Disciplina Farmácia Hospitalar Caroline Tannus

TERAPIA ANTINEOPLÁSICA

ONCOGÊNESE

O câncer é um distúrbio celular caracterizado por alterações no processo de

duplicação do DNA, resultando em proliferação celular alterada, de forma desordenada.

Qualquer que seja a causa do câncer, este é basicamente uma doença celular,

caracterizado por um desvio dos mecanismos de controle das células.

Estas, uma vez que sofreram transformação neoplásica, expressam sinais de

imaturidade aparente e podem exibir anormalidade cromossômica qualitativa ou

quantitativa que são expressas por translocações e aparecimento de seqüências gênicas

amplificadas.

Os fatores que determinam o surgimento do câncer ainda não estão bem

esclarecidos, mas sabe-se, no entanto, que duas propriedades hereditárias regem o

processo da oncogênese:

1) elas se reproduzem em detrimento das células normais;

2) possuem o poder de invasão a outros tecidos, próximos ou distantes do seu ponto de

origem.

TERAPIA ONCOLÓGICA

A terapia oncológica consiste no tratamento dos pacientes portadores de câncer, através

de qualquer das modalidades disponíveis à prática médica. São as intervenções

cirúrgicas, radioterapia, imunoterapia e quimioterapia, que podem ser aplicadas sozinhas

ou associando-se uma modalidade à outra. Atualmente o recurso mais empregado é o da

quimioterapia, a qual utiliza os medicamentos antineoplásicos, através de protocolos de

um ou mais medicamentos, dependendo do tipo e do estágio do tumor. A hipertermia é

considerada um adjuvante terapêutico bastante promissor, tanto no diagnóstico,

melhorando o contraste das imagens na ressonância magnética (RM), quanto no

tratamento em associação a outras técnicas. É uma modalidade de tratamento que visa a

erradicar as células cancerosas através da elevação da temperatura na massa tumoral,

aplicando-se microondas, ondas de radiofreqüência e agulhas eletromagnéticas no tecido

lesado.

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MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS

CARACTERÍSTICAS

Os antineoplásicos são agentes químicos usados no tratamento do câncer para inibir o

crescimento celular, atuando sobre as moléculas que controlam a divisão e o

desenvolvimento das células. O grupo farmacológico dos antineoplásicos inclui vários

agentes que atuam por mecanismos complexos, através de interações destes com o

ácido desoxirribonucléico (DNA), ácido ribonucléico (RNA), e proteínas. O processo de

interação não está bem esclarecido, sabe-se, no entanto que os agentes antineoplásicos

atuam de forma semelhante à radiação ionizante. Eles não destroem diretamente as

células cancerosas, porém impedem e/ou diminuem a habilidade de replicação do DNA,

não possuindo ação seletiva sobre os tecidos neoplásicos, e apresentando efeitos

cumulativos. O efeito antineoplásico é dependente da ação citotóxica, afetando

indistintamente tanto as células normais, quanto às células alteradas, especialmente

aquelas que se dividem rapidamente, como as da medula óssea, epitélio gastrointestinal,

pele, folículo piloso, epitélio germinativo das gônadas e as estruturas embrionárias. Os

pacientes terapeuticamente expostos a esses agentes podem apresentar reações

adversas, como náuseas, vômitos, alopecia, hiperpigmentação, reações cutâneas e

efeitos tóxicos em diversos órgãos: coração, rins, pulmões.

CLASSIFICAÇÃO

A classificação dos antineoplásicos é feita de forma empírica, com base no

mecanismo de ação sobre o ciclo de reprodução celular.

Estão distribuídos entre os grupos: alquilantes, antimetabólitos, antibióticos, agentes

naturais e agentes diversos. O agente que age em uma fase específica do ciclo celular,

como por exemplo, etoposido, hidroxiuréia, alcaloides da vinca e bleomicina, é

denominado ciclo celular específico, e quando a sua ação é independente de uma fase

específica no ciclo celular, é denominado ciclo celular inespecífico.

ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA AO PACIENTE ONCOLÓGICO

A eficácia dos fármacos antineoplásicos é alcançada mediante o seu potencial

citotóxico. Isto indica que pequenas variações nas doses podem gerar graves danos ao

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paciente. Se forem preparadas doses ligeiramente menores do que as prescritas poderão

não produzir o efeito esperado, se as doses forem ligeiramente maiores poderão gerar um

quadro de toxicidade, que pode ser letal. As doses prescritas devem ser rigorosamente

atendidas. Deve-se ainda considerar que os doentes portadores de câncer são

imunossuprimidos, quer pela doença de base, quer pelo fármaco que lhe está sendo

administrad06. É necessário, portanto, a utilização de uma técnica rigorosamente

asséptica para o preparo das soluções parenterais, contribuindo desta maneira para evitar

quadros de infecção e septicemia.

O farmacêutico que atende ao paciente oncológico poderá ajudar na detecção de

sintomas indicativos de sobreposição de toxicidades, ou seja, quando dois ou mais

medicamentos, que são administrados simultaneamente, apresentam efeitos adversos

que se potencializam. É aconselhável que o farmacêutico sugira a diminuição das doses

de pelo menos um dos componentes do esquema terapêutico. Em qualquer situação é

aconselhável que o farmacêutico acompanhe a evolução clínica do paciente se inteirando

das reações colaterais significantes, verificar se o medicamento está sendo administrado

no tempo prescrito pelo médico, e a forma como está sendo acondicionado na clínica.

CENTRAL DE MANIPULAÇÃO DE ANTINEOPLÃSICOS

A Central de Manipulação de Antineoplásicos é um setor onde são realizadas todas as

atividades envolvendo a operação farmacêutica de preparo das soluções parenterais

destinadas ao tratamento do câncer. As soluções são manipuladas de acordo com a

prescrição médica destinada a cada paciente, de forma individual e personalizada.

As técnicas empregadas para diluir os antineoplásicos são extremamente complexas,

tornando-se aconselhável à centralização das atividades de manipulação desses

fármacos. A manipulação centralizada apresenta as seguintes vantagens:

- melhor controle dos riscos decorrentes da exposição dos trabalhadores envolvidos

com agentes antineoplásicos e meio ambiente;

- garantia de qualidade das soluções parenterais e dos serviços prestados aos pacientes

oncológicos;

- redução dos custos com recursos humanos, fármacos e material utilizado na

manipulação dos antineoplásicos;

- melhor gerenciamento do setor, visando a alcançar eficácia, eficiência e efetividade

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nos serviços prestados.

Para implantar uma Central de Manipulação de Antineoplásicos é necessária a

elaboração de um projeto claro, conciso e coerente com a realidade do hospital ou clínica.

Cada parte do projeto deve ser explicada com argumentos técnicos para justificar os

equipamentos, a área física e os recursos humanos apresentados.

PROCEDIMENTOS TÉCNICOS PARA MANIPULAÇÃO DE ANTINEOPLÃSICOS

Os antineoplásicos para uso oral não são prescritos com muita freqüência, e muito

embora os fármacos nesta apresentação já estejam prontos para a dispensação, são

necessários alguns cuidados ao manuseá-os. A operação mecânica de fracionamento dos

comprimidos ou individualização das cápsulas para dispensação faz liberar pó, cuja

composição é semelhante a das formas farmacêuticas que lhes deram origem. Quando o

fracionamento requer ajuste da dose, a operação farmacêutica envolve atividades

minuciosas, como pulverização, pesagem e/ou dissolução do fármaco. É conveniente que

se tenha um local exclusivo, com ventilação natural adequada para esta operação, dotado

de um sistema de exaustão de tal forma que as partículas não contaminem o ambiente de

trabalho. É indispensável que o trabalhador esteja equipado com o EPI adequado.

É aconselhável que o farmacêutico tenha auxiliares na execução das atividades de

manipulação de quimioterápicos. As atribuições do auxiliar são: ligar e preparar a

Câmara de Segurança Biológica, separar e material, suprir a sala de manipulação com

todos os materiais necessários ao preparo das soluções, rotulá-las e acondicioná-las

adequadamente. É também atribuição do auxiliar de manipulação limpar e desligar a

câmara e acondicionar adequadamente todos os resíduos de antineoplásicos possibilita

maior segurança ao manipulador, uma vez que este não precisa se levantar ou se

movimentar muito enquanto manipula, podendo desenvolver sua atividade com a destreza

e a rapidez que a técnica exige. Outra vantagem é a viabilização de um trabalho de forma

mais racional, evitando erros, desperdícios e, conseqüentemente, diminuindo custos.

Para manusear adequadamente os antineoplásicos é necessário tomar precauções

para minimizar a formação de aerossol no ambiente de trabalho. A diluição deve ser

rápida, cuidadosa e com rigorosa técnica asséptica. Deve-se ter o cuidado de não deixar

ar dentro da seringa, colocando o bisel em contato com o líquido de dentro do frasco-

ampola, a fim de não aspirar o ar existente, caso as embalagens tenham pressão

positiva, e aspirar ao máximo de solução que a seringa permitir. A seringa deve ser

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selecionada de acordo com o volume a aspirar.

A técnica vai sendo aperfeiçoada à medida que o farmacêutico for treinado, tendo-

se sempre em mente que a formação de aerossol coloca em risco a saúde do

trabalhador.

A seqüência para a manipulação dos antineoplásicos segue, em linhas gerais, os

seguintes passos:

- análise das prescrições, realização dos cálculos e confecção dos rótulos;

- separação e limpeza do fármaco e da bolsa de diluente. Conduzi-los à sala de

transferência e desta à sala de manipulação;

- após se desfazer de todos os adornos pessoais, faz-se a anti-sepsia das mãos e

antebraço. Segue-se a paramentação com os EPI;

- cubra a bancada com um campo de plástico, e sobre este outro campo de papel

absorvente (pode ser o que envolve as luvas), ambos estéreis;

- o auxiliar vai distribuindo o material sobre a bancada à medida que forem sendo

desenvolvidas as atividades de manipulação;

- posicionar-se junto à câmara e calçar as luvas cirúrgicas;

- proceder à reconstituição do fármaco e à sua diluição de acordo com as

- técnicas de manipulação farmacêutica, observando a dose prescrita pelo médico;

- conectar o equipo e verificar a ocorrência de vazamento;

- entregar ao auxiliar para a rotulagem;

- a utilização de gazes estéreis é sempre recomendada para dar mais segurança, no

momento de quebrar a ampola, aspirar a solução do frascoampola e ao adicionar o

medicamento reconstituído à bolsa de sistema fechado, contendo soro fisiológico,

glicosado ou outro diluente.

VIGILÂNCIA À SAÚDE E À SEGURANÇA DO TRABALHADOR

Deve-se prestar atenção a quaisquer discrasias sangüíneas em trabalhadores com

antineoplásicos. Exames para detecção de lesão genética ou a determinação das

funções imunológicas são muito caros e inconvenientes como teste de triagem. A

Occupational Safety and Health Administration-OSHA recomenda exames físicos,

hemograma completo e provas de funções hepática e urinária.

No universo da Saúde do Trabalhador deve ser considerado todo fator nocivo que

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proporcione condição desfavorável à saúde. Fatores como a luz, a umidade, o calor, o

movimento repetitivo, a monotonia, a ansiedade, posições incômodas, trajetos passíveis de

acidentes, devem ser analisados no ambiente de trabalho.

A segurança do trabalhador com antineoplásicos começa no momento em que esses

fármacos são entregues na farmácia do hospital. Toda embalagem contendo

antineoplásicos deve ser identificada com símbolo de alerta, que indique substância

citotóxica. O pessoal encarregado de receber os produtos no Centro de Abastecimento

Farmacêutico deve ser treinado para trabalhar com substâncias potencialmente

citotóxicas.

Várias medidas prevencionistas são recomendadas para a proteção dos trabalhadores,

e entre estas citamos as que melhor se adaptam ao manuseio dos agentes antineoplásicos.

Deve-se dar preferência aos fármacos já reconstituídos e utilizar as embalagens que

possibilitem ao trabalhador menor tempo de exposição. Quanto menos embalagens forem

manuseadas, menor será o risco de exposição. A substituição das formas de

apresentação dos fármacos deve garantir a qualidade do produto e a segurança do

trabalhador. O tipo de vidro, o processo de rotulagem, o tipo de pressão interna do frasco,

a tampa dos frascos são alguns aspectos importantes a serem analisados na hora de

fazer a opção pela melhor forma de apresentação do produto. As bolsas de soro, os

equipos, as seringas e as agulhas devem também oferecer segurança ao trabalhador, por

isso é importante avaliar o material com que são fabricados e o sistema de conexão que

une uma peça à outra.

Outra medida prevencionista consiste na implantação da central de manipulação de

antineoplásicos. Uma central para a administração de antineoplásicos é também uma

medida importante para o controle da exposição ocupacional aos antineoplásicos,

através do enclausuramento dos riscos.

Informar ao trabalhador sobre a importância do uso regular do EPI adequado, e a

fiscalização no cumprimento dessa norma, constitui outra medida importante no controle

efetivo das doenças ocupacionais. Ao receber o EPI, o trabalhador deve receber

treinamento para utilizá-lo corretamente. Uma avaliação médica faz-se necessária, a fim

de que seja detectada qualquer limitação física e/ou psicológica que impossibilite o

trabalhador de exercer atividades que requeiram o uso do EPI.

Apesar de o grau de evidência carcinogênica de vários antineoplásicos já ter sido

demonstrado através de estudos experimentais em animais e humanos, a legislação em

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nosso país ainda é omissa em relação à vigilância à saúde dos trabalhadores com

antineoplásicos. No entanto, o Serviço Especializado em Engenharia de Segurança e em

Medicina do Trabalho (SESMT) e a Comissão Interna de Prevenção de Acidente (CIPA)

devem promover a vigilância à saúde e à segurança desse grupo de trabalhadores.

Só o treinamento e a educação continuada proporcionarão ao trabalhador com

antineoplásico condições mais seguras de manuseio desses agentes, através do

aprimoramento das técnicas de manipulação e do reconhecimento dos riscos potenciais

de exposição aos fármacos que são utilizados para o tratamento do câncer.

O trabalhador com antineoplásicos deve sempre ter em mente a segurança do paciente

e a sua própria segurança, manipulando com rigorosa técnica asséptica e

minimizando os riscos através do aprimoramento das técnicas de manipulação e das

medidas de proteção.