução na morte súbita,Redução na morte súbita,

Siscovick DS, JAMA 1995Siscovick DS, JAMA 1995

Daviglus ML, Eur Heart J. 1997 Daviglus ML, Eur Heart J. 1997

Albert CM, JAMA 1998Albert CM, JAMA 1998

Redução nas arritmias cardíacas,Redução nas arritmias cardíacas,Kang JX, Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1994Kang JX, Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1994

Redução TGC,Redução TGC,Harris WS, Am J Clin Nutr 1997Harris WS, Am J Clin Nutr 1997

Von Schacky C, Ann Intern Med. 1999Von Schacky C, Ann Intern Med. 1999

Roche HM, Am J Clin Nutr. 2000Roche HM, Am J Clin Nutr. 2000

• ω3:ω3: Redução na morte súbita,Redução na morte súbita,

Siscovick DS, JAMA 1995Siscovick DS, JAMA 1995

Daviglus ML, Eur Heart J. 1997 Daviglus ML, Eur Heart J. 1997

Albert CM, JAMA 1998Albert CM, JAMA 1998

Redução nas arritmias cardíacas,Redução nas arritmias cardíacas,Kang JX, Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1994Kang JX, Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1994

Redução TGC,Redução TGC,Harris WS, Am J Clin Nutr 1997Harris WS, Am J Clin Nutr 1997

Von Schacky C, Ann Intern Med. 1999Von Schacky C, Ann Intern Med. 1999

Roche HM, Am J Clin Nutr. 2000Roche HM, Am J Clin Nutr. 2000

Page 79: Terapia Nutricional Enteral Prof. Dra. Carla B. Nonino Borges.

Nutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladora

• ω3: Estudo DART (Diet And Reinfarction Trial):

↓ 29% mortes por todas as causas Lancet 1989

Estudo Lyon Heart:↓eventos coronarianos.

Circulation 1999

Estudo GISSI (Grupo Italiano - Studio della Sopravvivenza nell’Infarto miocardico):↓ 10% eventos cardiovasculares (morte, IAM, AVC).

• ω3: Estudo DART (Diet And Reinfarction Trial):

↓ 29% mortes por todas as causas Lancet 1989

Estudo Lyon Heart:↓eventos coronarianos.

Circulation 1999

Estudo GISSI (Grupo Italiano - Studio della Sopravvivenza nell’Infarto miocardico):↓ 10% eventos cardiovasculares (morte, IAM, AVC).

Lancet 1999

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Nutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladora

• ω3: Redução na formação de

trombos,Agren JJ, 1997

Mori TA, Arterioscler

Thromb Vasc Biol 1997

Interação com antiagregantes

plaquetários, Johnson MD, 1999

• ω3: Redução na formação de

trombos,Agren JJ, 1997

Mori TA, Arterioscler

Thromb Vasc Biol 1997

Interação com antiagregantes

plaquetários, Johnson MD, 1999

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Nutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladora

• Glutamina:• Glutamina:

Nutrition Volume 19, Number 9, 2003

Page 82: Terapia Nutricional Enteral Prof. Dra. Carla B. Nonino Borges.

Nutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladora

• Benefícios da administração enteral da glutamina nas diferentes situações clínicas: Adição de glutamina na dieta é bem tolerada, Melhora a função imunológica, diminuindo a

resposta inflamatória e morbidade infecciosa, em doentes com múltiplos traumas.

Dietas enriquecidas com glutamina reduzem os custos e tempo de internação em doentes em estado critico.

• Benefícios da administração enteral da glutamina nas diferentes situações clínicas: Adição de glutamina na dieta é bem tolerada, Melhora a função imunológica, diminuindo a

resposta inflamatória e morbidade infecciosa, em doentes com múltiplos traumas.

Dietas enriquecidas com glutamina reduzem os custos e tempo de internação em doentes em estado critico.

Nutrition Volume 19, Number 9, 2003

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Nutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladora

• Glutamina: Melhora da mucosite em doentes oncologicos

após a quimioterapia e em doentes que receberam transplante da medula óssea, resultando em uma melhor qualidade de vida.

Existe controvérsia sobre a utilidade de dietas ricas em carboidratos, baixo teor de gordura, suplementadas com glutamina e GH em pacientes com SIC, o que torna difícil tirar conclusões sobre a sua eficácia.

• Glutamina: Melhora da mucosite em doentes oncologicos

após a quimioterapia e em doentes que receberam transplante da medula óssea, resultando em uma melhor qualidade de vida.

Existe controvérsia sobre a utilidade de dietas ricas em carboidratos, baixo teor de gordura, suplementadas com glutamina e GH em pacientes com SIC, o que torna difícil tirar conclusões sobre a sua eficácia.

Nutrition Volume 19, Number 9, 2003

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• Glutamina: Não existe diferenças significativas no estado

nutricional ou aminoacidograma plasmatico entre a administração enteral e parenteral de glutamina.

• Glutamina: Não existe diferenças significativas no estado

nutricional ou aminoacidograma plasmatico entre a administração enteral e parenteral de glutamina.

Nutrition Volume 19, Number 9, 2003

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• Glutamina: Dose, duração, e hora de início

A dose e duração variam dependendo da doença.

TMO: 6 a 12 g/d - mais de 15 d Trauma/doente critico: 15 a 25 g/d - mais de 5 d Doença de Crohn: 21 g/d - 28 d SIC: 42 g/d - 21 d.

• Glutamina: Dose, duração, e hora de início

A dose e duração variam dependendo da doença.

TMO: 6 a 12 g/d - mais de 15 d Trauma/doente critico: 15 a 25 g/d - mais de 5 d Doença de Crohn: 21 g/d - 28 d SIC: 42 g/d - 21 d.

Nutrition Volume 19, Number 9, 2003

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• Arginina: Estudos em animais:

Aumenta a retenção de nitrogênio,Melhora o crescimento,Aumenta níveis séricos de albumina.

Chyun J, J Nutr 1984

Leon P, J Parenter Enteral Nutr 1991

Estudos em humanos:Melhora do balanço nitrogenado.

Kirk SJ, J Parenter Enteral Nutr 1990

• Arginina: Estudos em animais:

Aumenta a retenção de nitrogênio,Melhora o crescimento,Aumenta níveis séricos de albumina.

Chyun J, J Nutr 1984

Leon P, J Parenter Enteral Nutr 1991

Estudos em humanos:Melhora do balanço nitrogenado.

Kirk SJ, J Parenter Enteral Nutr 1990

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• Arginina: Aparentemente melhora a síntese de colágeno:

Barbul A, Surgery 1990

Aparentemente AUMENTA a resposta imunológica,Gianotti L, Ann Surg 1993

Reduz a metabolização do óxido nítrico, aumentando a mortalidade.

Stechmiller JK, Am J Crit Care 2004

• Arginina: Aparentemente melhora a síntese de colágeno:

Barbul A, Surgery 1990

Aparentemente AUMENTA a resposta imunológica,Gianotti L, Ann Surg 1993

Reduz a metabolização do óxido nítrico, aumentando a mortalidade.

Stechmiller JK, Am J Crit Care 2004

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• Nucleotídeos/ nucleosídeos: TGF β2 (Fator Beta2 transformador do

crescimento): Reduz expressão de antígenos MHC pelas células

intestinais. Donett-Hughes A, 1995

• Nucleotídeos/ nucleosídeos: TGF β2 (Fator Beta2 transformador do

crescimento): Reduz expressão de antígenos MHC pelas células

intestinais. Donett-Hughes A, 1995

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• Outros nutrientes: Nenhuma evidência que o uso de micronutrientes

(vitaminas e oligoelementos) em doses maiores que as recomendadas para um indivíduo saudável seja benéfico, apesar da base teórica para seu uso.

• Outros nutrientes: Nenhuma evidência que o uso de micronutrientes

(vitaminas e oligoelementos) em doses maiores que as recomendadas para um indivíduo saudável seja benéfico, apesar da base teórica para seu uso.

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• Estimular o sistema imunológico pode ser prejudicial ao paciente:

• Estimular o sistema imunológico pode ser prejudicial ao paciente:

Estudo NMortalidade

pImunonutrição Controle

Bower et al, 1995

Beretolini et al

2003

91 25% 9% 0,04

237 44% 14% 0,04

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• Imunonunutrição

A dieta enteral enriquecida com arginina, omega 3,vitamina E, beta caroteno e selênio pode estar associada com excesso de mortalidade em doentes com sepse grave.

• Imunonunutrição

A dieta enteral enriquecida com arginina, omega 3,vitamina E, beta caroteno e selênio pode estar associada com excesso de mortalidade em doentes com sepse grave.

Intensive Care Med (2003) 29:834–840

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• Imunonutrição pode aumentar mortalidade e morbidade,

Bertolini, Intensive Care Med. 2003

Stechmiller, Am J Crit Care, 2004

• Uso rotineiro em todos os pacientes em estado crítico não traz benefícios,

Kiefth H, Intensive Care Med, 2005

• Imunonutrição pode aumentar mortalidade e morbidade,

Bertolini, Intensive Care Med. 2003

Stechmiller, Am J Crit Care, 2004

• Uso rotineiro em todos os pacientes em estado crítico não traz benefícios,

Kiefth H, Intensive Care Med, 2005

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• Objetivo: Analisar a relação entre nutrição enteral

suplementada com nutrientes imunomoduladores e as complicações infecciosas e mortalidade no doente em estado crítico.

• Objetivo: Analisar a relação entre nutrição enteral

suplementada com nutrientes imunomoduladores e as complicações infecciosas e mortalidade no doente em estado crítico.

JAMA, 2001

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• Conclusão: NE imunomoduladora contendo arginina, glutamina,

nucleotídeos e ácidos graxos n-3, em relação à dieta padrão, diminuiu a infecção bacteriana mas não apresentou resultado significativo na mortalidade desses pacientes.

• Conclusão: NE imunomoduladora contendo arginina, glutamina,

nucleotídeos e ácidos graxos n-3, em relação à dieta padrão, diminuiu a infecção bacteriana mas não apresentou resultado significativo na mortalidade desses pacientes.

JAMA, 2001

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• Objetivo: Definir se a adição nutrientes (glutamina, arginina,

ω3) oferece qualquer benefício clínico sobre fórmulas enteral normal em pacientes com pancreatite aguda.

• Objetivo: Definir se a adição nutrientes (glutamina, arginina,

ω3) oferece qualquer benefício clínico sobre fórmulas enteral normal em pacientes com pancreatite aguda.

Int J Sur, 2008

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Nutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladoraNutrição imunomoduladora

• Conclusões: Em pancreatite aguda,

NÃO há evidencias de que

NE suplementada com glutamina, arginina e/ou ω3, em comparação com a NE normal, tenha qualquer efeito benéfico sobre:

Complicações infecciosas, Mortalidade, Tempo de internação.

• Conclusões: Em pancreatite aguda,

NÃO há evidencias de que

NE suplementada com glutamina, arginina e/ou ω3, em comparação com a NE normal, tenha qualquer efeito benéfico sobre:

Complicações infecciosas, Mortalidade, Tempo de internação.

Int J Sur, 2008

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A imunonutrição parece um campo promissor, porém necessita melhor confirmação por meio de estudos

maiores e melhor controlados.

A imunonutrição parece um campo promissor, porém necessita melhor confirmação por meio de estudos

maiores e melhor controlados.