Terapia Do Esquema

8/3/2019 Terapia Do Esquema

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Clínica


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I L U S T R A Ç Ã O : T Y A G O

B O N I F Á C I OMarco Aurélio Mendes é psicólogo

e terapeuta cognitivo, diretor do Núcleo

de Novas Abordagens em Psicoterapia

(Nunap), no Rio de Janeiro. Contatos:

[email protected] ou

www.nunaprj.com.br .



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A Terapia Cognitivo-Comportamen-tal (TCC) vem ganhando cada vezmais espaço no campo acadêmico e

terapêutico. Em função de sua objetividadee eficácia, observa-se um interesse crescen-te tanto por parte dos profissionais da áreade saúde como pelo público em geral. Emalguns casos, como no transtorno obsessi-vo-compulsivo (TOC), a terapia associadaà intervenção medicamentosa se tornou otratamento-padrão, sendo bastante comuma procura específica por esse tipo de proce-dimento por parte dos próprios portadores.Inicialmente restrita aos casos de depressão,fobias e pânico, a TCC vem expandindo suaárea de atuação, abrangendo desde os casos já citados até terapia de casais, de família e aesquizofrenia (BECK, 1997).

No entanto, em relação aos transtor-nos de personalidade, essa eficácia citadanão foi observada dentro da prática clíni-ca. Esse fato contribuiu para novas adap-tações da teoria cognitiva, resultando emuma maior ênfase no conceito de esque-mas. Perris (2000) propõe uma divisãode gerações dentro da terapia cognitiva.Enquanto a primeira geração seria orien-tada para o aqui e o agora, incluindo oestabelecimento de metas e tarefas e atin-gindo níveis mais superficiais da estruturada personalidade do indivíduo, a segunda,teria um foco no desenvolvimento e namanutenção dos esquemas, especialmenteos formados na primeira infância.

A proposta da Terapia do Esquema(TE) de Jeffrey Young é justamente aper-

Terapia do esquema:

POR MRCO AURÉLIO MENDES

um novo enfoque cognitivo

Nova abordagem propõe o aperfeiçoamento

do modelo padrão para o tratamento de

transtornos da personalidade




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feiçoar o modelo cognitivo com o objeti-vo de criar novas estratégias de tratamen-to para os transtornos de personalidade etambém para os pacientes mais crônicos,mais rígidos e que não respondem bemao tratamento cognitivo padrão. Paraisso, a TE utiliza elementos provenientesde abordagens distintas como a Gestalt-

terapia, a Psicodinâmica, conceitos dateoria do apego além, é claro, da própriateoria cognitiva tradicional proposta por Aaron Beck e seguidores.

CONCEITO E PERSONALIDADE

Os indivíduos com os chamados trans-tornos de personalidade apresentam pa-drões disfuncionais rígidos, inflexíveis,profundos e raramente buscam a psico-terapia. Em geral, o paciente chega aotratamento por imposição de terceiroscomo o cônjuge e a família ou quando seucomportamento passa a afetar de maneiradrástica os relacionamentos pessoais e pro-fissionais. Na verdade, ele não sente essestraços de personalidade como disfuncio-nais; parecem certos aos seus olhos, resul-tando daí a tendência em recusar qualquertipo de ajuda ou mudança.

Os traços disfuncionais fazem parteda própria construção da personalidadee da identidade do indivíduo. Em casosassim, a objetividade da qual se reveste aterapia cognitiva tradicional, com a de-finição de problemas a serem tratados emetas a serem alcançadas, muitas vezesperde o sentido, pois o paciente pode tra-zer questões mais amplas e difusas comouma sensação de vazio, com as dificulda-des se espalhando por diversas áreas davida e de seus relacionamentos e uma fal-ta de motivação para o engajamento noprocesso terapêutico.

O conceito de esquema proposto porBeck é central dentro da Terapia Cogni-tiva. Podemos considerá-lo como estru-turas cognitivas que codificam, avaliam einterpretam, impondo um padrão de per-cepção da realidade, numa espécie de fil-tro cognitivo. Young (2003) não propõeum outro conceito de esquema, apenas

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enfatiza o que considera um nível mais“profundo” de cognição: os esquemas quevão aparecendo na infância e que foramchamados por ele de Esquemas IniciaisDesadaptativos (EIDs). Esses estariamno centro dos transtornos de personali-dade, sendo mais rígidos e difíceis de sermodificados. São basicamente resultan-tes de necessidades emocionais centrais

para a criança que de alguma forma nãoforam atendidas, como a necessidade deum apego seguro, de afeto, carinho, es-tabilidade, das noções de autonomia ecompetência, de liberdade para expres-são das emoções, da espontaneidade, dobrincar e de limites adequados.

Os EIDs acabam constituindo o nú-cleo do autoconceito e da concepção demundo do indivíduo, sendo a mudança,portanto, vista como ameaçadora. Ape-sar de se desenvolverem precocemente, osEIDs vão sendo elaborados durante toda avida, podendo ser derivados de experiên-cias negativas regulares e constantes, nãoprecisando, necessariamente, de um even-to traumático. Assim, como o conceitode modelos operacionais do psicanalistae etologista inglês John Bowlby, a criançadesenvolve expectativas resultantes da na-tureza de suas relações com as figuras deapego. Esses modelos ajudam a interpretare a manter uma consistência das cogniçõesacerca do mundo interno e externo.

Festinger propôs em sua Teoria da Dis-sonância Cognitiva que procuramos sem-

pre um estado de harmonia em nossas cog-nições. Young (2003) afirma que devido àconsistência cognitiva, os EIDs lutam parapermanecer vivos. Como o comportamen-to e o caráter do indivíduo são guiados porele, muitas vezes esse modo de ser é tudoo que ele conhece para se estabelecer nasrelações com as mais diversas áreas de suavida. Os esquemas seriam algo quase in-

questionável, sendo uma verdade, a priori ,natural. Por mais que sejam disfuncionaispara os outros, são familiares ao indivíduo,podendo fazer com que sejam recriadas navida atual condições semelhantes às queforam “nocivas” na infância e participaramda geração desses esquemas. Uma mulherque tenha passado por experiências cons-tantes de rejeição e desamparo pode, pormeio de um mecanismo de manutenção doesquema, escolher um relacionamento afe-

tivo que reproduza a mesma situação.Os EIDs, apesar de serem inicialmente

adaptativos, acabam deixando de ter umcaráter transitório para se tornarem umpadrão de comportamento, envolvendonão apenas as cognições como tambémas memórias afetivas, corporais e as emo-ções. Young (2003) descreve 18 esquemasprincipais, sendo que um ou mais estarãoem diferentes transtornos de personalida-de (Veja o quadro Diferentes domínios ).

COPING STYLES

As formas de resposta à ameaça, são basi-camente de três tipos em todos os organismos:luta, fuga ou congelamento. No contexto dainfância, um EID representa também umaameaça, que é caracterizada pela frustraçãodas necessidades emocionais da criança. Po-demos classificar então, três estilos de manejo(coping styles ) para lidar com os esquemas: su-percompensação, evitação e rendição.

Esquemas que aparecem na infância estariam

no centro dos transtornos de personalidade e

são mais difíceis de ser modificados




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Diferentes domínios

Os 18 Esquemas Iniciais Desadaptati-

vos (EIDs) descritos por Young (2003)

agrupam-se em cinco categorias amplas,

chamadas por ele de Domínios de Esque-

ma e que correspondem às necessidades

não atendidas da criança em seu períodode desenvolvimento. São eles:

1 - Desconexão e rejeição: ligado

às falhas de vinculação segura com o

outro, de carinho, de estabilidade, da

maternagem em geral. Forte dificuldade

no estabelecimento de relações afetivas

saudáveis. Os esquemas ligados a este

domínio são os de abandono/instabi-

lidade, desconfiança/abuso, privação

emocional, vergonha, isolamento social/alienação. Em função de seu desenvol-

vimento precoce, esses esquemas são

bastante difíceis de ser acessados.

2 – Autonomia e desempenho preju-

dicados: os indivíduos não conseguem

desenvolver um senso de confiança, de

se estabelecer no mundo por si mesmo,

possuindo geralmente famílias super-

protetoras que, na tentativa de proteger

a criança, acabam não reforçando a sua

autonomia. Os esquemas aqui envolvi-

dos são os de dependência/incompe-

tência, vulnerabilidade, emaranhamen-

to/self subdesenvolvido, fracasso.

3 – Limites prejudicados: ligado às

falhas na aplicação de limites realis-

tas, na capacidade de seguir regras e

normas, de respeitar os direitos de ter-

ceiros e de cumprir as próprias metas

pessoais. O egoísmo é a principal ca-

racterística desses indivíduos, sendo a

família geralmente permissiva. Dentro

desse domínio estão merecimento/gran-

diosidade e autocontrole/autodisciplinainsuficiente.

4 – Orientação para o outro: com o

objetivo de ganhar aprovação e evitar re-

taliação, os pacientes nesse domínio têm

uma ênfase excessiva no atendimento

dos desejos e necessidades do outro, às

custas das suas próprias necessidades.

A família de origem geralmente estabele-

ce uma relação de amor condicional, ou

seja, a criança só recebe atenção e apro-

vação se ela suprime sua livre expressão

e se comporta da maneira desejada. Os

esquemas aqui envolvidos são os de sub-

jugação, auto-sacrifício, busca de apro-vação/reconhecimento.

5 – Supervigilância e inibição – em

função de uma educação rígida, represso-

ra, na qual não houve possibilidade de ex-

pressar suas emoções de maneira livre, os

indivíduos com esquemas ligados a esse

domínio são geralmente tristes e introver-

tidos, com regras internalizadas excessi-

vamente rígidas, autocontrole e pessimis-

mo exagerados e uma hipervigilância parapossíveis eventos negativos. Os esque-

mas que aqui se apresentam são: nega-

tivismo/pessimismo, inibição emocional,

padrões inflexíveis, caráter punitivo.

Young (2003) afirma também que

o temperamento inato da criança tem

relevância na maneira como os EIDs se

estabelecem.

A supercompensação é um conceito similarà formação reativa, com o indivíduo se com-portando e pensando de maneira exatamenteoposta à do momento ou período de aquisiçãodo esquema. Uma pessoa com um EID de fra-casso e com um estilo de supercompensaçãopode desenvolver uma estratégia de não-acei-tação de suas falhas, não admitindo a crítica.

Na evitação, o paciente se afasta das si-tuações que possam deflagrar os EIDs, seja

por meio da evitação comportamental, cog-nitiva ou afetiva. Aqui também há uma so-breposição com o conceito psicanalítico demecanismos de defesa como a repressão,supressão e negação (YOUNG, 2003). Umindivíduo com um EID de abandono podeevitar relacionamentos afetivos mais íntimoscom o objetivo de se manter distante do pe-rigo de ser abandonado ou rejeitado pelafigura amada.




Na rendição ou submissão, o indivíduo“se entrega” aos esquemas, aceitando-oscomo verdadeiros e inquestionáveis. Sãocomuns aqui, o uso das chamadas distor-ções cognitivas como a desqualificação dopositivo, a supergeneralização e abstraçãoseletiva. Uma pessoa com um esquema deprivação emocional e um estilo de submis-são pode escolher como parceiro alguém

que irá tratá-la de forma fria e distante,mantendo esse padrão.

Cabe aqui fazer uma distinção impor-tante entre o esquema em si e as estraté-gias utilizadas pelo indivíduo para lidarcom o mesmo. O comportamento não éo esquema e, sim, a maneira utilizada pelopaciente para lidar com ele. As estratégiasde coping , ou aquelas utilizadas para lidarcom o esquema, não são necessariamenteas mesmas nas diferentes situações e mo-

mentos da vida da pessoa; ao contrário doesquema, que permanece estável.

PROCESSO TERAPÊUTICO

A Terapia do Esquema (TE) se divideem duas fases: (1) avaliação e conceitua-ção do caso e (2) mudança do esquema(YOUNG, 2003). Nesse primeiro mo-mento, destaca-se a importância da re-lação terapêutica para o processo de tra-tamento, com uma influência clara dos

conceitos de Bowlby sobre o apego. A teoria do apego afirma que temos,

assim como outros animais, mecanismospré-programados, instintuais, que bus-cam o estabelecimento de uma relaçãosegura e estável com as figuras cuidado-ras, resultante de respostas instintuaisque visam ligar o par mãe/bebê, tendocomo objetivo a defesa contra quaisquerestímulos ameaçadores do meio. Youngcompreende, como um dos principais pa-

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péis do terapeuta, oferecer estabilidadee segurança que pode ter faltado ao pa-ciente na infância, fornecendo uma basesegura, dentro dos limites adequadospara essa mesma relação. Ainda na faseinicial, o terapeuta auxilia o paciente a

Para a manutenção do esquema, uma mulher que tenha

sido rejeitada na infância escolheria relacionamentos

que reproduzissem a mesma situação




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Young (YQS) e também tarefas de casaque auxiliem tanto o terapeuta quanto opaciente nesse processo de identificação.

Após o estabelecimento de uma relaçãoterapêutica adequada e a identificação dosesquemas, o terapeuta pode utilizar técni-cas experienciais para deflagrar os esque-mas dentro da própria sessão terapêuticacomo a utilização de relatos de imagens

mentais do paciente, sejam espontâneasou de cenas sugeridas pelo próprio tera-peuta, uma vez que acredite que esta ima-gem esteja relacionada a algo que deflagreo esquema. Filmes, livros, sonhos, enfim,atividades cotidianas também podem serutilizadas com o mesmo objetivo dos pro-cedimentos anteriores: realizar uma con-ceituação do caso que pode ir se refinandono decorrer do processo terapêutico.

A segunda fase mencionada por

Young é a de mudança do esquema. Essafase apresenta intervenções cognitivas,comportamentais, experienciais e inter-pessoais, sempre com o objetivo de au-xiliar o paciente a observar e a combateras distorções originadas pelos EIDs. Ge-ralmente, começa-se pelas intervençõescognitivas que podem incluir os tradicio-nais registros de pensamentos automáti-cos, de identificação de distorções cog-nitivas, a construção e o uso de cartões

que contradigam os esquemas. Lembran-do que um esquema envolve não apenascognições como também sensações fisio-lógicas, memórias afetivas e corporais, astécnicas experienciais têm como objeti-vo deflagrar o esquema dentro da sessãoterapêutica, permitindo a expressão dossentimentos e das emoções do paciente.Técnicas gestálticas como a criação de di-álogos imaginários, de representação depapéis, de imaginação visual e de catarse

entender o modelo terapêutico, o con-ceito de esquemas, a identificar os EIDs,relacioná-los aos problemas do presentee a compreender as suas origens no pas-sado. Também são identificados aqui osestilos de coping e as estratégias utilizadaspelo paciente para lidar com os esquemasna sua vida cotidiana, bem como as situ-ações que deflagram os mesmos. Podemser aplicados inventários com o objeti-vo de confirmar e identificar esquemascomo o Questionário de Esquemas de

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emocional podem ser utilizadas com esseobjetivo. Em relação às técnicas interpes-soais, uma vez que os esquemas do pa-ciente são ativados na ligação com o te-rapeuta, a relação terapêutica é mais umavez realçada, auxiliando na identificaçãodestes padrões, bem como numa relaçãoque traga ao paciente aquilo que lhe fal-tou quando da criação dos seus EIDs. É o

que Young chama de limited reparenting .

Já a intervenção comportamental é aparte final do tratamento, o que não signi-fica que algumas alterações comportamen-

tais não possam ter sido sugeridas antesdessa etapa, ou mesmo já na primeira fasedo tratamento. A mudança de comporta-mento proposta é uma verdadeira quebrados padrões do paciente. Uma vez que ele jáconhece os seus EIDs, seu desenvolvimen-to e suas estratégias de respostas e reaçõesaos mesmos pode agora se distanciar dessesesquemas, questionando-os e assumindocomportamentos mais saudáveis.

Apesar das fases e etapas do tratamen-

to estarem delineadas, o terapeuta deve sepreparar para enfrentar possíveis resistên-cias do paciente em executar tarefas queimpliquem em uma participação mais co-laborativa no processo terapêutico. Nessesentido, não há uma rigidez excessiva emrelação às técnicas, abrindo espaço parauma maior criatividade do terapeuta nacondução do processo.

Em função das dificuldades no tratamen-to de pacientes com transtornos de persona-

lidade, a abordagem dos esquemas teve umforte impacto dentro da terapia cognitiva. Além de Young, o próprio Beck revisou omodelo cognitivo tradicional para o trata-mento desses pacientes mais difíceis. Maisdo que uma revolução na teoria, observa-seuma mudança de foco levando à chamadasegunda geração de terapias cognitivas. A busca pelos esquemas iniciais desadapta-

tivos e crenças mais centrais, sua origem eseu fortalecimento no desenvolvimento doindivíduo, a ênfase na relação terapêutica ea necessidade de construção de uma relaçãosólida e estável que seja também um instru-mento de mudança podem levar a um au-mento maior no tempo de tratamento emcomparação com a TCC convencional.

Perris (2001) chama a atenção para o fatode a Terapia do Esquema estar sendo usadade maneira incorreta em alguns casos, em

pacientes que não se enquadram no concei-to de uma excessiva rigidez à mudança e detranstornos de personalidade e que, portan-to, poderiam se beneficiar mais rapidamentecom a prática da TCC tradicional.

Apesar de as fases e etapas do tratamento

estarem delineadas, o terapeuta deve se preparar

para enfrentar possíveis resistências


BECK, J. Terapia cognitiva: teoria e prática. Porto Alegre: Artes Médicas, (1997).

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REFERÊNCIAS

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