D R A . V I O L E T A C A S T A Ñ U E L A S A N C H E Z

C O O R D I N A D O R A D E L A U N I D A D D E C U I D A D O S I N T E N S I V O S

C A R D I O V A S C U L A R E S

P R O F E S O R T I T U L A R C U R S O D E P O S G R A D O

Terapia guiada por NIRS en el periodo peri operatorio

I N P

OBJETIVOS

Función

Estudios de Correlación

Estudios de Pronostico Neurológico

Aplicaciones Clínicas en el perioperatorio

Situaciones Especiales: Ventrículo Izquierdo Hipoplasico

Estudios de Intervención

Espectro de Luz

IOT=HbO2/HbO2+HbR

J.Clin Monit Comput(2012)26:279-287

Estudios en Pacientes Sanos

Valores normales en 25 recién nacidosrSO2C 70-86%rSO2S 86%Δ Somatic rSO2-Cerebral rSO2: 10± 9%Δ Somatic rSO2-SaO2: 10 a 30%Δ Cerebral rSO2C-Sa02: 20 a 30%

Pediatric Anesthesia 2014;4(24)74-88 Seminario Neonatal and Fetal Medicine 2015

Estudios en Pacientes con Cardiopatía

Pacientes con Cardiopatía Acianógena: 65%-70%

rSO2C: 70%-86%

Δ rSOC2-SaO2: 30%

Pacientes con Cardiopatía Cianógena: 55%

Δ rSO2C-SaO2: 30-40%Pediatric Crit Care Med 2011;12(4):27-32

Perfusión 2016 Vol 3(12):125-130

1. Antes de la inducción2. Durante el pinzamiento3. A la salida de la CEC4. 4 horas5. 12 horas6. 24 horas

Aplicaciones Clínicas

Estados de Bajo Gasto Cardiaco: Disponibilidad y Consumo

Monitorización de la Perfusión Cerebral CEC

Perfusión Cerebral Selectiva en Reparación del Arco Aórtico

Choque Séptico

Respuesta a las Intervenciones Realizadas mejorando el desenlace

Pronóstico Neurológico

rSO2 < 35-45% existe correlación con una disminución del 50% del flujo sanguíneo cerebral-metabolismo anaerobio con enlentecimiento EEG Pacientes con CPB periodos prolongados de rSO2 < 45% o disminución >20% del valor basal existe correlación con hallazgos anormales RMN

Pediatric Anesthesia 2014(24)74-88

rSO2c Transoperatorio

Mc Quillen et al Stroke 2007;38:736Seminario Neonatal and Fetal Medicine 2015

La STS Recomienda1.Si en rSO2c>20% basal o el valor absoluto <30%:Retornar a la Circulación Extracorpórea2. rSO2 c>95% el flujo cerebral la velocidad yPaCO2 debe ser revisado

Slater(2009) rSo2c <60% 3 vecesMás estancia hospitalariaQuienes se usaba NIRS reducción en laIncidencia de isquemia cerebral de 2% a 0.97%

Estudios de Desarrollo Psicomotor

Kussman estudio 104 pacientes con cirugía biventricularDisminución rSO2 <20% durante 60 minutos o <35% 10 minutos durante la CECSeguimiento durante 1 año. Indice de Desarrollo Psicomotor(Escala de Bayle)Hemosiderina en RMN

Pediatric Crit Care Med 2011;12(4):27-32

Estudio Población de Estudio Conclusión

De Oliveira y colaboradores(2008) SvO2 y desenlace en el paciente con choque séptico

Monitorizar la Saturación venosa tiene impacto en el desenlace

Chalcravani y colaboradores(2000) SVo2 post Norwood Detección de la SVO2 baja y estrategias para mejorarla impactan en el desenlace

Hoffman y colaboradores(2009) NIRS c vs NIRS somático en neonato pos operados

Correlación fuerte entre rSO2c y rSO2sy acidosis láctica

Fortune y colaboradores(2004) rSO2C y rSO2s y desarrollo de enterocolitis necrotizante

Radio <0.75 entre rSO2 c y rSO2c el riesgo era >8 veces más 90% sensibilidad

Hoffman y colaboradores(2005) rSO2r en el paciente con Norwood y falla renal

Medición de rSO2r durante 24 hrs predice falla renal

Abdul y colaboradores(2000) Correlación rSO2c y bulbo de la yugular

Buena correlación

Hoffman y colaboradores(2008) rSO2c y neurodesarrollo en el neonato rSO2c >50% durante las primeras 48hrs se relaciona con alteraciones

BJM 2016;8:281-285

Correlaciones FisiológicasSvmO2 vs rSo2

CORRELACION REFERENCIA

r=0.6 p=0.008 Marimon 2011

r=0.4 p= 0.001 Ricci 2010

r=0.8 p= 0.001 Ranucci2008

r= 0.7 p= 0.002 Bhutta 2007

r= 0.7 p= 0.01 Tortoriello2005

Abdul-Khaliq et al,Biomed Tech(Berl)2000J.Clin Monit Comput 2000(16(3) 191-9Intensive Care Med 2005(31):846-850Pediatr Anesth 2008(18)160-166

Correlación de rSO2con el Bulbo de la Yugular

30 infantes conCardiopatíaCongénitaR=0.93

SrOc2 Saturación el bulbo de la yugular

R=0.68(0.49-0.88)p<0.001

SaOc-ScvO2 SaO2-SjbO2 R=0.75(0.57-0.93)

Boston. 65 Niños

Pediatric Anesthesiology 2017(15);1:234-240

Ped Crit Care 2010(20);2:1040-1045

70 pacientesOperados de cirugía Congénita CardiacasAo2C +SaO2s correlacionan

Jornal of Critical Care 2011

20 pacientes pediátricosCirugía de corazón Monitorizados 48 horasCatéter PediaSat vs Scv02 en gases630 horas

20 pacientes pediátrico (4-220 días) Cirugía cardiovascular

8 pacientes con fisiología Univentricular -12 Biventricular

Seguimiento de 48 horas

rSO2 Somático y Renal, pH1 gástrico, SvO2, lactato

Objetivo Primario: NIRS Somático vs Tonometría gástrica

SvO2 -Lactato

Objetivos Secundarios: NIRS Somatico vs NIRS renal

NIRS renal vs pH1 gastrico

NIRS renal vs SvO2 -Lactato

Pediatric Critc Care Med 2008 Vol 9 No1 62-68

Pediatric Critc Care Med 2008 Vol 9 No1 62-68

BMJ 2019;0: 1-6

Estrategias paraIncrementar laLIBERACION DE OXIGENO a losTejidosPrecargaHematocritoInotrópicosPos cargaReducir el Consumo De Oxigeno: SedaciónAnalgesia y control deTemperatura

ESTUDIOS EN PACIENTES CON VENTRICULO IZQUIERDO HIPOPLASICO

Pediatric Anesthesia 2014(24)74-88

Phelps NIRS<40% en lasPrimeras 48 hrs=Pobre Descenlace (2009)Dent NIRS <40% 180 minEn el trasoperatorios=RM con Lesión cerebralJohnson demostró que los Pacientes con NIRS pre Norwoodtenias menos intubaciones y necesidadDe ventilacion mecánica (2009)

Estudio Piloto15 pacientes <10kgCirugía biventricularCorrelación entre ScV02 conrSO2c, rSO2rHoffmanSvcO2= 0.45rSO2+0.45rSO2r

Pediatric cardiol(2015);36:1173-1178

Chakravati encontró una correlación fuerte entre la SVO2 <65% con un lactato mayor de 3momlitro

Sensibilidad 95%

Especificidad 83%

p=(0.001)

J. Cardiothorac Vasc Anaesth 2009;23:663-7

NIRS SOMATICO:TERAPIAS DIRIGIDAS

Hoffman GM et al. Anesthesiology 2004; 101: A1448

Pacientes críticos sin cardiopatía 79 Pacientes con Cirugía de Norwood

Pediatric Crit Care Med 2011;12(4):27-32

Monitorización rSO2c rSO2r

Pediatric Crit Care 2011(Vol 12) No4

Algoritmo de tratamiento

British Journal of Anaesthesia 2009 103(13)

107 paciente pediátricos

Objetivo primarios: NIRS predice la Estancia en la Terapia Intensiva

Slater : AUC de el tiempo que permanece menor 50% y la variabilidad (SD-s)

Objetivos Secundarios: Estancia Hospitalaria, Mortalidad hospitalaria y a los 90 días

Modelos de Análisis Univariado, Análisis Multivariado y Curvas ROC

Pediatric Critical Care 2018

Conclusión: Incremento de Score de Desaturación >250m% e incremento del SD-sSe asocia a Incremento del Tiempo en la Terapia Intensiva (>8 días) estancia Hospitalaria(>21 días) y ventilación mecánica (>190 horas)

Zulueta encontróuna relación fuerte entre el score de desaturación >3000s% y estado de bajo gasto cardiacoen el post operatorio (J CardSurg 2013,28:446-452)

Pediatric Critical Care 2018

Estudios en Lesión Renal Aguda

Infantes posterior a una reparación biventricular la medición de rSO2R < 50 durante 2 horas se asocia a un incremento de 4 veces más.(Pediatric Cardiol2011;32:183-188)

Infantes con reparación univentricular rSO2R <60 durante 1 hora incrementa riesgo 8 veces más.

Rs02r < 50 es un predictor positivo para la elevación urinaria de cystatin C,IL-18 Y kim 1, con incremento en la morbilidad y mortalidad.(J.Thorac Cardiovasc Surg2013;146:861-867)

Hoffman(2005) La disminución NIRS renal en las primeras 24 horas predice el incremento de Cr 48-72hrs

ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE

Fortune PM et al estudio 39 neonatos en estado critico el riesgo para enterocolitis necrotizante con mediciones de rSO2 Somatico y Cerebral

Radio rSO2 Somatico/Cerebral <0.75 = 8 veces más el riesgo de Enterocolitis necrotizante con 90% Sensibilidad

Valor Predictivo mayor que la medición única de rSO2 Somático

Pediatric Anestesia 2014(24)74-88

Safe Boss C

166 neonatos

Grupo de intervención

Grupo Control

Horas % en ambos grupos

36%h versus 81.3%h(p<0.001)

No mejoría en el desenlace

Pediatric 2018,30;1-7

NIRS EN PACIENTES CON CHOQUE SEPTICO

Annals of Intensive Care 2012:2:11

Alteración en la Micro circulaciónCapilares OcluidosDisminución del Flujo SanguíneosCortocircuitos Arterio venosos

Hanson 2009.Deshidratación: en aquellos con re hidratacionmoderada rSO2s permanece sin cambios <65% VS con hidratación adecuada incrementa 85% (p<0.001)

NIRS en pacientes con Choque Séptico

Annals of Intensive Care 2012:2:11

SOFAFALLA ORGANICA MULTIPLE

Conclusiones|

Existen 400 estudios del uso del NIRS(100 pediátricos)

La mayoría son estudios de validación de la monitorización NIRS rSO2 en relación a la saturación venosa y metabolismo anaerobio

Existen pocos estudios controlados, randomizadosque demuestra mejor desenlace en terapias dirigidas con monitorización del NIRS rSO2

Annestesiology Februay 2019,32(1):50-58

Conclusiones

Evidencia para la Practica Clínica

Aprobado FDA 1993

Las Intervenciones realizadas usando el NIRS mejoran la morbilidad y mortalidad

Es un buen monitor de la oxigenación tisular de oxigeno

Recomendación II Nivel B

De acuerdo con la American Heart Association y el American Collegeof Cardiology

Ventajas del NIRS

No invasivo

Continuo

Tiempo Real

Organo-Especifico

No riesgos

Bajo Costo