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Falência ovariana prematura e

preservação da fertilidade

Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade

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Quase 2x de aumento na taxa de mortalidade idade específica (Snowdon et al., 1989).


7 milhões

2 milhões

400.000

20a sem Nascimento Menarca

25.000

37 anos


a. Síndrome de Turner

b. Síndrome do X frágil

c. Translocações

d. Galactosemia

e. BMP-15 (Mutação)

f. Mutações FSHr/LHr

g. Ooforite auto imune

h. Viroses

i. Familiar


Porque este assunto começa a ser pauta frequentes nos encontros médicos?

a. Porque as taxas de sobrevida de pacientes jovens com câncer tem melhorado marcadamente, em

função das novas tecnologias empregadas tanto para tratar como para diagnosticar precocemente

estas neoplasias.

b. Após sobreviverem muitas delas vão buscar realizar o sonho da maternidade.

c. Os serviços de oncologia começam buscar a presença do especialista em medicina reprodutiva para

oferecer uma nova opção para estas pacientes.

d. O Cancer research UK em 2009 colocou o ca de mama com uma das neoplasias mais frequentes de 24

a 35a e a taxa de morte anualizada diminuiu 38% quando diagnosticado antes dos 50 anos.


Porque este assunto começa a ser pauta frequentes nos encontros médicos?

a. Nos EUA 5 a 7% (11.000 pacientes)dos casos de Ca de mama diagnosticados, as mulheres

têm menos de 40 anos, muitas delas entre 30 e 40a.

b. Quase 25% de todos os nascidos vivos nos EUA suas mães têm entre 30 e 40a.

c. Das pacientes diagnosticadas com câncer de mama com menos de 40a, menos de 10%

serão mães após este diagnósticos, mas revisões mostram que até metade delas

desejariam ser.


Alguns dados b

iológicos d

o ca de m

ama….


Engravidei a

pós um diagnósti

co de ca

de mama…

Terei mais

recidiva? M

ais ch

ance de aborta

mento?


Estratégias para preservar a fertilidade


Estratégias para preservar a fertilidade GnRH


CRIOPRESERVAÇÃO DE EMBRIÕES

a. Técnica padrão na preservação da fertilidade

b. Necessita paciente com união estável (sêmen do parceiro), ou sêmen de doador

c. Período de aproximadamente 10 a 15 dias para indução de ovulação - FIV

d. Utilização de Inibidores da Aromatase (Letrozol) diminui riscos de

hiperestrogenismo na indução ( RE+)

e. Técnica escolhida: Vitrificação

f. Taxa de sobrevivência: 80 a 90%

g. Taxe de gravidez: 40%


Criopreservação de óvulos maduros

a. Pacientes em idade fértil

b. Não há necessidade de união estável

c. Mais de 1000 bebês nascidos da técnica – sem aumento de riscos genéticos ou de desenvolvimento

d. Paciente deve estar informada e consciente das limitações da técnica

Dificuldade técnica pela característica da célula

Congelamento lento: formação de cristais

Evolução da técnica : Vitrificação

VITRIFICAÇÃO► Taxas de sobrevivência de 80 a 90%► Taxas de fertilização de 70 a 80%► Taxas de gravidez ~ 40 a 50 %

Qual é a posição da ASRM?


CRIOPRESERVAÇÃO DE ÓVULOS/EMBRIÕES

COLETAR ÓVULOS

ESTIMULAR OS OVÁRIOS


Protocolo alternativo


Coleta de óvulos emergencial




c. Translocações

d. Galactosemia




h. Viroses

i. Familiar


a. Afeta 10% das mulheres em idade reprodutiva.

b. Afeta 30% das pacientes inféteis.

c. O endometrioma esta presente em até 30% das pacientes encaminhadas

para FIV.

d. O clássico dogma de retirar o endometrioma antes da FIV esta no tempo de

ser questionado?

e. Existe impacto na fertilidade dessas mulheres que se submetem a

cistectomia ovariana?


a. Pacientes com endometrioma ovariano produzem menos folículos e menos

óvulos no ovário afetado quando comparados aos ovários não afetados.

b. Ovários cistectomizados por endometriomas produzem menos óvulos do que

os ovários não operados.


Coletivamente, “insights”emergindo destes estudos observacionais,

concluem que a resposta ovariana nas gônadas afetadas é diferente.


O dano a resposta ovariana deve se ao próprio endometrioma ou deve se a cirurgia?

Somigliana, 2006(comparou 36 mulheres não operadas, monolateral)

Redução de 25% p=0.01

Fisiopatologia: pseudocisto(invaginação cortical)

Em mais de 50% dos endometriomas retirados, folículos primordiais são encontrados.

Outros danos: eletrocoagulação e inflamação ( mini lap x Laparoscopia )


Que tipo de tratamento podemos fazer com o endometrioma antes de uma FIV?

Não cirúrgico

b.Endometriomas respondem pobremente a terapia médica, moderadamente efetivo para

controlar a dor, mas ineficiente para melhorar fertilidade.

c.Terapia medicamentosa previne crescimento do cisto, mas muito mais as custas da

diminuição do líquido achocolatado do que a tecido endometriótico.

d.Portanto, terapia médica não deveria ser considerado para mulheres inférteis com

endometrioma, tentando uma gravidez natural; ( Sallam, 2006; metanálise com 165 pacientes).

e.A aspiração dos endometriomas, sozinho ou seguido da injeção de etanol, pode facilitar a

retirada dos óvulos.


Que tipo de tratamento podemos fazer com o endometrioma antes de uma FIV?

Cirúrgico

Demirol, 2006

Grupo operado:

b.Maior tempo de estimulação.

c.Maior requerimento de gonadotrofinas.

d.Menor número de óvulos.

e.Maior risco cirúrgico.

f.Maior risco de FOP.

Único RTC: taxa igual de gravidez, então porque operar???


Quais os riscos de operar ou não operar?

Risco de malignidade: 0.8 e 0.9%

Desenvolvimento de abcesso pélvico: 1.7% ATB e evitar a punção

Risco de progressão da doença

Risco de complicações menores: 7.5%

Risco de complicações maiores: 1.4%

(*) Endometrioma é fator de risco de endometriose intestinal.


Quais os riscos de operar ou não operar?

Caracteristicas Manejo cirúrgico Manejo expectante

Intervenção prévia

Reserva ovariana

Dor

Bilateralidade

Caracteristicas (US)

Crescimento

Não Sim

Intacta Diminuída

Presente Ausente

Monolateral Bilateral

Presentes Ausentes

Rápido Lento ou estável




c. Translocações

d. Galactosemia




h. Viroses

i. Familiar


5o intra útero 7.000.000

Nascimento 2.000.000

Menarca 400.000

37a 25.000

Menopausa 1.000

A fertilidade cai gradulamente, mas de forma

significativa a partir dos 32a e muito rapidamente após

os 35 anos.


5o intra útero

7.000.000

Nascimento

2.000.000

Menarca 400.000

37a 25.000

Menopausa

1.000


a. 10 a 20% das pacientes encaminhadas para FIV tem baixa resposta.

b. Porque as taxas de gravidez são menores quando comparamos com outros

diagnósticos etiológicos.

c. Porque poderemos orientar a esta paciente qual a melhor conduta a ser tomada.

d. Porque esta paciente tem pressa para engravidar.

e. Porque estas pacientes tem FOP mais frequentemente.

f. Porque estas pacientes tem maior risco de aneuploidias.


Espero ter contribuído com

esta importante jornada…

Evangelista torquato

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