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T é C N I C A S C I R ú R G I C A S

Ocenário das reconstruções comple-xas da uretra é composto por mui-tas técnicas e refi namentos. As pri-

meiras técnicas de reconstrução uretral tratavam-se das técnicas estagiadas, onde a primeira etapa consistia na uretrostomia perineal (UP). Atualmente, a maioria das estenoses uretrais pode ser corrigida em tempo único usando retalhos e/ou enxer-tos, porém as técnicas estagiadas ainda mantêm espaço importante nas reconstru-ções complexas 1.

A indicação da UP deve ser uma decisão conjunta, entre o urologista e o paciente. Di-versos aspectos devem ser discutidos na sua indicação:

1- Doença uretral complexa;A UP deve ser considerada uma opção

sempre que nos deparamos com a ne-cessidade de submeter o paciente a um procedimento cirúrgico de maior comple-xidade. As condições mais comumente envolvidas no cenário das reconstruções

complexas são: Estenose de uretra ex-tensa (“Pan Uretral”), Balanite xerótica, Hipospadias multioperadas, radioterapia pélvica e história de falha em uretroplas-tias anteriores 2.

2- Risco cirúrgico elevado;Apesar de tratar-se de um procedimen-

to delicado, a UP é comparativamente rá-pida e simples em relação às uretroplastias complexas (por ex.: reconstruções estagia-das), expondo pacientes que apresentam risco cirúrgico elevado a menor chance de intercorrências. Fatores como tempo de duração da cirurgia, retorno precoce as atividades cotidianas e cuidados sim-ples com curativo cirúrgico podem tornar a uretrostomia perineal um procedimento interessante.

3- Idade avançada e baixa expec-tativa de vida;

Grandes esforços em restaurar a mic-ção pelo meato uretral na glande devem ser ponderados neste grupo de pacien-tes. Questões como a micção na posição

Introdução

MIGUEL DE OLIVEIRA OSTAServ. de Urologia Reconstrutora | Hospital Universitário Pedro Hernesto | RJ

Uretrostomia PerinealTécnica cirúrgica e Considerações

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“sentada” e as questões estéticas associadas à UP parecem ter menor importância nessas cir-cunstâncias, favorecendo uma melhor aceitação em relação à UP.

4- Preservação da estética peniana:O tratamento das doenças da uretra podem

ocasionar deformidades genitais. Queixas refe-rentes à estética genital são especialmente pre-sentes ao lidarmos com pacientes portadores de hipospádias 3. A UP preserva a região genital de manipulações sucessivas e não interfere direta-mente na atividade sexual, se não pelo impac-to psicológico da presença do orifício perineal e pelas questões relacionadas à ejaculação por este orifício.

5- Decisão do paciente;Diante múltiplas falhas em abordagens cirúr-

gicas, não só enfrentamos um cenário sucessiva-mente desfavorável à reconstrução uretral, mas também com um impactante estresse psicológico envolvido na historia da patologia. Nesse ambien-te, a UP trata-se de uma opção por interromper o curso de cirurgias de alta complexidade, inter-valos de espera para “maturação” de enxertos, entre outras questões envolvidas. Mesmo diante a estenose da UP, sua manipulação é potencial-mente mais simples se comparada a revisões de uretroplastias, o que pode favorecer a decisão por realizar-se a UP.

Avaliação Pré-operatóriaApós estadiamento adequado do “status” ure-

tral, alguns pontos devem ser avaliados quando optamos por realizar a UP.

1- CAPACIDADE VESICAL:Avaliamos a capacidade vesical antes da re-

alização de qualquer procedimento uretral. Pa-cientes portadores de estenose de uretra comu-mente apresentam bexiga de baixa capacidade.

Para esta condição, outras táticas são discutidas, como a ampliação vesical associada a um con-duto eferente.

2- CÁLCULOS VESICAIS:Cálculos vesicais são comuns nessa popula-

ção, e na sua presença, são tratados previamente ou no mesmo ato operatório.

3- ESCLEROSE DE COLO VESICAL:Na presença da esclerose do colo vesical, a UP

está contraindicada como tratamento isolado.

4- INCONTINÊNCIA URINÁRIA:Pacientes com alteração dos mecanismos de

continência (esfíncter interno e externo) podem não apresentar perda urinária devido à concomi-tante estenose de uretra. Estes pacientes devem ser cuidadosamente avaliados e orientados an-tes de qualquer intervenção cirúrgica.

5- INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO:A urinocultura positiva é um achado comum

nos pacientes portadores de estenose de uretra. Na sua ocorrência em pacientes assintomáticos, não contraindicamos a realização da UP. Utiliza-mos antibioticoprofi laxia venosa (quinolonas ou cefalosporinas de 2ª geração) na indução anesté-sica, sendo mantida por 48 hrs.

Técnica operatória

Diferentes técnicas de uretrostomia são des-critas na literatura 4,5,6. De forma geral, elas devem ser realizadas em posição de litotomia, objetivan-do expor a uretra bulbar e realizando abertura longitudinal da face ventral da uretra, deixando a luz uretral exposta.

A técnica mais utilizada na atualidade segue os conceitos das descrições de Blandy em ure-trosplastias estagiadas, com utilização de reta-lho de pele local.

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TéCNICAS CIRúRGICAS TéCNICAS CIRúRGICASURETROSTOMIA PERINEAL | TÉCNICA CIRÚRGICA E CONSIDERAÇÕESMIGUEL DE OLIVEIRA OSTA

Posição de litotomiaPlanejamos o local onde pretendermos reali-

zar a abertura da uretra com base na uretrocis-tografi a. Quando a uretra anterior encontra-se integralmente comprometida, realizamos a ure-trostomia em região mais proximais, em direção à uretra membranosa. Para este fi m, utilizamos o posicionamento de litotomia forçada.

Incisão em trapézio ou ´U´ invertidoA incisão na pele é planejada para confecção

do retalho de pele que será levado a alcançar a uretra. As referências da base do trapézio são as tuberosidades isquiáticas. O Ápice do trapézio é estendido até a junção períneo-escrotal. O ápi-ce deve ter aproximadamente 3cm de largura, permitindo anastomose ampla com a uretra pro-ximal (Figura-1). Este retalho é levantado junto ao tecido gorduroso subcutâneo, sobre e respei-tando a integridade do musculo bulbo esponjoso, garantindo assim boa vascularização (Figura-2).

Para estenoses muito posteriores, preparamos retalhos longos. Caso a uretra bulbar seja par-cialmente sadia, podemos ser econômicos quan-to ao comprimento do retalho de pele.

Exposição da uretra bulbarAbertura do musculo bulbo esponjoso em sua

linha média (Figura-3). A linha média é facilmen-te identifi cada pela posição das fi bras musculares e pela contração ao estimulo elétrico. Iniciar sua secção em sua inserção ao fi m da uretra bulbar facilita esta tarefa. O músculo bulbo esponjoso é rebatido lateralmente expondo assim a adventí-cia esponjosa do bulbo.

UretrotomiaIncisão a frio dos tecidos esponjoso e muco-

so da uretra, em sua face ventral, ate alcançar a luz. Esta incisão deve ser ampla, com 4 a 6cm de comprimento (Figura-4). A abertura longitudinal da uretra, sem secciona-la, preserva a placa ure-tral dorsal, e assim, mantêm o fl uxo retrogrado vascular proveniente da artéria dorsal, o que pa-rece infl uenciar positivamente os resultados da uretrostomia perineal 2. Devemos ser cuidadosos

FIGURA 1 Marcação na pele dos limites da incisão para confecção do retalho de pele.

FIGURA 2 Retalho de pele espesso mo-bilizado. A espessura do retalho é fundamen-

tal para garantir boa vascularização.

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para não incisar a face dorsal da uretra inadver-tidamente.

Em uretras sadias, esta tarefa é relativamente simples, mas pode ser desafi ador quando a uretra bulbar encontra-se doente, tendo sido submetida a procedimentos cirúrgicos anteriores.

Avaliação da uretra proximalApós identificar a luz uretral, realizamos

ampliação da abertura até alcançar a porção sadia da uretra. Alcançar a uretra livre de do-ença é de fundamental importância no sucesso do procedimento 7. Avaliamos a uretra proximal com instrumento calibrado como o “Benique” (Figura-4). A uretra posterior deve ter calibre amplo, acima de 30Ch, e devemos nos certifi-car que não há doença residual nesta porção. Empiricamente, a palpação da uretra proximal deve encontrar uma mucosa e tecido esponjo-so igualmente macios ao toque.

EspongioplastiaAlcançado o limite proximal da uretrostomia,

o próximo passo é a realização da espongio-plastia, que consiste da sutura hemostática das bordas do tecido esponjoso laterais à mucosa uretral previamente aberta. Esta etapa previne a formação de hematoma e favorece boa cica-trização das margens muco-cutâneas (Figura-5).

Maturação da uretrostomiaO ápice do retalho de pele (em trapézio, ou

U invertido) é mobilizado até a margem mucosa proximal da uretrostomia. A face posterior des-sa anastomose é realizada de forma a permitir unir a pele à mucosa uretral sem tensão. Esta etapa é mais facilmente alcançada passando-se os pontos do plano posterior antes de amarra--los. Em geral, três pontos parecem ser o bas-tante, mas devemos utilizar quantos pontos forem necessários para unir as bordas e coapta--las (Figura-5). Utilizamos preferencialmente fios absorvíveis monofilamentares sintéticos 4.0 (PDS ou Monocryl), A manipulação dos tecidos deve ser delicada.

FIGURA 3 Uretra bulbar exposta. O musculo bulboesponjoso foi mobilizado lat-eralmente após incisão em sua linha média. Foi realizada fixação do m. bulboesponjoso a pele para facilitar a manipulação da uretra.

FIGURA 4 Benique 60 introduzido em direção à bexiga pelo orifício proximal da uretrostomia para avaliação do calibre da

uretra proximal.

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Prosseguimos a sutura entre o retalho de pele e a mucosa uretral aproveitando ao máximo a largura do ápice do retalho desde que não haja tensão (Figuras 6 e 7).

Fechamento da peleAs margens da placa uretral restantes são su-

turadas as bordas laterais da pele, tarefa esta que é possível ser realizada sem qualquer difi culdade na maioria dos casos (Figura-8). Casos haja tensão para esta aproximação, podemos utilizar retalhos do escroto através de uma incisão na linha media.

Cuidados imediatos e seguimento

Ao termino do procedimento, deixamos cate-ter uretral foley 16Ch fi xado contra o abdome. O curativo é realizado com pomada contendo anti-biótico e que não contenha corticoides (por ex.: neomicina+bacitracina) e fi xado por esparadrapo sobre gaze estéril de forma compressiva em “X” – do glúteo a parede abdominal.

FIGURA 5 Anastomose da face posterior da UP levando o ápice do retalho de pele à extremidade mucosa da uretra. Em detalhe, aspecto das extremidades do

tecido esponjosoque foi submetido à espongioplastia.

FIGURA 6 O ápice do retalho de pele é sequencialmente anastomosado as bordas

laterais do orifício uretral.

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TéCNICAS CIRúRGICAS TéCNICAS CIRúRGICASURETROSTOMIA PERINEAL | TÉCNICA CIRÚRGICA E CONSIDERAÇÕESMIGUEL DE OLIVEIRA OSTA

Os pacientes recebem alta após 48 h e perma-necem com cateter vesical de demora por 7 a 10 dias. Orientamos cuidados quanto a evitar que a sonda fi que pendente, o que pode ocasionar is-quemia da face ventral da uretra anastomosada.

No momento da retirada do cateter, realiza-mos fl uxometria livre e exame direto do orifício para nos certifi carmos de sua patência e das con-dições do ápice do retalho de pele. Na ocorrência de deiscência, mantemos CVD até a cicatrização em 2ª intenção ter ocorrido.

Consultas de acompanhamento são realiza-das a cada 03 meses no 1º ano, onde realizamos anamnese direcionada a sintomas miccionais (obstrutivos, irritativos, incontinência, etc.), exa-me direto do orifício, além de discutirmos ques-tões relativas à satisfação geral em relação ao procedimento. Na ausência de sintomas, não existe necessidade de calibração uretral ou de qualquer outra instrumentação.

Resultados

As taxas de sucesso para UP variam de 70% a 100% 8. De forma geral, entende-se por sucesso,

a não necessidade de qualquer manipulação ure-tral após o procedimento de UP.

A estenose da UP pode ocorrer em qualquer momento após sua realização, desde o pós-ope-ratório imediato até anos após sua realização. Nos diversos estudos presentes na literatura, di-ferenças no tempo de seguimento, característi-cas das estenoses, comorbidades e técnica cirúr-gica utilizada difi cultam comparação objetiva 8.

Alguns fatores parecem infl uenciar as taxas de sucesso após a UP.

1- Etiologia:A balanite xerótica afeta mais comumente a

uretra pendular estando associada a altas taxas de recidiva em uretroplastias. Em contraparti-da, quando optamos pela UP nesta condição, a uretra bulbar encontra-se comumente poupada. Este fato parece infl uenciar positivamente o re-sultado de sucesso de até 100% em séries onde a técnica foi empregada exclusivamente para esta condição. Estudos que avaliaram grupos de etiologia mais heterogênea (por ex.: idiopática, Hipospádias, iatrogênica, radiação) apresentam taxas de sucesso inferiores.

FIGURA 7 Utilização de toda a amplitude do ápice do retalho na

anastomose muco-cutânea.

FIGURA 8 Aspecto fi nal da uretrostomia perineal após anastomose

das extremidades da pele as margens da mucosa uretral.

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TéCNICAS CIRúRGICAS TéCNICAS CIRúRGICASUretrostomia Perineal | técnica cirúrgica e consideraçõesmigUel de oliVeira osta

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9. Lumen N, Beysens M, Van Praet C, Decaestecker K, Spinoit AF, Hoebeke P, Oosterlinck W. Perineal Urethrostomy: Surgical and Functional Evaluation of Two Techniques. Biomed Res Int. 2015;2015:365715.

REFERÊNCIAS

2- Cirurgias Prévias:Pacientes já submetidos à uretroplastias, sen-

do posteriormente submetidos à uretrostomia por falha no tratamento primário, apresentam taxa de sucesso inferior se comparados a pacien-tes não submetidos à uretroplastias prévias. Ain-da assim, pacientes com acometimento integral da uretra anterior e onde a doença se aproxima da área utilizada para a uretrostomia, tornam o procedimento tecnicamente mais difícil e com resultados de sucesso inferiores.

3- Radioterapia pélvica:A radioterapia pélvica está associada ao insu-

cesso da uretrostomia perineal. Pacientes sub-metidos à radioterapia pélvica apresentam risco relativo elevadíssimo para estenose da UP 2.

Além da estenose, outro acontecimento in-desejável comumente descrito é a deiscência da anastomose. Na sua ocorrência, o trata-mento conservador pode ser empregado, po-rém este evento parece estar relacionado e in-fluenciar negativamente as taxas de sucesso 9. Outras complicações descritas são: hematoma na região do períneo, sepse urinária, celulite, fístula urinária, abcesso loco regional e Sd. de Fournier.

Considerações

A uretrostomia perineal é um conceito pioneiro no tratamento da estenose de uretra. A ideia de tratar-se de uma intervenção paliativa e temporária deve ser desconstruída. Recentemente, Barbagli e col. publi-caram avaliação da qualidade de vida de pacientes submetidos à UP que revelou taxas de satisfação sur-preendentes. Nessa avaliação, de 173 pacientes sub-metidos à UP temporária, 97.1% referiram estar satis-feitos ou muito satisfeitos. Durante planejamento da reconstrução, 73.4% desses pacientes optaram por não realizar o segundo tempo, permanecendo com a UP definitiva.

Muitas questões parecem influenciar esta avalia-ção complexa e subjetiva. Pacientes em idade avan-çada, já acostumados à micção na posição “sentada”, parecem aceitar melhor a UP. Pacientes que parti-cipam ativamente da decisão, já cansados das múl-tiplas tentativas de correção por uretroplastias, da mesma forma, tendem a aceitar melhor a UP.

Em contrapartida, fatores parecem influenciar negativamente a satisfação quanto a UP, entre eles: ocorrência de re-estenose, necessidade de manipu-lação da uretrostomia e a etiologia iatrogênica como causa inicial da doença uretral (estenose pós RTU--próstata, por exemplo).