Terapia com pressão positiva Terapia com pressão positiva

na via aérea (PAP): na via aérea (PAP): indicações, indicações,

tipos de equipamentos e seguimentotipos de equipamentos e seguimento

Simone Chaves Fagondes

Hospital de Clínicas de Porto Alegre LabSono- Clínica Lavinsky

O Problema

TonusNeuromuscular

Complacênciada Via Aérea

Obstrução Anatômica

InstabilidadeCentros

Respiratorios

COLAPSOOBSTRUÇÃO

Multifatorial

Pressão nasalPressão nasalPressão nasalPressão nasalPressão críticaPressão crítica

Pressão críticaPressão críticaPressão críticaPressão crítica

Pressão nasalPressão nasalPressão nasalPressão nasal

++

++++

++

++

__ __

____

- Medidas comportamentais- Tratamentos clinicos- Tratamentos cirúrgicos

CPAP

A história do CPAP

Sullivan CE, Issa FG, Berthon-Jones M, Eves L.Lancet. 1981;1:862-65

Pcte masc, 56 anos, negroHAS, ronco, apnéias e SDE (ESS= 15 pontos)

Tipos de equipamentos

Preferência do paciente

Gravidade do Quadro

Bilevel

CPAP com pressão flutuante

CPAP

Pressão positiva na via aérea(PAP)Pressão positiva na via aérea(PAP)

Sleep, 2006

CPAPCPAP

Recomendações

Kushida et al. Sleep, 2006

• CPAP é efetivo na SAOS grave e moderada (padrão)

• Indicado em pacientes com sonolência diurna excessiva (decorrente de SAOS) independente da gravidade (padrão)

• CPAP recomendado para SAOS leve, Resistência da via aérea (RERA) e ronco primário (opcional)

• Pode ser usado para tratar hipertensão arterial e outras comorbidades cardiovasculares causadas ou agravadas pela SAOS (opcional)

BilevelBilevel

Recomendações

Kushida et al. Sleep, 2006

• CPAP com pressão elevada não tolerada pelo paciente (a partir de 15 cm H2O)

• Pacientes em uso de CPAP com dificuldades na expiração

• Tratamento de doenças pulmonares restritivas ou síndromes de hipoventilação (hipoventilação central, SOH, doenças neuromusculares, etc)

Pressão positiva na via aérea(PAP)Pressão positiva na via aérea(PAP)

Sleep 2007; 30(6): 711-719

• Melhora subjetiva da sonolência (ESE) a partir de 4 horas de uso de CPAP

• Melhora objetiva da sonolência (TLMS) a partir de 6 horas de uso do CPAP

• Melhora no funcionamento diário (FOSQ) a partir de 7.5 horas de uso

• Resposta linear foi observada entre o número de horas de uso do CPAP para sonolência subjetiva e objetiva, mas para o status funcional só foi observada a partir do uso diário de 7 h

CPAP

Bilevel

13

Tipos de máscaras

Swift LT / Swift LT for HerMirage Swift II

Almofada

Nasal

Oral/NasalOroNasal

Ultra Mirage™ IIMirage ActivaMirage Activa™ LT / Mirage SoftGel Mirage Micro™ / Micro

For Kids

Mirage Quattro™ Ultra Mirage Full Face Mirage Liberty™

Swift™ FX / Swift FX for Her

Infant Mask

Nasal

Tipos de máscaras

Tipos de máscaras

Acessórios

- Retentor de mento

- Rampa

- Alívio da pressão expiratória

- Umidificador (aquecido)

Titulação PAP

Objetivos

• Identificar a pressão que é tolerável pelo paciente

• Prevenir os eventos obstrutivos

• Reduzir a fragmentação do sono

• Resolver de dessaturação durante o sono

Kushida, J Clin Sleep Med, 2008

• Titulação com polissonografia de noite inteira no

laboratório com supervisão (recomendação)

Kushida et al., Sleep 2006

Titulação PAP

Titulação PAP

Onde e como titular

• Laboratório durante uma noite inteira

• Laboratório durante parte da noite (Split- night )

• No domicílio

Proc Am Thorac Soc, 2008; 5: 161- 172Epstein, J Clin Sleep Med, 2009

58 anos, ronco e apneias observadas, HAS, ESE 15 pontos IMC 30.8; circunferência cervical : 44 cmCircunferência abdominal: 116 cm

Split night

Pcte masculino, 62 anos, IMC 41.5 kg/m2 Circunferência cervical: 56 cm; Circunferência abdominal: 128 cm Bilevel IPAP19 cmH2O e EPAP 13 cmH2O, modo espontâneo

Titulação de CPAP/ Bilevel

J Clin Sleep Med 2008; 4(2): 157- 171

Insp Insp

Exp Exp

CPAPCPAP

BilevelBilevel

Auto CPAPAuto CPAP

• Não recomendado para pacientes com DPOC, ICC,

hipoventilação e pacientes sem ronco

• Não recomendado para estudos do tipo “split- night”

• Titulação em laboratório ou em casa para pacientes

com SAOS moderada a grave sem comorbidades

• Início de tratamento de SAOS moderada a grave sem

comorbidadesSleep; 2008

Aderência ao CPAPAderência ao CPAP

- 29 a 83% dos pacientes não aderem ao CPAP (média de uso de 3 horas/ quando usa)- Tempo médio de uso de 5 horas/noite- Pacientes tendem a superestimar o número de horas em uso do CPAP (média de 70 minutos)

Weaver, Sleep 1997Proc Am Thorac Soc 2008; 5: 173Gay, Sleep 2006

Pacientes sonolentos aderem melhor

Aderência ao CPAPAderência ao CPAP

I´m using it now.Why don´t you come over and read the meter again?

• Educação

• Aceitação da “idéia do CPAP”

• Diferentes opções de

interface

• Indutor do sono na noite

de titulação e nas primeiras

noites no domicílio

Kushida et al., 2006; Richard et al, 2007

Aderência ao CPAPAderência ao CPAP

I´m using it now.Why don´t you come over and read the meter again?

• Monitorização objetiva

• Contato freqüente (primeiras semanas)

• Rápida solução dos problemas

• Equipe multiprofissional

• Terapia cognitivo-comportamental

Kushida et al., 2006; Richard et al, 2007Weaver, 2010

Aderência na primeira semana é decisiva

Engleman. Sleep Med Rev 2003; 7: 81

ComplicaçõesComplicações

• Irritação nasal, ocular e/ou da pele

• Epistaxe

• Ressecamento nasal e oral

• Aerofagia

• Dor facial

• Sinusites

• Deformidades no crescimento do andar médio da

face

• Ansiedade

• Apneias centraisRespiratory Care, 2010Sleep Med, 2010

SeguimentoSeguimento

• Consultas semanais, trimestrais, semestrais e depois anuais

• Pacientes em uso de bilevel consultas mais frequentes

• PSG:

- pacientes titulados com auto-set no domicílio

- pacientes com dificuldades de uso do CPAP

- perda ou ganho de peso significativo

- manutenção ou recorrência da SDE

- crianças em uso de PAP (anual)

- pacientes com doenças neuromusculares (anual)

Respiratory Care, 2010Sleep Med, 2010

sfagondes@gmail.com